RÉGION MAMMAIRE

La région mammaire peut être définie : la partie de la paroi thoracique qui est occupée par le sein ou mamelle. C'est, comme on le voit, ane simple annexe de la région costale ou, plus exactement, une annexe de ses couches superficielles, la glande mammaire n'étant, embryologiquement, qu'une glande cutanée qui s'est hautement différenciée et a atteint un développement remarquable. A. peu près insignifiante chez l'homme, dont les mamelles sont restées à un état rudimentaire, la région mammaire acquiert chez la femme un intérêt tout particulier en raison

de l'importance physiologique et pathologique que présentent, chez elle, la glande mammaire et ses enveloppes.

1° Limites. — Elles sont, les unes superficielles, les autres profondes.

a) Superficiellement, la région mammaire a exactement les mêmes limites que la mamelle : ses Umites se confondent avec la circonférence de cette dernière. Très réduite chez l'homme, où elle n'est représentée que par le mamelon et l'aréole, elle présente, chez la femme, des dimensions considérables, quoique très variables :

nous verrons plus loin, en effet, que, à côté des mamelles très volumineuse, il existe des mamelles de volume moyen et des mamelles de dimensions fort restreintes. En général, la mamelle occupe l'intervalle compris entre la troisième et la septième côte, et s'étend, en largeur, du bord du sternum au creux de l'aisselle, p) Profondément, nous arrêterons la région mammaire à l'aponévrose superficielle, c'est-à-dire à l'aponévrose qui recouvre le grand pectoral. Elle ne repose donc pas directement sur les côtes et les espaces intercostaux : elle en est séparée par une aponévrose et par deux plans musculaires qui répondent, le premier au

Fig. 556.

La mamelle chez la femmo, vue antérieure (jeûne femme, niillipare (T.).

1. mamelle. — 2. aréole. ^ 3. mamelon. — 4. eillon sous-mammaire.

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grand pectoral, le second au petit pectoral. Ces trois plans, il est à peine besoin de le rappeler, appartiennent à la région costale.

La région mammaire est une région paire et symétrique : les mamelles, en effet, dans les conditions normales, sont au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche (fig. 556). L'absence de mamelles (amastie), qu'elle soit bilatérale ou unilatérale, est rare. Il n'en est pas de même de l'augmentation de nombre (poUj mastie) . D'après Mitchell Bruce (1879), cette polymastie s'observerait dans la proportion de 7 p. 100, et plus souvent chez l'homme que chez la femme : elle serait même héréditaire (Marie, 1893).

Il est à remarquer que les mamelles surnuméraires se développent, non pas dans des régions quelconques, mais sur des points qui, chez les animaux, présentent des mamelles, normales (voy. le Schéma de Williams, fig. 557) : la polymastie, chez la femme, devient ainsi la reproduction d'un type qui est constant dans la série zoologique et, de ce fait, acquiert toute la signification des anomalies dites réversives (voy. à ce sujet, Testut, Anatomie humaine, t. IV). On les observe presque toujours sur le thorax, soit au-dessus, soit au-dessous des mamelles normales (Lichtenstern, Laloy) :

mais on peut en rencontrer encore en dehors des limites assignées par le schéma de Williams : ainsi on a trouvé des mamelles surnuméraires sur l'épaule, sur le dos, dans l'épaisseur de la grande lèvre, sur la face antéro-interne de la cuisse droite (Testut).

Les mamelles surajoutées sont plus ou moins nombreuses : on en compte habituellement une, deux ou trois ; très rarement davantage. Rudimentaires dans la plupart des cas, elles atteignent, dans d'autres, des dimensions considérables. Le plus souvent, pendant la lactation, elles augmentent de volume et sécrètent du lait comme les mamelles principales. Fait intéressant à noter, elles peuvent, comme les mamelles normales, être le siège d'abcès, de tumeurs bénignes ou malignes, et même, d'après Williams, les tumeurs y seraient particulièrement fréquentes.

Fig, 557.

Schéma de Willia.ms montrant quelle est la situation des mamelles surnuméraires par rapport à la mamelle normale (T.).

