RÉGION MENTONNIÈRE

La région mentonnière est, comme les deux précédentes, impaire et médiane. Elle comprend la saillie mentonnière du maxillaire inférieur, avec les parties molles

qui la recouvrent en avant.

l"^ Limites. — De forme quadrilatère, elle a pour limites superficielles : 1° en haut, le sillon mento-labial, qui la sépare de la lèvre inférieure ; 2° en bas, le bord inférieur du maxillaire, qui la sépare de la région sus-hyoïdienne ; 3° sur les côtés, une verticale menée par l'extrémité externe du sillon labio-génien, à 10 ou 12 millimètres en dehors de la commissure ; cette ligne verticale sépare la région mentonnière de la partie inférieure de la région génienne.

En profondeur, la région mentonnière s'étend jusqu'au maxillaire inférieur.

2° Forme extérieure et exploration. — La région mentonnière est convexe dans tous les sens. On y remarque parfois, à sa partie moyenne, une fossette plus ou moins prononcée, c'est la fossette mentonnière ; elle est due à la présence, sur la ligne médiane, d'une lamelle à la fois fibreuse et élastique, qui s'étend de la symphyse mentonnière à la face profonde de la peau. Du reste, la saillie du menton, comme la région des lèvres, présente au point de vue de sa forme extérieure et de son développem.ent des variations individuelles fort étendues.

Quoi qu'il en soit de la variabilité de sa forme et de son développement, le menton, comme d'ailleurs les autres régions superficielles de la face, est d'une exploration facile en clinique. Le squelette, en particulier, peut être examiné aisément au travers des parties molles qui le recouvrent, ou bien encore avec un doigt introduit dans le cul-de-sac labio-gingival inférieur.

3 " Plans superficiels. — Nous ne trouvons, en réalité, dans la masse des parties molles qui se disposent en avant du maxillaire, que trois couches : 1<^ la peau ; 2^ la couche musculaire, que nous appellerions bien volontiers la couche musculo- graisseuse ; 3° le périoste.

A. Peau. — La peau est remarquable par son épaisseur et par sa richesse en follicules pileux. Elle est recouverte de poils de duvet chez la femme et chez l'enfant, de longs poils chez l'homme adulte.

B. Couche muscui.o-graisseuse. — Au-dessous de la peau, nous rencontrons tout d'abord trois muscles (fig. 155), qui appartiennent en propre à la région. Ce sont : 1° le triangulaire des lèvres, muscle large et mince, triangulaire à base inférieure, qui se détache du tiers externe de la ligne oblique du maxillaire et qui, de là, se porte obliquement en haut et en dehors vers la commissure labiale ; 2° le carré du menton, qui prend naissance sur le même point et dont les faisceaux obliques, en haut

et en dehors, viennent s'attacher à la face profonde de la peau de la lèvre inférieure ; 30 le muscle de la houppe du menton, petit muscle conoide, qui s'insère sur la symphyse mentonnière, immédiatement au-dessous de la muqueuse des gencives, s'épanouit ensuite à la manière d'un pinceau ou d'une houppe (d'où son nom) et se termine à la face profonde de la peau du menton.

A ces trois muscles, il convient d'ajouter quelques faisceaux du peaucier cervical, qui longent obliquement le bord externe du triangulaire et, comme ce dernier, gagnent la commissure.

Entre les muscles précités se disséminent de nombreux tractus cellulo-fibreux, qui s'étendent de la peau au périoste. On y rencontre aussi une quantité plus ou moins considérable de graisse. Mais cette graisse ne forme nullement une couche

Fig. 155.

Région mentonnière, vue de face.

A droite, les laiiscles sont en place : à gauche. il3 sont sectionnés et érigné».) 1. oibiculaire des lèyres. — 2. triangulaire. — 3, carré du menton. — 4, muscle de la houppe. — 5. artère faciale avec la coronaire intérieure. — 6. trou mentonuier, avec le nerf et les vaisseaux mentomiieis. — 7. branche de la gous-meutale. — 8, rameaux du facial. — 9. lambeau cutané érigué en bas. — 10, maxillaire inférieur

continue intermédiaire à la peau et aux muscles, et nous ne croyons pas devoir admettre, dans la région mentonnière, cette couche celluleuse sous-cutanée que décrivent encore certains auteurs d'anatomie topographique. Richet a rencontré sur quelques sujets, au sommet du menton, entre les parties molles et le périoste, une bourse muqueuse, à laquelle il a donné le nom de bourse prémentonnière : elle est le plus souvent multiloculaire et limitée par des parois épaisses.

C. Périoste. — Le périoste, qui repose directement sur le maxillaire, ne présente aucune particularité qui mérite d'être signalée.

40 Plan squelettique. — Le squelette de la région mentonnière est constitué par la partie moyenne du corps du maxillaire inférieur. Sa portion médiane ou symphyse présente uïie épaisseur et une résistance remarquables. Elle est rarement, dans la fracture de la mâchoire inférieure, le siège du trait de fracture ; celui-ci se trouve, d'ordinaire, entre les deux incisives ou entre l'incisive et la canine. A droite et à gauche de la symphyse, se voit le trou mentonnier, par lequel s'échappent les vaisseaux et nerfs de même nom. Nous dirons tout à l'heure quelle est sa situation

exacte et indiquerons en même temps le moyen de le mettre à découvert.

50 Vaisseaux et nerfs. — a) Les artères, toujours très petites, sont fournies : 1° par la mentonnière, branche de la dentaire inférieure, qui arrive à la région par le trou mentonnier ; 2° par la sous-mentale et par la coronaire labiale inférieure, branches de la faciale.

P) Les veines, également peu volumineuses, se rendent en partie à la veine faciale, en partie à la veine sous-mentale.

y) Les lymphatiques, suivant un trajet descendant, passent dans la région sus-hyoïdienne et s'y terminent : les uns (les latéraux), dans les ganglions sous-maxillaires ; les autres (les médians), dans les ganglions sus-hyoïdiens.

S) Les nerfs, enfin, sont de deux ordres : moteurs et sensitifs. — Les rameaux moteurs, destinés aux muscles, sont fournis par le facial. — Les rameaux sensitifs, destinés aux téguments, proviennent de deux sources : de la branche transverse, du plexus cervical superficiel et du nerf mentonnier. Ce dernier, l'une des branches terminales du nerf dentaire inférieur, débouche dans la région par le trou mentonnier, en même temps que l'artère homonyme, et s'épanouit immédiatement après en un petit bouquet de rameaux divergents, qui se portent dans toutes les directions. Ce nerf est facile à découvrir, si l'on se souvient que le trou mentonnier se trouve situé au-dessous de l'espace qui sépare la première de la deuxième petite molaire, à mi-distance environ du bord inférieur de la mâchoire et du bord alvéolaire. Il peut être abordé (fig. 156) de deux façons : soit par la cavité buccale, après incision du sillon gingivo-labial (Malgaigne) ; soit par l'extérieur, en pratiquant la section des téguments au niveau du bord inférieur de la mâchoire ou à un centimètre au-dessus (Bruns).

Fig. 156.

Coupe sagittale de la région mentonnière, passant par le trou mentonnier.

1, peau du menton. — 2. houppe du menton. — 3. nerf mentonnier.

— 4. peaueier. — 5. peau de la lèvre. — 6, orblculaire des lèvres.

— 7. maxillaire inférieur. — tj, glande sublinguale. — 9, glande sous-maidlaire. — • 10, langue.

a, voie d'accès sur le nerf mentonnier par le siUong ingivo-labial du vestibule buccal — 6, voie d'accès cutanée sur ce même nerf

REGION MASSETERINE

La région massétérine, comme le muscle masséter auquel elle doit son nom, se trouve située à la partie postérieure et latérale de la face. Elle comprend à la fois la branche du maxillaire inférieur et les parties molles qui la recouvrent en dehors. Quelques auteurs, à tort selon nous, la rattachent à la région génienne.

1° Limites. — Ses limites superficielles sont assez exactement celles du muscle masséter, savoir : en haut, l'arcade zygomatique ; en bas, le bord inférieur du maxillaire ; en arrière, le bord postérieur do sa branche montante ; en avant, le bord antérieur du masséter, qui, comme on le sait, se porte obliquement de haut en bas et d'avant en arrière.

En ce qui concerne ses limites profondes, les auteurs sont loin d'être d'accord : les uns, dépassant la branche du maxillaire, rattachent à la région massétérine les muscles ptérj^goïdiens interne et externe ; les autres, au contraire, l'arrêtent à la branche du maxillaire. Nous nous rangerons à cette dernière opinion et décrirons les deux ptérygoïdiens, dans une région spéciale, la région de la fosse zygomatique.

2° Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, notre région massétérine a, comme le masséter, la forme d'un quadrilatère allongé dans le sens vertical. Elle confine : en haut, à la région temporale, en bas à la région sus-hyoïdienne ; en avant, à la région génienne proprement dite ; en arrière, à la région parotidienne ; profondément, et au delà de la branche du maxillaire, à la région de la fosse zygomatique

La région massétérine, vue de face, est plane ou légèrement convexe. Elle apparaît en saillie, entre la région génienne et la région parotidienne, lesquelles (la dernière surtout) paraissent par rapport à elle, plus ou moins déprimées. Cette dépression pré et rétromassétérine s'exagère chez les sujets maigres. Elle s'exagère aussi quand on fait contracter le masséter et, alors, les limites antérieure et postérieure de la région paraissent beaucoup plus nettes.

