C. Bji/h.va

L'hiatus diaphragmatique, vue antérieure : la ligne pointillop rouge indique le contour du rein (T.) 1, diaphragme, avec 1' et 1", ses deux piliers. — 2, petit psoas, avec 2', arcade fibreuse du poas. — 3, carré des lombes. — 4, ligament cintré du diaphragme. — 5. transverse de l'abdomen — 6, • i- j- i. j i ■ i hiatus costo-diaphragiuatique. — 7. plèvre rtiaphrapiiiatique, visible COmmuniCatlOU directe ; de la la à. travers cet hiatu-s. — 8 et 8', onzitine et douzième côtes — 9. -u-l'i ' VA 'i douzième nerf intercostal. — 10, 10'. nerfs abricmino - génitaux pOSSlDlllte, pOUr UU aDCeS retfO-

7ha"e."- '«.'"aone!"'""" " ''' ""' ^'^"'*°""'"'- " '^- *^°- stcmal, de descendre derrière la Liv. quatrième lombaire. ^àToi abdominale antérieure ;

2° L'hiatus qui sépare parfois les faisceaux costaux des faisceaux sternaux et au niveau duquel la plèvre et le péritoine sont directement adossés ;

3° L'hiatus que l'on trouve immédiatement en dehors du faisceau de fibres qi'i vient s'attacher sur l'arcade du psoas, ou un peu plus loin, au niveau de la partie externe de l'arcade du carré des lombes. Cet liiatus, appelé hiatus diaphragmatique (fig. 568). décrit depuis longtemps par Bourgery, par Theile, par Henle, etc., et signalé de nouveau, dans ces derniers temps, par Récamier, par Tuffier et Lejars, est très variable suivant les sujets ; mais, quand il existe, le cul-de-sac inférieur do la plèvre se trouve directement en rapport avec le rein. Nous y reviendrons plus loin à propos de co dernier organe (voy. t. II) et nous montrerons alors l'importance des /apports qu'il affecte avec lui.

RÉGIONS THORACIQUES PARIÉTALES

Ajoutons, en terminant, que les malformations congénitales du diaphragme (absence de plusieurs faisceaux musculaires), de même que les cicatrices résultant d'une blessure du muscle, constituent autant de points faibles qui peuvent être également le point de départ de hernies diaphragmatiques, congénitales ou acquises.

4° Rapports. — Placée à la hmite des deux grandes cavités thoracique et abdominale, la région diaphragmatique présente naturellement des rapports très importants avec les organes ou les formations contenues dans ces cavités (fig. 566). Nous allons ici examiner brièvement ces rapports ; nous y reviendrons avec détails à

I l'occasion de chacun des organes précités. a. Face supérieure ou convexe. — La face supérieure r

convexe' {face thoracique de certains auteurs) répond : 1" à sa partie moyenne, aux deux médiastins antérieur et postérieur, c'est-à-dire, en allant d'avant en arrière, au tissu cellulaire prépéricardique, au péricarde et au cœur (rappelons-nous que le péricarde lui adhère d'une façon intime), à l'œsophage, à l'aorte et au tissu cellulaire du médiastin postérieur ; 2° sur les côtes, aux régions pleuro-pulmonaires droite et gauche. Nous ferons remarquer, à propos de ce dernier rapport, que les deux poumons ne s'étendent pas jusqu'à la circonférence du diaphragme : il existe donc, entre cette circonférence pt la limite externe de la base pulmanaii'e, une portion du diaphragme qui se trouve en rapport presque immédiat avec les côtes. Cette portion sous-pulmonaire du diaphragme déUmite, avec la paroi costale, un sillon angulaire à sommet inférieur, que l'on désigne sous le nom de sinus costo-diaphragmatique (fig. 571, 8 et 9) : c'est dans ce sillon que glisse continuellement une lame amincie de la masse pulmonaire, descendant vers le fond du sinus au moment de l'inspiration, remontant au contraire au moment de l'expiration. Le sinus costo-diaphragmatique est naturellemenit tapissé par la plèvre dans toute son é endue, sauf au niveau de son fond, dont le cul-de-sac pleural reste séparé pa'- un intervalle de 2 à 3 centimètres de hauteur ; cet intervalle, comme nous le montre nettement la figure cidessus (fîg. 569, 7), est comblé par du tissu cellulaire lâche.

