etc., voyez la légende de la figure

Les flèches indiquent le sens du courant sanguin.

THORAX

complète du type ou du type cave surajouté et il ne reste plus que le type cave pur ou le type porte pur (fig. 554, H et I).

En résumé, l'étude attentive de la topographie de la circulation supplémentaire qui se manifeste au niveau du réseau veineux superficiel de la paroi thoraco-abdominale, dans les cas où il existe une gêne à la circulation dans les veines caves ou dans la veine porte, estsusceptible de fournir au médecin des renseignements importants. Comme le disent Gilbert et Villaret, elle permet, dans bien des cas, d'étayer et de préciser un diagnostic encore hésitant.

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la région costale se divisent, comme les veines, en suporficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels ou précostaux cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils se rendent, la plus grande partie aux ganglions de l'aisselle, quelques-uns aux ganglions sous-claviculaires, quelques autres enfin aux ganglions mammaires internes. — Les lymphatiques profonds ou intercos-

%'^-^=H\ïttKR \ ^ taux, ainsi appelés parce qu'ils se trouvent situés entre

'?'^ -^llrtw:\.m <• jgg deux muscles intercostaux, se jettent : 1° les posté-

rieurs, dans de petits ganglions situés au niveau de la tête de la côte, entre la plèvre pariétale et l'origine de l'intercostal externe ; ils répondent à l'espace perforé postérieur ; 2° les antérieurs, dans les ganglions qui accompagnent l'artère mammaire interne {ganglions mammaires internes (fig. 541 et 549) et qui, en nombr»^ variable (6 à 8 de chaque côté), répondent aux trous perforés antérieurs. Sur leur trajet, on rencontre parfois, entre l'intercostal interne et l'intercostal externe, de petits ganglions {ganglions intercostaux) qui sont situés, lorsqu'ils existent, au niveau de l'espace perforé latéral. Ajoutons que, au niveau des trois espaces perforés, les lymphatiques profonds s'anastomosent avec les lymphatiques superficiels et qu'ils reçoivent, d'autre part, des anastomoses des lymphatiques de la plèvre pariétale, anastomoses particulièrement nombreuses, comme l'a récemment démontré Souligoux (1894), dans les cas où la plèvre est enflammée.

La disposition des lymphatiques de la région costale présente un certain intérêt au point de vue de la pathogénie des abcès froids thoraciques. Ces collections tuberculeuses, relativement très fréquentes, comme on le sait, ont été, pendant longtemps, considérées comme toujours consécutives à une ostéite costale. Or, les recherches modernes, et en particulier celles de Souligoux, ont prouvé que, si dans les abcès froids thoratiques les lésions costales sont la règle, ces lésions ne sont pas toujours primitives et qu'elles peuvent être secondaires à une lésion pleurale ou pleuro-pulmonaire, comme Leplat le soutenait déjà en 1865 : en d'autres termes, ces recherches ont prQuvé qu'à côté à'abcès d^ origine costale (fig. 555, 1), il existait des ahcès d'origine pleuro-pulmonaire (fig. 555, 2). Or, ces abcès d'origine pleuro-pulmonaire ne sont autre chose qu'une adéno-lymphangite tuberculeuse des lymphatiques costaux, adéno-lymphangite consécutive à une tuberculose pleurale ou pleuro-pulmonaire, laquelle, par les

principaux thoracique

Fig. 555.

Les deux types d"abcès froid (schéma)

Coupe sagittale de la paroi thoracique.

0. tissu cellulaire sous-cutaué. — b, grand pectoral. — c, côte. — d, intercostal externe. — e, intercostal interne. — /.lymphatiqueintercostal anastomosé, d'une part avec les lymphatiques pleuraux, d'autre part avec les lymphatiques superficiels.

— g, plèvre. — h, poumon.

1, abcès d'origine costale. — 1, point d'ostéite costale. — 2. abcès d'origine pleuro-pulmonaire, avec :

2',pochesus-co3tale; 2",poche8ouscostale conununiquant avec 2' au travers de l'espace intercostal. — 3, lésion pleuro-pulmonaire.

