RÉGION SOURCILIÈRE ET SINUS FRONTAUX

La région sourcilière, ainsi appelée parce qu'elle répond aux sourcils, est une petite région située à droite et à gauche de la ligne médiane, entre le front et les paupières. C'est la région du sinus frontal de certains auteurs.

■ 1° Limites. — Superficiellement, elle a exactement pour limites les limites mêmes des sourcils, savoir : 1° en haut, une hgne courbe, à concavité inférieure, qui la sépare de la région occipito-frontale ; 2° en bas, une ligne également courbe et à concavité

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inférieure, qui répond au rebord de l'orbite et la sépare de la région palpébrale. En profondeur, la région sourcilière doit être prolongée, comme la région occipito-frontale qui lui fait suite, jusqu'au contenu de la cavité crânienne. Elle comprend donc, en même temps que les parties molles superficielles, le squelette et le sinus frontal creusé dans son épaisseur. C'est cette cavité, annexe des fosses nasales, qui donne à la région sourcilière la plus grande partie de son intérêt anatomique, clinique et opératoire.

2° Forme extérieure et exploration. — Le sourcil se présente sous la forme d'une saillie arrondie et arquée, couverte de poils. Cette saillie, plus ou moins accusée suivant le développement du sinus frontal, s'étend transversalement depuis la ligne

Fig. 17.

Région sourcilière, plan superficiel.

1, lambeau cutané, avec, sur ea face profonde, le tissu cellulaire soua-cutané. — 2. muscle orbiculaire des paupières. — 3, muscle frontal. — 4, 4". 4". artérioles superficielles. — 5, réseau reineuï superficiel. "— 6. rameau nerveux venant du frontal. ^=^."~ rameau nerveux venant du lacrymal. — 8, filets moteurs venant du facial.

médiane ou son voisinage jusqu'à une verticale passant un peu en dehors de la commissure externe des paupières. Comme toutes les régions pourvues de muscles peauciers, elle est douée d'une certaine mobilité et, de ce fait, joue dans l'expression du visage, un rôle important.

On distingue, d'ordinaire, à chacun des sourcils trois portions : 1° une extrémité interne, arrondie, la tête ; 2° une extrémité externe, plus ou moins efïïlée, la queue, siège des kystes dermoïdes du sourcil ; 3° une partie moyenne, le corps, comprise entre la tête et la queue. Les deux sourcils sont généralement séparés l'un de l'autre par une surface à peu près glabre, qui répond à là racine du nez et qui mesure de 5 à 25 millimètres : c'est la région intersourcilière de certains auteurs. Il est des cas, cependant, où les deux sourcils se confondent sur la ligne médiane, disposition ana-

tomique qui est relativement rare et qui, lorsqu'elle existe, donne à la physionomie un certain caractère de dureté.

A la palpation, on sent facilement, sous les parties molles, le rebord supérieur de l'orbite {arcade sourcilière) mince et tranchant ; on peut le saisir entre le pouce et les autres doigts et l'explorer. On reconnaît ainsi, d'ordinaire, à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de ce rebord osseux, ou encore à 2 ou 3 centimètres en dehors de la ligne médiane, V échancrure sus-orbitaire par où s'échappent de l'orbite l'artère sus-orbitaire et la branche externe du nerf frontal : l'échancrure sus-orbitaire, on le sait, constitue un repère utilisé pour la résection du nerf précité, ainsi que pour la trépanation du sinus frontal.

A l'état pathologique, l'aspect de la région peut être modifié par des plaies, des phlegmons, des fractures du squelette sous-jacent, enfin par des tumeurs. L'une d'entre elles est spéciale à notre région : c'est le kyste dermoïde, qui siège, comme nous l'avons déjà dit, au niveau de la queue du sourcil. Cette tumeur résulte d'un enclavement de l'ectoderme datant du moment où s'oblitère la première fente branchiale, dont l'extrémité postérieure répond, comme on le sait, à la queue du sourcil (Vernetjil, Remack). Elle est toujours reliée au squelette par un pédicule, fig. 18, A).

3° Plans superficiels. — Les parties molles de la région sourcilière se disposent en cinq couches, savoir : 1" la peau ; 2° une couche celluleuse sous-cutanée ; 3° une couche musculaire ; 4° une couche celluleuse 'sous-musculaire ; 5° le périoste.

A. Peau. ■ — La peau se continue, d'une part avec celle du front, d'autre part avec celle de la paupière sous-jacente. Elle est épaisse, fortement adhérente au plan musculaire, très riche en glandes sébacées, qui, ici comme ailleurs, peuvent être le

2-^^^ffiP

Fig. 18.

Coupe sagitale de la région sourcilière représentant : A, un kyste dermoïde ; B, un icyste sébacé.

