V'. COU

plan musculo-aponévrotique ; 2" dans les deux tiers supérieurs, une nappe ccllulo graisseuse renfermant de très nombreux ganglions et entourant le paquet vasculonerveux ; 3° enfin, tout à fait en haut, à la limite antéro-supérieure de la région, le ventre postérieur du muscle digastrique, en partie caché par la parotide. Ce muscle appartenant aux régions parotidicnno et sus-hyoïdienne en même temps qu'à la région carotidienne, nous nous contenterons simplement de le signaler ici.

a. Plan musculo-aponévrotique. — Le plan musculo-aponévrotique comprend la partie moyenne du muscle omo-hyoïdien et la partie inférieure du muscle sternocléido-hyoïdion, ainsi que la portion de l'aponévrose cervicale moyenne qui s'étend de l'un à l'autre en les engainant. — Le ventre postérieur de V omo-hyoïdien, après avoir traversé le creux sus-claviculaire (où nous le retrouverons), se dirige en dedans, en avant et en haut, en décrivant une courbe à concavité postérieure et supérieure. Le sommet de cette courbe répond au tendon intermédiaire du muscle et se trouve ordinairement recouvert par le sterno-cléido-mastoïdien. L'omo-hyoïdien se dégage ensuite du bord antérieur de ce dernier muscle pour entrer dans la région soushyoïdienne (p. 660). — Le sterno-cléido-hyoidien ne fait que traverser l'angle inféroantériour de notre région. A ce niveau, ses insertions cléido-sternales sont recouvertes par le chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien. — U aponévrose cervicale moyenne, enfin, comble l'espace compris entre l'omo-hyoïdien et le sterno-cléidohyoïdien. Cette aponévrose nous est déjà connue (p. 662) ; nous savons notamment comment elle se comporte, en dedans, dans la région sous-hyoïdienne ; nous savons encore comment elle se termine, en bas, au niveau du bord supérieur du thorax et des gros vaisseaux veineux de la base du cou. Nous ajouterons seulement que, en dehors et en haut, l'aponévrose cervicale moyenne engaine le muscle omo-hyoïdien et ne dépasse pas son bord externe.

Située entre l'omo-hyoïdien d'un côté et l'omo-hyoïdien du côté opposé, l'aponévrose cervicale moyenne revêt dans son ensemble la forme d'un vaste triangle, dont le sommet répond à l'os hyoïde et dont la base se termine à l'entrée du thorax, sur la clavicule, la première côte, le sternum : c'est Yaponévrose ihoraco-hyoïdienne de l'un de nous (Testut).

Chacun sait que, en raison des expansions fibreuses que l'aponévrose thoraco-hyoïdienne jette sur les gros vaisseaux veineux de la base du cou, ces vaisseaux, au moment de l'inspiration, résistent à la pression atmosphérique et conservent leur calibre ordin^re ; de ce fait le sang peut y circuler librement pour descendre dans le thorax, où l'appelle le vide produit par l'inspiration. Cette action de l'aponévrose cervicale moyenne nous paraît indiscutable, mais il n'en est pas moins indiscutable que l'aponévrose ne s'est pas développée en vue de remplir un pareil rôle.

Tout aussi fantaisiste est l'opinion émise par Richet relativement aux fonctions du muscle omohyoïdien qui, se contractant à chaque inspiration, tendrait l'aponévrose moyenne et dilaterait ainsi les veines en question. Outre que cette contraction des omo-hyoïdiens au moment de l'inspiration a été supposée mais non démontrée, nous savons que le muscle omo-hyoïdien peut fair^e défaut chez les animaux, et même chez l'homme, sans jeter le moindre trouble dans la circulationV veineuse du cou.' \

L'aponévrose cervicale moyenne doit être considérée, morphologiq\iement comme le reliquat fibreux des faisceaux musculaires qui, de l'os hyoïde, descendaient vers la clavicule et qui ontlaujourd'hui disparu. Ces faisceaux cléido-hyoïdiens disparus réapparaissent de temps à autre à titre d'anomalie : ils peuvent même, dans certains cas, être assez développés pour combler tout l'espace qui sjépare le trapèze du sterno-cléido-mastoïdien et dérouter l'opérateur allant à la recherche de l'artère s^ous-clavière, (voyez, à ce sujet, Testut. Les anomalies musculaires considérées au point de vue de la ligature des artères, Paris, 1892).

b. Couche cellulo- ganglionnaire sous-musculaire. — La couche cellulo-ganglionnaire que l'on rencontre dans les deux tiers supérieurs de la région, après avoir enlevé le feuillet profond de la gainé du sterno-cléido-mastoïdien, ne constitue pas, à proprement parler, un plan absolument distinct du paquet vasculo-nerveux.

Enfeffet, tandis que tous les plans musculo-aponévrotiques précités représentent les plans de couverture de la grande loge tracliélienne du cou (p. G39), cette nappe cellulo-gangliorinaire fait manifestement partie de son contenu : elle n'est autre

Fig. 519.

Région sterno-cléido-mastoïdienne, plan sous-musculaire.

1, coupe de la peau. — 2. coupe du peaucier. — 3, aponévrose cervicale superficielle. — 4, 4'. 4", sterno-cléido-mastoïdien, incisé et érigné. — 5, omo-hyoîciien, avec ses deux ventres et son tendon intermédiaire. — 6, aponévrose cervicale moyenne. — 7. scalène antérieur. — 8, digastrique. — 9. paquet vasculo-nerveux du cou (carotide primitive, jugulaire interne et pneumogastrique) dans sa gaine conjonctive : la gaine est incisée et érignée à sa partie moyenne. — 10, jugulaire antérieure. — 11, branches antérieures des nerfs cervicaux. — 12, anse nerveuse de l'hypoglosse constituée par la branche descendante de l'hypoglosse et la branche descendante du plexus cervical. — 13, parotide. — 14, corps thyroïde. — 15, ganglions lymphatiques de la cliaîne carotidienne.

chose qu'une portion de ce tissu cellulaire, mêlé à de nombreux ganglions, qui entoure les vaisseaux carotidiens et les organes de la région sous-hyoïdienne, tissu cellulaire se continuant, en bas, d'une part dans le médiastin, d'autre part dans le creux sus-claviculaire.

Elle se distingue, toutefois, du reste de ce « tissu de remplissage » par son aspect et par sa consistance : ce n'est pas, en effet, une couche lâche, celluleuse, facile à dissocier avec la sonde cannelée ; elle est, au contraire, résistante et d'aspect fibreux.

Interposée entre la face profonde de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien et la veine jugulaire interne, elle leur adhère plus ou moins intimement, d'autant plus que le sujet est plus âgé.

Elle renferme dans son épaisseur un grand nombre de ganglions (15 à 20, d'après . Theile), appelés ganglions profonds du cou, ganglions de la chaîne carotidienne, etc., auxquels aboutissent la plupart des lymphatiques de la face, de. la nuque et de la portion cervico-faciale des voies digestivc et respiratoire.

Ces ganglions forment un large amas étalé sous la gaine du muscle sterno-cléidomastoïdien, entre cette gaine et la face externe de la jugulaire interne, qu'ils débordent toutefois en arrière et en avant pour se mettre en contact, d'une part avec l'origine du splénius, de l'angulaire et des scalènes, d'autre part avec la carotide. Ils se continuent : 1° en haut, avec les ganglions latéro-pharyngiens ; 2° en bas, avec les ganghons du creux sus-claviculaire et avec les ganglions du médiastin. Leurs lésions s'observent très fréquemment en clinique (adénites simples, tuberculeuses, syphilitiques, cancéreuses, etc.), ce qui s'explique aisément si l'on songe aux nombreuses causes d'infection qui existent dans les régions d'où viennent leurs lymphatiques afférents : aussi l'extirpation des ganglions carotiaiens s'impose-t-elle souvent en pratique. On se rappellera, à ce propos, que les adhérences qui exis* "Dt à l'état normal, entre la nappe cellulo-ganglionnaire et la gaine des vaisseaux, sont encore plus intimes et plus étendues à l'état pathologique, et que, par suite, quelque facile que puisse paraître tout d'abord l'opération, le chirurgien le plus habile est parfois exposé à blesser les gros vaisseaux et, en particulier, la veine jugulaire interne.

Ajoutons encore que ces ganglions sont le point do départ des phlegmons de la région sterno-cléido-mastoïdienne (phlegmons et abcès sterno-mastoïdiens), phlegmons graves, comme on le sait, parce qu'ils ont tendance à se diffuser et aussi parce que. développés au voisinage immédiat des gros vaisseaux, ils peuvent dans certains cas déterminer, soit leur thrombose (d'oîi septicémie et pyohémie), soit leur ulcération (d'où hémorrhagio foudroyante).

D. Quatrième plan : paquet vasculo-nerveux du cou — Au-dessous du plan précédent, nous trouvons un certain nombre de troncs vasculaires ou nerveux (fig. 520) savoir : 1° V artère et la veine sous-clavières ; 2° V artère carotide primitive et ses deux branches de bifurcation, la carotide interne et la carotide externe, auxquelles se trouve accolé le corpuscule rétrocarotidien ; .3° la veine jugulaire interne ; 4° le nerf grand hypoglosse et sa branche descendante ; 5° le nerf pneumogastrique.

a. Artère et veine sous-clavières. — Ces vaisseaux ne font qu'apparaître dans la partie inférieure de la région sus-claviculaire. Nous ne f'^rons donc que les signaler ici, nous réservant de les décrire, dans le paragraphe suivant, avec cette dernière région.

b. Artère carotide primiiive. — La carotide primitive est la plus volumineuse des artères du cou ; son cahbre, en effet, ne mesure pas moins de 8 millimètres. Cela nous explique, notons-le en passant, po.irqi)oi ses blessures peuvent s'accompagner d'une hémorrhagif! foudroyante et entraîner la mort immédiate : c'est ce que l'on observe, par exemple, dans les plaies larges et béantes du cou produites

par un instrument tranchant. La carotide primitive neit, à droite, du tronc brachio-céphalique en un point qui répond superficiellement à l'articulation sternoclaviculaire droite. Elle naît, à gauche, de la crosse de l'aorte et est, par conséquent,

Région sterno-cléido-mastoïdienne, plan profond.

