ARTICLE PREMIER

RÉGIONS PLEURO-PULMONAIRES

Le poumon est l'organe essentiel de la respiration : c'est, comme on le sait, un organe mou, facilement dépressible, creusé d'une multitude de cavités ou alvéoles, dans l'intérieur desquelles s'accomplit le phénomène de l'hématose, ayant pour résultat la transformation du sang veineux en sang artériel. Le poumon, en sa quahté de viscère à volume variable et toujours en mouvement, est entouré par

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une membrane séreuse, la plèvre. C'est par les plèvres (jue nous commencerons notre description.

PLÈVRES

Les plèvres, membranes séreuses destinées à faciliter le glissement des poumons sur les parois de la loge qui les renferme, sont au nombre de deux, l'une pour le poumon droit, l'autre pour le poumon gauche : elles sont, du reste, complètement indépendantes l'une de l'autre. Morphologiquement, elles sont constituées, comme toutes les séreuses, par deux feuillets, un feuillet pariétal et un feuillet viscéral, déhmitant entre eux la cavité pleurale, cavité qui est virtuelle à l'état normal, mais qui devient manifeste à l'état pathologique. Comme toutes les séreuses également, les plèvres présentent avec le système lymphatique des affinités particuHères qui expliquent la redoutable gravité des inoculations septiques de leur cavité.

1° Feuillet viscéral. — La plèvre viscérale ou pulmonaire (fig. 572) présente une disposition qui est dos plus simples. Elle entoure le poumon dans toute son étendue,

Fig. 5-2.

Rapports de la plèvre avec le poumon (schématique) ; A, coupe frontale [tassant en avant du hile ; B, coupe frontale passant par le hile et le ligament triangulaire ; C, D, E, trois coupes horizontales, passant la première au-dessus du hile, la seconde au niveau du hile, la troisième au-dessous du hile (par ce, (Id et ee dans la figure B).

1, plèvre costale. — 2, plèvre fliaphragmatiyue. — 3, plèvre méiiiastiiie. ■ — 4, plèvre viscérale. 5, plèvre du pédicule. — 6 et 7, ligament triangulaire du poumon.

excepté au niveau du hile où elle se réfléchit en dedans pour venir se continuer avef. la plèvre pariétale. Elle revêt donc suce ssivement et sans discontinuité les deux faces de l'organe, ses deux bords, sa base et son sommet. C'est à elle que la surface extérieure du poumon est redevable de son aspect hsse et poh.

Au niveau des scissures interlobaires, la plèvre viscérale descend sur l'une des ièVres de ces scissures et, arrivée au fond, remonte sur la lèvre opposée. Chaque lobe pulmonaire est donc séparé de son voisin par un double feuillet séreux, et tous les deux glissent réciproquement l'un sur l'autre, comme le fait le poumon tout entier sur la paroi thoracique. Autrement dit, la cavité séreuse envoie deux prolongements dans les scissures interlobaires, et ces prolongements s'étendent jusqu'au fond dps scissures.

Le feuillet viscéral, très mince et parfaitement transparent, adhère au pou-

THORAX

mon d'une façon intime, d'inie façon si intime qu'il est impossible de l'en séparer par la dissection. Cette adhérence est assurée J'' ■ par une mince couche de

tissu cellulaire, le tissu sous- pleural, lequel se continue dans les espaces interlobaires avec le tissu cellulaire du poumon : elle nous explique pourquoi les lésions pulmonaires ont, presque toujours, un retentissement plus ou moins prononcé sur la plèvre.

20 Feuillet pariétal. — La plèvre pariétale revêt entièrement la vaste cavité où est logé le poumon. Les schémas figurés ci-dessus (fig. 572) nous montrent nettement sa disposition, en même temps que sa continuité avec la plèvre viscérale au niveau du pédicule du poumon et a a niveau du ligament triangulaire.

a) En bas, elle s'étale sur la coupole diaphragmatiq.ue. Elle est, à ce niveau, fort mince, et adhérente au muscle, c'est la plèvre diaphragmatique.

