GAGE THORACIQUE

le sens vertical. — Son sommet représente un orifice elliptique {orifice supérieur du thorax) dont le plan est légèrement incliné de haut en bas et d'arrière en avant, de telle sorte qu'une ligne horizontale menée par la fourchette sternale rencontrerait en arrière, non pas la première vertèbre dorsale, mais la seconde. Il mesure, en moyenne, 5 centimètres dans le diamètre antéro-postérieur, 10 à 12 centimètres dans le diamètre transversal ; son rétrécissement (voy. p. 838,) serait la cause de la localisation de la tuberculose dans le sommet du poumon (Freund 1902). — Sa base, enfin, est irrégulière ; formée en arrière par la douzième côte, elle est, à ce niveau, soit horizontale, soit oblique en bas, suivant que cette douzième côte est elle-même horizontale (côte court ) ou oblique (côte longue). Dans le reste de son étendue, la base du thorax, constituée par les cartilages costaux des six dernières côtes est fortement obUque d'arrière en avant et de bas en haut : une ligne horizontale menée par la base de l'appendice xiphoïde tomberait, en arrière, sur la neuvième vertèbre dorsale et non pas sur la douzième.

La cage thoracique subit parfois des déformations, dont les unes ne peuvent être considérées comme pathologiques [déformations par le corset^ thorax en entonnoir), dont les autres sont, au contraire, consécutives à une lésion de la colonne vertébrale (déviations du rachis) ou du système osseux tout entier {rachitisme).

L'usage d'un corset trop serré détermine, dans la forme générale du thorax, des modifications qui sont plus ou moins profondes, mais qui nous paraissent indéniables. Sous l'influence de la constriction à peu près permanente qu'exerce le corset sur la partie inférieure du thorax, les cinq

ou six dernières côtes sont refoulées en dedans, du '^^-~\ côté du plan médian. Il en résulte, tout d'abord,

W -1 n q*'^ 1^ diamètre transversal du thorax diminue gra-

duellement de la 8« ou de la 9« côte jusqu'à la 12» et que le thorax, dans son ensemble, revêt la forme, non plus d'un cône, mais d'un baril. Cette

Fig. 538.

Malformations non pathologiques du thorax.

Bnmoir, thorax normal. — En roM9«, thorax en entonnoir. — En bleu, tlioras avec angle sternal.

1, colonne vertébrale. — 2. sternum. — 3, première côte. — 4, septième côte.

Fig. 539.

Déformation du thorax dans la scoliose, vue sur une coupe horizontale de la cage thoracique (schématique).

En noir, thorax normal. — En rouge, thorax scollotique. V, axe antéro-postérieur médian.

déformation en baril n'est poiirtant pas une disposition constante. Dans bien des cas, comme le font remarquer Hourman et Dechambre {Arch. génér. de Médecine, 1835), le resserrement maximum du thorax répond, non plus à sa circonférence inférieure comme tout à l'heure, mais à trois ou quatre travers de doigt au-dessus. Il existe à ce niveau un sillon de constriction transversal, au-dessous duquel les dernières côtes, au lieu de rentrer dans la cavité abdominale, sont au contraire rejetées au dehors et viennent former une forte saillie sous les parties molles. Dans ces cas, le thorax, dans son ensemble, pourrait être comparé (Hourman et Dechambre) a à ces vases antiques à pied élargi et séparé du reste par un col plus ou moins rétréci » . Le resserrement du thorax inférieur par le corset entraîne natu-

THORAX

rellement, comme conséquence, des déformations ou mnme des déolacements des viscères thoraciques et abdominaux.