I, II. III, IV, VI. \T:I, première, deuxième, troisième, quatrième, cinquième, sixième et septième paires de mamelles. — La quatrième paire IV représente les mamelles normales. — Les trois premières paires I, II. III, répondent aux mamelles surnuméraires supérieures : les trois dernières paires (V. VI, VII), aux summnéraires inférieures.

2° Forme extérieure et dimensions. — Le sein a, chez la femme normalement conformée (fig. 556), la forme d'une demi-sphère reposant sur le thorax par sa face plane, et présentant, sur le milieu de sa face convexe, une sailHe appelée

mamelon, saillie que nous étudierons plus loin. Il est séparé du thorax par un sillon, bien indiqué seulement à sa partie inférieure, le sillon sous-mammaire. Disons, en passant, que les incisions pratiquées à ce niveau pour extirper les tumeurs bénignes de la mamelle donnent une cicatrice à peine visible.

Cette forme fondamentale du sein nous offre de nombreuses variétés, en rapport d'ordinaire, avec le développement si variable que présentent les mamelles suivant l'âge et suivant les sujets. Lorsque la mamelle est atrophiée, elle fait, comme cela s'observe chez l'homme, un rehef à peine visible. Lorsqu'elle est, au contraire, très développée, elle prend une forme plus ou moins cylindrique. Quelquefois même, chez les femmes obèses et chez les multipares qui ont nourri leurs enfants, elles

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deviennent molles, flasques, plus ou moins pendantes au-devant de la poitrine, dont elles sont séparées par un profond sillon sous-mammaire, siège fréquent d'eczéma et d'intertrigo.

Le volume des seins à l'état normal est encore plus variable que leur forme. Nous rappellerons, tout d'abord, que les modifications qu'ils subissent varient, chez le même sujet, suivant l'âge et suivant les conditions physiologiques. Rudimentaires jusqu'à la puberté, les seins prennent, à ce moment, un accroissement brusque, comme les organes génitaux, et arrivent, en très peu de temps, à leur état do développement parfait : ils ont alors les dimensions d'un gros poing environ et d'ordinaire l'un d'entre eux, celui du côté gauche le plus souvent, est un peu plus développé que .>elui du côté opposé. Puis, après la ménopause, ils subissent l'atrophie qui frappe, à ce moment, tout l'appareil génital.

Nous rappellerons, d'autre part, que leur volume s'accroît pendant les périodes menstruelles. Il s'accroît encore, dans des proportions considérables, vers le deuxième oij le troisième jour qui suit l'accouchement, au moment où la sécrétion lactée s'établit ; dans ce cas également, l'un des deux seins, celui du côté gauche le plus souvent, l'emporte un peu plus par son volume sur celui du côté opposé et, fait important à retenir, fournit un lait pins abondant et plus riche en graisse et en caséine (Lemuet, 1908). Quand l'allaitement est terminé, les mamelles reprennent peu à peu leurs dimensions ordinaires.

A côté de ces variations physiologiques, que l'on observe chez tous les sujets, le volume des seins présente des différences notables d'un sujet à l'autre. 11 est intéressant de noter, à ce propos, qae le volume du sein n'est pas toujours en rapport avec l'aptitude de la femme à allaiter son enfant : le tissu adipeux, en effet, pouvant, dans certains cas, prendre une part beaucoup plus grande que le tissu glandulaire è la formation de la mamelle. Un autre fait intéressant à retenir, c'est que, d'une façon générale, les femmes de la campagne ont les seins plus développés que les femmes de la ville, ce qui tient à ce que beaucoup de ces dernières n'allaitenl. plus leurs enfants. Les mamelles s'atrophient donc, semblables en cola à tons les organes, quand files ne remphssent pas les fonctions qui leur sont dévolues, et il n'est pas irrationnel de penser que si les femmes des villes continuent à ne pas allaiter leurs enfants, un jour viendra où, l'hérédité aidant, lears seins, leurs glandes mammaires tout au moins, se trouveront réduites aux proportions minuscules que présentent aujourd'hui celles de l'homme.