], coupe de la peau, du tissu cellulaire sous-cutaué et de l'aponévrose cervicale superficielle. — 2. espace sa«-sternal. ivec, à sa partie inoyemie. la coupe de la jugulaire ant.érieiu'e. — 3, 3", 3", sterno-cléido-mastoïdien. — 4. +', scalène antérieur et scalène postérieur. — 5, angulaire. — 6. splénius. — 7. digastrique (ventre postérieur). — 8. sterno-eléidohyoïdien. — 9. 9'. ventre antérieur et ventre postéiieur de l'homo-hyoïdien. — 10, carotide primitive se bifurquant en haut en carotide interne et carotide externe. — 11, sou---clavière. — ■ 12, vertébrale. — 13. tronc thyro-cervical, d'oti s'échappe, avec les scapulaires, l'artère thyroïdienne inférieure. — 14, thyroïdienne supérieure. — 1.5, jugulaire interne recevant en haut les deux veines faciale et linguale — 16, veine aous-clavière. — 17, pneumogastrique — 18, grand hypoglosse, avec sa branche descendante et le nerf du thyro-hyoïdien. — 19, branches du plexus cervical. — 20, branches du plexus brachial. — 21, parotide. — 22, corps thyroïde. — 23, trachée artère.

intrathoracique à son origine ; le point où elle émerge du thorax pour pénétrer dans notre région répond à l'articulation sterno-claviculaire gauche. — A partir de l'arti-

culation sterno-claviculairc, la carotide primitive gauo.be et la carotide primitiA e droite ont la même direction et les mêmes rapport?. Elles se dirigent en haut, en dehors et en arrière, suivant une ligne étendue de l'articulation sterno-claviculaire au creux parotidien correspondant (ligne de direr>tion anatomique de l'artère). — L'artère carotide primitive, arrivée au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, quelquefois un peu plus haut, au niveau de l'os hyoïde ou même au-dessus (voy. fig. 232, p. 322), se divise en ses deux branches terminales : carotide interne et carotide externe. En ce point, elle présente souvent, en particulier chez les sujets âgés, une dilatation (bulbe de la carotide) qui, lorsqu'elle est un peu accentuée, risque d'être confondue avec une tumeur anévrysmale. L'erreur est d'autant plus facile à commettre que la bifurcation de la carotide est un des sièges d'élection de l'anévrysme spontané. — Dans son long trajet, la carotide primitive ne donne naissance p aucune collatérale, ce qui constitue, comme on le sait, une disposition favorable pour l'hémostase dans le cas de ligature. Faisons remarquer, à ce propos, que la ligature de la carotide primitive est une opération toujours sérieuse. Elle est susceptible, en effet, de se compHquer, soit immédiatement, soit tardivement, d'accidents cérébraux graves, parfois même mortels (hémiplégie), que l'on a attribués à l'anémie cérébrale brusque produite par la Hgature, ou, mieux, à une thrombose artérielle partant du point ligaturé et remontant jusque dans l'artère sylvienne et dans l'artère cérébrale antérieure. Quoi qu'il en soit, malgré sa gravité, la hgature de la carotide primitive se trouve indiquée en chnique dans de nombreuses circonstances, notamment dans le cas de blessure de l'artère ou encore dans le cas d'anévrysme spontané. Ces anévrysmes spontanés de la carotide primilii'e sont moins fréquents que ceux de la fémorale et surtout que, ceux de la pophtée. Par contre, ils se rencontrent plus souvent que ceux de la sous-clavière et de l'axillaire.

Les rapports que présente la carotide primitive avec les formations avoisinantes (fig. 521) ont, au point (le vue opératoire, une grande importance. Et, à ce sujet, il convient d'examiner séparément : 1° ceux qu'elle affecte avec les éléments du paquet vascillo-nerveux ; 2° ceux qu'elle présente avec les plans qui forment la gouttière carotidienne.

Quand, après avoir traversé les plans de couverture de notre région, on a découvert le paquet vasculo-nerveux, on reconnaît que les divers éléments qui le constituent (veine jugulaire interne, artère carotide primitive, nerf pneumogastrique), sont réunis les uns a\ix autres par une gaine commune fibro-celluleuse, résistante, qui, nettement, est une dépendance de l'aponévrose cervicale moyenne. Dans cette gaine vasculaire, qu'on est obligé d'ouvrir pour libérer l'artère, la veine jugulaire est située en dehors ; la carotide, en dedans d'elle ; le nerf pneumogastrique, en arrière de ces de\ix vaisseaux, dans l'angle dièdre postérieur qu'ils forment en s'accolant l'un à l'autre (patfois cependant, notamment du côté gauche (Argaud et Cochet, 1009, Piquand et Haller 1910), le nerf est placé en avant des vaisseaux). Les rapports intimes que présentent entre eux ces trois organes nous expliquent pourquoi, dans la ligature de la carotide, on recommande de dénuder l'artère avec le plus grand soin pour éviter de déchirer la veine ou de comprendre le nerf dans la ligature, accidents graves qui ont été plusieurs fois observés ; pourquoi aus«i, il est prudent d'attaquer le paquet vasculo-nerveux par son coté interne et non par son côté externe, ce qui exposerait l'opérateur à blesser la jugulaire.

L'artère carotide primitive, ainsi que les éléments du paquet vasculo-nerveux, présentent avec les organes du voisinage des rapports importants que nous examinerons successivement en arrière, en dedans, en dehors, en avant. ■"

a) En arrière, la carotide primitive est en rapport : 1° avec le nerf grand -ympathique, fixé à l'aponévrose prévertébrale ; 2° avec cette aponévrose elle-même et les muscles prévertébraux ; 3" enfin,,' au-dessous de cette mince couche musculo-aponévrotique, avec la face antérieure des apophyses transverses des vertèbres cervicales. L'artère, qui peut être aisément comprimée sur ce plan osseux vertébral (hémostase provisoire dans une hémorrhagie, hémostase préventive au cours d'une opération, etc.), l'artère, disons-nous, est plus spécialement en rapport avec le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la 6« vertèbre cervicale, ou tubercule de Chassaignac, Ce tubercule, toujours saillant, facile à reconnaître à la palpation, constitue, comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer, un repère précieux pour pratiquer la ligature de l'artère au lieu d'élection : de là le nom de tubercule carotidien sous lequel on le désigne encore. Rappelons en passant, qu'au-dessous du tubercule de Chas-

saignac, la carotide se trouve en rapport avec les vaisseaux vertébraux, .•■-es derniers ne pénétrant dan^leur canal osseux qu'à partir de la 6« vertèbre. Rappelons encore qu'à deux doigts au-dessus du tubei'cule carotidien, l'artère thyroïdienne inférieure, en se dirigeant en dehors vers la glande thyroïde, passe entre la carotide et les vaisseaux vertébraux et qu'en ce point les trois vaisseaux superposés sont presque au contact : on comprend, sans que nous insistions, la gravité des blessures siégeant à ce niveau.

S) En dedans, l'artère carotide primitive e^t en rapport avec le conduit laryngo-trachéal, avec la ylande thyroïde et avsc l'œ-ophag? {voy. p. 67 'i, p. 69S, p. 700 et p. 711).

Y) En dehors, elle est longé*^, dans toute son étendue, par la veine jugulaire interne.

S) En avant, la carotide primitive est succe.ssivement en rapport : 1° dans ses deux tiers supérieure, avec la nappe cellulo-ganglionnaire ci-dessus décrite ; 2° dana son tiers inférieur, avec l'aponévriie moyenne ; 3° dans son tiers moyen, avec le muscle omo-hyoïdien qui croise l'artère et la divise en deux portions d'importanc-' difTérenle au point de vue opératoire : une portion sit'.iée audessous de ce muscle, c'est la portion dangercwe, car l'artère se rapproche des gros troncs veineux de la base du cou et la ligature pratiquée à ce niveau expose à leur blessure ; une portion située au-dessus, c'est la portion chirurgicale, celle sur laquelle doit se faire la ligature, quand on a le choix. Sur un plan plus superficiel, la carotide primitive est recouverte par le sternocléido-mastoïdien, qui devient ainsi son muscle satellite ; par le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier et la peau. L'artère étant à peu près verticale, le muscle sterno-cléidomastoïdien au contraire étant oblique en hau' et en arrière, il s'ensuit que l'arlêre se rapproche d'autant plus du bord antérieur du muscle qu'on la considère sur un point plus élevé. Il est à remarquer, à ce sujet, que les rapports précis de la carotide primitive avec le muscle sterno-

Fig. 521.

Coupe transversale du cou passant par la partie supéreure de la

sixième cervicale.

a. peaucier. — b. aponévrose cervicale superficielle se dédoublan pou engainer le steruo-cléirlo-mastoïdien. — c, sterno-cléido- mastoïdien. — d. muscles sous-hyoïdiens et aponévrose moyenne. — e, aponévrose prévertérale. — /, scalène antérieur. — g, long du cou. — h, pharynx. — i, cartilage thyroïde.

1. jugulaire interne. — 2. carotide primitive. — 3, pneumogastrique. — 4, Cléido-mastoïdien varient beaucoup Phrénique. — 5, sympatliique. — 6, vaisseaux vertébraux. — 7, ganglions de

la chaîne carotidlenne. — 8, anse de l'hypoglosse. — 9, nerfs du plexus cervical.^ 10. artère thyroïdienne supérieure. — 11, veine jugulaire externe.

