conduit-; galactophores

2, lobules de la glande mammaire.

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nomes, fibromes, adéno-fibromes, etc.). Par contre, on en voit d'autres qui sont mal limitées, adhérentes au reste de la glande, confondues avec elle, qui envahissent rapidement les tissus voisins et les ganglions, qui récidivent après extirpation et se généralisent : ce sont les tumeurs malignes^ les cancers (épithéliomes, sarcomes, etc.). L'ablation partielle ou totale du sein est donc une opération qui trouve en pratique de nombreuses indications ; cette ablation est facile, d'ordinaire, en raison de la situation superficielle de l'organe.

D. Couche cellulo-adipeuse rétromammaire. — La glande mammaire est séparée de la face antérieure de l'aponévrose du grand pectoral, sur lequel elle repose, par

une couche de tissu cellulaire, plus ou moins infiltré de graisse, qui n'est autre que la partie la plus profonde du tissu cellulaire souscutané : le tissu cellulaire souscutané étant censé se dédoubler au niveau de la glande en deux feuillets, l'un antérieur, l'autre postérieur, la couche rétromammaire n'est autre que le feuillet postérieur résultant de ce dédoublement..

La couche celluleuse rétromammaire est constituée par le fascia superficialis, adhérant à la glande et relié lui-même à l'aponévrose du grand pectoral et au bord antérieur de la clavicule par du tissu cellulaire, sorte de ligament suspenseur de la mamelle, qui, suivant les sujets, est très serré ou excessivement lâche : dans le premier cas, la mamelle est solidement maintenue audevant de la paroi thoracique ; dans le deuxième cas, elle tombe plus ou moins bas.

Cette couche de tissu cellulaire lâche, aréolaire, à grandes mailles, que Chassaignac a décrite comme une véritable bourse séreuse {bourse rétromammaire), nous explique la mobilité que "présente la glande sur le grand pectoral, mobihté qui disparait dans le cas de tumeur maligne en raison de l'envahissement du grand pectoral par le tissu néoplasique. Elle peut être le siège de phlegmons rapidement envahissants, dits phlegmons ou abcès rétromammaires, très rarement primitifs (si tant est qu'ils existent), presque toujours consécutifs à un abcès d'un dos lobes profonds de la glande ouvert dans le tissu cellulaire rétromammaire. Il arrive même, parfois,

Fig. .564.

Principaux abrès (li> la mamelle, vus sur une roupe an li;io- postérieure.

1, grand pectoral. — 2, espace soua ou rétromammaire. — 3, troisième côte. — 4. espaces intercostaux. — 5, poumons et plèvre. — - 6, tissu cellulaire sous-cutané.

a. abcès glantlulaire (mastlte suppurée) ouvert à la fois dans la bourse sous-manmiaire (o") et dans le tissu cellulaire pouscutané (o"). — b, d, abcès glandulaires isolés. — c, abcès tubéreiix de l'aréole. — e, abcès eous-cutané.

La Sèche noire placée dans le sillon sous-mammaire est destinée i> montrer une des voies d'accès sur la mamelle.

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 813

que ces phlegmons glandulaires profonds s'ouvrent en même temps dans le tissu cellulaire sous-cutané, constituant alors cette variété d'abcès, dits en bouton de chemise (fig. 564, a, a\ a"), dans laquelle deux poches, l'une sous-cutanée, l'autre sous-mammaire, communiquent ensemble par un couloir intermédiaire creusé en plein tissu glandulaire.

5° Vaisseaux et nerfs. — La mamelle, comme toutes les glandes dont l'activité est considérable, a une vascularisation très riche :

A. Artères. - — Les artères proviennent de la mammaire interne, de la mammaire externe et des intercostales aortiques.

a) La mammaire interne^ branche de la sous-clavière, est l'artère principale de la mamelle. Elle émet deux ou trois rameaux qui, après avoir perforé les muscles intercostaux et le grand pectoral, se portent vers la partie supéro-interne de la glande et se ramifient sur les deux faces.

(3) La mammaire externe ou thoracique inférieure, branche de l'axillaire, abandonne au côté externe de la glande deux ou trois rameaux. A ces rameaux s'ajoutent parfois quelques ramuscules issus de la thoracique supérieure, branche de l'acromiothoracique.

y) Les intercostales, enfin, fournissent à la mamelle un certain nombre de rameaux perforants, toujours très courts. Ils abordent la glande par sa face postérieure et se ramifient dans son épaisseur.