Le brusque accroissement que les seins subissent au moment de la puberté se produit non seulement chez la femme, mais aussi chez l'homme ; mais il est, chez ce dernier, tout à fait transitoire et disparaît rapidement. Il persiste, cependant, dans certains cas et l'hypertrophie qui en résulte constitue la variété de gynécomastie dite primitive ou essentielle.

Le travail d'hypertrophie physiologique qui s'observe au moment de la puberté est susceptible de s'exagérer (Pierre Delbet). On peut voir alors les mamelles s'hypertrophier au point de prendre des proportions gigantesques (on en a observé qui mesuraient plus d'un mètre de circonférence et dont le poids dépassait 30 kilos), et de constituer une véritable infirmité susceptible, même, d'entraîner la mort des malades.

Les lésions des organes génitaux ont une influence manifeste sur le développement du sein. Chez la femme, J'extirpation des ovaires entratnesouventl'atrophie des seins ; au contraire, chez l'homme, les lésions testiculaires survenant peu après la puberté peuvent s'accompagner d'une hypertrophie mammaire, [décrite sous le nom de gynécomastie secondaire (Pierre Delbet) : on ne la confondra pas avec la gynécomastie prtwùiVe signalée plus haut qui, elle, s'observe, chez des sujets absolument normaux

3° Exploration. — L'exploration de la région mammaire a, en pratique, une grandi^ importance, en raison des nombreuses affections dont cette région peut être le siège. En saisissant la mamelle à pleine main, dans le sens transversal, on sent

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parfaitement l.'S différents lobes de la glande à la résistance particulière qu'ils offrent aux doigts ; on reconnaît aussi leur mobilité sur les plans profonds et leur mobilité sous la peau. La palpation étant ainsi pratiquée, il semble, pprfois, qu'un lobe do la glande soit plus ferme, plus dur que les autres, ce qui peut faire croire à la présence d'un noyau pathologique. II suffit alors, pour éviter cette erreur, de palper la mamelle, la main étant placée à plat et refoulant la glande sur le grand pectoral : la sensation de consistance anormale donnée par le lobe disparaît si celui-ci est sain : elle persiste, au contraire, s'il s'agit d'une lésion pathologique.

4° Plans constitutifs. — Envisagée sur ane coupe verticale ou sur une coupe horizontale (fig. 561), la région mammaire nous apparaît comme constituée par une . série de couches superposées, qui sont, en allant de la superficie vers la profondeur : 1° la peau ; 2^ une première couche cellulo-adipeuse, le tissu cellulo-adipeux souscutané ; 3<> la glande mammaire ; 4° enfin, une deuxième couche cellulo-adipeuse, qui sépare la glande de l'aponévrose du muscle grand pectoral, la couche celluloadipeuse rétromammaire.

A. Peau. — La peau de la région mammaire ne se distingue en rien, sauf à sa partie moyenne, de la peau des régions avoisinantes : elle est lisse et unie, de :olo-

Fig. 558.

ILe mamelon et son aréole, chez une femme vierge (T.)

Fig. 559.

Le mamelon et son aréole, chez une femme enceinte (T.).

1. mamelon. — 2, aréole. — 3, tubercules de Morgagni (flg. 558) et tubercules de Montgomery (fig. 559). — 4, slUong à la baae du mamelon. — 5, peau du gein. — 5'. aréole secondaire. — 6, cercle veineux de Haller.

ration blanchâtre, recouverte de poils de duvet. Mais, à sa partie moyenne, elle se modifie sensiblement pour constituer Varéole et le mamelon.

a. Aréole. — L'aréole ou auréole (fig. 558) est une région réguhèrement circulaire, de 15 à 25 millimètres de diamètre, entourant la base du mamelon et se continuant avec elle. Elle présente une coloration foncée, plus prononcée chez les femmes brunes que chez les femmes blondes. Elle renferme des glandes sébacées volumineuses, qui font saillie à sa face extérieure et forment ce qu'on appelle les tubercules de Morgagni.

