poignée du sternum

— 2, corps. — 3, appendice xiphoïde. — 4, 4, facettes claviculaires.

I, U, III, IV, V. VI VII. échancrures articulaires ou costales: entre elles se Toientles échancrures intercostales.

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES

iom de s/c//if6res. L'union, sur la ligne médiane, des points d'ossification pi'iniitifs peut, très rarement railleurs, ne pas se produire. Il en résulte la formation d'une fissure médiane plus ou moins large, au biveaude laquelle le cœur est seulement recouvert par la peau (fissure simple). La peau elle-même peut lire défaut et le cœur, revêtu ou non de son péricarde, bat alors entièrement à découvert (fissure ompliquée d'ectopie cardiaque) ; dans un cas semblable, Lannelongue pratiqua une opération auto- ^lastique et guérit sa petite malade, une enfant de quelques jours. Quant aux différentes pièces sternales "que forment les sternèbres (6 en général), elles se soudent plus ou moins entre elles dans le cours du développement, de telle sorte que, chez l'adulte, le sternum ne présente plus que les trois segments décrits plus haut.

b. Articulations des trois pièces du sternum entre elles. — Les trois pièces du sternum sont unies entre elles par deux articulations rudimentaires, dites : sternale supérieure et sternale inférieure. ^ ■ ^

a) L'articulation sternale supérieure réunit l'une à l'autre la poignée et le corps du sternum.

C'est une amphiarthrose (fig. 543) munie d'un véritable ligament interosseux (creusé parfois d'une cavité séreuse rudimentaire), amphiarthrose qui ne disparaît d'ordinaire que dans l'extrême vieillesse, par ossification de son ligament articulaire.

P) U articulation sternale inférieure est encore plus primitive : c'est une synchondrose, le corps du sternum et l'appendice xiphoïde étant réunis par un cartilage articulaire. Cette articulation s'ossifie vers l'âge de cinquante à soixante ans.

Les deux articulations sternale supérieure et sternale inférieure ne possèdent à peu près pas de mouvements ; elles maintiennent solidement les surfaces articulaires au contact et permettent seulement quelques légers mouvements d'inflexion en avant et en arrière. La luxation des diverses pièces du sternum les unes sur les autres est donc presque impossible, et ce que Maisonneuve et Malgaigne décrivaient sous ce nom n'est, le plus souvent, qu'une fracture sans esquille, avec déplacement : cette fracture siège d'ordinaire à l'union du corps et de la poignée.

c. Articulation sterno-costo-claviculaire. — L'articulation sterno-claviculaire (fig. 544,) à laquelle participe le premier cartilage costal, présente un fibro-cartilage interarticulaire et trois ligaments périphériques, savoir : 1° un ligament sternoclaviculaire antérieur et un ligament sterno-claviculaire postérieur., qui s'étendent obliquement de l'extrémité interne de la clavicule à la première pièce du sternum, l'un en avant,, l'autre en arrière de l'articulation ; 2° un ligament interclaviculaire, qui se porte transversalement d'une clavicule à l'autre en longeant la fourchette, à laquelle l'unit du tissu cellulaire. A ces trois ligaments, il convient d'ajouter encore le ligament costo-dav iculaire, ligament d'ordinaire très résistant qui s'étend de la clavicule au premier cartilage costal. Ces ligaments peuvent se rompre à la suite de mouvements exagérés des épaules. L'extrémité interne de la clavicule n'étant plus, alors, maintenue en place se luxe {luxation de Vextrémité interne de la clavicule) : le

• Fig. 543.

Coupe sagittale de l'articulation de la première pièce du sternum avec la seconde ; A, articulation sans cavité arlirulaiie ; B, articulation avec cavité articulaire (T.).

1, 2, première tt deuxième pièces du steruum. — 3, 3, périoste — 4, couche cartilagineuse. — 5, couche flbro-cartilagineu-e, avec 5', cavité centrale.

ANATOMIE TOPpCRAPHIQUE.

THORAX

déplacomcnt sf fait le plus souvfnt en ava^nt {variété prcsicrnale), qiielqupfoisen arrièn», amenant ainsi la compression des gros vaisseaux veineux de la base du coul^variété rétr osier n aie), quelquefois, enfin, en haut {(variété sus-sternale).

Deux synoviales favorisent les mouvements de la clavicule sur le sternum : l'une, interne, est placée entre le sternum et le fibro-cartilage interarticulaire, l'autre, externe, s'étale entre ce fibro-cartilage et la clavicule. Ces deux synoviales communiquent parfois entre elles grâce à un orifice anormal occupant le centre du fibro-cartilage.

L'articulation storno-claviculaire est assez rarement le siège d'arthrite blennorrhagiqup ; mais quand cette localisation se produit, elle est en quelque sorte pathognomo-

Aritculation steruo-n.oslo-claviciilairc, vue antérieure (T.).

[ji moitié droite a été a^lée verticalement et transversalement, pour laisser voirie ménisque et le« deux cavité articulaires ; l'articulation du côté gauche est injectée au auif.)

l, aternuu. — 2. cliv-icale. — 3, pfemière c^te, avec 3', premier cirtilage costal. — 4, ftbro-cartilage interarticulaire ou mBUiaîue. — 5. liîiinînt stiruo-claviculiire antérieur. — 6, lipament sterno-claviculaire supérieur, avec 6', ligament nterclaviculaire. — 7 et 7'. plan aatirieur et plan pjitirieur du ligament costo-claviculaire. — 8. ligament chondroternal antirieur. — 9. s/novivie minisco-claviculaire ou aus-méuiscale. — 10. synoviale iiiéiii«.osternale ou sousmjniscale. — 11. bDur^aons synoviau.ic, a'écliappant à travers les éraillures de la capsule fibreuse.

niqu'^. A ce propos, il est intéressant de noter, comme le fait remarquer Lagrange, que cette même articulation est le siège de prédilection de l'arthrite puerpérale.

0. Articulations chondro-sternales. — Sur les côtés, le sternum s'articule avec les sept premiers cartilages costaux. Il présente, à cet effet, sept surfaces articulaires, concaves en dehors et correspondant chacune aux extrémités des lignes de soudure des différentes pièces du sternum entre elles. Ces articulations chondro-sternales sont des arthrodies. Leur sohdité est assurée d'abord par la continuité du périoste du sternum avec le périchondre des cartilages, et puis par deux Hgaments : un ligament interosseux, parfaitement visible sur les coupes transversales ; un ligament antérieur en forme d'éventail qui s'insère, d'une part, sur la face antérieure du cartilage costal et se fixe, d'autre part, sur le sternum. La luxation chondrosternale est très rare, si tant qu'elle est existe.

F. Couche musculaire profonde. — .\u-dessous du sternum, et appliqués contre la face profonde de cet os, se trouvent les deux muscles triangulaires du sternum droit et gauche (fig. 598, p. 856). Ces muscles, aplatis et fort minces, disposés en éventail, en partie charnus, en partie tendineux, prennent naissance à l'aide d'une

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 787

courte aponévrose, sur les parties latérales de l'appendice xiphoïde et sur le corps du sternum. Do là, ils se portent en dehors et en haut et viennent s'attacher, par des digitations distinctes, sur l'extrémité externe des 6^, 5^, 4<^ et 3® cartilages costaux, quelquefois sur les deuxième et même sur le premier. La digitation inférieure, celle qui se rend à la 6® côte, affecte une direction transversale et se continue généralement avec le faisceau supérieur du transverse de l'abdomen.

