RÉGION OCCIPITO FRONTALE

La région occipito-frontale, la plus élevée et la plus étendue de nos quatre régions crâniennes, est une région impaire, médiane et symétrique, occupant à la fois la partie antérieure, la partie moyenne et la partie postérieure de la voûte.

1° Limites. — De forme irrégulièrement quadrilatère, elle a pour limites : 1" en avant, à droite et à gauche de la ligne médiane, une ligne courbe concave en bas, qui, partant de la racine du nez, aboutirait à l'apophyse orbitaire externe en contournant les sourcils ; ceux-ci forment une région à part, la région sourcilière, que nous venons de décrire ; 2° .en arrière, la protubérance occipitale externe et. de chaque côté de cette saillie osseuse, la ligne courbe occipitale supérieure ; 3° latéralement, \me ligne fort irrégulière qui, faisant suite à la ligne occipitale supérieure, passerait par la base de ■i'apophyse mastoïde et suivrait ensuite la ligne temporale supérieure, jusqu'à l'apophyse orbitaire externe ; cette ligne sépare notre région occipito-frontale de la région mastoïdienne et de la région temporale.

En profondeur, la région occipito-frontale s'étend, comme la région sourcilière et la région tempe raie, jusqu'aux circonvolutions cérébrales.

*■ 2° Forme extérieure et exploration. — La région occipito-frontale présente, à peu de chose près, la même configuration extérieure que la portion de la boîte crânienne sur laquelle elle repose : elle est convexe et fortement convexe dans tous les sens.

\ Elle nous offre à considérer sur la ligne médiane, à l'une et à l'autre de ses extrémités, deux sailhes, repères importants utihsés en topographie cranio-cérébrale : en avant, entre les deux sourcils, immédiatement au-dessus de la racine du nez la bosse nasale ou glabelle ; en arrière, à l'union de la tête et du cou, la protubérana occipitale externe ou inion. S'il est, en général, extrêmement facile de reconnaître Ja protubérance occipitale externe, il n'en est pas ainsi de la glabelle, qui est souvent peu accusée et, quelquefois même, remplacée par un méplat ou par une simple dépression.

Sur les côtés, nous rencontrons successivement, en allant d'avant en arrière, le sillon frontal, qui est situé immédiatement au-dessus des sourcils ; puis, les bosses frontales et les bosses pariétales. Nous ferons remarquer en passant que les bosses frontales et pariétales sont plus marquées chez l'enfant que clw3z î'adulte, plus marquées aussi chez la femme que chez l'homme.

Z'^ Plans superficiels. — Nous comprendrons sous ce titre : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattacherons les vaisseaux et nerfs dits superficiels.

A. Peau. — La peau de la région occipito-frontale est remarquable à la fois par son épaisseur, qui augmente d'avant en arrière, et par son adhérence, qui est partout intime. Dans sa partie antérieure, qui correspond au front, elle est glabre, lisse et unie chez les jeunes sujets, plus ou moins sillonnée de rides transversales chez les gens âgés. Elle est, dans tout le reste de son étendue, recouverte par les cheveux.

Les cheveux, on l'a déjà vu en anatomie descriptive, sont plus ou moins longs et plus ou moins abondants suivant les sujets : d'autre part, on sait qu'ils se raréfient

TETE

chez les vieillards ; ils tombent temporairement ou définitivement {alopécie, calvitie) dans un grand nombre de maladies du cuir chevelu. Ils sont aussi extrêmement variables dans leur couleur, dans leur forme, dans leur mode d'implantation : rappelons, à ce sujet, qu'ils rayonnent autour d'un point central ou tourbillon, que l'on rencontre ordinairement à mi-chemin du bregma à la nuque et qui porte le nom d'épi. Au niveau de l'épi, les cheveiTx sont implantés perpendiculairement à

la peau ; 'au delà, leur implantation est oblique et d'autant plus oblique qu'on s'éloigne davantage du tourbillon. Il faut avoir soin de raser la peau de la région occipito-frontale quand on intervient sur cette région.