Toutes ces artères sont ordinairement d'un faible calibre, et de ce fait, ne présentent aucun intérêt au point de vue chirurgical.

B. Veines. — Les veines suivent, mais en sens inverse, le même trajet que les artères. Elles aboutissent à la veine axillaire, à la veine mammaire interne, enfin aux veines intercostales.

C. Lymphatiques. — L'étude des lymphatiques mammaires, à l'inverse de celle des vaisseaux sanguins, nous présente un intérêt de premier ordre, en raison des opérations que l'on essaie d'opposer au cancer du sein, opérations qui, on le sait, comprennent, non seulement l'ablation de la tumeur elle-même, mais encore l'extirpation aussi complète que possible des lymphatiques et des ganglions tributaires, toujours plus ou moins envahis. Il importe donc de préciser avec soin, d'une part le trajet de ces lymphatiques, d'autre part la topographie exacte de leurs ganghons. Les lymphatiques mammaires se divisent en trois groupes que nous désignerons d'après leur situation, en externes, internes, inférieurs :

a.) Les lymphatiques mammaires externes, représentés par deux gros troncs, quelquefois trois ou même quatre, constituent la voie lymphatique principale de la mamelle. Ils partent du plexus aréolaire, lequel est formé par les lymphatiques cutanés, les lymphatiques glandulaires et les lymphatiques satellites des canaux galactophores. De là, ils se dirigent en dehors, du côté de l'aisselle, contournent le bord inférieur du muscle grand pectoral, entrent dans le creux axillaire et s'y terminent dans un groupe de ganglions, qui se trouvent situés sur la paroi interne de l'aisselle autour des vaisseaux mammaires externes {amas supérieur du groupe thoracique des ganglions axillaires, voy. t. II, Lymphatiques de ruisselle). Ces ganglions s'anastomosent avec les autres ganglions de l'aisselle. Aussi faut-il toujours, au cours d'une intervention pour cancer de la mamelle, enlever, en même temps que les troncs lymphatiques et les ganglions axillaires internes, tous les ganglions de l'aisselle (curage de l'aisselle).

On rencontre parfois le long du bord externe dugrand pectoral un ganglion, quelquefois deux, qui

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reçoivent eux ausssi des lymphatiques provenant de la mamelle. Ces ganglions relativement superficiels, quand ils existent, constituent le groupe de Sorgius. Ils entrent toujours en relations avec le groupe axillaire.

p) Les lymphatiques mammaires internes naissent de la partie interne de la glande (d'où leur nom) et traversent l'extrémité interne des espaces intercostaux, pour se jeter dans les ganglions qui entourent les vaisseaux mammaires internes. Ces lymphatiques, signalés depuis longtemps par Cruiskshank, Huschke, Hyrtl, Arnold, Henle, ont été récemment injectés (1890) par Rieffel. Ils sont rarement envahis, au début du moins, dans le cancer de la mamelle ; heureusement, ajouterons-nous, car, s'il en était autrement, toute tentative d'extirpation radicale de la tumeur serait fatalement condamnée.

y) Les lymphatiques inférieurs ou sous-mammaires naissent de la face profonde de la glande. Les uns cheminent dans l'épaisseur de l'aponévrose du muscle grand pectoral et se rendent aux ganglions axillaires (Heidenhain). Les autres perforent le grand pectoral, cheminent entre ce muscle et le petit pectoral et aboutissent aux gangHons sous-claviculaires ; sur leur trajet, on rencontrerait, d'ordinaire, deux ou trois petits ganglions (Grossmann 1893, Rotter 1899). Les lymphatiques sous-mammaires sont fréquemment atteints dans le cancer de la mamelle. Aussi, dans le but de les enlever, n'hésite-t-on plus aujourd'hui à extirper les muscles grand et petit pectoral en même temps que la glande et les ganglions de l'aisselle : le chirurgien ne s'arrête que sur le plan costal, faisant ainsi une opération aussi radicale que possible (opération de Halsted).