1. arcade sourcilière. — 2. muscle frontal. — 3. muscle orbiculaire des paupières. — 4, cerveau. — 5, graisse orbitaire, 6, muscle de l'œil. — 7, globe oculaire. — a, kyste dermoïde. — 6, kyste sébacé.

point de départ de kystes sébacés. Ces kystes sébacés sont faciles à distinguer des kystes dermoïdes en ce qu'ils adhèrent intimement à la peau et nullement au squelette (fig. 18, B). La peau de la région sourcilière est recouverte d'une nappe de poils, les poils des sourcils.

Les poils des sourcils présentent ordinairement la même coloration que les cheveux. Ils sont raides, soyeux, inclinés d'arrière en avant et de .dedans en dehors. Leur longueur, très variable suivant les sujets, mesure de 5 à 20 millimètres. Nous ferons remarquer, à cet égard, que les poils des sourcils sont généralement plus développés

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chez les peuples méridionaux que dans les races du nord. Ils doivent être soigneusement rasés quand on intervient sur la région.

B. Couche celluleuse sous-cutanée. — Elle est essentiellement constituée par des trav'ées conjonctives qui émanent de la couche musculaire et viennent s'implanter à la face profonde du derme cutané. Elle ne renferme qu'une petite quantité de graisse. Il est à remarquer que cette couche celluleuse ne forme en aucun point de la région un véritable fascia superficialis.

C. Couche musculaire. — La couche musculaire est formée par deux plans superposés, un plan superficiel et un plan profond :

a) Le plan superficiel est représenté en grande partie par la portion supérieure du muscle orbiculaire des paupières, dont les fibres ont une direction transversale ou courbe à concavité inférieure. A ces fibres viennent s'ajouter, dans la partie supérieure de la région, des fibres verticalement descendantes, qui émanent du muscle frontal et qui s'entremêlent aux fibres propres de l'orbiculaire.

P) Le plan profond est constitué par un seul muscle, le muscle sourcilier. Ce muscle, très grêle, long de 2 à 4 centimètres, se trouve couché sur la moitié interne de l'arcade sourcihère, au-dessous de l'orbiculaire qui le recouvre sans lui adhérer, sauf au niveau de sa terminaison. Obliquement dirigé de bas en haut et de dedans en dehors, il s'insère sur l'apophyse orbitaire interne et vient s'attacher d'autre part à la face profonde de la peau de la partie moyenne de la région, après avoir passé au travers des interstices de l'orbiculaire et du frontal. Les vaisseaux et nerf sus-orbitaires cheminent sous sa face profonde, dans la couche celluleuse sous-musculaire qui la sépare du périoste.

D. Couche celluleuse sous-musculaire. — Cette couche celluleuse sous-musculaire se dispose en une nappe de tissu conjonctif lâche dépourvu de graisse, permettant aux sourcils un glissement facile sur la couche sous-jacente. Elle prolonge l'espace sous-aponévrotique de la région occipito-frontale (p. 43).

E. Périoste. • — Le périoste se continue directement, en haut avec le péricràne, en bas avec le périoste de l'orbite et le ligament large des paupières. Il repose directement sur l'arcade orbitaire, dont le développement, fort variable suivant Irs sujets, détermine, bien plus que l'ensemble des parties molles, la saillie des sourcils.

4° Vaisseaux et nerfs superficiels. — a) Les artères de la région sourcilière proviennent de deux sources principales : 1° de la frontale interne et de la sus-orbitaire (branches de l'ophth.almique) ; 2° de la temporale superficielle (branche de la carotide externe). Nous les retrouverons plus loin (voy. Région occipito-frontale, p. 37).

P) Les veines se divisent en deux groupes : 1° un groupe interne, qui se dirige vers la racine du nez et se jette dans la veine ophthalmique ; 2°, un groupe externe^ qui se porte en dehors, longe l'arcade zygomatique et aboutit à la veine temporale superficielle.

y) Les lymphatiques suivent de même une double direction : ceux de la moitié interne des sourcils se réunissent aux lymphatiques frontaux et, côtoyant la veine faciale, viennent se jeter dans les ganghons sous-maxillaires ; ceux de la moitié externe se portent en dehors et aboutissent aux ganglions parotidiens (voy. Paupières).

8) Les nerfs sont de deux ordres : moteurs et sensitifs. — Les rameaux moteurs, destinés aux muscles, émanent de la branche temporo-faciale du facial. — Les rameaux

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sensitifs sont formés par le frontal interne et le frontal externe, branches de bifurcation du nerf frontal, branche de l'ophtlialmique. Le plus volumineux des deux, le frontal externe ou nerf sus-orbitaire, émerge de l'orbite par l'échancrure sus-orbitaire, avec les vaisseaux sus-orbitaires : le nerf est en dedans de l'artère. 41 est parfois le siège de névralgies rebelles qui peuvent nécessiter sa résection. Le repère principal

Fi(r. 19.

Région sourcillùie plan profond.