P) En haut (fig. 585), elle forme au-dessus du poumon une sorte de voûte ou dôme, qui se moule exactement sur le sommet de l'organe : c'est la plèvre cervicale ou t'ig- 573. dôme pleural ; on la

Le médiastin, vu par sa face latérale i^authe, après serlion désigne encore SOUS les du pédicule pulmonaire, la plèvre restant en place.

1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2. muscles du dos. — 3. 3'. iireuiière et neuvième côtes. — 4. muscles intercostaux. — 5, vais.seaux intercostaux. — 6, grand pectoral. — 7, clavicule. — 8. muscle sous-clavier, — 9, artère et veine sous-clavières. — 10, plexus brachial. — 11. plèvre costale. — 12, plèvre médiastine. — 13, plèvre diaphragmatique. — 14, coupe de la plèvre du pédicule (en raquette). — 15, bronche gauche. — 16, branche gauche de l'artère pulmonaire. — 17, 17', veines pulmonaires gauches. — 18,péricarc!c, vu dans la profondeur. — 19, aorte thoiaciqve (Pour les autres indications, voir la fleure suivante,)

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vvtf

nom de cul-de-sac supérieur de la plèvre l'orifice supérieur du thorax, auquel il est fixé, comme nous l'avons déjà vu, par un certain nombre de faisceaux fibreux et musculaires décrits par Zuckerkandl et par Sébileau {appareil suspenseur de la plèvre). Il remonte habituellement à 2 oa 3 centimètres au-dessus de la partie antérieure de la première côte et à 1 ou 3 centimètres au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule (Pansch) : il présente avec les organes du creux sus-clavi culaire, en particulier ayec l'artère sous-clavière, des rapports intéressants à connaître au point de vue chirurgical (voy. p. 774). Nous rappellerons que l'on trouve, en allant d'avant en arrière, reposant sur sa face supérieure : j^ les vaisseaux mammaires internes ; 2° la veine soûsclavière ; 3° l'artère sousclavière ; 4° l'origine des artères vertébrale et intercostale supérieure ; 5° le ganglion inférieur du sympathique cervical ; 6° enfin, les branches les plus inférieures du plexus brachial.

y) En dedans, la plèvre pariétale forme la paroi latérale du médiastin

Ce cul-de-sac supérieur répond à

Fig. 574. — La même préparatioi que la figure 573, après ablation de la plèvre.

1, péricarde, incisé verticalement (une sonde cannelée est introduite de bas en liant dans la cavité péricardiciue). — 2, cœur. — .3, œsophage. ^ 4, trachée. — 5, aorte thoracique. — 6. soas-clavière gauche. — 7, carotide primitive gauche. — • 8, tronc artériel brachio-céphalique. — 9, tronc veineux brachio-céphalique. — 10, artère pulmonaire avec Tia bifurcatimi. — ■ 11, ligament artériel. — 12, vaisseaux mammaires interne,?. — 13, petite azygos. — 14, tronc commun des veine? intercostales supérieures gauches. — 15, pneumogastrique gauche. — 16, récurrent gauche. — 17, phrénique gauche. — 18, grand sympathique avec ses ganglions. — 19, un ganglion sus-diaphragmatique, (Pour les autres indications, voir la fiigure précédente.)

(plèire médiasiinr). Au-dpssus du pédicule pulmonaire, elle s'étend directement et

sans interruption de la colonne vertébrale au sternum. Au niveau du pédicule et au-dessous de lui, elle se réfléchit de dedans en dehors pour se continuer avec la plèvre viscérale. Elle forme ainsi audessous du pédicule pulmonaire, entre celui-ci et

le diaphragme, un repli disposé en sens frontal, qui relie le poumon au médiastin et que, de ce fait, on désigne sous le nom de ligament du poumon. — La plèvre médiastine droite (fig. 575) revêt successivement, en allant d'arrière en avant, la partie inférieure de l'œsophage, le tronc artériel brachio-céphahque, la trachée, la veine cave supérieure, la grande azygos et sa crosse, le péricarde, enfin, dont elle est séparée par le nerf phrénique et par les vaisseaux diaphragmatiques.