D. Nerfs. — Les nerfs de la mamelle, abstraction faite des filets sympathiques qui se rendent à la glande avec les vaisseaux, proviennent de sources multiples, savoir : 1° des deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième intercostaux ; 2° de la branche sus-claviculairc du plexus cervical ; 3° des branches thoraciques du plexus brachial.

Région mammaire chez l'homme. — La région mammaire chez l'homme est loin d'avoir la même importance que chez la femme, ce qui tient à l'atrophie que subit le sein masculin après la puberté (voy. p. 806). Telle qu'elle est, elle nous offre, quoique avec des dimensions fort réduites, les mêmes parties fondamentales.

On y trouve en effet : 1° un plan cutané, avec une aréole plus ou moins garnie de poils et un mamelon. Ce dernier occupe une situation beaucoup plus fixe que chez la femme et est souvent utilisé comme repère en clinique : il répond ordinaire ncnt au quatrième espace intercostal ; 2" un tissu cellulo- adipeux sous-cutané qui, chez les sujets gras et âgés, peut acquérir un assez grand développement et former une saillie appréciable ; 3° enfin, un petit corps glandulaire, ap\&ii en forme de disque, d'une coloration grisâtre et d'une consistance fibreuse. L'examen histologique nous révèle l'existence, dans l'épaisseur de ce corps glandulaire, des canaux galactophores courts et étroits, et, parfois, même de quelques acini.

Malgré son état rudimentaire la glande mammaire de l'homme renferme donc les mêmes éléments que celle de la femme. On comprend, dès lors, qu'elle puisse, dans certains cas, subir co iime chez la femme une véritable hypertrophie {gynécomastie primitive el gynécomastie secondaire, voy. p. 806) et que, comme chez la femme encore, quoique plus rarement, elle puisse être le point de départ de tumeurs bénignes (adéno- fibromes) et de tumeurs malignes (épithéliomas) .

§ 4 — RÉGION DIAPHRAGMATIQUE

Nous décrirons, sous ce titre, la cloison transversale [septum transversum), en peirtie charnue, en partie tendineuse, que forme le muscle diaphragme. Cette cloison, on le sait, sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale : elle appartient donjî à la fois à l'une et à l'autre de ces deux grandes cavités, formant en quelque sorte le plancher de l'une et le plafond de l'autre.

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES

1° Forme et situation. — Sa forme et sa situation sont celles du diapuïagme.

Fortement bombée en haut, elle affecte, dans son ensemble, la forme d'une \oûte

(fig. 566) ou, si l'on préfère, d'une coupole, que coiffe et que masque le thorax : sa

base ou circonférence répond à la circonférence inférieure

du thorax ; sa convexité, qui remonte plus ou moins haut

dans l'intérieur de la cage thoracique, répond aux viscères

thoraciques ; sa concavité, aux viscères abdominaux. La voûte diaphragmatique est plus large dans le sens

transversal que dans le sens antéro-postérieur. D'autre

part, elle descend beaucoup plus bas en arrière qu'en

avant : elle est donc, comme le plan de la circonférence

inférieure du thorax, fortement inclinée de haut en bas

et d'avant en arrière. Ajoutons, qu'elle remonte un peu

plus haut à droite qu'à gauche, et que les deux points

culminants de la portion droite et de la portion gauche

sont réunis l'un à l'autre, sur la hgne médiane, par une surface légèrement déprimée sur laquelle repose le cœur.

La hauteur à laquelle arrivent ces deux points culmi- "• nants de la voûte diaphragmatique varie naturellement, suivant l'étendue des mouvements respiratoires. On admet généralement que, dans l'état habituel de la respiration, le point le plus élevé du diaphragme répond à la cinquième côte à droite, à la sixième à gauche, descendant un peu plus bas au moment de l'inspiration, remontant un peu plus haut au moment de l'expiration. Mais il peut, dans les inspirations forcées, descendre jusqu'à la sixième côte à droite, jusqu'à la septième à gauche ; de même dans les expirations forcées, il peut atteindre la (Cinquième côte à gauche et la quatrième à droite. On conçoit donc qu'une blessure transversale ou antéro-postérieure du thorax, un coup de feu par exemple, siégeant dans le cinquième ou le sixième espace intercostal (fig. 565), pourra n'intéresser que les viscères thoraciques seuls ou bien, en même temps qu'eux, les viscères de l'abdomen, suivant que le blessé était en inspiration ou. au contraire, en expiration au moment où il a été frappé.