1, peau et tissu oelluaire sous-cutané — 2. ma=de orbiculaire des paupières, dont la partie supérieure a été réséquée. — 3, muscle frontal, également réséciué. — 4, muscle sourciller. — 5, rebord supérieur de l'orbite. — 6. artère su'î-orbltaire ou frontale externe, avec la veine et le nerf Ce même nom. — 7. artère frontale interne arec le nerf de même nom. — 8. artère lacrymale et nerf lacrymal. — 9. branche artérielle provenant de la transversale de la face — 10, veines superficielles. — 11, septum orbitale. — 12. espace intersourcilier.

au cours de l'opération est l'échancrure sus-orbitaire (voy. plus bas) : une incision transversale faite à ce niveau, sur les parties molles de la région, permet de découvrir le nerf à son émergence de l'orbite ou dans cette cavité elle-même, et de le réséquer.

5° Plan squelettique. — Le squelette de la région sourcilière est représenté à la fois : 1° par le rebord supérieur des deux arcades orbitaires, que l'on appelle encore arcades sourcilières ; 2° par la bosse nasale ou glabelle, saillie osseuse qui surmonte immédiatement la racine du nez et qui sépare les deux orbites.

a. Arcades sourcilières. — L'arcade sourcilière, formée de tissu compacte, est très résistante. Son bord libre est tranchant ; aussi, dans une chute sur le sourcil, peut-il produire, de dedans en dehors, une véritable section des parties molles, qu'au premier abord on pourrait croire avoir été faite par un instrument tranchant ; ce détail peut avoir une certaine importance en médecine légale. A l'union de son tiers interne avec SCS deux tiers externes, à 2 ou 3 centimètres de la ligne médiane, l'arcade nous présente l'échancrure sus-orbitaire, transformée parfois, mais rarement, en un trou complet. Cette échancrure, nous l'avons déjà dit plus haut, est perceptible d'ordi-

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naire à l'exploration. Ajoutons que la ligne qui réunit l'échancrure du côté droit à celle du côté gauche, passe ordinairenient par la portion la plus saillante de la glabelle. b. Glabelle. — La bosse nasale ou glabelle fait un relief d'autant plus accusé que les sinus frontaux, qui sont, comme nous allons le voir, creusés dans son épaisseur, présentent un plus grand développement. Elle est, par suite, plus marquée chez l'homme que chez la femme et l'enfant. Sur une coupe sagittale ou sur une coupe transversale de la glabelle, nous constatons que, à son niveau, les deux lames qui constituent le frontal s'écartent l'une de l'autre pour circonscrire deux cavités plus ou moins vastes, les sinus frontaux.

6° Sinus frontaux. — Les sinus frontaux sont deux cavités en forme de pyramide triangulaire, à sommet supérieur et à base inférieure,, situées des deux côtés de la ligne médiane, et creusées dans l'épaisseur du frontal. Ils s'ouvrent dans les fosses nasales, dont ils ne sont que des diverticules, des annexes, au même titre que les sinus sphénoïdaux, les sinus maxillaires et les cellules ethmoïdales. On peut même les considérer, avec Steiner, Killian, Hartmann, Sieur et Jacob, Mouret, comme des cellules ethmoïdales antérieures insinuées entre les deux tables du frontal et ayant subi un développement plus ou moins considérable. Ils n'apparaissent que vers l'âge de quinze ans.

A. Rapports réciproques des deux sinus, cloison médiane. — Les sinus frontaux, ainsi que nous l'avons déjà dit plus haut, sont au nombre de deux, l'un droit et l'autre gauche ; ils sont séparés l'un de l'autre par une cloison antéro-postérieure, ordinairement très mince, quelquefois épaisse lorsque les sinus sont de faibles dimensions, et qui est presque toujours complète. Dans quelques cas .cependant, et la figure 21 nous en offre un exemple, elle peut être perforée : les deux sinus sont alors en communication l'un avec l'autre. Médiane à son origine, c'est-à-dire à la racine

A Fiar. 20. B

Déviation de in rloison intersinusale.

a. type de cloison moyennement déviée. — B. type de cloison très déviée : la cloison est presque horizontale et, de ce fait, le sinus droit se trouve très développé ; le gauche, au contraire, est complètement atrophié. 1. sinus frontal gauche. — 2. sinus frontal droit. — 3. cloison intersinusale.

du nez, cette cloison se dévie très souvent d'un côté ou de l'autre, au fur et à mesure qu'elle se rapproche de la partie supérieure du sinus ; la déviation plus ou moins accusée suivant les sujets, peut être telle en certains cas que la cloison, au lieu d'être disposée dans le sens sagittal comme à l'état normal, se trouve dirigée transversalement (fig. 20, B) et que l'un des sinus, débordant largement la ligne médiane, empiète sur le sinus voisin. Cette disposition anatomique, qui d'après Sieur et Jacob s'observerait 3 fois sur 20, a une certaine importance au point de vue de la trépanation du sinus par la voie frontale, parce qu'elle expose l'opérateur à ouvrir.