— La plèvre médiastine gauche (fig. 573), à son tour, tapisse successivement le flanc gauche de l'œsophage et de l'aorte descendante, puis la fa'ce gauche de la crosse aortique et l'artère sousclavière gauche qui en émane, enfin la face gauche du péricarde, dont elle est séparée, ici comme

Fitr 57") Ip môfiiflstm ,m, »a.. co f^ „ T . • , i i > du côté droit, par le nerf

j-ig. ojj. Le mffjiastm, vu par sa lace latérale droite, après ' ^

section rhi pédicule pidmonaire, la plèvre restant en place. ), peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, muscles chi flos. — 3. 3'. première et neuvième côtes.— 4. muscle? intercostaux. — .5. vaisseau.x intercostaux. — c. grand pe<:t()ral.— 7. coupe de la clavicule. — 8. muscle sous-clavier. — «. artère et veine sous-davières. — 10, plexus brachial. — 11. plèvre costale.— 12. plèvre médiastine.— 13. plèvre Muii.iiramiiatKiue et diaphragme. — 14. csupe de la plèvre du pédicule (disposée en raquette).- 15, bronche droite It), branche droite de l'artère pulmonaire. — 17, 17\ veines pulmonaires droites. — 18. uéricarde vu dans la piofon- 19, œsophage, erigné en avant, pour laisser voir, en arrière de lui, la grande azygos et le canal thoraciquc. (Pour les autres indications, voir la ligure suivante.)

deiir.

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phrénique et par les vaisseaux diaphraginatiques supérieurs ti?ie est assez épaisse et,

La plèvre médias-

sauf sur le péricarde, où elle est en général fortement adhérente, elle n'est unie aux organes sous-jacents que par un tissu cellulaire lâche.

S) En avant, en deliovs et en arrière, la plèvre pariétale recouvre la paroi sterno-costale {plèvre costale) et est en rapport intime avec les divers plans qui la constituent (p. 796). Elle est résistante et doublée sur sa face profonde par un mince feuillet fibreux (jascia endothoracique de certains auteurs), qui résulte d'une sorte de tassement à son niveau du tissu cellulaire sous-pleural. La plèvre costale est assez facile à séparer du plan costal :

c'est là une disposition éminemment favorable au point de vue chirurgical, en ce qu'elle permet, dans les opérations qui nécessitent la taille d'un véritable volet ^ans la paroi thoracique (opérations destinées à découvrir le péricarde et le cœur), de rabattre ce volet tout en respectant la plèvre pariétale et, par suite, la cavité pleurale. — A sa partie supérieure, la plèvre costale se continue sans ligne de démarcation bien nette

La même préparation que la figure 575, après ablation de la plèvre.

1 .-Péricarde, incisù verticalement (une sonde cannelée est introduite de bas en haut dans la cavité péricardique). — 2, ligament phréuo-péricardique droit. — 3, cœur. — 4, trachée. — !i. œsophage. — 6. aorte. — 7.,Jjiiiic bracMo-cépha- 4iiljje. — ■ s vpii^p cave Hiinéripiirp. — 9, veine cave inférieure. — 10. grantie azygos, avec 10', sa crosse. — 11. tronc commun des veines intercostales aupérieures droites. — 12, vaisseaux intercostaux. — 13, vaisseaux nianiniaires internes — 14. pneumogastrique droit. — 15, récurrent droit. ^ 16.. phrénique droit. — 17, grand sympathique avec ses ganglions. — 18, ganglions trachéaux. — 19, un ganglion sua-diàpliraginatlcîue.

(Pour les autres Indications, voir la figure précédente.)

THORAX

avec la plèvre cervicale ou dôme pleural. — A sa partie antérieure et à sa partie postérieure, elle se continue avec la plèvre médiastine, en formant avec cette dernière deux culs-de-sac à direction verticale : un cul-de-sac antérieur, qui est le sinus costo-médiastinal antérieur; un cul-de-sac postérieur, qui est le sinus costomédiaslinal postérieur ou mieux vertébro-médiastinal. — A sa partie inférieure, cette même plèvre costale se continue avec la plèvre diaphragmatique, en formant également avec cette dernière un nouveau cul-de-sac, que l'on désigne indistinctement sous les noms de cul-de-sac inférieur ou de sinus costo-diaphragmatique ; nous l'avons déjà signalé à propos de la région diaphragmatique (p. 819^.