A, voie d'accès pour la ligature de la carotide primitive. — B. voie d'accès pourlarésectiondusyrapathique. — La flèche montre quels sont les plansà traverser (trait plein) et à. récliner (traits plein et pointillé) pour aborder l'artère ou le nerf.

suivant la position de la tête :

lorsque la tète est dans la rectitude, l'artère d'abord située au-dessous du faisceau sternal du muscle, gagne peu à peu son côté interne et finit même par s'en dégager, un peu au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde (au niveau de la moitié supérieure de ce cartilage, d'après Paulet). Lorsque, au contraire, la tête est en rotation, la face regardant du côté opposé, l'artère tout entière, y compris sa bifurcation, est complètement recouverte par le muscle sterno-cléido-matoïdien. — A sa partie tout inférieure, immédiatement au-dessus de l'ai'ticulation sterno-claviculaire, au point où les deux chefs sternal et claviculaire, encore écartés l'un dî l'autre, délimitent l'espace triangulaire que nous avons signalé précédemment (p. 741), la carotide pri aitive n'est séparée de la peau que par l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne : aussi, SÉDiLLOT avait-il conseillé de pratiquer la ligature de l'artère à ce niveau : mais le danger qui résulte de la proximité des gros troncs veineux de la base du cou a fait abandonner ce procédé.

c; Carotide interne. — La carotide interne, à son origine, est située un peu en dehors de la carotide externe. Mais, après un parcours de 10 à 20 millimètres, elle s'infléchit sur elle-même et se dirige obliquement en haut et en dedans vers la paroi latérale du pharynx, croisant ainsi à angle très aigu la carotide externe qui, suivant une direction contraire, se porte obliquement en haut et en dehors. Arrivée sur le pharynx, la carotide interne redevient verticale et pénètre dans la partie postérointerne de l'espace maxillo-pharyngien, où elle présente avec les autres éléments du paquet vasculo-nerveux profond du cou, ainsi qu'avec la parotide, l'amygdale

et la paroi latérale du pharynx, des rapports importants que nous avons déjà indiqués (voy. p. 730, 301 et 313). Rappelons ici qu'elle est rarement le siège deblessures ou d'anévrysmes et, d'autre part, que sa ligature présente les mêmes dangers que celle de la carotide primitive (voy. p. 748).

d. Carotide externe. — La carotide externe est placée, à son origine, un peu en avant et en dedans de l'artère précédente. Arrivée à l'angle de la mâchoire elle change de direction, devient verticale, s'engage sous le ventre postérieur du digas-

trique et sous le muscle stylo-hyoïdien et, finalement, pénètre dans la parotide, où nous n'avons pas à la suivre (voy. Région parotidienne, p. 733). Tandis que la carotide interne, sauf anomalie très rare, ne donne aucune branche, la carotide externe fournit, dans son court trajet, de nombreuses collatérales, savoir : la thyroïdienne supérieure.

la linguale, la faciale, V occipitale, lu pharyngienne inférieure (voyez, pour le mode de distribution de ces artères, les Traités d''anatomie descriptive). Si donc, au cours d'une intervention sur la région, le chirurgien, ayant mis à découvert l'une des deux carotides, se demande s'il est en présence de la carotide interne ou de l'externe, il lui suffit de rechercher si l'artère en question émet ou n'émet pas de collatérale : si oui, on a sous les yeux la carotide externe ; SI non, on a affaire à la carotide interne. Ajoutons que la carotide externe est, comme l'interne, rarement le siège de blessures ou d'anévrysmes ; ces lésions s'observent plutôt sur les collatérales que sur le tronc artériel lui-même.

La carotide externe est, au point de vue chirurgical, beaucoup plus importante que la carotide interne. En effet, tandis que celle-ci se distribue exclusivement à l'encéphale et que, par suite, sa hgature se trouve rarement indiquée, l'externe, au contraire, irrigue les parties molles extra-craniennes et le cou, et sa ligature est

Fig. 522.

Rapports de la carotide externe à son origine (triangle de Farabeuf).

1, jugulaire interne. — 2. troue thyro-Iinguo-facial. — 3, nerf hypoglosse — 4. carotide externe. — 5, carotide interne. — 6. artère thyroïdienne supérieure — 7. artère linguale. — 8. artère faciale. — 9. nerf laryngé supérieur. — 10 os hyoïde. — 11, artère occipitale. — 12. digastrique. — l.Ssterno-cléido-mastoidien. — 14. aponévrose cervicale superficielle. — 13. peaucier)

souvent pratiquée, soit pour arrêter des hémorrhagies, soit pour fairo l'hémostase préventive des régions sur lesquelles on se propose d'opérer. Cette ligature, du reste, ne présente pas le danger que nous avons signalé plus haut à propos de la ligature de la carotide interne et de la carotide primitive.

C'est d'ordinaire entre la naissance de l'artère thyroïdienne supérieure et la nais sance de l'artère linguale, par conséquent tout près de l'origine, que se fait la liga ture. Cette opération, disons-le tout de suite, est assez délicate, en raison des rap ports complexes que présente l'artère à ce niveau. Il importe donc de préciser ces rapports avec grand soin ; nous allons le faire aussi brièvement que possible.

Les éléments vasculonerveux, qui accompagnent l'artère carotide externe dans la pa^^ie supérieure de la goût tière carotidienne, se disposent autour d'elle de la façon suivante : l'artère carotide interne est, au point où se fait la ligature, en arrière et un peu en dehors de l'externe ; la jugulaire interne est en dehors. Cette veine reçoit, à ce niveau, le tronc thyro-linguo-facial, qui croise la face externe de la carotide externe. Un peu au-dessus de ce point, l'artère est encore croisée par le nerf grand hypoglosse. Le nerf grand hypoglosse, le tronc veineux thyrô-linguofacialet le bord antérieur de la jugulaire déhmitent, dit Farabeuf, un petit triangle (fig. 522), dont l'aire répond à la face antéro-externe de la carotide externe et dans lequel par conséquent on trouve sûrement l'artère.

La carotide externe présente avec les parois de la partie supérieure de la gouttière carotidienne les rapports suivants (fig. 523). — En arrière, elle repose sur le plan prévertébral. ■ — En dedans, elle est placée contre le pharynx ; plus exactement et au niveau du point où on la lie d'ordinaire, elle est au contact de la grande corne de l'os hyoïde. Ce repère, indiqué par Guthrie, est un des plus précieux que possède le chirurgien pour ne pas s'égarer au milieu des éléments vasculaires que renferme la région. — En avant et en dehors, et en allant de la profondeur vers la superficie, elle est recouverte : 1° par la nappe cellulo-ganglionnaire précitée ; 2° par

Rapports des deux carotides interne et externe à leur origine, vus sur une coupe horizontale du cou, tangente au bord supérieur de l'os hyoïde (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1, partie supérieure de la quatrième vertèbre cervicale. — 2, laryu.x. — 3, pha ryiix. — 4, êpiglotte. — 5, corps de Pos hyoïde, avec 5", petite corne intéressée par la coupe et 5", grande corne faisant une légère saillie. — 6, niylo-hyoîdien.

— 7 géuio-hyoïdien. — 8. 8, hyo-glosse. — 9. constricteur moyen du pharynx.

— 10, stylo-byoïdien. — 11, nerf grand hypoglosse. — 12, glande sous-maxillaire. — 13, veine jugulaire interne. — 14 et 14", branches du tronc veineux tUyro-linguo-facial. — 15, ganglion lymphatique. — 16, carotide externe. — 17, carotide interne. — 18, nerf pneumogastrique. — 19, grand sympathique.

— 20, scalène antérieur. — 21, scalène postérieur. — 22, muscles rie la nuque

— 23, artère vertébrale. — 24, muscles prévertébraux. — 25, muqueuse du pharynx. — 26, veine faciale. — 27, artère linguale. — 28. sterno-cléido-mastoidien. — 29. veine jugulaire externe.

a, voie d'accès sur l'artère carotide externe.

lo ventre postérieur du digastrique (fig. 522) qui la croise et qui, d'après Morestin (1909), est le repère le plus important et le plus facile à reconnaître pour la découvrir; 3° par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et sa gaine (Richet, Paulet) ; 40 enfm, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau : l'opérateur doit méthodiquement et successivement traverser ces divers plans pour aller chercher l'artère, parfois difficile à trouver au" milieu des éléments vasculo-nerveux qui l'entourent, e. Corpuscule rélrocarotidien. — Aux vaisseaux carotidiens se trouve accolée

une formation particuHère (fig. 524, 1) décrite par Haller, puis par Arnold, sous le nom de ganglion intercarotidien, par Luschka sous le nom de glande carotidienne, récemment enfin par RiEFFEL et paj Princeteau sous le nom de corpuscule rélrocarotidien. C'est une petite masse rougeâtre, dont la forme et les dimensions rappellent assez bien celles d'un petit grain de blé. Elle est située derrière la bifurcation de la carotide primitive, d'où le nom de corpuscule rétrocarotidien que lui a donné Rieffel. Sa moitié inférieure est appliquée contre la face postérieure de la carotide primitive ; sa moitié ■ supérieure tend à s'insinuer entre les deux carotides interne et externe.

Le corpuscule rétrocarotidien est enveloppé par la gaine fibreuse, très dense à ce niveau, qui entoure la carotide primitive et l'origine de ses branches de bifurcation. — Son extrémité inférieure se trouve reliée à la carotide primitive par un méso vasculaire, appelé ligament de Mayer. Ce méso contient dans son épaisseur plusieurs petites artérioles, qui sont longues de 2 millimètres en moyenne (Princeteau) et qui naissent habituellement de la face postérieure do la carotide primitive dans son' dernier centimètre. — Son extrémité supérieure reçoit plusieurs filets nerveux qui vi nnent surtout du sympathique. De cette même extrémité partent des veines qui vont se jeter dans le tronc thyro-hnguo-facial. Constitué par des cellules d'aspect épithéhoïde situées dans les mailles d'un riche réseau capillaire, le corpuscule rétrocarotidien a été considéré par Andersch (1797) comme un ganglion nerveux, par Luschka (1862) comme une glande vasculaire sanguine, par Arnold (1865) comme un simple organe vasculaire, par Debierre enfin comme le vestige d'un appareil vasculaire qui existe chez les vertébrés inférieurs. On tend aujourd'hui, avec Stilling (1892) et Kohn (1900), à admettre qu'il représente un organe de nature à la fois nerveuse et glandulaire, une sorte de « paraganglion » du grand sympathique cervical.

