SCHWARTZ

C. Arachnoïde, pie-mère, espaces arachnoïdien et pie-mérien. — Ici, comme dans la région sourcihère, ces membranes et les espaces qu'elles délimitent n'offrent rian de particulier. Nous renvoyons le lecteur au paragraphe spécial qui leur est destiné (voy. p. 86).

90 Circonvolutions cérébrales. — Si nous enlevons les méninges, nous avons sou.s les yeux la partie supérieure des deux hémisphères cérébraux, que séparent,

PAROIS CRANIENNES

sur la ligne médiane, la faux du cerveau et le sinus longitudinal supérieur.

Nous y reconnaissons tout d'abord (fig. 31) les trois grandes scissures rolandique,

sylvienne et perpendiculaire externe : la première, située en arrière de la suture coro-

Région occipito-frontale : plan méningien et encéphalique.

Le lobe froutal est en vert ; le lobe pariétal, en rouge ; le lobe occipital, en violet ; le lobe temporal, en bleu.

1, peau et risau cellulaire sous-cutané. — 2, plan squelettique, avec 2' sinus frontal, — 3, suture fronto-pariétalè.

4,suture p^^iéto-occipitale. — 5, dure-mère, en place du côté droit, incisée et érignée du côté gauche. — 6, corpuscules de Pacchioni. — 7, vaisseaux niéningiens. — 8, sinus longitudinal supérieur. — H, scissure de Eolando. — ,?, scisaiire de Sylvlus. — P. e. scissure perpendiculaire externe. — (', premier sillon frontal. — ip, sillon interparietal "avec son prolongement ascendant. — F'. Fs F, asc. première frontale, deuxième frontale, frontale a'îcendante. — P'. ps P. n.x., première pariétale, deuxième pariétale, pariétale ascendante. — G", 0^ première et deuxième occipitale — T", première temporale.

nale, fortement oblique en haut et en arrière ; la seconde, réduite pour ainsi dire à son extrémité terminale, occupant la partie postérieure et inférieure de la région ; la scissure perpendiculaire externe, enfin, ordinairement très courte, représentée

48 TÊTE

même quelquefois' par une simple encoche, située un peu en avant du lambda. Ces trois scissures, on le sait, sont les limites des lobes.

Les quatre lobes du cerveau apparaissent dans notre région, mais d'une façon très inégale. — Du lobe frontal (en vert), nous avons la première frontale tout entière, la deuxième frontale en grande partie, la frontale ascendante dans ses deux tiers supérieurs seulement. — Le lobe pariétal (en rose) nous présente, de même, les doux tiers supérieurs de la pariétale ascendante, la pariétale supérieure tout entière, la plus grande partie de la pariétale inférieure. Cette dernière, on le sait, forme la lèvre supérieure de la scissure de Sylvius. — Le lobe occipital (en violet) nous présente, en arrière de la scissure perpendiculaire externe, la partie antérieure des deux premières circonvolutions occipitales. — Du lobe temporal (en bleu), enfin, nous n'avons, dans notre région, que la partie toute postérieure de la première temporale, formant la lèvre inférieure de la scissure sylvienne.

Remarquons, en passant, que la portion de l'écorce sous-jacente à notre région occipito-frontale, renferme la plus grande partie de la zone sensitive et de la zone motrice, notamment les centres corticaux du membre supérieur et les centres corticaux du membre inférieur. Nous ne faisons ici que les mentionner, devant les décrire plus tard et en détail, à propos de la topographie cranio-encéphalique.

La région temporale [tempe des anciens anatomistes) pourrait être définie : l'ensemble des parties molles qui recouvrent ce qu'en ostéologie on appelle la fosse temporale. Toutefois, comme au point de vue chirurgical la région temporale tire son principal intérêt de ses rapports avec l'une des parties les plus importantes de l'écorce cérébrale, il nous paraît logique de lui rattacher le squelette crânien correspondant et même les parties molles qui sont situées au-dessous, c'est-à-dire les méninges et les .circonvolutions. C'est ce qui a été fait, du reste, pour les deux régions précédentes.

1° Situation et limites. — La région temporale occupe la face latérale du crâne. Elle se trouve située : 1° au-dessous et en avant de la région occipito-frontale ; 2<' en arrière de la région palpébrale et de la région orbitaire ; 3" au-dessus des quatre régions mastoïdienne, parotidienne, massétérine et zygomatique.

Ses limites superficielles sont assez précises. Ce sont : en avant., le bord postérieur du malaire, l'apophyse orbitaire externe et la crête latérale du frontal ; en haut et en arriére, la ligne temporale dans toute son étendue, allant jusqu'à l'astérion par conséquent ; enfin, en bas, une hgne transversale passant par l'arcade zygomatique. Cette limite inférieure de la région temporale, disons-le tout de suite, est tout artificielle ; car, ainsi que nous le verrons plus loin, la loge temporale communique largement en bas avec la région de la fosse zygomatique.

En profondeur, notre région temporale s'étend jusqu'aux circonvolutions cérébrales inclusivement.

2° Forme extérieure et exploration. — Envisagée au point de vue de sa forme extérieure, la région temporale doit être examinée à l'état normal et à l'état pathologique. — A Vétnl normal, elle varie suivant l'âge et surtout suivant l'embonpoint des sujets. Saillante chez les personnes grasses et chez les enfants, elle est, au contraire, plus ou moins déprimée chez les gens maigres. Cette dépression ou excava-

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tion temporale peut même, chez les sujets profondément émaciés, donner à la face un aspect squelettique. — A Vétat pathologique, la région temporale peut être déformée, en masse ou en partie, par des tumeurs de diverse nature, que ces tumeurs soient nées sur place ou qu'elles soient venues des régions voisines (orbite, fosses nasales, maxillaires). Rappelons que c'est dans la région temporale, et surtout dans la région du côté droit, que l'on trouve souvent l'orifice d'entrée de la balle dans les tentatives de suicide par coup de feu du crâne.

U exploration clinique de la région permet de reconnaître : en avant et en haut, l'apophyse orbitaire externe du frontal ; en bas, l'arcade zygomatique, repères osseux importants, utilisés par le chirurgien pour aller à la recherche de l'artère méningée moyenne (p. 60). Rappelons que Malgaigne conseillait de faire contracter au malade le muscle temporal pour marquer les limites de la région et faire ainsi le diagnostic topographique exact des affections siégeant à ce niveau.

3° Plans superficiels. — En allant de la superficie vers la profondeur, nous rencontrons successivement : 1? la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose épicranieniie doublée d'une couche de tissu cellulaire lâche. Ces divers plans, que nous désignerons sous le nom de superficiels, sont communs aux autres régions crâniennes.

A. Peau. — La peau qui recouvre la région temporale est, dans sa portion antérieure, fine et glabre. Elle laisse voir au-dessous d'elle les flexuosités de la branche antérieure de l'artère temporale superficielle, qui, chez les vieillards et les artérioscléreux, fait une saillie visible à distance. Grâce à sa finesse et à sa mobilité, elle peut être utilisée en chirurgie pour combler une perte de substance des paupières (blépharoplastie). Dans le reste de son étendue, la peau de la région temporale est couverte de poils et a tous les caractères du cuir chevelu (p. 37). C'est à son niveau que les cheveux commencent à blanchir, que l'âge commence ainsi à marquer ses effets, d'où le nom de temporale (de tempus, temps), donné à la région. Elle est, disonsle en passant, un des sièges d'élection des plaques de pelade.

B. Tissu cellulaire sous-cutané, vaisseaux et nerfs superficiels. — Le tissu cellulaire qui double la peau et la relie au plan sous-jacent, est lâche en avant, très serré au contraire à la partie postérieure de la région. Dans son épaisseur sont contenus les vaisseaux et nerfs dits superficiels :

a. Artères. — Les artères proviennent de Vartère temporale superficielle (fig. 32, G). Cette artère, on le sait, naît de la carotide externe un peu au-dessous de l'arcade zygomatique, au niveau du col du condyle du maxillaire inférieur, en pleine région parotidienne.

De là, elle se porte obliquement en haut et en dehors, ghsse entre le tubercule zygomatique et le conduit auditif externe et, arrivée dans la région temporale, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'arcade, elle se divise en deux branches terminales. De ces deux branches, l'une, la plus volumineuse d'ordinaire, se dirige en arrière, c'est la branche pariétale ; l'autre se porte en avant, vers le front, c'est la brandie frontale, fortement flexueuse, visible au travers de la peau. C'est sur cette dernière branche, le plus souvent très visible, toujours perceptible au toucher tout au moins, que les anciens pratiquaient l'opération de V artériotomie , aujourd'hui tombée dans l'oubli. Le vaisseau est recouvert seulement par la peau, fine, et mince, tellement mince qu'il a pu être atteint par une piqûre de sangsue (Richet).

Les deux branches, antérieure et postérieure, de la temporale s'anastomosent entre elles d'une part, avec les artèj-es auriculaire postérieure et occipitale d'autre

TETE

part. Elles vascularisent non seulement la région temporale, mais aussi une partie des régions voisines, occupant ainsi un domaine plus étendu que les autres artères du crâne. C'est pour cela, sans doute, que les tumeurs vasculaires (anévrysmes artériels et surtout anévrysmes cirsoïdes) du cuir chevelu siègent plus spécialement à leur niveau.

L'artère temporale fournit encore, au niveau du zygoma, une branche importante, Vartère temporale profonde postérieure, qui perfore Faponévrose temporale et devient ainsi sous-aponévrotique ou profonde. Nous la retrouverons plus loin

Le tronc de l'artère temporale superficielle est, à son origine, relativement profond ; il se trouve, en eiïet, recouvert par l'aponévrose et par un tissu fibro-lamelleux dans lequel la recherche du vaisseau est diflicile : aussi conseille-t-on, dans la ligature de la temporale superficielle, de chercher l'artère sur l'arcade zygomatiqne, c'est-à-dire au point où celle devient superficielle, ci, non au-dessous de l'arcade. On manque de repère pour pratiquer cette opération ; en efTet, la veine qui accompa^^ne l'artère a une situation variable ; de son côté, le nerf auriculo-temporal est en arrière mais peu visible. La ligne de direction anatomiqiie est encore le meilleur guide pour le chirurgien ; c'est une verticale que l'on trace à égale distance du tragus et du condyle de la mâchoire inférieure.

b. Veines. — De nombreuses veines, les unes satellites des artères, les autres indépendantes, clieminont de haut en bas dans toute l'étenduo de la région temporale.

