RÉGION DE LA FOSSE ZYGOMATIQUE

La région de la fosse zygomatique ou tout simplement la région zygomatique, est une région paire et symétrique, occupant la partie latérale de la face.

1<> Limites. — Elle a pour limites : en haut, l'arcade zygomatique et la portion de la grande aile du sphénoïde qui se trouve en dehors du point d'implantation de la ptérygoïde ; en bas, un plan horizontal passant au-dessous de la branche du maxillaire inférieur ; enjiehors, la face interne de cette même branche ; en dedans, l'apophyse ptérygoïde et le pharynx ; en avant, la tubérosité maxillaire ; en arrière, enfin, la face antérieure de la parotide.

Ainsi limitée, notre région confine à une foule de régions voisines, qui apparutiennent, soit à la face, soit à la tête ou au cou. Ce sont : 1° en dehors, la région, massétérine, dont elle n'est sé parée que par la branche du maxillaire ; 2° en dedans la fosse ptérygo-maxillaire vers le haut et, au-dessous de celle-ci, la région pharyngienne ; 3° en haut, la réoion temporale et la base du, crâne ; 4° en arrière, la région parotidienne ; 5° enfin, en avant, la mâchoire supérieure avec son vaste sinus, le ■ sinus maxillaire. :>

~T,a fosse isygomatique est parcourue par l'artère maxillaire interne et par le nerf maxillaire inférieur et ses branches. C'est à la présence de ce tronc nerveux roï^ov-^

tant, qu'elle doit son principal intérêt chirurgical : on pourrait, de ce fait, lui donner le nom de région du nerf maxillaire inférieur.

2° Forme et exploration. — La région de la fosse zygomatique occupe un espace large et mal circonscrit, qui se trouve compris, comme nous l'avons déjà dit, entre la branche du maxillaire inférieur et l'apophyse ptérygoïde. Cet espace, que l'on désigne ordinairement sous le nom de fosse zygomatique, est difficile à explorer en clinique : il n'est, en effet, accessible au palper que par la cavité bucco-pharyngée et seulement sur une faible partie de son étendue.

La fosse zygomatique est fort irréguhère, difficilement comparable à un volume géométrique. Nous pouvons cependant, pour la commodité de la description, la considérer comme une pyramide quadrangulaire, dont la base dirigée en haut serait en rapport avec la base du crâne et dont le sommet dirigé en bas, répondrait à l'insertion inférieure du muscle ptérygoïdien interne. Nous étudierons d'abord ses différentes parois ou contenant ; nous décrirons ensuite son contenu.

3° Contenant. — La région de la fosse zygomatique, étant une pyramide quadrangulaire nous offre à étudier : 1° une base ; 2° un sommet ; 3° quatre parois. Occupons-nous d'abord des parois.

A. Parois. — Les quatre parois se distinguent, d'après leur orientation (fig. 173), en externe, interne, antérieure et postérieure. Toutes ces parois, disons-le tout de suite, sont osseuses, à l'exception de la paroi postérieure et d'une partie do la paroi interne.

a. Paroi externe. — La paroi externe est formée, dans la plus grande partie de sou étendue, par la branche montante du maxillaire inférieur, dont l'apophyse coron^ïde, engainée pour ainsi dire par le tendon du muscle temporal, est plus ou moins cachée sous l'arcade zygomatique. Tout en ha.ut, elle est constituée par la face interne de cette dernière apophyse, ainsi que par la face correspondante de l'os malaire, deux éléments squelettiques précédemment décrits.

b. Paroi interne. — La paroi interne (fîg. 174) s'étend depuis la tubérosité du maxillaire jusqu'à la partie la plus interne de la parotide. — Elle est formée, à sa partie moyenne, par l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde. sur laquelle s'attache une portion du muscle ptérygoïdien externe : cette apophyse est relativement étroite ; elle mesure 12 à 14 millimètres en moyenne. — ^En ayant de la ptérygoïde, la paroi interne répond à l'entrée de la fosse ptérygo-maxillaire, laquelle, sur le sujet revêtu de ses parties molles, est comblée par du tissu cellulo-adipeux, des vaissea^ux-^ des nerfs. — - En arriére de cette même apophyse ptérygoïde, la paroi iâfprîie nous présente la fosse ptérygoïdienne, où nous verrons tout à l'heure prendre

SP

Fig. 173.

Coupe horizontale de la fosse zygomatique : côlé droit, ! egment inférieur de la coupe (demi-schématique) .

1, branche du maxillaire. — 2, msisséter. — 3, tendon du temporal. — 4, apophyse ptérygoïde. avec, sur sa face postérieure : 5, le ptérygoïdien interne ; 6, le périetaphylin externe. — 7, paroi latérale du pharynx. — 8, fosse ptérygo-maxillaire. — 9, maxillaire supérieur arec 9' son sinus. — 10, os malaire. — 11, parotide. — • 12, carotide externe. — • 13, jugulaire externe. — 14. fosse zygomatique avec : a, sa paroi externe ; &. sa paroi interne : c, sa paroi antérieure ; d, sa paroi postérieure.

TÊTE

naissance un muscle puissant, le muscle ptérygoïdien interne. — Enfin, au delà de la fosse ptérygoïde, la paroi interne est formée : 1° dans sa moitié supérieure et en allant d'avant en arrière, par le muscle péristaphylin externe recouvrant la trompe d'Eustache ; par le constricteur supérieur que tapisse l'ailercn pharyngien émané

Fig. 174.

La paroi interne de la loge zygomatique.

Uême préparation que dans la figure 176. En plus on a enlevé le ptérygoldieu externe, les artères et les nerh

contenus dans la loge.