TETE

fc 6

Les sinus frontaux, vus apn'ts

'ablation de leur paroi

en mémo temps que le sinus correspondant au côté trépané, le sinus du côté opposé.

B. Dimensions et capacité. — Les dimensions des sinus frontaux varient considérablement suivant les sujets et très souvent, sur le même sujet, d'un côté à l'autre.

Les sinus frontaux sont, d'une façon générale, plus développés chez l'homme que chez la femme, plus grands également chez l'adulte que dans le jeune âge ; mais, contrairement à ce que prétendent certains auteurs, les sinus du vieillard ne nous ont pas paru sensiblement plus étendus que ceux de l'adulte. Ils mesurent en moyenne, chez l'homme, de 20 à 25 milli-, mètres de hauteur et 25 à 27 millimètres de largeur ; leur profondeur, moins variable que les deux autres dimensions, oscille autour de 10 à 15 millimètres (Winckler, E. Lombard). Superficiellement, les sinus frontaux sont limités par une ligne courbe à concavité inférieure, réunissant le milieu des deux arcades sourcilières et coupant la ligne médiane à 2 ou 3 centimètres audessus de la racine du nez. Chez la femme, ces dimensions sont, à peu près, moitié moindres. Leur contenance est de 4 à 5 centimètres cubes. Mais, nous le répétons, ce ne sont là que des moyennes.

A côté de ce Vipe moyen, on observe fréquemment des sinus frontaux qui sont ou plus grands {grands sinus) ou plus petits (petits sinus) :

«) Les uraniis sinus se rencontrent, à l'état normal, plus souvent chez l'homme que chez la femme. Ils se renconternt aussi, à l'état pathologique, chez tous les sujets atteints d'acromrgalie ou de si';anlisme et ils acquièrent, chez ces malades, un développement extraordinairement exagéré en hauteur et en profondeur : ils deviennent alors nettement perceptibles à l'examen radioscopique ou radiographique. Dans les grands sinus, la cavité se prolonge par en haut, atteignant et dépassant même le niveau des bosses frontales (fig. 22, B) ; elle s'étend, latéralement, jusqu'à l'apophyse orbitaire externe parfois (fig. 22, A) ; enfin, elle se prolonge d'avant en arrière, dédoublant la partie interne de la voûte orbitaire sur ses deux tiers antérieurs. Elle peut même envahir l'apophyse crista gajii, l'épine nasale du frontal. Des sinus ainsi développés affectent des rapports très étendus avec l'orbite, avec le cerveau et avec les téguments de la région fronto-sourciliére ; les chances de propagation de l'infection à distance en cas de sinusite, sont donc augmentées d'autant ; par contre, ces sinus sont d'un accès facile en raison même de leur situation superficielle.

fi) Les petits suius s'observent tréquemment (dans la proportion de 31, 8 p. 100). chez la femme en particulier. On en trouve assez souvent qui atteignent à peine le volume d'un^ois, si bien qu'au premier abord on les confond avec une cellule ethmoïdale et on conclut à leur absence. Cette absence du sinus frontal indiquée comme a s^z ommune par certains auteurs, nous para t au contraire extra mement rare : sur plus de lôO sujets que nous avons examinés, nous ne l'avons jamais observée. Quoi qu'il en soit, ces petits sinus, qui peuvent être le siège de sinusite aussi bien que les grands, n'ont pas de rapports en avant avec la région fronto-sourcilière ; ils répondent seulement à cette excavation que présente l'angle «upéro-interne de l'orbite et qui est située on arrière du bord postérieur de la branche montante du maxillaire supérieur, en avant du bord antérieur de l'os planum et immédiatement au-dessus de l'os unguis (fig. 22, D). Il en résulte qu'ils ne sont pas abordables par le front, mais uniquement par l'orbite.

antérieure.

1, lambeau cutané, réoliné en haut. — 'J. parties molles de la résion eourcilière. érignées en bas. — 3, s'uture naso-frontale. — i, sinus frontal gauche. — 5. sinas frontal rtroit avec ses diverticulums. indiqués par des flèches ; une sonde cannelée est introduite dans le canal frontal. — 6, cloison séparative entre le sinus droit et le sinus gauche. — 7. flèche indiquant une communication entre les deux sinus frontaux.

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C. Parois et rapports des sinus frontaux. — Chaque sinus frontal, avons-nous dit plus haut, a la forme d'une pyramide triangulaire à base inférieure. Il nous offre donc à considérer : 1° trois parois, que nous distinguerons en antérieure, postérieure et interne ; 2" un sommet ; 3° une base.

a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure, encore appelée paroi frontale ou paroi sous-cutanée, est, comme son nom l'indique, recouverte uniquement par les plans superficiels de la région sourcilière. Aussi est-ce la « paroi chirurgicale » du sinus frontal, celle par laquelle on pénètre dans sa cavité pour le curetter (trépanation du sinus frontal par la voie frontale).

