RÉGION NASALE

La région nasale est une région impaire et médiane, située entre le front et la lèvre supérieure. Elle répond exactement à cette saillie, de forme pyramidale, que l'on désigne ordinairement sous le nom de nez. C'est la région du nez de certains auteurs.

1° Limites. — Elle a pour limites, comme le nez lui-même : 1° en haut, une ligne transversale et très courte, allant d'un sourcil à l'autre ; 2" en bas, une deuxième ligne transversale, parallèle à la précédente, mais beaucoup plus longue, passant par l'extréiiiité postérieure de la sous-cloison ; 3° sur les côtés, une ligne oblique en bas et en dehors, partant de l'angle interne de l'œil et venant aboutir au point le plus externe de l'aile du nez (ligne naso- génienne).

Ainsi entendue, la région nasale confine successivement aux régions sourcijière, palpébrale, génienne et labiale.

En profondeur, elle s'étend jusqu'aux fosses nasales.

2° Forme extérieure et exploration. — Le nez représente une pyramide triangulaire creuse, dont la cavité est constituée par la partie antérieure des fosses nasales : on peut dire encore que les fosses nasales se prolongent en avant du plan facial et que le relief qu'elles forment à l'extérieur est le nez. Quoi qu'il en soit, la saillie nasale, qui est osseuse et par conséquent fixe dans sa moitié supérieure, qui est, au contraire, fibro-cartilagineuse et par suite relativement mobilisable dans sa moitié inférieure, la saillie nasale, disons-nous, protège et « masque » en même temps les fosses nasales, dont elle surplombe l'orifice antérieur à la manière d'un auvent. Il est donc nécessaire en certains cas, lorsque le chirurgien désire avoir un accès large sur ces cavités, de « rabattre temporairement » cet auvent, soit en entier (rhinotomie de E. Bœckel, Chalot, Ollier), soit seulement dans sa portion fibrocartilagineuse (rhinotomie transversale de Castex , rhinotomie sous-labiale de Rouge).

Le grand axe de la pyramide nasale se dirige obliquement de bas en haut et d'avant

en arrière. Chez la plupart <^los sujets, il présente en outre une légère obliquité de droite à gauche : il s'ensuit que la pointe du nez est un peu déviée vers la droite.

Au point de vue descriptif, le nez nous offre à considérer trois faces, trois bords, une base et un sommet. — Des trois faces de la pyramide, les deux latérales sont plaiies, sauf en bas, où elles présentent la saillie que forme Vaile du nez. I.a face postérieure fait défaut : elle répond à la cavité des fosses nasales. — Des trois bords, les latéraux forment avec le plan de la face un sillon longitudinal qui, prend successivement, en allant de haut en bas, les noms de sillo}i naso-palpébral, sillon nasogénien, sillon naso-labial ; c'est dans ce sillon qu'il convient, lorsqu'on a le choix, de pratiquer les incisions dans les interventions sur la région : la cicatrice qui en résulte est ainsi moins visible. Quant au bord antérieur, encore appelé dos du nez, il forme une ligne, plus ou moins inclinée en avant, qui se termine inférieurement par une saillie arrondie, le lobule du nez. La direction du dos du nez (fig. 143), bien que très variable suivant les sujets, constitue un caractère de race ; il peut être

COti/r

A, nez droit (Acgcstei).

Fig. 143.

Différents types de nez vus de profil (T).

B. nez grec (Vénus de MrLo). — C. nez busqué (U.\nte).

D, nez retroussé Soceate)

rectiligne (ne; droit, des races aryennes), convexe, recourbé en bec d'aigle (nez aqnilin ou busqué des races sémites), concave {nez retroussé'des races celtiques). — Le sommet ou racine du nez répond à l'angle naso-frontal. Lorsque -cet angle fait défaut, le dos du nez se continue directement avec la ligne du front {nez grec). — La hase présente les deux orifices inférieurs des narines, séparés l'un de l'autre par une cloison antéropcstérieure et médiane, la sous-cloison.

Le nez, il est à peine besoin de le faire remar([ucr, est, par le fait même de sa situation et par la saillie qu'il forme, toujours aisément explorable en clinique.

Chacun sait qu'il joue un rôle considérable dans l'esthétique du visage. Aussi les modifications que les lésions pathologiques peuvent imprimer à sa forme normale ont-elles, à ce point de vue, une très grande importance. Le nez peut être seulenient déformé, ou bien il peut être détruit en totalité ou en partie. - - Ses déformations, lorsqu'elles sont très accusées, reconnaissent le plus souvent pour cause une lésion du squelette d'origine traumatique {nez cassé), ou syphilitique ou encore tuberculeuse {nez effondré, nez en lorgnette, Fournier). Lorsqu'elles sont peu marquées, elles sont fréquemment consécutives à une lésion du naso-pharynx développée dans le jeune âge : c'est ainsi que, chez les sujets atteints d'obstruction nasale ancienne, le nez s'aplatit transversalement {nez en lame de couteau) ou reste infantile

210 TÈTE

pur sa forme ft sos dimensions. — Sa destruction, consécutive surtout aux ulcérations cancéreuses et lupiquea, ou bien encore aux abrasion* traumatiques, constitue, lorsqu'elle est étendue, une infirmité telle que, dès la plus haute antiquité, on a essayé d'y remédier en rabattant au-devant des fosses nasales largement béantes un lambeau pris sur le front {rhinuplastie par la méthode indienne). Nous aurons l'occasion d'y revenir plus loin.