1, parotide. — 2, canal de Sténon. — 3. artère maxillaire interne. — 4. muscle temporal. — 5, arcade zygomatique.

— 6, plafond de la fosse zrgomatique. — 7, tronc du nerf maxillaire inférieur. — 8. g{viia;|inn ntinue : la ligne pointUlée qui va obliquemegt de ce ganglion au bord de l'afle de l'!)nnphyse p^ji^-y^-nir;». ropi-^.jar.to ii ■■itinnti|f>n (^" 'iô''r' inférieur Qe la tromne d'F,ii')^ach(» — 9, nerf auricuio-temporal. — 10, pto^sgîdien interne. ^ 11. carotide externe.

— 12, apophyse styloJde. —^13, muscle stylien. — • 14, aileron pharyngien reôôuvranf le constricteur supérieur du pharynx. — 15. masséter. — 16, pérjs^phylin externe. — 17, IneertTons du ptérygoïdien externe. ^ 18, tuberosité du maxillaire supérieur. — 19, os malaîre. — ^D.Tâpsule de l'articulation temporo-maxillalre. — 21, maxillaire inférieur.

La ligne des + + + + indique la situation des gros vaisseaux cheminant derrière les muscles styliena et l'aileron pharyngien. ^

des mi'scles styliens ; enfin, par ces muscles styliens eux-mêmes (le stylo-glosse et le stylo-pharyngien), en arrière desquels chemine le paquet vasculo-nerveux profond du cou (la carotide interne, la jugulaire interne, les cinq nerfs pneumogas-

trique, spinal, hypoglosse, sympathique et glosso-pharyngion) ; 2» dans sa moitié inférieure^ par le muscle ptérygoïdien interne.. Ces diverses formations anatomiqucs séparent la fosse zygomatique de la cavité du pharynx naso-buccal. Mais, tandis que dans sa moitié supérielire notre paroi interne répond immédiatement à la cavité pharyngienne, ses rapports avec cette même cavité ne sont plus que médiats au niveau de sa moitié inférieure. A ce niveau, en effet, le muscle ptérygoïdien interne s'écarte de plus en plus, en descendant, de la paroi latérale du pharynx (d'où la disposition triangulaire que présente la loge zygomatique vue en coupe fron-

Fig. 175.

Le plafoad de la fosse zygomatique, vu d'en lias.

a, arcade Z3rgomatinue. dont la partie ir.férieure a été réséquée. — b, face inférieure de la grande aile du sphénoïde.

— c. crête sphéno-temporale. — d, apophyse ptérygolde. — ■ e, tubérosité du maxillaire. — 1. og malaire. — • g, condyle du maxillaire inférieur avec l'articulation temporo-maxillaire. — • A, trou ovale. — i, trou petit rond. — j, fosse ptérygomaxillaire, remplie rie graisse.

1, peau et tissu cellulaire souscutané, ayec 1' artère et veine temporales superficielles — 2, muscle temporal avec 2'. son faisceau jugal. — 3, masse graisseuse de la région temporale. — 4. ma-Jcle péristaphylin externe. — 5. artère maxillaire interne avec ses branches : 6, massétérine ; 7, temporale profonde moyenne ; 8, temporale profonde antérieure ; 9. sous-orbitaire ; 10. palatine supérieure ; 11, méningée moyenne ; 12, petite méningée. ■ — 13, nerf lingual. — 14, dentaire inférieur. — • 15, buccal, ayec 15', temporal profond antérieur. — IC, massétérin. avec 16', temporal profond postérieur.

— 17, temporal profond mqyen. — 18, auriculo-temporal . — ■ 19, corde du tympan. — 20, gangUon otique.

talti, fig. 177) et un nouvel espace, V espace maxillo-pharyngien, vient s'interposer entre le conduit pharyngien et la paroi interne de notre région. Nous retrouverons plus loin, à propos de la région pharyngienne, l'espace maxillo-pharyngien. Disons ici seulement qu'il est comblé, au niveau de l'angle du maxillaire, par la glande sousmaxillaire et par une couche cellule-adipeuse dans laquelle chemine, en suivant la paroi du pharynx, l'artère palatine ascendante (Juvara). Quoi qu'il en soit, et malgré la présence de cet espace, la fosse zygomatique est, comme nous l'avons déjà dit, explorable par la cavité pharyngienne.

c. Paroi antérieure. — La' paroi antérieure est formée, en haut, par la tubérosité du maxillaire supérieur déjà décrite (p. 203). Unie en bas à l'apophyse ptérygoïde, /a tubérosité du maxillaire s'en écarte en haut, d'oii la formation en ce point d'une

sorte de fente qui se continue, en haut et en avant, avec la fente sphéno-maxillaire et qui, en dedans, donne accès dans une petite cavité qui n'est autre que la fosse ptéry go-maxillaire. Etant donnée l'importance de cette cavité, nous lui consacrerons un paragraphe spécial (voy. p. 259). Du bord alvéolaire du maxillaire supérieur au bord alvéolaire du maxillaire inférieur, la paroi antérieure de notre région est formée par l'origine du muscle buccinateur, par l'origine du constricteur supérieur du pharynx et par l'arcade aponévrotique {bandelette pténj go-maxillaire) qui unit ces deux muscles. Ces différentes formations la séparent de la pairtie postérieure du vestibule buccal.

d. Paroi postérieure. — La paroi postérieu^-e est constituée : 1° par la région parotidienne et son contenu (voy. Région parotidienne) ; 2° en haut et en dedans de cette région, à la limite en quelque sorte des parois interne et postérieure, par l'apophyse styloïde.