Le corpuscule rétrocarotidien peut être le siège de tumeurs sohdes décrites pour la première fois par Marchand et par Paltauf presque en même temps. Ces tumeurs, bien étudiées par von Heinleth en 1900 et tout récemment en 1903 par Reclus

Fig. 524.

Le corpuscule rétrocarotidien (demischématique).

Les carotides (côté droit) sont vues par leur face postérieure : elles ont été écartées l'une de l'autre et le ligament intercarotidien disséqué pour montrer les divers éléments vasculo-nerveux qui se rendent au corpuscule. On voit nue les veines et les nerfs abordent ce dernier par le pôle supérieur, les artères par le pôle inférieur (d'après Princeteau).

1. corpuscule rétrocarotidien. — 2, carotide primitive. — 3, carotide externe. — 4. carotide interne. — • 5. jugulaire interne. — 6. tronc veineux thyro-linguo-facial. — 7, grand sympathique. — 8, pneumogastrique.

et Chevassu (qui en ont rassemblé tous les cas publiés), ont en général une allure bénigne et une évolution lente. Leur structure rappelle de très près celle du corpuscule normal. Elles sont d'un diagnostic facile, si l'on songe à la possibilité de leur existence : en effet, leur siège dans la région carotidienne au-dessus ou au niveau du cartilage thyroïde, -leur consistance molle, ce fait qu'elles sont pulsatiles sans expansion et qu'elles se développent lentement, permettent de les reconnaître aisément. Ajoutons que les connexions intimes qu'elles affectent avec l'origine des carotides interne et externe, qu'elles englobent plus ou moins dans leur épaisseur, rendent leur extirpation assez délicate.

f. Veine jugulaire interne. ■ — La veine jugulaire interne, on le sait, commence à la base du crâne, au niveau du trou déchiré postérieur, par un renflement appelé golfe ou bulbe de la jugulaire (p. 360). En ce point, elle se continue avec le sinus latéral et, par son intermédiaire, elle recueille la presque totahté du sang de la cavité crânienne : cela nous exphque pourquoi les thrombo-phlébites des sinus endocraniens se propagent à la jugulaire et pourquoi, en pareil cas, on a conseillé de pratiquer la ligature de cette veine pour empêcher la pénétration des germes infectieux dans le torrent circulatoire et la pyohémie qui en est la conséquence.

De la base du crâne, elle descend dans le cou, accompagne dans leur trajet la carotide interiïe d'abord, puis la carotide primitive, affectant avec ces artères (ainsi qu'avec les nerfs qui cheminent dans la gouttière carotidienne, p. 313) des rapports que nous avons déjà étudiés plus haut. Rappelons seulement que la veine est placée en dehors de l'artère et qu'elle tend à empiéter de plus en plus sur sa face antérieure au fur et à mesure qu'elle se rapproche de sa terminaison. Rappelons également que les deux vaisseaux sont accolés l'un à l'autre et que, en conséquence, ils peuvent être atteints à la fois, dans certains traumatismes de la région par le même agent vulnérant (par exemple par un coup d'épée, dans un duel, par un éclat d'obus ou une balle) ; il se produit alors une tumeur qui, à l'auscultation, fait entendre un souffle doux, continu, à renforcement systohque, et qui, à la palpation, donne la sensation de frémissement vibratoire : on la désigne sous le nom à' anévrysme artlrioveineux. Arrivée à la base du cou, la jugulaire vient se réunir à la veine sous-clavière (voy. p. 767 et 768), pour constituer le Ironc veineux brachio-céphalique.

La jugulaire interne est une veine énorme, dont le diamètre, sur le vivant, est aussi gros que celui du pouce et dont les parois, très minces, se déchirent facilement : de là la gravité de sa blessure, gravité au moins aussi considérable que celle de la lésion de l'artère carotide primitive, si l'on songe qu'en plus de l'hémorrhagie le blessé est encore exposé à l'entrée de l'air dans la veine. Cette blessure est surtout à redouter au cours de l'extirpation des tumeurs de la région et en particulier des tumeurs ganghonnaires (voy. p. 746) : elle nécessite la hgature du canal veineux au-dessus et au-dessous de la plaie lorsque celle-ci e t large, la suture des parois de la veine quand la plaie est étroite.

La veine jugulaire interne présente ordinairement, au niveau de son emboucliure, une ou deux valvules. Ces valvules, à peine suffisantes à l'état normal, se laissent aisément forcer lorsqu'il y a une gêne à la circulation veineuse au niveau de la base du cœur. On peut voir alors, notamment dans les cas où il existe une insuffisance tricuspide et où, par suite, le sang veineux reflue à chaque systole, du ventricule droit dans l'oreillette et la veine cave, on peut voir, disons-nous, la contraction ventriculaire se transmettre à la jugulaire et produire à son niveau une véritable pulsation synchrone à la pulsation artérielle et au choc de la pointe du cœur. Ce phénomène est connu en clinique sous le nom de pouls veineux ; il est seulement perceptible à l'inspection et non, comme le pouls artériel, à la palpation. Il est caractéristique de l'insuffisance tricuspide.

g. Ner] grand hypoglosse. — Le grand hypoglosse, nerf moteur de la langue (voy.

p. 547), ne fait que paraître dans la partie supérieure de notre région (fig. 522, 3) ; c'est au point où, situé sous le ventre postérieur du digastrique et sous le muscle stylo-hyoïdien, il se dégage de l'espace maxillo-pharyngien et croise la face externe, de la carotide interne d'abord, celle de la ceu-otide externe ensuite, pour arriver dans la région sus-hyoïdienne. Au moment où il croise la carotide externe, l'hypoglosse donne naissance à une longue branche, la branche descendante de Vhypoglosse (fig. 519, 12), qui se porte en bas, appliquée sur la face externe du paquet vasculonerveux carotidien, jusqu'au tendon intermédiaire du muscle omo-hyoidien, A ce niveau, cette branche s'anastomose avec la branche descendante du plexus cervical, pour former l'anse de Vhypoglosse. Rappelons, en passant, que de l'anse de l'hypoglosse s'échappent les filets nerveux destinés aux trois muscles omo-hyoïdien, sternocléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien.

h. Nerf pneumogastrique. — Le pneumogastrique ne fait, lui aussi, que passer dans notre région avant de pénétrer dans le thorax et l'abdomen, où il se termine. II chemine, comme nous l'avons vu, en règle générale, dans le dièdre, ouvert on arrière, que forment en s'adossant l'une à l'autre, d'une part la veine jugulaire interne, d'autre part la carotide interne, continuée en bas par la carotide primitive. Il affecte avec ces vaisseaux des rapports intéressants au point de vue chirurgical, en particulier au point de vue de la ligature de la carotide primitive (p. 748). Ajoutons que la blessure du pneumogastrique (section, compression, striction dans une ligature) est un accident grave qui peut entraîner la mort du malade. Elle s'accompagne, en effet, presque toujours, de lésions pulmonaires (bronchite, bronche pneumonie) localisées au poumon correspondant au pneumogastrique lésé, et détermine des troubles de la phonation (paralysie du larynx, voy. p. 687) et, quelquefois, des troubles de la circulation (Jeannel)

6° Plan squelettique et muscles profonds, plexus cervical. — Le dernier plan de la région carotidienne (fig. 520), celui sur lequel repose le paquet vasculo-nerveux que nous venons d'étudier, est constitué : 1° par la face antérieure des apophyses transverses des vertèbres cervicales ; 2° par les muscles qui les recouvrent ou qui s'y insèrent : grand droit antérieur de la tête, long du cou, splénius du cou, angulaire, transversaires, scalène postérieur, scalène antérieur, grand complexus, etc. Toutes ces formations ont déjà été décrites avec la région de la nuque et la région prévertébrale, ou le seront plus loin avec la région sus-claviculaire. Nous ne saurions en parler ici sans nous exposer à des redites inutiles.

A ce plan musculo-osseux, que recouvre l'aponévrose cervicale profonde, se trouvent annexées les branches du plexus cervical et les branches du plexus brachial. De ces deux plexus, le premier seul fait véritablement partie de notre région ; le plexus brachial appartient plutôt à la région sus-claviculaire, avec laquelle nous le décrirons.

Le plexus cervical est constitué par les anastomoses que forment, avant leur distribution périphérique, les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux. Représenté par trois arcades nerveuses superposées dans le sens vertical audevant des apophyses transverses des trois premières vertèbres cervicales, le plexus 'cervical se trouve situé entre les muscles prévertébraux qui sont en dedans et les insertions cervicales du plénius et de l'angulaire qui sont en dehors. Il ponne naissance, on le sait, à quinze branches, que l'on divise, d'après leur situation, en branches superficielles ou cutanées et en branches profondes ou musculaires. — Les branches

superficielles {plexus cervical superficiel), au nombre de cinq, ont été étudiées avec les plans superficiels. — L'es branches profondes {plexus cervical profond), au nombre de dix, se distribuent à la plupart des muscles des parties latérales du cou. Deux de ces branches sont particulièrement intéressantes : l'une, le nerf phrénique, descend le long du bord interne du scalène antérieur dans la région sus-claviculaire, où nous le retrouverons ; l'autre, la branche descendante interne, suit le côté externe de la jugulaire interne et vient s'anastomoser avec la branche descendante de l'hypoglosse, pour former l'arcade nerveuse signalée plus haut.