30 Plans superficiels. — Le scalpel nous montre successivement, au-dessus du

squelette nasal, les quatre plans suivants : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire souscutané ; 3° un certain nombre de muscles constituant la couche musculaire ; 4» le périoste et le périchondre. Ces divers plans forment, du reste, une couche très mince.

A. Peau. — La peau de la région nasale se continue avec celle des régions voisines. Mobile sur la racine du noz et dans le segment qui répond à la charpente osseuse de la pyramide, elle devient épaisse et adhérente au plan sous-jaeent dans la portion qui correspond aux cartilages. Cette adhérence est surtout intime sur le lobule, sur les ailes du nez et sur la sous-cloison. Ce qui caractérise essentiellement la peau du nez, c'est sa richesse en glandes sébacées. On en tr(.uve de toutes dimensions ; les plus grosses occupent surtout le tégument du lobule et des ailes. La matière sébacée se fige parfois à l'orifice extérieur de la glande et se montre alors sous l'aspect d'un petit point noirâtre {nez piqueté de noir) : une simple pression exercée dans ce cas sur le pourtour de l'orifice amsi oblitéré sufllt généralement pour en faire sortir un petit cylindre de matière sébacée, qui ressemble à un petit ver. Ces glandes sébacées peuvent être le point de départ de Vépithélioma ou cancroide du nez. Leur hypertrophie diffuse est la lésion dominante des affections décrites sous le nom d'acné hyperfrophujue et d'éléphantiasis du nez, affections qui transforment cet organe en un appendice bosselé et volumineux.

D. Tisse CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ. — Le tissu Cellulaire sous-cutoné, toujours peu développé et peu chargé en graisse, ne forme une cuache bien nette que dans les points où la peau <^st mobile.

C. Couche musculaire. — Constituée uniquement par des muscles peauciers, cette couche (fig. 144) ne présente, au point de vue de ranatomie médico-chirurgicale, qu'une importance relative. Ni'us y trouvons :

i° Le pyramidal, qui, partant des cartilages latéraux du nez et des bords inférii'ur et interne des os propres du nez. vient s'attacher, d'autre part, à la face profonde de la peau de la rggior». intersourcilière ;

2'^ Le transverse du nez, de forme triangulaire, qui s'insère par sa base sur la peau de l'aile du nez ;

3" Le myrtilorme, qui naît sur le maxillaire supérieur au niveau de la fossette mjTtiforme, en avant de la dent canine, et qui s'attache d'autre part sur la souscloison et le bord postérieur du cartilage de l'aile du nez ; queiques-unes de ses fibres, les plus externes, se continuent avec celles du transver.se du nez ;

40 Vélévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, qui longe le côté interne de la région et dont les faisceaux les plus internes s'attachent à la peau de .'a partie postérieure de l'aile du nez ;

50 Enfin, le dilatateur propre des narines:, qui est couché sur la face externe du cartilage de l'aile du ni>z. Tous ces muscles, à l'ixception du pyramidal, agissent sur l'orifice antérieur des fosses nasales : le triangulaire et le myrtiforme sont cons-

tricteurs ; le dilatateur, comme son nom l'indique, est, ainsi que l'élévateur commun de l'aile du nez et d<; la lèvre supérieure, dilatateur de la narine

D. Périoste. — Nous nous contenterons de signaler le périoste et le périchondre de la région nasale. Ils ne présentent ici rien de particulier.

E. Vaisseaux et nerfs superficiels. — La régian nasale est très riche en vaisseaux et en nerfs :

a. Artères. — Los artères proviennent de deux sources : 1" de la nasale, branche de l'ophthalmique, qui irrigue la partie toute supérieure de la région ; 2° de la iacialc, qui jette sur la surface latérale du nez l'ai-tère dorsale et, sur sa base, l'artère de la sous-cloison. Les ramifications de ces deux artères, en s'anastomosant les unes avec Ie.« autres, forment au-dessous des téguments un réseau extrêmeluent riche qui occupe toute l'étendue de la rés^ion. Grâce àleur richesse vasculaire, les plans sujiprficiels jouissent d'une très grande vitalité : on sait qu'une partie du nez séparée com.plètement de l'organe peut revivre, Si le segment sectionné est immédiatement réappliaué et s'il e^t convena-

Fig. 144.

Région nasale, plan superficiel.

1, lambeau cutané, érigné en dehors. — ■ 2. pyramidal. — 3, triangulaire du nez.

Mement niaintenu en — 4. aile du nez et dilatateur de la. narine, — 5. veine faciale. — 6, artère faciale.

■. » — 7. aa fusion avec Tartère nasale, branche de l'ophthalmique. — 8, artères et

place ', on a \ U ces gret- veines dorsales du nez — 9, rameaux du facial. — 10 rameaux du nasal externe. —

fes réussir, même au bout "■ ''''' "-^°-'°'^--«- - '^- f°^« -«^'^ s='"«'^<^-

d'une heure d'atterite

(Galin, Hoffa.cker). Cette richesse vasculaire nous expUque la coloration rouge et

les varicosités que présente le nez à la suite d'habitudes alcooliques ; on l'observe

encore chez certains sujets atteints de congestion périodique de la face (eczémo,

affections de l'estomac).

b. Veines. — Los veines suivent un trajet indépendant de celui des artères. Elles se rendent, les unes à la veine .angulaire les autres (et c'est le plus grand nombre) à la veine faciale qui, comme on le sait, descend dans le sillon naso-génien

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques, bien étudiés par Kuttner en 1899 et, plus récemment, par Marc André (1905), forment un riche réseau, à mailles lâches sur la peau de l'aile du nez, à mailles serrées au contraire sur la racine, sur le lobule

TÊTE

Fig. 145.