B. Base. — La base de la fosse zygomatique, encore appelée paroi supérieure (fig. 175), est incomplète. — Formée par une partie de la base du crâne en dedans, elle fait défaut en dehors : en effet, entre la crête sphéno-temporale d'une part, et l'circade zygomatique d'autre part, existe un large hiatus, dont les dimensions sont d'autant plus grandes que l'arcade est plus écartée du crâne ou, si l'on préfère, que la pommette est plus saillante. Cet orifice qui répond à la base de la fosse temporale (voy. p. 230), établit, de ce fait, une large communication entre cette dernière et la fosse zygomatique. — La portion de la base du crâne qui prend part à la formation de la paroi supérieure de notre région (fig, 175) est quadrilatère : son épaisseur moyenne est de 4 à 5 milhmètres. Elle est limitée : en avant, par la lèvre postérieure de la fente sphéno-maxillaire ; en arrière, par la racine transverse du zygoma ; en dedans, par le point d'implantation de l'apophyse ptérygoïde ; en dehors, enfin, par la crête sphéno-temporale, crête toujours saillante, toujours très marquée, qui sépare nettem nt la fosse zygomatique de la partie latérale de la fosse temporale.

C. Sommet. — Le sommet de la fosse zygomatique répond à l'angle de la mâchoire ou, plus exactement, aux faisceaux du ptérygoïdien interne qui s'insèrent sur cet angle.

4° Contenu. — La région de la fosse zygomatique renferme, tout d'abord, deux muscles, les deux ptéry goïdiens. Elle contient, en outre des vaisseaux sanguins, des ne/-fs provenant du nerf maxillaire inférieur, du tissu cellulo- graisseux et des lymphatigues.

A. Muscles ptérygoidiens. — Les deux muscles ptérygoïdiens (fig. 176), ainsi appelés parce qu'ils s'insèrent sur l'apophyse ptéryguïde, se distinguent, d'après leur situation, en interne et externe :

a. Ptérygoïdien externe. — Ce muscle, qui revêt la forme d'un large éventail à sommet externe et à base interne, prend naissance à la base du crâne par deux faisceaux : l'un, supérieur ou sphénoïdal, s'insère sur cette partie de la grande aile du sphénoïde qui forme le plafond de la fosse zygomatique ; c'est lui que l'on désinsère à la rugine dans les procédés de résection du ganglion de Casser, signalés plus loin, qui utilisent la voie temporo-sphénoïdale pour aborder le ganglion (voy. p. 258) ; l'autre, inférieur ou ptérygoïdien, s'attache sur la face externe de l'apophyse ptérvjjoïdc. Les deux faisceaux constitutifs du muscle se portent vers le côté interne de l'arficulation temporo-maxillairc et, là, se fusionnent plus ou moins en un corps

unique,, lequel vient se fixer à la fois sur le côté interne du col du condyle et sur ^ la partie correspondante du ménisque interarticulaire.

b. Ptérygoïdien interne. — Le ptérygoïdien interne est un muscle épais, de forme

^. nUFP^r

■ Fig. 176.

Région de la fosse zygomatique, vue par sa fa<5e externe, après résection de la branche du maxillaire inférieur.

L'arcade zygomatique a été enlevée dans la plus grande partie de son étendue : la branche du maxillaire inférieur, également, a été réséquée à sa partie moyenne ; il n'en reste plus que : V la partie inférieure (sur laquelle s'insèrent le masséter et le ptérygoïdien interne) : 2° le condyle (pour conserver l'insertion du ptérygoïdien externe) ; 3° l'apophyse coronoïde (pour conserver l'insertion du temporal).

a. 03 malaire. — • h. apophyse zygomatique du temporal. — c, branche du maxillaire intérieur. — ■ (J. col du condyle avec ie ligament latéral externe de l'articulation temporo-maxHlaire. — e, apophyse coronoïde, relevée avec le temporal . — 1, tubérosité du maxillaire. — g. crête sphéno-temporale.

1, masséter. — 2, temporal — 3, ptérygoïdien Interne. — 4^ ptérygoïdien externe. — 5, buccinateur. — 6, parotide (lortement écartée en arrière en même temps que son aponévrose profonde), avec 6'. son prolongement antérieur rabattu en dehors avec le lambeau cutané. — 7, canal de Stéuon, — 8. glandes molaires. — 9, artère maxillaire interne avec ses branches (voir flg. 178). — 10, artère et veine faciales. ~ 11, artère transversale de la face. — • 12, nerf lingual. — 13, nerf dentaire intérieur, avec 13', nerf mylo-hyoïdien (une ligne ponctuée demi -circulaire indique la situation du trou ■dentaire). — 14. nerf temporal' profond moyen. — 15. nerf buccal, avec 15'. nert temporal protond antérieur. — 16, nerf massétérin, avec 16', nerf profond temporal postérieur. 17, nerfs dentaires postérieurs.

quadrilatère, situé en dedans du précédent : c'est le masséter interne de quelques auteurs, dénomination parfaitement justifiée par la forme, la situation et la direc-

252 TETE

tion du corps musculaire. II naît, en haut, sur toute retendue de la fosse ptérygoïde. De là, les fibres musculaires se portent obliquement en bas, en arrière et en dehors et viennent s'attacher sur la partie interne de l'angle de la Tnâcbnirn, ainsi que sur la face interne de la branche montante. Nous rappellerons que, par l'intermédiaire du périoste, les fibres du masséter se continuent, au niveau du bord inférieur du maxillaire, avec celles du ptérygoïdien interne (p. 229).

c. Aponévrose des ptérygoïdiens, action des muscles. — Les deux muscles ptérygoïdiens sont enveloppés chacun d'une aponévrose, mince par places, renforcée en d'autres points, qui se continue avec les plans fibreux ou les ligaments voisins et que traversent les organes vasculo-nerveux de la région. — L'action des ptérygoïdiens interne et externe sur les mouvements de la mâchoire inférieure, notamment sur les mouvements de diduction, nous sont déjà connus (p. 236) ; nous n'y reviendrons pas.

jB. Vaisseaux sanguins. — Les vaisseaux sanguins de la fosse zygornatique sont représentés par l'artère maxillaire interne et les grosses veines qui l'accompagnent :

a. Artère maxillaire interne. — L'artère maxillaire interne (fig. 176), branche terminale de la carntidf pvt.prnp, s'étend depuis la région parotidiennc. où elle prend naissance à la hauteur du col de la mâchoire, jusque dans le fond de la fosse ptérygomaxiilaire, où elle se termine en fournissant la branche sphéno-palatine.

