RÉGION DE LA FOSSE PTÉRYGO MAXILLAIRE
La région ptérygo-maxillaire répond à la fosse de mêine nom. Elle est donc située à la partie profonde et latérale de la face, immédiatement en dedans de la fosse zygomatique (arrière-fond de la fosse zygomatique) ; la fosse ptérygo-maxillaire traversée par la deuxième branche du trijumeau, constitue cependant, au point de vue de l'anatomie médico-chirurgicale, une région bien spéciale : c'est la région du nerf maxillaire supérieur, de même que la fosse zygomatique est la région du nerf maxillaire inférieur.
1° Limites. — La tubérosité du maxillaire supérieur et la face antérieure de l'apophyse ptérygoïde, à peine séparées en bas par une mince lame osseuse apparte-
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nant au palatin, presque au contact par conséquent, s'écartent graduellement l'une de l'autre en se portant en haut. Elles interceptent ainsi un espace angulaire, dont
le sommet est en bas, et dont la largeur augmente, naturellement, au fur et à mesure qu'on se rapproche du crâne.
Cet espace angulaire, que ferme en dedans la lame verticale du palatin, que ferme aussi en haut la base du crâne, n'est autre que la fosse ptérygo-maxillaire ^fig. 183 et 184). Elle se trouve située : 1° au-dessous^ de cette portion de la base du crâne qu'occupe le sinus sphénoïdal ; 2° au-dessus de la région palatine ; 3° en dehors des fosses nasales ; 4° en dedans de la région zygomatique, avec laquelle elle communique largement ; 5° en avant de la fosse ptérygoïde ; 6° enfin, en arrière du sommet de l'orbite et du sinus/ maxillaire.
Ses limites, comme on le voit, sont partout -très nettes, sauf sur son côté externe où, nous le répétons, elle s'ouvre librement dans la fosse zygomatique.
2° Forme et dimensions. — Envisagée au point de vue de sa configuration (fig. 184), la fosse ptérygomaxillaire a la forme d'une pyramide quadrangulaire à base supérieure et à sommet inférieur.
Ses dimensions sont très variables :
sa hauteur mesure, en moyenne, 2 centimètres ; sa plus grande largeur est de 1 centimètre environ.
Lorsque les sinus maxillaire et sphénoïdal sont très développés, la fossp ptérygo-maxillaire est plus étroite que normalement. Elle est, dans les conditions ordinaires, en raison même de sa situation profonde, absolument inexplorable en clinique.
Nous étudierons tout d'abord, comme nous l'avons fait pour la fosse zygomatique : 1° ses différentes parois ou contenant ; 2° son contenu.
■Fig. 183.
Coupe horizontale de la fosse ptérygo-maxillaire, passant par sa partie moyenne.
1. apophyse ptérygoïde. — 2, tubéro Bité do maxillaire, avee 2". ninus maxll laire. — 3, portion asceuiiante du palatin avec 3', sa portion korizontale. — 4. fosse ptérygo-maxillaire, ave" 4', conduit palatin postérieur et 4". conduit palatin acce.5soire . • — 5. fosse zyKomatique.
aa, ligne séparative entre les deux fosses ptérygo-maxillaire et zygomatique.
iO
Fig. 184.
La fos.se pti'irygo-maxillaire du côté droit, vue obliquement de dehors en dedans et de bas en haut.
3° Contenant. — La fosse ptérygomaxillaire, comme toute pyramide quadrangulaire, nous offre à considérer :
1° un sommet; 2° une base; 3° quatre parois. ,
1. tnbérooité du maxillaire. — 2, apophyse ptérygoïde, avec 2". crochet terminal de son aile interne. — S. fente BPhéno-maxillaire. — 4, nerf maxillaire supérieur débouchant par le trou grand rond, traversant la partie la plus élevée de la fosae pour pénétrer daii.i l'orbite. — 5, ganglion sphéno-palatin avec pes branches afTéren»«s et plusieurs de ses branches efTérentes. — 6, nerfs dentaires postérieurs. — 7, rameau orbitalre. — f. artère maxillaire interne «'engageant dans la tcxise pt^Tvgu-maxillaire et s'y terminant par l'artère sphéno-palatinc. — 9, artère eoua-orbitalre. — 10. artère dentaire postérieure. — 11. artère alvéolaire, — 12, les deux dernières molaire?.— 13, muscle ptérygoîdioa interne.
