BEUF

En haut et en arrière, l'arlère sou.s-clavière est en rapport avec les cordons du plexus brachial queJ,rop souvent, dans les exercices de médecine opératoire, les élèves confondent avec elle.

En avant, elle rép. nd : !<> à la veine sous-clavière ; cette veine, énorme sur le vivant, se cache derrière la clavicule et c'est pourquoi on ne saurait sans danger diriger les instruments vers cet os ; 20 à l'artère scapulaire supérieure, couchée sur la veine sous-clavière et cachée, elle aussi, par le bord supérieur de la clavicule ; 3° à la portion terminale de la jugulaire externe qui, en allant se jeter dans la veine sous-clavière, croise perpendiculairement la face externe de l'artère et gêne souvent l'opérateur : il faut alors écarter la veine en dedans ou en dehors, de préférence en dehors à cause de ses affluents externes ; 4" enfin, aux plans de couverture du triangle omo-claviculaire, c'est-à-dire en allant de la profondeur à la superficie : le musc le omo-hyoïdien et l'aponévrose moyenne, l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et le peaucier, enfin la peau. Ce sont ces divers plans que le chirurgien traverse successivement dans la ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalénes.

Flg 531

Rapports de l'artère sous-clavière gauche en dedans des scalénes.

A, première côte. — B, tubercule de Chassaignac. — C, œsophage. — D, trachée. — E, dôme pleural.

1, muscle long du cou. — 2, scalène antérieur. — SncaK-ns noatèrieur

— 4, carotide primitive. — 5, sous-clavière. — 6, vertébrale. — 7, thyroïdienne inférieure. — 8. cervicale protonde. — 9, scapulaire supérieure. — 10, scapulaire postérieure. — 11, mammaire interne.— 12, jugulaire interne. — 13, veine sous-clavière . — 14, tronc veineux brachio-céphalique. — 15, pneumogastrique. — 16, récurrent. — 17, phrénique. — 18 plexus brachial . — 19, ganglion cervlcalinférieurdugrand sympathique.

— 20,canalthoiacique. — 21,liganientpIeuro-transTer8aire. — 22, ligament costo-pleural.

B. Veines. — Les veines que nous trouvons dans le creux sus-claviculaire, en plus de la portion terminale de la jugulaire interne, qui vient s'unir à la veine sous-

clavière pour donner naissance au tronc brachio-céphalique veineux correspondant et qui appartient plutôt à la région carotidienne qu'à notre région, sont : 1° la veine sous-clavière ; 2° la terminaison de la veine jugulaire externe.

a) La veine sous- clavière a un volume qui est presque aussi considérable que celui de la jugulaire interne. En général, elle ne reçoit pas directement les veines correspondant aux collatéraJes de l'artère. Ces veines collatérales se jettent plutôt en partie dans la jugulaire externe, en partie dans le tronc veineux brachio-céphalique. — Son trajet, sa direction, ses rapports nous sont connus : nous les avons signalés en étudiant les rapports de l'artère souâ-clavière. Nous n'y reviendrons pas ici. — Nous rappellerons seulement que la veine sous-clavière, à peu près rectihgne et transversale, chemine derrière la clavicule et qu'elle se trouve placée en avant de l'artère, qu'elle accompagne dans tout son trajet (sauf dans le triangle interscalénique, où elle en est séparée par le scalène antérieur) : il en résulte que l'artère et la veine peuvent être lésées en même temps, d'où l'apparition ultérieure d'un anévrysme artérioso-veineux. — Nous rappellerons encore qu'elle est.engainée par des tractus fibreux qui dépendent surtout de l'aponévrose moyenne et que, en raison de cette disposition qui lui permet de rester béante à la coupe, sa blessure est particulièrement grave (p. 662). Cette blessure nécessite, comme celle de la jugulaire, soit la ligature, soit la suture de la plaie veineuse. — Ajoutons qu'en s'unissant à la jugulaire interne, la veine sous-clavière forme avec cette dernière une sorte d'angle droit 'ouvert en haut en dehors (c'est Vangle veineux de Pirogoff), au sommet duquel vierment déboucher la jugulaire externe, la jugulaire antérieure, la grande veine lymphatique à droite, le canal thoracique à gauche. Cet angle veineux répond ordinairement au point où le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien s'attache sur la clavicule. Il risque d'être intéressé dans les plaies de la partie interne de la base du creux sus-claviculaire et sa lésion, on le conçoit sans peine, présente une extrême gravité.