Schéma des lymphatiques du nez.

a, ganglions parofidiens. — 6. gaugliona sous-maxillaires. — 1, groupe des lymphatiques supérieiirs. — 2. groupe moyen. — 3, groupe inférieur.

et sur la sous-cloison : il communique, là, avec le réseau du vestibule et, par son intermédiaire, avec celui de la pituitaire. Les troncules et troncs qui en émanent se répartissent (fig. 145) en trois groupes, savoir : lo un groupe supérieur, qui se rend aux ganglions parotidiens supérieurs et préauriculaire ; 2° un groupe moyen

qui se jette dans les ganglions parotidiens inférieurs ; 3" un groupe inférieur, le plus important des trois, qui se porte obliquement vers les parties latérales de la face, pour descendr-;- de là, en suivant les vaisseaux faciaux, dans les ganglions sous-maxillaires ; d'après Marc André, quelques vaisseaux 'de ce groupe inférieur aboutiraient aux ganglions sus-hoïdiens médians.

d. Nerfs. — Les nerfs se divisent en moteurs et sensitifs, — ■ Les rameaux moteurs, destinés aux muscles, proviennent tous du facial. — Le-s rameaux sensitifs, destinés aux téguments, émanent du trijumeau par l'intermédiaire : 1° du nasal externe, qui se distribue à la racine du nez et dont Badal a pratiqué l'arrachement dans certains cas de glaucome ; 2'' du sous-orbitaire, qui jette de nombreux rameaux sur les parties des faces latérales avoisinant le sillon naso-génien ; 3° du naso-lobaire, enfin, branche du nasal interne, qui sort des fosses nasales entre l'os propre du nez et le cartilage latéral correspondant et couvre de ses fines ramifications la région du lobule.

4° Plan squelettique. — A la constitution du squelette du nez (fig. 146) concourent à la fois des os, des cartilages et une membrane fibreuse. Ces formations ostéo-fibrocartilagineuses donnent au nez sa solidité, et surtout sa forme ; elles en constituent la vraie charpente. Cela nous explique pourquoi, disons-le en passant, aucun des nombreux procédés de rhinoplastie ne peut, lorsque le squelette est totalement détruit, « refaire un nez qui ressemble à un nez ». On a pourtant essayé, mais pas toujours avec succès, de remplacer le squelette disparu, soit par une charpente artificielle {trépied métallique de Cl. Martin) malheureusement souvent mal supportée par le malade, soit par un lambeau osseux emprunté au frontal (Nélaton, 1902), soit par un cartilage costal greffe sous la peau du front (Morestin, 1914- 1918). Seule, cette dernière méthode, largement utilisée pendant la guerre, a donné, en particulier dans les mains de son auteur, de beaux résultats.

A. Os. — Les os qui entrent dans la constitution anatomique du nez sont : les deux os propres du nez, la branche montante du maxillaire supérieur et le bord antérieur de son apophyse palatine.

a) U apophyse montante prolonge l'angle antéro-supérieur du maxillaire. Longue, dirigée verticalement, unie en haut avec l'apophyse orbitaire interne du frontal, en avant avec les os nasaux, en arrière avec l'unguis, elle est très résistante et concourt, à sa partie supéro-externe, à loger le sac lacrymal. Aussi ses fractures peuvent-

elles se compliquer de lésion et, ultérieurement, de rétrécissement et d'oblitération du sac lacrymal.

(3) Vapophyse palatine, par son bord antérieur, forme la partie la plus reculée de Torifice antérieur des fosses nasales ou orifice piriforme.

y) Les os propres du nez ou os nasaux sont de petits os de forme rectangulaire, à grand axe dirigé de haut en bas et d'arrière en avant. Adossés l'un à l'autre sur la ligne médiane, ils forment dans leur ensemble une sorte de voûte qui s'appuie, en arrière, sur le bord antérieur de la branche montante et, en haut, sur l'épine frontale. La lame perpendiculaire de l'ethmoïdes'articuleavec eux sur une étendue plus eu moins grande ; de là la possibilité, à la suite d'une lésion traumatique des os propres du nez, d'observer une fracture de la lame perpendiculaire et, ce qui est plus important, une fracture de la lame criblée de Tethmoïde laquelle, on le sait, fait suite à la lame perpendiculaire :

il en peut résulter une méningite. Les os propres du nez peuvent être fracturés à la suite d'un choc porté sur le nez ; ils peuvent, d'autre part, être luxés, c'est-à-dire séparés en bloc del'apophyse montante (Longuet), à la suite d'un coup porté tangentiellement à la face. Ils sont enfin, avec les autres os des fosses nasales (vomer, lame perpendiculaire), un des -ièges d'élection de la ^yphilis tertiaire. Au

point de vue opératoire, il faut savoir que les os propres du nez cachent le segment de la fusse nasale le plus important au point de vue pathologique (labyrinthe ethmoïdal), et que leur résection est la » clef » de toute opération qui a bour but d'aborder largement et en face cette région difficile (Picqué et Toubert, 1903).