A. Sommet. — ■ Le sommet, situé en bas, est constitué par la rencontre de l'apophyse ptérygo-palatine (apophyse ptérygoïdo réunie avec l'apophyse pyramidale du palatin) et de la tubérosité du maxillaire. Dans l'angle ainsi formé, angle généralement très aigu, prennent naissance le canal palatin postérieur et les canaux palatins accessoires, qui descendent vers la voûte palatine et que parcourent les nerf palatins.
B. Base. — La base est située en haut, toiit contre la base du crâne : de ce fait, elle devient la i>oûte de la fosse ptérygo-maxillairo. Elle répond à la partie posté-
Fig. 185.
La îûsse ptérygo-maxillaire, vue d'en haut, après ablation de Ja portion du sphénoïde qui forme .sa voûte.
(Le sphénoïde est teinté en tleu ; le maxillaire .supérieur, (-» rose : le palatin, en veri ; l'ethmoîde, en jaune ; le malaire, en tinlet.)
1, fosse ptérygo-maxillaire. — 2, trou graurt rond, ou mieux canal grand rond, dont la paroi supérieiu-e a été enlevée. — ■ 3, canal vidien et 4, conduit ptérygo-palatin, dont la paroi supérieure a été également enlevée. — 5. trou sphéno-palatin. — <î. fente spliéno-maxillaire. — 7, gouttière sous-orbitaire — 8. plancher de l'orbite. — 9. cellules ethmoïdalea. — 10, trou ovale. — 11, trou petit rond.
Fig. 18G.
Trajet du nerf maxillaire supérieur, depuis le ganglion de Casser jusqu'au canal sousorbitaire.
(Pour le substratuni osseux de la figure, se reporter à la figure 18.5.)
1, trijumeau. — 2, 2, ner£ maxillaire sup^ri^ur, avec ses deux Inflexions. — 3. ganglion spiiénopalatin. — 4. rameau orbitaire. — 5, artère maxillaire interne venant se terminer dans la fosse ptérygo-maxillaire (pour les détails des branches artérielles et nerveuses de la fosse ptérygo-maxillaire, voyez la figure 189). — 6, nerf maxillaire intérieur. — 7, nerf ophthalmiriue. — 8, carotide interne — 9, méningée moyenne. — • 10, petite méningée.
rieure de la fente sphéno-maxillaire : elle est surtout représentée par la lèvre externe ou sphénoïdale de cette fente, lèvre externe qui 'fait dans la fosse ptérygo-maxillaire une saillie plus ou moins marquée suivant les sujets et qui, d'autre part, contribue à former le segment le plus reculé de la paroi externe de l'orbite. La fente sphéno-maxillaire, on le sait, est fermée, à l'état normal, par une membrane fîbropériostique. Par son intermédiaire, la fosse ptérygo-maxillaire se trouve en rapport immédiat avec le sommet de l'orbite. Nous ajouterons que, tout à fait en dedans, le sinus sphénoïdal contribue à former la voûte de notre région, sur une étendue plus ou moins grande, suivant son développement.
Jj'ablation, à la scie et à la gouge, de la portion du sphénoïde qui forme la voûte de la fosse ptérygo-maxillaire (fig. 185) nous permet de prendre une notion exacte
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du mode de constitution de cette fosse. Nous voyons nettement alors qu'elle est formée : 1° en avant, par la partie postérieure du maxillaire supérieur (teinté en rose) ; 2° en arrière, par le sphénoïde (teinté en bleu), tout particulièrement par son apophyse ptérygoïde ; 3° en dedans, par le palatin (teinté en vert). De ce dernier os, nous avons sous les yeux le bord supérieur de sa portion ascendante et nous voyons très nettement, surtout chez les sujets jeunes, que ce bord supérieur est constitué par deux apophyses : l'une antérieure, qui s'unit au maxillaire supérieur et à l'ethmoïde, c'est V apophyse orbitaire ; l'autre postérieure, qui s'articule av« o le sphénoïde, c'est Vapophyse sphénoïdale. Nous voyons aussi que ces deux apophyses orbitaire et sphénoïdale sont séparées l'une de l'autre par une échancrure profonde, V échancrure palatine. En dehors de la fosse se voit la fente sphéno-maxillaire, obliquement dirigée de dedans en dehors et d'arrière en avant, et s'étendant jusqu'au voisinage de l'os malaire (teinté en violet).