Le triangulaire du sternum répond en arrière a a feuillet pariétal du cul-de-sac antérieur de la plèvre et lui adhère ; nous verrons, plus loin, en étudiant le médiastin, le parti que Delorme et Mignon ont tiré de cette disposition anatomique pour aborder le péricarde sans léser le cul-de-sac pleural qui le recouvre plus ou moins (p. 857).

Le triangulaire du sternum est une formation rudimentaire : il n'a, par conséquent, aucune importance physiologique.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la région sternale, tant les superficielles que les profondes, sont fournies par la manàmaire interne. Cette artère, on le sait, est couchée sur la face superficielle du triangulaire du sternum, qui la sépare de la plèvre. Elle longe de haut en bas les bords du sternum, dans toute leur étendue (voy. la région suivante). — Les veines aboutissent pour la plupart aux veines mammaires. D'autres se mêlent au réseau veineux superficiel de la région costale. — Les lymphatiques se rendent, en partie aux ganglions du cou, en partie à ceux de l'aisselle. — Les nerfs proviennent de sources multiples : 1° du plexus cervical superficiel, par les branches sus-claviculaires ; 2° du plexus brachial, par les nerfs des pectoraux ; 3° des branches intercostales, par leurs rameaux perforants antérieurs.

§ 2 — RÉGION COSTALE

La région costale ou région thoracique latérale forme la cage thoracique dans tout l'espace compris entre le sternum et la colonne vertébrale. ^

1" Limites. — Ses limites superficielles sont nettes et faciles à établir. Ce sont : 1» en avant, le bord latéral du sternum, qui sépare cette région costale de la région sternale ; 2° en arrière, les gouttières vertébrales, que remplissent les muscles spinaux ; 3° en haut, le bord interne de la première côte ; 4° en bas, une hgne, obliquement dirigée en bas et en arrière, qui réunirait l'appendice xiphoïde à l'angle de la douzième côte. En profondeur, la région costale s'étend, comme la précédente, jusqu'à la plèvre pariétale.

20 Forme extérieure et exploration. — La région costale est recouverte, en haut et en dehors, par l'épaule et ses muscles. Aussi, lorsque l'épaule est en place, la région est-elle en grande partie masquée par elle : c'est ainsi que la dépression sousclaviculaire, si profonde sur le squelette, est à peu près comblée par le développement du grand pectoral. Dans la partie inférieure de la région, cependant, on sent assez nettement, .par la palpation, les arcs costaux et les digitations musculaires du grand dentelé, qui prennent insertion sur elles. Lorsqu'on a enlevé l'épaule suivant les deux plans verticaux que nous avons indiqués précédemment (p. 775), la région, peu différente alors de ce qu'elle est sur le squelette, est fortement convexe, convexe à la fois dans le sens vertical et dans le sens transversal.

On a souvent, en clinique, l'occasion de pratiquer la numération des entes, soit pour déterminer la côte atteinte quand il s'agit d'une lésion (ostéite, fracture, etc.), soit pour-fixer le segment osseux à réséquer, ou l'espace intercostal à ouvrir, quand il s'agit d'une intervention opératoire. Comment convient-il de procéder ? Disons tout de suite qu'on ne doit jamais compter les côtes de bas en haut,

788 THORAX

parce que la douzième fait parfois défaut ou est si courte que, souvent, elle ne peut être perçue : c'est donc par le haut que l'on doit commencer la numération. Les côtes seront palpées près de leur extrémité sternale, parce qu'en ce point elles sont plus superficielles ; toutefois, comme près du sternum les espaces intercostaux diminuent rapidement de hauteur et que bientôt les cartilages se fusionnent, il faudra, au fur et à mesure qu'on s'éloignera des premières côtes, s'écarter du bord du sternum. La première côte, à son extrémité sternale, se trouve cachée derrière la clavicule et ne peut être facilement sentie ; il importe donc de savoir que la siillie que l'on perçoit au-dessous de la dépression située elle-même au-dessous de l'extrémité interne de la clavicule, n'est pas la première côte, mais la deuxième.

3° Plans superficiels. — La région costale proprement dite est essentiellement constituée par les côtes et les parties molles qui comblent les espaces intercostaux. Mais, au-dessus d'elles, s'étalent d'autres couches, couches extrinsèques, qui renforcent considérablement la paroi thoracique. Ce sont : 1° la peau ; 2° le tissa cellulaire sous-cutané ; 3° l'aponévrose superficielle ; 4° des formations musculaires, dites superficielles.

A. Peau. — La peau de la région costale ne présente rien de spécial. Elle est mince, souple, faiblement adhérente aux plans sous-jacents.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — La couche celluleuse sous-cutanée, plus ou moins épaisse, plus ou moins riche en graisse, se continue avec la couche homonyme des régions voisines (région sternale, région costo-iliaque, région dorsale, région du cou). Elle se dédouble en haut pour loger les faisceaux d'origine du peaucier du cou.

C. Aponévrose superficielle. — L'aponévrose superficielle, toujours très mince, recouvre successivement le grand pectoral, le grand dentelé et le grand dorsal.

D. Couche musculaire superficielle. — La couche musculaire superficielle (fig. 545) est constituée par une foule de muscles, qtii appartiennent en même temps à des régions voisines et ne sont en rapport avec elles que par une étendue plus ou moins grande de leur surface. Ils forment une couche plus ou moins épaisse (d'au-

ant plus épaisse qu'on se rapproche davantage de la colonne vertébrale), couche que le chirurgien doit forcément inciser, lorsqu'il se propose d'ouvrir la cavité pleurale. Ces muscles sont :

a) En avant : i° le grand pectoral, muscle puissant, qui reçoit ses faisceaux d'origine du sternum, de la clavicule et de la face externe des sept premiers cartilages costaux ; 2° le petit pectoral, placé au-dessous du précédent, qui se détache par trois digitations de la face externe des 3®, 4« et 5« côtes ; 3" le sous-clavier, petit muscle cylindroïde, qui va du premier cartilage costal à la face inférieure de la clavicule ; 4° le grand droit de Vabdomen, dont l'extrémité supérieure se termine par trois digitations plus ou moins distinctes, sur les cartilages costaux des 5®, 6® et 7^ côtes.

P) En arrière : le trapèze, le grand dorsal, le grand et le petit rhomboïdes, l'extrémité inférieure de V angulaire, voire même les insertions costales des deux petits dentelés postérieurs, muscles que nous avons déjà rencontrés à la nuque et à la région dorsale. Remarquons, en passant, qu'il existe, dans le voisinage de l'angle inférieur de l'omoplate, entre le rhomboïde, le trapèze et le grand dorsal (fig. 441, 5, p. 619), un petit espace triangulaire, où les côtes, relativement superficielles, sont immédiatement recouvertes par la peau et l'aponévrose superficielle.

y) En bas : le grand oblique de Vabdomen, qui se détache par 8 ou 9 digitations de la face externe des 8 ou 9 dernières côtes, et le grand dorsal, qui reçoit 3 ou 4 faisceaux d'origine des 3 ou 4 dernières côtes.