Les dimensions de cette paroi, en hauteur et en largeur, sont naturellement proportionnelles à celles du sinus. Très étendue lorsque le sinus est grand, elle est d'autant plus étroite qu'il est plus petit ; mais si restreinte qu'elle soit, elle répondrait tout au moins, d'après la plupart des auteurs, à cette partie de la bosse fronto-nasale qui est limitée, en bas par la racine du nez, en haut par une ligne horizontale réunissant les deux échancrures sus-orbitaires, en dehors par le bord interne de l'orbite, en dedans par la ligne médiane. En trépanant dans l'aire du trapèze ainsi délimité on pénétrerait toujours dans la cavité sinusale. Malheureusement cela n'est pas toujours exact. D'après les 'recherches de Sieur et Jacob, il résulte que, dans la proportion de 31,8 p. 100, le sinus n'a aucun rapport avec la portion verticale du frontal, autrement dit qu'il n'a pas de paroi antérieure : il répond seulement, comme nous l'avons déjà dit, à l'angle supéro-interne de l'orbite. Dans ce cas, la trépanation pratiquée au niveau du trapèze précité expose l'opérateur à pénétrer, soit dans la cavité crânienne si le sinus du côté opposé est également atrophié, soit dans ce sinus lui-même si ce dernier débordant la ligne médiane a pris en quelque sorte la place du sinus que l'on se propose d'ouvrir.

h' épaisseur de la paroi antérieure du sinus, lorsque cette paroi existe, est en moyenne de 4 millimètres ; nous l'avons vu dépasser 7, 8 et même 12 rniHimètres. Quand le sinus est très grand, elle peut n'atteindre que 1 à 2 millimètres ; la paroi est alors très fragile et se fracture facilement, dans une chute par exemple, ou bien encore lorsqu'un agent vulnérant atteint la région.

b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure ou paroi crânienne, est en rapport avec l'étage antérieur du crâne, c'est-à-dire avec les méninges, l'origine du sinus longitudinal et la pointe du lobe frontal ; ces rapports nous expliquent les complications intracraniennes (abcès sous-dure-mérien, thrombose du sinus longitudinal, méningite) observées parfois dans les inflammations du sinus frontal (Rafin, 1897).

Les dimensions en hauteur et en largeur varient avec les dimensions de la cavité sinusale : elle est, comme la paroi antérieure, d'autant plus étendue (et par conséquent les rapports qu'elle affecte avec l'endocrâne sont d'autant plus grands) que le sinus est plus vaste. Mais, au contraire de la paroi antérieure qui fait défaut lorsque le sinus est atrophié, la paroi postérieure existe, très réduite il est vrai, quelque petit que soit le sinus : il en résulte que l'inflammation des petits sinus frontaux est susceptible, comme celle des grands sinus, de provoquer des accidents cérébraux (Grûnwald).

La paroi postérieure est constituée par une lame de tissu compacte dont l'épaisseur ne varie guère, quelles que soient les dimensions du sinus ; elle mesure 1 millimètre seulement. C'est là, remarquons-le en passant, un caractère qui distingue encore cette paroi de la paroi antérieure, laquelle présente, comme nous venons de le voir, une épaisseur essentiellement variable.

c. Paroi interne. — La paroi interne du sinus frontal regarde la ligne médiane.

Tf:TE

Elle répond à la cloison qui sépore l'un de l'autre les deux sinus, cloison que nous avons décrite plus haut. Il est tout à fait inutile d'y revenir ici.

d. Sommet. — Le sommet du sinus frontal, dirigé en haut, répond à l'angle que forment, en s'unissant l'une à l'autre, la paroi antérieure et la paroi postérieure. De forme plus ou moins sinueuse, il remonte sur le frontal d'autant plus haut, on le conçoit, que la cavité sinusale est plus développée. Des cloisons incomplètes, orientées parallèlement à la cloison médiane, le divisent d'ordinaire en un certain nombre de logettes.

e. Base. — La base du sinus frontal, dirigée en bas, constitue la paroi inférieure ou orbito-nasale de certains auteurs. On la désigne encore, avec beaucoup de rai-

Fig. 22.

Les divers types de sinus ti-ontaux.