B. Cartilages. — Trois cartilages principaux, auxquels viennent s'ajouter

Fig. 146.

Région nasale, plan squelettique.

Même préparation que dans la figure 144 : tous les muscles, vaisseaux et nerfs de la région ont été enlevés : on voit, le long du bord adhérent du lambeau cutané, la coupe des muscles peauciers qui longent le bord postérieur du nez (orbiculaire des paupières, triangulaire du nez, élévateur de l'aile du nez et de la lèvre supérieure).

1, coupe du pyramidal. — 2. artère faciale. — 3, veine faciale. — 4, branche montante du maxillaire supérieur. . — 5, os propre du nez. — 6, cartilage latéral du nez. — 7, cartilage de l'aile du nez. — 8, cartilages accessoires. — 9, membrane fibreuse. — 10. fosse nasale gauche. — 11, sac lacrymal, croisé en avant par le tendon direct de l'orbiculaire.

214 TÊTE

quelques cartilages accessoires, concourent à former le squelette du nez. Ce soiit : le cartilage de la cloison, les cartilages latéraux et les cartilage de l'aile du nez.

a) Le cartilage de la cloison sera étudié avec cette dernière ; disons ici seulement qu'il forme le pilier qui soutient la portion cartilagineuse du nez. Aussi, lorsqu'il est détruit, le segment qu'il soutenait peut « s'invaginer » dans le nez osseux intact : c'est ainsi que se produit la déformation du nez décrite par Fournier sous le nom de nez en lorgnette.

P) Les cartilages latéraux sont au nombre de deux : l'un droit, l'autre gaucho. De forme triangulaire, ils sont le plus souvent une expansion du cartilage de la cloison. Ils s'unissent au rebord osseux de l'orifice piriforme.

y) Les cartilages de Vaile du nez sont également au nombre de deux. En forme de fer à cheval, à convexité dirigée en avant, ils répondent au lobule du nez : ils sont adossés l'un à l'autre par leur branche interne ; la branche externe, la plus longue, s'étale dans l'aile du nez.

Dans l'intervalle des cartilages que nous venons de décrire, cartilages principaux, se disposent d'autres cartilages, beaucoup plus petits, les cartilages accessoires. Leur nombre, leur forme, leurs dimensions sont extrêmement variables. On décrit d'ordinaire : 1° les cartilages carrés, petites lamelles irrégulièrement quadrilatères qui se trouvent situées à la partie postérieure et inférieure du nez ; 2° les cartilages sésamoïdes, qui occupent l'espace compris entre le cartilage latéral et le cartilage de l'aile du nez ; 3° les cartilages vomériens ou cartilages de Huschke, petites lamelles longitudinales, qui occupent le bord postérieur du cartilage de la cloison.

c. Membrane fibreuse. — Tous les espaces laissés libres par les pièces cartilagineuses que n(.us venons de décrire sont comblés par une membrane fibreuse, ordinairement très résistante, qui unit les uns aux autres les différents cartilages d'abord, puis ceux-ci et les os voisins. Morphologiquement, cette membrane est une dépendance du périoste et du périchondre qui revêtent les os et les cartilages voisins.

5° Revêtement muqueux. — La face profonde du squelette nasal est tapissée par une membrane muqueuse, la pituitaire. Cette membrane fait partie des fosses nasales et, à ce titre, sera décrite plus loin (voy. Fosses nasales).

La région labiale est une région impaire et médiane, plus large que haute, comprenant toutes les parties molles qui constituent les lèvres. Elle forme la paroi antérieure de la cavité buccale.

1° Limites. — • Nous lui assignons pour limites : 1° en liaut, l'extrémité postérieure de la sous-cloison, le bord postérieur des narines, l'extrémité postérieure de l'aile du nez et enfin un sillon, le sillon labio-génien, qui se dirige obliquement de dedans en dehors et de haut en bas ; 2'» en bas, un sillon transversal, le sillon mento-labial, prolongé à droite et à gauche jusqu'à la ligne verticale qui limite, en dedans, la région génienne ; 3° sur les côtés, la ligne verticale en question, laquelle, comme on le sait, passe à 10 ou 12 millimètres en dehors de la commissure des lèvres.

Ainsi délimitée, la région labiale confine aux trois régions suivantes : en haut, à la région nasale ; en bas, à la région mentunnière ; latéralement, à la région génienne.

2° Forme extérieure et exploration. — Les lèvres sont des voiles musculo-membraneux, mous, facilement dépressibles, très mobiles. Au nombre de deux, l'une supérieure, l'autre inférieure, elles s'unissent en dehors pour former les commissures. Elles restent indépendantes ^ l'une de l'autre dans la plus grande partie de leur étendue, circonscrivant ainsi un orifice médian, Vorifice buccal, par lequel le tube digestif communique avec le miHeu extérieur. Cet orifice, du reste, peut, comme l'orifice palpébral, être ouvert ou fermé. Largement ouvert à la suite de l'écartement maximum des deux maxillaires, il est irrégulièrement circulaire, plus haut que large, permettant à l'œil ou au doigt d'explorer les parois de la bouche.