A côté de cette déformation du thorax qui est relativement fréquente et qui est due au poct d'un corset trop serré, nous devons signaler deux autres malformations (fig. 538), non pathologiques également, mais beaucoup plus rares que la précédente. — La première consiste dans une saillie antérieure que fait la première pièce du sternum en s'articulant à angle plus ou moins prononcé avec le corps de l'os ; elle est connue sous le nom d'angle sternal ou encore d'angle de Louis. W. Braune (1888) a démontré qu'on l'observait chez de jeunes sujets parfaitement sains. — La deuxième, désignée sous le nom de poitrine en entonnoir (Tichterbrusi des anatumistes allemands), est caractérisée par une dépression infundibuliforme située à la partie médiane et antérieure du thorax, un peu au-dessus de l'appendice xiphoïde ; le sternum et les cartilages costaux qui s'insèrent sur lui sont rentré.s en dedans, au point d'arriver parfois presque au contact de la colonne vertébrale (J. Peyrot). Cette malformation, comme la précédente, s'observe chez des sujets absolument sains.

Parmi les déformations pathologiques du thorax, nous citerons seulement celles que l'on rencontre chez les scoliotiques, chez les rachitiqups et chez les sujets qui ont eu de l'obstruction nasale en bas âge. — Dans le cas de scoliose, les côtes suivent nécessairement les changements de direction des pédicules et des lames vertébrales. Il en résulte que leur courbure se trouve augmentée du côté de la convexité de la colonne vertébrale, tandis qu'elle est effacée du côté de la concavité (fig. 539) ; il se produit en conséquence une gibbosité répondant à la convexité du rachis et, d'autre part, un affai.ssement du thorax du côté de la concavité. Comme le fait remarquer Tillaux, la bosse, chez les scoliotiques, n'est donc ni médiane, ni formée parles vertèbres comme chez les rachitiquos et les cyphotiques ; elle est latérale et formée par les côtes. — Dans les cas de rachitisme on peut observer, en plus des tuméfactions situées à la jonction de chaque côte avec le cartilage correspondant et qui forment, comme on le sait, le chapelet mchaique, on peut observer, disons-nous, une double déformation de la cage thoracique, savoir : 1" un étranglement de sa partie moyenne et un renver.^ement en dehors de sa partie inférieure ; 2° une projection du sternum en avant, telle parfois que la poitrine de ces malades ressemble au thorax en carène des oiseaux : d'oil le nom de poitrine en bréchet sous lequel on la désigne en clinique. — Les sujets qui ont eu de l'obstruction nasale en bas âge, à la suite de volumineuses végétations adénoïdes par exemple, présentent parfois, même en dehors du rachitisme, des déformations

du thorax connues sous le nom de thorax cerclé OU de thorax en carène.

Toutes ces déformations, on le conçoit aisément, ne sont pas sans amener une gêne plus ou moins considérable dans le fonctionnement des poumons et du cœur, et l'on peut être conduit, dans ce cas, à pratiquer la résection d'une partie plus ou moins étendue de la portion cartilagineuse de la cage thoracique [opération de Freund, voy. p. 778).

3" Dimensions. — Les dimensions que présente la cage thoracique sont, en moyenne et chez l'adulte : hauteur, 12 centimètres en avant, 27 centimètres en arrière, 32 à 34 centimètres sur les côtés ; largeur, 5 centimètres sur 12 au niveau du sommet, 12 centimètres sur 26 au niveau de la base.

Ces chiffres, nous le répétons, ne représentent qu'une moyenne. Les dimensions du thorax sont, en effet, des plus variables : on peut dire que, d'une façon générale, la cage thoracique est plus volumineuse chez l'homme que chez la femme, plus volumineuse chez l'habitant des montagnes que chez l'habitant des plaines, qu'elle est enfin d'autant plus volumineuse que le sujet est plus vigoureux. Chez le même

Fig. 540.

Schéma destiné à montrer les déplacements des côtes et du sternum au moment de l'inspiration (T.).

1, colonne vertébrale. — 2, 2", aternum. — 3. 3' première côte. — 4, 4', Beptième côte.

Pour les côtes et le sternum, les ligues pleines ndiquent la position en expiration, les lignes pointillées la position en inspiration; a, déplacement de la septième côte dans le sens vertical ; b, son déplacement dans le sens antéro-postérieur.