3" Topographie thoraco-pleurale. — Le repérage, sur la paroi thoracique,

des points où se fait la réflexion précitée de la plèvre costale (ou, si l'on préfère,

Fig. 577.

Projection, sur In |iuroi thorariquo antérieure, de la plèvre, du poumon et des scissures intorlobaires (schéma imité de Merkel.) La plèvre est en rose, le poumon est en violet).

a, scissure interlobaire gauche. — 6, scissure interlobaire oblique droite. — c. scissure horizontale droit*. — d, d', lobe oférieur des poumons gauche et droit. — /, lobe moyen du poumon droit. — k. k', cul-de-sac antérieur de la plèvre arauche et de la plèvre droite. — e, e', lobe supérieur des poumons gauche et droit. — g. g', cul-de-sac inférieur de la plèvre gauche et de la plèvre droite.

la projection sur la paroi thoracique des culs-de-sac pleuraux) constitue ce que nous appellerons la topographie thoràco-pleurale. Ce repérage a, au point de vue pratique, une très grande importance. Sa connaissance exacte, en effet, permet au chirurgien d'aborder, sans ouvrir la cavité pleurale, certains organes intratho-

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raciques (péricarde, œsophage) ou encore les organes intra-abdominaux qui sont protégés par la base du thorax (foie, estomac, rein) et dont l'accès peut nécessiter une résection plus ou moins étendue du rebord inférieur de la cage thoracique. Nous nous bornerons ici à indiquer brièvement la situation de ces culs-de-sac de la plèvre par rapport à la paroi thoracique : nous y reviendrons avec plus de détails, plus tard, quand nous étudierons individuellemeent le péricarde, l'œsophage, le foie, l'estomac et le rein.

A. CuLS-DE-SAC ANTÉRIEURS. — Le trajet du cul-de-sac antérieur projeté sur la paroi du thorax est différent à droite et à gauche (fig. 577) :

a. Cul-de-sac du côté droit. — Du côté droit, le cul-de-sac antérieur commence, en haut, en arrière de la facette articulaire qui se voit sur le côté droit de la four-

^" ^^^ ^^^si

Fig. 578.

Projection sur la paroi thoracique postérieure, de la plèvre, du poumon et des scissures

interlobaires (schéma imité de Merkel).

(Pour la légende, voy. fig. 577.)

chette sternale. De ce point, il se porte d'abord obliquement en bas et en dedans, atteint bientôt la hgne médiane et la dépasse, dans la plupart des cas, pour se rapprocher plus ou moins du bord gauche du sternum à la hauteur de la deuxième articulation chondro-sternale. Il descend ensuite verticalement jusqu'à la quatrième articulation chondro-sternale gauche. Là, s'infléchissant en dehors, il croise l'articulation du sixième ou du septième cartilage costal droit avec le sternum et se continue, sans hgne de démarcation aucune, avec le cul-de-sac inférieur.

THORAX

h.' Cul-de-sac du côté gauche. — Du côté gauche, le cul-de-sac antérieur, parti <ie l'articulation sterno-claviculaire gauche, descend le long du bord gauche du sternum jusqu'au niveau du quatrième cartilage costal. Là, il se sépare du sternum et, s'infléchissant en dehors, vient couper le cinquième espace à 1 centimètre, le sixième à 15 ou 18 milhmètres du bord sternal (Delorme et Mignon, 1894), pour se continuer, lui aussi, au niveau du bord supérieur du septième cartilage costal, avec le cul-de-sac inférieur.

.c. Espace compris entre les deux culs-de-sac. — Le cul-de-sac antérieur de la plèvre droite et celui de la plèvre gauche délimitent entre eux, comme nous le montre nettement la figure 577, une surface dont la forme rappelle celle d'un X,

Fig. 579.

Projection, sur la paroi latérale droite du thorax, de la plèvre, du poumon, des scissures pulmonaires (schéma imité de Merkel).

{Poiir la légende, voy. flg. 577.)

Fig. 580.