A l'état d'occlusion, lorsque les deux lèvres sont rapprochées, l'orifice buccal n'est plus qu'une simple fente transversale, la fente buccale, allant d'une commissure à l'autre et mesurant 45 à 55 milhmètres.

Reposant sur les arcades dentaire et les gencives, les deux lèvres sont légèrement convexes dans le sens transversal. Elles sont verticales chez les sujets de race blanche, plus ou moins saillantes et renversées en dehors chez les nègres (fig. 147) :

cette disposition, qui caractérise la plupart des races sauvages, dépend à la fois du prognathisme alvéolodentaire et du développement exagéré des lèvres. Du reste, même dans nos races européennes, les lèvres présentent suivant les sujets des variations fort nombreuses, portant sur leur l^KiUteur, leur largeur, leur épaisseur et aussi leur degré de verticaUté. On sait que dt5ss lèvres larges et épaisses sont l'apanage des tempéraments dits lymphatiques.

Chacune des deux lèvres a des caractères morphologiques qui lui appartiennent en propre. C'est ainsi que la lèf^re supérieure nous présente, sur la ligne médiane, le sillon sous-nasal ou philtrum qui, de la sous-cloison, descend vers le bord Hbre de la lèvre et s'y termine sur un tubercule plus ou moins marqué suivant les sujets, le tubercule de la lèvre supérieure ; de chaque côté de ce sillon se voient deux surfaces

Fig. 147.

Les lèvres chez le blanc et le nègre.

A, européen ; B, un nègre de Khartoum (il présente, sur chacune de ses joues, deux tatouages linéaires).

TÊTE

triangulaires, à peu près planes, recouvertes chez l'adulte de poils longs et raides, dont l'ensemble constitue la moustache. Quant à la lèvre inférieure, elle nous présente sur la ligne médiane une petite dépression ou fossette, dans laquelle s'implante ce

Fig. 148.

Quelques types de bec-de-lièvre (d'après Broca).

A, bec-delièvre simple unilatéral. — B, bec-de-lièvr simple bilatéral. — C. bec-de-lièrre complexe.

bouquet de poils, connu sous le nom vulgaire de mouche ; à droite et à gauche de cette fossette, la lèvre est formée par une surface légèrement concave où ne croissent que des poils rares et courts.

Grâce à leur situation superficielle, la lèvre supérieure et la lèvre inférieure sont,

l'une et l'autre, aisément explorables. Il suffit, en effet, de les saisir entre les doigts et de les éverser en dehors pour pouvoir les examiner facilement et complètement, dans toute leur étendue.

Les deux lèvres forment, à l'état normal, deux voiles musculo-membraneux continus. A l'état pathologique, elles peuvent présenter des pertes de substance ou des fissures qui sont dues, suivant les cas, à des traumatismes, à des ulcérations tuberculeuses, lupiques ou cancéreuses, ou bien encore à un trouble dans le développement des bourgeons qui constituent la face. Cette dernière lésion qui siège presque toujours sur la lèvre supérieure et qui s'accompagne souvent d'une fissure de la voûte palatine, constitue la difformité décrite sous le nom de bec-de-lièvre.

Bouche d'un eiiibryou de trente-cinq jours (d'après SAi'Pi:y).

1, bourgeon médian, fortement échancré \ ea partie inférieure. — 2, 2, bourgeons incisifs, produits [lar cette échaucrure — 3. 3, narines. — 4, lèvre et mâchoire inférieures, formées par la réunion <les bourgeons maxillaires inférieurs. — 5, 5, bourgeons maxillaires supérieurs contigus aux bourgeons incisas. — 6. bouche, confondue encore avec les fosses nasales. — 7, vestige de la cloison de-s fosses nasales. — 8, 8, vestige des deux moitiés de la vo.ite palatine — 9, langue. - 10. 10. .veux. — 11, 12, 13, arcs viscéraux.

le répétons, l'union des deux arcs inaxi

On sait que les parties molles et le squelette de la face se développent aux dépens de trois bourgeons : un bourgeon médian ou bourgeon frontal, qui descend de la partie antérieure du crâne, et deux bourgeons latéraux ou arcs mandihulaires, un droit et un gauche, qui émanent de la base du crâne (fig. 149).

Ces deux arcs mandibulaires bifurquent bientôt pour donner naissance aux arcs maxillaires supérieurs et inférieurs droits et gauches. -^ Les arcs maxillaires inférieurs, qui formeront le maxillaire inférieur et la lèvre inférieure, se soudent très rapidement l'un à l'autre, sur la ligne médiane. L'absence de leur soudure se manifeste par une fissure delà lèvre inférieure qui ne peut être quf- médiane, puisque, nous llaires inférieurs se fait sur la ligne médiane. Cette fissure est

très rare, on n'en connaît que quelques exemples. — Los arcs marillaires supérieur^:, comme les inférieurs, convergent l'un vers l'autre ; mais ils ne peuventse réunir l'ufl à l'autre sur la ligne médianecomme les précédents. Entre eux, en effet, vient s'interposer le bourgeon médian descendu de la partie antérieure du crâne, et c'est à ce bourgeon qu'ils s'unissent,!: le bourgeon médian formera les fosses nasales, l'os incisif ou intcr-maxillaire et la partie médiane de la lèvre supérieure ; les arcs maxillaires supérieurs, à leur tour, donneront naissance à l'os malaire, au maxillaire supérieur et à la partie latérale de la lèvre. Le défaut de soudure entre les arcs maxillaires supérieurs et le bourgeon médian, défaut de soudure qui, nous le savons, constitue le bep-de-lièvre, s'observe assez fréquemment. La difformité qui en résulte varie suivant que la soudure manque d'un seul côté ou des deux côtés à la fois ; dans le premier cas, nous avons affaire à un bec-de-lièvre unilatéral, droit ou gauche ; dans le second cas, à un bec-delic''re bilatéral.