RÉGIONS THORAGIQUES PARIÉTALES 803

anastomoses précitées des vaisseaux lymphatiques, s'est propagée successivement à l'espace sous-pleural, à l'espace intercostal et à la côte, enfin au tissu cellulaire sous-cutané. On s'explique dès lors, si l'on se rappelle ce que nous avons dit plus haut du siège de ces anastomoses lymphatiques, pourquoi ces abcès froids thoraciques s'observent le plus souvent au niveau des espaces perforés, pourquoi aussi ils sont habituellement formés de deux poches, l'une sus-costale, l'autre sous-costalc, communiquant entre elles par un ou plusieurs orifices souvent petits et qu'il faut chercher avec soin quand on intervient, si l'on ne veut pas s'exposer à faire une opération incomplète.

D. Nerfs. — Les nerfs de la région costale proviennent de plusieurs sources, savoir : 1° du p/ex?;5 cert'tcaZ ; 2° du plexus brachial ; "i^ des nerfs intercostaux.

a. Rameaux du plexus cervical. — Le plexus cervical superficiel jette sur la partie supérieure de la région costale ses branches sus-claviculaires, lesquelles viennent se terminer dans les téguments qui sont situés au-dessous de la clavicule.

b. Rameaux du plexus brachial. — Le plexus brachial fournit à la région le nerf du grand pectoral, le nerf du petit pectoral, le nerf du grand dentelé pour les muscles de même nom. Ce dernier nerf peut être lésé, quoique rarement il est vrai, dans certains traumatismes du creux sus-claviculaire oa encore à la suite d'une contraction exagérée du muscle grand dentelé ; il se produit alors une paralysie du muscle (paralysie di] dentelé (voy. t. II, Aisselle).

c. Rameaux des intercostaux. — Les nerfs intercostaux, on le sait, sont constitués par les branches antérieures des douze paires dorsales. Ils sont au nombre de douze, un pour chaque espace.

Chacun d'eux chemine d'abord entre l'intercostal externe et la lame fibreuse qui prolonge jusqu'aux corps vertébraux le muscle intercostal interne. Dans cette partie de son trajet, le nerf est contigu à la plèvre : aussi, dans le cas de pleurésie, l'inflammation de la séreuse se propage-t-elle avec la plus grande facilité au cordon nerveux : c'est à cette propagation, disons-le en passant, que Piorry, Bouillaud et Beau attribuaient le « point de côté », dont se plaignent les malades atteints d'une inflammation pleuro-pulmonaire. Le nerf s'engage ensuite entre les deux intercostaux, puis dans l'épaisseur de l'intercostal interne et conserve cette situation jusqu'à l'extrémité antérieure de l'espace intercostal, où il se termine. Nous avons déjà vu qu'il était placé au-dessous de l'artère.

Dans ce long trajet demi-circulcdre, les intercostaux abandonnent : 1° de nombreux rameaux musculaires pour les muscles intercostaux, surcostaux et sous-costaux ; 2° de petits filets sensitifs pour les côtes, leur périoste et probablement aussi le feuillet pariétcd de la plèvre ; 3° enfin, deux rameaux cutanés, dits perforants, l'un antérieur, l'autre latéral. — Le rameau perforant latéral se sépare du nerf intercostal à la partie moyenne de l'espace intercostal. Il perfore de dedans en dehors le muscle intercostal externe et vient se ramifier dans la peaa de la région costale. Rappelons, en passant, que les rameaux perforants latéraux du deuxième et du troisième nerf intercostal traversent le creux de l'aisselle pour venir se distribuer à la face interne du bras. — Le rameau perforant antérieur constitue pour airisi dire la partie terminale de l'intercostal lui-même. Il se dégage des muscles intercostaux au voisinage du sternum (espace perforé antérieur) et se distribue aux téguments de la paroi antérieure du thorax, à la partie interne de notre région costale et à la

THORAX

région sternale. C'est au niveau de ces diverses branches perforantes que siègent les points douloureux de la névralgie intercostale.