Le plexus cervical est parfois le siège de névralgies {névralgie cervico-occipitale), qui peuvent reconnaître pour cause, soit le froid, soit le mal de Pott cervical ou le cancer vertébral, soit la pachyméningite cervicale hypertrophique, soit enfin, le plus souvent, la compression produite par une tumeur de la région carotidienne (anévrysmes, tumeurs ganglionnaires). On observe alors des douleurs continues avec élancements douloureux et irradiations dans les nerfs du plexus et dans ceux du plexus brachial. Ces douleurs, ici comme dans toutes les névralgies, sont particulièrementvivesen certains points que, pour ce motif, l'on désigne sous le nom de points douloureux. Le plus important des points douloureux de la névralgie cervico-occipitale est le point occipital : il se trouve situé entre l'apophyse mastoïde et les premières vertèbres cervicales (Valleix).

70 Vue d'ensemble de la région carotidienne, loge carotidienne et ses voies d'accès. — Les divers éléments qui entrent dans la constitution de la région carotidienne nous étant maintenant connus, nous pouvons, dans une vue d'ensemble et en manière de synthèse, montrer :

1" de quelle façon se disposent ces éléments pour former ce que, à plusieurs reprises, nous avons appelé la gouttière ou loge carotidienne ; 2° quelles sont ses relations avec les régions voisines ; 3° quelles sont ses voies d'accès.

a. Mode de formation de la loge carotidienne. — Et d'abord, quels sont et comment se disposent les éléments constitutifs de la loge carotidienne ? Considérons pour cela une coupe transversale du cou passant par la sixième cervicale (fîg. 525). Nous constatons sur cette coupe que le muscle sterno-cléido-mastoïdien d'une part, le plan musculo-osseux prévertébral d'autre part, convergent l'un vers l'autre en dehors, tandis qu'ils s'écartent au contraire, au fur et à mesure qu'ils se rapprochent de la ligne médiane. Ils déhmitent ainsi, un espace angulaire, à sommet externe, à base interne.

Au niveau de cette base (la coupe précitée nous le montre très nettement) se dresse la partie latérale des deux conduits laryngo-trachéal et pharyngo-œsopha-

Coupe transversale du cou passant par la partie supérieure de la sixième cervicale.

• a, peaucier. — 6, aponévrose cervicale superficielle se dédoublant pour engainer le sterno-cléido-mastoïdien. — c, sterno-cléido-mastoïdien. — d. muscles sous-hyoïdiens et aponéyrose moyenne. — e. aponévrose pré vertébrale. — /. scalène antérieur. — g, long du cou. — h, pharynx.

— i, cartilage thyroïde.

1, jugulaire interne. — 2. carotide primitive. — 3, pneumogastrique.

— 4, phrénique. — 5. sympathique. — 6. vaisseaux vertébraux.. — 7. ganglions de la chaîne carotidienne. — 8, anse de l'hypoglosse. — 9, nerfs du plexus cervical. — 10. artère thyroïdienne supérieure. — 11. veine jugulaire externe.

A, voie d'accès pour la ligature de la carotide primitive. — B, voie d'accès pour la résection du sympathique. — La flèche montre quels sont les plans à traverser (trait plein) et à récliner (traits plein et pointillé) pour aborderl'artère ou le nerf.

gien : de ce fait, l'espace angulaire de tout à l'heure devient un espace triangulaire, qui n'est autre que la loge carotidienno.

Celte loge carotidienne nous présente, en raison de sa forme triangulaire, trois parois, savoir : 1° une paroi antéro-externe, laquelle est formée, en allant de la superficie vers la profondeur, par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier du cou, le feuillet, superficiel de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien, le muscle sternocléido-mastoïdien lui-même, le feuillet profond de la gaine de ce muscle, enfin l'omohyoïdien et l'aponévrose cervicale moyenne ; 2° une paroi postérieure, dite prévertébrale, formée par les muscles prévertébraux et les scalènes ; 3° une paroi interne, constituée par la face laérale des formations viscérales de la région sous-hyoïdienne, c'est-à-dire par le conduit laryngo-trachéal, par le conduit pharyngo-œsophagien et par le corps thyroïde.

Quant au contenu de la loge carotidienne, il se trouve représenté par le paquet vasculo-nerveux du cou (carotides, jugulaire interne, pneumogastrique), et par une masse cellulo-adipeuso, au miheu de laquelle se disséminent fës gangHons de la chaîne carotidienne.

b. Ses relations avec les régions voisines. — La loge carotidienne, la figure 525 nous le démontre encore d'une façon très nette, est ouverte de toutes parts. En dedans, elle se confond avec la région sous-hyoïdienne. En haut, elle se continue, entre la face profonde de la loge parotidienne et la face latérale du pharynx, avec l'espace maxillo-pharyngien. En bas, enfin, elle est en large communication, avec le médiastin d'une part, le creux sus-claviculaire d'autre part. Ces communications diverses ont, au point de vue pathologique, une importance considérable. Elles nous expliquent la tendance que présentent les collections liquides développées dans la loge carotidienne à se diffuser dans les régions voisines : c'est ainsi, pour citer un exemple, que les phlegmons et les abcès sterno-mastoïdiens (voy. p. 746) peuvent envahir la région sous-hyoïdienne, déterminant là, ce que Dupuytren appelait le phlegmon large du cou ; ils peuvent également gagner le creux sus-claviculaire et l'aisselle ; ils peuvent enfin, dans certains cas exceptionnels il est vrai, pénétrer dans le médiastin et provoquer une péricardite ou une pleurésie purulentes ou encore un abcès du poumon.

Il en est de même de Vhématome anévrysmal diffus, qui se forme dans la loge carotidienne à la suite d'une plaie étroite des vaisseaux carotidiens et qui, lui aussi , est susceptible de s'étendre vers la région sous-hyoïdienne et vers les régions susclaviculaire et axillaire.

c. Ses voies ^accés. — La loge carotidienne et son contenu peuvent être abordés par le chirurgien en deux points : 1° au niveau du bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien, c'est la voie antérieure ; 2° au niveau du bord postérieur de ce même muscle, c'est la voie postérieure. Dans l'un ou l'autre de ces deux procédés, on doit, pour ne pas s'égarer, ouvrir méthodiquement la gaine du muscle, puis reconnaître et traverser son feuillet profond.

§ 3 — RÉGION SUS-CLAVICULAIRE

La région sus-claviculaire se trouve située, comme son nom l'indique, au-dessus de la clavicule, entre la région sterno-cléido-mastoïdienne, qui est en avant, et la région de la nuque, qui est en arrière.

1° Limites. — Vue superficiellement, du côté de la peau, elle revêt la forme d'un triangle à base inférieure, d'où le nom de triangle sus-daviculaire que lui donnent certains auteurs. Elle a pour limites : 1° en avant, le bord postérieur du sternocléido-mastoïdien, obliquement dirigé en haut et en arrière ; 2<' en arrière, le bord antérieur du trapèze, obliquement dirigé en haut et en avant ; 3° en bas {base de la région), la partie moyenne du corps de la clavicule ; 4° en haut {sommet de la région), le point de rencontre des deux muscles, trapèze et sterno-cléido-mastoïdien, point de rencontre q,ui se trouve situé ordinairement un peu au-dessous de la ligne courbe supérieure de l'occipital.

Les dimensions de la région sus-claviculaire varient beaucoup suivant les sujets. Ces variations sont la conséquence du développement plus ou moins considérable que présentent les deux musoles sterno-<^léido-mastoïdien et trapèze qui la délimitent : tri^s étendue quand les mus-^les sont grêles, elle est relativement petite quand ils sont très développés. 11 est même des cas où, le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien arrivant au contact réciproque, la région sus-claviculairo se trouve réduite à une simple fente, ou même n'existe pas du tout.

En profondeur, la région sus-claviculaire s'étend, comme la région carotidienne, jusqu'aux parties latérales de la colonne cervicale.

2° Forme extérieure et exploration. — A l'état normal, la région sus-claviculaire, légèrement convexe dans sa partie supérieure, se déprime en bas, au-dessus de la clavicule ; elle présente, à ce niveau, une excavation plus ou moins prononcée, disposition qui lui a velu le nom de creux sus-claviculaire, sous lequel la désignent encore certains auteurs. Ce creux, effacé chez les personnes douées d'un certain embonpoint, s'exagère au contraire chez les sujets très maigres et donne alors à la partie inféricTire du cou un aspect disgracieux. Il augmente également de profondeur dans toutes les circonstances où existe une gêne marquée à la respiration (tirage). Le creux sus-claviculaire répond, en effet, au sommet du poumon, qui, quelquefois même, vient pathologiquement y faire hernie (variété sus-claviculaire de la hernie du poumon) : ce rapport, disons-le en passant, nous explique' pourquoi, en clinique, on peut à la rigueur, par cette voie, ausculter et percuter le sommet du poumon.

Lorsque, la tête du sujet étant en rotation du côté opposé, on tire le bras en bas et qu'on porte en même temps le moignon de l'épaule en arrière, la profondeur du creux sus-claviculaire diminue. Les organes qu'il renferme deviennent alors plus superficiels et, de ce fait, sont plus facilement accessibles : aussi, est-ce la position que l'on donne au malade dans les opérations qui se pratiquent sur la région.

Lorsque, au contraire, la tête est inclinée du côté malade, le bras relevé et le moignoii de l'épaule porté en avant, le creux sus-claviculaire devient plus profond. Mais cette position mettant en même temps ses parois musculaires dans le relâchement, il en résulte que sa cavité et son contenu sont plus aisément explorables. Aussi est-ce la position que l'on fmt prendre au malade pour la palpation de la région. On reconnaît ainsi la première côte, parfois le tubercule de Lisfranc, en dehors duquel le doigt sent battre l'artère sous-clavière.