(3) La veine jugulaire externe pénètre dans le creux sus-claviculaire, après avoir traversé l'aponévrose moyenne, à 3 ou 4 centimètres au-dessus du bord supérieur de la clavicule (p. 761). Arrivée là, elle croise la face antérieure de l'artère sousclavière et, se dirigeant en dehors et en avant, elle vient se jeter dans l'angle veineux de Prirogoff, soit isolément, soit par un tronc commun avec la jugulaire antérieure. Comme les autres veines de la base du cou, elle se trouve, elle aussi, engainée par les expansions fibreuses émanées de l'aponévrose moyenne ; par suite, sa blessure peut, comme celle de ces dernières veines, se compUquer de l'entrée de l'air dans la veine.

C. Lymphatiques. — Outre les ganglions que nous décrirons plus loin avec la nappe de tissu cellulo-adipeux dans laquelle ils se trouvent contenus, on rencontre encore, dans la loge sus-claviculaire, la terminaison des deux troncs collecteurs du système lymphatique : la grande veine lymphatique à droite, le canal thoracique à gauche.

a) La grande veine lymphatique (fig. 503, H'), on le sait, collecte la lymphe de la moitié droite de la portion sus-diaphragmatique du corps et vient se jeter dans le confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière droites. Toujours fort courte, elle ne mesure guère plus de 10 à 12 millimètres de longueur. Elle peut même faire défaut, les troncs lymphatiques qui la constituent s'ouvrant alors isolément dans le confluent veineux.

P) Le canal thoracique, qui collecte la lymphe de toute la portion sous-diaphrag-

matique et de la moitié gauche sus-diaphragmatique du corps, parcourt de bas en haut le médiastin postérieur, où nous le retrouverons (p. 905). Placé dans son trajet médiastinal sur la face antérieure de la colonne vertébrale, il change -de direction lorsqu'il arrive au niveau du bord inférieur do la septième vertèbre cervicale : il se porte alors en avant et en dehors et vient se terminer dans le confluent des veines sous-clavière et jugulaire gauches, en décrivant une courbe à concavité inférieure. Cette courbe ou crosse terminale du canal thoracique (fig. .o.32) est située au-dessus de l'artère sous-clavière, qu'elle croise, en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (jugulaire interne, carotide primitive, pneumogastrique), en avant de la veine vertébrale, du nerf phrénique et des branches de division du tronc thyroseapulaire, que l'aponévrose cervicale profonde applique sur le muscle scalène antérieur.

D'ordinaire, elle ne s'élève guère au-dessus du niveau de la veine sous-clavière ; mais, parfois (2 fois sur 6 d'après P. Lecène), elle remonte davantage et se rapproche du tubercule de Chàssaignac : elle se trouve alors exposée à être blessée au cours des interventions qui se pratiquent sur la région et en particulier au cours de l'extirpation des ganglions sus-claviculaires ou carotidiens inférieurs.

(P. Lecène, dans un travail qui date de 1904, en a relevé 22 observations). Ajoutons

que la blessure de la crosse du canal thoracique est. une lésion assez sérieuse, parfois même mortelle (Vautrin, en 1905, en a pubhé un cas), qu'elle s'accompagne d'une lymphorrhagie très abondante et que le traitement qui lui est applicable consiste dans la ligature du bout périphérique du vaisseau ou. tout au moins, dans le tamponnement serré de la plaie.

Fio. 532.

La portion terminale du canal thoiaci(]ue.

1, canal thoracique. — 2, stenKi-mastoï lien. — 3, jugulaire interue.

— 4, veine sous-clavière. — 5, omo-hyoïdien et aponévrose moyenne. — 6, carotide primitive. — 7, artère tbyroï iemie inférieure. — 8, veine vertébrale et 8'. artère de même nom. — 9, nerf phrénique. — 10, .syniphatique.

— 11, scalène antérieur. — 12, artère scapulaire postérieure. — 13, scapulalre supérieure. — 14, artère sous-clavière. — 15, plexus brachial. — 16, ganglion lymphatique.

D. Nerfs. — Les nerfs de la région sont constitués par le nerf phrénique et par le plexus brachial (fîg. 532).

a. Nerf phrénique. — Le nerf phrénique tire sa principale origine de la 4^ paire cervicale et, accessoirement, de la 3^ et de la 5^. Nous avons vu qu'il se porte verticalement en bas, en suivant la face antérieure du scalène antérieur, sur lequel il est appHqué par l'aponévrose d'enveloppe de ce muscle.