Projection, sur la paroi la térale gauche du thorax, de la plèvre, du poumon, de la scissure interlobairo (schéma imité de Merkel). (Pour la légende, voy. flg. 677.)

d'un sablier si l'on veut, ou mieux de deux triangles opposés par le sommet. L'aire du triangle supérieur est occupée chez l'enfant par le thymus et, chez l'adulte, par la masse cellulo-adipeuse qui remplace cet organe ; l'aire du triangle inférieur, le plus grand des deux triangles, répond au péricarde qui se trouve ainsi, à ce niveau, directement au contact du plan costo-sternal. Nous retiendrons plus loin (p. 854) sur ces rapports. Disons, dès maintenant, que, en raison des variations fréquentes

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et étendues que subissent dans leur trajet les culs-de-sac antérieurs de la plèvre, surtout ie cul-de-sac gauche, la situation et les rapports de ce triangle inter-pleuropéricardique avec la paroi costo-sternale ne sont pas toujours ceux que nous venons d'indiquer. Los chiffres précédemment donnés ne peuvent avoir, ici comme ailleurs, une exactitude mathématique : ils ne représentent qu'une moyenne.

B. CuLs-DE-SAC POSTÉRIEURS. — Les culs-de-sac postérieurs (fig. 578) résultent, nous le savons, de la réflexion d'arrière en avant de la plèvre costale sur la face latérale des corps vertébraux. Leurs variations sont moins fréquentes que celles des culs-de-sac antérieurs. Ils affectent avec l'oesophage et l'aorte des rapports qui ont, au point de vue des voies d'accès sur le médiastin postérieur, un grand intérêt pratique. Pour éviter des redites inutiles, nous les étudierons avec l'œsophage et l'aorte (voy. p. 900).

C. Culs-de-sac inférieurs. — La jigne suivant laquelle se réfléchit la plèvre costale pour passer sur le diaphragme (fig. 577, 578, 579, 580) est à peu près la même pour le côté droit et pour le côté gauche ; elle descend seulement un peu plus bas de ce jôté.

Elle commence, en avant, au niveau du septième cartilage costal, où elle conti nue la hgne du cul-de-sac antérieur correspondant. De ce point, situé à 15 milHroètres environ en avant de la septième articulation chondro-costale, elle se dirige (en suivant un trajet d'abord oblique, puis presque horizontal), vers la onzième côte, croisant, dans son trajet, le huitième cartilage costal à 7 millimètres en avant de la huitième articulation chondro-costale, les neuvième et dixième côtes à 10 millimètres en arrière des neuvième et dixième articulations chondro-cnst?les. Elle atteint la onzième ôte en un point situé à 10 ou 11 '•entimètres de la Hgne médiane ou encore, d'après Monod et Vanverts (1897), à 20 milhmètres de l'extrémité antérieure de la côte ; c'est en ce point que le cul-de-sac inférieur présente sa partie la plus Qéclive. De là, le ci;l-de-sac devient légèrement ascendant ; il rencontre la douzième côte à 8 ou 9 centimètres de la ligne médiane, croise obliquement sa face interne et, abanaonnant son bord inférieur, il vient se terminer sur le rachis au niveau du bord supérieur de lf< premièri^ vertèbre lombaire. 11 est, à i e niveau, continué par le cul-de-sac postérieur.

Le cul-de-sac inférieur déborde donc, en arrière et en bas, la douzième côte de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, affectant ainsi, avec les muscles de la région lombo-iliaque, des rapports dont nous montrerons l'inconvénient au point de vue opératoire quand nous étudierons la région du rein (voy. t. II). Ajoutons, en terminant, que le trajet du cul-de-sac inférieur est, lui aussi, sujet à de nombreuses variations. Il s'arrête parfois au bord inférieur de la douzième côto, Par contre, Pansch l'a vu descendre plus bas qu'à l'ordinaire, jusqu'à l'apophyse transverse de \i première lombaire et même jusqu'au bord inférieur de cette vertèbre.

4° Cavité pleurale. - La cavité pleurale est, à l'état normal, purement virtuelle. Les deux feuillets, viscéral et pariétal, qu' la déhmitent, arrivent en effet au conta --t immédiat (fig 581, A) et glissent l'un sur l'autre dans les divers mouvements d'ampliation et de retrait que présentent les poumons L'intégrité de la plèvre est nécessaire pour que ces mouvements de glissement des deux feaillets puissent se produire avec toute leur amplitude : dès que la séreuse est enflammée, les feuillets, devenus rugueux, frottent l'un sur l'autre (ces frottements sont perceptibles à ^'auscultation, parfois même à la palpation) et finissent par adhérer.