La peau de notre région occipita- front aie possède de nombreuses glandes sébacées, annexées en grande partie aux bulbes pileux : elles sont, pour la plupart, très volumineuses, multilobées, situées dans l'épaisseur du derme. Elles peuvent être le siège de kystes {kystes sébacés), appelés vulgairement loupes, qui atteignent parfois un développement considérable. Formées aux dépens de glandes situées dans l'épaisseur de la peau, ces tumeurs lui adhèrent et se mobilisent avec elle : ce caractère permet de les reconnaître facilement. " •

Nous trouvons encore, dans la peau de la région, des glandes sudoripares. Mais cellesci sont situées dans le tissu cellulaire souscutané, plus profondément par conséquent que les précédentes.

Nous ferons remarquer que c'est dans l'orifice des canaux excréteurs de ces diverses glandes (glandes sébacées et glandes sudoripares), ainsi que dans le bulbe pileux, que se développent la plupart des champignons ou des microbes qui provoquent l'apparition de la teigne et des autres affections contagieuses du cuir chevelu. Cela nous .explique la difficulté qu'on a à les traiter, et aussi la fréquence des récidives.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le pannicule adipeux, au niveau du cuir chevelu, présente une disposition toute particulière, bien différente de celle qu'on observe dans la plupart des autres régions. Il est essentiellement constitué (fig. 26) par un système dQ travées conjonctives, à la fois très épais.ses et très courtes qui vont de la face profonde du derme à la couche musculo-aponévrotique sous-jacente. Grâce à elles, les deux couches sont intimement Héès l'une à l'autre : on sait toutes les difficultés que l'on rencontre, dans la dissection, quand on cherche à préparer le muscle frontal, le muscle occipital ou l'aponévrose épicranienne, et nous verrons plus loin, que cette même disposition s'oppose, jusqu'à un certain point, à la formation do collections sanguines ou autres limitées au tissu cellulaire sous-cutané. Les travées conjonctives précitées circonscrivent entre elles d'étroites cavités ou loges, dans lesquelles se tassent des pelotons adipeux.

Fig. 2C,.

l,a vofilp (lu crâne, vue en coupe frcjntale (demi-schématique).

], <heveux. — 2, peau. — 3, tissu cellulaire pouscutané, avec ses travées conjonctives et ses pelotons adipeux (çà et là, 3', des artères et des veines). — 4, aiionévrose épicranienne. — 5. couche du tissu conjouctif lâche. — 0, périoste ou pcricrâne avec, au-dessous de lui, une mince couche conjonctive • couche sous-périostiqueV — 7, pariétal avec ses deux lames compactes et le diploé. — 8, dure-mère. — 9. cavité arachnoïdicnne. — 10. pie-mère. — 11, cerveau. — 12, sinus longitudinal supérieur et acs Bangnins.

PAROIS CRANIENNES 39

C: Vaisseaux et nerfs superficiels. — C'est dans le tissu cellulaire sous-cutané que se ramifient les vaisseaux et les nerfs des couches superficielles (fig. 27) :

a. Arirres. — Les artères, destinées aux différentes couches ci-dessus décrites, proviennent de la frontale interne, de la sus-orbitaire, de la temporale auperficiell<', de l'auriculaire postérieure et de l'occipitale :

a) La frontale interne, branche de l'ophtalmique, se dégage de l'orbite au niveau du grand angle de l'œil, à 1 centimètre environ de la ligne médiane (voy. fig. 19). Puis, se portant en haut et en dedans, elle remonte à la partie moyenne du front, où elle se divise en trois sortes de rameaux : des rameaux sous-cutanés, des rameaux musculaires, des rameaux périostiques, dont les noms seuls indiquent suffisamment le mode de distribution. La frontale s'anastomose en dehors avec la sus-orbitaire et, en dedans, avec la frontale du côté opposé.

P) La siis-orbitaire ou frontale externe provient, elle aussi, de l'ophtalmique. Elle s'échappe de l'orbite par le trou sus-orbitaire (quelquefois simple échancrure) situé, nous le rappelons, à 2 ou 3 centimètres en dehors de la ligne médiane (fig. 19), et se divise alors en deux rameaux ascendants, l'un superficiel ou sous-cutané, l'autre profond ou périostique : ces deux rameaux s'épuisent dans les parties molles qui surmontent l'arcade orbitaire.

y) La temporale superficielle, par ses deux branches terminales, l'artère frontale et l'artère pariétale, couvre de ses ramifications flexueuses les parties antérieures et moyennes de la région.