La même préparation nous permet de voir les différents trous et canaux qui partent de la base de la fosse ptérygo-maxillaire et qui mettent cette base en relation avec les régions voisines. — Sur le côté antérieur, tout d'abord, c'est la fente sphénomaxillaire, étabhssant une large communication entre notre fosse et la cavité orbitaire. — Sur le côté interne, c'est V échancrure palatine, la faisant communiquer avec la fosse nasale correspondante. Rappelons-nous que le corps du sphénoïde, en venant se placer au-dessus de cette échancrure, la transforme en un trou, le trou sphéno-palatin. — Sur le côté postérieur, enfin, nous trouvons trois canaux, qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° le trou grand rond, qui fait communiquer la fosse ptérygo-maxillaire avec la cavité crânienne ; 2" le canal cidien, qui traverse d'avant en arrière la base de l'apophyse ptérygoïde et qui vient s'ouvrir à la face postérieure de cette apophyse, immédiatement au-dessous du trou déchiré antérieur ; 3° le conduit ptéry go- palatin, qui se dirige obliquement vers le pharynx et qui est formé, comme son nom l'indique, en partie par l'apophyse ptérygoïde, en partie par l'apophyse sphénoïdale du palatin.
La figure 186, qui est exactement la reproduction de la figure 185, avec, en plus, les vaisseaux et les nerfs, nous montre quels sont les cordons vasculaircs et nerveux qui traversent les trous sus-indiqnés. Le trou grand rond, disons-le par anticipation, livre passage au nerf maxillaire supérieur ; la fente sphéno-maxillaire laisse passer le nerf sus-orbitaire et l'artère de même nom ; le trou sphéno-palatin est traversé par les vaisseaux et nerfs sphéno-palatins. Le canal vidien et le conduit ptérygo-palatin, enfin, livrent passage, le premier au nerf vidien et à l'artère vidieime, le second au nerf ptérygo-palatin et à l'artère du même nom.
C. Parois. -- Les quatre parois de la fosse ptérygo-maxillaire se distinguent, comme dans la fosse zygomatique, en antérieure, postérieure, interne et externe.
a. Paroi antérieure. — La pai'oi' antérieure est formée par la tubérosité du maxillaire supérieur, c'est-à-dire par la partie de ce dernier os qui répond à la portion postérieure du sinus maxillaire. Tout à fait en haut, cependant, la paroi postérieure du labyrinthe ethmoïdal prend part également à la formation de cette paroi. Nous montrerons plus loin, en étudiant le contenu de la région, les conséquences qui résultent des rapports de la fosse ptérygo-maxillaire avec les cavités annexes des fosses nasales et, en particulier, avec le sinus maxillaire. Rappelons ici seulement que, sur la tubérosité du maxillaire, mais un peu en dehors de la fosse (fig. 184), s'ouvrent deux ou trois trous, l(\s trous dentaires postérieurs, destinés à livrer passage aux nerfs et artères de ce nom.
b. Paroi postérieure. ■ — La paroi postérieure de la fosse ptérygo maxillaire est constituée par la face antérieure de la base de l'apophyse ptérygoïde. Elle nous présente, en haut, au point où elle s'unit avec la voûte, le trou grand rond, canal plutôt que trou, par où s'échappe le nerf maxillaire supérieur. Nous ferons remarquer, à ce sujet, que le bord antérieur de la face externe de l'apophyse ptérygoïde repère cet orifice, de même que son bord postérieur repère le trou ovale : il en résulte que, en réséquant à la gouge ou au ciseau le segment de la base de la saillie osseuse qui sépare ces deux orifices, on met à découvert la portion intracranienne des deux nerfs maxillaires, ainsi que le ganghon de Gasser. Il faut savoir, toutefois, que le sinus sphénoïdal, dans bien des cas, émet un prolongement, prolongement alaire (voy. p. 523, fig. 381), qui s'insinue entre les deux orifices précités et (ju'on risque de l'ouvrir en pratiquant cette opération (Jacob). Au-dessous du trou grand rond, la paroi postérieure de la fosse ptérygo-maxillaire nous présente encore le conduit ptéry go-palatin et le canal vidien, dont il a été question plus haut. Rappelons que, dans le preniier, passent le nerf pharyngien de Bock ainsi que l'artère ptérygo-palatine ; dans le deuxième, le nerf vidien et l'artère vidienne.