THORAX

Ces adhérences ploiiraJes s'observent très souvent, ce qui s'explique sans peine, si l'on songe à la fréquence des affections pulmonaires, en particulier de la tuberculose, et à leur retentissement presque constant sur la plèvre. Limitées d'ordinaire, divisant quelquefois la cavité pleurale en des cavités secondaires, où peuvent se développer des pleurésies enkystées (fig. 581, C), à physionomie clinique spéciale (pleurésies médiastine, diaphragmalique, interlobaire), les adhérences sont parfois étendues à la totalité de la cavité pleurale, qri, de ce fait, n'existe plus {symphyse pleurale). Le poumon, en pareil cas, adhère à la paroi thoracique, d'où, on le conçoit, une gêne considérable dans la respiration.

La cavité pleurale ne devient véritablement réelle qu'à l'état pathologique, lors-

Fig. 581.

La cavité pleurale à l'état normal et à l'état pathologique. Coupes frontales schématiques du thorax représentant : A, la cavité pleurale à l'état normal ; B, la cavité pleurale dans le cas d'épanchement total ; C, la cavité pleurale dans le cas d'épanchements enkystés.

1, feuillet pariétal de la plèvre. — 1', son feuillet viscéral. — 2, scissure interlobaire. — 3. sinus costo-diaphragnia tique. — 4. paroi thoracique. — 5, poumon. — 6. diaphragme. — 7, foie. — 8, pleurésie totale. — 9. pleurésie enky8t<-e médiastinale. — 10, pleurésie enkystée interlobaire. — 11. adhérence unissant le feuillet viscéral et par conséquent le poumon au feuillet pariétal. — 12, petit épanchement enkysté. — 13. pleurésie enkystée diaphragmatiquc.

qu'un épanchement gazeux ou hquide, modifiant le vide pleural, permet au poumon d'obéir à son élasticité et de s'écarter de la paroi thoracique (fig. 581, B). Il ne faut pas oublier en effet, que, à l'état normal, le poumon n'est maintenu au contact de la paroi thoracique que parce que son élasticité est mise en jeu d'une façon constante par suite du vide qui existe dans la cavité pleurale : la plèvre se comporte à son égard comme le fait une ventouse appliquée sur une mince lame de caoutchouc.

Lorsqu'une perforation de la paroi thoracique ou bien une perforation du poumon ouvre la cavité pleurale, on entend Fair entrer dans la plèvre en sifflant et Ton voit aussitôt le poumon s'affaisser, se rétracter vers son pédicule (pneumothorax). Cet affaissement est presque toujours, en pareil cas, brusque et complet ; il s'accompagne d'un véritable état asphyxique, ce qui s'explique sans peine, si l'on réfléchit que, d'un coup, toute une moitié de l'appareil respiratoire cesse de fonctionner. Par contre, lorsque la pénétration de l'air se fait lentement, les accidents sont beaucoup moins dramatiques. Il en est ainsi notamment dans le pneumothorax provoqué (pneumothorax artificiel) que l'on réalise chez certains tuberculeux pulmonaires (Forlanini, 1882) pour mettre le poumon atteint dans le repos complet et lui permettre de cicatriser ses lésions.

Quand il s'agit d'un épanchement liquide, sérosité, pus ou sang, la transformation de la cavité pieu-

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raie virtuelle en cavité réelle, dans laquelle s'accumule le liquide, se produit de la même l'açoiK le poumon se rétractant vers son pédicule au fur et à mesure que le liquide augmente. Si répanchemeat est rapide, comme on l'observe quand une hémorrhagie abondante se fait dans la plèvre {hcmotfiorax) . les phénomènes asphyxiques sont, ici encore, très mai'qués. Si l'épanchement se fait lentement, progressivement {pleurésies séreuses ou purulentes), la gêne respiratoire est beaucoup moins marquée, le poumon du côté sain ayant le temps de s'habituer au travail supplémentaire qui lui est imposé.

