MACHOIRE SUPÉRIEURE

La mâchoire supérieure se compose de treize os dont un seul, le vomer, est impair. Tous les autres sont pairs et disposés symétriquement de chaque côté de la ligne médiane. Ce sont : le maxillaire supérieur (le plus important, celui autour duquel se groupent les autres), l'os malaire, l'unguis, le cornet inférieur, l'os propre du nez, enfin le palatin. La description de ces divers os et des articulations qui les réunissent appartient à l'anatomie descriptive. Envisagés uniquement au point de vue de l'anatomie médico-chirurgicale, ces treize os, articulés les uns avec les autres, constituent comme une seule pièce osseuse, qui s'unit, au-dessus et au-dessous des fosses nasales, avec celle du côté opposé et qu'on désigne sous le nom de maxillaire supérieur. Le mot maxillaire supérieur a donc, en anatomie topographique, une signification autrement étendue qu'en anatomie descriptive, puisque sous ce nom, on comprend non seulement l'os maxillaire siîpérieur proprement dit, mais aussi les divers os qui complètent ce dernier et qui forment avec lui un » bloc », que le chirurgien peut enlever d'un seul coup (résection du maxillaire supérieur). Ce bloc osseux est creusé d'une cavité annexe des fosses nasales, le sinus maxillaire, qui joue dans la pathologie de la régitn un rôle des plus importants.

10 Maxillaire supérieur. — Ainsi entendu, le maxillaire supéiieur se trouve situé en dehors de la cavité nasale, au-dessus de la cavité buccale, au-dessous de la cavité

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orbit.aire, enfin, au-devant de la cavité pharyngienne. Ce dernier rapport nous explique pourquoi la résection, du maxillaire supérieur est parfois indiquée, comme opération préliminaire, pour extirper les tumeurs volumineuses et « difficiles » du pharynx et, en particulier, les polypes naso- pharyngiens : elle donne, on le conçoit, un jour considérable sur la cavité pharyngienne. Cette opération, introduite dans la science par Genpoul en 1827, se pratique soit pour des lésions du maxillaire (cancer), soit, comme nous venons de le dire, pour obtenir un accès plus large sur les régions profondes.

A. CoNFORM,^TION EXTÉRIEURE ET RAPPORTS. — Le maxillaire supérieur (fig. 141) revêt la forme d'un cube irr'égulier. On peut donc schématiquement lui distinguer

une face antérieure, une face externe, une face postérieure, une face supérieure, une face interne, enfin une face inférieure.

a. Face antérieure. — La face antérieure est sous-cutanée et recouverte seulement par les parties molles de la joue. C'est la K face chirurgicale » du maxillaire supérieur, celle que l'on aborde et que l'on dégage tout d'abord dans les résections de cet os.

b. Face externe. — La face externe, Cv^nvexe, continue la précédente. Elle est également en rapport avec les parties molles de la face et en particulier a^ec celles de la région zygomatique.

c. Face postérieure. -- La face postérieure adhère à l'apophysp ptérygiïde.

Elle forme la paroi antérieure de la fosse ptérygo-maxillaire.

d. Face supérieure. — I^a face supérieure prend part à la constitution de l'orbite. Sur elle repose le globe oculaire. Sa dénudation, dans les interventions dont elle est l'objet, doit être faite avec un grand soin ; elle doit être sous-périostée

quand on le peut, pour éviter, non seulement la blessure de l'œil, mais aussi l'ouverture de la loge orbitairo, un phlegmon de l'orbite pouvant en être la conséquence.

La face supérieure est parcourue par le nerf sous-orbitaire. Dans la résection du maxillaire, ce nerf, qui est logé dans un canal en partie osseux constitué aux dépens de cette face, doit être sectionné au moment où on abaisse l'os. Sinon, on court' le risque de léser le ganghon de Casser, d'où résulterait, par trouble trophique, la fonte purulente de l'œil correspondant.

Dans l'angle antéro-interne de la face supérieure du maxillaire, on trouve encore le sac lacrymal, qu'il convient, dans la résection, de dégager soigneusement de sa loge osseuse au moment où on sectionne l'apophyse montante du maxillaire.

e. Face interne et face inférieure. — La face interne et la face inférieure du maxillaire supérieur constituent : la première, la moitié inférieure de la paroi externe des

c DevY

Fig. 141.

Le maxillaire supérieur, vu par .sa face

externe (T.).

1. os propre du nez. — 2, gouttière lacrymo-nasale. — 3, épine nasale antérieure. — 4, trou sphéno-palatin. — 5. trous dentaires postérieurs. — 6. portion du palatin, rétrécissant l'orifice d'entrée du sinus maxillaire. — 7, apophyse articulaire du cornet inférieur recouverte à l'état frais par la muqueuse du sinus — 8. partie postérieure de l'entrée du sinus, également recouverte par la muqueuse. — 9, apophyse unciforme de l'ethnoWe.

fosses nasalos ; la deuxième, la paroi palatine de la cavité buccale. Elles sont tapissées uniquement par la muqueuse nasale et buccale, dont le plan profond remplit à leur égard le rôle de périoste.