La palpation permet de reconnaître, en haut, au niveau de l'angle postêro-supérieur de notre région, une saillie osseuse, mobile quand on ouvre ou quand on ferme la bouche, c'est le condyle de la mâchoire ; entre ce dernier et le tragus, le doigt peut percevoir les battements de l'artère temporale superficielle. En bas et en avant, au niveau de l'angle antéro-inférieur de la région, immédiatement ei avant du bord inférieur du masséter, rendu tangible par la contraction de la mâchoire, on sent assez facilement, sur la face externe du maxillaire inférieur, les pulsations de l'artère faciale.

3° Plans superficiels. — Nous décrirons sous ce nom toutes les parties molles sus-aponévrotiques, c'est-à-dire la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

A. Peau. — • La peau, glabre chez la femme, est recouverte chez l'homme par des poils plus ou moins abondants et plus ou moins longs, vulgairement appelés favoris. Elle glisse facilement sur l'aponévrose sous-jacente. Du reste, elle se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec la peau des régions voisines.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Une couche de tissu cellulaire, plus ou moins riche en graisse, s'étale, au-dessous de la peau, sur toute l'étendue de la région. Dans cette couche cellulo-adipeuse (fig. 157), se trouvent les formations suivantes : 1^ IJ artère transversale de la face ; 2° le nerf facial ; 3° le prolongement antérieur de la parotide ; 4" le canal de Sténon ; 5° quelques faisceaux musculaires du risorius et du peaucier du cou ; 6"^ enfin Vartère et la veine faciales.

«) Uartère transversale de la face, branche de la temporale superficielle, occupe la partie toute supérieure de la région : elle court parallèlement à l'arcade zygomatique et à 1 centimètre environ au-dessous de cette arcade. Cette artère, ainsi que d'ailleurs le canal de Sténon et les branches principales du nerf facial que nous

TETE

allons décrire plus loin, ont une direction sensiblement horizontale. De là le conseil de donner aux incisions faites dans la région une direction transversale, parallèle en conséquence à ces organes, pour les ménager plus sûrement. Une incision verticale, faite dans les 3 centimètres supérieurs et allant jusqu'à l'aponévrose, intéresserait presque à coup sûr l'artère transversale de la face, quelques rameaux du facial et le canal de Sténon, d'où, comme conséquences : une hémorrhagie plus ou moins abondante, une paralysie motrice et une fistule salivaire ;

P) Les ramifications divergentes du nerf facial (branche temporo-faciale et branche cervico-faciale) forment dans leur ensemble un vaste éventail ; mais elles ne font

I / )) i/f/^l);ljllil,)]|)'l iMu

Fig. 157.

Région massétèrine, plan sus-aponévrotique.

1. lambeau cutané, érigné en arrière, avec, sur sa face protonrle 'e pannicule adipeux sous-cutané. — 2, coupe de la peau. — 3, tissu cellulaire sous-cutané. — 4, muscle zygomatiqne. — 5, peaucier du cou. — «, parotide arec son prolongement antérieur. — 7. canal de Sténon avec son réseau vasculaire. — 8, 8, branches du nerf facial. — 9, artère transversale de la face. — 10, aponévrose massétèrine. — 11, artère faciale. — 12, veine faciale.

que traverser la région massétèrine pour passer, suivant le niveau qu'elles occupent, dans la région temporale, dans la région génienne, dans la région mentonnière, dans la région sus-hyoïdienne ;

y) Le prolongement antérieur de la parotide (voy. Anat.. descriptive), plus ou moins développé suivant les sujets, affecte d'ordinaire la forme d'un cône aplati dont le sommet se dirige en haut et en avant. Ajoutons que ce prolongement antérieur de la parotide se trouve recouvert, comme la parotide elle-même, par un mince feuillet aponévrotique, qui n'est autre que la continuation de l'aponévrose parotidienne Buperficielle et qui se fusionne, aux limites du susdit prolongement, avec l'aponévrose massétèrine ; cette disposition se voit très nettement (fig. 158) sur les coupes horizontales do la région ;

8) Le canal de Sténon émerge de la face profonde du prolongement parotidien ; puis il se porte d'arrière en avant (à 2 centimètres environ au-dessous de l'arcade zygomatique, suivant une ligne unissant le lobule de l'oreille à l'aile du nez) en contournant le bord antérieur du masséter pour descendre dans la région génienne, où nous le retrouverons. La ligne d'incision qui va du tragus à la commissure des lèvres croise plus ou moins obliquement sa direction et permet de le découvrir assez aisément. Le canal de Sténon, comme le prolongement glandulaire dont il émane, est recouvert par un prolongement de l'aponévrose parotidierine superficielle, qui le sépare ainsi de la peau. Long de 5 à 6 centimètres, large de 4 millimètres, peu épais, il ressemble à une veine vide. Il est malaisé de le reconnaître dans une plaie et, par suite, il est facile de le léser si l'on oublie de repérer sa situation.

Les fistules salivaires qui succèdent à sa blessure (plaies, opérations portant sur la joue) sont difficilement curables lorsqu'elles siègent dans la portion massétérine du canal : pour les guérir, en effet, il fau-

Fig. 158.

Le canal de Sténon, vu sur une coupe horizontale de la face (côté droit, segment inférieur de la coupe vu d'en haut (T.)-

1. glande parotide, avec 1'. son prolongement antérieur. — 2, canal de Sténon. — 3, masséter. — • 4. maxillaire inférieur. — f, ptéryçoïdien interne. — 6. apopliyse ptérygoïde. — 7, maxillaire supérieur, coupé au niveau des racines des dents. • — 8, racines de la deuxième groSiC molaire supérieure. — 9, voûte palaiine, avec 9', vaisseaux et nerf palatim postérieure. — 10, muqueuse buccale. — 11. bue inateur. — 12, mu-cle zygomatique. — 13, boule graisseuse de BicUat. — 14, tissu cellulaire sous-cutané — 15, aponévrose super cielle. — 16, 16', artère et veine faciales. — 17, nerf facial. — 18. artère carotide externe — 19, artère et veine dentaires intérieures. — 20, nerf dentaire intérieur. — 21. nerf lingual.

Fig. 159. j • 1 t, ,

Procédé de Richelot drait aboucher la fistule avec la cavité buccale, ce qui est pour le traitement presque impossible en raison de l'épaisseur des parties mus-

dps fis tulôs s&îivâirss t •

(Imbert) culo-osseuses qui séparent à ce niveau le canal de Sténon et

La figure représente une coupe horizontale schématique de la région jugo-maasétérlne. Un drain chemine obliquement dans l'épaisseur de la joue, de l'orifice flstuleux à la cavité buccale ;. ^ ,r^ ârrw iiir •

toutefois, pour mieux amener sation uu uouveau Canal (iig. 159). Mais, cc nouveau canal,

la fermeture de la fistule, lep'. , , , -ii.ii

bout extérieur du drain ne lorccment assez long, restc rarement perméable et, le plus

sort pas par cette dernière ; il aort par un nouvel orifice créé par ponction à quelque distance en arrière de l'orifice flstuleux.

la bouche. On a bien essayé d'y arriver en perforant obliquement la joue, au moyen d'un trocart, d'arrière en avant, de la fistule à la muqueuse buccale, et en laissant un drain dans le trajet ainsi formé de façon à obtenir par épidermi-

souvent, la fistule se reproduit. Morestin a proposé en dernier lieu, pour amener la guérison de pareilles fistules, de déterminer l'atrophie de la glande parotide, en pratiquant la ligature du canal en amont de l'orifice fistuleux. Ce procédé est théoriquement rationnel : on sait, en eiïet, qu'une glande, dont le conduit excréteur est obhtéré, s'atrophie en règle générale.

TETE

Fig. 160.

Loge massétérine, vue en coupe horizontale

(côté droit, segment inférieur de la coupe).

1, maxillaire inférieur, — 2, aponérrose parotidienne Iirofonde. — 3, aponévrose parotidienne superficielle. — 4, aponévrose massétérine. ■ — 5, loee massétérine. — 0. parotide. — 7, muscle buccinateur. — 8, tissu cellulaire sous-cutané. — 9, boule graisseuse de Bichat.

e) Tout en bas, sur la partie inférieure du masséter, se voient le risorius de Santorini (quand il existe) et les faisceaux les plus reculés du peaucier du cou.

\) Signalons encore, au niveau de l'angle antéro-inférieur du masséter, Vartère rt la cerne faciales (fig. 157) contournant le bord inférieur du maxillaire pour passrr de la région du cou dans la région de la face. Mais nous sommes à l'extrême limite de notre région.

4 Aponévrose massétérine, loge massétérine. — Si nous enlevons la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, nous avons sous les yeux, s'étalant sur toute la région,

une large aponévrose, Vaponévrose massétérine. ■

Quadrilatère comme le muscle qu'elle recouATe, cette aponévrose s'insère : en haut, sur l'arcade zygomatique ; en bas, sur le bord inférieur du maxillaire ; en arrière, sur le bord postérieur dé la branche montante ; en avant, elle contourne le bord antérieur du masséter, passe ainsi sur la face interne de ce muscle et, suivant alors un trajet rétrograde, elle vient se fixer en partie sur l'apophyse coronoïde, en partie sur le bord antérieur de la face externe de la branche montante.

Ainsi disposée, l'aponévrose massétérine forme avec la branche du maxillaire, une loge ostéo-fibreuse, la loge massétérine (fig. 160, 5). Cette loge, osseuse- en dedans, aponévrotique en dehors, est close de toutes parts, sauf au niveau de l'échancrure sigmoïde, où elle communique librement, grâce à cette échancrure, avec la région de la fosse zygomatique. C'est par l'échancrure sigmoïde, disons-le tout de suite, que passent l'artère massétérine, la veine massétérine et le nerf massétérin.