9ifii3 s- 11)2

Fig. 32.

Uégion temporale : plan superficiel.

1, coupe de la peau et du tissu cellulaire souscutane. — 2, arcarle zygomatique. — ", aixjnevrwe ciMiTaiiieime. soulevée par une sonrle oaunelée. — 4, mu-scle orbiculaire des paupières. — 5,5". 5". muscles auriiu'.airra. supérieur, antérieur et postérieur, avec leurs rerfs. — 6, tempcr.ile superficielle, avec : 6' sa branche antérieiu'e ; fi", sa branche poatérieure ; 6"', son rameau orbitaire. — 7. veine temporale superficielle. — 8. branche (le l'artère auriculaire postérieure. — 9, nerf auriculo temporal. — 10, branchen du nerf facial. — 11, rameau de la branche mastoïdienne du pleiun cervical. — 12, rameau du nerf frontal externe. — 13, «anulions préauriculaires.

Elles se réunissent au-devant de l'oreille, un peu au-dessus de l'arcade zygomatique, en un tronc unique qui est la i>eine temporale superficielle. Cette veine temporale superficielle est ordinairement placée en arrière de l'artère homonyme (fig. 32, 7). Elle descend sur la surface externe du zygoma et, arrivée au niveau du condyle du

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inaxillairp inférieur, se réunit au tronc do la veine maxillaire interne pour former la veine jugulaire externe. La veine temporale superficielle adhère assez intimement à l'artère qu'elle accompagne : de là la possibilité de la lésion simultanée des deux vaisseaux et la production d'un anévrysme artérioso-veineux. Quénu en a observé un cas à la suite d'une simple application de ventouses scarifiées.

c. Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané se portent en bas comme les veines. Ils aboutissent, en partie aux ganglions parotidions, en partie aux ganglions mastoïdiens.

d. Nerfs. — ■ Les nerfs superficiels se distinguent en moteurs et scnsitifs. — Les rameaux moteurs, extrêmement grêles, proviennent du facial. Ils sont destinés aux deux muscles auriculaire antérieur et auriculaire supérieur. — Les rameaux sensitifs, destinés à la peau, proviennent, en partie du temporo-malaire (branche du lacrymal), en partie de l'auriculo-temporal. Ce dernier nerf, branche du maxillaire inférieur, contourne d'abord le condyle du maxillaire, puis s'infléchit de bas en haut, rejoint sur l'arcade zygomatique les vaisseaux temporaux superficiels et pénètre avec ei>x dans la région temporale, où il se ramifie. Le nerf auriculo-temporal chemine d'ordinaire en arrière dos vaisseaux. Pour le mettre à nu et le réséquer dans les cas de névralgie (Michel, Wagner, Le Dentu), l'incision sus-indiquée pour la ligature de l'artère temporale superficielle est encore la meilleure. Elle conduit directement sur le vaisseau, point de repère : un peu en arrière de lui on trouvera le nerf

C. Aponévrose épicranienne. — Au-dessous de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, nous rencontrons l'expansion latérale de l'aponévrose épicranienne (galea aponeurotica capitis des anatomistes anglais et allemands). Elle descend dans la région temporale sous la forme d'une lame cellulo- fibreuse fort mince, d'autant plus mince qu'elle se rapproche davantage de l'arcade zygomatique. Son mode de terminaison est variable. Sur certains sujets, elle se fixe sur le bord supérieur de l'arcade zygomatique. D'autres fois, elle passe sur cette arcade sans s'y arrêter et vient se perdre insensiblement dans le tissu cellulaire de la région massétérine. D'autres fois, enfin, et c'est ainsi que la décrit Merkel, elle s'arrête à la partie inférieure de la région temporale, où elle se divise en plusieurs feuillets : de ces feuillets les plus profonds vont s'unir à l'aponévrose sous-jacente, tandis que les superficiels se confondent peu à peu avec le tissu cellulaire sous-cutané.

Sur la face externe de l'aponévrose épicranienne, et lui adhérant intimement, se trouvent deux petits muscles peauciers : V auriculaire, antérieur et V auriculaire supérieur. Ces muscles, formations rudimentaires, sont toujours peu développés ; le plus souvent même ils font défaut. Ils sont, d'autre part, sans importance et l'on comprendra que, dans un ouvrage consacré avant tout à l'anatomie pratique, nous nous bornions à les signaler.

L'aponévrose épicranienne, dans la région temporale, est séparée du plan sousjacent par un tissu cellulaire lâche, continuation de l'espace qui, dans la région occipito-frontale, la sépare du périoste. C'est même au niveau de la région temporale que le décollement de l'aponévrose épicranienne est le plus facile. Il en résulte que les épanchements sanguins {hématomes) ou purulents (abcès), développés dans l'espace sous-épicranien, fuseront de la voûte du crâne dans la région temporale, ou vice versa de la région temporale à la région de la voûte, bien différents en cela des collections développées dans la loge temporale proprement dite, lesquelles n'envahissent» pas d'ordinaire les autres régions crâniennes.

4° Aponévrose temporale. — Située au-dessous de l'aponévrose épicranienne, ''aponévrose temporale est une lame fibreuse, résistante, resplendissante et nacrée, ayant la même forme générale que le muscle qu'elle recouvre et qu'on aperçoit plus ou moins au travers d'elle. A la partie antérieure et inférieure de la région, dans l'espace compris entre le bord postérieur du malaire et l'arcade zygomatique, elle présente une coloration plus ou moins jaunâtre, due à la graisse qu'elle contient à ce niveau dans son épaisseur.

Envisagée au point de vue de ses insertions, l'aponévrose temporale s'attache en haut : io sur la partie ascendante du bord postérieur du malaire ; 2° sur lo bord postérieur de l'apophyse oçbitaire externe ; 3° sur la ligne temporale, tant que cette ligne est unique ; puis, quand elle s'est bifurquée, sur la ligne temporale supérieure ainsi que dans l'intervalle compris entre cette ligne temporale supérieure et l'inférieure. De cette vaste ligne d'insertion supérieure, l'aponévrose temporale se porte sur l'arcade zygomatique et se fixe au bord supérieur de cette apophyse.

L'aponévrose temporale, à la limite supérieure de la région, paraît se continuer avec le périoste de la région occipito-frontale. Nous pouvons donc, avec Rïchet, dire que le périoste crânien, arrivé à la ligne courbe temporale, se partage en deux lames : 1° une lame profonde, qui s'étale sur le squelette de la région temporale et qui constitue le périoste de cette région ; 2° une lame superficielle, qui s'écarte de la précédente à angle aigu pour venir se terminer sur l'arcade zygomatique. Cptte dernière lame, qui a, non pas les caractères du périoste, mais la structure des lames

fibreuses, n'est autre que notra^»^aponévrose temporale.

Simple à son origine, l'aponévrose temporale se divise à sa partie miOyenne, quelquefois dans ses deux tiers inférieus, en deux feuillets, l'un externe, l'autre interne : le feuillet externe ou superficiel se termine exactement sur la lèvre externe du bord supérieur du zygoma, parfois sur sa face externe un peu au-dessus de l'attache du masséter ; le feuillet interne ou profond se fixe sur la lèvre interne de ce même bord supérieur et un peu sur la face interne de l'arcade osseuse. Entre les doux feuillets se trouve un étroit espace, de forme triangulaire ou ovalaire : il est comblé par un paquet cellulo-adipeux, au milieu duquel cheminent quelque temps l'artère temporale profonde postérieure et un certain nombre de veines ordinairement peu importantes.

A, coupe frontale (suivant

B, coupe horizontale (suivant

Fig. 33.

La fosse temporale, vue en coupes ; l'axe zr. des deux figures B et C). — .rx de la figure A). — C, coupe également horizontale, passant par le zygoma (suivant yy de la figure A).

1, fosse temporale. — 2, sa paroi intenip, osseuse. — .3, sa paroi externe iormée par des parties molles (aponévrose temporale, tissu cellulaire sous-cutané, peau). ■ — 4, son sommet. — 6, sa ba,oe. comnuuiiquant avec la fosse zygomatique. — 6. arcade zygomatique. — 7. circonvolutions cérébrales. — 8, cavité orljitaiie.

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50 Loge temporale. — En s'écartant du périoste temporal pour ailer s'insérer sur l'arcade zygomatique, l'aponévrose temporale délimite, en dedans d'elle, une vaste loge que nous désignerons sous le nom de loge temporale.

a) Vue sur une coupe frontale (fig. 33, A), cette loge a la forme d'un triangle à base inférieure. — La paroi externe est constituée par les différents plans superficiels que nous avons étudiés plus haut, c'est-à-dire par l'aponévrose temporale, l'aponévrose épicranienne, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. — La paroi interne est formée par le squelette crânien, que nous décrirons plus loin. — Le sommet répond exactement à l'insertion de l'aponévrose temporale sur la ligne temporale. Quant à la base ou plancher, elle n'existe pas en tant que paroi : elle est en effet représentée par un orifice {orifice zygomatique) plus ou moins grand suivant les sujets (voy. p. 2.30), que forme l'arcade zygomatique en s'écartant de la paroi latérale du crâne ; par cet orifice, la loge temporale communique largement avec les deux régions sous-jacentes, la région génienne en avant, la région de la fosse zygomatique en arrière.

p) Si, maintenant, nous examinons la loge temporale sur une coupe horizontale, passant par le zygoma ou un peu au-dessus (fig. 33, B et C), nous voyons qu'elle nous apparaît encore sous la forme d'un triangle, mais d'un triangle dont la base est en avant : c'est dire qu'elle est d'autant plus profonde qu'on l'examine sur un point plus rapproché de sa partie antérieure. Tout en avant, sa profondeur est de 3 centimètres en moyenne. Il existe même là, la délimitant à sa partie antérieure, une véritable paroi osseuse, à concavité postéro-externe, qui est formée par une partie de la paroi externe de l'orbite. Notons, en passant, que, sur ce point, une large fente, la fente sphéno-maxillaire, fait communiquer, sur le squelette, la fosse temporale avec la cavité orbitaire. Sur le vivant, la fente en question est fermée par une lame fibreuse qui s'oppose d'ordinaire aux propagations inflammatoires d'une loge dans l'autre, mais qui, pourtant, n'arrête pas les tumeurs. C'est par cette voie que les tumeurs de l'orbite (voy. Cavité orbitaire) envahissent la région tem porale et réciproquement.