8) En haut : le scalène antérieur et le scalène postérieur, dont nous avons déjà vu les origines dans le triangle sus-claviculaire et qui viennent se fixer en

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES

bas, le premier sur la première côte, le second sur la première et sur la deuxième,

s) A la partie moyenne, enfin, le grand dentelé, qui appartient tout entier à la région costale. Ce muscle, large et mince, prend naissance sur tout le bord spinal de l'omoplate, entre le rhomboïde qui est en arrière et le sous-scapulaire qui est en avant. De là, il rayonne vers la partie antéro-latérale de notre région, où il se fixe suivant une longue ligne courbe à concavité dirigée en ar- "rière. On divise généralement le grand dentelé en trois portions : !<> une portion supérieure, so détachant de l'angle supérieur du scapulum et venant s'insérer par deux digitations sur la 1''^ et la 2^ côtes ; cette première portion est légèrement oblique en bas et en avant ; 2° une deuxième portion, plus large, mais moins épaisse, naissant . sur toute la hauteur du bord spinal et se fixant, d'autre part, par trois digitations distinctes, sur le bord inférieur de la face externe des 2e, 3® et 4« côtes ; ces trois digitations sont obliques en haut et en avant ; 3° une portion inférieure, se détachant de l'angle inférieur du scapulum, puis s'épanouissant en un large éventail qui vient s'insérer aux côtes suivantes (5e, 6e, 7e, 8% 9e, et quelquefois IQe), par autant de digitations qui affectent, les premières une direction horizontale, les autres une direction obhque en bas et en avant ; ces digitations s'entrecroisent, sur la face externe des côtes, avec les digitations d'origine du muscle

Fig. 545.

Région costale : plan superficiel.

1, grand pectoral. — 2. petit pectoral.- — .3, grand dorsal. — 4, grand oblique.

— 5, grand dentelé. — 6, grand droit de l'abdomen dans .«a gaine. — 7, nerf du grand dentelé. — 8, rameaux perforants des vaisseaux et nerfs intercostaux.

— 9, artère thoracique longue. ^ 10. nerf du grand dorsal. — 11, graisse de l'aisselle. — 12, artère mammaire .externe. — 13, ganglion.

THORAX

grand oblique. Le grand dentelé est, suivant qu'ij prend son point fixe sur le thorax ou au contraire sur l'omoplate, un muscle moteur de l'épaule ou un muscle inspirateur. En outre, il maintient l'omoplate appliquée contre le thorax : lorsqu'il est paralysé ou atro- *i*vs.<.- phié, l'omoplate s'écarte

de la face postérieure de la cage thoracique et forme une saillie plus ou moins disgracieuse {scapulum alatum). Le grand dentelé se trouve séparé du plan squelettique sous-jacent par un tissu cellulaire lâche, où se développe parfois une ou plusieurs bourses séreuses : c'est à l'inflammation de ces bourses séreuses que serait due l'affection connue sous le nom de frottements sousscapnlaires (Miramodd DK Laroquette, 1909).

4° Plan squelettique ou paroi thoracique proprement dite. — Si nous enlevons, après les avoir étudiées, toutes les formations musculaires que nous venons d'énumérer, nous avons sous les yeux (fig. 546) la paroi thora cique proprement dite.

Elle est constituée, ainsi que nous l'avons dit plus haut, par les côtes, et dans l'intervalle des côtes, par les espaces intercostaux.

A. Côtes. — Les côtes sont des os plats qui se détachent de la colonne

l' ig. 5'i6

Région costale.

Le membre supérieur a été enlevé après une double section pratitiuée sur la cla- Ticule et sur la partie postérieure rie l'omoplate. Cïi, Ciir, Cx, deuxième, troisième et dixième côtes. • — 1, omoplat*, avec 1', épine de l'omoplate. — 2, cla\ncule avec, au-dessous d'elle, le muscle sousclavier. — 3. trapèze. — 4. sus-épineux. — 5, sous-épineux et petit rond. — -i i • j- • 6. grand rond. — 7, 7'. grand dentelé. — 8. petit ,dent«lé postérieur et inférieur. VCrtebralC Ot qUl Se diri- — 9. 9', grand dorsal. — 10, 10', grand oblique, incisé et érigné. ^ — 11, grand

droit de l'abdomen. — VI. grand pectoral.— la, petit pectoral.— 14, scalène gGnt OnSUltC, COmmC aUpostéricur. — 15, intercostaux. — Itj. artèie et veine snusclavières. — 17, nerfs du plexus brachial. — IH, vaisseaux et nerfs intercostaux, vus à travers une fenêtre pratiquée dans l'intercostal externe. — 19, 19', rameaux perforants latéraux et rameaux perforants antérieurs des nerfs intercostaux.

douze à

tant d'arcades, vers le sternum. Au nombre de vingt-quatre, droite et douze à gauche, elles se distinguent en première, deuxième, troisième, etc.,

RÉGIONS THORAClgUES PAHi ÉTALES

en allant de haut en bas (fig. 546 et 536). Les sept 'pr(>mières arrivent jusqu'au sternum et se terminent sur cet os : on les appelle, pour cette raison, côtes sterrmles ou vraies côtes. Les cinq dernières n'atteignent pas le sternum ; ce sont les côtes asternales ou

fausses côtes. Les- fausses *

côtes se subdivisent ellesmêmes en deux groupes ^' secondaires : les 8®, 9^ et ' — .^ i 10% s'articulant par leur extrémité antérieure sur l'un des cartilages situés au-dessus, constituent les fausses côtes proprement dites ; les ll^ et 12«, qui restent libres et indépendantes dans toute leur étendue, sont dites côtes flottantes. Morphologiquement, chacun des arcs costaux nous offre à considérer ; 1° une partie postérieure ou osseuse, c'pst la côte osseuse ou côte vertébrale ; 2° une partie antérieure ou cartilagineuse, c'est la côte cartilagineuse ou côte sternébrale, plus connue sous le nom de cartilage costal.

a. Côtes osseuses ou côtes vertébrales. — Les côtes osseuses ou côtes proprement dites s'im plantent obliquement sur la colonne vertébrale, de façon à former avec cette tige osseuse un angle aigu à ouverture inférieure : remarquons, en passant, que cet angle est d'autant plus aigu qu'il s'agit d'une côte placée plus bas dans la série.

De la colonne vertébrale, les côtes se portent obliquement en bas, en dehors et en avant. Dans ce trajet, elles décrivent deux courbures : une première courbure, dont la concavité se dirige en dedans, c'est la courbure sur le plat ou courbure d'enroulement ; une deuxième courbure, courbure sur les bords ou courbure de torsion,

Fig. 547.

Région costale ; ses rapports avec le poumon et le diaphragme.

(Même préparation que dana la figure 546 ; le plus grand nombre des côtes et la plèvre costale ont été réséquées pour laisser voir le contenu de la cavlt^ thoracique).

Cv, Cvi. Cvn, Cviii. cinquième, sixième, septième et huitième côtes.