5° Contenu de la loge massétérine, masséter. — La loge massétérine est comblée par un muscle, le muscle masséter.

Le masséter (fig. 161) est un muscle volumineux, de forme quadrilatère, appartenant au groupe des masticateurs. Il se détache du bord inférieur et de la face interne de l'arcade zygomatique par deux faisceaux : un faisceau antérieur ou superficiel, obliquement dirigé en bas et en arrière ; un faisceau postérieur ou profond, oblique en bas et en avant. Ces deux faisceaux, assez nettement distincts au niveau de leur origine, se fusionnent bientôt en un corps musculaire unique, lequel vient s'insérer sur l'angle de la mâchoire et sur la face externe de la branche montante depuis le bord inférieur du maxillaire jusqu'à la base de l'apophyse coronoïde.

Il n'est pas inutile de faire remarquer que le masséter, bien que quadrilatère comme la branche montante qu'il recouvre, ne se superpose pas exactement à cette ame osseuse ; en arrière (fig. 161), il en laisse à nu une certaine partie, notamment le col du condyle, le condyle lui-même et aussi l'articulation temporo-maxillaire ; en avant au contraire, il la déborde de 1 ou 2 centimètres, reposant alors, par cette « partie débordante >' (qu'on nous permette cette expression) sur le maxillaire supérieur, sur le buccinateur (dont il est séparé par la boule graisseuse de Bichat) et un peu sur le corps du maxillaire inférieur.

Le masséter est un muscle élévateur de la mâchoire. Il est un des premiers muscles

qui se contracturent dans le tétanos : on sait, en effet, que le trismus, c'est ainsi qu'on désigne la contracture du masséter, est un des symptômes du début, le plus souvent même le premier signe de cette affection. A la suite d'ostéite du maxillaire inférieur, de mj^osite chronique, le masséter peut subir lu dégénérescence fibreuse ; il en résulte alors, pour le malade, une impossibilité absolue d'écarter l'une de l'autre les arcades dentaires et, par suite, une gène considérable de l'alimentation {constriction des mâchoires). Dans ce cas. Le Dentu et Kocheu conseillent de pratiquer la désinsertion du muscle à l'angle de la mâchoire, en conservant bien entendu sa

Fig. 161.

Région massétérine, plan sous-aponévrotique.

1. lambeau cutané, érigné en arrière. — 2, aponévrose massétérine, érignée également en arrière, arec, sur aa face erterne, les vaisseaux et nerfs superficiels (voy. la flg. 1571. — 3, tissu cellulaire sous-cutané. — 4, glande parotide, renversée en arrière avec l'aponévrose. — 5, 5. canal de Sténon sectionné et érigné. — 6, zygomatiQue. — 7, masséter. — 8, bord postérieur du maxillaire. — 9. ligament latéral externe de l'articulation temporo-maxillaire — 10, artère et reine faciales. — ■ 11, deux branches massétérines de la faciale. — 12, rameau sous-massétérin de la traasversale de la face. — 13, 13, branches du nerf facial.

continuité avec le périoste. En opérant ainsi, on recule en réalité l'insertion du muscle devenu tr^p court : l'intervention est analogue à celle que l'on fait sur les muscles de l'œil dans le cas de strabisme,

6>^ Périoste. — Le périoste recouvre, dans toute son étendue, la branche montante du maxillaire inférieur : il adhère intimement au muscle, qui prend sur lui ses insertions inférieures. Par son intermédiaire, le muscle ptérygoïdien interne, qui prend également insertion sur lui, forme avec le masséter une sorte de muscle digastrique, dont on doit, quand on résèque le maxillaire inférieur, s'efforcer de conserver la continuité, en ruginant avec soin le périoste.

7° Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région massétérine est représenté : 1° par V arcade zygomatique ; 2° par la branche du maxillaire inférieur ; 3° par V articulation temporo-maxillaire.

A. Arcade zygomatique. — Située au point de jonction des trois régions tem-

TÊTE

porale, massétérine et zygomatique, l'arcade zygomatique, ou tout simplement le zygoma, est une puissante apophyse, horizontalement airigée, qui unit la partie mférieure de l'écaillé du temporal, d'où elle se détache, à l'os malairo. Longue de 3 centimètres et demi à 4 centimètres, épaisse de 4 à 6 millimètres, elle fait, sous la peau, une saillie nettement visible chez les sujets maigies, facilement accessible à l'exploration chez tous les sujets : aussi constitue-t-elle un repère des plus importants, utilisé en particulier en topographie cranio-cérébrale. En s'implantant sur l'écaillc temporale, l'arcade zygomatique se divise en deux branohes ou racines, qui s'écartent l'une de l'autre sous un angle de 85°. Ce sont : l» la racine Iransi'erse, qui se dirige de dehors en dedans et qui prend part à la formation de l'articulation de la mâchoire ; 2° la racine longitudinale, qui continue tout d'abord la direction antéro-postérieure du zygoma, formant, sur la face externe de la mastoïde, ce que nous avons décrit sous le nom de linea temporalis, et qui, ensuite, devient ascendante (voy. Anatomie descriptive).

L'arcade zygomatique délimite, d'une part avec la crête temporo-sphénoïdale, d'autre part avec la face postérieure du malaire, un orifice de forme o.alaire, à grosse extrémité antérieure, à petite extrémité postérieure : c'est l'orifice zygomafirjue, par lequel, comme nous l'avons déjà dit plus haut, la fosse temporale communique largement avec les régions génienne et zygomatique, et dans lequel la coronoide

joue dans les divers mouvements de la mâchoire. Les dimensions antéro-postérieures de cet orifice sont susceptibles de varier du simple au double (Faraeel'F, 188G), l'arcade étant plus ou moins longue et plus ou moins écartée de la face latérale du crâne suivant les sujets. Il en résulte que la distance qui normalement sépare le bord antérieur de la coronoïde de la partie antérieure de l'orifice (face postérieure du malaire), présente de grandes différences suivant les cas : c'est ainsi que lorsque l'orifice est très développé (fig. 162, A), cette distance peut atteindre 20 millimètres ; lorsque, au contraire, l'orifice est petit (fig.

162, B), cette même distance peut n'être que de 5 à G millimètres. Dans ce dernier cas, le jeu physiologique de la mâchoire pfI à peine assuré et il suffit, comme Farabf.uf le fait justement remarquer, d'un mouvement exagéré de prépulsion comme on l'observe dans le cas de luxation de la mâchoire, pour qu'un contact s'établisse entre le bord coronoïdien antérieur et l'os malaire. Nous verrons plus loin, en éludianl la branche d>i maxillaire inférieur, que ce même contact de la coronoïde avec la face postérieure de l'os malaire peut encore se produire dans les cas, oïl l'orifice zygomatique présen tant des dimensions antéro-postérieuros normales, c'est l'apophyse coronoïde qui est anormalement développée. Nous montrerons alors le rôle que certains auteurs lui attribuent pour expliquer la fixité de la position vicieuse du maxillaire inférieur dans le cas de luxation de la mâchoire.

Fig 162

Type3 anormaux d'orifice zygomatique : A, grand orifice zygomatique : la coronoïde reste éloignée de Tos malaire. — B, petit orifice zygoraaticiue ; l'apophyse coronoïde arrive au voisinage immédiat de la face postérieure de l'os raalaire.

La figure représente l'orifice zygomatique droit vu par en haut

1. orifice zygomatique. — 2, arcade zygomatique. — 3, fosse temporale. — 4. 09 malaire. — 6, apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. — 6, orbite.

B. Branche du maxillaire inférieur. — La branche du maxillaire inférieur, appelée quelquefois branche montante (fig. 163), ou encore portion verticale du maxillaire, est une lame osseuse, de forme quadrilatère, continuant, en arrière, le corps ou portion horizontale du même os : elle forme avec cette dernière portion un angle qui, on le sait, est plus ouvert chez les sujets de race inférieure que chez les sujets

de race supérieure, plus ouvert également chez l'enfant que chez l'adulte. La branche du maxillaire inférieur peut être, comme le corps, quoique moins souvent que lui, le siège de fractures, qui, d'ordinaire, ne s'accompagnent pas d'un déplacement des fragments. Ceux-ci, en effet, se trouvent maintenus en place par les deux muscles masséter et ptérygoïdien interne, qui leur forment comme des sortes d'attelles.

Morphologiquement, la branche du maxillaire nous offre à considérer : 1° deux faces, l'une externe, l'autre interne ; 2° deux bords, l'un antérieur, l'autre postérieur ; 3" deux extrémités, l'une supérieure, l'autre inférieure.

a. Face externe. — La face externe nous offre à considérer de fortes lignes rugueuses destinées à l'insertion inférieure du masséter. Ces rugosités, qui s'exagèrent

1 ^^^ -i"^' ,2 ir *

Fig. 163.

Région massétérine, pJan squelettique.