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 781

sujet, ces dimensions augmentent pendant l'inspiration ; elles diminuent pendant l'expiration, surtout dans l'expiration forcée. On sait, en effet, que pendant l'inspiration (fig. 540) les côtes s'élèvent, se portent en avant et en dehors, en même temps qu'elles tournent de dedans en dehors autour d'un axe fictif passant par leurs extrémités, de façon à incliner en bas leur face interne. Cette élévation des côtes a donc pour résultat d'agrandir les diamètres transverse et antérieur de la cage thoracique ; par contre, l'abaissement des côtes a pour effet de raccourcir ces mêmes diamètres. Ajoutons que les mouvements des côtes, qui se produisent pendant la respiration, présentent leur plus grande amphtude, chez l'homme, au niveau de la base du thorax ; chez la femme, chez laquelle le corset empêche l'expansion des côtes inférieures, ils sont surtout marqués au niveau de la partie supérieure du thorax.

Les lésions des organes intrathoraciques et, en particuher, les lésions de l'appareil pleuro-pulmonaire ont une grande influence sur les dimensions de la cage thoracique : ainsi, le thorax est élargi et bombé chez les emphysémateux ; il est allongé et rétréci chez les phtisiques. On sait, également, qu'il est de règle de trouver, chez les anciens pleurétiques, un affaissement du thorax du côt^ qui a été le siège de l'épanchement.

ARTICLE II

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES

La paroi thoracique est formée : 1° en avant, par le sternum ; 2» en arrière, par le segment dorsal de la colonne vertébrale ; 3° sur les côtés, par les côtes et les cartilages costaux qui leur font suite ; 4° en bas, du côté de l'abdomen, par le muscle diaphragme. De là, sa division toute naturelle en quatre régions, qui sont : la région antérieure ou sternale, la région postérieure ou dorsale, la région latéreile ou costale, la région inférieure ou diaphragmatique. La région dorsale a été déjà étudiée dans le hvre précédent (p. 617) ; nous n'y reviendrons pas. D'autre part, la paroi costale nous présente à sa partie antérieure la mamelle, organe rudimentaire chez l'homme, mais acquérant chez la femme un développement et une importance fonctionnelle qui nous autorisent à en faire une région spéciale. Nous décrirons donc, dans quatre paragraphes distincts :

1° La région sternale ;

2° La région costale ;

3° La région mammaire ;

4° La région diaphragmatique.

§ 1 — RÉGION STERNALE

La région s'ternale, située à la partie antérieure du thorax, répond assez exactement au sternum, d'où son nom.

1° Limites. — Impaire et médiane comme le sternum, elle a pour hmites superficielles : 1° en haut, la fourchette sternale, qui la sépare de la région sous-hyoïdienne ; 2° en bas, la partie de l'appendice xiphoïde sur laquelle s'insèrent les faisceaux antérieurs du diaphragme ; 3° latéralement, et en allant de haut en bas.

782 THORAX

l'articulation sterno-claviculaire et la série des articulations du sternum avec les cartilages costaux.

En profondeur, nous prolongerons la région sternale jusqu'aux viscères thoraciques, ou, plus exactement, jusqu'à la plèvre pariétale. C'est ainsi, on s'en souvient, que nous avons procédé pour les régions superficielles du crâne, que nous avons prolongées jusqu'aux méninges et auxquelles, par conséquent, nous avons rattaché le plan squelettique

2° Forme extérieure et exploration. — Chez l'homme, la région sternale représente d'ordinaire la partie la plus saillante du thorax. Chez la femme, elle revêt au contraire, et cela en raison du développement tout spécial de la glande mammaire, la forme d'une gouttière longitudinale. Si nous la parcourons de haut en bas, nous constatons, tout d'abord, une espèce de creux, correspondant à la première pièce du sternum. Au-dessous de ce creux, le sternum se redresse en avant jusqu'à sa partie inférieure où, de nouveau, il devient concave pour se confondre graduellement avec le creux épigastriquc

La forme normale de la région sternale peut subir à l'état pathologique, et quelquefois en dehors de toute cause morbide, des modifications qui méritent d'être signalées. A l'état pathologique, elles sont dues presque toujours à une lésion du squelette : ostéites sternales, fractures et luxations du sternum. Quand on les observe chez des sujets sains, elles résultent, comme nous l'avons déjà vu à propos de la morphologie de la cage thoracique, d'une malformation congénitale du sternum {angle sternal, poitrine en entonnoir, voy. p. 780).