1, 1, vaisseaux et nerfs intercostaux. — 2, poumon droit, avec : -r 3, scissure supérieure; — 4, scissure inférieure; — 5, lobe supérieur ; — 6,lobemoyen ; — 7. lobe inférieur. — 8, diaphragme. — 0, 9, plivre costale, attirée en dehors et épinglée.

(Pour les autre indications, se reporter à la iigure 546 et à sa légende.)

THORAX

en raison de laquelle une côte quelconque, placée sur un plan horizontal, ne touche ce plan que par deux points scalement, sa partie moyenne et l'une de ses extrémités.

Chaque côte, étudiée isolément, nous offre à considérer une face externe et une face interne, un bord supérieur et un bord inférieur : ce dernier est creusé d'une gouttière, la gouttière costale, dans laquelle (ou au-dessous de laquelle) chemine le paquet vasculo-nerveux de l'espace intercostal.

Ervvisagées au point de vue structural, les côtes osseuses, bien que conformées en apparence comme les os longs, présentent, comme nous l'avons déjà dit, la structure des os plats. Dépourvues de canal médullaire, elles se composent essentiellement de deux lames compactes, réunies par leurs bords et interceptant entre elles une masse centrale, aplatie comme elles, de tissu spongieux.

Les côtes, en raison de leur structure et de lei r courbure, donnent au thorax la souplesse qui le caractérise ; tout ce que nous avons dit plus haut au sujet de l'élasticité de la cage thoracique (voy. p. 778) s'applique donc aux côtes. Malgré cette

souplesse qui permet à l'ar« costal de résister dans une certaine mesure aux traumatismes, les fractures des côtes sont très fréquentes : d'après Malgaigne, on les obser\'erait une fois sur neuf fractures en général. Elles se produisent, lorsqu'une pression exagérée s'exerce sur la poitrine, soit latéralement, soit dans un sens antéro-postérieur (fig. 548). Dans le premier cas, le corps vulnérant, pressant sur la convexité de l'arc costal, tend à redresser sa courbure ; la solution de continuité commence alors sur la table interne de l'os : c'est la fracture en dedans de J.-L. Petit. Dans le second cas, la pression, s'exerçant aux deux extrémités de l'arc costal, tend à en exagérer la courbure ; dans ce cas, la rupture de l'os commence par la table externe : c'est la fracture en dehors de J.-L. Petit. De toutes les côtes, les 4% 5®, 6« et 7^ sont celles qui sont le plus exposées à la fracture ; les trois premières côtes, en effet, sont protégées pair la clavicule ainsi que par les masses musculaires de l'épaule, , et les dernières sont très mobiles sur le sternum. Ajoutons que les côtes sont un des sièges de prédilection de la tuberculose osseuse ; comme nous le verrons plus loin, en effet, leurs lésions sont la règle au cours de l'évolution des abcès froids du thorax.

b. Cartilages costaux. — Les cartilages costaux (fig. 536) sont au nombre de vingt-quatre, douze de chaque côté. On les désigne, comme les côtes, sous les dénominations numériques de premier, deuxième, troisième, etc., en procédant de haut en bas. Les sept premiers prolongent les côtes jusqu'au sternxrm ; chacun des trois suivants (le 8% 9^ et 10^), n'atteignant pas le sternum, s'insère sur le cartilage situé immédiatement au-dessus ; quant aux deux derniers, ils se perdent au miUeu des muscles larges de l'abdomen. Les cartilages costaux diffèrent les uns des autres par leur direction : le premier est oblique en bas et en dedans ; les deuxième et troisième sont horizontaux ; le quatrième est oblique en haut ; les cinquième, sixième

Fig. 548.

Schéma montrant les deux modes de production fractures de côtes (d'après Forgue).

des

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 793

et septième sont de plus en plus obliques en haut et en dedans. Ils diffèrent également par leur longueur, longueur qui va en augmentant de haut en bas : ainsi, le premier ne mesure que deux centimètres environ ; le septième, douze à quatorze centimètres. Leur ossification se produit d'ordinaire à un âge assez avancé ; lorsqu'elle se fait prématurément et surtout dans le jeune âge, elle peut entraîner des troubles plus ou moins graves du côté de l'appareil respiratoire (voy. p. 778), troubles sur lesquels Freund (1902) a attiré l'attention des médecins et pour lesquels il a conseillé de pratiquer la résection des cartilages ossifiés (opération de Freund).

Les cartilages costaux peuvent être, comme les côtes et dans les mêmes conditions que ces dernières, le siège de fractures. Celles-ci s'observent le plus souvent, sur les 7^, 8«, 9^ et 10® cartilages. Elles se trouvent placées au voisinage de l'union de la côte avec le cartilage et, d'autre part, elles ne sont jamais inégales et obhques, mais, au contraire, toujours nettes et transversales (Malgaigne). Il serait donc assez facile de les confondre avec une luxation chondro-costale, si l'on ne savait que cette luxation, considérée comme possible autrefois, est aujourd'hui niée par tous les auteurs.

Comme les côtes également, les cartilages costaux sont fréquemment atteints au. cours de l'évolution des abcès froids thoraciques développés au voisinage du sternum (abcès parastcrnaux). Leur altération plaide en faveur de l'origine pleurale de ces abcès (voy. p. 802), car, comme on le sait, la tuberculose des cartilages n'est jamais primitive.

c. Articulation des côtes. — Les côtes osseuses sont unies aa rachis, et les cartilages costaux au sternum, par des articulations que nous avons déjà décrites en étudiant la région dorsale (p. 623) et la région sternale (p. 786) ; nous n'envisagerons donc ici que les articulations qui réunissent les cartilages costaux aux côtes osseuses correspondantes. Ces articulations, dites chondro-costales, sont des synarthroses, la surface costale un peu excavée et la surface cartilagineuse correspondante un peu renflée se juxtaposant et s'unissant intimement l'une à l'autre : aussi, comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, la luxation vraie des cartilages costaux sur la côte correspondante ne se produit-elle jamais ; qjand elle paraît exister, c'est toujours d'une fracture qu'il s'agit. En raison de la longueur croissante de haut en bas des cartilages costaux, les articulations chondro-sternales, repérées sur le thorax, forment une ligne courbe à. concavité dirigée en dehors (fig. 536) . Rappelons que c'est sur cette ligne que l'on rencontre, chez les rachitiques, les nouures qui forment le chapelet signalé précédemment (p. 780).