Il résulte de la disposition du sinus costo-diaphragmatique deux faits intéressants à noter, savoir : 1° une blessure siégeant à son niveau peut intéresser la cavité pleurale, le diaphragme et la partie supérieu e de l'abdomen sans léser le poumon ; 2° les rapports du diaphragme avec la face interne de la paroi costale sont d'autant

Cul-de-sac costo-diaphragmatique de la plèvre (coupe frontale schématisée du thorax).

1, cul-de-sac de la plèvre. — 2. diaphragme. — 3, intercostal nterne. — 4, intercostal externe.

— 5, dixième côte. — 6. cartilage de la 11= côte. — 7, tissu cellulograisseux interposé entre le culde sac et le point d'insertion du diaphragme à la paroi costale. — 8, foie, avec 8', capsule de Glisson.

— 9, cavité péritonéale. — 10, anse intestinale.

Rapports du diaphragme avec la paroi thoracique au niveau du sinus costodiaphragmatique (coupe frontale du thorax).

1, paroi thoracique. — 2. cavité pleurale remplie par un épanchement de liquide. — 3, diaphragme, — 4. foie.

Les flèches montrent que plus on choisit im espace bas .situé pour ouvrir la cavité pleurale, plus on risque de blesser le diaphragme.

THORAX

plus intimes qu'on se rapproche davantage de la base du thorax, d'où le danger de blesser le diaphragme lorsqu'on choisit, pour pratiquer l'opération de l'empyème (fig. 570), un espace intercostal trop bas situé.

b. Face inférieure ou concave. — La face concave ou inférieure de la région diaphragmatique (face abdominale de certains auteurs) est recouverte par le péritoire dans toute son étendue, sauf sur les points suivants : au niveau de l'insertion du ligament suspenseur du foie et du ligament coronaire (voy. Foie, t. II), au niveau du pancréas, au niveau du duodénum, au niveau des reins. Elle répond successivement (fig. 571), en allant de droite à gauche, à la face convexe du foie, à la grosse

Coupe frontale

£■ Bci/ie«Ài

lu tronc passant par le cardia, pour montrer les rapports du diaphragme (sujet congelé, segment postérieur de la coupe ) (T.)

1, Iciie. — 2. t-rosse tubérosité de l'estomac. — 3, œsophage- — 4, diaphraKiiie. avec : 4". son centre phrénlque ; 4", ses piliers. — 5. poumon droit, avec 5". sa scissure interlobaire. — 6, povimon gauche. — 7. feuillet pariétal de la plèvre ayec 7', son teuilet viscéral. — 8. .sinus costo- diaphragmatique du côte droit. — 0. sinus costo-dlaphragn'atlque du côté gauche. — 10. cœur (paroi po^térieiue der ventricules). — 1], cavité du péricariie. — 12. rate. • — 13. pancréas. — 14 portion descendante du duodénum, avec 14', sa portion ascendant*. • — 15, côlon descendant. — 16, anses grêles. — 17, veine cave inférieure. — 18, veines sus-hépatiques. — 19, aorte abdominale. — 20. muscle grand dentelé. — 21. muscle grand dorsal.

C'vi, Cvii, Cviii, Cix. Cx, Cii, sixième, septième, huitième, neuvième, dixième et onzième côtes.

tubérosité de l'estomac, à la face externe de la rate et à l'angle gauche du côlon. Elle est encore en rapport : 1° à sa partie postérieure et latérale, avec les capsules surrénales et l'extrémité supérieure des rein^ ; 2^ à sa partie postérieure et médiane, au niveau des piliers, avec le pancréas, le duodénum, les vaisseaux pancréatiques et rénaux, les deux ganglions semi-lunaires droit et gauche.