En raison de sa situation superficielle, la région sternale est facile à explorer : on reconnaît aisément, à la palpation, la face antérieure du sternum, ses bords latéraux repérés par les articulations sterno-chondrales ; on reconnaît également son bord supérieur ou fourchette sternale et son appendice xiphoïde, à la condition, toutefois, de mettre dans le relâchement les muscles de la partie antérieure du cou d'une part, les muscles de la paroi abdominale d'autre part

3« Plans constitutifs. — La région sternale nous présente successivement, en allant des parties superficielles vers les parties profondes : l*' la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° la couche musculaire superficielle ; 4° le plan squelettique ; 5° la couche musculaire profonde.

A. Peau. — La peau, dans la région sternale, est à la fois plus épaisse et moins mobile que dans la région costale. Glabre chez la femme, elle se recouvre, chez l'homme, de poils plus ou moins développés. Elle est riche en glandes sébacées, ce qui exphque la fréquence des pustules d'acné et des tannes qu'on y observe. Ajoutons que les cicatrices y deviennent facilement chéloïdienneS's

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané, relativement peu développé, pauvre en tissu adipeux, est constitué par des travées conjonctives qui unissent la peau aux couches sous-jacentes. Cette union des téguments aux plans sous-jacents est plus marquée sur la hgne médiane que sur les côtés.

C. Aponévrose superficielle. — Elle n'est autre que l'aponévrose qui recouvre le grand pectoral. Mince et facilement isolable au niveau du muscle, elle s'applique, dans l'intervalle des deux pectoraux, contre le périoste sternal et lui adhère d'une façon intime. A la partie tout inférieure de la région, l'aponévrose superficielle, beaucoup plus épaisse, est représentée par la gaine du grand droit:

D. Couche musculaire superficielle. — Au-dessous de l'aponévrose super-

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉRALES

ficielle se trouvent trois muscles ou, plus exactement, les fibres d'insertion sternale de trois muscles (fig. 541), savoir : 1° tout en haut, le chef sternal du sterno-cUidomastoïdien, qui vient s'insérer sur la première pièce du sternum à l'aide d'un tendon conoïde, s'entre-croisant parfois sur la hgne médiane avec celui du côté opposé ; 2" tout en bas, les faisceaux les plus internes du grand droit de Vabdomen, qui s'attachent à l'appendice xiphoïde ; 3*^ latéralement, à droite et à gauche, les attaches

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Fig. 5'il.

Région sternale, vue antérieure.

A droite, on a récliné la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; \ gauche, le muscle grand pectoral a été réséqué et les intercostaux enlevés pour laisser voir la mammaire interne.

1. lambeau cutané. — 2, aponévrose du grand pectoral. — 3, grand pectoral. — 4, grand droit de l'abdomen.- — 5, tendon sternal du sterno-cléido-mastoïdien. — 6, muscle sous.-clavier. — 7, muscles intercostaux sectionnés. — 8, sternum, avec 8'. son appendice xiphoïde. — 9. rameau du plexus cervical. — 10, veines sous-cutanées. — 11, autre rameau nerveux du plexus cervical. — 12, rameaux perforants antérieurs des nerfs intercostaux. — 13, vaisseaux mammaires internes.

sternales du grand pectoral qui, sur les sujets fortement musclés, forment un relief souvent considérable. Remarquons, en passant, que cette insertion sternale du grand pectoral se fait ordinairement suivant une hgne courbe à convexité interne, de telle sorte que l'intervalle compris entre les deux muscles est plus étroit à la partie moyenne de la région qu'à ses deux extrémités.