c. Paroi interne. — La paroi interne est formée par la portion verticale du palatin, lame fort mince, qui sépare notre région de la fosse nasale correspondante. Sur sa partie la plus élevée, elle est percée d'un large orifice, à la constitution duquel concourent à la fois le palatin et le corps du sphénoïde : c'est le trou s phéno- palatin, toujours très visible sur le squelette, fermé sur le sujet revêtu de ses parties molles par du tissu fibreux. Par ce trou, s'engagent, pour arriver dans la fosse nasale, les vaisseaux et nerfs sphéno-palatins.
d. Paroi externe. — La paroi externe de la fosse ptérygo-maxillaire fait défaut. Elle est remplacée par une ouverture en forme de fente, qui met la cavité en communication avec la fosse zygomatique et en fait pour ainsi dire un simple diverticulum de cette dernière.
C'est par cette fente, fente ptérygo-man Maire, que beaucoup de chirurgiens, après section préalable de l'arcade zygomatique et de l'os malaire, abordent h fosse ptérygo-maxillaire pour pratiquer la résection du nerf maxillaire supérieur ; il importe donc de connaître exactement sa forme et ses dimensions. Elles sont malheureusement assez variables. D'après Scriba, chez les sujets de race jaune, la fente ptérygo-maxillaire serait particulièrement longue et étroite, aussi conviendrait-il de l'agrandir dans tous les cas pour avoir un libre accès dans la cavité. Chez les Européens, elle diffère très notablement d'un sujet à l'autre : elle est tantôt large (fig. 187, B), donnant un grand jour sur le fond de la fosse {type ovalaire de Chipault) ; tantôt assez large en haut, mais étroite et effilée en bas (type en cornue de Chipault, fig. 187, A). Le premier type se rencontrerait surtout chez les brachycéphales, le deuxième chez les dolichocéphales.
Mais ce n'est pas tout : chez les sujets fortement musclés et, par conséquent, plus souvent chez l'homme que chez la femme (Potherat), la fente est obstruée dans sa partie supérieure, c'est-à-dire, comme nous le verrons plus loin, dans son segment chirurgical, par le tubercule sphénoïdal d'insertion du ptérygoïdicn externe (fig. 187, C) ; dans ce cas, on le conçoit, il est nécessaire d'abattre cette saillie osseuse avec la gouge et le maillet pour rendre accessible la fosse ptérygo-maxillaire, qu'elle masque plus ou moins.
Il résulte des recherches de Poirier : 1° que le contour supérieur de la fente ptérygo-maxillaire s'élève normalement au-dessus du plan horizontal rasant le bord supérieur de l'arcade zygomatique, de 2 à 6 millimètres en moyenne (il reste cependant quelquefois à un millimètre au-dessous de ce plan) ; 2° que l'aile externe de la ptérygoïde et la fente ptérygo-maxillaire sont en moyenne à 4 centimètres, en profondeur, de l'arcade zygomatique ; 3° enfin, que la fente ptérygo-maxillaire se trouve sur la perpendiculaire à l'arc zygomatique menée par l'articulation temporo-malaire, c'est-à-dire à 1 centimètre en arrière de l'angle formé par l'arc zygomatique et l'apophyse orbitaire externe du malaire. Donc, en enfonçant un instrument rigide en ce dernier point, bien horizontalement, jusqu'à une profondeur de 4 centimètres, on doit pouvoir pénétrer sûrement dans la parti&supérieure de la fente ptérygo-maxilaire, au point où le nerf maxillaire supérieur sort du trou grand rond, et cela sans aucune résection préalable du squelette facial, par une simple ponction, en quelque sorte, des parties molles de la base de la région temporale. C'est sur ces faits anatomiques que Poirier a basé un procédé de section du nerf
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maxillaire supérieur dans la fosse ptérygo-maxillaire, séduisant par son apparente simplicité et sa précision mathématique. Malheureusement (et ce que nou? venons de dire de la variabilité de forme et de dimensions que présente la fosse ptérygo-maxillaire nous l'explique sans peine), ce procédé est souvent en défaut et l'on comprend, dès lors, pourquoi beaucoup d'opérateurs lui préfèrent les procédés, qui mettent à découvert cette fente parla section de l'arcade zygomato-malaire et la réclinaison du muscle temporal, et permettent ainsi au chirurgien de l'élargir au besoin lorsqu'elle est rétrécie ou obstruée.