Dans ces cas d'épanchements progressifs et lents, on admet, en clinique, que, lorsque la matité atteint l'angle de l'omoplate, la cavité pleurale contient moins de 1.500 grammes do liquide : lorsqu'elle atteint l'épine de l'omoplate, la quantité de liquide épanché est environ de deux litres. Mais la cavité pleurale acquiert parfois des dimensions relativement plus considérables ; elle peut contenir trois litres de liquide et môme plus. De pareilles dimensions, on le conçoit aisément, ne peuvent s'obtenir qu'au prix d'un refoulement de toutes ses parois : refoulement du diaphragme en bas et du médiastin en dedans, élargissement de la cage thoracique du côté atteint. C'est alors que l'on observe des phénomènes de compression plus ou moins graves du côté des organes du médiastin, que l'on voit, notam-

Schéma destiné ik montrer, sur une cOupe horizontale ilu thorax, les deux méthodes opératoires utilisées pour guérir

les enipyèmes chroniques.

A, la cavité pleurale pathologique avant le traitement : le poumon est refoulé contre le rachis et empêché de venir au contact de la paroi thoracique par une épaisse fausse membrane.

B, la même cavité après la décortication pulmonaire de Delorme ; la fausse membrane ayant été enlevée (la fléché représentée sur la figure A, indique de quelle façon), le poumon se dilate et vient au contact de la paroi thoracique, comblant ainsi la cavité.

0. la cavité pleiffale pathologique après la thoracoplastie ; le squelette de la paroi thoracique ayant été réséqué, la paroi peut se déprimer et venir au contact du poumon, supprimant ainsi la cavité.

1, cavité pleurale pathologique. — 2, poumon, 3, fausse membrane. — 4, paroi thoracique. — 5, rachis. — 6, pointe de l'omoplate. — 7, cœur.

ment, dans les pleurésies gauches, le cœur déplacé au point que, parfois, sa pointe vient battre au niveau du mamelon droit. Dès que l'épanchement atteint 1.800 grammes (Dieulafoy), ces phénomènes de compression se produisent ; il faut alors, sans tarder, pratiquer la thoracentèse, c'est-à-dire ponctionner et vider la plèvre, car la mort subite du malade, on le sait, est en pareil cas particulièrement à redouter.

Lorsque le contenu pathologique de la plèvre est évacué par le chirurgien, ou bien se résorbe de lui-même, le poumon se dilate peu à peu et arrive bientôt au contact des parois de sa loge : la cavité pleurale est redevenue virtuelle et la guérison peut s'obtenir. Mais il arrive parfois, à la suite de certaines pleurésies purulentes, que le poumon rétracté et souvent englobé par des fausses membranes qui lui forment une sorte de carapace résistante, ne puisse plus se dilater pour venir au contact de la paroi thoracique (fig. 582, A) : la cavité pathologique de la plèvre persiste alors indéfiniment {fistule pleurale) avec ses inconvénients el ses dangers à moins que le chirurgien ne puisse obtenir, par une opération, l'accolement de ses parois. Nous rappellerons, à ce propos, que deux méthodes opératoires permettent d'arriver à ce résultat : l'une (fig. 582, C) s'adresse à la paroi thoracique, dont on résèque le squelette pour la rendre dépressible et lui permettre d'aller jusqu'au poumon rétracté, c'est l'opération de Gayet- EsTLANDER ot ses dérivés {thoracoplastie) ; l'autre (fig. 582, B) s'adresse au poumon que l'on décortique de sa carapace résistante, pour lui permettre de se dilater et d'aller jusqu'à la paroi thoracique : c'est la décortication pulmonaire de Delorme. Cette dernière opération est l'intervention idéale, en ce sens que non seulement elle amène la guérison de la fistule pleurale, mais encore elle rend au poumon toute sa capacité respiratoire, ce que ne fait pas la thoracoplastie, laquelle laisse ce viscère plus ou moins ratatiné et souvent atélectasié, insuffisant par conséquent pour l'acte respiratoire.