Les fibres tendineuses provenant de ces divers muscles forment, au-devant du sternum, un feutrage fibro-aponévrotique, épais de 3 à 4 milhmètres et fusionné avec le périoste sous-jacent.

THORAX

On rencontre parfois (3 fois sur 100), en avant, du sternum et des pectoraux, un petit muscle surnuméraire, à direction verticale ou oblique, qui sYtend du sterno-cléido-mastoïdien à l'aponévrose du grand oblique de l'abdomen : c'est le présternal, a^ppelé improprement slernalis brutorum ; il n'existe pas, en effet, sur les animaux. Ce muscle est, en chirurgie opératoire, sans importance aucune. Tout au plus peut-il, quand il est très développé, constituer un plan supplémentaire au niveau de l'extrémité antérieure des espaces intercostaux et gêner l'opérateur allantà la rencontre de l'artère mammaire interne (voy. Testut, Les anomalies musculaires considérées au point de vue de la ligature des artères, Paris, 1892).

E. Plan squelettique. — Le plan squelettique nous offre à considérer : !<> le sternum ; 2° ses articulations, nous voulons dire les articulations des trois pièces du sternum entre elles d'abord, puis les articulations du sternum avec la clavicule et les cartilages costaux.

a. Sternum. — Le sternum (fig. 536 et 542), que les anciens anatomistes comparaient à une épée de gladiateur, est un os plat, spongieux et très vasculaire : aussi est-il un des sièges de prédilection des lésions osseuses d'origine syphilitique, tuberculeuse ou sarcomateuse. Primitivement formé de nombreux segments, le sternum, chez l'adulte, n'en présente plus que trois, qui sont, en allant de haut en bas : la poignée ou présternum, le corps ou mésosternum, la pointe ou xiphisternum, plus connue sous le nom d'appendice xiphoïde.

Ainsi constitué, le sternum n'est pas vertical, mais fortement oblique en bas et en avant : son axe, prolongé en haut, rencontrerait la colonne vertébrale au niveau du corps de la 3^ ou 4® cervicale. Il présente de 15 à 18 centimètres de hauteur. Sa largeur maxima correspond à son extrémité supérieure ; elle est de 5 à 6 centimètres. Quant à son épaisseur, elle mesure de 10 à 12 millimètres à cette même extrémité supérieure, diminue ensuite graduellement jusqu'à l'articulation de la première pièce avec la seconde, augmente de nouveau pour atteindre vers l'extrémité inférieure du mésosternum 8 à 10 millimètres, et se réduit enfin à 2 ou 3 millimètres au niveau de l'appendice xiphoïde. Il est à remarquer que le sternum de la femme est généralement moins large et plus long que celui de l'homme ; il est également moins oblique, au point de se rapprocher beaucoup de la verticale.

Morphologiquement, le sternum nous offre à considérer : 1° une extrémité supérieure, ayant la forme d'un bord transversal, avec une échancrure médiane que l'on désigne vulgairement sous le nom de fourchette {échancrure trachéale de certains auteurs) et, de chaque côté de cette échancrure, deux facettes oblongues pour la clavicule ; 2° une extrémité inférieure ou appendice xiphoïde, presque toujours cartilagineuse, de configuration très variable (triangulaire, ovalaire, rectangulaire, bifide, etc.), souvent percée d'un trou, le trou sternal ou xiphoïdien, à travers lequel le tissu cellulaire sous-cutané se continue avec le tissu cellulaire du médiastin ; 3° deux bords latéraux, contournés en S italique, nous présentant dans toute leur hauteur (fig. 542) deux ordres d'cchancrures, les unes articulaires pour les cartilages costaux, les autres non articulaires répondant aux espaces intercostaux.

Le sternum se développe par deux séries, droite et gauche, de points d'ossification superposés qui s'unissent ensuite sur la ligne médiane pour former une série de pièces indéperfdantes, naturellement superposées les unes aux autres à la manière des vertèbres, et désignées par de Blainville sous le

Fig. 542.

Sternum vu par son bord droit (T.).