Elle suit, dans son ensemble, une direction oblique en avant, en dedans et en j^ant. A son origine, elle cravate la faco interne du col du cond^le : rappelons qu'à ce niveau elle risque d'être lésée dans la résection du condyle. Contourrant ensuite le bord inférieur du ptérygoïdien externe, elle gagne sa face externe et se place entre ce muscle et le muscle temporal ; plus rarement, elle reste profonde, située entre le ptérygoïdien externe et l'interne, et ne devient superficielle que près de sa terminaison, quand elle passe entre les deux faisceaux du ptérygoïdien externe, poiir se rendre dans la fosse ptérygo-maxillaire. D'abord éloignée de 2 centimètres environ de la base du crâne, elle s'en rapproche peu à peu à sa tprminaison.

Dans ce court trajet de 4 à 5 centimètres, la maxillaire interne décrit un ■ ertain nombre de flexuosités et fournit quatorze branches collatérales, que l'on divise, d'après leur direction, en ascendantes, des££ndantes, antérieures et po^ttérieures. -- Les branches ascendantes, au nombre de cinq, sont : la tympanipue, ordinairement très grêle, qui se rend à la caisse du tympan ; la méningée moyenne et la petite méningée, qui pénètrent dans le crâne, la première par le trou petit rond, la seconde par le Jrou ovale ; la temporale profonde moyenne et la temporale profonde antérieure, qui disparaissent au-d(?ssus du muscle temporal. — Les branches descendantes, également au nombre de cinq, sont : la dentaire inférieure, qui descend dans le canal dentaire du maxillaire inférieur ; la massUérine, qui se rend au masséter en passant par l'échancrure sigmuïde; la buccale, (\VLi se porte obliquement vers la région génienne; la ptérygoïdienne,presque: toujours multiple^ qui se rend aux muscles ptérygoïdit:ns ; enfîn^ la pajatine supérieure, qui descend à la voûte palatine en suivant le conduit palatin postérieur. — Les branches antérieures sont au nombre de deux. Ch sont : Valvéolaire, qui se porte sur la tubérosité du maxillaire et se distribue au sinus maxillaire et aux racines des dents molaires ; la sous-orbitaire, qui pénètre dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire. — Les branches postérieures sont égalemont au nombre de deux. Ce sont \a^dienne et la ptéry go- palatine, qui s'engagent, la première dans le canal vidien, la seconde dans le conduit ptérygo-patatin. — Rappelons que, outre

ces quatorze collatérales, l'artère maxillaire interne fournit une branche terminale, la sphéno-palatine, laquelle disparaît dans le trou sphéno-palatin pour venir se distribuer aux fosses nasales.

Au total, la maxillaire interne fournit quinze branches, dont quatorze collatérales et une terminale. La plus grande partie de ces branches prennent naissance dans la région de la fosse zygomatique et, si aucune ne s'y termine (sauf la ptérygoïdienne), la plupart du moins y effectuent une partie de leur trajet. Nous les avons

Fig. 177.

Coupe frontale, légèrement oblique en dedans et en arrière, de la région zygomatique (sujet congelé, segment postérieur de la coupe).

1, branche du maxillaire inférieur — 2. ptérgyoîdien externe. — 3, ptérygoïdien interne. — 4, plafond de la fosse ptéryeoïde. — 5, péristaphylin externe. — 6, conatricteur supérieur du pharynx. — 7. trompe d'Eu3tache. — 8, nerf maxillaire intérieur. — 9, ganglion de Gaaser. — 10, ganglion otique. — 11,' sinus caverneux avec, dans son intérieur, le moteur oculaire externe et la carotide interne. — 12, cerveau. — 13. nerf dentaire intérieur. — 14, artère maxillaire interne. — 15. artère temporale protonde. — 16, muscle temporal. • — 17, masséter. — 18. arcade zygomatique. — 19. sinus sphénoïdal. — 20. amygdale. — 21, voile du palais. — 22, glande sous-maxillaire. — 23, artère faciale. — 24, paroi postérieure du pharynx : le bec de la sonde cannelée est caché dans la fossette de Rosenmiiler.

A, voie d'accès zymogatique sur le nerf maxillaire inférieur. — B, voie d'accès transmaxillaire sur ce même nerf. — C, voie d'accès transmaxillaire sur l'amygdale. — D, voie d'accès sur l'amygdale et le pharynx utilisant seulement l'incision des parties molles rétro-maxillaires.

examinées et classées jusqu'ici au point de vue de leur direction. Si nous les envisageons maintenant, comme le font certains auteurs, au point de vue de leur émergence, nous arrivons à une classification nouvelle que voici. En divisant la maxillaire interne en trois portions, une portion postérieure répondant à la région du condyle, une portion moyenne située sur la face antérieure du ptérygoïdien externe jusqu'à la tubérosité du maxillaire, une portion antérieure située dans la fosse ptérygomaxillaire, nous voyons (fig. 178) : 1° la première portion fournir cinq branches, la tympanique, la méningée moyenne^ la dentaire inférieure, la massétérine, et la petite méningée ; 2° la deuxième portion fournir six branches, la temporale profonde moyenne,

TETE

la buccale, la ptérygoidienne, la temporale prvfunde antérieure, V alvéolaire et la sousorbitairc (elle naît souvent de la portion suivante) ; 3° la troisième portion, enfin donner naissance aux quatre autres branches, la vidienne, la ptéry go- palatine, la palatine supérieure et la spliéno-palatine.