6° Contenu de la loge temporale. — Dans Ja loge temporale se trouvent contenus : 1° un muscle volumineux, le muscle temporal; 2° des vaisseaux et des nerfs, les vaisseaux et nerfs temporaux profonds ; 3° du tissu cellulo- graisseux de remplissage. Étudions successivement chacun de ces éléments.

a. Muscle temporal. — Le muscle temporal (fig. 34 et 35) a la forme d'un largo éventail, dont la base est dirigée en haut et en arrière, et dont le sommet correspond à l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. II naît, en haut : 1° sur la lignejemporale inférieure ; 2° dans toute l'étendue de ja|osse temporale ; 3° sur la^ace pro- fonde de l'aponévrose temporale, mais dans ses deux tiers supérieurs seulement ; 40 par quelques faisceaux d'un développement très variable {faisceaux fugaux ou faisceau fugal), ^ur la partie moyenne de la face interne deParcade zygomatique, et jusque sur la face interne du tendon d'origine du masséter.

Parties de ces divers points, les fibres musculaires viennent se terminer sur les deux faces d'une lame fibreuse qui, cachée d'abord dans l'épaisseur du muscle, s'en dégage bientôt, devient un tendon de 1 ou 2 centimètres de large et s'insère enfin sur le sommet, les deux bords, et surtout sur la face interne de l'apophysej^oronoïde : un certain nombre de faisceaux se fixent sur le bor'cTantérieur de la branche du maxillaire inférieur jusqu'au voisinage de la dernière molaire. Cette insertion inférieure, large d'une part, profonde de l'autre, exphque pourquoi la section du tendon

TÊTE

du temporal est im des temps difficiles de la résection du maxillaire inférieur. C'est avec les ciseaux courbes qu'on pratique d'ordinaire cette section : on court ainsi le risque de laisser adhérentes quelques filtres tendineuses qui, au moment où l'on enlève l'os, arrachent les fibres musculaires. Aussi Chassaignac, pour éviter cet arrachement, conseillait-il de couper avec la cisaille la base de la coronoide et de l'abandonner avec le muscle.

Le muscle temporal, on le sait, est un muscle masticateur : il élève le maxillaire inférieur et l'applique contre la mâchoire supérieure. Sa contracture produit le

Région lempoi-aie

Fig. 34.

plan sous-aponévrolique.

L'apoDéviose t«mi>orale incrisée d'abord à 10 ou 15 milimètres au-dessous de la liene temporale supérieure, puis divisée en deux moitiés par une sectiou verticale i, a été rabattue en bas, pour laisser voir le muscle temporal et le paquet graisseux, qui le recouvre à sa partie inférieure.

i. peau et tissu cellulaire souscntané. -- T., aponévrose épicranienne, avec, sur sa face externe, les vaisseanx zl nerfs superficiels de m région. — 3, 3", aponévrose temporale, fortement érignée en bas. — ■>, son dédouo'.emcnt en deux feuillet^', avec, dans l'espace compris entre ces deux feuilletfl. une coucbe praisseuse et deux veinule». — 5, artère et veine temporales superficielles. — 6. musce temporal — 7, paquet graisseux situé entre le mus>ie et l'aponévrose. — 8, artère temporale profonde posténeure. — », saillie de l'arcrde zygo.-natique — 10. orbioalaire des paupièreti.

trismus ; elle constitue, avec celle du masséter et des ptérygoïdiens, un des premiers symptômes du tétanos. Le temporal peut subir, à la suite des inflammations chroniques de la région, ou encore à la suite des interventions pratiquées sur la loge temporale, une véritable rétraction fibreuse ; il en résulte alors une constriction plus ou moins marquée des mâchoires pour laquelle on a consseillé la section de l'apophyse coronoide.

b. Vaisseaux et nerfs temporaux profonds. — Le muscle temporal est irrigué par trois artères (fig. 35) ; ce sont : 1° V artère temporale profonde postérieure, brancho de la temporale superficielle, qui, après avoir perforé l'aponévrose temporale et traversé le muscle, chemine entre celui-ci et la paroi crânienne sur laquelle elle se

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creuse ordinairement un sillon ; 2° V artère temporale profonde moyenne, branche (le l'artère maxillaire interne, qui aborde le muscle par sa face profonde et se perd dans son épaisseur ; 3° Vartère temporale profonde antérieure, autre branche de la maxillaire interne, qui, comme la précédente, chemine tout d'abord entre l'os et le muscle, puis se ramifie dans ce dernier. Ces trois artères s'anastomosent constamment entre elles, soit sur la face profonde du muscle, soit dans son épaisseur.

Les trois artères temporales profondes sont accompagnées de veines, veines temporales profondes, qui suivent assez exactement le même trajet, s'anastomosent

D i^'^k^v^kih

Fig. 35.

Région temporale, plan musculaire : le muscle temporal avec ses vaisseaux et se.<; nerfs.

I, 'aponévrose temporale a été enlevée dana la plus grande partie de don étendue ; le masséter a été incisé suivant u:ie ligna oblique passant un peu au-dessous de l'échancrure siiimoîde ; nuis l'arcade sygmatique a été sciée h ses detix extrémités et enlevée ; l'apophyse coronoïde, enfin, a été sc>ée à la base et fortement érignée en haut avec le tendon du mu£cle temporal.

1, coupe de la peau. — 2, aponévrose épicranienne. avec, sur sa face externe, les vaisseaux et nerfs superficiels de la région. — 3, aponévrose temporale. — 4, i'. surfaces de coure de l'arcade zypomatique. — 5, apophyse coronoïde, érignée en haut. — 6. ptérygoïdien externe. — 7, masséter. — 8, artère et veine temporales superficielles, avec le nerf auriculo-tcmporal. — 9, artère et veine temporales profondes postérieures. — 10, artère temporale protonde moyenne. — 11, artère temporale profonde antérieure. — 12, maxillaire interne. — 13, nerf temporal profond moyen. — 14, nerf buccal, avec 14', nerf temporal profond antérieur — 15, nerf massétérin, avec 15', nerf temporal profond postérieur.

largement entre elles et viennent contribuer à former, dans la partie supérieure de la région zygomatique (p, 254) un important plexus, le plexus ptérygoïdien. — La richesse vasculaire du muscle temporal explique, d'une part les hémorrhagies consécutives aux plaies profondes de la région, d'autre part les hématomes volumineux qui apparaissent parfois après un traumatisme.

Trois nerfs, tous les trois moteurs et destinés au muscle temporal, accompagnent les vaisseaux temporaux profonds. Ce sont : 1° le nerf temporal profond postérieur, rameau venu du nerf massétérin ; 2° le nerf temporal profond moyen, qui vient directement du nerf maxillaire inférieur, immédiatement au-dessous du trou ovale ;

TETE

3° le nerf temporal profond antérieur, qui se détache du buccal au moment où ce dernier se dégage du muscle ptérygoïdien externe. Les trois nerfs, comme les artères, s'anastomosent entre eux avant de pénétrer dans le muscle, où ils se terminent.

Il est à remarquer que les vaisseaux et nerfs destinés au muscle temporal ont une direction verticale : aussi, pour ne pas les intéresser dans l'ouverture des collections profondes de la région temporale, conseille-t-on de ne pratiquer, autant que

possible, que des incisions verticales, c'est-à-dire parallèles à la direction dos vaisseaux et des nerfs. On conseille de même, dans les interventions qui nécessitent la taille d'un lambeau temporal, la trépanation par exemple, d'utiliser de préférence le lambeau à pédicule inférieur et à convexité supérieure qui, en raison même de la direction des vaisseaux et nerfs temporaux, assure le mieux la conservation de la vascularisation et de l'innervation du muscle temporal. Nous ajouterons que ces mêmes vaisseaux et nerfs temporaux occupent la face profonde du muscle et, de ce fait, se trouvent placés entre ce dernier et le squelette : il faudra donc, pour ne pas les léser quand, dans la taille du lambeau précité, on détache le muscle de l'écaillé temporale, suivre le squelette de très près avec le bistouri, ou, mieux encore, se servir de la rugine (Quénu).

c. Masse cellulo-adipeuse. — Le muscle temporal, ses vaisseaux et ses nerfs remphssent incomplètement la loge temporale. Les vides sont comblés par une masse cellulo-adipeuse, demi-fluide, qui se développe de préférence à la partie externe et inférieure de la loge entre le muscle temporal et son aponévrose. De la face superficielle du temporal, elle passe sur son bord antérieur et, le contournant, elle s'étale sur sa face profonde, formant là, entre le muscle et le plan squelcttique, la coulée cellulo-graisseuse où cheminent les rameaux et nerfs profonds (fig.36, 4).

Cette masse graisseuse, simple tissu de remplissage de la loge temporale, est entourée d'un tissu cellulaire lâche, ébauche d'une séreuse (Verneuil). Ce qui en fait l'intérêt, c'est qu'elle ne se cantonne pas dans la région temporale. Si nous l'examinons, en effet, sur des coupes de la région, coupes frontales et coupes horizontales, nous la voyons se continuer (Parrot-Lagarenne, Th. Bordeaux, 1898), dans toutes les régions soûs-jacentcs : d'une part, dans l'épaisseur de la joue, avec la boule

Fig. 36.

Coupe horizontale de la région temporale passant un peu au-dessus du zygoma (côté droit, segment inférieur de la coupe, sujet congelé).

1, muscle temporal. — 2, Daroi externe de l'orbite. — 3. écaille temporale. — 4, vaisseaux temporaux profonds. — 5, aponévrose temporale et son dédoublement : entre elle et la peau on aperçoit l'aponévrose épicranienne — 6, artère temporale superficielle. — 7, artère méningée moyenne. — 8, cerveau. — 9, nerf auriculo- temporal. — 10, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 11, graisse de l'orbite.