Dans la résection du maxillaire, au moment où le chirurgien dégage ces deux faces de l'os, les cavités nasale et buccale sont forcément ouvertes ; le sang, qui jusque-là avait pu s'écouler à l'extérieur, tombe alors dans le pharynx et parfois même dans les voies respiratoires ; il en résulte, on le conçoit, un grand danger pourle malade, danger que l'on essaie de conjurer dans le mesure du possible en réservant pour les derniers temps de l'opération la libération de ces parois et en faisant cesser à ce moment l'anesthésie.

Pour parer à ce danger, certains chirurgiens recommandent encoie de mettre la tête du patient dans la position dite position de Rose, c'est-à-dire de placer la tête pendante hors de la table d'opération. D'autres conseillent de pratiquer préventivement, soit le tamponnement de l'orifice postérieur des fosses nasales, soit la trachéotomie et, dans ce dernier cas, d'atihser la canule-tampon de Trendelenburg.

f. Face inférieure. — La face inférieure ou buccale donne attache, par son bord postérieur, au voile du palais, dont la désinsertion, dans la résection de l'os, doit être faite avec soin. Cette même face est, comme nous l'avons dit, recouverte par la muqueuse palatine, qui lui adhère intimement et qui, dans l'opération précitée, est arrachée en même temps que l'os, si l'on n'a pris au préalable le soin de l'inciser au point où l'on pratique la section de l'apophyse palatine.

B. Connexions du maxillaire supérieur avec les autres os de ia face. — Le maxillaire supérieur est solidement uni avec les autres os de la face d'une part, avec la base du crâne d'autre part, sur quatre points, savoir : 1° en dehors et en haut, avec le malaire ; 2° en haut et en dedans, et par l'intermédiaire de sa branche montante, avec les os propres du nez ; 3° en arrière, avec l'apophyse ptérygoïde ; 4° en bas et sur la ligne médiane, avec le maxillaire supérieur du côté opposé. Dans la résection de l'os, chacun de ces points d'attache doit être divisé complètement j)0ur que le maxillaire puisse être abaissé et extrait. Le point d'attache malaire est de beaucoup le plus résistant : il exige le ciseau ou bien la scie à chaîne. Un ou plusieurs coups de cisaille suffisent pour les autres.

C. Architecture. — Les divers os qui constituent la mâchoire supérieure sont, à l'exception de l'os malaire et du rebord alvéolaire du maxillaire supérieur, formés presque uniquement d'une lamelle de tissu cDmpacte : ils sont, par suite, minces et fragiles. Cette fragilité est encore augmentée par la présence, dans le centre du massif osseux, du sinus maxillaire, cavité qui, comme nous le verrons plus loin, est plus ou moins développée suivant les sujets. Aussi les fractures de cause directe ne sont-elles pas rares au maxillaire supérieur : c'est ainsi, par exemple, qu'un choc sur la pommette peut fort bien enfoncer le malaire dans le maxillaire supérieur. Il convient toutefois de faire remarquer que, malgré sa fragilité, le squelette de la mâchoire supérieure résiste assez bien aux pressions qui agissent de haut en bas ou de bas en haut, grâce aux piliers, signalés plus haut, qui l'unissent au crâne et qui transmettent à ce dernier, en la décomposant, la force dont ils subissent l'action.

Ajoutons que sa minceur favorise beaucoup la propagation au tissu osseux de l'inflammation des muqueuses qui le recouvrent immédiatement sur de nombreux points, notamment au niveau du sinus, au niveau de la paroi externe des fosses nasales, au niveau de la voûte palatine.

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Le périoste qui revêt le squelette facial est peu » fertile )^ : aussi le maxillaire supérieur, à l'inverse de l'inférieur, se régénére-t-il très rarement après résection sous-périostée.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, les os de la mâchoire supérieure sont traversés par de nombreux nerfs (nerf sous-orbitaire, nerfs dentaires), qui peuvent être lésés dans les ostéites assez fréquentes de cette région ; de là, les névrites ou les névralgies que l'on observe en pareil cas. Ces nerfs peuvent encore être sectionnés par une esquille ou comprimés dans le cal d'une fracture, et il en résulte, alors, une anesthésie plus ou moins durable des téguments innervés par le nerf lésé, ou encore des névralgies rebelles. Rappelons, enfin, que le bord libre deia mâchoire supérieure loge les dents, qui jouent dans la pathologie du maxillaire (tumeurs malignes, kystes, ostéites, sinusites) un rôle important. Nous y reviendrons en étudiant la cavité buccale.

2° Sinus maxillaire. — L»* sinus maxillaire, s'ouvrant dans le méat moyen, n'est qu'un simple diverticule des fusses nasales II appartient, logiquement, à ces dernières cavités et c'est avec elles que nous le décrirons (voy. Fosses nasales).