S) XJ' auriculaire postérieure, branche collatérale de la carotide externe, chemine de bas en haut dans le sillon auriculo-mastoïdien et, après avoir fourni plusieurs branches au pavillon de l'oreille et à la région mastoïdienne, vient se terminer dans la partie de la région occipilo-frontale qui se trouve située en arrière du pavillon. Elle s'anastomose constamment, en avant avec l'artère pariétale, en arrière avec l'occipitale.

e) L'occipitale, autre branche collatérale de la carotide externe, se trouve située tout d'abord dans la région de la nuque (voy. cette région). Elle débouche à la région occipito-frontale après avoir perforé le trapèze et se ramifie alors à la partie postérieure de la tête. Ses ramifications, fortement flexueuses comme celles de la frontale et de la pariétale, s'anastomosent constamment, d'une part avec les ramifications homologues du côté opposé, d'autre part avec celles de l'auriculaire postérieure et de la temporale superficielle.

Comme on le voit, toutes les artères qui se rendent à la région occipito-frontale s'anastomosent largement entre elles. Elles se confondent même au niveau de leurs ramifications terminales, recouvrant ainsi la région d'un des plus riches réseaux de l'économie. Il convient d'ajouter que, contrairement à ce qu'on observe dans les autres parties du corps, les artères un peu volumineuses sont ici superficielles ou sous-cutanées. Elles sont comme incrustées au miheu de ces travées conjonctives, si denses, si résistantes, qui unissent la peau à la couche musculo-aponévrotique. Une telle adhérence en rend la dénudation et la hgature immédiate très difficiles : on est obligé le plus souvent de pincer et de lier en masse ; elle les empêche aussi de se rétracter quand elles ont été ouvertes, d'où les hémorrhagies abondantes et prolongées qui accompagnent ordinairement les plaies du cuir chevelu. Par contre, cette adhérence s'oppose à la formation de collections sanguines localisées au tissu cellulaire sous-cutané : aussi l'existence des hématomes sous-cutanés (fig. 29, a), admise par la plupart des auteurs, nous parait-elle très problématique.

TÊTE

La richesse artérielle des téguments du crâne nous explique leur très grande vitalité : c'est ainsi que de larges lambeaux, qui ne tiennent plus au reste du cuir chevelu que par un mince pédicule, reprennent avec facilité. Elle nous expUque également

Fig. 27.

Région occipilo-frontale, vue d'en haut.

1, peau. — 2. tissu cellulaire sous-cutané. — rî, muscle frontal. — 4, muscle occipital — 5. aponévrose èpicranientie. — 6, artère frontale. — 7. artère aas-orbitaire. — 8, 8'. branche antérieure et branche postérieure de la temp(xale superhcielle. — 9. artère auriculaire postérieure. — 10. artère occipitale. — 11, veines frontales. — 12, veine panetalc, avec 12 veine mastoïdienne. — 1.3, 13. veines occipitales. — 14, nerf frontal interne. — 1.^, nerf frontal externe oj sus-orbitaire. — 16, oranche de l'aurioulo-temporal. — 17 rimcaux de la branche mastoïdienne du plexiw cervical. — 18, branches du nerf sous-occlpital. — 19. protubérance occipitale externe.

la fréquence relative des tumeurs vasculaires qu'on y observe {angiomes, anéorysmes cirsoïdes).

b. Veinqs. — Les veines superficielles de la région occipito-frontale se disposent,

PAROIS CRANIENNES

comme les artères, en un riche plexus, lequel, comme les artères encore, occupe le tissu cellulaire sous-cutané. On peut, d'après leur situation, les diviser en trois groupes: un groupe antérieur^ comprenant les veines frontales ; un groupe postérieur, formé par les veines occipitales ; un groupe latéral, enfin, comprenant les veines temporales. Toutes ces veines, largement anastomosées entre elles, descendent, soit verticalement, soit -obliquement, vers la base du crâne et s'y terminent de la façon suivante: 1° les veines frontales se jettent dans la veine préparate d'abord, puis dans la veine faciale, que nous retrouverons à la face ; 2° les veines occipitales "aboutissent, par un ou plusieurs troncs, à la veine jugulaire externe, que nous décrirons plus loin avec les régions du cou ; 3° quant aux veines pariétales, elles descendent dans la région temporale et vont grossir la temporale superficielle, l'une des principales branches d'origine de la veine jugulaire externe.