L'aréole subit, sous l'influence et dès le début de la grossesse, des modifications importantes (fig. 559) : tout d'abord, elle prend une teinte plus foncée qui, sui-

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vant les sujets, varie du jaune brun au brun noirâtre ; puis, toiit autour d'elle, en apparaît une autre, moins foncée et moins uniforme, c'est Varéole secondaire, la précédente constituant Varéole primitive ou vraie des accoucheurs. Enfin, les tubercules de Morgagni deviennent beaucoup plus volumineux : ils forment des saillies de 3 millimètres environ, saillies que l'on décrit, en obstétrique, sous le nom de tubercules de Montgomery. Quelques-uns d'entre eux même laissent sourdre parfois, quand on les presse, un liquide qui présente tous les caractères du colostrum ; mais ces tubercules ne sont pas, comme on l'a cru pendant longtemps, de véritables glandes sébacées : ce sont de petites glandes mammaires accessoires devenues apparentes à la faveur de la grossesse. — Au niveau de l'aréole, comme au niveau du mamelon, la peau est fine, adhérente au plan sous-jacent, doublée, à sa face profonde, d'une couche de fibres musculaires hsses {muscle sous-aréolaire).

Elle peut être, chez les femmes qui allaitent, le siège de gerçures, de crevasses, d'eczéma. Aux dépens des tubercules de Montgomery se développent, assez souvent, de véritables abcès tubéreux (fig. 564, c) semblables à ceux que l'on observe au niveau de l'aisselle ou de la marge de l'anus.

b. Mamelon. — Le mamelon se dresse au centre de l'aréole comme une grosse papille, de forme cylindrique, longue de 10 à 12 milHmètres, large de 9 à 10. On peut rencîontrer des mamelons surnuméraires (polythélie) ; comme ausssi le mame-

Fig. 560.

Déforniations du mamelon, vues sur des coupes sagittales de la mamelle.

jV, mamelon normal.

B, brièveté du mamelon. — C. invagination du mamelon. — D, ombilication du mamelon. E. rétraction du mamelon (dans le cancer).

Ion normal peut faire défaut (athélie). Ces anomahes sont rares. Il est, par contre, relativement fréquent d'observer sur le mamelon dt>s malformations diverses (fig. 560) qui rendent l'allaitement difTicile ou même impossible : c'est ainsi que le mamelon est souvent trop court pour que le nouveau-né puisse le saisir ; d'autres fois, il a sa forme et sa longueur normales, mais, au lieu d'être en saillie à la surface de l'aréole, il est enfoui dans une sorte de dépression (ombilication du mamelon) ; enfin, les deux malformations précédentes peuvent se combiner, c'est-à-dire que le mamelon peut être à la fois trop court et ombiliqué, et l'on a alors ce qu'on appelle V invagination du marnAon. A côté de ces malformations qui, d'ordinaire, ne sont pas de cause pathologique, nous devons signaler les déformations du mamelon consécutives aux ulcérations profondes et aux abcès de la glande. Nous signalerons, enfin et surtout, la rétraction du mamelon (fig. 560, E) qui accompagne le développement de certaines tumeurs du sein et que l'on s accorde à regarder comme un signe de la malignité de l'affection : on effet, c'est surtout dans le cancer qu'on l'observe.

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Quoi qu'il en soit de sa forme et de sa longueur, le mamelon est irrégulier, rugueux, ridé. Sa coloration est foncée comme celle de l'aréole. Sur son sommet, existent 12 à 20 orifices, les embouchures des canaux galactophores. A son niveau, la peau est fine, très adhérente au plan sous-jacent. Elle présente à sa face profonde, des fibres musculaires lisses, les uneS' ciriulaires, les autres longitudinales, dont l'ensemble constitue le muscle mamillaire ; c'est à l'action de ces fibres que le mamelon doit de durcir, spontanément ou quand on le touche, phénomène que l'on désigne encore, mais à tort, sous le nom d'érection du mamelon.