La forme normale du creux sus-claviculaire subit, à l'état pathologique, des modifications plus ou moins importantes. Nous rappellerons seulement ici les déformations consécutives aux fractures de la clavicule, aux tumeurs ganglionnaires et aux anévrvsmes des vaisseaux sous-claviers.

^ISS

cou

30 Plans superficiels. - Les plans superficiels comprennent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, ce dernier avec les i'aisseaux et les nerfs superficiels.

A. Peau. — La peau est fine, glabre, mobile sous les plans sous-jacents, ce qui

Fig. 526.

Région sus-claviculaire, plan superficiel.

fir-ilnl"'™''^? cutané, avec, sut sa face profonde. le pannicule adipeux. - 2. peaucier du cou.- 3. aponévrose suner- Hn n!' ~ *• «.<^tf"°-<='e'do-mastoidien. - 5, trapèze. - 6. ganglions vus par transparence.- TT branche iXt^ïSe

cnla^lp«",'?'''K '""f"""- ~ ^' *'™'''^'= auricUaire. - 9. branche cervicale trans verse -10 branches sScL^! culatres. — 11. branches sus-acromiales. — 12. artérioles sous-cutanées. orancnes sus ciavi-

permet de l'utiliser pour combler les pertes de substance des régions avoisinantes du co j. (autoplastie par glissement).

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané, plus ou moins chargé de graisse suivant les sujets, présente la même disposition que dans la région carotidienne. Ici encore, nous rencontrons, entre les deux feuillets -du fascia superficialis et dans la partie antéro-inférieure de la région seulement, le

RÉGIONS LATÉRALES ySO

muscle peaucier du cou (fig. 526), dont les faisceaux, généralement fort pâles, adhérent à la face profonde du derme. Nous y trouvons aussi des artèr' s, des veines et des nerfs dits superficiels.

C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artèreSj toutes de petit calibre, proviennent de la scapulaire supérieure et de la cervicale transverse. Elles n'ont aucune importance. — Les veines, ordinairement petites, très variables dans leur nombre et dans leur situation, se rendent à la jugulciire externe. Cette veine, que nous avons déjà rencontrée dans la région précédente, au-dessous du peaucier, apparaît dans l'angle interne de notre région, mais elle n'y reste pas longtemps. Continuant son trajet descendant, elle perfore successivement l'aponévrose cervicale superficielle, l'aponévrose cervicale moyenne et se jette dans la veine soiis-clavière. Nous reviendrons plus loin sur cet abouchement des deux vaissseaux veineux. Nous rappellerons ici que, dans les interventions sur le cou, la jugulaire externe doit toujours être sectionnée entre deux ligatures, quand on la rencontre, dans le champ opératoire. — Les vaisseaux lymphatiques aboutissent aux ganglions qui entourent la veine jugulaire externe à sa terminaison. — Les nerfs, destinés à la peau, proviennent des branches sus-claviculaires et sus-acromiales du plexiis cervical superficiel.

4° Aponévrose superficielle. — Au-dessous de la peau et du tissu cellulaire souscu'ané, nous rencontrons l'aponévrose superficielle. Cette aponévrose n'est que la continuation de l'aponévrose cervicale superficielle que, dans la région carotidiennc, nous avons vu se dédoubler pour engainer le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Au niveau du bord postérieur de ce muscle, elle redevient un feuillet unique et recouvre, dans toute sa hauteur, le creux sus-claviculaire. Arrivée à la Hmite postérieure de la région, au bord antérieur du trapèze, elle se dédouble de nouveau pour envelopper le muscle. En bas, notre aponévrose sous-claviculaire s'insère sur le bord antérieur de la clavicule et se continue, à ce niveau, avec l'aponévrose du muscle grand pectoral.-Rappelons que, en bas et en dedans, elle est perforée par la veine jugulaire externe.

5<* Plan de l'omo-hyoidien. — Si nous enlevons l'aponévrose superficielle, nous tombons sur un plan (fig. 527), qui est très différent d'aspect, suivant qu'on examine sa partie supérieure ou sa partie inférieure. Nous lé désignerons sous le nom de plan de V omo-hyoidien : il nous présente en effet, dans son quart inférieur, le muscle omo-hyoïdien, entrant dans la région au niveau de son angle postéro-inférieur, puis se portant en haut et en avant, pour atteindre le bord postérieur du sternocléido-mastoïdien et disparaître alors dans la région carotidienne (p. 744). En traversant ainsi obliquement là région sus-claviculaire, l'omo-hyoïdien subdivise cette région en deux triangles, l'un supérieur, l'autre inférieur. Examinons-les séparêm nt :

a. Triangle supérieur. — Le triangle supérieur, beaucoup^plus grand que l'inférieur, est appelé triangle omo-trapézien. Circonscrit par le bord supérieur de l'omohyoïdien, par le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien et par le bord antérieur du trapèze, il est comblé par une masse cellulo-graisseuse, qui fait partie du contenu de la loge sus-claviculaire ; nous la retrouverons dans un instant. Constatons d'ores et déjà qu'elle est très riche en ganglions, qu'elle est croisée superficiellement par un certain nombre de branches nerveuses du plexus cervical et qu'elle est traversée çà et là par quelques vaisseaux, du reste sans importance.

b. Triangle inférieur. — Le triangle inférieu-, encore appelé triangle omo-claviculaire, est délimité, en bas par la clavicule, en avant par le sterno-cléido-mastoïdien, en haut par l'omo-hyoïdien. Comme nous le montre nettement la figure 527, il est beaucoup plus petit que le précédent, il est même parfois masqué par le bord postérieur de la clavicule, et ne devient visible que lorsque le bras est fortement

«^'^ yV^P

Fig. 527.

Région sus-claviculaire, couche sous-aponévrotique. ,

1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, 2, peaucler. — 3. reste de l'aponéTrose superficielle. — 4. Btemo-cléidomastoïdlen. — 5, trapèze. — 6, omo-hyoïdien. — 7, aponévrose ceryicale moyenne. — 8, tissu cellulo-adipeux. ^ — 9, ganglions lymphatiques. — 10, vaisseaux destinés à la couche sous-cutanée. — 11, veine jugulaire externe, avec 11', ganglion lymphatique placé tout à côté de son extrémité inférieure. — 12, plexus cervical superficiel, avec : a. sa branche mastoïdienne ; b. sa branche aiu-iculaire ; c, sa branche cervicale transverse ; d, ses branches sus-claviculaires et susacromiales, ^— 13, clavicule.

attiré en bas. Quelles que soient ses dimensions, le triangle omo-claviculaire est comblé dans toute son étendue par une lame aponévrotique, qui n'est autre que l'aponévrose cervicale moyenne. Cette aponévrose, di?ons le tout de suite, répond en arrière aux vaisi-eaux sous-claviers et, de ce fait, le triangle omo-claviculaire

acquiert un intérêt de premier ordre : c'est en le traversant que le chirurgien aborde l'artère sous-clavière.

. Comme l'espace qu'elle occupe et qu'elle remplit, l'aponévrose cervicale moyenne a la forme d'un triangle. Nous pouvons, en conséquence, lui considérer : 1" trois bords, que l'on désigne en supérieur, inférieur et interne ; 2° deux faces, l'une superficielle, l'autre profonde. — Le bord supérieur répond au bord inférieur du muscle omo-hyoïdien. A ce niveau, l'aponévrose se dédouble pour engainer le muscle. — Le bord interne se confond, de même, av c les gaines des deux muscles sterno-cléidohyoïdien et st'rno-thyroïdien. — Le bord inférieur vient s'insérer sur le bord postérieur de la clavicule et, là, notre aponévrose moyenne, d'une part se continue avec l'aponévrose du muscle sous-clavier, d'autre part fournit aux grosses veines de la base du cou (veine sous-clavière, veines jugulaires, etc.), des gaines fibreuses, dont l'importance nous est connue (p. 662). — La face superficielle ou externe de l'aponévrose cervicale moyenne est séparée de la face profonde de l'aponévrose cervicale superficielle par une mince couche de tissu cellulo-graisseux, que traverse la veine jugulaire externe, avant de perforer l'aaponévrose moyenne dans l'angle, interne du triangle omo-claviculaire (fig. 527, 11). A ce niveau, la veine est entourée par quatre ou cinq ganglions, qui sont plongés dans le tissu cellulaire précité et qui s'anastomosent, au travers de l'aponévrose moyenne, avec les ganglions profonds que nous étudierons tout à l'heure. Si nous ajoutons qu'à ce niveau encore, c'est-à-dire au point oîi la veine la perfore, pour pénétrer dans la cavité sus-claviculaire, notre aponévrose moyenne est renfoncée parfois par des fibres arciformes {repli falciforme de Dittel), nous voyons que la disposition que présente la veine jugulaire externe à son embouchure dans la veine sous-clavière n'est pas sans analogie avec celle que nous offre la veine saphène interne au point où elle se jette dans la veine fémorale (voy. t. II, Région inguino-crurale). — Quant à la face profonde ou interne de l'aponévrose moyenne, elle est en rapport avec la loge sus-claviculaire que nous allons maintenant décrire.