La ce/ne préparate se trouve située au voisinage de la ligne médiane. Ordinairement unique, parfois double, elle descend plus ou moins verticalem?nt de la racine des cheveux jusqu'à la glabelle et fait, chez la plupart des sujets, une saillie visible sur la peau du front. Aussi A. Tamassia (1909) a-t-il récemment proposé de l'utiliser comme moyen d'identification des individus.

c. Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques du cuir chevelu prejinent naissance dans un riche réseau qui occupe la ligne médiane et son voisinage. Ils descendent ensuite vers l'origine du cou en se divisant comme les veines, en trois groupes (fig. 28), groupe frontal, groupe pariétal, groupe occipital, dont les noms seuls indiquent nettement la provenance :

a) Les lymphatiques occipitaux aboutissent aux ganglions sous-occipitaux, situés comme on le sait, à la partie toute supérieure de la nuque, au niveau des insertions du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze ;

' p) Les lymphatiques pariétaux cheminçnt de haut en bas sur la face latérale du crâne et viennent se jeter, les uns (passant en arrière de l'oreille) dans les ganglions mastoïdiens, les autres (passant en avant de l'oreille) dans les ganghons parotidiens ;

y) Les lymphatiques frontaux (abstraction faite d'un petit groupe qui occupe la partie moyenne du

front et qui, en suivant la veine faciale aboutit aux ganghons sous-maxillaires) se dirigent obhquement en bas et en arrière, descendent en avant du pavillon avec les lymphatiques pariétaux et, comme ces derniers, se jettent dans les ganghons parotidiens.

Comme les veines et les artères, les troncs lymphatiques du cuir chevelu cheminent

Fig. 28.

Schéma montrant, sur la face latérale du crâne, les 'différents territoires lymphatiques du cuir chevelu, chacun avec les groupes ganglionnaires dont ils sont tributaires (imité de Merkel).

A. territoire occipital. — B, territoire pariétal. — C, territoire frontal. — D. territoire prétrontal. — a, ganglions sousoccipitaux. — 6. ganglions mastoïdiens — r, ganglions parotidiens. — -7. ganslions sous-maxillairea.

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dans le tissu cellulairo sous-cutané. Tillaux fait remarquer, cependant, qu'ils sont placés plus profondément que les artères, ce qui nous expliquerait, dit-il, « pourquoi on voit si rarement des traînées d'angioleucite se dessiner sur la peau du crâne ». On sait combien est fréquent l'engorgement de tous ces ganglions au début de la période secondaire de la syphilis : aussi Ricord conseille-t-il de les examiner systématiquement, « de tâter le pouls ù la vérole » suivant son expression, chez tous les malades chez lesquels on soupçonne cette affection. Leur hypertrophie est due souvent aux nombreuses éruptions que l'on observe, à cette période de la maladie, sur les téguments du crâne.

d. Nerjs. — A l'exception de quelques filets moteurs qui proviennent du facial et qui se distribuent aux deux muscles frontal et occipital, la région occipito-frontale ne reçoit que des rameaux scnsitifs. Ils émanent : en avant, du nerf frontal ; sur les côtés, du nerf auriculo-temporal ; en arrière, des trois nerfs auriculaire, mastoïdien et sous-occipital.