En raison de sa finesse et des traumattismes qu'elle subit pendant l'allaitement, la peau du mamelon s'excorie, se crevasse avec la plas grande facilité. Les douleurs qui en résultent sont vives et peuvent aller jusqu'à empêcher la mère de donner le sein à son enfant ; en outre, ces gerçures ouvrent la porte à l'infection et sont une cause des plus importantes des abcès du sein, du moins des abcès circonscrits du tissu cellulaire sous-cutané (voy. plus bas). Ajoutons que l'on voit, parfois, se développer sur le mamelon une ulcération d'une nature spéciale, qui a une tendan. e toute particulière à évoluer vers le cancer. Cette affection, sur l'existence réelle de laquelle on discute encore, est connue sous le nom de maladie de Paget, du nom du médecin anglais qui la décrivit, le premier, en 1874 ; elle serait due, d'après Darier (1889), à des psorospermies.

B. Tissu cellulo-adipeux sous-cutané. — Au-dessous de la peau, nous rencontrons le tissu cellulo-graisseux sous-cutané. Quand on examine ce pannicule adipeux sous-cutané sur les coupes de la région (fig. 561), on le voit, à la périphérie de la glande, se diviser en deux lames d'un développement fort inégal : 1° une lame postérieure ou rétromammaire, mince, qui s'engage entre la base de la glande et l'aponévrose du grand pectoral ; nous la retrouverons tout à l'heure ; 2° une lame antérieure ou prémammaire, épaisse (sauf pendant la période de lactation où elle subit une atrophie très marquée), qui s'étale sur la face convexe de la glande, entre elle et la peau. Cette lame antérieure ne fait défaut qu'au niveau du mamelon et de l'aréole : en ces points, la peau repose directement sur le tissu glandulaire.

Dans bien des cas, les pelotons graisseux, qui constituent le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, s'insinuent

Gûtvr

Fig. 561.

Coupe horizontale de la mamelle droite (sujet congelé, vingtdeux ans : segment inférieure de la coupe (T)..

Cv, Cvi, Cvii, cinquième, sixième et septième côtes. — xx, plan vertical passant par l'axe du mamelon. JJ Ovb

A, sternum. — B, grand pectoral. — B', petit pectoral. — C. grand dentelé. — D, intercostaux. — E, plèvre. — F, poumon.

1, peau de la mamelle (bord axillaire). — 1', peau de la mamelle (bord sternal). — 2, aréole. — 3, mamelon. — 4, glande mammaire, avec 4", sa portion centrale et 4", sa portion périphérique. — 5, canaux galactophores, avec 5'. leur sinus. — 6, crêtes de la glande mammaire. — 7, les cloisons fibreuses qui les continuent jusqu'au derme cutané. — 8, 8', loges adipeuses sous-cutanées. — 9, couche graisseuse rétromammaire. — 10, traînées graisseuses intramammaires. — 11, aponévrose du grand pectoral. — 12, fascia superflcialis (ligament suspenseur de la mamelle). • — 13, couche de tissu cellulaire lâche, située entre le fascia superflcialis et l'aponévrose sous-jacente (séreuse de la mamelle).

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entre les lobes de la glande et s'étendent, parfois, jusqu'à la couche cellulo-adipeuse rétromammaire. Le pannicule adipeux prémammaire est subdivisé en une série de logettes par des tracti's fibreux épais qji se portent de la surface de la glande à la face profonde de la peau.

C'est dans ce tissu cellulaire sous-cutané que se ramifient les vaisseaux et les nerfs destinés à la glande : nous les décrirons plus loin. On y observe parfois des abcès dits sous-cutanés (fig. 564, e), consécutifs, d'ordinaire, à une excoriation et à une lymphangite de l'aérole ou du mamelon ; ces abcès, ordinairement circonscrits, peuvent s'étendre en nappe et dépasset" même les limites de l'organe.

C. Glande mammaire. — Au-dessous de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée se trouve la glande mammaire : elle se présente à nous sous la forme d'une masse

Fig, 502.