D'ordinaire, la fissure est exclusivement labiale (c'est-à-dire n'intéresse que les parties molles de la lèvre supérieure) et le bec-de-lièvre est dit ^simple (fig. 148, A et B). D'autres fois, la fente intéresse également le rebord alvéolaire, le palais osseux et même le voile du palais: le bec-de-lièvre est alors complète, on l'appelle encore gueule de loup (fig. 148, C). Dans cette dernière variété de bec-de-lièvre, les cavités buccale et nasale communiquent largement l'une avec l'autre (voy. pour plus de détails sur la pathogénie et les variétés du bec-de-lièvre, les Traités de pathologie externe).

3" Plans constitutifs. — Envisagées au point de vue de leur structure, les lèvres comprennent cinq couches qui sont, en allant d'arrière en avant : l" la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° la couche musculaire ; 4" la couche glanduleuse ; 5^ la muqueuse.

A. Peau. — J^a peau des lèvres est épaisse, très résistante, adhérant intimement aux faisceaux musculaires sous-jacents, qui viennent prendre sur sa face profonde la plus grande partie de leurs insertions.

Elle e.st, d'autre part, très riche en foHicules pileux et, par suite, possède de nombreuses glandes sébacées annexées à ces follicules. Ces glandes, ici comme ailleurs, peuvent être le point de départ de furoncles très douloureux.

La peau de- la lèvre supérieure, en raison des rapports que cette dernière présente avec l'orifice des fosses nasales, est fréquemment le siège d'eczéma, de folliculites rebelles, causées par le contact irritant des sécrétions nasales et coïncidant souvent avec des affections intranasales.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané n'existe à vrai dire que sur les parties latérales de la région. Il fait à peu près complètement défaut sur la partie moyenne, le derme, sur ce point, adhérant intimement aux muscles sous-jacents.

C. Couche musculaire. — La couche musculaire est constituée en majeure partie par le muscle orbiculaire des lèvres (fig. 150). Ce muscle se dispose tout autour de l'orifice buccal à la manière d'un anneau aplati ou, plus exactement, à la manière d'une elhpse à grand diamètre transversal. On le divise d'ordinaire en deux portions : une portion supérieure ou demi-orbiculaire supérieur, qui occupe la lè\Te supérieure ; une portion inférieure ou demi-orbiculaire inférieur, qui se trouve situé dans la lèvre inférieure. L'un et l'autre sont constitués par des fibres arciformes, qui s'étendent transversalement d'une commissure à l'autre et dont la concavitéregarde l'orifice buccal, en bas pour le demi-orbiculaire supérieur, en haut, pour le demi-orbiculaire inférieur. Ces fibres arciformes prennent naissance, sur la ligne médiane ou dans son voisinage, à la fois sur la peau et sur la muqueuse buccale. Arrivées aux commissures, elles s'y entrecroisent, les supérieures avec les inférieures d'abord, puis ave ; les fibres correspondantes du buccinateur. Finalement, elles se terminent, en partie à la face profonde de la peau, en partie à la face profonde de la

TETE

muqueuse. Leur disposition explique la tendance si marquée à l'écartement que présentent les plaies des lèvres.

A l'orbiculaire, muscle essentiel des lèvres, viennent se joindre, à titre de faisceaux accessoires, les extrémités d'une foule d'autres muscles qui, partant des différentes régions de la face, viennent, comme autant de rayons convergents, s'insérer sur le pourtour de l'orifice buccal. Ce sont, ^^n allant de haut en bas : l» le myrtiforme, situé au-dessous des narines et recouvert presque en totalité par le demi-orbiculaire supérieur ; 2° en dehors du myrtiforme et descendant comme lui vers la lèvre supérieure, Vélévateur commun de Vaile du nez et de la lèvre supérieure, Vélévateur propre de la lèvre supérieure, le canin, le petit et le grand zygomatiques, le risorius de

Fig. 150.

Région labiale.

(A droite, le muscle orbiculaire est en piace ; à gauche, il a été enlevé pour laisser voir la muqueuse labiale.) 1, coupe de la peau. — 2, orbiculaire des lèvres. — 3, 3', mu.solcs de la oommissiu'e. — 4, mascles élévateurs de la lèvre supérieure. — 6. carré du menton, — 6, myrtiforme. — 7, coronaire inférieure. — 8, corouaire supérieure, avec l'artère de la sous-cloison. — 9, branches de la sous-mentale. — 10. veines superficielles. — n, rameaux nerveux. — 12, muqueuse labiale avec la couche glanduleuse sous-muqueu.se.

Santorini ; 3° le buccinateur, dont l'extrémité interne se confond plus ou moins, au niveau de la commissure, avec les faisceaux des deux demi-orbiculaires ; le triangulaire des lèvres et, enfin, le carré du menton, qui, de la région mentonnière, remontent vers la lèvre inférieure.