1, masséter, incisé en travers et fortement érigné en liant et eu bas. — 2, prolongement antérieur de la parotide érigné en arrière en même temps que l'aponévrose massétérine. — 4, 4, canal de Sténon. — 6, branche du maxillaire inférieur, avec 5', surface où les insertions du massHer ont été déchirées Ile pointillé rouge indique le trajet, sur la face interne de l'oa, de la maxillaire interne et de ses branches ; le pointillé noir, la situation de l'orifice supérieur du canal dentaire et de l'épine de Spix). — ■ 6, apophyse coronoïde. — 7, ligament latéral externe de l'articulation temporomaxillalre. — 8. vaisseaux et nerfs massétérins, traversant l'échancrure sigmoïde. — 9, aponévrose massétérine venant s'insérer sur le bord antérieur de la branche du maxillaire. — 10, boule graisseuse de Bichat, située au-des.sous de l'aponévrose et vue par transparence. — 11, artère et veine faciales — 12, nerf facial. — 13, muscle grand zygomatique. — 14, 14, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

avec la puissance du muscle, sont surtout marquées dans la portion inférieure de cette face.

b. Face interne. — ■ La face interne nous présente, à mi-distance du bord antérieur et du bord postérieur, à mi-distance également du bord supérieur et de l'angle de la mâchoire, Vorifice supérieur du canal dentaire ; il se trouve, assez exactement, à 3 centimètres ou 3 centimètres et demi au-dessus du bord inférieur de l'os, ou encore à 1 centimètre au-dessous de la partie la plus déclive de l'échancrure sigmoïde (Monod). Par cet orifice, bordé en avant et en bas par une petite saillie osseuse,

232 TÊTE

Vépine de Spix. le nerf dentaire inférieur et l'artère de même nom pénètrent dans le canal dentaire, qu'ils parcourent dans toute son étendue, pour émerger ensuite dans la région mentonnière (p. 224) par le trou mentonnier. Le nerf dentaire peut être découvert dans son canal et réséqué dans le cas de névralgie, soit au niveau du corps même du maxillaire, soit au niveau de sa branche. Mais il est préférable de l'aborder avant son entrée dans le canal dentaire, alors qu'il n'a encore émis aucun rameau : la trépanation de la face externe de la branche montante, au point répondant à l'orifice du canal dentaire (après avoir au préalable détaché les insertions inférieures du masséter) conduit facilement sur le nerf (Velpeau).

c. Bord postérieur. — Le bord postérieur de la branche du maxillaire, obhquement dirigé en bas et en avant, légèrement contourné en S italique, est arrondi et lisse. Il est en rapport, dans toute son étendue, avec la parotide : c'est le bord parotidien de certains auteurs.

d. Bord antérieur. — Le bord antérieur, également oblique en bas et en avant, représente une sorte de gouttière, dont les deux lèvres, confondues en haut, s'écartent l'une de l'autre, en descendant, pour venir se continuer respectivement, au niveau du corps de l'os, avec les deux lignes obliques interne et externe. Ce bord fait sailhe dans la cavité buccale et, de ce fait, constitue un repère important lorsque, suivant le procédé conseillé par Michel, on se pro])ose de découvrir le nerf dentaire inférieur par la bouche : une incision pratiquée sur la muqueuse buccale, immédiatement en dedans de ce bord, permet d'aller à la recherche du nerf situé entre le muscle ptérygoïdien interne et le squelette.

e. Extrémité inférieure. — L'extrémité inférieure ou bord inférieur de la branche du maxillaire se continue, sans ligne de démarcation aucime, avecle bord postérieur du corps. Le point saillant où il rencontre en arrière le bord postérieur de l'os constitue V angle du maxillaire ou angle mandihulaire : c'est un point de repère de premier ordre pour la plupart des mensurations que l'on pratique en anthropologie, sur le maxillaire inférieur. Bhoca appelle gonion le sommet de l'angle, réservant le terme d'angle mandihulaire pour l'angle lui-même.

f. Extrémité supérieure. — A l'extrémité supérieure de la branche du maxillaire, nous voyons deux apophyses volumineuses : l'une antérieure, c'est Vapophyse coronoide ; l'autre postérieure, c'est le condyle du maxillaire. Entre les deux se trouve une échancrure, Y échancrure sigmoïde, dont il a été déjà question plus haut.

a) Le condyle du maxillaire forme avec la cavité glénoïde du temporal l'articulation temporo-maxillaire. Nous le décrirons dans un instant à propos de cette articulation. Disons ici seulement qu'il se trouve rattaché à la branche du maxillaire par une portion rétrécie appelée col du condyle. Le col du condyle représente le point faible de l'apophyse ; aussi est-ce à son niveau que cette dernière se fracture parfois, à la suite d'un traumatisme indirect le plus souvent (chute sur le menton). La fracture du condyle s'accompagne d'ordinaire d'un déplacement en dedans du fragment supérieur, déplacement ([ui est dû à l'action du muscle ptérygoïdien externe. Ce muscle, en effet, comme nous le verrons plus loin, prend son attache externe sur le condyle du maxillaire.

p) Vapophyse coronoïde, de forme triangulaire, est mince et tranchante sur le squelette. Elle est, sur le vivant, engainée par le tendon du temporal, qui s'attache particulièrement sur ses bords antérieur et postérieur et sur sa face interne. La désinsertion de ce tendon, dans la résection du maxillaire inférieur, est un des temps (lifRciles de l'opération : il est souvent indiqué, suivant les conseils de Chassaignac,

de sectionner la coronoïde à sa base et de l'abandonner avec le muscle, plutôt que

de s'exposer à déchirer les fibres musculaires. L'apophyse coronoïde, comme le con-

dyle de la mâchoire, peut être le siège de fractures {fractures de la coronoïde). Ces

fractures, extrêmement rares, disons-le tout de suite, sont presque toujours de

cause directe. L'exploration (au moyen d'un doigt) du vestibule buccal, dans lequel

la coronoïde vient faire saillie, permet de les reconnaître aisément.

Le développement de l'apophyse coronoïde est variable suivant les sujets (fig. 164), et l'on peut, à ce point de vue, distinguer des apophi/ses courtes ou longues, des apophyses volumineuses et bombées ou au contraire des apophyses étroites.

Les apophyses volumineuses et bombées [Vig. 16i, B et C), qu'elles soient longues ou courtes, affectent des rapports plus immédiats que normalement avec la face profonde du malaire et avec son bord inférieur (les choses se passent de la même fa^on, lorsque, comme nous l'avons dit plus haut, la coronoïde présentant des dimensions normales, c'est l'orifice zygomatique qui est peu développé). Que dans ces

^ Fig. 164.

îes divers types d'apophyse coronoïde et eur rôle dans la luxation de la mâchoire : A, Apophyse coronoïde de dimensions normales : elle n'arrive pas au contact du malaire. — B. apophyse coronoïde loneue et volumineuse : elle s'arcboule contre Tos malaire. — C, apophyse coronoïde courte et reutlée : elle accroche le bord inférieur du malaire.

(Le squelette est vu par sa (ace latérale gauche ; la mâchoire intérieure est représentée luxée.)

0, apophyse coronoïde. — b, condyle de la mâchoire inférieure. — c, os malaire sectionné. — d, apophyse styloîde etligamei t stylo-maxillaire. — - c, ligament sphéuo-maxillaire.

conditions une luxation de la mâchoire se produise, qu'arrive-t-il ? Si la coronoïde est longue (fig. 16 4,B) son bord antérieur, rapproché de la face postérieure de l'os de la pommette parle déplacement en avant du maxillaire, viendra s'arc-bouter contre la face profonde du malaire : si elle est courte (fig. 164, C), sa pointe viendra accrocher le bord inférieur du même os. Dans l'un ou l'autre cas, le maxillaire ainsi fixé dans sa position vicieuse ne peut se relever et la bouche du sujet reste béante.

C'est par le mécanisme de V arc-boittement ou par celui de Y accrochement de la coronoïde que N^.laton expliquait l'attitude si particulière présentée par les malades atteints de luxation de la mâchoire. Mais l'explication ne convient plus lorsque la coronoïde est de dimensions moyennes (fig. 164, A), ou lorsqu'elle est atrophiée ; en pareil cas, l'apophyse reste toujours plus ou moins éloignée de la face profonde ou du bord inférieur du malaire et cependant l'attitude des malades est la même que précédemment. La tension des ligaments sphéno et stylo-maxillaires est alors suffisante, comme l'a bien montré IMaisonneuve, A'EUVE, pour s'opposer à la fermeture de la bouche. Ces ligaments, en effet, tirent en haut et en arrière l'angle de la mâchoire, tandis que les muscles élévateurs (masséter, ptérygoïdien interne, etc.), !e tirent en haut et en avant ; le condyle luxé, soumis ainsi à ces deux forces, ne peut que s'appuyer fortement sur la face antérieure de l'apophyse transverse du zygoma et s'y immobiliser.

C. Articulation temporo-maxillaire. — L'articulation temporo-maxillaire occupe la partie supérieure et postérieure de la région massétérine : c'est une double condylienne.

a. Surfaces articulaires. — Des deux surfaces articulaires de cette articulation, l'une appartient au maxillaire inférieur, l'autre au temporal :

a) La surface maxillaire est constituée par le condyle du maxillaire inférieur.

TETE

C'est une saillie ellipsoïde, longue de 20 à 22 millimètres, large de 7 à 8, se dirigeant obliquement de dehors en dedans et d'avant en arrière. Il résulte de cetto obliquité que les grands axes des deux condyles, prolongés en dedans, se' rencontreraient un peu en avant de la partie centrale du trou occipital. Le condyle du maxillaire est convexe à la fois dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. A l'état frais, sa surface articulaire se trouve revêtue par une mince couche, non pas de cartilage, mais do tissu fibreux.