Arrivé à l'extrémité inférieure du scalène antérieur, il contourne son bord interne en un point qui, superficiellement, répond à l'espace triangulaire séparant les deux chefs d'insertion inférieure du sterno-cléi do-mastoïdien (point douloureux

de la névralgie du phrénique, voy. p. 821) : puis, passant entre l'artère et la veine sous-clavières, il pénètre dans le thorax.

La lésion de ce nerf est un accident grave, surtout à redouter dans la ligature de la suus-clavière entre les scalènes : c'est en pratiquant cette opération que B. Couper et HuTiN le blessèrent ; le malade de Cooper eut une toux continuelle pendant les quinze jours que dura sa survie.

b. Plexus brachial. — Le plexus brachial représente assez bien, dans son ensemble, un triangle dont le sommet tronqué occupe le creux axillaire et dont la base

est apphquée sur les côtés de la colonne vertébrale.

Les cinq gros cor dons qui le constituent (branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale) se comportent d'une façon qui varie sensiblement suivant les sujets, mais que l'on peut schématiser comme suit. — La cinquième cervicale s'unit avec la sixième pour former un cordon unique, lequel se bifurque bientôt en deux branches ; il en résulte un X majuscule renversé ( x). — De même, la première dorsale s'unit à la huitième cervicale pour former un deuxième cordon qui se partage lui aussi en deux branches ; il en résulte un nouvel X renversé, situé au-dessous du premier. — Entre ces deux X nerveux chemine isolément la septième cervicale jusqu'au niveau de la première côte. La, elle se divise en deux branches à la manière d'un Y renversé ( ►<) : la branche supérieure se réunit à la branche de bifurcation inférieure de l'X qui est au-dessus ; la branche inférieure s'unit de même avec la branche de bifurcation supérieure de l'X qui est au-dessous.

Les cordons nerveux d'origine du plexus brachial se trouvent situés au-dessus et en arrière de l'artère sous-clavière ; ils occupent, comme nous l'avons vu plus haut, l'angle postéro-inférieur du creux sus-claviculaire. Par leurs branches coUa-

Fipr. 533.

Les vaisseaux et nerfs du creux sus'-claviculaire (côté droit).

1, sterno-cléiflo-inastoïdien. — 2, trapèze. — 3. omo-hyodieii. — 4, clavicule. — 5, première côte. — G, sons-clavier, avec son aponé\T03e. — 7, grand pectoral urmonté du peaucier. — 8, scalène antérieur. — 9. scalène postérieur. — 10, paquet vasculo-nerveux du cou avec ; a, carotide primitive ; b, pneumogastrique ; c, jugulaire interne. — 11, vaisseaux sous-claviers continués par les vaisseaux axIUaires. — 12, scapulaire postérieure. — 13, scapulaire supérieure. — 14, thyroïdienne Inférieure. — 15, vertébrale. — 16, jugulaire externe. — 17, les cinq branches d'origine du plexua brachial (5". 6", 7', 8' cervicales et V dorsale). — 18, nerf du sousclavier. — 19, nerf phrénique avec son anastomose avec le précédent. — 20, anse de l'hypoglosse formée par la branche descendante du plexus cervical. — 21, tissu cellulo-adlpeux de l'aisselle.

térales, ils innervent les muscles de l'épaule et de la partie supérieuro du thorax ; leurs branches terminales se distribuent au membre supérieur.

Les lésions du plexus brachial (contusion, compression, section), consécutives habituellement à des traumatismes du creux sus-claviculaire, ou aux tumeurs anévrysmales ou autres développées dans cette région, ont une symptomatologie sensiblement analogue à la symptomatologie des lésions des racines médullaires correspondantes : elles amènent des paralysies dont la caractéristique est de ne pas répondre à la distribution d'un nerf déterminé.

On décrit trois types de ces paralysies radiculaires du plexus brachial, savoir :

l" Un type postérieur (type Duchenne-Erb) produit par une lésion des deux racines supérieures, 5« et 6« cervicales ; la paralysie intéresse les muscles, deltoïde, biceps, brachial antérieur et longsupinateur ; d'où impossibilité pour le malade d'élever le bras et de fléchir l'avant-bras ; la sensibilité est peu atteinte ;