Tous ces muscles qui se disposent autorr de l'orifice buccal sont, à l'exception de l'orbiculaire, dilatateurs de cet orifice. Seul, l'orbiculaire est constricteur : il en résulte que, lorsqu'il est paralysé (paralysie faciale) ou détruit partiellement (ulcérations de la commissure), l'orifice buccal ne peut être fermé et, de ce fait, la salive s'écoule de la bouche. De plus, comme l'orbiculaire coopère à une foule d'actes, tels que la succion, le sifflement, l'articulation des consonnes dites labiales, sa paralysie ou sa destruction se traduit encore par T'impossibilité, pour le malade, de siffler, de prononcer correctement certaines lettres, et'*.

Nous rappellerons ici que, outre les fibres transversales de l'orbiculaire et les fibres radiées des musrles à insertion extra-labiale, chacune des deux lèvres possède, au voisinage de son bord libre, un certain nombre de fibres à direction antéro-postérieure, qui lui appartiennent en propre et qui se rendent de la peau à la muqueuse : leur ensemble constitue le muscle compresseur des lèvres {reclus lahii de Klein. proprius labii de Krause). Il est particulièrement développé chez le nouveau-né (Roy) et doit vraisiîmblablement jouer un rôle important dans l'acte de la succion.

D. Couche glandulaire. — Elle est constituée par une multitude de petites glandes salivaires, les glandes labiales, tassées les unes contre les autres de façon à former, entre l'orbiculaire

et la muqueuse (fig. 151), une nappe à peu prés continue. On la sent très nettement, rien- qu'en promenant le doigt à la face profonde des lèvres, sous la forme de petites masses saillantes dures et irrégulières. Ces glandes peuvent donner naissance à des kystes ou à des tumeurs mixtes (p. 733), qui font saillie à la face interne de la lèvre.

E. Muqueuse labiale.

— La muqueuse labiale forme le plan profond des lèvres. Elle a une coloration rosée et un aspect bosselé dû aux glandes sous-jacentes qui la soulèvent par places.

Au niveau des commissures, elle se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec la muqueuse génienne.

Au niveau du bord adhérent des lèvres, elle se réfléchit sur elle-même pour tapisser le bord alvéolaire des maxillaires et devenir alors muqueuse gingivale. Elle forme ainsi, à la limite des lèvres et des gencives, un long sillon transversal que nous désignerons sous le nom de sillon gingivo-labial. Ajoutons que, sur la ligne médiane, en haut comme en bas, la muqueuse s'adosse à elle-même pour former un petit repli triangulaire, disposé en sens sagittal : c'est le frein de la lèvre, toujours plus développé sur la lèvre supérieure (fig. 152) que sur l'inférieure.

Enfin, au niveau du bord libre des lèvres, la muqueuse labiale, plus mince, plus rosée, plus adhérente, se continue avec la peau. Il est assez difficile, macroscopiquement tout au moins, d'établir la hmite respective de la peau et de la muqueuse. Une pareille délimitation est du reste sans grande importance, tant au point de vue

Fig. 151.

Coupe sagittale de la lèvre inférieure et du vestibule de la bouche (T.).

a, maxillaire inférieur. — B, lèvre inférieure. — 1, épithélium de la muqueuse labiale. — 1", épithélium de la muqueuse gingivale. — 2, 2, glandes labiales. — 3, artère coronaire. — 4. 4, veines. — 5, 5, faisceaux du muscle orbiculaire. — 6, 6, faisceaux musculaires longitudinaux (carré du menton). — 7. 7, pelotons adipeux. — 8, 8, poils avec leurs glandes sébacées. — 9, glande sudorlpare. — 10, épiderme — 11, périoste alvéolo-dentaire. — 12. dent incisive externe, avec a, sa courorme ; b, son collet ; c, sa racine. — ■ 13. cul-de-sac gimiivolabial.

TÊTE

Fig. 152.

Frein de la lèvre supérieure (T.)-

1, lèvre supérieure, fortement érigée en haut. — 2. sillon gingivo-labial. — 3, frein de la lèvre sapérieore. — 4. arcade dentaire supérieure. — 5. lèvre inférieure.

chirurgical qu'au point de vue anatomique. Il est à remarquer, toutefois, que les cancroïdes, les épithéliomas, qui se développent à ce niveau, sur la muqueuse labiale, sont plus graves que les cancroïdes cutanés : leur évolution est plus rapide ; ils se

comportent comme les épithéliomas des muqueuses, dont on connaît la malignité.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les lèvres, comme du reste toutes les régions superficielles de la face, sont très riches en vaisseaux et en nerfs (fig. 150) :

a. Artères. — Les artères proviennent des deux coronaires, branche de la faciale : la coronaire inférieure, née un peu au-dessous de la commissure, se porte en dedans, passe au-dessous du triangulaire, arrive dans l'épaisseur de la lèvre inférieure et vient, sur la ligne médiane, s'anastomoser à plein canal avec la coronaire inférieure du côté opposé ; la coronaire supérieure, née au niveau de la commissure, se porte dans la lèvre supérieure et, comme la précédente, s'anastomose sur la hgne médiane avec son homonyme, du côté opposé.