A. type (le grand sini's étendu surtout en largeur. — B. type de grand sinua étendu surtout en hauteur. — 0. type de Binus moyen. — D. type de sinus petit (type orbitaire). Pour les chiffres 1, 2, 3, se reporter à la figure 20.

son, SOUS le nom de plancher du sinus. Ses dimensions, comme celles des autres parois, sont très variables et en rapport avec l'étendue du sinus. Elle répond : 1" par sa partie externe, à la moitié antéro-interne de l'orbito {portion orbitaire) ; 2° par sa partie interne, aux cellules ethmoïdales et à la voûte des fosses nasales {portion nasale).

a) La portion externe ou orbitaire*du plancher sinusal est extrêmement mince : on peut l'effondrer souvent avec la sonde cannelée, et les tumeurs du sinus la refoulent facilement pour faire sailhe dans l'orbite. Elle offre une assez faible résistance à l'infection et se nécrose rapidement : aussi les complications .orbitaires sont-elles fréquentes et précoces dans les sinusites frontales. Ce segment orbitaire ou externe du plancher existe, quelles que soient les dimensions du sinus : il est situé immédiatement au-dessus de l'apophyse montante du maxillaire supérieur (Mouret) ou de l'unguis (Sieur et Jacob). C'est là également que se trouvent, comme nous l'avons vu plus haut, les sinus de dimensions exiguës : on est donc sûr, en trépanant à ce

PAROIS CRANIENNES

niveau (trépanation du sinus par la voie orbitaire, Richter, Panas, Guillemain, Jansen, Sieur et Jacob, Mouret), de toujours pénétrer dans la cavité sinusale.

P) La portion interne ou nasale du plancher est en rapport avec les cellules ethmoïdales qui, lorsqu'elles sont bien développées, peuvent faire, en refoulant cette portion du plancher, une saillie plus ou moins marquée dans la cavité sinusale. Les saillies ainsi formées sont appelées bulles frontales (Zuckerkandl). Elles sont souvent au nombre de quatre : l'une, postérieure, presque constante ; les autres, externe et antérieure, fréquentes ; la dernière, interne, exceptionnelle (Mouret). Quand la bulle postérieure est développée au point de transformer l'angle dièdre qui représente le bord postérieur du sinus en une vraie paroi, il y a lieu de songer à l'existence d'un sinus frontal supplémentaire (Mouret), qui n'est pas d'ailleurs autre chose que cette bulle frontale, c'est-à-dire une cellule ethmoïdale anormalement développée. La portion interne du plancher du sinus frontal vient encore se mettre

Fig. 23.

la voûte dns fosses nasales 'd'après Sieur et Jacob).

Rapports du sinus frontal avec

Coupeg frontales des fosses nasales passant par la partie antérieure de la voûte nasale.

la cavité sinusale peut être atteinte, dans ce cas. par

une intervention

Fig. i, le plancher du sinus frontal répond à la votite nasale la cavité nasale.

Fitf. B. le plancher du sinus frontal n'affecte aucun rapport avec la voûte nasale : en pareil ca-s, par la voie nasale expose l'opérateur ii manquer le sinus et il pénétrer dans la cavité crânienne.

1, sinus frontal droit. — 2, sinus frontal gauche. — 3, cornet moyen droit. — 4, cloison nasale — 5, voûte de la fosse nasale droite. — 6, orbite.

en rapport, tout à fait en dedans, avec l'angle antérieur de la voûte de la fosse nasale correspondante. Mais, et ceci est important, ce rapport entre le plancher sinusal et la voûte nasale est essentiellement variable : il existe lorsque le sinus est très développé (fig. 23, A) et, dans ce cas la cavité sinusale n'est séparée de la cavité nasale que par une épaisseur, parfois très faible, de tissu osseux ; il fait défaut, par contre, lorsque le sinus est petit (fig. 23, B). On s'explique, dès lors, pourquoi le conseil donné par Scheffer (1890) de pénétrer dans le sinus en effondrant son plancher par la voûte nasale, est condamné par tous les rhinologistes : on s'expose, en effet, en opérant ainsi, à pénétrer dans le crâne et on a observé plusieurs fois des accidents mortels.

S'il est dangereux, comme nous venons de le dire, de pénétrer dans le sinus frontal par la voûte nasale, il est facile, par contre, après ouverture de la cavilé sinusale par la voie orbito-frontale, d'en effondrer le plancher et de faire largement communiquer au travers des cellules ethmoïdales le sinus et la fo.=se nasale : c'est la voie d'accès, utilisée aujourd'hui, pour drainer le sinus infecté dans le cas de'sinusite.

D. Cavité sinusale et son revêtemekt. — La cavité que circonscrivent les parois ci-dessus décrites, cavité du sinus frontal, est fort irrégulière : elle se trouve, en effet, surtout dans les grands sinus, subdivisée par des cloisons incomplètes en une série de logettes, « foyers de rétention » pour le pus en cas de suppuration aiguë et, d'autre part, « nids à fongosités » lorsque l'infection passe à l'état chronique. Ces ■ cloisons siègent plus spécialement en haut, au niveau de l'angle de séparation des

ANATO.MIE TOPOGRAPHIQITE. T. I, k^ ÉDIT. 3

34 TÊTE

deux tables du frontal, et en bas et en arrière également au niveau de l'angle de séparation des deux lames de la voûte orbitaire.