?>) La .surface temporale comprend : 1° en avant, une saillie transversale, fortement convexe d'avant en arrière, qui n'est autre que la racine transverse du zygoma, encore appelée condyle du temporal ; 2° en arrière, une dépression profonde de forme

ellipsoïde, la cavité glénoide du temporal (fig. 165). La partie postérieure de la cavité glénoïdo, on le sait, forme la paroi antérieure du conduit auditif osseux : on s'explique dès lors, que, à la suite d'un choc sur le menton, le condyle de la mâchoire puisse fracturer le conduit auditif et pénétrer même dans sa cavité (Baudrimont) ; on comprend également que les douleurs dues aux inflammations profondes du conduit auditif soient exagérées par la mastication.

La cavité glénoïde n'est articulaire que par sa partie antérieure. Cette portion antérieure, régulièrement évidée et lisse, est séparée de la portion postérieure ou non articulaire par la scissure de Glaser, fente étroite par laquelle passent la corde du tympan et une artériole pour pénétrer dans la caisse du tympan. Il est à remarquer que la cavité glénoide n'est séparée de la cavité crânienne que par une mince lamelle osseuse : cette disposition nous expHque pourquoi les affections de l'articulation temporo-maxillaire peuvent, dans certains cas, se compliquer d'ostéite du temporal et d'abcès susdure-mérien ; elle nous explique également la possibilité, à la suite d'une chute sur le menton, de voir le condyle de la mâchoire fracturer cette mince lamelle osseuse et pénétrer même dans la cavité crânienne.

b. Ménisque interarticulaire. — De nos deux surfaces articulaires, l'une, l'inférieure, est convexe ; l'autre, la supérieure, est convexe en avant, concave en arrière. Elles ne se correspondent donc pas. Pour rétablir l'harmonie, pour les rendre » congruentes », il s'interpose entre elles un disque fibreux, qui, se moulant exactement

Fig. 165.

Rapports de l'articulation temporo-maxillaire vus sur une coupe sagittale de la tête passant à 3 centimètres en dedans du méat et à 5 millimètres en dehors du bord supérieur du tympan (sujet congelé ; côté droit, segment interne de la coupe).

1. conduit auditif osseux. — 2, apophyse mastoïde. ^ 3, antre. — 4, aditus ad antrum. — 5, coiate branche de l'enclume reposant sur le seuil de l'aditus. — G, t^te du marteau. — 7. condyle de la mâchoire.

— 8, ménisque interarticulaire. — 9, et 9 ', synoviales sus- et sousméniscales de l'articulation delà mâchoire. — • 10, ptérygoïdien externe.

— 11, lobe temporal — 12, cervelet. — LS, sinus latéral. — 14, raéningea. — 15. sinus pétreux supérieur creusé dans l'épaisseur de la tente du cervelet — 16, parotide. — 17, 17'. artère maxillaire interne. 18, artère temporale profonde po<itérieure. — 19, digastrique. — 20, carotide externe. — 21, muBcle temporal.— 22, os temporal, avec 22'. cavité glénoïde.

sur les deux surfaces osseuses, est concave sur sa face inférieure, à la fois concave .'t convexe sur sa face supérieure. Co disque ou ménisque interarticulaire a une forme elliptique, dont le grand axe, comme celui du con-dyle, se dirige obliquement de dehors en dedans et d'avant en arrière. Vu en place, il n'est pas horizontal, mais s'incHne fortement en bas et en avant, comme l'ont établi depuis longtemps les recherches de Gosselin. Les deux extrémités interne et externe du ménisque interarticulaire s'infléchissent légèrement en haut et se fixent, à l'aide de minces faisceaux fibreux, aux extrémités correspondantes du condyle du maxillaire. Il s'ensuit que, dans les différents mouvements dont l'articulation temporo-maxillaire est le siège, le ménisque fibreux accompagne toujours le maxillaire dans ses déplacements.

c. Moyens d'union. — L'articulation de la mâchoire inférieure avec le crâne nous présente, comme moyens d'union des surfaces articulaires, une capsule renforcée par des hgaments latéraux :

a) La capsule revêt, ici comme ailleurs, la forme d'un manchon disposé autour de l'articulation. Insérée, en haut, sur le bord antérieur de la racine transverse du zygoma, sur l'épine du sphénoïde, sur le fond de la cavité glénoïde un peu en avant de la scissure de Glaser, elle se fixe, en bas, sur le pourtour du col, descendant plus bas en arrière qu'en avant. Il est à remarquer qu'elle adhère intimement au ménisque sur tous les points où elle entre en contact avec lui. Histologiquement, la capsule temporo-maxillaire est formée de fibres à direction verticale, dont les unes, longues, vont directement de la base du crâne au col du maxillaire, dont les autres, courtes, vont de la base crânienne au mémsque ou de celui-ci au condyle ; à la partie postérieure, on rencontre, en outre, des fibres élastiques étendues de la scissure de Glaser, au ménisque d'une part, au col de la mâchoire d'autre part. D'après Sappey, ces fibres élastiques limiteraient les mouvements d'abaissement du maxillaire et ramèneraient en arrière le ménisque lorsque le maxillaire revient à sa position de repos.

(3) Les ligaments latéraux sont, l'un externe, l'autre interne. L'externe est, de beaucoup, le plus puissant. Il est formé de fibres dirigées obliquement en bas et en arrière et mesure de 2 à 3 millimètres d'épaisseur.

En plus des ligaments siue nous venons de décrire, l'articulation temporo-maxillaire possède des ligamenu accessnirea constitués par trois trousseaux fibreux : le premier va de l'épine du sphénoïde à l'épine de Spix, c'est le ligament sphéno-ma.tillaire : le deuxième eu ligament ityln-maxdlaire s'étend du sommet de l'apophyse styloïde à l'angle du maxillaire ; le troisième enfin, appelé ligament plérygomarillaire ou aponévrose huccinato- pharyngienne, s'insère, d'une part sur le crochet del'aile interne de la ptérygoïde, d'autre part à l'extrémité postérieure du bord alvéolaire du maxillaire inférieur. Ces ligaments accessoires, comme nous l'avons déjà dit plus haut, sont fortement tendus dans la luxation de la mâchoire ; or, comme leur tension augmente si on essaie de fermer la bouche du malade, et comme, d'autre part, il est nécessaire de les détendre pour pouvoir réduire la luxation, un des premiers temps de l'intervention consistera dans l'abaissement du maxillaire, ce qui aura pour effet, on le conçoit, de mettre ces ligaments dans le relâchement.

d. Synoviales. — Il existe deux synoviales distinctes pour l'articulation temporomaxillaire. De ces deux synoviales, l'une est sus-méfiiscale, l'autre est sous-méniscale : elles peuvent communiquer ensemble par un orifice occupant le centre du fibro-cartilage. Elles sont le siège principal des lésions dans le cas d'arthrite. Ces arthrites de la mâchoire inférieure (arthrites suppurées, arthrite rhumatismale, arthrite blennorrhagique), considérées longtemps comme très rares, sont au contraire assez fréquentes, notamment Varthrite sèche à laquelle sont dus les craquements qui se produisent chez certains sujets pendant les mouvements de la mâchoire. Elles

TÊTE

peuvent entraîner l'ankylose plus ou moins complète de l'articulation (voy. plus loin).

e. Rapports. — L'articulation de la mâchoire offre, au point de vue chirurgical, des rapports fort importants (fig. 165 et 166). Nous avons déjà signalé ses relations avec le conduit auditif externe, la parotide et la cavité crânienne. Il est mutile d'y revenir ici. Nous ajouterons qu'elle est entourée de vaisseaux et de nerfs. Nous rencontrons en effet : en arrière, l'artère temporale superficielle et le nerf auriculotemporal ; en bas et en dedans, l'artère maxillaire interne et son plexus veineux ;

en bas et en dehors, le nerf facial qui passe à 2 centimètres environ au-dessous de l'interligne (Zipfel). Ces rapports doivent toujours être présents à l'esprit du chi rurgien qui pratique la résection du condyle de la mâchoire : en conservant avec la rugine le contact du squelette, il évitera la lésion des vaisseaux ; quant à la blessure du "facial, accident le plus sérieux en raison de la paralysie qui en est la conséquence, elle ne sera pas à craindre, si les incisions verticales ne mesurent pas plus de 2 centimètres de long.

f. Mouvements. — L'articulation de la mâchoire peut exécuter plusieurs ordres de mouvements, savoir : 1° des mouvements d'abaissement, produits par les muscles sus-hyoïdiens ; 2° des mouvements d^ élévation, déterminés par les muscles élévateurs (temporal, masséter, ptérygoïdien interne) ; 3° des mouvements de projection en avant, produits par les deux muscles ptérygoïdiens externes agissant simultanément ; 4° des mouvements de projection en arrière, produits par les faisceaux postérieurs ou faisceaux horizontaux du muscle temporal ; 5° dos mouvements de diduction, qui résultent de la contraction alternative des ptérygoïdiens, principalement des ptérygoïdiens externes.

ffOrvt'

Fig. 166.

Coupe horizontale passant par la partie inférieure du condyle du maxillaire (sujet congelé, côté droit, segment inférieur de la coupe (T.).

A, condyle du maxillaire. — B, apophyRe coronoïde. — C, rocher, avec c, canal carotidien. — D. apophyse basilaire. — E, maxillaire supérieur, avec e, antre d'Highmore. ■ — F, apophyse ptérygoïde.