Il résulte de cette double anastomose que les

quatre coronaires (les deux du côté gauche et

les deux du côté droit) constituent, autour de l'orifice buccal, un cercle artériel

complet. Ce cercle artériel, comme nous le montre la coupe représentée dans la

figure 151, se trouve situé tout près du bord libre et à sa partie postérieure, proche de la muqueuse : plus exactement, entre la couche musculaire et la couche glanduleuse. Pour arrêter l'hémorrhagie qui succède à une blessure intéressant la lèvre dans toute son épaisseur, il sera donc indiqué de comprendre dans la suture toute l'épaisseur de la lèvre et non pas seulement sa partie antérieure (fig. 153) : sans cette précaution, l'artère coronaire échapperait et continuerait à donner du sang; c'est un détail à ne pas oublier quand on opère un bec-de-lièvre chez l'enfant, chez lequel, ou le sait, une perte de sang relativement légère peut être mortelle. Le cercle artériel des lèvres décrit de nombreuses flexuosités et abandonne un peu partout, sur son parcours, des rameaux plus ou moins grêles, destinés aux muscles, aux glandules, à la peau et à la muqueuse des deux lèvres.

Outre les coronaires, les lèvres reçoivent encore quelques-uns des ramuscules terminaux de la sous-orbitaire, de la buccale et de la transversale de la face.

Fig. 153.

Plaie intéressant la lèvre dans toute

sa hauteur.

Ce schéma est destiné à montrer comment on doit pratiquer la suture pour qu'elle soit hémostatique.

1. artère coronaire. — 2. bonne sutiu-e. prenant toute l'épaisseur de la plaie. — 3, mauvaise suture, laissant en dehors d'elle la partie postérieiu-e de la plaie et l'artère : le vaisseau, par con-iéquent. continuera & donner du sang.

b. Veines. — Les veines, indépendantes des artères, cheminent, pour la plupart, au-dessous de la peau, où elles forment un réseau plus ou moins riche. Elles viennent se jeter, en partie dans la veine faciale, en partie dans les veines sousmentales.

0. Lymphatiques. — L'étude des lymphatiques de la région labiale, reprise récemment par Dorendorf (1900) et par Stieda (1901), présente un certain intérêt pratique à cause de la fréquence du cancer des lèvres, notamment du cancer de la lèvre inférieure. Cette affection, comme on le sait, envahit rapidement les ganghons tributaires de la lèvre atteinte ; il importe donc de connaître exactement la situation exacte de ces ganglions pour pouvoir les explorer au cours d'un examen clinique, ou encore, les extirper au cours d'une intervention.

Les lymphatiques des lèvres tirent leur origine de deux réseaux dont l'un se trouve en rapport avec la muqueuse {réseau muqueux), et l'autre avec la peau {réseau cutané). Ils se comportent différemment sur la lèvre supérieure et sur la lèvre inférieure. — Les lymphatiques de la lèvre supérieure^ aussi bien ceux émanés du réseau mu-

Schéma des lymphatiques de la région labiale.

ganglions sous-maxillaires. — 6, ganglions sous -hyoïdiens médians. 1, collecteurs lymphatioues sous-muqueux et cutanés de la lèvre supérievire. — 2. collecteurs sous-cutanés de la partie médiane de la lèvre inférieure. — • 3, coUecteius finoiiY mip ppiiY ■nrnvp so^S'^i^flu^ux de la lèvre intérieure. — 4, collecteurs sous-cutanés de la portion juxtaqueux que ceux piove- commissurale de la lèvre inférieure. — 5, collecteurs sous-cutanés de la lèvre inférieure. nant du réseau cutané ^'^^'^^'^''^'^^'i' sur la ligne médiane pour se rendre aux ganglions sous-maxillairea du

suivent le trajet de la

veine faciale et vont se jeter dans les ganglions sous-maxillaires, en particulier dans le ganglion qui se trouve placé au point où la faciale croise le bord inférieur du maxillaire (fig. 154,- 1). — Les lymphatiques de la lèvre inférieure se rendent : 1° ceux qui viennent du réseau muqueux, aux ganghons sous-maxillaires (fîg. 154, 3) ; 2° ceux qui naissent de la portion latérale du réseau cutané, aux ganghons sous-maxillaires également, mais plus spécialement au plus antérieur de ces ganglions (fîg. 154, 4) ; 3° ceux qui proviennent de la portion médiane de ce même réseau cutané, aux ganglions sus-hyoïdiens médians, encore appelés ganglions sous-mentaux (fig. 154, 2).

Fait important à noter, un certain nombre de lymphatiques cutanés de la lèvre inférieure s'entre-croisent fréquemment sur la ligne médiane pour se rendre : ceux venus de la portion droite de la lèvre, aux ganglions sous-maxillaires gauches et, vice versa, ceux émanés de la portion gauche, aux ganglions sous-maxillaires droits. Il sera donc prudent, dans les interventions pratiquées pour un cancer de la lèvre

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inférieure, d'enlever non seulement les ganglions sus-hyoïdiens et sous-maxillaires du côté atteint, mais aussi les ganglions homonymes du côté opposé.

d. Nerfs. ■ — Les nerfs de la région labiale se distinguent, comme ceux de la région nasale, en moteurs et sensitifs. — Les rameaux moteurs, destinés aux faisceaux musculaires, proviennent tous du facial. — Les rameaux sensitifs, toujours très grêles, émanent du sous-orbitaire (pour la lèvre supérieure) et du mentonnier (pour la lèvre inférieure). Ils se distribuent à la peau, aux glandes et à la muqueuse.