Fig. 187.
Divers types de fente ptérygo-maxillaire : A, type de fente rétrécie {type en cornue de Chipault). — B, type de fente large {type ovalaire de Chipault). — C, type de fente très large, mais comblée on partie dans son segment supérieur par une épine sphénoïdale (5) très hypertrophiée.
1, fente pterygo-maxillaire. — 2, trou sphéno-palatin. — 2, fente sphéno-maxUlaire. — 4, trou vidien. — 5, épioe spbénoïdale. — (i, plafond de la 'oaae zygomatique. — 7, apopliyae ptérygoïde. — 8, tubérosité du maxillaire supérieur. — 9, fo(is« temporale. — 10, os raalalre fcié. — 11, orbite.
Ajoutons, toutefois, que le procédé de Poirier peut ftre utilisé avantageusement pour porter au contact du nerf, au moyen d'une simple aiguille, une injection d'alcool à 80" {méthode de traitement des névralgies faciales par les injections d'alcool), ou une solution de novocaïn ' {méthode d' anesthésie rcgionaU) .
4° Contenu. — La fosse ptérygo-maxi]laire. renferme : 1° la portion terminale de V artère maxillaire interne ; 2" les veines qui l'accompagnent ; 3"^ le nerf maxillaire supérieur et son ganglion {ganglion de Meckel) ; 4» enfin, du tissu graisseux.
a. Portion terminale de Vartère maxillaire interne. — Au sortir de la fosse zygomatique (p. 252), l'artère maxillaire interne s'engage dans la fosse ptérygo-raaxil- . laire et vient s'appliquer contre la paroi antérieure de la loge (fig. 188) ; elle repose donc sur la tubérosité du maxillaire, qui présente souvent ime gouttière pour la recevoir.
L'artère maxillaire interne fournit à la région ptérygo-maxillaire les cinq branches suivantes : 1° la sous-orbitaire, qui s'engage dans la gouttière sous-orbitaire, pour venir se terminer à la joue ; 2" la palatine supérieure, qui descend dansie conduit palatin postérieur et, de là, à la voûte palatine ; 3*^ la i'idiennc, qui se porte^en arrière et s'engage dans le canal vidien ; 4° la ptéry^o- palatine, qui disparait de même dans le conduit ptérygo-palatin ; 5° enfin, la s phé no- palatine, considérée parfois comme la branche terminale de la maxillaire interne, qui traverse le trou sphéno-palatin, pour venir se distribuer à la muqueuse des fosses nasales. Comme on le voit, toutes ces bi'anches ne font que traverser la fosse ptérygo-maxillaire : elles en sortent, chacune par un conduit spécial, pour aller se terminer dans des régions plus ou moins voisines.
Dans la fosse ptérygo-maxillaire, l'artère maxillaire interne a un calibre peu
considérable et l'hémorragie pui succède à sa blessure, ou à celle des branches qu'elle donne dans cette région, est simplement gênante : elle s'arrête par le tamponnement.
b. Veines. — (Voy. p. 254).
c. Nerf maxillaire supérieur. — Le nerf maxillaire supérieur, branche moyenne du trijumeau, se détache du bord inférieur du ganglion de Gassor. De là, il se porte d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors, vers le trou grand rond. Il sort du crâne par cet orifice et dé-
r bouche alors dans Ta fosse ptérygo-maxillaire. qu'il traverse
o bliguement d'arrière en avant et de dedans en dehors. Arrivé à la partie antéro-externe de cette fosse, il s'infléchit en dedans pour devenii antéro-postérieur, s'engage alors dans la
gouttière sousorbitaire, puis dans le can^^ous;:orbiLaiLe, où nous le retrouverons (voy. Orbite).
Le nerf maxillaire supérieur se coude donc deux fois sur luimême
Fig. 188.
La région ptérygo-maxillaire, vue de face.