]. connue du pavillon. — 1'. conduit auditif externe. — 2, caisse du tympan. — 3, articulation temporo-maxillaire (synoviale inférieure). — 4. parotide. — 5, plexus veineux périarticulaire. — 6. artère temporale superficielle. — 7. 7', massétérine. — 8. artère ptérygoïdienne. — 0, masséter. — • 10. temporal. — 11. ptérygoïdien externe. — 12. ptérycoïdien interne. — 13. ouverture pharyngienne de la trompe d'Eustache. — 14. cartilage de la trompe. — 15, péristaphylin interne. — 16, boule graisseuse de Bichat. — 17, sinus latéral. — 18, sinus pétreux inférieur.

Dans le mouvement d'abaissement, c'est-à-dire lorsqu'on ouvre la bouche, le condyle de la mâchoire, primitivement situé dans la cavité glénoïde (fig. 167. A), descend et vient se placer sur la racine transverse de l'arcade zygomatique (fig. 167, B) : dans cette position, le ménisque est horizontal et la partie postérieure de la capsule fortement tendue. Quand le mouvement cesse, le condyle et le ménisque reprennent leur situation normale (A), en raison de l'élasticité de la capsule. Mais si le mouvement d'abaissement a été exagéré, le condyle déchire la partie antérieure de la capsule et passe (fig. 167, C) en avant de la racine transverse du zygoma : il y a luxation de la mâchoire et la contraction des muscles maintient le condyle dans sa nouvelle position.

Pour réduire la luxation, il importe de faire suivre à l'extrémité articulaire du maxillaire, mais en sens inverse, le chemin précédemment parcouru : il faudra donc» A B G

Fig. 167.

Coupe sagittale de l'articulation temporo-maxilaire (sujets congelés) ; A, la bouche fermée (T.) ; B, ^ bouche grandement ouverte (T.) ; C, la mâchoire inférieure étant luxée.

1, condyle du maxillaire. — 2, condyle du temporal. — 3, caTité glénoïde. — 4, ménisque. — 5, ptérygoïdien externe. — 6, conduit auditif externe. — 7, ligament postérieur de l'articulation temporo-maxillaire. — 8, tissu cellulaire.

a et 6, de la figure C indiquent le sens suivant lequel doivent être dirigées les tractions pour réduire la luxation : a, dans le premier temps de la réduction ; b, dans le deuxième temps.

tout d'abord, la ramener, comme en B, sur la racine transverse du zygoma, et par suite, diriger les tractions en bas (fig. C, flèche a) ; puis, la refouler dans la cavité glénoïde, comme en A, c'est-à-dire la pousser en arrière (fig. C, flèche b).

Les affections de l'articulation temporo-maxillaire (fractures du condyle, arthrites) peuvent laisser après elles une raideur plus ou moins marquée, quelquefois même une ankj'lose de la mâchoire, affection toujours grave en raison de la gêne considérable qu'elle apporte à l'alimentation du malade. De nombreuses opérations ont été proposées pour remédier à cette lésion : Esmarch (1854) et Rizzon(1857), ont sectionné le maxillaire en avant de Tinsertion du masséter et cherché à obtenir par pseudarthrose la formation en ce point d'une nouvelle articulation ; Rocket, pour obtenir plus sûrement ce résultat, sectionne la branche montante vers son milieu et interpose, entre les deux fragments, une lame musculaire en partie détachée du masséter. La résection du condyle, pratiquée en 1854 par HuMPHRY,est aujourd'hui le procédé de choix, lorsque la constriction des mâchoires reconnaît pour cause l'ankylose de l'articulation temporo-maxillaire.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région massétérine se distinguent en deux groupes : groupe superficiel ou sus-aponévrotique ; groupe profond ou sous-aponévrotique.

A. Groupe superficiel. — a) Les artères superficielles de la région massétérine nous sont déjà en grande partie connues ; elles proviennent, les unes de la transt^ersale de la face, les autres de la faciale. Nous avons vu très souvent cette dernièrA

TETE

artère, au moment où elle croise le maxillaire, jeter sur la partie inférieure de la région une branche volumineuse, que l'on pourrait appeler artère massétérine superficielle ou massétérine inférieure. Le canal de Sténon est accompagne par une ou

deux artérioles, plus ou moins ramifiées et anastomosées en plexus.

P) Les veines, habituellement flexueuses, se jettent en partie dans la veine faciale, en partie dans la temporale superficielle ou même la jugulaire externe.

y) Les lymphatiques descendent dans les ganglions sous-maxillaires.

S) J-es nerfs sont représentés par les branches déjà signalées du nerf facial et par quelques rameaux sensitifs, très grêles, issus de l'auriculo-temporal et du plexus cervical superficiel, notanynent de la branche auriculaire. Habituellement, la partie antéro-supérieure de la région est innervée par le nerf auriculo-temporal (par les anastomoses que cette branche nerveuse envoie au facial), tandis que la partie postéro-inférieure reçoit les filets nerveux de la branche auriculaire du plexus cervical. Ainsi s'explique ce fait que, après l'ablation du ganglion de Casser (observation de Fédor Krause, fig. 168), il existe, dans la région massététine, une zone, située en avant du bord postérieur de la branche du maxillaire, au niveau de laquelle la sensibihté est restée intacte.

^ B. Groupe profond. — La loge massétérine nous présente, en haut et à sa partie profonde : i° V artère massétérine, branche de la maxillaire interne, qui traverse de dedans en dehors l'échancrure sigmoïde, arrive au-dessous du masséter et se distribue à ce muscle ; 2° les veines masséiérines, ordinairement au nombre de doux, qui, suivant le même trajet que l'artère homonyme, mais en sens inverse, aboutissent au plexus ptérygoïdien ; 3° le nerf massétérin, branche du maxillaire inférieur, qui passe lui aussi par l'échancrure sigmoïde et se perd à la face profonde du masséter. Outre l'artère massétérine, le masséter reçoit assez souvent, à sa partie supérieure et postérieure, un rameau qui provient, tantôt de la temporale superficielle, tantôt de la carotide externe, et qui arrive à la loge massétérine en contournant le bord postérieur du maxillaire. Cette artère peut, dans certains cas, être aussi volumineuse et même plus volumineuse que la massétérine elle-même.

Fig. 168.

Troubles de la sensibilité cutanée après l'ablation du ganglion de Gasser (d'après Fedor KrauseJ.

a, territoire rt'anesthêsie complète. — 6, c, anesthésie très marquée, mais pas absolue. — d, e, anesthé-sie très atténuée. — /, zone où la sensibilité est presque intacte : c'est la zone qui est innervée presque en totalité par de.s rameaux issus du plexus cervical.

§ 5 — RÉGION GÉNIENNE

La région génienne (du mot latin gêna, qui veut dire joue) occupe les parties latérales de la face.

1° Limites. — Superficiellement, elle a pour limites : 1° en haut, le rebord inférieur de l'orbite, qui la sépare de la région palpébrale ; 2° en bas, le bord inférieur

du maxillaire inférieur qui la sépare de la région sus-hyoïdienne ; 3° en dehors, le bord antérieur du muscle massétcr prolongé jusqu'à l'apophyse orbitaire externe ; 40 en dedans, et en allant de haut en bas, le sillon naso-génien d'abord, puis le sillon labio-génien, et enfin une ligne verticale, qui, partant de l'extrémité externe de ce sillon (à 10 ou 12 millimètres en dehors de la commissure labiale), viendrait aboutir au bord inférieur du maxillaire ; cette limite interne, très irrégulière comme on le voit, sépare la région génienne des trois régions nasale, labiale et mentonnière.

En profondeur, la région génienne s'étend jusqu'au maxillaire supérieur et au maxillaire inférieur et, dans l'intervalle des deux maxillaires, jusqu'à la muqueuse buccale.

2° Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, la région génienne a la forme d'un quadrilatère allongé, dont la hauteur serait à peu près le double de la largeur.

Du reste, elle est très variable, quant à son aspect extérieur, suivant l'âge et suivant les sujets. Chez l'enfant, et aussi chez l'adulte doué d'un certain embonpoint, elle est régulièrement bombée. Sur les sujets amaigris, au contraire, elle se déprime et s'excave à sa partie moyenne, pendant que s'exagèrent les reliefs de la pommette et du masséter.

Par sa partie moyenne, la région de la joue forme la paroi externe de la cavité buccale, et il est très facile de l'explorer avec deux doigts, dont l'un est appliqué sur sa face cutanée et l'autre sur sa face muqueuse. Toute modification dans l'épaisseur de la région, dans sa consistance, devient ainsi aisément rcconnaissable,

30 Plans constitutifs. — A vrai dire, la région génienne ne comprend que cinq couches : la peau, le tissa cellulaire sous-cutané, la couche musculaire, le périoste et le plan squeletlique. Toutefois, à sa partie moyenne, autrement dit au niveau des arcades dentaires {région intermaxillaire de quelques auteurs), on rencontre deux couches nouvelles. Ce sont : 1° une aponévrose, V aponévrose du buccinateur, qui, en s'étalant sur le muscle, divise à ce niveau la couche musculaire en deux plans, l'un sus-aponévrotique, l'autre sous-aponévrotique ; 2° au-dessous du buccinateur, un revêtement muqueux, la muqueuse buccale. ■

A. Peau. — La peau des joues est fine, très mobile, très vasculaire. Glabre chez l'enfant et chez la femme, elle est, chez l'homme adulte, recouverte de longs poils qui se continuent avec ceux de la région massétérine. Ajoutons qu'elle est très riche en glandes sudoripares et en glandes sébacées.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané est formé par de minces lamelles conjonctives, diversement entrecroisées, auxquelles s'adjoint une quantité plus ou moins considérable de graisse. A la partie la plus reculée de la région, cette couche cellulo-adipeuse forme une petite masse spéciale, constante même chez les sujets les plus émaciés : c'est la boule graisseuse de Bichat, comblant tout l'espace compris entre le masséter et le buccinateur. La boule graisseuse est un simple tissu de remplissage, ne méritant guère l'importance que lui attribuent certains auteurs. Ce tissu cellulo-adipeux communique librement (fig. 169), d'une part avec la fosse temporale, d'autre part avec la fosse zygomatique : aussi les tumeurs ou les phlegmons développés dans l'une ou l'autre de ces régions peuvent-ils envahir la joue.