PAROIS CRANIENNES

graisseuse de Bichat ; d'autre part, avec le tissu cellulo-adipeux, toujours si abondant, de la fosse zygomatique ; et, aussi, par l'écliancrure sigmoïde, avec le tissu conjonctif de la loge massétérine. La figure 37, obtenue après section du zygoma et renversement en arrière du muscle masséter, nous montre très nettement que la boule de Bichat, le tissu graisseux qui s'étale sur la face externe du temporal, celui qui s'insinue sous sa face profonde, ne forment qu'un seul et même bloc cellulo-adipeux, ayant partout même aspect et même constitution anatomique. On com.prend dès lurs comment les lipomes de la joue peuvent envahir la région temporale, parfois même y débuter.

C'est au milieu du tissu cellulo-adipeux péri-temporal que cheminent les hjmphatiques profonds de la loge temporale. Ces lymphatiques accompagnent les vaisseaux artériels et veineux ci-dessus décrits et aboutissent aux ganglions parotidiens supérieurs. Ils s'anastomosent avec les lymphatiques des régions voisines et, en particuher, avec ceux de la mastoïde et de l'oreille : ainsi s'expliquent, sans doute, les phlegmons temporaux profonds qui apparaissent

au cours de certaines otites aiguës (Mignon). La loge temporale étant fermée en haut, en avant et en arrière, communiquant d'autre part, à sa partie inférieure, avec les deux régions génienne et zygomatique, le pus de ces phlegmons profonds aura tendance à envahir la joue et la fosse zygomatique, si le chirurgien n'intervient pas de bonne heure. Nous avons vu que c'était dans la partie antérieure et inférieure de la loge temporale que se trouvait le tissu cellulo-adipeux : c'est donc en ce point qu'il faudra inciser, sans attendre la fluctuation, lente à paraître à cause de l'aponévrose temporale qui bride fortement les tissus.

7° Plan squelettique. — Le squelette de la région temporale est constitué (fig. 3) par quatre os, savoir : 1° eh avant et en haut, une portion du frontal ; 2° en avant et en bas, la grande aile du sphénoïde ; 3° en arrière et en bas, l'écaillé du temporal ; 4° en arrière et en haut, une portion du pariétal. Ces quatre os sont réunis par des sutures dont l'ensemble constitue le ptérion (p. 5) : plus exactement, le ptérion est la région de la fosse temporale où se rencontrent les quatre os précités. Le ptérion, assez variable suivant les sujets, revêt le plus souvent la forme d'un H majus-

Fig. 37.

La boule graisseuse de Bichat vue en place.

1, 1.' arcade zygomatique sciée à ses deux eitrémités. — 2, masséter renversé en dehors avec la partie moyenne de l'arcade. — • 3, temporal. — ■t, buccinateur recoavert de son aponérvose. — 5, canal de Sténon se dégageant du prolongement antérieur de la parotide. — 6, glandes molaires. — 7, boule graisseuse de Bichat se continuant avec 7', la graisse de la région temporale. — 8, mince aponévrose recouvrant la boule graisseuse. — 9, coupe de la peau.

TETE

cule, obliquement incliné de haut on bas et d'arrière en avant. Il occupe la parlii' antérieure et supérieure de la loge temporale : la branche horizontale de l'H correspond, en général, à la circonvolution de Broca et croise souvent l'artère méningée moyenne (fig. 39).

Le temporal est un des sièges d'élection de l'ostéomyéhte aiguë du crâne (Jaymes, Thèse de Paris, 1887). Cette affection, le plus souvent méconnue d'après Lanne- LONGUE, est heureusement très rare, car elle se complique presque toujours de méningite et de phlébite des sinus : les rapports du temporal avec les méninges et avec le sinus latéral nous en donnent la raison.

La paroi osseuse de la loge temporale est, en bas, nettement séparée du plafond de la fosse zygomatiquc par une ligne saillante, la crête sphéno-temporale, qui limite inférieurement notre région. Cette crête est un repère important dans la résection du ganglion de Gasser : dans les procédés de Krause, de Hartley, qui consistent, comme nous le verrons plus loin, à aborder le ganglion par la trépanation de la fosse temporale seule, elle marque le point où s'arrête en bas la trépanation (voy. Région de la fosse zygomatique).

Le squelette temporal est mince et fragile. Il faut s'en souvenir quand on appliqu-' le trépan dans la région.

8° Méninges. — Sur la surface endocranienne de notre plan squelettique se disposent les trois méninges : 1° la dure-mère, à laquelle il convient de rattacher les

vaisseaux méningés moyens; 2° V arachnoïde ; 3° la piemère.

a. Dure-mère. — La dure-mère tapisse la face interne du squelette. Dans notre région temporale, elle présente une disposition qui, en raison de son importance chirurgicale, doit toujours être bien présente à l'esprit : elle adhère peu aux os sus-jacents et s'en laisse décoller facilement, notamment par les épanchements sanguins qui .si' produisent entre elle et le squelette. Cette zone décollable de la dure-mère, bien étudiée par G. Marchand et Ferré en France, Krônlein en Allemagne, dépasse dans tous les sens les limitps dp la région. Elle s'étend : 1° dans le sens vertical, de la faux du cerveau aux petites ailes du sphénoïde et au bord supérieur du rocher ; 2° dans le sens sagittal, des apophyses d'Ingrassias à la protubérance occipitale interne. Dans l'espace décollé, le sang s'accamule et donne naissance à une tumeur qui produit rapidement des phénomènes de compression du cerveau Ceuxci permettent au chirurgien de faire le diagnostic et le guident dans son intervention. En règle générale, le sang qui s'accumule ainsi entre la paroi osseuse et la dure-mère provient d'une blessure de l'artère méningée moyenne (fig. 38).

b. Artère méningée moyenne — 1/artère méningée moyenne, qu'on appelle encore artère sphéno-épineuse, est remarquable par son volume et son long trajet. Comme

on le sait, elle naît de l'artère maxillaire interne et pénètre dans le crâne par le trou petit rond. Elle s'infléchit alors sur elle-même, se porte horizontalement en dehors

Hématome consécutif à la blessure de l'artère méningée moyenne, vu sur une coupe frontale du crâne (schématique).

a, écaille temporale fracturée.

— 6, épanchemeiit du sang dans la zone décollable. — c, artère méningée déchirée par une esquille. — d, cerveau refoulé et comprimé

PAROIS CRANIENNES

et, après un parcours de 3 à 4 centimètros, se divise en deux branches, l'une antérieure, l'autre postérieure. — La branche antérieure (fig. 39, 8) gagne l'angle antérieur et inférieur du pariétal (ptérion). Elle rencontre là une gouttière (quelquefois transformée on canal complet) : elle s'y engage et la suit, en se dirigeant vers le brogma et en se ramifiant. Chemin faisant, elle fournit une branche à direction postérieure, branche moyenne de la méningée, importante au point de vue chirurgical comme nous allons le Y<^ir tout à l'heure. — La branche postérieure (fig. 39, 9) se porte en haut

Fig. -39.

Région temporale : plan encéphalique.

La paroi crauieime a été enlevée dans la plus grande partie de son étendue. On a conservé les sutures et la partie des os qui les forment pour montrer leurs rapports, d'une part avec les artères et veines méningées moyennes, d'autre part avec les circonvolutions cérébrales.

1, coupe des parties molles. — 2, suture coronale. — 3, suture pariéto-écaUleuse. — 4, suture sphéno-écailleuse. — 5, ptérion. — C, coupe du muscle temporal avec sa couche graisseuse et les vaisseaux temporaux profonds. — 7, vaisseaux temporaux superficiels avec le nerf auriculo-temporal. — 8, 9, branche antérieure et branche postérieure de la méningée moyenne avec leurs veines. — 10, dure-mère recouvrant l'encéphale. — 11, scissure de Sylvius. — 12, scissure de Rolando. — Fa, Pa, frontale et pariétale ascendantes. — F^, F', deuxième et troisième circonvolutions frontales. — P*. pariétale inférieure. — T^, T'', T^, première, deuxième et troisième temporales. — Pc, pli courbe.

et en arrière vers le lambda et se ramifie, elle aussi, sur la portion écailleuse du temporal d'abord, puis sur la partie postérieure et inférieure du pariétal.

Outre ses deux branches antérieures et postérieures, l'artère méningée moyenne fournit encore des rameaux temporaux^ rameaux toujours très grêles, qui traversent la paroi crânienne et viennent s'anastomoser dans la fosse temporale, avec les trois artères temporales profondes.

Envisagées au point de vue de leurs rapports, la méningée moyenne et ses branches sont contenues dans un dédoublement de la dure-mère, fixées contre l'os sur lequel elles se creusent une gouttière. Aussi dans les fractures de la région temporale, observe-t-on assez souvent une lésion de l'artère elle-même ou d'une de ses branches ;

60 TÊTE

c'est tantôt une déchirure, tantôt une simple piqûre par une esquille. L'hémorrhagie qui en résulte se collecte au niveau de la zone décollable signalée plus haut. Le plus souvent, c'est la branche moyenne issue de la branche antérieure qui se trouve lésée, d'où production d'un hématome que Kronlein appelle iemporo-pariéial d'après son siège et que l'on pourrait encore, du nom de la branche artérielle qui le forme, appeler hématome moyen. Les blessures de la branche antérieure (elles donnent naissance à un hématome frontal) et surtout de la branche postérieure (elles produisent un hématome temporo-occipital) sont plus rares.