L'arcade zFgomatique, l'o» inalaire, la paroi externe de l'orbite et la branche du en baïonnette ) maxillaire inférieur ont été réséqués. — La lèvre supérieure de la fent« sphéno-maxillaire, ' à son tour, a été abrasée peu à peu h la gouge et .iu ciseau r""r bien dégager le nert maxil- Ht, de ce fait, nous pré- lalre supérieur.
1, fo33e ptérygo-maxillaire. — 2, tubérosité postérieure du maxillaire. ■ — 3, ptérygoldien externe réséqué. — 4, buccinateur. — 5, ptérygoïdien interne. — 6. apophyse ptérygoTde. — 7, sinus maxillaire ouvert par la résection large de l'os malaire. ■ — 8, périoste orbitaire : une incision pratiquée sur sa portion antérieure laisse voir la graisse de l'orbite. — 9, lèvre supérieure de la fente sphéno-maxillaire abrasée k la gouge. — 10, trou grand rond. — 11, artère maxillaire interne. — 12, nerf maxillaire supérieur. — 13, rameau orbitaire. — 14, nerf sous-orbitaire et le rameau dentaire supérieur. — 15, ganglion de Meokel. — 16, artère sous-orbitaire. — 17. trou sphéno-palatin avec l'artère et le nert de même nom. — -13, muscle temporal réoliné en haut. — 19, nerfs dentaires postérieurs.
sente trois portions (fig. 189, 1) : une première portion, à direction antéro-postérieure, située dans le crâne et dans le trou grand rond ; une deuxième portion, oblique en avant et en dehors, située dans la fosse ptérygo-maxillaire ; une troisième portion, comme la première antéro-posté- Heure, cheminant dans la gouttière sous-orbitaire.
Les branches du maxillaire supérieur sont : 1° le rameau méningé moyen, branche sans importance qui se distribue à la dure-mère ; 2° le rameau orbitaire, qui pénètre dans l'orbite à travers la fente sphéno-maxillaire et va s'anastomoser avec le lacrymal ; 3° deux ou trois petits rameaux qui descendent dans le ganglion sphéno-palatin (rameaux afférents ou racines) ; 4° les rameaux dentaires postérieurs, qui s'engagent dans les trous de même nom pour se rendre aux molaires supérieures ; 5» le rameau dentaire antérieur, qui descend vers la canine et les incisives supérieures ; 6° enfin,
TETE
les rameaux sous-oi-bitaires, qui se distribuent aux téguments de la face. Mais ces
derniers rameaux n'appartiennent pas à notre région.
Le contenu de la fosse ptérygo-maxillaire, vu d'en haut (grossissement d'une partie de la figure 186 ; le sphénopalatin a été réséqué tout près de son origine pour laisser voir les trois nerfs palatins situés au-dessous de lui).
1. nerf maxillaire supérieur. — 2, ganglion spbéno-palatin avec 3, 3', ses deux racines. — 4, artère niaxillaire interne. — 5, nerf vidien et artère viflienne. — fi, nerf ptérj'go-palatin et artère ptërygo-palatine.
— 7. nerf palatin antérieur et artère palatine descendante. — 7'. nerf palatin moyen. — 7". nerf palatin postérieur. — 8, artère sous-orbitaire.
— 9, artère sphéno-palatine. avec ses deux branches de bifurcation. — 10. rameau orbitaire. — II, nerf dentaire postérieur — 12. mu'iueuse pituitaire, ériijnée en dedans.
Le nerf maxillaire supérieur, comme le nerf maxillaire inférieur, peut être le siège de névralgies (nécialgies faciale) qui nécessitent souvent la destruction du tronc nerveux ou de ses luiit branches. Cette destruction peut être réalisée de deux façons différentes, soit au moyen d'une injection d'alcool à 80' (voy. p. 25.5) portée directement au contact du nerf, ?oit au moyen d'une résection chirurgicale.
Les différentes branches du nerf maxillaire supérieur (abstraction faite du rameau dentaire antérieur et des rameaux sous-orbitaires) naissent pour la plupart dans la fosse ptérygo-maxillaire ou un peu en avant d'elle ; aussi la résection du nerf, pour donner des résultats durables, doit-elle être pratiquée le plus près possible du trou grand rond, en pleine fosse ptéiygo-maxillaire par conséquent. La connai.ssance des rapports que le nerf affecte avec les parois et le contenu de cette loge présente donc un certain intérêt pratique.