Ptérygo-palatlae

Vidienne

Temp. prof, moyenne

Massé térine

Petite méningée

Méningée moyenne '^fiJI

Tympanique \y<^'~^*<^L^

Dentaire inférieure ^K . . ' ■%.■>>. \

Ptérygoidienne j.

' Sphéno-palatine • Sous-orbitaire.

•Temp. prof, antérieure

■ Palatine supérieure.

•Alvéolaire.

•Buccale.

Fig. 178.

L'artère maxillaire interne et ses branches.

Cette artère n'est autre que celle représentée dans la figiire 176 et supposée isolée.

b. Veines. — Des veines accompagnent les branches artérielles précitées et donnent naissance à deux plexus largement anastomosés entre eux : 1° le plexus alvéolaire, qui, par la veine alvéolaire, va se jeter dans la veine faciale ; 2o le plexus ptérygoïdien, occupant tout l'espace qui se truuve compris, d'une part entre l'épine du sphénoïde et la base de la ptérygoïde, d'autre part entre la branche du maxillaire inférieur et les muscles ptérygoïdiens. De ce dernier plexus naît la veine maxillaire interne, souvent multiple et même plexiforme, qui s'unit avec la veine temporale superficielle pour former la veine jugulaire externe. Il n'est pas inutile de faire remarquer que les plexus de la fosse zygomatique sont en relation avec les sinus crâniens par les veines méningées et par les plexus qui entourent et accompagnent dans leurs orifices crâniens les nerfs maxillaires.

La présence dans la fosse zygomatique des nombreux vaisseaux artériels et veineux que nous venons de décrire nous explique l'hémorrhagie abondante qui complique les interventions portant surla région et, en particulier.la résection du nerf maxillaire inférieur par les procédés qui abordent la région zygomatique au travers de sa paroi externe ou maxillaire [voie transmaxiltaire de Mikulicz, Kronlein, fig. 177, B). En l'abordant, au contraire, par sa paroi supérieure, en ruginant le plafond de la loge, comme dans les procédés de S.a.lzer et ses dérivés (<>oie zyznmntiqtie, fig. 177, A), on refoule en bas les vaisseaux sans les intéresser et l'on découvre directement le trou ovale et le nerf qui en sort. Il importe d'ajouter que, en raison de la structure osseuse des parois do la fo.sse zygomatique, la compression et le tamponnement arrêtent d'ordinaire assez facilement l'hémorrhagie.

C. Nerf maxillaire inférieur. — Troisième et dernière branche du trijumeau, le nerf maxillaire inférieur est constitué, on le sait, par deux racines : une racine sensitive, volumineuse et superficielle ; une racine motrice, petite et située au-dessous de la précédente.

a. Constitution analomique. — Ces deux racines, primitivement indépendantes et simplement accolées, se fusionnent entre elles, au niveau ou un peu au-dessous du trou ovale, pour former un tronc unique qui est le nerf maxillaire inférieur. Le

nerf maxillaire inférieur est donc, à l'inverse des deux autres branches du trijumeau, un nerf mixte analogue de tous points aux nerfs rachidiens. Ses névralgies (névralgies faciales), fréquentes, s'accompagnent de contracture dos muscles de la face, d'oîi le nom de tic douloureux de la face sous lequel on les désigne encore.

Les névral!,'ies faciales nc^cessitentsouventla destruction d'une ou de plusieurs branches du nerfmaxilllaire inférieur (principalement des nerfs dentaire inférieur, buccal, auriculo-temporal), quelquefois du • tronc lui-même, ce qui a l'inconvénient d'entraîner une paralysie des muscles masticateurs du côté opéré. Cette destruction peut être obtenue, soit par la réseciion chirurgicale du nerf, soit, plus simplement, comme on l'a conseillé dans ces dernières années (Schlosser 1903-1907, Ostwald 190.'), Lévy et Beaudouin 1906, Brissaud, Sicard et Tanon 1907), au moyen d'une injection d'alcool à 80" portée directement au travers de la peau et des parties molles de la région jusqu'au contact du nerf. Par ce même procédé, mais en injectant une solution de novocaïne au lieu d'alcool, on peut obtenir une anesthésie totale temporaire de tout le territoire innervé par le maxillaire inférieur et pratiquer, sur ce territoire ainsi insensibilisé, une intervention chirurgicale : c'est le procédé d'anesthésie décrit récemment sous le nom d'anesthésie régionale ; il est applicable à tous les nerfs sensitifs et par conséquent à toutes les régions du corps (Pauchet 1917).

b. Rapports. — Le tronc du nerf maxillaire inférieur est fort court ; peu après sa sortie du crâne, il se divise, en effet, en un certain nombre de branches que nous étudierons dans un instant. Envisagé au point de vue de ses rapports, il peut être divisé en deux segments (fig. 177) : 1° un segment intracranien, étendu du ganghon de Gasser à Torifice extérieur du trou ovale : ce segment mesure un centimètre de long environ ; 2° un segment exfracranien, qui va du trou ovale au point oîi le nerf se divise : sa longueur, variable, est de 4 à 5 millimètres en moyenne.