Qo Loge sus-claviculaire. — Le muscle omo-hyoïdien et ^,l' aponévrose cervicale moyenne enlevés, nous voyons la masse cellulo-graisseuse du triangle omo-trapézien se continuer, en arrière d'eux, jusqu'à la clavicule, occuper par conséquent toute la région. Cette masse cellulo-graisseuse, à laquelle se mêlent de très nombreux ganghons, comble une sorte de cavité que nous désignerons sous le nom de loge sus-claviculaire : c'est, du reste, une cavité fort irrégulière, une cavité qui est mal Hmitée sur certain? points et dont les parois ne sont pas toujours nettement constituées. La région sus-claviculaire, en effet, il importe de ne pas l'oublier, n'est qu'une région de passage, que traversent les organes sortant du thorax pour se rendre au cou et au me'mbre supérieur. Il en résulte qu'elle se confond plus ou moins : 1° en dedans, avec la région sterno-cléido-mastoïdienne et avec la partie supérieure du médiastin ; 2° en dehors, avec le sommet de l'aisselle. Par suite, les parois qui séparent le creux sus-claviculaire de ces régions sont forcément incomplètes. De là vient que la loge sus-claviculaire est comprise d'une façon différente par chaque auteur, et que sa description, quoi qu'on fasse, est quelque peu artificielle. Nous étudierons tout d'abord sa forme générale et ses différentes régions ou contenant. Nous décrirons ensuite son contenu.

A. Sa forme générale. — Pour prendre une idée aussi exacte que possible de la loge sus-claviculaire, plongeons le doigt derrière la clavicule au niveau de la partie

la plus large du creux sus-claviculaire, comme on le fait en clinique et en médecine opératoire pour explorer la région: notre doigt est vite arrêté par une surface osseuse, qui est constituée par la première côte et qui forme comme un plancher au creux sus-claviculaire.

Si nous suivons cette surface osseuse d'avant en arrière, nous rencontrons bientôt , dans la partie la plus profonde et la plus interne de la cavité, l'apophyse transverse de la septième cervicale. Puis, en remontant de bas en haut, de cette apophyse transverse jusqu'à la limite supérieure de la région, nous reconnaissons successivement les apophyses transverses des autres vertèbres cervicales (la sixième, la cinquième, la quatrième, etc.), formant dans leur ensemble comme

une sorte de colonne verticale.

De cette colonne osseuse {colonne apophijsaire) partent en divergeant, comme de l'arête d'un angle dièdre, deux plans musculaires que l'œil voit, que le doigt sent aussi nettement, et qui sont recouverts chacun par un feuillet aponévrotique généralement mince, dépendant de l'aponévrpse cervicale. L'un de ces plans, formé par le scalène antérieur, se dirige en dedans et en avant, derrière le sternocléido-mastoïdien, pour venir s'attacher sur la première côte ; l'autre, formé par le scalène postérieur et l'angulaire de l'omoplate, se porte en dehors pour venir s'attacher sur les deux premières côtes et l'omoplate. En s'écartant ainsi l'un de l'autre, ces deux plans musculaires délimitent, avec les plans superficiels précédemment décrits d'une part, avec la première côte et l'orifice supérieur du thorax d'autre part, une sorte de cavité ayant la forme d'une pyramide triangulaire à sommet supérieur, à base inférieure répondant à la première côte : eh bien, cette cavité n'est autre que notre loge sus-rlaviculaire.

Fig. 528.

Coupe horizontale schématique de la partie inférieure de la région sus-claviculaire pour montrer sa forme pyramidale et ses trois parois.

1, sixième vertèbre cervicale. -^ 2, 2', scalène postérieur. — 3, trapèze — 4, peaucier. — 5, aponévrose cervicale superficielle. — 6. sternoeléido-mastoîdien. — 7. scalène antérieiu-. — 8, tendon intermédiaire de l'omo-hyoïdien. — 9. muscles sous-hyoïdiens. — 10, paquet vasculonerveui du cou. — 11. corps thyroïde. — 12, clavicule. — 13, un nerf rachidien. ^ 14, pyramide sus-claviculaire avec ses trois parois : o, paroi externe. — b, paroi postérieure. — c, paroi antérieure ou interne.

B. Se.s diverses régions. — Ainsi entendue, la loge sus-claviculaire nous offre à considérer comme toute pyramide à base triangulaire : 1° trois bords ; 2° trois parois ou faces ; 3° une base ; un sommet. Etudions successivement chacune de ces régions.

a. Bords. — Les trois bords de la pyramide sus-claviculaire se distinguent en antérieur, postérieur et interne ; le bord antérieur répond au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; le bord postérieur n'est autre que le bord antérieur du trapèze ; le bord interne^ enfin, répond aux apophyses transverse? des vertèbres cervicales. Ces bords, on le voit, sont tous les trois verticaux. Ils sont, d'autre part,

convergents de bas en haut : ils s'élèvent obliquement, comme dans toufee pyramide, de la base au sommet.

b. Parois. — Les trois parois, de la loge, à leur tour, se distinguent en externe, en antérieure ou interne, en postérieure :

a) La paroi externe de la loge sus-claviculaire sépare cette dernière des téguments. Elle est constituée en allant de la superficie vers la profondeur, par les trois plans suivants : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané (avec le peaucier) et l'aponévrose cervicale superficielle ; à ces divers plans, il convient d'ajouter, mais pour la partie inférieure de la région seulement, l'omo-hyoïdien et l'aponévrose cervicale moyenne qui le continue en bas. Toutes ces formations nous sont déjà connues et nous nous contenterons de les rappeler.

P) La paroi postérieure est formée par an certain nombre de muscles qui, partant de la colonne cervicale, se portent ensuite en bas et en dehors ; ce sont le splénius, l'angulaire de l'omoplate et le scalène postérieur (fig. 529, 7, 8, 9). — De ces trois muscles, le splénius et V angulaire occupent le haut de la région. Ils ne font, du reste, que la traverser pour passer ensuite dans la région de la nuque. — Le scalène postérieur qui, dans l'espèce, a plus d'importance, puisqu'il appartient presque tout entier à notre région, s'insère en haut, sur les tubercules postérieurs des apophyses transverses des sept vertèbres cervicales. Puis il vient s'attacher, en bas, par deux faisceaux, plus ou moins distincts, sur la face supérieure et le bord externe de la première côte d'une part, sur le bord supérieur et la face externe de la deuxième côte d'autre part.

y) La paroi antérieure ou interne est formée par un seul muscle, le scalène antérieur (fig. 529, 6). Comme on le sait, il prend naissance, en haut, sur les tubercules antérieurs des 3^, 4% 5^ et 6^ vertèbres cervicales et vient se fixer, en bas, sur letubercule que présente la -face supérieure de la première côte : ce tubercule, dit tubercule de Lisfranc, est un repère important, comme nous allons le voir bientôt, pour la ligature de l'artère sous-clavière. La paroi interne de la loge sus-claviculaire est incomplète. Il existe, en effet, en avant et en eu-rière du muscle scalène antérieur, deux larges hiatus, l'un antérieur, l'autre postérieur : Vhiatus antérieur résulte de ce fait que le soalène antérieur n'arrive pas au contact immédiat du sternocléido-mastoïdien ; Vhiatus postérieur répond à l'espace triangulaire à base inférieure qui sépare l'un de l'autre les deux muscles scalènes. Il est à peine besoin de faire remarquer que, grâce à ces deux hiatus, la cavité sus-claviculaire est mal fermée à son côté interne et communique largement, par le premier hiatus avec la région carotidienne et le médiastin antérieur, par le second avec le médiastin postérieur. Ajoutons que dans l'hiatus antérieur passent la veine sous-clavière, l'artère scapulaire supérieure et le nerf phrénique ; que, de même, dans l'hiatus postérieur cheminent l'artère sous-clavière et les diverses branches du plexus brachial.

c. Base ou plancher. — La base de la loge sus-claviculaire (fig. 528 et 530) a naturellement la forme d'un triangle ; son côté externe est représenté par le corps de la clavicule ; son côté postérieur, par le bord supérieur de l'omoplate ; son côté antérieur ou interne, par une hgne menée du bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien à l'apophyse transverse de la septième cervicale. La première côte di^dse ce triangle en deux portions, l'une située en dehors de la côte ou portion externe, l'autre située en dedans de la côte ou portion interne. — La portion interne du plancher de la loge sus-claviculaire répond à l'orifice supérieur du thorax : nous y voyons le sommet du poumon avec le cul-de-sac supérieur' de la plèvre {dôme pleural), et

les tractus fibro-musculaires qui unissent ce dernier à la septième vertèbre cervicale et à la première côte {appareil suspenseur de la plèvre^ Bourgery, zucker- KANDL, Sébileau). — Dans sa portion externe, c'est-à-dire en" dehors de la côte, le creux sus-claviculaire se confond, sans ligne de démarcation bien nette, avec le

Fig. 529.

Région sus-claviculaire, plan profond.

1, peaucier. — 2, grand pectoral. — 3. sterno-cIéido-mastoMien récllné en avant. — 4, trapèze éc&rté en arrière. — 5. 5, omo-hyoïdien. — 6, scalène antérieur. — 7. soalène nnatérieiir. — 8. angulaire. — 9. splénius. — 10. paquet vaaculo-nerveux du cou (carotide primitive, jugulaire interne et pneumogastrique). — 11, artère et veine sous-clavlèreB. — 12, scapulaire supérieure. — 13, scapulaire postérieure. — 14, cervicale ascendante. — 15. jugulaire externe. — 16, nerf spinal. — 17, branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel. — 18. nerf du trapèze. — 19, nerf du rhomboïde, — 20. plexus brachial. — 21, nerf phrénique. — 22. anse nerveuse de l'hypogloese.

sommet du creux axillaire : c'est par là que les différents organes qui forment le contenu de notre région descendent dans l'aisselle et, de l'aisselle, dans les segments sous-jacents du membre supérieur.

d. Sommet. — Le sommet de la loge sus-claviculaire répond au point où le sternocléido-mastoïdien, le trapèze, l'angulaire de l'omoplate et le splénius viennent au

contact. A ce niveau, l'aponévrose cervicale superficielle et l'aponévrose cervicale profonde prennent, elles aussi, réciproquement contact et se fusionnent.

7° Contenu de la loge sus-claviculaire. — Dans la loge que nous venons de décrire se trouvent contenus (fig. 529 et 530) : 1° des artères ; 2° des veines ; Z° des nerfs. Une nappe cellulo- ganglionnaire, qui se continue avec celle des régions voisines, entoure ces différentes formations et comble les vides laissés entre elles.