a) Le nerf frontal, branche de l'ophtalmique, se divise avant d'atteindre le rebord de l'orbite (fig. 19) en frontal externe et frontal interne : 1° le frontal externe ou siisorbitaire traverse le trou sus-orbitaire avec l'artère de même nom et, après avoir fourni quelques rameaux à la paupière supérieure, s'épanouit en de nombreux rameaux ascendants, qui cheminent, les uns au-dessous, les autres au-dessus du muscle frontal et qui viennent se terminer, en partie dans le péricràne, en partie dans les téguments ; 2° le frontal interne, ordinairement plus petit que le frontal externe, sort de l'orbite entre ce dernier n(!rf et la poulie du grand oblique et s'épuise de même dans la paupière supérieure et dans la région frontale. Les ramifications des deux frontaux interne et externe peuvent être suivies jusqu'à la -partie moyenne de la suture sagittale. Ajoutons que le nerf frontal fournit assez fréquemment un troisième rameau, le nerf sus-trochUaire d'ARNOLo, lequel s'échappe de l'orbite immédiatement au-dessus de la poulie du grand oblique pour se distribuer, lui aussi, à la peau du front et de la paupière supérieure. Cruveilhier a vu le nerf sus-trochléaire traverser le sinus frontal.

p) Le nerf auriculo-temporal est une branche du jierf maxillaire inférieur. Après avoir parcouru les deux régions parotidienne et temporale, il entre dans la région occipito-frontale et se termine, par un certain nombre de rameaux divergents, à la partie moyenne de la région.

y) Le nerf auriculaire et le nerf mastoïdien, deux branches du plexus cervical superficiel (voy. Région carotidienne),, fournissent quelques fins rameaux aux téguments qui se trouvent situés en arrière du pavillon de l'oreille.

8) Le nerf sous-occipital, enfin, occupe tout d'abord la partie la plus élevée de la nuque (voy. Région de la nuque). Puis, perforant de bas en haut les insertions du trapèze un peu au-dessous et en dehors de la protubérance occipitale externe (à 2 centimètres en moyenne), il passe dans la région occipito-frontale et s'épanouit alors en de nombreux rameaux divergents, qui se distribuent aux téguments de la partie postérieure de la tête. Ces rameaux sont exclusivement sensitifs : le muscle occipital, ainsi que nous l'avons déjà dit plus haut, est innervé par une branche du nerf facial.

40 Couche musculo-aponévrotique. — Elle se compose de deux muscles, l'un antérieur ou muscle frontal, l'autre postérieur ou muscle occipital, réunis l'un à l'autre par une lame aponévrotique, V aponévrose épicranienne.

a Muscle occipital. — Le muscle occipital (il en existe deux, l'un à droite, l'autre

PAROIS CRANIENNES V^

à gauche) est un muscle aplati, de forme quadrilatère, situé à la partie postérieure de la région. Il prend naissance, en arrière, sur les deux tiers externes de la ligne occipitale supérieure, ainsi que sur la partie avoisinante de l'apophyse raastolde, à l'aide de fibres aponévrotiques fort courtes qui s'entrecroisent avec les faisceaux d'origine du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. De là, il se porte en haut et en avant et vient se terminer sur le bord postérieur de l'aponévrose épicranienne. 11 n'est pas extrêmement rare de voir les faisceaux externes du muscle occipital se diriger vers le pavillon de l'oreille et se prolonger parfois jusqu'à la conque.

b. Muscle frontal. — Le frontal (il y en a également deux, placés symétriquement de chaque côté de la ligne médiane) s'étale sur la partie antérieure de la voûte crânienne, la région frontale de quelques auteurs. Aplati et mince comme le précédent, il prend naissance, en arrière, sur le bord antérieur de l'aponévrose épicranienne. De là, ses faisceaux se portent en avant et en bas, les faisceaux internes vers la racine du nez, les faisceaux moyens et les faisceaux externes vers le rebord de l'orbite. Ils se terminent tous à la face profonde de la peau, après s'être entrecroisés, dans la région sourcilière, avec les faisceaux plus ou moins transversaux du sourciher et de l'orbiculaire des paupières.

c. Aponévrose épicranienne. — L'aponévrose épicranienne est une vaste lame fibreuse recouvrant à la manière d'une calotte la partie moyenne de la voûte crânienne : c'est la galea aponeurotica capitis des anatomistes allemands. Elle réunit les uns aux autres les muscles occipitaux et les muscles frontaux.

a) En arrière, elle envoie, entre les deux occipitaux', un prolongement qui les sépare entièrement et qui vient prendre insertion sur la protubérance occipitale externe, ainsi que sur le tiers interne de la ligne occipitale supérieure.

|3) En avant, elle envoie un prolongement angulaire moins important entre les deux frontaux, qui se trouvent ainsi isolés l'un de l'autre; mais au niveau de leur origine seulement ; car, à leur partie inférieure, ils sont intimement fusionnés l'un à l'autre sur la hgne médiane.

y) Latéralement, l'aponévrose épicranienne descend dans la région temporale, où nous la retrouverons (p. 51).