2" Un ti/pe inférieur (lésion des 7«, 8<= cervicales et 1" dorsale), très rare ; la paralj'sie porte sur les muscles des éminences thénar et hypothénar, sur les interosseux et sur les fléchisseurs ; l'anesthésie occupe la moitié interne de la main et de l'avant-bras, c'est-à-dire le territoire du cubital et du brachial cutané interne ; on observe encore des troubles oculo-pupillaires, caractérisés par du myosis, du rétrécissement de la fente palpébrale, de l'enfoncementduglobe de l'œil, lorsque la lésion intéresse, non le plexus lui-même, mais bien les racines médullaires, en particulier la première paire dorsale par laquelle, on le sait, passent les fibres irido-dilatatrices que le centre cilio-spinal de la moelle envoie au grand sympathique ;

3° Un type de paralysie totale, dans lequel la paralysie frappe tous les muscles du membre supérieur, y compris ceux de l'épaule ; l'anesthésie peut occuper la main, l'avant-bras et même la face externe du bras ; mais la face interne, innervée par les intercostaux, reste toujours indemne ; les troubles oculopupillaires sont excessivement fréquents dans ce cas.

E. Nappe cellulo-ganglionnaire. — Une nappe cellulo-ganglionnaire, semblable à celle que nous avons décrite dans la région carotidienne, entoure tous les éléments vasculo-nerveux précités. Cette nappe cellulo-ganglionnaire comble les vides laissés entre les parois de la loge sus-claviculaire, remontant au-dessus de l'omo-hyoïdien, entre l'aponévrose cervicale superficielle d'une part, le splénius l'angulaire de l'omoplate et les scalénes d'autre part, s'interposant même entre l'aponévrose moyeime et l'aponévrose superficielle pour entourer la jugulaire externe (p. 761). Elle se continue : en dedans, avec la nappe cellulo-gangUonnaire de la région carotidienne ; en bas et en dedans, avec celle du mëdiastin ; en bas et en dehors avec celle de l'aisselle.

Cette nappe de rempHssage est constituée par du tissu cellulo-adipeux dans lequel se trouvent plongés un grand nombre de ganglions {ganglions profonds du creux sus-claviculaire). Ces gangUons reçoivent leurs lymphatiques de la partie postérieure de l'aisselle, souvent de la région mammaire, parfois, enfin, directemment des téguments du membre supérieur. La pathologie de ces ganghons ne présente rien de spécial à la région ; ils peuvent, ici comme ailleurs, être le siège d'adénites simples suppurées ou non, d'adénites tuberculeuses, syphihtiques, cancéreuses. L'envahissement de ces ganglions dans le cancer de la mamelle, dans le cancer de la face et dans le cancer des premières voies digestives, n'est pas chose rare.

Rappelons, à ce sujet, que l'on a signalé l'engorgement de ces ganghons même dans, le cas de cancer de l'œsophage thoracique et»de l'estomac, et que, dans certains cas où le diagnostic du cancer de l'estomac restait hésitant, la présence d'un ganglion volumineux dans le creux sus-claviculaire gauche a pu permettre d'affirmer l'existence d'une tumeur maligne de cet organe (Troisier).

7° Plan squelettique. — Le squelette de la région du creux sus-claviculaire est constitué : 1° par la face supérieure du corps de la clavicule ; 2° par la face supé-

Heure du corps de la première côte ; 3° par les apophyses transverses des vertèbres cervicales. De ces diverses formations osseuses, les apophyses transverses des vertèbres cervicales nous sont déjà connues ; nous n'envisagerons ici que la clavicule et la première côte.

a. Corps de la clavicule. — La clavicule, on le sait, est un os long, transversalement étendu comme un arc-boutant, entre la poignée du sternum et l'omoplate. Contournée à la manière d'un S italique ( w ), elle présente deux courbures : une courbure interne à concavité dirigée en arrière ; une courbure externe à concavité dirigée en avant. Elle nous offre à étudier un corps et deux extrémités. — Les deux extrémités de la clavicule, l'une interne, l'autre externe, seront décrites plus loin avec la région sternale et avec la région de l'épaule, dont elles contribuent à former le squelette ; le corps, seul, fait partie de notre région. — Aplati de haut en bas, le corps de la clavicule nous présente : 1° une face supérieure convexe, lisse et unie ; 2° une face inférieiu-e également convexe, sous laquelle passent les vaisseaux sousclaviers et le plexus brachial pour pénétrer dans la région de l'aisselle ; 2>^ deux bords, dont l'un, antérieur, répond directement à la peau et au muscle peaucier, dont l'autre, postérieur, régulièrement lisse et arrondi, présente des rapports • plus ou moins immédiats avec le ventre postérieur de l'omo-hyoïdien et les vaisseaux sousclaviers.