B. Espaces intercostaux. — Les espaces intercostaux (fig. 745) se trouvent situés, comme leur nom l'indique, dans l'intervalle des côtes. Au nombre de vingtdeux, onze de chaque côté, ils se distinguent en premier, deuxième, troisième, etc., en allant de haut en bas.

a. Disposition générale. — Chacun d'eux nous offre à considérer deux portions : une portion postérieure, la plus étendue des deux, comprise entre les côtes osseuses ou côtes proprement dites, c'est la portion intercostale ; une portion antérieure, relativement toute petite, répondant aux cartilages costaux, c'est la portion interchondrale.

b. Dimensions. — La hauteur des espaces intercostaux varie suivant que l'on considère la portion intercostale proprement dite ou la portion xnterchondrale. Au niveau des côtes osseuses et des articulations chondro-costales, la hauteur de l'es-

THORAX

pace mesure, en moyenne, deux centimètres et est sensiblement la même pour tous les espaces. — Envisagée dans la portion interchondrale, elle varie suivant l'espace considéré. Au niveau des 1er, 2e^ 3e et 4^ espaces, la hauteur est de 15 à 18 millimètres (fig. 549) ; elle est suffisante pour que le chirurgien puisse, on passant au travers de l'espace intercostal, pénétrer dans la profondeur et aller, par exemple, lier l'artère mammaire interne. Mais au niveau du 5^ espace, la hauteur n'est plus que de 3 à 4 millimètres. Elle est encore moindre au niveau du 6® espace : cet espace, en effet, est représenté seulement par une étroite fente que comble même

à 4 ou 5 centimètres en dehors du bord du sternum, un pont cartilagineux, de 3 ou 4 centimètres de longueur, réunissant le 7® cartilage costal au 6e. Il résulte de cette disposition que, au niveau des 5^ et 6^ espaces, le chirurgien ne pourra aborder les plans profonds (pour donner issue à une collection intra-péricardique, par exemple) qu'en réséquant les cartilages costaux correspondants. Il ne pourra passer par l'espace luimême, en raison de son étroitesse.

c. Muscles intercostaux. — Les espaces que nous venons de décrire sont fermés par les muscles dits inter coraux (fig. 546). Ce sont des muscles larges et minces, réunissant, pour chaque espace intercostal, le bord inférieur de la côte qui est au-dessus au bord supérieur de la côte qui est au-dessous. On en compte deux pour chaque espace, l'un externe, l'autre interne : il existe donc, pour chaque moitié du thorax, 11 intercostaux externes et 11 intercostaux internes. Ces muscles forment à eux seuls, au niveau des espaces, la paroi de la cavité thoracique. Ils sont même perforés sur certains points- {en avant contre le bord du sternum, en arrière près du rachis, enfin sur les côtés) par des vaisseaux et des nerfs qui viennent de la profondeur : ainsi se trouvent constitués les espaces perforés antérieur, postérieur, latéral. Ces espaces perforés, véritables points faibles de l'espace intercostal, ont, au point de vue pathologique, un certain intérêt : c'est ainsi qu'au niveau de l'espace perforé antérieur, nous voyons le tissu cellulaire sous-pleural se trouver presque en communication directe avec le tissu cellulaire souscutané.

Extrémité antérieure de d

Fig. 549.

lieux espaces

interrostaiix flu côté droit.

1. troisième côte. — 2, troisième cartilage costal — 3, sternum. — 4, articulation chondro-sternale. — 5, intercostal externe. — 6, intercostal interne. — 7, artère et veines mammaires internes. — 8. artères et veines intercostales antérieures. ■ — 9, terminaison <lu nerf intercostal. — 10, ganglions mammaires internée. — 11, poumon, vu à travers une petite fenêtre pratiquée dans la plèvre costale. — 12, grand pectoral, sectionné et renversé en dedans. — 13, aponé- TTOse superficielle. — 14, beau et tissu cellulaire sous-cutané.

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES

Revêtant la forme de l'espace qu'il est destiné à combkr, chc^,que intercostal mesure toute la hauteur de cet espace. Mais il est un peu moins long que lui, de telle sorte que, partant de l'une des extrémités de l'espace, il ne peut aller jusqu'à l'extrémité opposée : c'est ainsi que les intercostaux externes, qui s'étendent en arrière jusqu'à l'extrémité vertébrale de l'espace intercostal, s'arrêtent en avant à l'articulation de la côte avec le cartilage costal correspondant ; de même, les intercostaux internes qui, en avant, commencent au sternum, où leur épaisseur atteint 5 à 6 millimètres, ne dépassent pas en arrière l'angle des côtes. Il est à remarquer, toutefois, que les ims et les autres sont prolongés jusqu'à l'extrémité qu'ils n'atteignent pas, par une lame aponévrotique.

Les faisceaux constitutifs des intercostaux externes s'insèrent, en haut, sur le bord inférieur (lèvre externe) de la côte qui est au-dessus. De là, ils se portent obliquement de haut en bas et d'arrière en avant et viennent se fixer, en bas, sur le bord supérieur de la côte qui est au-dessous.

Les faisceaux des intercostaux internes s'attachent, de même, d'une part sur le bord inférieur de la côte qui est au-dessus, plus exactement, 'comme l'a montré récemment Souligoux (1894), sur la lèvre interne de ce bord dans la partie postérieure de l'espace, à la fois sur la lèvre interne et sur la lèvre externe dans le reste de l'espace. Ils se fixent, d'autre part, sur le bord supérieur de la côte qui est au-dessous. Ces faisceaux, obliques de haut en bas et d'avant en arrière, croisent en sautoir les faisceaux correspondants des intercostaux externes, dont l'obliquité est dirigée en sens contraire.

Dans chaque espace intercostal, l'intercostal externe et l'intercostal interne sont réparés l'un de l'autre par un espace triangulaire à base supérieure (fig. 550), très marqué en arrière, et s'atténuant ensuite au fur et à mesure qu'on se rapproche du sternum. C'est dans cet espace ou, pour être plus précis, dans la partie postérieure de cet espace, que cheminent tout d'abord, plongés dans une couche celluleuse plus ou moins développée, les vaisseaux et nerfs intercostaux, se superposant comme suit, en allant de haut en bas : en

premier heu la veine, puis l'artère et, enfin, le nerf. Mais ils l'abandonnent bientôt pour pénétrer dans l'épaisseur de l'intercostal interne et se loger alors dans l'interstice séparant les fibres de ce muscle qui proviennent de la lèvre interne de la côte supérieure de celles qui émanent de la lèvre externe de la même côte.

On trouve aussi, dans l'espace en question, quelques vaisseaux lymphatiques, qui aboutissent, soit aux ganglions du groupe mammaire interne, soit aux ganglions du médiastin postérieur.

Envisagés au point de vue structural, les muscles intercostaux, soit internes, soit externes, sont constitués à la fois par des faisceaux charnus et par des faisceaux aponévrotiques. Leur rôle dans la mécanique respiratoire a été controversé: ils ont été considérés tour à tour, soit comme inspirateurs, soit comme expirateurs, soit à la fois comme inspirateurs et expirateurs. Ces muscles, selon nous, ont un rôle beaucoup plus modeste que celui qu'on leur accorde généralement : ils jouent, relativement à la

Fig. 550.

• Coupe vertico-transversale passant par la partie moyenne du sixième espace intercostal.

1. sixième côte. — 2, septième côte. — 3, 3", muscles intercostaux interne et externe. — 4, vaisseaux intercostaux. — 5, nerf intercostal. — 6, peau. — 7. tissu cellulaire souscutané. — 8, muscle grand dentelé. — 9, tissu cellulaire sous-musculaire. — 10, plèvre avec ses deux feuillets. — 11. tissu eelluladre sous-pleural. — 12. poumon.