Envisagée au point de vue de sa structure, l'aponévrose épicranienne nous présente trois ordres de faisceaux, diversement entrecroisés : des faisceaux antéropostérieurs ou longitudinaux, des faisceaux transversaux et des faisceaux obliques.

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le plan musculo-aponévrotique sous-jacent sont intimement unis les uns aux autres. Ils forment pour ainsi dire une couche unique, un seul organe ayant ses vaisseaux et ses nerfs propres, organe relativement indépendant du plan périosto-squelettique, sur lequel il glisse grâce à l'existence du tissu cellulaire sous-aponévrotique. C'est à ce complexus anatomique qu'on donne, en anatomie médico-chirurgicale, le nom de cuir chevelu (nous rappelons que, en anatomie descriptive, ce terme sert à désigner la peau seule). Au point de vue chirurgical, en effet, les plans qui le constituent ne sont guère plus isolables les uns des autres que, par exemple, le dartps ne l'est de la peau scrotale. Tous ces plans forment une couche peu épaisse, qui mesure de 4 à 7 millimètres suivant les sujets, et qui repose sur le squelette qu'elle protège, on le conçoit, d'une façon peu efficace ; aussi dans les traumatismes portant sur la région, faut-il toujours penser à la possibilité d'une lésion du crâne. D'autre part, l'existence d'un plan osseux résistant, sur lequel ces diverses formations peuvent être facilement sectionnées ou écrasées, nous explique la fréquence des coupures et des plaies confuses du cuir chevelu.

5° Couche celluleuse sous-aponévrotique. — • Bien difi'érente de la couche celluleuse sous-cutanée, la couche celluleuse sous-aponévrotique est formée par du tissu conjonctif extrêmement lâche et entièrement dépourvu de graisse, permettant un glissement facile des couches précédentes sur le périoste. Il y a là, entre le plan musculo-aponévrotique et le périoste une sorte d'espace séreux, Vespace supra-périostique de Merkel. C'est grâce à cette couche celluleuse lâche que se produit, chez

TÊTE

certains sujets, ce mouvement de va-et-vient 'du cuir chevelu, déterminé par la contraction alternative des muscles occipitaux et des muscles frontaux ; grâce à elle encore que les téguments peuvent être facilement séparés du squelette dans les autopsies ; grâce à elle enfin, que, dans les trauraasijmos, on peut voir le cuir chevelu détaché di: crâne sur une plus ou moins grande étendue (scalp). C'est dans l'espace supra-périostique que se font les épanchements de gaz (emphysème), de sérosilé (œdème), de pus même (phlegmon diffus du crâne de Chassaignac), que l'on («hserve dans la région. Ajoutons qu<- le tissu cellulaire en question est relativement pauvre en vaisseaux ; il ne présente, en effet, rjue quelques artérioles. qui, du réseau sous-cutané, descendent dans le périoste et l'os. Il est rare que les épanchements de sang, les bosses sanguines, qui, en règle générale, se collectent dans l'espace sous-aponévrotique, soient dus à la lésion de ces vaisseaux: ils proviennent, sans doute, des vaisseaux plus volumineux do la couche sous-cutanéc et pénètrent dans l'espace sous-aponévrotique par effraction de l'aponévrose (fig. 29, b).

Qo Périoste. — Le périoste crânien ou péricrâne adhère faiblement à la surface osseuse et, de ce fait, se laisse décoller avec la plus grande facilité : de là, la pussi-

bilité d^hématomes souspérinstiques (fig. 29, c) observés surtout après l'accouchement chez le nouveau-né, où ils sont désignés sous le nom de céphalémaiomes.

Il est à remarquer cependant que, au niveau des sutures et aussi au niveau des trous pariétaux, l'adhérence du périoste à la boîte osseuse est intime.