À. Artères. — Les artères sont représentées par V artère sous-clavière, et quelques-unes de ses branches :

a. Tronc de la sous-clavière. — L'artère sous-clavière, on le sait, tire son origine, à droite, du tronc brachio-céphalique en un point qui répond, superficiellement, à l'articulation sterno-claviculaire droite. Elle naît, à gauche, de la partie la plus reculée de la crosse de l'aorte et est, par conséquent, intrathoracique à son origine ; le point où elle émerge du thorax se trouve situé, d'après RiCHET, à 3 centimètres en dehors de l'extrémité interne de la clavicule gauche.

De ce point pour le côté gauche, de l'articulation sterno-claviculaire droite pour le côté droit, l'artère sous-clavière se dirige obhquement d'arrière en avant et de dedans en dehors en décrivant une légère courbe qui embrasse dans sa concavité le dôme pleural et qui croise la première côte (fig. 529). Son cahbre mesure en moyenne 8 milhmètres : on s'explique dès lors pourquoi ses blessures sont si graves et pourquoi, en particulier, lorsque la plaie est large et béante, elles peuvent entraîner la mort immédiate.

Située d'abord en dedans des scalènes {portion intrascalénique), dans la partie inférieure de la région sterno-cléido-mastoïdienne, à une profondeur qui varie de 5 centimètres (côté gauche), à 3 centimètres (côté droit), l'artère sous-clavière passe ensuite entre les scalènes {portion interscalénique), puis en dehors d'eux ( n^'-tion

La base du creux sus-claviculaire droit, plan profond.

Cette figure eat la même que la figure 529, dans laquelle on a réséqué lea deux acalènes. les vaisseaux sous-claviers et les branches d'origine du plexus brachial.

1, tubercule de Chassaignac. — 2, muscles iutertransversaires. — 3. 3, scalèue antérieur. — 4, 4, scalène postérieur. — 5, premières digitations du grand dentelé. — 6; première côte. — 7, 7, 7, 7, 7, les cinq branches d'origine du plexus brachial coupées à leur entrée dans la région. — 8, carotide primitive. — 9, jugulaire interne. — 10, pneumogastrique. — H, grand sympathique avec son ganglion moyen. — 12, artère vertébrale. -- ia thyrntHiP||y)P infi^riguro — 14. cervicale Brpfonde. — 15, mammaire ijiterne. — 16. sommet du poumon, recouvert par la plèvre pariétale (dôme pleural). — 17, corps thyroïde.

(Pour les autres indicatons, se reporter à la figure 529.)

extrascalénique) poyr venir, enfin, s'engager au-dessous de la partie moyenne de la clavicule. Là, elle change de nom pour devenir l'artère axillaire. '

b. Collatérales de la sous-clacière. — En ce qui concerne les collatérales, l'artère sous-clavière, dans son trajet, et presque uniquement dans ses segments intra- et interscaléniques, abandonne sept branches savoir : !<> deux branches ascendantes, la vertébrale et la thyroïdienne inférieure qui appartiennent, la première à la région prévertébrale, la seconde à la région sous-hyoïdienne ; 2° deux branches descendantes, la mammaire interne et V intercostale supérieure, que nous retrouverons en étudiant le thorax ; 3° enfin, trois branches externes, la cervicale profonde, la scapulaire supérieure et la Populaire postérieure.

De ces trois artères, la cervicale profonde, se portant d'avant en arrière, passé entre la première côte et l'apophyse transverse de la septième cervicale et arrive ainsi à la région de la nuque, où elle se distribue (voy. Région de la nuque).

Les deux autres, la scapulaire postérieure et la scapulaire supérieure, traversent horizontalement le creux sus-claviculaire pour se rendre à l'épaule. — La scapulaire postérieure, la plus volumineuse des deux, passe au-devant des cordons du plexus brachial, souvent au miheu d'eux ; elle répond, superficiellement au triangle omo-trapézien ; elle n'est pas gênante pour la ligature de la sous-clavière. — La scapulaire supérieure longe le bord supérieur de la clavicule, à 4 miUimètres environ au-dessus de ce bord ; elle est dans le triangle omo-claviculaire et risque d'être intéressée dans la section des parties molles faite pour her la sous-clavière, si l'incision est pratiquée trop près de la clavicule. Cette ligature, disons-le en passant, trouve la plupart de ses indications dans les plaies et les anévrysmes de l'artère. Dans le cas d'anévrysme, affection qui s'observe surtout chez l'homme et de préférence sur le côté droit, elle se fait ordinairement en amont de la tumeur {méthode d^Anel- Hunter) ; mais lorsque celle-ci siège sur la portion intra-scalénique de l'artère, la ligature en amont est des plus difficiles, parfois même impraticable et force est alors de l'exécuter en aval de la tumeur [méthode de Brasdor-W ardrop, voy. p. 890).

L'artère sous-clavière étant entourée d'organes nombreux, dont la blessure est toujours à redouter au cours des interventions qui se pratiquent sur la région, il importe de connaître les rapports exacts qu'elle présente avec eux. Considérée à ce point de vue, l'artère sous-clavière se divise en trois portions : 1» une portion située en dedans des scalènes ; 2° une portion située entre les scalènes ; 3° enfin une portion située en dehors des scalènes. Nous envisagerons successivement les rapports de chacune de ces trois portions.

a. Portion intrascalénique. — Dans sa portion intrascalénique, l'artèfe sous-clavière appartient à la région sterno-cléido-mastoïdienne, dont elle traverse, comme nous le savons, la partie la plus inférieure.

Les rapports qu'elle affecte avec les parois de la loge carotidienne sont à peu près identiques à droite et à gauche : des deux côtés, en effet, l'artère repose, en bas et en dehors, sur le dôme pleural, en arrière sur le plan prévertébral. Elle est recouverte en avant, par la peau, le sterno-cléido-mastoïdien et les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, qu'il faut sectionner pour la mettre à découvert.

Par contre, ceux qu'elle affecte avec le contenu de la loge (veine sous-clavière et veine jugulaire interne, nerfs pneumogastrique, sympathique et phrénique) sont un peu différents. — Du côté droit, en effet, elle répond (voy. fig. 520, p. 747) : en avant, au confluent de la veine jugulaire interne avec la veine sous-clavière, ainsi qu'aux deux nerfs phrénique et pneumogastrique, qui croisent perpendiculairement sa direction ; en arrière, au nerf récurrent ; en dedans, à la carotide primitive droite. — Du côté gauche, au contraire, elle se trouve en rapport (fig. 531) : en avant, avec l'origine du tronc veineux brachio-céphalique gauche, qui la croise ; en dedans, elle est longée verticalement et non croisée comme du côté opposé, par les nerfs phrénique et pneumogastrique : en outre, le nerf récurrent qui contourne la sous-clavière à droite, contourne l'aorte à gauche et ne présente avec la sous-clavière que des rapports éloignés : ajoutons, enfin, qu'elle est croisée parle crochet terminaldu canal thoracique.

Nous voyons, en résumé, que dans sa portion intrascalénique l'artère sous-clavière est entourée de veines volumineuses et de nerfs importants qui rendent son approche extrêmement dangereuse. Si nous ajoutons qu'elle est située à une profondeur de 4 à 6 centimètres, que c'est également de cette portion intrascalénique que naissent la plupart des collatérales, nous comprendrons pourquoi la ligature de l'artère à ce niveau est une opération des plus difficiles et des plus graves: le chirurgien

doit se donner le plus de jour possible et ne pas hésiter à réséquer l'extrémité interne de la clavicule et la poignée du sternum.

b. Portion mterscalénique . — Dans sa portion interscalénique (flg. 532 et 533), l'artère est logée, ainsi que les nerfs du plexus brachial, dans l'espace triangulaire que délimitent entre eux les deux scalénes, et dont, la base inférieure, répond à la face supérieure de la première côte. Dans cet espace, la sous-clavière, tant à droite qu'à gauche, est en rapport : en bas.

avec la face supérieure de la première côte, qui se creuse en gouttière pour la recevoir ; en arrière et en haut, avec les différents cordons nerveux qui constituent le plexus brachial ; en avant, enfin, avec le scalène antérieur, qui la sépare de la veine sous-clavière et du nerf phrénique, lequel, nous le savons, chemine sur le bord interne du muscle.

Le scalène antérieur est lui-même recouvert par les plans de la partie interne du creux sus-claviculaire. Pour découvrir l'artère dans sa portion interscalénique, le chirurgien est nécessai- C. rement obligé de sectionner le muscle scalène antérieur ; il importe de faire ^remarquer, à ce propos, que, en raison de la présence du nerf phrénique sur son bord interne, la section du muscle doit toujours être incomplète et intéresser sa moitié externe seulement.

c. Portion extrasralénique. — Dans sa portion extrascalénique (fig. 533), l'artère sous-clavière répond au creux sus-claviculaire proprement dit. Elle est, à ce niveau, plus superficielle et par suite plus facilement accessible que dans les deux portions précédentes :

aussi, est-ce le lieu d'élection pour y placer une ligature. En ce point, l'artère sous-clavière repose sur la première côte, qui la sépare de la cavité pleurale et du poumon : d'où le conseil, donné en médecine opératoire, de ne pas perdre le contact de la côte, lorsqu'on dénude l'artère, afin d'éviter de perforer la plèvre.

Elle est, sur cette première côte, placée immédiatement en dehors et en arrière du tubercule d'insertion du scalène antérieur. Ce tubercule, dit tubercule de Lisfranc, est le meilleur repère que l'on ait pour découvrir l'artère. Tl se reconnaît d'ordinaire aisément, lorsque le 4oigt, placé à un centimètre et demi en dedans du milieu de la clavicule et au contact mên e du dessus de cet os, est enfoncé directement d'avant en arrière (Fara-