<x) Dans son segment intracranien, le tronc nerveux émané du bord externe du ganglion de Gasser s'engage, après un trajet de quelques milHmètres, dans le trou ovale, catial plutôt que trou. Il est entouré, à ce niveau, par un plexus veineux et, d'autre part, est accompagné de l'artère petite méningée : aussi la section du nerf dans le trou, ovale s'accompagne-t-elle toujours d'une hémorrhagie abondante, mais qui cède facilement au tamponnement. Pour aborder ce segment intracranien du nerf maxillaire inférieur, il est nécessaire de pratiquer la trépanation du plafond de la fosse zygomatique (procédés de Doyen, Quénu, voy. p, 258), de dehors en dedans, jusqu'au trou ovale ; on se souviendra be uect orifice peut être repéré par

l'épine du sphénoïde, en avant de laquelle il est situé, ou mieux par le bord postérieur de l'aile externe de la ptérygoïde ; on se souviendra également que le trou petit rond, qui est creusé à la base de l'épine sphénoïdale et par lequel pénètre dans

plan du nerf

Région de la fosse zygomatique :

maxillaire inférieur.

Même préparation que dan-s la figure 176 : en plus. le muscle ptérygoïdien externe a été eu partie réséqué pour dégager le nerf maxillaire inférieur, qu'il recourre normalement.

1, arcade zygomatique. — 2, col de la mâchoire — 3, ptérygoïdien externe. — 4, ptérygoïdien interne. — 5, maiclfe temporal. — 6. nerf maxillaire inférieur à sa sortie du trou ovale. — 7, artère maxillaire interne. — 8, nerf dentaire inférieur et son artère. — 9, nerf lingual. — 10, tronc commun au nerf raassétérin et au nerf temporalprofond postérieur. — 11, nerf tempora Iprofond moyen. — 12, nerf temporal profond antérieur. — 13, nerf buccal et son artère. — 14, artère temporale profonde moyenne. — 15, artère méningée moyenne. — 16. artère petite méningée. — 17^ plafond de la fosse zygomatique. — 18, écaille du temporal.

TÊTE

le crâne l'artère méningée moyenne, n'est d'ordinaire qu'à 2 millimètres en arrière du trou ovale (fig. 175) et qu'on risque, en élargissant ce dernier, de blesser l'artère qui passé dans le premier.

P) Le segment extracranien du nerf maxillaire inférieiT est fort court, le tronc nerveux s'épanouissant à quelques millimètres au-dessous du trou ovale en un bouquet de branches terminales. Il affecte, avec les vaisseaux de la loge zygomatique, des rapports que nous avons signalés précédemment et qui expliquent pourquoi,

parmi les procédés utilisés pour aborder ce segment du nerf, le procédé de Salzer est le meilleur (Chipault). Comme les figures 177 et 179 le montrent nettement, il est recouvert, en dehors, par le muscle ptérygoïdicn externe et repose, en dedans, sur la portion cartilagineuse de la trompqjdlEjjrtaclie, qu'il croise obliquement et dont le séparent le ganglion otique et le muscle péristaphvlin externe.

Projeté sur les téguments de la face, il répond à la petite région triangulaire qui so trouve comprise entre le bord inférieur de l'arcade zygomatique, le bord antérieur du condyle du maxillaire et l'apophyse coronoïde. En ce point, une aiguille enfoncée perpendiculairement à la peau rencontre le nerf à 4 centimètres de profondeur environ (Lévy et Bai - DouiN, 1906, méthode de traitement des névralgies faciales par les injections d'alcool à 80°).

c. Branches externes. — Le nerf maxillaire inférieur fournit sept branches, dont trois sont externes ; ce sont : le nerf temporal profond moyen, le nerf massétérin et le nerf buccal.

— Les deux premiers, le* temporal profond moyen et le massétérin, passent entre la base du crâne et le bord supérieur du ptérvgoïdien externe : ils se rendent, l'un au muscle temporal, l'autre au masséter. — Quant au buccal, il s'engage dans l'interstice qui sépare les oeux portions du muscle ptérygoïdien externe ; puis, s'appliquant à la face interne du tendon du temporal, là où ce tendon

fi

Fier. 180.

Coupe horizontale de la région zygomatique passant au ras du plancher nasal (sujet congelé, segment inférieur de la coupe). g;

1, aile externe de l'aiiopliysc pt<^m;oï'Je. ■ — 12, branche du m;ixlllalre inférieur, .Hvec i". masséter. — 3, ptérygoïdien externe. — 4, ptéry^'oïdien interne. — ."i, temporal. — 6, huccinateur. — 7, nerf lingual. — 8, vaisseaux et nerf dentairef? inférieurs. — 0, sinus maxillaire. — 10, artèra faciale. — 11, carotirîe interne. — 11', jugulaire interne. — 13, styloïde et ses mascles. — 14, pharynx. — ÏC\ face supérieure du voile «lu palais abrasée par la coupe. — 16, jugulaire externe. — 16', carotide externe. — 17, parotide. — 18, canal de Stéiion. — 19, muscle grand zygomatique. ^ 20. plancher de la fosse n?.sale. ^ 21 . cloison nasale . — 22, cartilage de l'aile du nez. — 23, muscle long du cou.