Le périoste, comme le tissu cellulaire suprapériostique, est peu riche en vaisseaux. Il ne joue qu'un rôle insignifiant dans l'ostéogénèse crânienne et, d'autre part, est incapable de produire du tissu osseux lorsqu'une certaine étendue de la paroi crânienne fait défaut.

7° Plan squelettique. — Le squelette de la région occipito-frontale est constitué par le frontal, les deux pariétyu.v, l'occipital. Ces os, unis les uns aux autres par la suture coronale, la suture sagittale et la. suture lambdoïde, forment la plus grande partie de la voûte du crâne, région que nous avons déjà étudiée (p. 6). Ils sont épais, surtout en arrière au niveau de l'occipital.

8° Méninges. — Au-dessous du squelette et le séparant du cerveau, nous trouvons successivement les trois plans suivants : 1° la dure-mère, à laquelle nous rattacherons le sinus longitudinal supérieur ; 2° V arachnoïde et la cavité arachnoidienne ; ?>o la pie-mère et Vespace pie-méricn. *

A. Dure-mère. — Dans notre régiori, la dure-mère présente une certaine adhé-

Fig. 29.

Schéma destiné à montrer sur une coupe de la paroi crânienne les diverses variétés d'hématomes extracraniens.

1, tissu cellulaire sous-cutané. — 2. aponévrose épicranienne. — 3. espace BOas-aponévrotinue. — 4. périoste. — ."j, outure bipariétale. — a. hématome sous-cutané. — h. hématome sous-aponévrotique. — r. hématome gouspériostjcine (céphalématonie).

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rcnce, plus accusée chez le vieillard que chez l'adulte, ce qui tient au développement spécial des granulations de Pacchioni qui, à cet âge, se creusent une loge plus ou moins profonde à la face interne des pariétaux et de l'occipital. Dans son épaisseur cheminent les ramifications (artérielles et veineuses) des vaisseaux méningiens (fig. 31, 7). Dans son épaisseur encore, et sur la hgne médiane, se trouve un important vaisseau veineux, le sinus longitudinal supérieur.

B. Sinus longitudinal supérieur. — Le sinus longitudinal supérieur, impair et médian, occupe le bord convexe de la faux du cerveau. C'est, de tous les sinus, l'un des plus volumineux. C'est aussi, suivant l'expression de Gérard Marchand, le plus « découvert », et, par suite, le plus exposé aux traumatismes.

a. Origine et trajet. — Il naît, en avant, par une extrémité efTdée, terminée le plus souvent en cul-de-sac, dans le canal du trou borgne, en avant de l'apophyse crista galU (fig. 25) ; de là, il s'étend jusqu'à la protubérance occipitale interne, où il se termine en contribuant à former le pressoir d' H érophile on torcular (fig. 61). Il mesure de 30 à 34 centimètres de longueur suivant les sujets (LuYs, 1900) et répond, dans la plus grande partie de son étendue, à la gouttière longitudinale que nous avons décrite sur la face interne de la calotte crânienne.

b. Affluents. — Fort grêle à son origine et sur les premiers centimètres de son parcours, le sinus longitudinal supérieur grossit peu à peu d'avant en arrière", grâce aux nombreux affluents qui viennent successivement s'ouvrir dans sa cavité.

Parmi ces affluents nous citerons : 1° les veines de la face interne et d'une partie de la face externe des hémisphères cérébraux ; 2° les grandes veines anastomotiques cérébrales (l'antérieure de Trolard et la postérieure de Labbé) ; 3° les veines méningées moyennes; 4° de nombreuses veines diploïques ; ,5° enfin, les veines émissaires de Santorini qui, traversant la paroi crânienne par les trous pariétaux, font communiquer directement le sinus longitudinal avec les veines du cuir chevelu.