Le corps de la clavicule est creusé, comme le corps des os longs, d'un canal médullaire. Il se développe par un seul point d'ossification qui se montre vers la fin de la quatrième semaine: c'est le premier qui apparaît sur le squelette.

En raison de sa situation superficielle, le corps delà clavicule est, au point de vue de l'exploration clinique comme au point de vue opératoire, aisément accessible. Il est, pour le même motif,

fréqueiiimrnt le siège de fracti res.

Ces fractures se rencontrent d'ordinaire à l'union du tiers moyen avec le tiers externe de l'os. Parfois de cause directe, elles sont, le plus souvent, de cause indirecte (chute sur le moignon de l'épaule, sur la main) et le trait de fracture a une direction oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. En règle générale, les deux fragments subissent un déplacement plus ou moins marqué, commandé d'une part par les muscles qui s'insèrent à la clavicule et, d'autre part, par le poids du membre supérieur : c'est ainsi que le fragment externe, tiré en bas par le deltoïde et le poids du bras, s'abaisse ; le fragment interne, au contraire, tiré en haut par la contraction du sterno-cléidomastoïdien, se relève (fig. 534). Les fragments déplacés peuvent, comme nous le verrons plus loin en étudiant l'aisselle, léser les vaisseaux et les nerfs au moment où ceux-ci passent sous la clavicule pour pénétrer dans la cavité axillaire. Disons en terminant que la clavicule est, avec le tibia et le cubitus, un des os sur lesquels les gommes et les exostoses syphilitiques sont les plus faciles à percevoir.

b. Corps de la première côte. — Le corps de la premier côte est orienté de telle sorte que l'une de ses faces regarde en haut, l'autre en bas. La face supérieure est à peu près plane. On y remarque, à sa partie moyenne, deux gouttières transversales (fig. 530) : l'une, postériem-e, livre passage à l'artère sous-clavière ; l'autre, antérieure, loge la veine de même nom. Entre les deux, et en un point voisin du bord interne, s'élève une petite saillie rugueuse plus ou moins marquée suivant les sujets : c'est le tubercule de Lisfranc, dont nous avons montré plus haut l'importance au point de vue de la ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes

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traction.

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Fig. 534.

Schéma montrant le mécanisme des déplacements des fragmenta dans une fracture de la clavicule (d'après

FOEOtTE).

On rencontre parfois, daris le creux sus-claviculaire, au niveau de la septième vertèbre cervicale, une côte surnuméraire plus ou moins bi n développée. Cette côte surnuméraire, véritable côte cervicale, est susceptible d'acquérir une longueur de 5 à 6 centimètres et d'amener, du côté des vaisseaux et des nerfs contenus dans la région, des phénomènes de compression pouvant nécessiter une intervention chirurgicale. Lorsque cette disposition existe, on voit -habituellement l'artère sousclavière passer au-dessus de la côte surnuméraire et non plus sur la première côte thoracique comme à l'état normal ; l'artère se trouvant alors constamment exposée aux traumatismes, aux pressions, aux frottements qui résultent de son contact avec cette côte anormale, peut devenir le siège d'anévrysme (Hillefeld, 1877) ; mais c'est chose rare. I a lésion le plus fréquemment observée est la compression et l'irritation du plexus brachial et des nerfs duAOisinage: d'oi^ les névralgies, les parésies accusées par les malades (P. Marie, Crouzon et Chatelin 1913, Church, 1919).

8" Vue d'ensemble de la région sus-claviculaire, voies d'accès. — Nous venons, dans les pages qui précèdent, de décrire les parois de la loge sus-cJaviculaire et son contenu. Nous pouvon.s maintenant, en manière de synthèse, jeter un coup d'œi] d'ensemble sur cette région complexe, tout en soulignant au passage les faits

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Fig. 535.

Le creux sus-v;laviculaire vu sur une coupe horizcntale du cou passant à 1 centimètre

au-dessus de la clavicule (sujet congelé, côté droit, segm.ent inférieur de la coupe).