Etant donné le pronostic à peu près fatal de ces hémorrhagies abandonnées à elles-mêmes, il faut tonjours intervenir pour décomprimer le cerveau et lier l'artère méningée au point blessé. Les procédés recommandés pour découvrir l'artère lésée sont nombreux. Jacobson trépane à

5 centimètres en arrière et à 12 millimètres au-dessus de l'apophyse orbitaire externe ; sur le squelette, ce point correspond ii l'angle antéro-inférieur du pariétal, c'est-à-dire au point où passe la branche antérieure de la méningée (fig. 40). Pour atteindre cette même branche, Khinlf.in mène une ligne horizontale qui prolonge en arrière le bord supérieur de l'orbite et ouvre le crâne, sur cette ligne, à 3 ou 4 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe (plus exactement, au point où la verticale menée par le milieu de l'arcade zygomatique vient couper l'horizontale sus-orbitaire, voy. p. 185 etfig. 129). — Vonret Huetercouseillent de trépaner au point de rencontre de deux lignes, l'une horizontale passant à 4 centimètres au dessus de l'arcade zygomatique, l'autre verticale menée à un gros travers de doigt en arrière de l'apophyse frontale de l'os malaire. Poirier élève une perpendiculaire de 5 centimètres sur le milieu de l'arcade et trépane à l'extrémité de cette ligne: il arrive ainsi sur l'origine de la branche moyenne de la méningée. L'un ou l'autre des procédés que nous venons de signaler sont applicables dans le cas d'hématome temporo-pariétal ou temporo-frontal, autrement dit aux hématomes qui résultent d'une lésion des branches antérieure ou moyenne de la méningée. Pour aborder les hématomes consécutifs à une blessure de sa branche postérieure, KrOnlein recommande d'ouvrir le crâne au point où la verticale menée mmédiatement derrière l'apophyse mastoïde vient rencontrer l'horizontale prolongeant en arrière le bord supérieur de l'orbite (voy. p. 185).

Fig. 40.

Procédés de découverte de l'artère méningée moyenne.

a. tronc de la méningée. — b, branche antérieure. — c, branche postérieure. — d, branche moyenne, — K, procédé de Kronlein, pour découvrir la branche antérieure de la méningée. — K', procédé de Kronlein pour découvrir la branche postérieure. — P, procédé de Poirier. — V, (audessous de K), procédé de Voot. — V (en arrière de P), procédé de Jacobson.

c Veines méningées moyennes. ■ — L'artère méningée moyenne est accompagnée par deux veines satelhtes, les veines méningées moyennes, qui, d'après leur situation par rapport à l'artère, se distinguent en antérieure et postérieure. Très développées d'ordinaire, ces deux veinesl s'adossent l'une à l'autre dans la plus grande partie de leur trajet, enveloppant plus ou moins la circonférence de l'artère. Un peu au-dessus du ptérion, elles reçoivent à la fois les veines pariétales moyennes, des veines frontales et des veines venues de l'orbite {veines orbito-méningées). Il existe, là, une sorte de confluent veineux {carrefour veineux de Trolard) dont le diamètre peut atteindre jusqu'à 10 et même 12 millimètres ; à ce niveau, l'artère méningée baigne dans la cavité veineuse comme la carotide interne baigne dans le sinus caverneux : cela

PAROIS CRANIENNES

nous explique pourquoi ses blessures sont, en ce point, particulièrement graves. La veine méningée moyenne postérieure se jette dans le plexus ptérygoïdien ; l'antérieure se termine le plus souvent, soit dans le sinus caverneux, soit dans la veine du trou ovale.

d. Arachnoïde et pie-mère. — Au-dessous de la dure-mère, nous rencontrons successivement : 1° V arachnoïde^ avec sa cavité, la cavité arachnoidienne ; 2° les espaces sous-arachnoïdiens, avec le liquide céphalo-rachidien ; 3° enfin, la pie-mère, reposant directement sur les circonvolutions cérébrales. Ces diverses formations ne présentent ici rien de particulier et nous renvoyons, pour leur étude, au paraîrraphe (p. 86) qui leur est spécialement consacré.

9° Circonvolutions cérébrales. — La face externe de l'hémisphère cérébral constitue notre dernier plan. Dans les Hmites de la région, nous constatons tout d'abord

Fig. 41.

Les circonvolutions de la face externe de l'hémisphère gauche, vues à travers des fenêtres pratiquées dans la paroi crânienne.

Cette ttgure nous montre nettement, outre les circonvolutions qui répondent à la région temporale, les ra[)ports (les circonvolutions de la face externe avec les différentes sutures dn crâne."

1, suture fronto-pariétale ou coronale. — 2, suture fronto-sphénoïdale. — 3, suture sphéno-temporale. — 4, ptérion — 5, suture pariéto-temporale. — 6, suture pariéto-occipitale ou lambdoïde. — 7, suture temporo-occipitale. — 8, apophyse mastoïde. — 9, cervelet. — 10, sinus latéral.

(Pour les indications (par lettres majuscules ou minuscules) se rapportant aux circonvolutions cérébrales, voy. la fig. 131. p. 189.)

(fig. 39 et 41) la présence de deux scissures importantes : la scissure de Sylvius (ou, tout au moins, la portion de cette scissure qui occupe la face externe de l'hémisphère) et, au-dessus d'elle, la moitié inférieure de la scissure de Rolando. De ces deux scissures, la première suit un trajet à peu près horizontal ; la seconde, au contraire, se porte obliquement de bas en haut et d'avant en arrière.

Nous rencontrons ensuite, tout autour des scissures précitées, les circonvolutions

62 TETE

suivantes : 1" nn avant et en haut, la troisième frontale presque en totalité et 1<:'S trois quarts postérieurs de la seconde ; 2° en arriére et en haut, au-dessus de la scissure de Sylvius, la moitié inférieure des deux circonvolutions frontale ascendante et pariétale ascendante et, au-dessus de cette dernière, la plus grande partie du lobule pariétal inférieur ; 3° en arrière et en bas, au-dessous de la scissure sylvienn»', les trois circonvolutions temporales, à peu près tout entières.

La morphologie de ces différentes scissures et circonvolutions, le siège exact (sur l'écorce cérébrale) des centres psycho-moteurs, ainsi que les repères qui permettent au chirurgien d'aller à leur recherche, seront étudiés plus loin (voy. Topographie cranio-encéphalique, p. 180). Nous nous contenterons de rappeler ici que la plupart des centres psycho-moteurs se trouvent situés sur la portion de l'écorce qui répond à la région temporale, ce qui nous explique pourquoi les lésions de cette partie du cerveau donnent lieu, habituellement, à des « symptômes localisés >> ; pourquoi aussi, ces symptômes permettant d'ordinaire au chirurgien de faire le diagnostic du siège exact de la lésion cérébrale, la région temporale est le lieu d'élection de la trépanation.

§ 4 — RÉGION mastoïdienne

La région mastoïdienne est constituée par l'ensemble des parties molles qui recouvrent la mastoïde et par cette sailHe osseuse elle-même. C'est à la présence do cette apophyse volumineuse et des cavités annexes de l'oreille moyenne dont elle est creusée, que la région doit son intérêt anatomique, clinique et opératoire. Les progrès réalisés en otologie ont montré combien sont nombreux les cas où les complications des otites se localisent sur la mastoïde. La connaissance exacte de son anatomie topographique, de ses rapports, en même temps qu'elle explique au clinicien la symptomatologie des mastoïdites et la gravité de leurs complications, fournit au chirurgien, qui a à intervenir, des repères précieux pour son intervention.

1° Situation et limites. — La région mastoïdienne, comme l'apophyse mastoïdo qui lui sert de substratum squelettique, occupe la partie la plus inférieure du plan latéral du crâne.

Elle a pour limites superficielles : 1° en bas, le sommet de l'apophyse mastoïde elle-même ; 2° en haut, une ligne transversale, prolongeant en arrière le bord supérieur de l'arcade zygomatique ; cette ligne répond d'ordinaire à la portion initiale do la branche ascendante de la racine longitudinale de l'arcade, branche ascendante que les otologistes appellent linea temporalis ou encore créle sus-mastoïdienne ; 3° en avant, une ligne verticale passant par la partie postérieure du conduit auditif et par le bord antérieur de la mastoïde ; 4° en arrière, le bord postérieur de cette même apophyse mastoïde, prolongé jusqu'à l'astérion, c'est-à-dire jusqu'au point où se réunissent à la fois le temporal, le pariétal et l'occipital. Ainsi entendue, la région mastoïdienne se trouve située : au-dessous des deux régions temporale et occipito-frontale ; au-dessus de la région carotidienne ; en arriére de la région de l'oreille, dont, à bien des titres, elle peut être considérée comme une annexe.

En profondeur, nous prolongerons la région mastoïdienne, comme cela a été fait pour la région occipito-frontale et pour la région temporale, jusqu'aux méninges et à l'encéphale inclusivement.

PAROÎS CRANIENNES 63

2° Forme extérieure et exploration. — Affectant la forme du squelette sur lequel elle repose, la région mastoïdienne, à l'état normal, est toujours plus ou moins convexe. Elle est nettement séparée du pavillon de l'oreille par un sillon profond, le sillon auriculo-mastoidien. Elle se trouve en partie cachée par le pavillon ; aussi, faut-il, pour la bien examiner, écarter celui-ci et, d'autre part, regarder le sujet par derrière.

Du reste, la région mastoïdienne varie beaucoup en étendue suivant les âges, le sexe et les individus : peu développée chez l'enfant, elle s'accroît chez l'adolescent et présente son maximum de développement chez l'adulte et chez le vieillard. L'observation nous apprend qu'elle est à la fois plus étendue et plus saillante chez l'homme que chez la femme. Elle nous apprend aussi que la mastoïde gauche est ordinairement plus petite que la droite.

La minceur des différents plans de parties molles qui recouvrent sa face externe en rend l'exploration assez facile et, en même temps, permet de reconnaître les divers repères que l'on utilise dans les interventions.

A l'état pathologique, l'aspect de notre région peut être plus ou moins modifié, soit par des tumeurs localisées (kystes, adénites), soit par une tuméfaction diffuse (mastoïdite, phlegmons). Quand la mastoïde est enflammée, et que l'inflammation se propage vers les couches superficielles, la convexité de la région disparaît, le sillon auriculo-mastoïdien se comble, le pavillon de l'oreille s'écarte de la tête. La palpation, rendue plus difficile par l'épaississement et l'œdème des téguments, provoque, en un point, une douleur localisée, dont l'importance au point de vue du diagnostic de la complication otitique est considérable.