A l'état normal, la cavité du sinus, est vide ou, du moins, ne renferme que de l'air ; aussi lorsqu'une fracture a mis la cavité en relation avec les régions voisines, voit-on l'air s'infiltrer dans les tissus et produire de Vemphysème sous-cutané. La petite quantité de mucus sécrété par les glandes de la muqueuse s'écoule dans les fosses nasales par le canal naso-frontal. Lorsque ce dernier est oblitéré (ostéite, gonflement de la muqueuse du méat moyen, etc.), les sécrétions s'accumulent dans le sinus et donnent naissance à une mucocèle si elles restent aseptiques, à un empyème (lu sinus si elles s'infectent. Dans le premier cas, il se forme une tumeur indolore et à marche chronique, qui fait saillie au niveau de l'angle supéro-interne do l'orbite ; dans le deuxième cas, la tumeur s'accompagne de phénomènes inflammatoires aigus.

De même que la cavité du sinus frontal n'est qu'un diverticule des fosses nasales, de même la muqueuse sinusale n'est qu'un prolongement de la pituitaire. Formée par la réunion du périoste et de la muqueuse proprement dite, elle est peu adhérente au squelette. Très mince à l'état normal, elle s'épaissit et devient fongueuse quand elle est enflammée. — Elle renferme des glandes à mucus, qui peuvent être le point de départ de kystes à évolution chronique, identiques aux mucocèles. — Ses (•aisseaux et ses nerfs proviennent pour la plupart, des vaisseaux et nerfs de la pituitaire (p. 510). Les veines sont en communication, par des rameaux perforants qui traversent les parois osseuses du sinus : 1° en avant, avec les veines sous-cutanées ; 2° en bas, avec les veines de l'orbite ; 3° en arrière, avec les veines intracraniennes. 11 doit en être de même, sans doute, des lymphatiques. Ainsi s'explique la possibilité au cours d'une sinusite frontale, ou encore à la suite d'une intervention chirurgicale sur le sinus enflammé (Sieur et Rouvillois 1911), d'une infection extra ou intracranienne sans perforation de la paroi osseuse correspondante.

E. Canal frontal. — C'est sur la partie interne du plancher du sinuT^ue s'ouvre le canal qui met la cavité sinusale en communication avec le méat moyen ou deuxième méat. Ce canal est appelé canal frontal ou encore canal naso-frontal. C'est par lui que s'écoulent dans les fosses nasales les sécrétions de la muqueuse, par lui également que l'infection partie des fosses nasales envahit le sinus.

Les dimensions du canal frontal sont essentiellement variables. D'une façon générale, il est d'autant plus long et étroit que les cellules ethmoïdales antérieures et en particulier les culs-de-sac qui occupent le sommet du méat moyen au milieu desquels il chemine, sont plus développés. Lorsque ces culs-de-sac ethmoïdaux sont atrophiés, le canal frontal n'existe pas et la cavité du sinus entre alors directement en relation avec la partie la plus élevée et la plus antérieure du deuxième méat par un orifice ovalaire à grand axe antéro-postérieur, mesurant tant en largeur qu'en profondeur 2 à 3 miUimètres. Quand, au contraire, ils se développent sous la forme de cellules ethmoïdales accessoires et bombent dans la cavité du sinus, ils forment par leur adossement une sorte de canal qui mesure de 10 à 15 millimètres de longueur sur 2 à 3 millimètres de largeur (fig. 24, 2).

Envisagé au point de vue de sa direction, le canal frontal est très obhque de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière. Son orifice supérieur ou sinusal se trouve placé de chaque côté de la cloison médiane, tantôt à son voisinage immédiat, tantôt à côté de la paroi orbitaire. Son orifice inférieur ou nasal s'ouvre daos le sommet du deuxième méat, le plus souvent dans la gouttière de l'unciforme (voy. Fosses nasales), parfois dans la gouttière de la bulle ; parfois, enfin, il occupe

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la place d'un des culs-de-sac internes qui cloisonnent le sonnmet du méat moyen. Le cathétérisme du sinus frontal semble donc, au point de vue anatomique, difficilement praticable, d'abord en raison de la situation variable occupée par son orilice nasal et, aussi, parce que ce dernier est entouré par les orifices des cellules ethmoïdales qui viennent également déboucher au sommet du méat. Heureusement, en pratique, il n'est pas nécessaire que la sonde soit introduite dans le canal: il suffît qu'un jet d'eau ou une douche d'air soient projetées avec assez de force dans cette région pour qu'ils pénètrent dans les cellules ethmoïdales et en même temps dans le sinus.