s'attache à la coronoïde, il descend vers le muscle buccinateur. Le nerf buccal fournit des rameaux moteurs au ptérygoïdien externe et au muscle temporal (nerf temporal profond antérieur) et se termine dans la peau et la muqueuse de la joue. Dans l'espace qui sépare le bord antérieur du ptérygoïdien interne du bord antérieur de la coronoïde (voy. fig. 176), il n'est séparé de la cavité buccale que par la muqueuse et par un peu de tissu fibreux. Aussi, Panas, Holl, ont-ils conseillé, dans le cas de névralgie, de le découvrir à ce niveau par one incision faite dans la bouche, immédiatement en dedans du bord antéro-supérieur de la coronoïde, et de le réséquer par cette voie {coie buccale).

d. Autres branches. — Le nerf maxillaire inférieur fournit encore une branche interne, le nerf du pténjaoidien interne ; une branche postérieure, le nerf auriculotemporal ; enfin, deux branches ilîférieures, le lingual et ]e dentaire inférieur. Ces deux derniers nerfs (fig. 17G et 180) sont volummeux et paraissent continuer la direction et le trajet du nerf maxillaire inférieur ; c'est eux que l'on découvre dans certains procédés de résection du nerf maxillaire inférieur ou du ganghon de Gasser, pour arriver, en les suivant de bas en haut, jusqu'au trou ovale. Ils sont d'abord accolés l'un à l'autre ; puis, ils se séparent à angle très aigu, pour se porter, le lingual vers la pointe de la langue, le dentaire vers l'épine de Spix. Situé primitivement entre les deux ptérygoïdiens, ils cheminent ensuite entre le ptérygoïdien interne et la branche montante et sont, à ce niveau, accessibles à la rigueur, l'un et l'autre, par la cavité buccale, après incision de la muqueuse à 5 millimètres en dedans du bord antérieur, tangible, de la coronoïde {voie buccale., Michel, Létievant). Plus bas, le lingual chemine sous la muqueuse du plancher de la bouche (voy. p. 284), tandis que le dentaire pénètre dans le canal de même nom (voy. p. 231).

e. Ganglion. otique. — Au côté interne du nerf maxillaire inférieur, entre ce nerf et la trompe d'Eustache et immédiatement au-dessous du trou ovale (fig. 177, 10), se trouve un petit ganglion, le ganglion otique : sa racine motrice provient du facial par le petit nerf pétreux superficiel ; sa racine sensitive, du glosso-pharyngien par le petit nerf pétreux profond. Les filets nerveux qui en émanent {filels efférents) se rendent au ptérygoïdien interne, au péristaphylin interne, au péristaphylin externe, au muscle du marteau et à la muqueuse de la caisse du tympan.

Ganglion de Gasser. — Nous avons déjà parlé, à plusieurs reprises, du ganglion de Gasser. Bien que ce ganglion, qui est placé dans le crâne, n'appartienne pas en réalité à la région de la fosse zygomatique, c'est par cette dernière qu'on l'aborde d'ordinaire. Aussi croyons-nous devoir rappeler ici les rapports qu'il présente avec notre région.

Le ganglion de Gasser, on le sait, appartient au trijumeau. Les deux racines motrice et sensitive de ce nerf, après leur émerçence de la face inférieure de la protubérance (voy. d. 1C8), se dirigent ensemble en avant et en dehors. Elles pénètrent dans un orifice spécial, que forment à la fois le bord supérieur du sommet du rocher et ia dure-mère sus-jacente (représentée à ce niveau par la grande circonférence de la tente du cervelet) et, tandis que la racine sensitive ou externe vient se perdre dans le bord supérieur concavedu ganglion de Gasser, la racine motrice cheminé sous le ganglion et va, comme nous l'avons dit plus haut, s'unir au nerf maxillaire inférieur.

L'orifice par lequel s'engagent les deux racines du trijumeau est situé immédiatement en dehors et un peu en arrière de l'apophyse clinoide postérieurtr ; il conduit dans la loge de Mech-l, cavité ostéofibreuse qui occupe la partie la plus interne de la face antérieure du rocher et qui renferme le ganglion de (Yasser (fig. ISl).

La loge de Meckel (ca^um Meckelii) est formée par la dure-mère qui, à son niveau, se divise en deux feuillets, l'un supérieur, l'autre inférieur, (fig. 182) : le feuillet supérieur, épais, répond aux circonvolutions cérébrales ; le feuillet inférieur, mince, tapisse le rocher et le point d'implantation de la grande aile du sphénoïde. Aussi est-il possible de pénétrer dans la loge de Meckel et d'aborder le ganglion de Gasser, sans ouvrir la cavité méningée et léser le cerveau, en effondrant seulement le feuillet inférieur delà loge. Par sa partie antéro-inférieure, notre loge est en contact avec la carotide interne, au moment où celle-ci sort de son canal o.sseux. Par sa partie supéro-interne, elle est en rapport intime avec le sinus caverneux et les organes qu'il contient;

TETE

Fig. 181.

Rapports du trijumeau et du ganglion de Gasser avec le

sommet du rocher et le sinus caverneux.

(La dure-mère, qui recouvre le sommet du rocher et la lame quadrilatère, a été enlevée du cOté droit : on a ainsi ouvert le sinus caverneux et la loge du Kanglion de Gasser).

A. sinus caverneux. — B, loge de Mectel ou loue du ganglion de Gasser

— 0. sommet du rocher. — D, lame nuadrilatère — E, ligament sphénopêtreux — f, sinus pétreux supérieur. — G. sinus pétreux inférieur.

— H, sinus coronaire. — /, tige du corps pitoitaire.

1, nerf moteur oculaire externe — 2, trijumeau. — 3, ganglion de Gaaser. — 4, pathétique — 5, moteur oculaire commun. — 6, nerf optique.

on peut môme dire que, à ce niveau, c'est le sinus caverneux qui forme la paroi interne de la

loge de Meckol.