Ces communications {directes par les veines de Santorini ou indirectes par les veines diploïques) entre la circulation intracranienne et les veines du cuir chevelu nous expliquent pourquoi l'infection partie des téguments du crâne peut se propager aux sinus et aux méninges. Elles nous expliquent également la possibilité pour des tumeurs sanguines, sous-cutanées ou cutanées, de communiquer avec le sinus.

c. Ses rapports avec les lacs sanguins. — La plupart de ces veines communicantes ne s'ouvrent pas directement dans le sinus ; elles se jettent préalablement dans les lacs sanguins, vrais diverticules sinusaux décrits par Faivre (1853) et par Trolard (1866), situés de chaque côté du canal veineux, dans l'épaisseur même de la duremère (fig. 26, 12). Ces lacs sanguins, dans lesquels les corpuscules de Pacchioni font saillie, sont d'autant plus développés qu'on se rapproche davantage de la terminaison du sinus ; ils doivent être considérés, au point de vue chirurgical, comme faisant partie du sinus lui-rnême, dont ils augmentent considérablement la largeur. Aussi, d'après Luys, cette dernière dimension est-elle plus grande que ne le disent les auteurs : d'après lui, le sinus mesure 15™™, 7 de large et 6 milHmètres de haut, à 11 centimètres et demi de la racine du nez, c'est-à-dire en un point qui correspond à peu près au bregma ; à 15 centimètres de la racine du nez, vers le milieu de la ligne naso-inienne, sa largeur est encore plus grande, elle est de 21 millimètres et demi. Il suit de là que, si l'on veut éviter les sinus au cours d'une trépanation, il faut se tenir éloigné de la ligne médiane de 2 centimètres au moins, surtout du côté droit,

TÊTE

car l'on sait que, le plus souvent, le sinus empiète davantage sur le pariétal droit

que sur le gauche.

d. Forme el rapports. — Le sinus longitudinal revêt, sur une coupe frontale (fig. 26),

la forme d'un triangle curviligne à base supérieure. Par sa base, il est au contact

du squelette, aminci, perforé même quelquefois à son niveau ; par ses côtés, il répond à l'espace arachnoïdion et à l'espace pie-mérien. Ces rapports nous expliquent nettement les deux variétés cV hématomes intra-craniens que l'on peut observer après une blessure du sinus. Lorsque le conduit veineux est intéressé dans sa, totalité (fig. 30, C), l'hémorragie se diffuse dans l'espace arachnoïdien ou dans l'espace pie-mérien : c'est Vépanchement intra-dural encore appelé épanchement en nappe. Lorsque sa base est seule lésée (piquée par une esquille, déchirée par un instrument), le sang se collecte entre le squelette et la dure-mère, qu'il décolle généralement sur une faible étendue, sans dépasser les sutures et en particulier la suture sagittale, à laquelle, on le sait, la méninge externe adhère intimement. Il en résulte que V hématome extra-dural, ainsi formé. siège ordinairement à gauche ou bien à droite de la ligne médiane (fig. 30, A). Pour qu'il se trouve à la fois des deux côtés de la ligne médiane, il est nécessaire que le sinus soit intéressé à la fois à droite et à gauche de la suture sagittale : l'épanchement qui se produit alors est constitué par deux poches qu'il faut évacuer successivement quand on intervient ; Sanson l'appelait, en raison de sa forme, épanchement en dos d''ânt (fig. .30, B).

Fig. 30.

types d'hématomes

Principaux types d'hématomes con sécutifs à la blessure du sinus ionpitudinal supérieur (coupe frontale schématique du crâne).

A. hématome extra dure-mérien simple.

— B. hématome extra diire-niérien double (hématome eu dos d'ane). — (\ hématome ïDtra dvire-mérien ou diffas.

1. crlne. — 2, sinus longitudinal. — 3. dure-mère avec, au-dessous d'elle, la ca- Tité arachnoîdienne et la piemère. — 4. cerveau. — o, a', siège de la lésion sinuaale. — h, b', hématomes.

Les dimensions relativement considérables que présente le sinus longitudinal, en particulier dans sa moitié postérieure, la disposilion de ses parois qui ne s'affaissent pas et laissent sa cavité béante à la coupe, nous permettent de comprendre la gravité des hémorrhagies consécutives à sa blessure : rapidement compressives pour le cerveau quand elles sont intracraniennes, elles sont parfois « formidables » et emportent le malade en quelques minutes, quand elles se font à Textérieur du cr.îne. On comprend également qu'une ligature soit difficilement applicable en pareil cas pour arrêter l'hémorrhagie : et, de fait, la plupart des chirurgiens ont pratiqué soit le tamponnement du sinus, soit son bourrage au catgut, soit même la suture de sa déchirure