796 THORAX

cn\'ité qui loge l'appareil cardio-pulmoaaire, l'ofTice de simples parois élastiques. Nous estimons, en ronséquence, qu'ils n'interviennent jamais, par leur contractilité, dans la respiration ordinaire. Ils ne doivent entrer en jeu d'une façon véritablement active et se contracter réellement que dans les actes respiratoires exagérés et anormaux, pour lutter contre la pression aérienne également exagérée et anormale, que cette pression vienne du dehors, comme cela se produit dans une forte inspiration, ou qu'elle vienne du dedans, comme cela s'observe dans une expirati® violente et contrariée. Les intercostaux, on le voit, n'ont dans l'acte respiratoire, qu'une importance bien secondaire, et voilà pourquoi l'élément conjonctif se substitue peu à peu, dans ces lames musculaire, À l'élément contractile. Ajoutons que ces muscles, et particulièrement les intercostaux internes, subissent au cours des affections pleurales une atrophie qui peut aller, en certains points, jusqu'à la disparition plus ou moins complète de la fibre musculaire (Pernice, 1904).

4° Couche musculaire profonde. — Au delà des côtes et des intercostaux internes, nous rencontrons un nouveau système musculaire, mais celui-ci bien rudimentaire, le système des sous- costaux. Ce sont de petites languettes musculaires, rubanées et fort minces, situées entre la plèvre pariétale et l'extrémité postérieure des intercostaux internes. Ces petits muscles, moitié charnus, moitié aponévrotiques, se détachent de la face interne d'une côte pour se fixer d'autre part sur la face interne, soit do la côte sous-jacente, soit de celle qui la suit. Le plus souvent, les so is-costaux supérieurs font défaut, et la série se trouve réduite alors à quelques faisceaux plus ou moins grêles, couchés sur les côtes inférieures.

Il convient d'ajouter qu'on rencontre encore : 1° sur la face interne et le bord supérieur des . six dernières côtes, les insertions du diaphragme, s'entre- croisant avec celles du transverse ; 2° à la partie antérieure de la région et sur le même plan que les sous-costaux, les insertions costales du triangulaire du sternum (voy. Région sternale).

Morphologiquement, les sous-costaux et le triangulaire du sternum continuent, au thorax, le muscle transverse de l'abdomen, de même que les intercostaux internes et les intercostaux externes continjent les deux muscles petit oblique et grand oblique

La face interne des côtes, les intercostaux internes et les sous-^ostaux sont recouverts d'une mince couche de tissu cellulaire {tissu cellulaire sous-pleural), sur laquelle s'étale enfin le feuillet pariétal de la plèvre, le dernier plan qui nous sépare de la cavité thoracique et des poumons (fig. 547). C'est grâce à ce tissu cellulaire qu'il est possible, dans les opérations destinées à aborder le cœur (cardiorrhaphie pour blessures du cœur), de décoller le feuillet pariétal de la plèvre de la face profonde du volet thoracique, et de faire ensuite basculer ce dernier en dehors sons ouvrir la cavité pleurale. Disons encore que c'est dans ce tissu cellulaire souspleural que se développent les abcès sous-costaux, qui sont consécutifs d'ordinaire aux ostéites costales ou aux lésions pleurales, mais qui, parfois, peuvent apparaître sans cause connue et simuler une pleurésie purulente enkystée {péripleurite primitive aiguë).

5° Vaisseaux et nerfs. — La région costale, bien que richement irriguée, ne renferme aucun vaisseau de gros calibre. On ne doit pas oublier, cependant, qu'une blessure intéressant les vaisseaux de la région peut donner naissance à une hémorrhagie mortelle : cela tient à ce que la plèvre, avec laquelle ces vaisseaux sont en rapport plus ou moins intime, étant lésée en même temps qu'eux, le sang se trouve attiré dans la cavité pleurale, humé pour ainsi dire par l'aspiration thoracique, et s'y accumule en quantité plus ou moins considérable {hémothorax).

A. Artères. — Les artères proviennent de trois sources : de Vaxillaire, des intercostales et de la mammaire interne.

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a. Rameaux fournis par Vaxillaire. — L'axillaire jette sur la face antéro-latérale du thorax : 1° la. branche thoracique de V acromio-thoracique ; 2° la thoracique inférieure ou mammaire externe ; 3° quelques rameaux de la sous-scapulaire. Ces différentes artères, fréquemment anastomosées avec les rameaux perforants dc> intercostales, s'épuisent dans les muscles gi^and pectoral, petit pectoral, grand dentelé, grand dorsal, dans la glande mammaire et dans les téguments de la région.

b. Rameaux fournis par les intercostales. — Les intercostales, ainsi appelées parce qu'elles parcourent d'arrière en avant les espaces intercostaux, sont au nombre de douze de chaque côté, la première occupant le premier espace intercostal, la douzième cheminant au-dessous de la douzième côte. De ces douze artères intercostales, les deux ou trois premières proviennent de V intercostale supérieure, branche de la sousclavière. Toutes les autres, c'est-à-dire les dix ou les neuf dernières, sont fournies par l'aorte thoracique : on les appelle, pour cette raison, les intercostales aortiques.

Le mode de distribution des intercostales est le même, du reste, pour toutes ces artères, quelles que soit leur provenance. Chacune d'elles, en passant au niveaa du trou de conjugaison correspondant, envoie un rameau dorso-spinal au rachis et aux parties molles de la région dorsale. Pénétrant ensuite dans l'espace intercostal, elle chemine tout d'abord (jusqu'à l'angle des côtes environ), à la partie moyenne de l'espace, entre l'intercostal externe et la lame fibreuse qui à ce niveau continue l'intercostal interne. Puis, elle vient se loger dans la gouttière costale (fig. 546, 18), entre les deux muscles intercostaux ou, plus exactement, comme nous l'avons déjà dit plus haut, entre les deux faisceaux d'insertion supérieure de l'intercostal interne (Sou- LiGoux). Finalement, arrivée au tiers antérieur de l'espace intercostal, elle abandonne la gouttière costale, pour se placer de nouveau à la partie moyenne de l'espace et se partager bientôt en deux rameaux, l'un supérieur et l'autre inférieur, lesquels viennent s'anastomoser par inosculation avec les artères intercostales antérieures du même espace, branches de la mammaire interne. Rappelons, en passant, que l'artère intercostale est accompagnée d'une veine et d'un nerf : d'une veine, la i>eine intercostale, qui chemine au-dessus d'elle ; d'un nerf, le nerf intercostal, qui chemine au-dessous."

Dans leur trajet demi-circulaire autour du thorax, les artères intercostales abandonnent de nombreux rameaux aux côtes, aux muscles intercostaux, à la plèvre et au tissu cellulaire sous-pleural, à la glande mammaire, aux muscles et à la peau du thorax.

Les rapports intimes que l'artère intercostale présente, pendant une partie de son trajet, avec la côte qui limite en haut l'espace correspondant, ont une certaine importance chirurgicale. Ils nous expliquent pourquoi, dans les interventions qui

Fig. 551.

Coupe frontale schématique du thorax, destinée à montrer en quel point il faut ouvrir l'espace intercostal pour évacuer un épanchement pleurétique.

1, peauettisau cellulaire. — 2, fifrand dentelé. — 3. côte. — 4. intercostal externe. — 5, intercostal interne — 6, artère intercœtale. — 7, veine. — 8, nerf. — 9, épanchement pleurétique .