1. sommet du poumon droit, avec 1', cavité pleurale. — 2, artère sous-davière, avec, 2", origine du tronc commun il la vertébrale et à. la thyroï lieune inférieure, 2", origine de la mammaire interne. — 3, part'e supérieure de la deuxième vertèbre dorsale. — 4, t?te de la deuxième côte. — 5, première côte. — 6, muscles intercostaux. — 7, scalène postérieur. — 8. scalène antérieur. — ■ 9, ganglion lymphatique. — 10, omoplato-hyoïdien. — 11, trapèze. — 12, artère transverse du cou. — 13, plexixs brachial. ^ 14, artère scapuliire supérieure (elle vient de la thyroïdieime supérieure) — ■ 15, veine sous-clavière. — 16, jugulaire interne s'abouchant avec la veine sous-clavière. — 17, crosse de la veine jugulaire antérieure. — 18, artère carotide primitive. — 19, pôle inférieur du corps thyroïde. — 20, œsophage. • — 21, trachée. — 22, veines thyroïdiennes. — 23, sterno-cléido-thyroïdien. — 24, sterno-hyoïfieu. 25, sterno-déido-mastoldien. — 26, pneumogastrique. — 27. phrénique. — 28, récurrent droit. — 29. sympathique. — 30, veine jugulaire eïterne.

anatomiques qui nous paraissent être les plus intéressants au point de vue clinique comme au point de vue chirurgical.

Tout d'abord, la loge sus-claviculaire est une cavité de forme pyramidale, dont la base, triangulaire, coiffe l'extrémité supérieure 4e la cavité pleurale et du poumon. Etroite en haut, elle s'élargit progressivement au fur et à mesure qu'elle se rapproche de la clavicule : c'est au niveau du bord supérieur de cet os (fig. 535), et surtout en dedans, qu'elle présente sa plus grande profondeur. Elle est en communication large avec les trois régions carotidiennes; axillaire et médiastinale : aussi, les collections liquides, sanguines ou purulentes, ainsi que les tumeurs nées dans la cavité sus-claviculaire, envahissent-elles facilement les régions avoisinantes, et réciproquement

La loge sus-claviculaire renferme des vaisseaux et des nerfs, à la fois nombreux et volumineux : de là les troubles vasculaires ou nerveux que produisent fatalement, à une période plus ou moins précoce de leur évolution, les tumeurs qui s'y développent (anévrysmes, cancers, tumeurs ganglionnaires). Ces vaisseaux et ces nerfs occupent la partie inférieure de la région : la moitié supérieure en est à peu près dépourvue. La moitié inférieure de la loge sus-claviculaire devient ainsi la « zone dangereuse » de notre région.

Mais ce n'est pas tout. Dans cette moitié inférieure, dangereuse, du creux susclaviculaire, l'élément vasculaire et l'élément nerveux, bien loin de se mélanger, se disposent chacun sur un plan spécial (fig. 535) : les gros vaisseaux se trouvent surtout en dedans, dans l'angle interne du creux, où ils sont en rapport intime avec le dôme pleural et le sommet des poumons, ce qui nous explique la coïncidence, notée par les auteurs, des lésions des vaisseaux et des lésions pleuro-pulmonaires ; les nerfs, au contraire, se groupent en dehors, dans l'angle externe, II en résulte que, suivant qu'un traumatisme se portera sur la partie externe ou sur la partie mterne de la base du creux sus-claviculaire, on observera de préférence des symptômes de lésions nerveuses dans le premier cas, des symptômes de lésions vasculaires dans le second.

On conçoit aisément, étant donné le nombre et le calibre des vaisseaux de la région, la gravité que présentent habituellement ces lésions vasculaires, ainsi que les difficultés de leur diagnostic et de leur traitement. Nous citerons à ce propos, comme exemple curieux, l'observation de Farganel, rapportée par Nimier et Laval, où un blessé succomba en quelques minutes à un hémothorax foudroyant : la pointe d'un sabre, entrée par le côté droit du cou, était allée perforer la sous-clavière et le dôme pleural du côté opposé sans léser aucun autre organe.

La loge sus-claviculaire n'est séparée de l'extérieur (paroi externe) que par une mince couche de parties molles constituées par la peau, le tissu cellulaire souscutané, l'aponévrose cervicale superficielle et, en plus, mais pour la partie inférieure de la région seulement, par l'omo-hyoïdien et l'aponévrose cervicale moyenne. Ce sont ces divers plans que le chirurgien traverse, successivement et méthodiquement, pour aborder la cavité et son contenu. Et, pour cela, il peut suivre : 1° soit le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; 2° soit le bord supérieur de la clavicule ; 3° soit ces deux bords à la fois ; 4° soit enfin une hgne réunissant le miheu du sternocléido-mastoïdien au milieu de la clavicule. De ces différentes voies d'accès, l^s deux premières conduisent plutôt sur les vaisseaux, la dernière sur le plexus brachial (Tuffier).