C. Couche musculaire superficielle. — La cuuche musculaire superficielle com-

TETE

prend une série nombrcuso de petits muscles, qui ont pour caractère commun do s'attacher à la peau, au moins par une de leurs extrémités et qui, pour cette raison, sont appelés muscles peauciers (fig. 170). En allant de haut en bas et de dedans en dehors, nous rencontrons successivement :

. 1» La portion de Vorbiculaire des paupières qui repose sur le rebord externe et sur le rebord inférieur de l'orbite ;

2° Uélévateur commun de Vaile du nez et de la lèvre supérieure, qui, de l'angle interne

de l'œil, où il prend naissance, se porte verticalement en bas et vient se terminer à la fois, comme l'indique nettement son nom, à la face profonde de la peau de l'aile du nez et de la lèvre supérieure ;

3" U élévateur propre de.

la lèvre supérieure, qui descend du rebord inférieur de l'orbite sur la lèvre supérieure ;

4° Le canin, muscle rubané, qui s'étend de la partie la plus élevée de la fosse canine à la partie de la lèvre supérieure qui avoisine la commissure ;

5° Le petit et le grand zygomatiqu.es, qui descendent de la pommette vers la commissure ;

6° Le risorius de Santo-

rini, muscle triangulaire et

fort mince, dont la base

répond à la région paroti-

dienne et dont le sommet aboutit, comme les muscles précédents, à la commissure

des lèvres ;

7° Quelques faisceaux du peaucier du cou, qui croisent le maxillaire au-dessous du masséter, pour parcourir obliquement la région et gagner, eux aussi, la commissure.

Tous ces muscles peauciers, on le sait, jouent un grand rôle dans l'expression du visage. Lorsqu'ils sont paralysés [paralysie faciale, voy. Région parotidienne), les plis de la peau disparaissent du côté lésé, tandis que les muscles du côté sain entraînent vers eux la commissure des lèvres, le sillon naso-labial, etc. (déviation des traits).

D. BucciNATEUR ET SON APONÉVROSE, GLANDE.s MOLAIRES. — Le muscle buccinateur, plus profondément placé que les muscles peauciers, est un muscle aplati et relativement fort large, comblant l'intervalle compris entre les deux maxillaires. Il prend naissance, en arrière : 1° sur le bord alvéolaire du maxillaire supérieur ; 2° sur

Fig. 169.

La boule graisseuse de Bichat, vue en place.

], 1', arcade zygomatique sciée £i ses deux extrémités. — 2, masséter renversé en dehors avec la partie" moyemie de l'arcade. — 3, temporal. — é.buccinateur recouvert de son aponévrose. ^ 6, canal de Sténon se dégageant du prolongement antérieur de la parotide — • fi, glandes molaires. — 7, boule graisseuse de Bichat se continuant avec 7', la graisse de la région temporale — 8, mince aponévrose recouvrant la boule graisseuse. — 9, coupe de la peau.

]e bord alvéolaire du maxillaire inférieur ; 3° sur le sommet de l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde, ainsi que sur la bandelette ptéry go-maxillaire {aponévrose biiccinato-phar7jngienne de quelques auteurs), qui unit l'apophyse ptérygoïde a l'extrémité postérieure du bord alvéolaire du maxillaire inférieur. De ces différents points. d'origine, tous les faisceaux du buccinatcur convergent vers la commissure labiale et s'y terminent, en partie sur la peau, en partie sur la muqueuse. C'est le

Fig. 170.

Région génienne (plan superficiel.)

1, lambeau cutané, érigué en arrière. — 2. masséter, recouvert par son aponé\Tose. — 3, peaucier du cou et ri?oriua. — 4, 4', grand et petit zygomatiques. — 5. caniu. — 6, buccinateur. — 7. orbiculaire des lèvres. — 8, orbiculaire des paupières. — 9, élévateur de l'aile du nez et de la lèvre supérieure. — ■ 10, canal de Sténon .avec : 10', glandes molaires. — 11, veine faciale recouverte par le peaucier. — 12, artère faciale située, elle aussi, sous le peaucier. — 13, origine des coronaires ou labiales. — 14, artère dorsale du nez. — 15, transversale de la face. — 16, anastomose avec la Bous-mentale. — 17, rameaux du facial. — 18, nasal externe. — 19, rameaux du nerf sous-orbitaire. — 20, rameaux du nerf mentonnier.

muscle buccinateur qui donne à la joue sa tonicité : lorsqu'il est paralysé, comme cela se voit dans la paralysie faciale, la joue se trouve soulevée à chaque expiration par l'air qui pénètre dans la cavité buccale ; il semble que, suivant l'expression vulgaire, le malade » fume sa pipe ».

Au muscle buccinateur se rattache une aponévrose dite aponévrose buccinatrice. Disposée sur la face externe du muscle, cette aponévrose se fixe, en arrière, sur le bord antérieur de la branche du maxillaire, où elle se confond avec celle du masséter. En haut, elle s'insère, comme le muscle lui-même, sur le bord alvéolaire supé-

rieur ; en bas, sur le bord alvéolaire inférieur. Très épaisse et très résistante à sa partie postérieure, l'aponévrose buccinatrice s'amincit graduellement au fur et à mesure qu'elle se dirige en avant et n'existe même plus, au niveau des commissures, que comme une simple lame celluleuse.

Sur le muscle buccinateur chemine horizontalement le canal de Sténon (voy. Région massétérine, p. 227). Ce canal, après un trajet variable mais généralement assez court, perfore obliquement le muscle, arrive alors sur la muqueuse buccale, glisse au-dessus de cette muqueuse dans une étendue de 5 ou 6 millimètres, la perfore à son tour et, finalement, s'ouvre dans le vestibule de la bouche par un étroit orifice, en forme de fente, qui se trouve situé un peu en avant du collet de la deuxième grosse molaire supérieure. Cet orifice, qui occupe parfois (mais non toujours) le sommet d'une petite saillie en forme de papille, est d'ordinaire facilement visible.. C'est par là que l'on introduit les instruments destinés à pratiquer le cathétérisme du canal ; par là également que, dans certains cas, les agents infectieux contenus dans la cavité buccale pénètrent dans le canal de Sténon et arrivent jusqu'à la parotide où ils peuvent produire des lésions plus ou moins graves {parotidites, oreillons). Nous rappellerons, à propos du canal de Sténon, qu'on est toujours sûr de tomber sur lui en pratiquant une incision suivant la ligne droite qui unit le tragus à la commissure labiale : cette ligne, en effet, croise plus ou moins obliquement sa direction (voy. p. 227). Nous rappellerons aussi que les lésions traumatiques ou opératoires do la portion génienne ou terminale du canal de Sténon sont moins graves que celles portant sur sa portion massétérine et, d'autre part, que les fistules qui leur succèdent sont plus facilement curables.

On rencontre d'ordinaire, dans le voisinage du canal de Sténon et au niveau du point où ce canal se coude pour perforer le buccinateur, un groupe de glandes salivaires, connues sous le nom de glandes molaires. Ces glandes molaires forment là, soit entre le buccinateur et son aponévrose, soit dans l'épaisseur même du muscle, une traînée plus ou moins continue, qui s'étend en arrière jusqu'aux glandes palatines. Chacune d'elles donne naissance à un petit, canal excréteur, qui se dirige en dedans, traA-erse le buccinateur et vient s'ouvrir à la face libre de la muqueuse. Les glandes molaires peuvent être le siège des adénomes kystiques de la joue. L'extirpation de ces tumeurs expose le chirurgien à blesser le canal de Sténon, lequel est plus ou moins adhérent d'ordinaire à la poche kystique : aussi, est-il toujours prudent de le cathétériser au cours de l'opération, pour reconnaître sa situation exacte.

E. Couche sous-musculaire : muqueuse buccale et périoste. — La face profonde du muscle buccinateur est tapissée par la muqueuse buccale (fig. 171), qui lui adhère intimement. Cette muqueuse, arrivée au niveau des insertions inférieures et supérieures du muscle, se réfléchit en haut et en bas pour revêtir le bord alvéolaire des mâchoires et former les gencives (fig. 203, p. 281). Partout ailleurs, en dehors de la zone répondant au buccinateur, la couche musculaire de la région génienne repose sur le périoste du squelette de la face, membrane qui ne présente ici aucune particularité digne d'être notée.

F. Plan squelettique. — Le squelette de la région génienne (fig. 171) est constitué, en allant de haut en bas, par la face externe de l'os malaire, par la face antérieure du maxillaire supérieur, enfiji par la portion moyenne de la face externe du corps du maxillaire inférieur,

a) La face externe de l'os malaire, convexe, présente l'orifice superficiel du conduit

g malaire, par où, on le sait, s'épanouit au dehors le filet nerveux de même nom. En ce point, on provoque par la pression une douleur très vive dans le cas de névralgie du nerf maxillaire supérieur {point malaire).