La ilèche en trait plein indique en quel point il faut pratiquer l'opération de l'empyème. La flèclie pointillée montre les dangers qu'il y aurait à choisir, pour faire l'opération, le bord Inférieur de la côte qui limite l'espace en haut.

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se pratiquent au niveau de l'espace intercostal {opération de Vempyème), on conseille de suivre le bord do la côte qui le limite en bas et non celui de la côte qui le limite en haut, ce qui exposerait à la blessure de l'artère (fig. 551). Ils nous expliquent encore les faits de déchirure de l'artère intercostale observés à la suite d'une fracture de côte (accident moins rare que ne le croyait Malgaigne, si l'on s'en rapporte aux faits recueillis par Paulet) et susceptible de donner naissance à une hémorrhagie intrapleurale mortelle.

c. Rameaux fournis par la mammaire interne. — La mammaire mterne, branche de la sous-clavière, se porte, immédiatement après son origine, derrière l'extrémité interne de la clavicule. Elle croise ensuite le cartilage de la première côte et descend alors dans le thorax (fig. 541, 13), le long du bord du sternum et parallèlement à lui (excellent point de repère quand on pratique la ligature de

la mammaire interne). Elle en est séparée PEU- un intervalle qui va en augmentant du premier au sixième espace intercostal : l'artère est, en effet, à 10 millimètres de ce bord sternal au niveau du premier espace ; elle en est à 12 millimètres au niveau du deuxième ; à 12 ou 13 millimètres au niveau du troisième (fig. 549) ; à 13 ou 15 millimètres au niveau du quatrième et du cinquième ; enfin, à 20 millimètres au niveau du sixième (Delorme et Mignon, 1895). Dans ce trajet, l'artère chemine entre les cartilages costaux et les espaces intercostaux d'une part, le triangulaire du sternum d'autre part.

C'est au travers de l'espace intercostal que le chirurgien l'aborde, plus exactement au travers de l'un des trois ou quatre premiers espaces, dont la hauteur est suffisante pour que l'on ait une voie d'accès facile sur le vaisseau. L'opérateur doit traverser successivement (fig. 552, a) : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, lé grand pectoral, l'aponévrose qui continue l'intercostal externe et, enfin, l'intercostal interne épais de 5 à 6 miUimètres ; il trouve alors, à 13 ou 15 millimètres du bord sterncd, l'artère mammaire et ses deux veines .couchées sur le triangulaire du sternum et plongées dans une couche cellulo-adipeuse, où sont également logés les ganglions lymphatiques mammaires.

Le triangulaire du sternum, plus ou moins atrophié suivant les sujets, manquant même par places, sépare, seul, l'artère de la plèvre : aussi faut-il prendre de grandes précautions pour éviter l'ouverture de la cavité pleurale pendant qu'on dénude le vaisseau et qu'on le charge sur l'aiguille.

Arrivée au niveau du sixième espace intercostal, la mammaire interne se partage en deux branches terminales (la musculo-pJirénique et Vabdominale), que nous

Fig. 552.

Rapports de l'artèro mammaire interne et rapports ilu cul-de-sac pleural gauche avec le péricarde.

(Coupe horizontale du thorax passant par le 5° espace intercostal gauche (schématisée).

1, ateruuiii. — ■ 2, grand pectoral. — 3, intercostal interne — 4. intercostal externe — 5. triangulaire du sternum. — 6, plèvre |)ariétale adhérente au triangulaire. — 7, plèvre médiastine non adhérente au péricarde. — 8. poumon. — 9. péricarde. — 10, cœur. — 11, mamelle. — 12. artère mammaire interne et ses veines. — 13, ganglion.

a. flèche montrant les plans à traverser dans la ligature de la mammaire interne. — b, flèche indiquant le moyen de récliner le cul-de-sac pleural gauche, sans le léser, pour aborder le péricarde.

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retrouverons plus \oin à propos des parois abdominales. Rappelons ici que la branche abdominale s'anastomose largement, dans l'épaisseur du muscle grand droit, avec les branches descendantes de l'épigastrique.

Dans son trajet descendant; la mammaire interne jette dans toutes les directions de nombreux rameaux, dont les plus importants sont les rameaux externes appelés artères intercostales antérieures. Ces artères (fig. 549, 8), au nombre de deux pour chaque espace, l'une supérieure, l'autre inférieure, perforent d'abord l'intercostal interne, s'engagent ensuite entre ce dernier muscle et l'intercostal externe, et, se portant alors de dedans en dehors, viennent s'anastomoser ainsi que cela a été dit plus haut, avec les deux branches de bifurcation des intercostales postérieures.

La mammaire interne est parfois lésée dans les plaies de poitrine qui siègent au voisinage du sternum. On observe dans ce cas une hémorrhagie abondante qui, d'ordinaire, se collecte dans la cavité pleurale, la plèvre se trouvant intéressée presque toujours en même temps que l'artère ; elle peut entraîner la mort du blessé, si l'on n'intervient pas rapidement.

B. Veines. — Les veines de la région costale se divisent en superficielles et profondes :

a) Les veines superficielles forment, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un réseau à maijles fort irréguhères, communiquant à la fois : en dedans, avec celui du côté opposé; en dehors, avec les mnes de l'épaule; en haut, avec les veines du cou; en bas, avec les veines de la paroi abdominale (voy. Région costo- iliaque). Elles s'anastomosent, d'autre part, en de nombreux points, avec les veines profondes : avec les veines épigastriques et avec les veines parombihcales au voisinage de l'ombilic ; avec les veines mammaires internes et les veines intercostales au niveau des espaces perforés ; avec les veines de l'aisselle au niveau de la base de cette région.

p) Les veines profondes suivent exactement le trajet des artères homonymes. — Les veines thoraciques externes, se portant en dehors et en haut, viennent s'ouvrir dans la veine axillaire. — Les veines intercostales, cheminant en sens inverse des artères auxquelles elles correspondent, viennent, au-devant de la colonne vertébrale, constituer la grande et la petite azygos (voy. Médiastin postérieur). — Quant, aux veines mammaires internes (il y en a deux pour chaque artère, l'une en dedans, l'autre en dehors), elles aboutissent au tronc veineux bracbio-céphaHque correspondant. Il convient d'ajouter que les deux veines mammaires internes d un même côté se réunissent, d'ordinaire, en un seu^ tronc au niveau de la première côte.

Le réseau veineux constitué par les veines superficielles de la région costale se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec le réseau des veines superficielles de l'abdomen. Il contribue à former, avec ce dernier, le réseau veineux superficiel de la paroi thoraco-abdominale.

Bien que ce réseau veineux superficiel de la paroi thoraco-abdominale soit essentiellement irrégulier, on peut y distinguer, avec Braune (1884), Gilbert et Villaret (1907), plusieurs troncs constants, savoir : i" la veine tégumenteuse principale (fig. 553, 2) ; 2''la veine thoracique longue (fig. 553, 3), qui se continue avec la précédente pour former un canal anastomotique {veine thoraco-épigastrique longue tégumenteuse) reliant, sur les côtés du tronc, la veine axillaire à la veine fémorale ; 3° la veine honteuse externe ; 4° la veine médiane xiphoïdienne tégumenteuse (fig 553, 1) ; 5° les veines mammaires externes, parmi lesquelles la veine cervico-axillaire (fi. 553,11), reliant obliquement la circulation sussternale superficielle et profonde avec celle du creux axillaire, est la plus constante.