Nous ferons remarquer, en terminant, que les rapports étroits que présente l'orifice sinusal avec les orifices des cellules ethmoïdales qui l'entourent, nous expliquent la coexistence constante des cellulites ethmoïdales et des sinusites frontales. Quand le canal naso-frontal s'ouvre dans la gouttière de l'unciforme, son orifice se trouve également, par l'intermédiaire de cette dernière, en relation immédiate avec l'orifice du sinus maxillaire. Ses sécrétions peuvent, on suivant la gouttière, se déverser en partie dans le sinus maxillaire et l'infecter secondairement.

Fig. 24.

Rapports du sinus frontal : coupe sagittale du sinus frontal droit passant immédiatement en dehors de la ligne médiane (sujet congelé, segment interne de la coupe).

1, sinus frontal droit. — 2. canal uaso-frontal. — 3, méat moyen (plus exactement, face concave du cornet moyen formant la paroi interne du méat moyen ; la coupe a déainséré le cornet moyen de la paroi externe de la fosse nasale). — 4, cellules ethmoïdales. — 5. cloison des fosses nasales. — G. muscle sourciller. — 7, sourcil. — 8, méninges. — 9, cerveau.

o, flèche montrant le chemin que suit le chirurgien pom' aborder le sinus par la voie frontale — 6, flèche montrant le point où doit pénétrer le l)ec de la sonde dans le cathétérisme du sinus frontal. — c, voie sujvie par l'infection sinusale se propageant au cerveau.

F. Exploration et voies d'accès. — Le sinus frontal peut être exploré en

clinique : 1° par le procédé dit de la transillumination (méthode d'HERYNC, voy. Sinus maxillaire) ; 2° par le cathétérisme du canal naso-frontal. — Il peut être accessible au chirurgien par troi^ voies, que nous avons signalées plus haut et que, par suite, nous nous contenterons d'énumérer, savoir : la voie frontale, la voie orbitaire, la voie nasale.

- 70 Méninges, cavité arachnoîdienne et cavité pie-mérienne. — Les méninges et les deux cavités arachnoîdienne et pic-mériennc qui les séparent ne présentent rien de spécial à notre région et nous renvoyons le lecteur au paragraphe qui leur est particulièrement destiné (voy. p. 86). Nous rappellerons seulement, ici, que les rapports que les méninges afl'ectcnt avec la paroi postérieure du sinus frontal, dont elles tapissent la face endocranienuo, nous expHquent pourquoi les abcès sus- et sous-duraux, ainsi que la méningite, sont des complications que l'on doit toujours redouter au cours de l'évolution des sinusites frontales.

8° Circonvolutions cérébrales. — Au delà des méninges, nous tombons sur les circonvolutions cérébrales. Elles appartiennent à la pointe du lobe frontal. Ce sont : 1" sur la face externe de riiémisphèrc (fig. 25), l'extrémité antérieure de la première

TÊTE

frontale, l'extrémité antérieure de la seconde frontale et une toute petite partie de la troisième frontale ; 2° sur la face interne de l'hémisphère, la partie la plus antérieure de la frontale interne, qui se confond à ce niveau avec la partie correspondante de la première frontale ; 3° sur la face inférieure de l'hémisphère, les extrémités antérieures des circonvolutions orbitaires, notamment la circonvolution olfactive interne et la circonvolution olfactive externe.

Signalons encore la présence, entre les deux circonvolutions olfactive interne

Fig. ?'-,.

Les lobes frontaux, vus après l'ablation dp la paroi antéripure du crâne.'

1, lambeaux cutanés, renversés en arrière. — 2, paro's crâniennes. — 3, parties molles de la région sourcilière. érignées en bas. — 4, muscle temporal, recouvert <le son aponévrose à droite ; sectionné h gauche. — 5, sinus frontaux,

— 0, dure-mère en place, avec ses vaisseaux. — 7, la m^nie incisée et érignée. — 8, première circonvolution frontale

— 9. deuxième circonvolution frontale. — 10, troisième circonvolution frontale. — 11, sinus longitudinal supérieur ncisé sur la ligne médiane.

et olfactive externe, du bulbe olfactif, dont l'extrémité antérieure arrive d'ordinaire au contact de la paroi postérieure du sinus frontal.

Nous avons déjà insisté plus haut, à propos de la paroi postérieure du sinus frontal, sur l'importance des rapports précités au point de vue de la possibihté, pour une inflammation sinusale, de se propager au cerveau. Nous n'y reviendrons pas ici. Nous nous contenterons de faire remarquer que les circonvolutions cérébrales en rapport avec notre région appartiennent à cette portion de l'écorce que l'on désigne en physiologie sous le nom de zo/te latente du cerveau, ce qui nous permet de comprendre comment il se fait qu'une collection purulente (abcès du cerveau) ou tout autre processus pathologique puisse détruire, en grande partie ou même

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en tolalité, sans donner lieu à des symptômes spéciaux dits symptômes de localisation.