3) La face antérieure du maxillaire supérieur, plus ou moins excavée, forme la paroi antérieure du sinus maxillaire (voy. Sinus maxillaire). Elle nous offre à considérer : 1° tout en haut, le trou sous-orbitaire, par lequel s'échappent les vaisseaux

Fig. 171.

Région génienne (plan profond).

1, muQueuse de la joue. — 2, maxillaire inférieur — 3, masillaire supérieur (fosse caniDeV — ■ 4, buccinateur. — 5. canal de Sténon. — 6, peaucier. — 7, artère faciale. — 8, veine faciale. — 9. vaisseaux et nerf sous-orbitalres, émergeant du trou de même nom. — 10, masséter. — 11. boule graisseuse de Bichat. — 12, grand zygomatique. — 13, canin. — 14, petit zygomatique. — 15, élévateur de l'aile du nez et de la lèvre supérieure. — 16, orbiculaire des paupières. — 17, artère angulaire.

et nerfs sous-orbitaires ; 2° au-dessous du trou sous-orbitaire, une dépression, la fosse canine, où prend naissance le muscle canin,

y) Quant à la portion moyenne de la face externe du corps du maxillaire inférieur, elle nous présente la ligne oblique externe qui, partant de l'éminence mentonnière, croise la face antérieure du corps de l'os à la manière d'une diagonale et vient aboutir au bord antérieur de la branche montante.

4° Vaisseaux et nerfs, — Les vaisseaux et nerfs (fig, 170) de la région génienne cheminent, pour la plupart, dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans l'épaisseur

244 TÊTE

(le la couche musculaire superficielle. Les vaisseaux sanguins sont particulièrement nombreux. On sait avec quelle intensité se colore la peau des joues sous l'influence d'une inflammation locale, d'habitudes alcooliques, ou même d'une simple émotion.

A. Artères. — Les artères proviennent de soiirces fort nombreuses : la lacrymale, la sous-orbitaire, l'alvéolaire, la buccale, la transversale de la face et la faciale.

a) La lacrymale, branche de l'ophthalmique, fournit quelques fins rameaux à la partie supéro-externe de la région.

3) La sous-orbitaire, branche de la maxillaire interne, débouche à la face par le trou sous-orbitaire et s'épanouit alors en un grand nombre de rameaux très grêles : les uns, ascendants, remontant jusque dans la paupière inférieure ; les autres, descendants, se distribuant à la partie antérieure de la joue.

y) U alvéolaire et la buccale, autres branches de la maxillaire interne, se ramifient principalement dans la partie de la joue qui répond au buccinateur.

^) La transversale de la face, branche de la temporale superficielle, que nous avons déjà rencontrée dans la région massétérine, se porte également sur la face externe du buccinateur et s'y résout en de nombreuses ramifications, qui s'anastomosent toujours avec les ramifications terminales des artères précédentes.

s) La faciale, branche de la carotide externe, est la véritable artère chirurgicale de la face. Sa portion initiale, on le sait, appartient à la région sus-hyoïdienne, où nous la retrouverons. Elle arrive dans notre région en contournant le maxillaire au niveau de l'angle antéro-inférieur du masséter. Elle se dirige alors obliquement en haut et en avant vers la commissure des lèvres, vient ensuite se loger dans le sillon naso-génien et arrive ainsi à l'angle interne de l'œil, où elle se termine en s'anastomosant avec l'artère nasale, l'une des branches de l'ophthalmique. La portion terminale de l'artère faciale est généralement désignée sous le nom d'' artère angulaire. Dans ce long trajet ascendant, la faciale jette dans la région génienno un certain nombre de rameaux sans nom, qui s'anastomosent largement avec les différentes artères signalées ci-dessus. Rappelons, en passant, qu'elle fournit les deux coronaires ou labiales et la dorsale du nez, artères relativement volumineuses, que nous avons signalées plus haut à propos des régions labiale et nasale.

L'artère faciale présente un certain calibre dans sa portion prémassétérine, immédiatement audessus du bord inférieur du maxillaire inférieur: aussi en pratique-t-on la ligature à cenive au dans les exercices de médecine opératoire. En ce point, elle est accompagnée de la veine faciale qui est placée en arrière d'elle. L'artère est couchée sur la face externe du maxillaire inférieur, h trois centimètres en avant de l'angle de la mâchoire, immédiatement en avant du bord antérieur du masséter, qui constitue un bon repère pour la découvrir. Elle est recouverte par une mince couche formée par la peau et quelques fibres du peaucier ; elle est donc très superficielle et ses battements sont facilement perceptibles sur le vivant.

B. Veines. — Les veines de la région génienne forment au-dessous des téguments un riche réseau, dont les branches aboutissent à trois troncs principaux :

a) En dedans, à la ceine faciale, qui, suivant à peu près le même trajet que l'artère homonyme (elle est située en arrière et en dehors d'elle), descend à la région du cou et se jette dans la jugulaire interne : nous rappellerons qu'elle s'anastomose à son origine avec la \eine ophthalmique et que, par conséquent, une phlébite de la veine faciale (on l'observe parfois au cours de certains anthrax de la lèvre supérieure) peut aisément se propager à l'ophthalmique et, par l'intermédiaire de ce tronc veineux, au sinus caverneux et aux méninges ; disons à ce propos que, pour empê-

cher cette propagation, Sébileau, a conseillé et pratiqué l'extirpation précoce de la faciale atteinte de phlébite ;

P) En dehors, à la cerne temporale superficielle, l'une des branches d'origine de la jugulaire externe ;

y) Profondément, au plexus ptérygoidien.

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques forment également de riches réseaux au-dessous des téguments. A l'exception de ceux de la pommette qui se rendent aux ganglions parotidiens, tous les lymphatiques de la région génienne descendent en compagnie de l'artère et de la veine faciales, dans les ganghons sous-maxillaires. On rencontre assez souvent (20 fois sur 30 d'après Princeteau) dans la région génienne (fig. 172), quelquefois dans le sillon naso-gqnien, habituellement dans l'intervalle qui sépare le masséter de la commissure, sur la face externe du buccinateur, ou bien encore sur la face externe du maxillaire inférieur et toujours autour des vaisseaux faciaux, dç petits ganglions lymphatiques de la grosseur d'un pois ou d'un grain de blé. Ces ganglions géniens, décrits déjà par Mas- Bagni, Boyer, Cloquet, couRGERY et Jacob, ont été étudiés à nouveau dans ces dernières années par Vicier (1892), Princeteau (1899), Buchuin- DER (1899), Capette-Laplène (1899), Théveinot (1900). Leur nombre varie de un à trois, et ils reçoivent, quand ils existent, des lymphatiques des régions superficielles de la face. Ils peuvent être le siège d'adénophlegmons, d'adénites aiguës ou chroniques, dont le diagnostic est facile si l'ou songe à l'existence possible de ganglions lymphatiques aber rants le long de l'artère ou de la veine faciale.

Fig. 172.

Figure schématique, montrant les principaux sièges

que peuvent occuper les ganglions géniens.

1. canal de Sténon. — 2, glande sous-maxillaire. — 3. parotide. — 4. artère faciale. — 5, veine faciale. — 6, ganglion sous-masillaire. — 7, 7. ganglions géniens.

D. Nerfs. — Les nerfs de la région génienne se divisent en rameaux moteurs et rameaux sensitifs.

a) Les rameaux moteurs, destinés aux muscles (voy. p. 225), émanent des deux branches temporo-faciale et cervico-faciale du nerf facial.

P) Les rameaux sensitifs, destinés aux téguments, proviennent de plusieurs sources, savoir : 1» du lacrymal, branche de l'ophthalmique, qui jette son rameau malaire sur la peau de la pommette ; 2° du buccal, branche du maxillaire inférieur, qui se distribue à la fois à la peau et à la muqueuse qui revêtent le muscle buccinateur

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(voy. p. 256) ; 3° du maxillaire supérieur, qui arrive à la face par le ,trou sous-orbitaire et s'épanouit immédiatement en un bouquet de rameaux divergents {bouquet sous-orbitaire), lesquels s'étalent au-devant du muscle canin. Rappelons, en terminant, que les dernières ramifications du sous-orbitaire et du buccal s'anastomosent avec celles du facial de façon à former, sur la face externe du muscle buccinatélir et au-dessous du trou sous-orbitaire, le plexus buccal et le plexus sous-orbitaire.

La découverte et l'arrachement du bouquet sous-orbitaire se pratiquent quelquefois dans le cas de névralgie faciale. L'opération est facile si l'on se souvient que le trou sous-orbitaire, par où sortent les filets nerveux, est à 5 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, à l'union de son tiers interne et de son tiers moyen. On le découvre d'ordinaire par une incision transversale des téguments qui recouvrent le rebord inférieur de l'orbite. Velpeau l'abordait parla bouche, en traversant le culde-sac labio-gingival supérieur.

Nous comprendrons sous ce titre de régions profondes de la face, les régions faciales qui, contrairement aux régions superficielles, ci-dessus décrites, ne sont pas recouvertes par les téguments. Ce sont : 1° la région zygomatique, qui se trouve située en* dedans de la région massétérine ; 2° la région ptéry go-maxillaire, qui occupe la fosse de même nom ; 3° la région buccale ou plutôt les différentes régions qui se disposent tout autour de la cavité buccale ; 4° enfin, la région ipharyngienne, région qui a exactement la même hauteur que le pharynx^ lui-même et qui, il faut bien le reconnaître, appartient tout autant aux régions du cou qu'aux régions de la face.