La figure 553, que nous empruntons à Gilbert et Villaret, nous montre, mieux qu'une longue description, la situation et le trajet des troncs constants sus-indiqués. Elle nous montre également en quels points ils s'anastomosent avec les veines profondes : ainsi les veines tégumenteuses princi-

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pales communiquent au niveau de l'ombilic avec les veines épigastriques et avec les veines parombilicales (voy. Région ombilicale) : la veine médiane xiphoïdienne s'anastomose, elle aussi, au niveau de l'ombilic, avec les veines ombilicales et, au niveau de l'appendice xiphoïde, avec les veines mammaires internes ; les veines mammaires externes, à leur tour,s'unissent au niveau des espaces perforés avec les veines intercostales et avec les veines mammaires internes.

Grâce aux anastomoses qui le relient aux veines fémorales, aux veines du cou et de l'aisselle, aux veines profondes de la paroi thoraco-abdominale, enfin aux veines parombilicales, le réseau veineux superficiel de la paroi thoraco-abdominale représente une voie de sûreté interposée entre

la veine cave supérieure,

■'-'^^^ la veine cave inférieure

//' J! ' et la veine porte. A l'état

' --^^1 ^-^-^^-^ — normal, le sang y circule

à peine, et les veines qui le constituent ne sont guère appréciables. Mais il n'en est plus de même losrqu'il existe un obstacle sur le trajet des veines caves supérieure ou inférieure, ou bien encore sur le trajet de la veine porte. On voit alors les veines superficielles se dilater, soulever la peau et former une saillie nettement reconnaissable. Les recherches récentes de Gilbert et Villaret ont démontré que, dans c« cas, la dilatation ne porte pas sur l'ensemble du réseau sous-cutané, au début de l'affection tout au moins, mais sur une portion limitée de ce dernier. La portion qui subit la dilatation varie suivant que l'obstacle siège sur l'un ou l'autre des gros troncs vasculaires, comme s'il y avait dans, le réseau veineux superficiel de la paroi thoraco-abdominale des territoires appartenant plus spécialement, soit au système porte, soit au système cave sspérieur, soit au système cave inférieur.

C'est ainsi, par exemple, que dans le cas de compression de la veine cave supérieure, comme on l'observe au cours de certaines adénopathies trachéo-bronchiques, la circulation collatérale prédomine au niveau des veines de la partie supérieure du thorax et des veines thoraco-épigastriques longues tégumenteuses : ce type de cir- «ulation collatérale est désigné sous le nom de type cave supérieure (fig. 554, A).

Lorsqu'il s'agit d'une compression de la veine cave inférieure, comme il s'en produit au début de certaines péritonites tuberculeuses, ou encore pendant l'évolution des tumeurs abdominales, la circulation supplémentare reste sous-ombilicale, nettement limitée ou du moins prédominante au niveau des veines honteuses externes et tégumenteuses abdominales: c'estle /ype cape inférieure pur (flg. 554,B).

Quand l'obstacle à la circulation siège sur la veine porte, ainsi que cela se voit au cours de affections hépatiques et en particuler au cours des cirrhoses, la circulation collatérale est presques strictement sus-ombilicale et thoracique : c'est le type porte pur. On en distingue quatre variétés, savoir : 1° un type porte première variété, dans lequel les veines dilatées prennent une forme nettement variqueuse et constituent, autour de l'ombilic, ce que l'on décrit sous le nom de

Fig. 553.

Eéseau veineux sui>erficiel de la paroi thoraco-abdominale antérieure

* (d'après Gilbert et Viixarït).

1, Veine médiane siplioldieiine tégumeiiteuse. . — 2, veine tégumenteus$ principale. — 3. veine thoracique longue. — 4, veine saphène interne. — 5, veine fémorale. — 6, artère fémorale. — 7, anastomose avecla veine n.amnaiie inteme. — f, veine axillaiie. — 9, anastomose avec les veines épigastriqiiee. — 10. anastomose avec les veines intercostales. — 11, veine cervico-axillaiic.

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tête de Méduse (fig. 554, C) ; 2° un type porte deuxième variété, dans lequel les veines moins dilatées que dans la variété précédente, forment un lacis qui suit le trajet de la veine médiane xiphoïdienne et du plexus périxiphoïdien. Cette ectasie de la médiane xiphoïdienne peut rester isolée ; raais, le plus souvent, elle est associée à celle de la veine thoraco-épigastrique longue tégumenteuse, dont la dilatation s'accuse surtout depuis le rebord du thorax jusqu'au niveau de la partie inférieure de l'aisselle (fig.

554, D) ; 3" un type porte troisième variété, dans lequel la circulation, supplémentaire n'est apparente qu'au-dessus du rebord inférieur du thorax et se fait par les veines thoraciques longues et par le plexus thoracique antérieur (fig. 554, E) ; 4" enfin, un type porte quatrième cariété, qui s'observe surtout dans les cas de cancer du foie et qui se caractérise par l'intensité et la limitation des ectasies veineuses, et, aussi, par leur localisation en rapport, semble-t-il, avec le siège du foyer cancéreux intrahépatique. Dans quatre cas de cancer du foie rapportés par Gilbert et Vil- LARET, l'ectasie veineuse occupait la médiane xiphoïdienne chez un malade (fig. 554, F), la sous-cutanée abdominale chez un deuxième, la médiane xiphoïdienne et la sous-cutanée abdominale chez un troisième, la portion thoracique de la thoraco-épigastrique longue tégiimenteuse droite chçz le quatrième (fig. 554, G).

Les types cave supérieure pur et cave inférieure pur ne se rencontrent, avec les caractères nets que nous venons de leur assigner, que chez les malades qui sont observés au début de leur affection.

Plus tard, en effet, à mesure que l'obstacle à la circulation cave ou porte s'accroît, la vascularisation collatérale se généralise et empiète, suivant le cas, sur la zone porte ou sur la zone cave, réalisant ainsi, soit un type caveporte mixte, soit un type porte-cave mixte. Mais, même alors, il est possible de reconnaître sur quel tronc vasculaire siège l'obstacle principal : il suffit, pour cela, de diminuer la gêne de la circulation en ponctionnant par exemple l'ascite qui complique toujours tôt ou tart l'affection. On amène ainsi, pour un certain temps, la disparition plus ou moins

Lea principaux types de circulation collatérale de la paroi thoraco-abdominale

antérieure (Imitée de Gilbert et Villaket).

A, type t cave aupérieuie ■. — B, type ■ cave inférieure pur ■. — C. type porte pur. première variété. — D, type porte pur. de"uxième variété.^ E. type porte pur, troisième variété. — F et G, type porte, quatrième variété (cancer du foie). — H. type porte-cave avant la ponction del'ascite. — I.lemêmeaprèsponction:!' Mrculation collatérale d'origine cave intérieure adisparu : le typeporte-cave est devenu type porte pur.