3° Parties molles superficielles. — Les parties molles qui se disposent sur la face externe de l'apophyse mastoïde forment une couche peu épaisse, que l'on peut inciser d'un seul coup de bistouri. Elles ne présentent, en effet, qu'une médiocre importance. Le scalpel y rencontre successivement, en allant de dehors en dedans : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3"^ Y aponévrose superficielle ; 4° une couche musculaire ; 5° enfin le périoste.

A. Peau. — La peau est mince, fine, peu mobile surtout dans la portion supérieure de la région. Elle est dépourvue de poils dans la plus grande partie de son étendue, sauf en haut et en arrière où elle se continue avec le cuir chevelu. Il est presque inutile de rappeler que les cheveux doivent être rasés largement quand on intervient sur la région.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Assez analogue à celui de la région occipitofrontale, il est très serré et forme des aréoles oîi s'amasse une graisse rougeàtre.

C. Aponévrose. — L'aponévrose mastoïdienne est représentée, en haut, par l'aponévrose épicranienne . sa face interne est unie au périoste par un tissu conjonctif assez lâche ; sur sa face externe s'insèrent les deux faisceaux transversaux du muscle auriculaire postérieur; qui vont s'attacher d'autre part à la partie moyenne de la conque de l'oreille. Dans la partie inférieure de la région, l'aponévrose épicranienne se fusionne d'une façon plus ou moins intime avec les tendons des différents muscles qui viennent s'insérer sur la mastoïde.

D. Couche musculaire. — La couche musculau-e comprend, outre Vauriculaire postérieur déjà signalé dans le plan précédent, les quatre muscles suivants : 1° Voccipital^ ou plutôt les faisceaux les plus externes de ce muscle ; 2° le sterno-cléido-mastoïdien, qui, comme on le sait, vient se fixer à la fois sur la face externe, sur le bord

6'. TÊTE

antérieur et sur le sommet de la mastoïde ; 3° le splénius de la tête, qui s'attache sur la face externe de cette même apophyse, en arrière et au-dessous du précédent (voy. Région de la nuque) ; 4° le petit complexus, qui s'insère également sur la mastoïde. mais sur son bord postérieur. Tous ces muscles se fixent donc sur la moitié postérieure de la mastoïde (fig. 58), c'est-à-dire, comme nous le verrons plus loin, sur la portion non chirurgicale de cette apophyse. On n'a donc pas, d'ordinaire, sauf dans les opérations abrasant toute la couche externe de la mastoïde, à s'en préoccuper quand on pratique la trépanation. Signalons encore, dans ce même plan, le ligament postérieur de l'oreille, lequel s'étend de la base de l'apophyse mastoïde à la convexité de la conque et à la paroi postérieure du conduit auditif.

E. Périoste. — Le périoste s'étale réguhèrement sur la face externe de l'apophyse mastoïde. Il se continue avec le périoste du conduit osseux, ce qui, d'après Duplay, expliquerait la propagation, d'ailleurs rare, d'une périostite de la caisse à la face externe de la mastoïde. Cette propagation s'observe particuhèrement chez les enfants

F. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les vaisseaux et nerfs destinés aux partics molles superficielles de la région mastoïdienne (fig. 42) sont, en général, de petites dimensions, et n'ont, de ce fait, qu'une importance secondaire.

a.. Artères. — Les artères proviennent, pour la plupart, de V auriculaire postérieure, qui longe de bas en haut le sillon auriculo-mastoïdien. On conseille, pour l'éviter dans les opérations sur la mastoïde, d'inciser les téguments à 5 ou 6 millimètres en arrière du sillon. Sa blessure d'ailleurs est sans importance : une ou deux pinces hémostatiques, au besoin une ligature, suffisent pour arrêter l'hémorrhagie. A ces rameaux de l'auriculaire postérieure viennent se joindre un certain nombre de rameaux ascendants fournis par Voccipitale, branche volumineuse que nous retrouverons plus loin dans la région de la nuque.

b. Veines. — Les veines assez nombreuses, mais généralement de petit calibre, descendent dans la région du cou pour venir se jeter dans la jugulaire externe. Parmi ces veines, il en est une qui mérite une mention spéciale en raison des relations qu'elle présente avec le sinus latéral : c'est la veine mastoïdienne (Coudert, 1900 ; Galdier et Descarpentries, 1905).

La veine mastoïdienne, plus ou moins volumineuse suivant les sujets, nait de la portion descendante du sinus latéral, à 10 millimètres en moyenne au-dessous du coude de ce sinus. Elle s'engage presque aussitôt dans le canal mastoïdien, canal osseux long de 10 à 12 millimètres, qui est creusé obhquement dans l'épaisseur du temporal et qui débouche à l'extérieur par un orifice de largeur variable, le trou mastoïdien ; cet orifice se trouve situé un peu en arrière de l'angle postéro-supérieur de la mastoïde, sur la suture occipito-temporale le plus souvent, à 37 millimètres en moyenne en arrière de l'épine de Henle, d'après Gaudier et Descarpentries. Du trou mastoïdien, notre veine mastoïdienne se dirige de haut en bas et, abandonnant la mastoïde, s'engage dans la région de la nuque, où qjle chemine entre le splénius et le petit obhque. Finalement, elle vient se jeter dans la jugulaire postérieure, dont elle constitue une des branches d'origine.

Comme on le voit, la veine mastoïdienne établit une large \^oie de communication entre les deux circulations intracranienne et extracranienne. Ainsi s'explique, sans doute, l'amélioration indiscutable qui se produit parfois à la suite d'une apphcation de sangsues sur la région mastoïdienne, dans les cas où il existe des phénomènes de congestion intracranienne.

PAROIS CRANIENNES

La veine mastoïdienne peut propager au sinus latéral l'inflammation des plans superficiels. Elle peut également propager à ce même sinus l'infection venue de la mastoïde. En effet, dans sa traversée du canal mastoïdien, elle se trouve en rapport intime avec le groupe cellulaire postérieur (voy. p. 79), lorsque, du moins, ce groupe est très développé, et l'on comprend fort bien que, dans ces conditions, une cellulite puisse déterminer une thrombo-phlébite mastoïdienne et, consécutivement, une thrombo-phlébite sinusale.

Disons encore que la veine mastoïdienne est quelquefois intéressée, dans sa portion intra-osseuse, dans le cas de fracture de l'apophyse mastoïde et qu'il peut résulter

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Fig. 42.

Région mastoïdienne : plan superficiel.

1, pavillon de l'oreille, érigné en arant. — 2, lambeau cutané, érisné en arrière. — 3. extrémité supérieure du sterno-cléido-mastoïdien, recourrant l'apophyse mastoïde. — 4, spléniua. — 5, 5', branche auriculaire et branche mastoïdienne de l'artère auriculaire postérieure, avec les veines qui les accompagnent. — 6, branche auriculaire du uer' facial, avec : 6', son rameau pour l'auriculaire supérieur ; 6", son rameau pour l'occipital. — 7, 8, branche auriculair-.' et branche mastoïdienne du p'.exus cervical superficiel. — 9, ganglions lymphatiaues.

de sa blessure la formation d'un hématome plus ou moins volumineux.

0. Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques suivent, comme les veines, un trajet descendant. — Les uns, et ce sont les plus nombreux, se jettent dans les ganglions mastoïdiens., petits ganglions, au nombre de quatre ou cinq, qui occupent de préférence la partie inférieure de la face externe de la mastoïde et qui. se trouvent appliqués sur la face superficielle des fibres d'insertion du sternocléido-mastoïdien. Ces ganglions peuvent être le siège d'adéno-phlegmons, qu'il faut bien se garder de confondre avec une mastoïdite. — Les autres, ceux qui répondent à la partie postérieure de la région, passent dans la région de la nuque pour se terminer dans les ganglions cervicaux, au voisinage du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

TETE

d. Nerfs. — Les nerfs sont de deux ordres, moteurs ou sensitifs. — Les rameaux moteurs proviennent de la branche auriculaire du facial {fig. 42, 6) : ils se rendent à l'auriculaire postérieur et. à l'occipital. — Les rameaux sensitifs, destinés à la peau, sont fournis par les deux branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical superficiel.

4° Plan squelettique : surface exocranienne de la mastoïde. — Après avoir enlevé les parties molles que nous venons de décrire, nous tombons sur le plan squelettique de la région, lequel est formé par l'apophyse mastoïde ou,. pjus exactement, par

sa surface exocranienne. Cette surface exocranienne de la mastoïde (fig. 43), on le sait, revêt la forme d'une pyramide à base triangulaire (voy. Anatomie descriptive). Elle nous offre donc à considérer :

1° un sommet ; 2° trois faces, que nous distinguerons en externe, interne et antérieure ; 3° trois bords.

a. Sommet. — Le sommet, encore appelé pointe, répond à la partie inférieure de la région, il est comme engainé par les muscles qui prennent insertion sur lui.

b. Bords. — Les trois bords de la mastoïde se distinguent, d'après leui" situation, on externe, interne et postérieur. Nous ne retiendrons que ce dernier, non pas seulement parce qu'il est le plus net, mais aussi parce qu'il est un repère important, utilisé pour la ligature de l'artère occipitale : il est oblique en bas et en avant, et se sent très bien au-dessous do la peau.

c. Face antérieure. — La face antérieure de la mastoïde, simple bord 'mousse dans sa partie inférieure, devient une véritable face dans sa moitié supérieure où elle forme une partie de la paroi postérieure de la portion osseuse du conduit auditif externe.

d. Face interne. — La face mastoïdienne interne est plane et séparée de l'occipital par la rainure digastrique, qui donne insertion au muscle digastrique et au petit complexus. Nous verrons plus loin que, dans certains cas, les collections purulentes symptomatiques d'une mastoïdite peuvent fuser le long de ces muscles et envahir le cou.

. e. Face externe. — La face externe de la mastoïde (fig. 43), la plus importante des trois, est celle que l'on a sous les yeux quand on a enlevé les plans superficiels : c'est la paroi chirurgicale, la paroi d'abordage de la mastoïde et de ses cellules. Elle est convexe. Nous pouvons la subdiviser en deux moitiés facilement reconnaissables à leur aspect difTérent : une moitié postérieure, rugueuse, qui s'étend en arrière jusqu'au bord postérieur de la saillie osseuse ; une moitié antérieure, lisse, qui s'étend en avant jusqu'au bord du conduit auditif osseux. Ces deux moitiés répondent, la

Fig. 'i3.