L'opération de Delorme devra donc être préférée à la thoracoplastie toutes les fois que au cours d'une

intervention entreprise pour guérir une vaste cavité d'empyème chronique, on aura remarqué que la membrane, incisée au besoin en plusieurs points, peut se séparer du poumon, Il convient d'ajouter, toutefois, qu'elle s'accompagne d'un shock opératoire plus grand que la thoracoplastie, et qu'elle n'est pas applicable aux cas où le poumon présente des lésions tuberculeuses: dans ces cas, en effet, le poumon ne se laisse pas décortiquer ou, si la décortication reste possible, ne se laisse pas dilater.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la plèvre, toutes de petit calibre, proviennent des artères diaphragmatiques, médiastines et intercostales. — Les veines aboutissent aux azygos. — Les lymphatiques, longtemps niés, sont aujourd'hui admis par tous les auteurs. Ils se jettent dans les lymphatiques du poumon pour la plèvre viscérale et, pour la plèvre pariétale, dans les lymphatiques des parois de la loge pleuro-pulmonaire (régions sterno-costale, médiastine, diaphragmatique). Nous avons signalé plus haut l'importance qu'ont, au point de vue pathologique, ces communications des lymphatiques de la plèvre avec les lymphatiques des parois du thorax (p. 802). — Les nerfs sont encore mal connus. Ils proviennent : pour la plèvre pariétale, des nerfs voisins (intercostaux, pneumogastrique, phrénique, sympathique) ; pour la plèvre viscérale, du plexus pulmonaire. La sensibilité de la plèvre est à peu près nulle à l'état normal. Quant aux vives douleurs qu'éprouvent les malades atteints d'une affection pleurale, elles ont pour cause la propagation de l'inflammation aux nerfs qui sont en rapport avec le feuillet pariétal (nerfs intercostaux), plutôt que l'irritation des filets nerveux de la plèvre elle-même.

6<> Exploration et voies d'accès. — A l'état normal, l'exploration de la plèvre se confond avec celle du poumon. Il n'en est pas de même lorsque la cavité pleurale renferme des productions pathologiques. Ces productions modifient considérablement les signes que fournit l'exploration à l'état normal et, d'autre part, entraînent l'apparition de signes nouveaux qui permettent de différencier les lésions pleurales des lésions pulmonaires. C'est ainsi qu'à l'examen radioscopique ou radiographique, la "plèvre enflammée ou contenant du liquide perd sa transparence et devient, dans une certaine m<'sure, imperméable pour les rayons X. C'est ainsi que la sonorité normale de la cage thoracique se trouve remplacée par de la matité, lorsque la plèvre renferme un épanchement liquide ; elle est remplacée, au contraire, par une sonorité exagérée, tympanique, quand la cavité pleurale contient un épanchement gazeux. Les vibrations que l'on perçoit à l'état normal en appliquant la main sur le thorax quand le sujet parle, ces vibrations, disons-nous, sont, dans le cas de pleurésie, interceptées par la couche hquide pleurale et ne sont plus perçues à la palpation. Ajoutons qu'à l'auscultation pratiquée pendant que le malade parle, la voix n'arrive plus à l'oreille, bourdonnante comme normalement, mais cassée, chevrotante, d'où le nom d'égophonie (de alÇ, aty^ç, chèvre et cpwvT), voix), donné en clinique à ce phénomène.

La cavité pleurale est, en raison de ses rapports avec les parois thoraciques, facilement accessible au chirurgien. D'ordinaire, lorsqu'il s'agit par exemple d'évacuer un épanchement purulent (empyème), on l'aborde soit en traversant simplement un espace intercostal au ras du bord supérieur de la côte qui limite cet espace en bas ipleurotomie simple), soit en réséquant une côte {pleurotomie avec résection costale). On sait que, dans ces cas, l'ouverture pleurale doit autant que possible être faite au point le plus déclive : c'est, en général, au niveau du huitième espace, immédiatement en arrière de la ligne axillaire, qu'on la pratique. En la pratiquant plus bas, au-dessous du neuvième espace par exemple, on risquerait de blesser le diaphragme.

RÉGIONS PLEURO-PULMONAIRES 835

Dans les cas où il est nécessaire d'avoir un large accès sur la cavité pleurale et sur le poumon, le chirurgien taille et rabat un véritable volet dans la paroi thoracique, volet comprenant à la fois les côtes, les espaces intercostaux et la plèvre pariétale (Delorme).