Rapports variables du diaphragme avec la paroi thoracique suivant que le sujet est en expiration ou en inspiration (coupe frontale du thorax).

1, paroi thoracique. — 2. poumon. — 3, diapiiragme en inspiration. — 4, diapliragme eu expiration. — 5, foie.

On voit nettement au'un agent vulnérant pénétrant dans le thorax au niveau du point marqué par la flèche, intéressera ou non le diaphragme et le foie, suivant que le blessé est en expiration ou en inspiration.

20 Plans constitutifs, muscle diaphragme. ^ Un seul plan, pour ainsi dire, constitue la région diaphragmatique : c'est le muscle diaphragme, recouvert en partie par la plèvre et le péricarde sur sa face supérieure, par le péritoine sur sa face inférieure.

Le diaphragme, dont l'étude détaillée appartient à l'anatomie decriptive (voy. les Traités d'Anatomie descriptive), nous présente, à sa partie centrale, une large lame aponévrotique, que l'on compare à un trèfle à trois feuilles, c'est le centre phrénique : on lui distingue, on le sait, une base, qui est postérieure, une foliole antérieure et deux folioles latérales, l'une droite, l'autre gauche. De tout le pourtour de ce trèfle aponévrotique s'échappent des faisceaux charnus qui vont ensuite, comme autant ae rayons divergents, chercher insertion sur la paroi thoracique. Ils se terminent spécialement : 1° les antérieurs [faisceaux sternaux), sur la base

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de l"appendice xiphoïHe ; 2» les latéraux {faisceaux costaux), sur la' face interne et le bord supérieur des six dernières côtes, en s'entre-croisant avec les faisceaux correspondants du transverse de l'abdomen ; les postérieurs {faisceaux lombaires),

Fig. 566.

Région diaphragmatique, vue antérieure. \

La paroi antérieure du thorax (plastron costal et corps du sternun^) d'une part, la paroi antérievire de l'abdomen, d'autre part, ont été réséquées. Le péricarde a été ensuite incisé et les viscères thoraciques fortement érignés en haut pour dégager la face convexe du diaphragme. Enfin, le ligament suspenseur du foie a été à son tour sectionné et les organes abdominaux écartés en bas.

1, diaphragme, avec 1', son pilier droit. — 2, péricarde. — 3. portion thoracique de la veine cave Inférieure, et 3', sa portion abdominale. — 4, poumon droit. — 5, cœur. — 6 poumon gauche. — 7, portion thoraciqiie (Je l'oFfrrlfPi avec 7", sa portion abdominale. — 8, aorte. — 0, paroi postéreure de la cavité thoracique. — 10, estomac. — 11, foie, avec 11', son ligament suspenseur détaché du diaphragme. — 12, rate.

sur l'arcade du carré des lombes, sur l'arcade du psoas, enfin sur la face antérieure de la colonne lombaire.

Les faisceaux d'insertion du diaphragme sur la colonne lombaire constituent les deux piliers diaphragmatigues, droit et gauche. Le pilier droit. le plus volumineux des deux, se fixe sur le corps des deuxième et troisième lombaires. Le pilier

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES 817

gauche descend moins bas que ]o droit : il ne s'attache, en effet, que sur la deuxième lombaire. Sur leur côté externe, ils nous présentent, l'un et l'autre, un pilier accessoi/e qui descend un peu moins bas que le piher principal ; entre le pilier principal et le pilier accessoire passent les nerfs splancbniques.

Les deux piliers diaphragmatiqucs, nettement séparés l'un de l'autre dans toute

; leur, hauteur, s'envoient mutuellement au cours de leur trajet un faisceau anastomotique. En s'entre-croisant sur la ligne médiane, ces deux faisceaux anastomotiques divisent l'espace ovalaire à grand diamètre vertical, que délimitent entre eux le pilier droit et le pilier gauche, en deux portions constituant chacune un orifice :

. un orifice supérieur par lequel passe l'œsophage, c'est Vorificc œsophagien ; un orifice

■ inférieur qui livre passage à l'aorte, c'est V orifice aortique

, Le diaphragme est un muscle essentiellement inspirateur : quand il se contracte. il redresse sa courbure et, d'autre part, il élève les côtes sur lesquelles il s'insère, agrandissant de cette façon les trois diamètres du thorax. Ses lésions, consécutives

là des maladies du péritoine ou, le plus souvent, de la plèvre (pleurésies diaphragmatiqucs), entraînent une gêne respiratoire considérable.