Face externe de Tapophyse mastoïde droite.

A, arcade zygomatioue. — li, apophyse styloïde. — C, conduit auditif. — D. sa paroi inférieure constituée par l'os lympanal. — 1, spina supra meatum. — 2, zone criblée. — 3. linea temporalis. — 4, pointe de la mastoïde. — 5, pdïtion antérieure, lisse, de la face externe de la mastoïde. — 6, portion rugueuse de cette même face externe servant à l'insertion du eterno-cléido-mastoïdien.

PAROIS CRANIENNES 67

première à la portion pétreuse, la deuxième à la portion écailleuse du temporal, qui toutes deux, on le sait, contribuent à la formation de la mastoïde. La suture à direction verticale, suture pétro-squameuse, qui unissait primitivement ces deux segments osseux, disparaît d'ordinaire. Mais elle peut persister, surtout chez des sujets jeunes, et sa persistance favorise, en cas de mastoïde suppurée, l'ouverture spontanée au dehors de la collection purulente.

a) La moitié postérieure de la face externe ne nous présente aucun détail à retenir. Sur elle, comme nous l'avons vu, s'insèrent le sterno-cléido-mastoïdien, le splénius de la tête et le petit complexus. Ce dernier musclo s'attache tout spécialement sur le bord postérieur de la saiUie osseuse.

P) La moitié antérieure de la face externe est hsse, avons-nous dit. Elle nous présente cependant, au voisinage de la paroi postérieure du conduit auditif osseux, quelques accidents de surface qu'il importe de bien connaître, car ils servent de repères pour aborder l'antre. Ce sont :

1° Une petite saillie osseuse plus ou moins marquée suivant les sujets, la spina supra meatum de Henle ou tout simplement épine de Henle ; elle est située à quelques millimètres au-dessous de la linea temporalis et répond à l'angle de réunion du bord supérieur et du bord postérieur du conduit auditif osseux ; contrairement à ce qu'écrivent certains auteurs, elle n'a, d'après Millet, aucun rapport avec l'os tympanal ; à noter qu'une ligne horizontale passant par cette épine correspond le plus souvent, mais non toujours, à la portion moyenne de l'antre ;

2° Une série de petits pertuis, qui se trouvent situés, chez l'adulte, immédiatement en arrière et au-dessous de la spina supra meatum et qui donnent à cette portion de la mastoïde un aspect criblé tout particulier ; cette zone criblée rétroméato/ue (Chipault) mesure parfois près de 1 centimèfcre d'étendue ; elle répond à la paroi externe de l'antre ; par les orifices, pénètrent des vaisseaux qui mettent en relation la muqueuse antrale avec le périoste de l'apophyse. L'infection mastoïdienne suit souvent cette voie vasculaire pour devenir superficielle, ce qui nous explique la formation possible d'abcès sous-périostiques sans perforation de la paroi de l'antre (Millet). La zone criblée, ordinairement visible chez l'adulte, est toujours bien plus accusée chez l'enfant où elle constitue un repère des plus précieux pour aborder l'antre. Le tissu osseux qui la forme est mou, friable : chez les enfants en bas-âge, en attaquant la mastoïde à son niveau, avec une simple curette ou même avec la pointe du bistouri, on arrive à coup siir et vite dans l'antre (Broca).

5° Cavités pneumatiques de la mastoïde. — L'apophyse mastoïde est creusée d'une série de cavités qui sont en communication avec la caisse du tympan et qui, par suite, renferment à l'état normal de l'air atmosphérique : ce sont Vantre mastoïdien et les cellules mastoïdiennes. Un prolongement de la muqueuse de l'oreille moyenne les tapisse ; c'est par son intermédiaire que l'inflammation partie de la caisse du tympan les envahit. Ces cavités n'ont pas toutes la même signification et la même importance et il convient, au point de vue anatomo-chirurgical surtout, de distinguer l'antre des cellules mastoïdiennes proprement dites.

A. Antre. — L'antre, en effet, n'est pas une cellule mastoïdienne, mais bien un prolongement de l'attique (voy. Oreille moyenne), c'est-à-dire un diverticule de la voûte de la caisse du tympan (Mignon). Il existe chez tous les sujets, même chez le nouveau-né, ce qui suffirait à le distinguer des cellules mastoïdiennes qui, comme

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on le sait, sont absentes dans le bas-âge et très variables chez l'adulte. Ses lésions {anîrite) sont fréquentes au cours des otites moyennes, et on les observe chez le nouveau-né {mastoïdite des nourrissons) comme chez l'adulte. Chez ce dernier, elles restent rarement localisées : elles se propagent presque toujours aux autres cavités mastoïdiennes. Mais, même dans ces cas, l'infection prédomino en règle générale au niveau de l'antre. Aussi est-ce à l'antre que doit aller, tout d'abord, le chirurgien intervenant pour une mastoïdite, de même que dans une infiltration d'urine il doit inciser toujours en premier heu le périnée, quel que soit le siège des fusées à distance. On voit, par suite, que de toutes les cavités pneumatiques de la mastoïde, l'antre Hst de beaucoup la plus intéressante, celle dont les rapports importent le plus à l'otologiste. Nous dirons, tout d'abord, quelques mots de sa forme, de sa situation et de ses dimensions. Nous étudierons ensuite- son mode de communication avec la caisse du tympan. Nous décrirons, enfin, ses différentes parois, que nous distinguerons, d'après leur situation, en externe, interne, supérieure, inférieure, postérieure et antérieure.

a. Forme, situation et dimensions de Vuntre. — L'antre nous offre à considérer :

1° sa forme ; 2° sa situation ; 3° sa profondeur par rapport à la surface extérieure de la mastoïde ; 4° ses dimen,sions.

y.) Sa forme est celle d'une sorte d'ovoïde à grand axe vertical, ou, encore, d'un cube irrégulier, et voila pourquoi nous lui avons considéré six parois. Ces diverses parois sont ivè< accidentées et creusées d'innombrables orifices qui mettent la cavité antrale en communication avec la cavité des cellules mastoïdiennes voisines.

P) Sa situation est un peu variable suivant les sujets. En règle générale, l'antre se trouve creusé dans la portion de la mastoïde qui s'unit à !a paroi postérieure du conduit auditif osseux, qu'il déborde légèrement en haut. Telle est, du moins, la situation qu'il occupe chez l'adulte. Mais, au dire de la plupart des auteurs, ce ne serait pas celle qu'il présente chez le nouveau-né et chez l'enfant : ainsi, chez le nouevauné, l'antre serait placé presque au-dessus de la voûte d'entrée du conduit osseux ; vers l'âge de dix ans, il serait sur l'horizontale menée par l'épine de Henle ; à partir de ce moment il ne s'abaisserait plus, mais se porterait directement en arrière jusqu'à une distance à pou près fixe de 7 millimètres qu'il atteindrait vers l'adolescence (A. Broca). Au total, l'antre, pendant l'enfance, se déplacerait suivant deux directions : 1° en arrière ; 2° en bas (fig. 44). Or cela n'est pas absolument exact. En effet, comme nous le montre la figure 45 (A, B, C, D), l'antre, chez le nouveau-né et l'enfant, est toujours nettement situé en arrière du conduit auditif, comme chez l'adulte ; il n'a donc à subir, au cours du développement, aucun déplacement dans ce sens. Par contre, à la naissance et pendant les premières années, il se trouve placé, par rapport au conduit auditif, sur un plan sensiblement plus élevé qu'à l'âge adulte.

Fig. 'i4.

Siluation de l'antre aux divers âges.

(Face externe de la mastoïde droite).

0, situation de l'autre à la naissance. — b, situation de l'antre vers l'âge de dix ans. — c, situation de l'antre i l'âBe de quinze ans et chez l'adulte.

PAIUJIS CFIANIENNES 60

Ij'antre devra donc se dôplacor un peu vers le bas. C'est le seul déplacement qu'il subisse en réalité. Ajoutons d'ailleurs que ce déplacement n'est qu'apparent : il est dû au développement du squelette temporo-mastoïdien.

y) La profondeur à laquelle l'antre se trouve placé par rapport à la surface extérieure de la mastoïde n'est pas fixe : elle varie essentiellement suivant l'âge et sui-

Fig. 45.

L'antre chez le nouveau-né et chez l'enfant.

A. temporal du nouveau-né (fille); la mastoïde ou plutôt l'ébauche de !a mastoïde a été abrasée au' bistouri iasqu'à ce qu'on ait ouvert l'antre. — B, temporal d'un enfant de 6 mois (earcon) ; la mastoïde a été enlevée à la scie à chantourner. — C, l'antre chez un garçon de 2 ans 1 /2 ; la ma.<!toïde et le rocher ont été (iivisés par la scie en deux segments interne, et externe. La figure représente le segment interne. — ■ D, l'antre chez un garçon de 6 ans ; même pré paration que pour C.

1, antre. — 2, aditus antrum, avec : siu- sa paroi interne, la saillie du canal derai-oirciUaire externe. — 3. oreille moyenne, avec : ".', fenêtre ovale ; 3", fenêtre ronde ; 3'", conduit du facial. -:- 4, apophv.se zygoniatique. — 5, écaille du temporal. — 6, rocher. — 7, mastoïde. — 8, apophyse styloïde. — 9, os tympanal. — 10, cellules mastoïdiennes.

vant les sujets. Chez le nouveau-né et pendant la première année, elle est très faible : elle mesure à peine 2 à 4 millimètres. Dans les années qui suivent la naissance, elle augmente peu à peu pour atteindre 12 à 15 millimètres vers l'âge de quinze ans. Chez l'adulte, elle oscille autour de 15 à 18 millimètres.