Par sa face concave ou abdominale, le diaphragme supporte une pression beaucoup plus considérable que celle qui s'exerce sur sa face convexe ou thoracique. Cette pression peut être telle dans certains cas (violents efforts, chute, écrasement) que la force de résistance du muscle se trouve vaincue et qu'il se déchire. Ainsi s'explique ce fait que, dans les hernies diaphragmatiques, on observe toujours la pénétration des organes abdominaux dans la cavité thoracique, tandis qu'on n'observe jamais la pénétration des organes thoraciques dans la cavité abdominale. Les organes qui de l'abdomen, font ainsi irruption dans le thorax à travers Une

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ouverture anormale, congénitale ou accidentelle, du muscle diaphragme, sont, dars la plupart des cas, l'estomac et le côlon, la communication anormale siégeant 4 fois sur 5 du côté gauche : il est à peine besoin de rappeler qu'ils compriment le cœur et le poumon et, de ce fait, apportent au fonctionnement de ces deux organes un trouble plus ou mois grave ; de plus, comme dans toute hernie, ils peuvent s'étrangler e! amener ainsi, si l'on n'intervient pas hâtivement, une mort rapide.

Rappelons en terminant que la cavité déhmJtée par la face inférieure de la région diaphragmatique n'est autre que l'étage supérieur de la cavité abdominale et que, par Si'ite de « l'invagination >- de la région diaphragmatique dans l'intérieur de la cage thoraciqae, les organes contenas dans cet étage supérieur de l'abdomen sont en grande partie masqués et protégés par la base du thorax.

5*^ Vaisseaux et nerfs. — a) Les artères destinées à la région diaphragmatique proviennent de trois sources, savoir : 1° des diaphragmatiques supérieures, branches de la mammaire interne ; 2° des mé.diastines postérieures, branches de l'aorte thoraciquc ; 3° des diaphragmatiques inférieures, branches de l'aorte abdominale. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que, au niveau des insertions costales du diaphragme, les réseaux vasculaires de ce muscle entrent en relation avec celui des intercostales

P) Les veines accompagnent les artères. Elles se rendent en partie {veines diaphragmatiques supérieures) aux mammaires internes, en partie [veines diaphragmatiques inférieures) à la veine cave supérieure.

y) Les vaisseaux lymphatiques, extrêmement nombreux, aboutissent, les uns aux ganghons du médiastin antérieur, les autres aux ganghons du médiastin postérieur. Ils s'anastomosent à la fois avec les lymphatiques de la plèvre et avec ceux du péritoine : d'où, par leur intermédiaire, propagation possible d'une inflammation de la plèvre au péritoine et réciproquement.

8) Les nerjs viennent, accessoirement, des six derniers nerfs intercostaux (Lus- CHKA 1853, Cavalié 1896), et principalement des deux nerfs phréniques droit et gauche. Le nerf phrénique, branche du plexus cervical, traverse, nous le savons, la région sus-claviculaire (p. 769), pénètre ensuite dans le thorax, croise en avant la racine du poumon, longe la face latérale du péricarde en cheminant entre cette séreuse et la plèvre médiastine (fig. 574 et 576) et arrive enfin, après ce long trajet descendant, sur la face supérieure du diaphragme. Là, il se divise en de nombreux rameaux et ramuscules qui pénètrent dans l'épaisseur du muscle et s'y terminent. C'est à l'inflammation de ces filets nerveux que l'on attribue les vives douleurs qu'accusent les malades atteints de pleurésie diaphragmatique.

Les douleurs caractéristiques de la névralgie et de la névrite diaphra gmatiques peuvent être p ovoquées en exerçant des pressions sur certains points précis (poj;Us douloureux), qui répondent au trajet du nerf phrénique (Guéneau de Mussy, Peter). Ces points douloureux, au nombre de quatre, se trouvent situés ; le preniier, sur les apophyses épineuses des premières vertèbres cervicales (il répond aux origines du nerf phrénique et du plexus cervical) ; le deuxième, dans l'intervalle compris entre les deux chefs inférieurs du sterno-cléido-niastoïdien (il répond au passage du phrénique sur le scalène antérieur) ; le troisième, le long du bord du sternum dans les premiers espaces intercostaux ; le quatrième, à l'intersection de deux lignes (Guéne.\u de Mussy). dont l'une continuerait la portion osseuse de la dixième côte et dont l'autre prolongerait le bord externe du sternum : c'est le « bouton diaphragmatique 11 ; il répond au point où le nerf phrénique atteint le diaphragme.