Région mammaire : la mamelle vue en place

1. 1'. lambeaux cutanés interne et externe (incision en a: ) fortement érignés. — 2. 2', fascia superflclalis, disposé également en deux lambeaux. — 3. grand pectoral recouvert par son aponévrose. — 4, grand dentelé également recouvert par son aponévrose. — 5. mamelle, avec : 5". son prolongement axillaire ; 5". son prolongement supérieur (peu marqué) ; 5'". son prolongement inféro-interne (peu marqué). — 6, mamelon. — 7. aréole. — 8, artère mammaire externe. 9, branciies artérielles provenant des intercostales. — 10, nerf du grand dentelé. — 11. rameau perforant latéral du deuxième intercostal. — 12. rameaux perforants antérieurs.

grisâtre ou gris jaunâtre, revêtant la même configuration générale que la mamelle elle-même (fig. 562) ; sa face superficielle est creusée de dépressions ; sa face profonde, au contraire, est à peu prè? plane. Elle est irréguhèrement circulaire et envoie

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une série de prolongements, dont, un seul, le prolongement axlllaire, est constant (Rieffel). Ce prolongement axillairc se porte en dehors, contourne le bord inférieur du grand pectoral et empiète plus ou moins sur le creux de l'aisselle.

Vue sur une coupe (fig. 561), la masse glandulaire comprend deux parties bien différentes : 1° une partie périphérique qui se limite assez mal par rapport au tissu cellulaire sous-cutané ; de coloration jaunâtre ou rougeâtre, molle, friable, elle est formée manifestement par des grains glandulaires, que sépare les uns des autres un tissa conjonctif plus ou moins infiltré de graisse suivant les sujets ; 2° une partie centrale^ de coloration blanchâtre, renfermant, avec des grains glandulaires beaucoup plus rares, du tissu conjonctif résistant et les conduits excréteurs de la glande ou canaux galactophores.

Morphologiquement, la glande mammaire est une glande en grappe (fig. 563). Plus exactement, elle est constituée par la réunion d'un certain nombre de glandes en grappes distinctes, au nombre de 12 à 20, désignées sous le nom de lobes et possédant, chacune, leur canal excréteur {canal galactophore). Ces diverses petites glandes peuvent s'infecter isolément et suppurer alors successivement, les unes à la suite des autres : ainsi s'expliquent ces abcès multiples (fig. 564, b et d), que l'on observe si souvent dans les mastites suppurées, et qui éternisent parfois la maladie, transformant le sein en une masse bosselée, marbrée de taches violacées, au centre desquelles s'ouvrent de nombreux orifices fistuleux.

Les canaux galactophores sont au nombre de 12 à 20, comme les lobes glandulaires dont ils émanent. Ils convergent tous vers la base du mamelon : d'oîi le conseil, en cas d'abcès siégeant à ce niveau, de pratiquer les incisions dans le sens radié pour éviter leur blessure. Un peu avant d'atteindfe le mamelon, chacun d'eux présente une dilatation fusiforme, de 12 à 15 millimètres de long, sur 6 à 8 de large, sorte de réservoir où s'amasse le lait dans l'intervalle de l'allaitement. Ils débouchent au sommet du mamelon par des orifices arrondis dont l'ensemble constitue une sorte de crible ou de pomme d'arrosoir. On admet aujourd'hui que, pour la mamelle comme pour les autres glandes de l'organisme, c'est par les orifices et les conduits excréteurs que se fait, le plus souvent, l'infection du tissu glandulaire. La mastite puerpérale, la plus fréquente de beaucoup de ces infections mammaires, est donc une inflammation primitivement canahculaire, puis glandulaire, favorisée par la stase du lait dans les conduits et due à la pénétration dans les canaux galactophores des germes qui pullulent sur le mamelon et l'aréole. Ces germes y sont constamment apportés par les mains de la mère ou par la bouche de l'enfant : de là l'importance qu'ont les soins de propreté du mamelon après la tétée, pour éviter l'apparition de pareils accidents.

Rappelons, en terminant ce qui a trait à la glande mammaire, que le sein est, comme le fait remarquer fort justement Pierre Delbet, le champ de prédilection des néoplasmes. On y observe des tumeurs circonscrites, mobiles, indépendantes du reste de la glande, n'envahissant pas les régions voisines et les gangHons, ne récidivant pas lorsqu'elles ont été extirpées : ce sont les tumeurs bénignes (adé-

Fig. 563.

Le? lobules de la glande mammaire et les conduits cjalactophores (d'après Pi.ayfair) (T)..