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8) Les dimensions de l'antre sont assez variables : l'antre mesure en moyenne de 8 à 10 millimètres dans son plus grand diamètre, 5 à 6 millimètres dans son plus petit. Il peut être plus étendu. Il est parfois beaucoup plus petit et réduit à une cavité du volume d'un grain de blé, et même moins, logée dans l'angle postéro-supérieur du conduit auditif osseux. Cette dernière variété d'antre doit être bien connue de l'anatomiste et du chirurgien, en raison des. rapports étendus que le sinus latéral affecte en pareil cas avec la mastoïde, le sinus occupant en quelque sorte la place de la cavité antrale atrophiée. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

b. Son mode de communication avec la caisse du tympan, aditus ad unlium. —

L'antre ne débouche pas libre-

ment dans la partie supérieure de la caisse du tympan ou attique : il lui est rehé par un très court canal, aditus ad antrurh, dont l'obstruction, due en général à l'hypertrophie de la muqueuse enflammée, est une des causes qui favorisent les accidents mastoïdiens observés au cours des otites. La formation de cette portion rétrécie, qui sépare la cavité antrale de la cavité tympanique, résulte du soulèvement du plancher de l'antre par le coude que fait le facial, au moment où il abadonne la paroi interne de la caisse pour pénétrer dans la mastoïde, autrement dit au point où la deuxième portion du nerf se continue avec la troisième. On sait, en effet, et nous ne faisons ici que le rappeler, que dans sa traversée du rocher, le facial, présente trois portions (fig. 47 et 48) : une première portion, horizontale, perpendiculaire à l'axe de l'os et située dans le segment do cet os où sont creusées les cavités de l'oreille interne ; une deuxième portion, également horizontale, mais transversale, parallèle à l'axe pétreux et située au-dessus de la caisse du tympan ; une troisième portion enfin, verticale, parallèle à l'axe de la mastoïde et située dans l'épaisseur de cette dernière.

L'aditus ad antrum mesure, chez l'adulte, 3 à 4 millimètres de long sur 3 millimètres de haut et 3 à 4 millimètres de large. Il est limité : en bas {plancher de Vaditus), par le tissu osseux compacte dans lequel chemine le facial et que l'on appelle massif osseux du facial ; en dedans [paroi interne de Vaditus), par la saillie que forme le canal demi-circulaire externe (fig. 47, 48 et 49) ; en haut {paroi supérieure de Vaditus), par le tegmen tympani ; en dehors enfin {paroi externe de Vaditus), par le segment

Fig. 46.

Paroi interne de

a caisse du tympan, et de l'antre.

'aditus ad antniin

(Coupe vertico-transversale du temporal droit passant par la circonférence de la caisse, f.exmeiit inerne delà cou; e.j

A, base de l'apophyse styloïile. — B, fos-se de la jugulaire. — C. carotide. — ■ D. trompe d'Eustaclie. — 6, conduit du nuisde du marteau.

— 1, plancher de la caisse refoulé par le bulbe de la jugulaiie. — 2. promontoire. — 3, bec de cuiller. — 4, pyramide. — 5 aqueduc de Fallope, — C. nerf facial visible au travers d'une perte de substance de l'aqueduc avec 6', ganglion génicnlé. — 7, nerf pétreuY. — 8, aditua ad antrum : relief du canal semi-circulaire horizontal sur la paroi interne de cet aditus. — 9 et 9' coupe de la paroi inférieure et de la paroi supérieure de l'aditu?. — 10, cellules du toit de l'antre. — IJ, antre.

— 12. cellules de la pointe.

PAROIS CRANIENNES

de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux, qui se continue d'une part avec le mur de la logette (voy. Oreille moyenne), d'autre part avec la paroi externe de l'antre.

L'ablation do la paroi externe de l'aditus constitue un des temps périlleux de l'ouverture large des cavités de l'oreille moyenne ou opération de Stacke, opération que l'on pratique dans certains cas d'otite moyenne suppurée rebelle et qui consiste, comme on le sait, à mettre largement en communication (fig. 48) la caisse et la cavité antrale, en faisant sauter la paroi externe de l'antre, celle do l'aditus et celle de l'attique {mur de la logette). Etant donné ce que nous venons de dire des rapports de l'aditus ad an-

Fig. 47.

Paroi' interne de la caisse et de l'aditus ad antrum.

(Cette figure n'est autre chose qu'ua segment de la pièce représentée dans la figure 46, pièce sur laquelle la paroi interne de l'adilw ad antrum a été usée à la Ihne pour montrer ses rapports avec le conduit du facial et les canaux demi-circulaires.)

1. première portion du conduit du facial. — 2, sa deuxième portion. — 3, sa dernière portion avec 3", trou stvlo-mastoïdien. — 4, canal destiné à livrer passage au nerf pétreux. — 5, canal demi-circulaire externe ou horizontal. — 6, canal demi-circulaire supérieur. — 7, fenêtre ovale. — 8, fenêtre ronde.

(Pour le reste, se reporter à la figure 46 et à sa légende.)

Fig. 48.

Coupe horizontale de l'oroille droite passant par l'attique, l'aditus ad antrum et l'antre (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

{Les parties du squelette teintée: en rose sont celles qu'il faut réséquer daas l'opération dite de Statke.i

A. fosse cérébrale moyenne. — B, gouttière du nerf pétreui

— C, trompe d'Eustache. — D. sinus latéral. — E, paroi supérieure du conduit auditif externe en partie abrasée par la coupe.

1, conduit auditif interne avec le nerf au<litif. — 2, aaueduc du facial et première portion du facial. — 3, limaçon. — 4, vestibule. — 5. canal demi-circulaire externe. — 6. canal demi-circulaire postérieur. — 7, platine de l'étrier obstruant la fenêtre ronde. — ■ 8, antre. — 9, aditus ad antrum. — 10, mur de la logette (teinté en rose). — 11. paroi externe de l'aditus ad antrum (teintée en rose). — 12, paroi externe de l'antre (teintée en rose)

— 13, osselets de l'oreille moyenne et leurs tendons.

trum avec le facial et le canal demi-circulaire externe qui contribuent à circonscrire sa cavité, on comprend aisément combien il est facile, au cours de cette opération, de léser ces organes et pourquoi leur situation doit toujours être bien présente à l'esprit de l'opérateur s'il veut éviter leur blessure. Or cette blessure est chose toujours grave. En effet, l'ouverture du canal demi-circulaire met en communication les cavités de l'oreille interne, et par suite les espaces sous-arachnoïdiens (voy. p. 95), avec un foyer infecté : elle peut donc déterminer une méningite mortelle. D'autre part, la section ou l'écrasement du facial s'accompagne d'une paralysie des muscles de la face (voy. Parotide) le plus souvent définitive, paralysie qui constitue pour le malade une infirmité des plus pénibles.

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La blessure du canal demi-circulaire externe est, en règle générale, toujours évitable, car ce canal, comme nous venons de le voir, occupe la paroi interne de l'aditus et se trouve, de plus, protégé par le missir do tissu compacte très dur qui l'entoure. Il n'en est paut-être pas toujours de même du facial. •"p nerf, en effet, afTecte avec le plancher de l'aditus des rapports plus ou moins intimes suivant les sujets. Il résulte de recherches encore inédiles de Toubep.t et Jacob, que le coude formé par le facial au moment où il abandonne la caisse pour pénétrer dans la mastoïde peut présenter deux disposition! (lifférontes : tantôt, les deux portions tympanique et mastoïdienne du nerf se continuent directemens Time avec l'autre, en formant un angle arrondi plus ou moins obtus (fig. 49, A) ; tantôt, elles sont réimies l'ime à l'autre par une portion intermédiaire plus ou moins oblique (fiçr. 40, B), dont la longueur est de 2 à 3 millimètres en moyenne, mais qui peut atteindre 4 et même .'i millimètres. Comme la figure 't9 ( V ef B) le montre nettement, dans le premier cas, le coude du facial .situé sur le prolongement de la paroi

A Fig. 49. B

Rapports de l'origine de la portion mastoïdienne du facial avec le plancher de l'aditus (d'après Toubert et Jacob).

Coupes frontales parallèles à la paroi postérieure du conduit auditif osseux, à 3 millimètres en arrière de cette paroi; la coupe passe suivant toute la longueur du trajet mastoïdien du facial On a teinté en rose la trancbée osseuse h creuser dans l'opération de Stacke (côté gauclij, sejiûent ant Jneur ds hx coupe)

n, aditus. — b, canal demi-circulaire esterne. — c, canal demi-circulaire supérieur. — d, vestibule. — e, facial. • — e'. portion intermédiaire du facial. — /, sinus latéral et origine de la jugulaire interne.- — cr, cellules développées dans la lame occipitale (groupe de DuNN). — h, cellules développées entre le facial et l'origine delà jugulaire et amenant un rétrécissement du conduit du nerf. '

Dans la figure A, la portion tymiianique du f.acial se continue avec la portion mastoïdienne directement, sans portion intermédiaire. Le coude du facial eit relativement loin du plancher de l'aditU'i et ne court aucun risque, quand, dans le Stacke, on fait sauter la paroi externe de l'aditus. — Dans la figure B. la portion tvmi>aniriue et la portion mastoïdienne du facial sont réunies par une portion intermédiaire qui affecte des rapports intimes avec le plancher de l'aditus :.dans le Stacke, on est exposé à blesser le nerf.

interne de l'aditus, et par conséquent à une certaine distance du plancher de ce canal, ne court pas le risque d'être lésé ; dans le deuxième cas, au contraire, la portion intermédiaire au segment tympanique et au segment mastoïdien s'avance sous le plancher et parallèlement à lui, plus ou moins loin en dehors. On conçoit très bien que, lorsqu'une pareille disposition existe (et elle semble heureusement assez rare), on est exposé, en abrasant trop largement vers le bas la paroi externe de l'aditus, à intére.sser le facial.

C. Sa paroi externe. — La paroi externe de l'antre est la paroi chirurgicale, celle par laquelle on aborde cette cavité. Ses limites peuvent être repérées sur la face externe de la mastoïde de la façon suivante (fig. 44, c) : 1° en haut, par une ligne horizontale passant à 4 ou 5 millimètres au-dessus de la spina supra meatum ou, à son défaut, par le bord supérieur du conduit auditif osseux ; 2° en avant, par une ligne verticale placée à 4 ou 5 millimètres en arrière de la paroi postérieure du même conduit osseux ; 3° en arrière, par une ligne parallèle à la précédente et distante d'elle