Le ganglion de Gasser, on le sait, a la forme d'un haricot, dont le Ijord concave reçoit le tronc du trijumpau, dont le bord convexe donne naissance aux trois nerfs, ophtalmique, maxillaire supérieur, maxillaire inférieur. Il est couché sur la partie la plus interne de la face antérieure du rocher qui, à ce niveau, se déprime pour le recevoir (fosselle ou di'pression de Gastpr). Comme nous l'avons vu plus haut, il répond à la limite interne du plafond de la fosse zygomatique. Il adhère fortement à sa loge fibreuse par sa face supéro-externe et par son extrémité interne, laquelle correspond à la carotide interne et au sinus caverneux ; aussi-est-il prudent, pour ne pas léser ces vaisseaux, quand on intervient sur la région, de ne pas chercher à détruire les adhérences qui unissent le ganglion à sa loge en portant les instruments en dedans et en haut ; il est préférable de les détruire par la traction ou, mieux, par la torsion du ganglion saisi à l'aide d'une pince. Le ganglion est, pnr contre, lâchement uni au feuillet inférieur de sa loge et sa dénudation est, à ce niveau, relativement facile.

L'extirpation du ganglion de Gasser ou gas<terectomie est une opération grave et diffîcile en raison même de la profondeur à laquelle le ganglion se trouve situé et des rapports importants et dangereux qu'il présente. Elle a été pratiquée, dans ces dernières années, un assez grand nombre de fois pour des névralgies rebelles du trijumeau. On tend à lui préférer, aujourd'hui, la section des racines motrice et sensitive du nerf avant leur entrée dans la loge de Meckel (voy. p. 168 et fig. 135 p. 195).

Le ganglion de Gasser peut être abordé après résection d'une partie du squelette de la fosse temporale et du plafond de la fosse zygomatique (voie temporo- sphénoïdale, fig.

182, B). Le nerf maxillaire supérieur ou le nerf maxillaire inférieur dégagés des trous grand rond ou ovale constituent, en pareil cas, un repère précieux pour arriver jusqu'au ganglion (procédés de Doyen, Qi'ênu et Sr.BrLEAU, J.vcob).

D'autres auteurs (Har- TLEV, Krause) respectent 11-» pLifond de la fosse zygomatique. Ils trépanent largement la fosse temporale seule (voie temporale,

Fig. 182.

Voies d'accès sur le ganglion de Gasser, vue sur une coupe frontale de la tête passant par le trou ovale.

1, ganglion de Gasser dans sa loge dure-mérienne. — 2, nerf maxillaire inférieur. — :!. cerveau. — 4, plafond de la fosse zygomatique. — • 5, écaille temporale. — 6, carotide interne dans le sinus caverneux. — 7, sinus sphénoïdal. — 8. ptérygoldien externe. — 9, temporal. — 10, péristaphylin externe. — 11, cartilage de la trompe d'Eustache. — 12, paroi postérieure du pharynx. ■ — A. voie d'accès temporale. — B, voie d'accès temporo-sphénoïdale

Les flèches indiquent le trajet que suit le chirurgien pour arriver sur le ganudion: la portion du squelette circonscrite entre le trait plein de la flèche et le trait pointdlé représente le segment osseux du crâne h trépaner dans l'un et l'autre procédés.

fig. 182, A), décollent la dure-mère de dehors en dedans et soulèvent lelobe temporo-sphénoïdal jusqu'à ce qu'ils rencontrent la portion intra-cranienne des nerfs maxillaires: ces nerfs les conduisent sur le ganglion.

D. Tissu cellulaire, lymphatiques. — La fosse zygomatique est remplie d'un abondant tissu cellulo-graisseux, qui, à la fois, entoure les vaisseaux et les nerfs de la région et comble les vides laissés par les muscles. C'est une graisse fluide, jaune, qui se continue, d'une part avec la graisse de la région génienne (fîg. 180), d'autre part avec la graisse sous-aponévrotique de la région temporale (p. 56).

Notre région, en effet, est en communication avec la région temporale, avec la région de la joue et avec la région ptérygo -maxillaire ; par l'intermédiaire de cette dernière, elle est en relation encore avec l'orbite et avec les fosses nasales. Ces relations anatomiques nous expliquent pourquoi les affections (phlegmons, tumeurs) de la fosse zygomatique peuvent envahir secondairement les différentes régions que nous venons d'énumérer et, réciproquement, pourquoi les tumeurs de l'orbite et des fosses nasales envoient parfois des prolongements dans la région zygomatique.

C'est dans le tissu cellulaire précité que se trouvent situés les vaisseaux lymphatiques de la région. Ils aboutissent aux ganglions carotidiens supérieurs et, parfois, à quelques ganglions inconstants que l'on rencontre autour de l'origine de l'artère maxillaire interne.

50 Voies d'accès. — Les voies d'accès sur la région de la fosse zygomatique nous sont déjà connues. Nous les avons, en effet, signalées à propos de la résection du ganglion de Casser, du nerf maxillaire inférieur ou de ses branches. Nous rappellerons en manière de synthèse, que trois voies permettent au chirurgien d'aborder les organes qui y sont contenus. Ce sont :

a) La voie transmaxillaire (fig. 177, B), qui nécessite la section de la branche montante du maxillaire inférieur et expose à la lésion des vaisseaux de la région ;

P) La voie zygomatique (fig. 177, A), qui suit le plafond de la loge et permet, à la condition d'en désinsérer soigneusement les parties molles qui s'y attachent, de ménager les organes vasculaires de la région;

y) I-a voie buccale, insuffisante et aveugle, qui donne accès dans la loge en passant par la cavité buccale, entre le bord antérieur du muscle ptérygoïdien interne et le bord tranchant de la coronoïde.