^ 3° Points faibles diapliragmatiques. — La cloison , que forme le diaphragme entre la cavité abdominale et la cavité thoracique, présente des points faibles, au niveau desquels la ' barrière de séparation des deux cavités laisse plus ou moins à désirer. Ces points faibles, on le conçoit aisément, favorisent la propagation de l'inflammation de l'une des cavités dans l'autre (péritonites consécutives à des pleurésies, et inversement). C'est également en ces points, de préférence à d'autres, que se produisent certaines variétés de hernies, dites hernies diaphragmatiqucs.

Les points faibles du diaphragme sont, tout d'abord, les orifices destinés à laisser passer les organes, qui, du thorax vont dans l'abdomen ou, vice-versa, de l'abdomen remontent vers le thorax. Ces orifices, sont très nombreux : les uns, d'un faible calibre, livrent passage aux nerfs splancbniques et grand sympathique, aux veines lombaire ascendante et petite azygos ; les autres, relativement très larges, sont traversés par l'aorte, l'œsophage, la veine cave inférieure.

De ces derniers orifices, l'orifice aortique est celui qui présente le plus grand intérêt et le seul qui puisse être considéré comme un véritable point faible de la cloison. En effet, tandis que le diaphragme adhère à l'œsophage et à la veine cave et qu'au niveau de ces organes la fermeture de la cavité thoarcique peut être considérée comme réelle, ce muscle est séparé de l'aorte, sur tout le pourtour de l'ori-

Les nsertions sternales du diaphragme, vues d'en haut.

Le plastron sterno-cosital, sectionné horizontalement ininiédiatemem au-dessus du diaphragme, a été for.tement érigné en avant.

1, sternum. — 2, 3, sixième et septième côtes. — 4, péricarde, dont la plus grande partie a été enle\'ée( on n'a conservé que la portion qui repose sur le diaphragme).- — 5, plèvre droite.— 6, plèvre, gauche, doublée d'une lame graisseuse. — 7, diaphragme, avec 8, 8, ses faisceaux d'insertion au sternum. — 9, 9, paquet graisseux situe dans les interstices des faisceaux sus-iiidiqués et faisant saillie à la fois dans la cavité thoracique et dans la cavité abdominale. — 10, deux ganglions lymphatiques. — 11, muscles intercostaux. — 12, 12, branches de la mammaire interne. — 13, tissu cellulaire sous-cutané.

fice aortiquo, par du tissu cellulaire lâche, qui se continue en haut avec le tissu cellulaire du médiastin postérieur, en bas avec' le tissu cellulaire rétropéritonéal. Au niveau de l'orifice aortique, le thorax communique donc franchement avec l'abdomen : aussi, est-ce le chemin que suivent, parfois, pour passer dans la cavité abdominale, les collections purulentes ou autres (notamment les abcès par congestion do la colonne dorsale), nés dans la cavité thoracique.

Outre li's orifices que nous venons de signaler, la cloison diaphragmatique pré- 13 ' sente d'autres points au niveau

desquels sa résistance est moins grande qu'ailleurs : voilà encore des points faibles, mais des points faibles d'un nouveau genre. Ces points faibles se rencontrent au niveau de l'insertion du diaphragme sur le pourtour du thorax, et ils résultent de l'écartement plus ou moins grand qui existe entre deux faisceaux musculaires voisins au moment où ils vont s'attacher sur le rebord inférieur de la cage thoracique.

Parmi ces hiatus musculaires, plus ou moins marqués suivant les sujets, nous citerons :

1° L'hiatus à direction sagittale, situé entre les deux faisceaux sternaux droit et gauche, lesquels, nous le savons, vont s'attacher sur la base de l'appendice xiphoïde (fig. 567) ; par son Fig. 568. intermédiaire, le tissu cellulaire

prépéricardique du médiastin antérieur et le tissu cellulaire sous-péritonéal se trouvent en