Le nerf maxillaire supérieur se
trouve situé dans la partie la plus
élevée de la fosse ptérygo-maxillaire. 11 est, en elTet, appliqué contre la voûte de cette cavité, accolé
à la lèvre externe ou sphénoidale de la fente sph'éno-maxillaire (fig. 101). Le ganglion de
Meckel est immédiatement au-dessous et en ? : I , dedans de lui, ainsi que l'artère maxillaire
interne et le.", plexus veineux qui entourent ce vaisseau.
I-a résection de la lèvre sphénoidale de la gouttière sphéno maxillaire, rnndue accessible par la résection ostéo-pla--tique du malaire et de la paroi externe de l'orbite (?criba, Jacob), permet de découvrir le nerf, depuis la gouttière sous orbitaire jusqu'au trou grand rond, sans léser les vaisseaux qui restent au-dessous de lui.
Au moment de s'engager dans la gouttière sous-orbitaire, le nerf maxillaire contourne l'angle supèro-postérieur du sinus maxillaire sur lequel est également appliqué», toujours au-dessous du tronc nerveux, l'artère maxillaire interne. Quelques chirurgiens, Cap.nor.HAN en particuler, se basant sur ce rapport aaatomique, ont conseillé d'aborder le nert, en ouvrant tout d'abord le sinus maxillaire et en effondrant ensuite son angle posté.'osupérieur rendu ainsi ac essible (fig. 190) ; ce procédé a l'inconvénient de léser les vaisseaux maxillaires.
d. Ganglion sphéno-palatin. — Au nerf maxillaire supérieur est annexé le ganglion sphéno-palatin ou gan-
Fig. 190.
Région ptérygo-maxillaire vue sur une coupé sagittale de la t#te passant par la fosse ptérygo-maxillaire et le canal grand rond 'sujet congelé, segment interne de la coupe.
1, fosse ptérygo-maxillaire. — 2. apophyse ptèrygoîde. — R, paroi postérieure du sinus maxillaire. — 4, artère maxillaire interne. — 5, ganglion de Meckel. — 6. nert maxillaire supérieur dans le canal grand rond, — 7. muscle iitérygoïdien interne — 8, cerveau. — 9, œil. — 10, graisse de l'orbite. — 11, sinus maxillaire. — 12, voûte palatine. — 13, cul-de-sac labio-gingival supérieur.
a. voie d'.accès tr.ans siiiusale sur le nerf maxillaire supérieur
glioit de Meckel, petit renflement grisâtre, aplati et de forme triangulaire, que l'on rencontre dans la fosse ptérygo-maxillaire, un peu au-dessous et en dedans du nerf maxillaire supérieur, derrière les vaisseaux maxillaires internes, en dehors du trou sphéno-palatin.
Ses racines proviennent : la racine sympathique, du plexus carotidien ; la racine motrice, du facial (nerf grand pétreux superficiel, voy. p. 351) ; la racine sensitive, du glosso - pharyngien (grand pétreux profond). Elles lui arrivent par l'intermédiaire du nerf vidien qu'elles constituent.
En plus de la racine sensitive fournie par le glosso -pharyngien, le ganglion sphénopalatin reçoit encore une deuxième racine sensitive, racine fort courte celle-là, qui émane du nerf maxillaire supérieur luimême.
Le ganglion sphénopalatin émet un rameau pharyngien, des filets orbitaires, le nerf sphéno-palatin et les nerfs palatins.
Dans les névralgies rebelles du maxillaire supérieur, il importe de détruire le ganglion en même temps que le tronc nerveux auquel il est annexé.
Or, comme il est à peu près impossible de le reconnaître au milieu du tissu cellulo-graisseux de la région, on
est obligé de curetter la loge ptérygo-maxillaire ou, ce qui est préférable, de sectionner le nerf au ras du trou grand rond, au-dessus du point où il s'unit au ganglion.
e. Tissu cellulo- graisseux. — La fosse ptérygo-maxillaire est remplie par une graisse fluide, jaune, qui masque complètement les organes qu'elle entoure : aussi.
Fi^. 191.
Coupe frontale de la tête passant par la fosse ptérygo-maxillaire (sujet congelé, segment antérieur de la coupe).
1, fosse ptérygo-raaïiUaire. — 2, artère maxillaire interne. — 3, artère sphénopalatine. — • 4, lamelle fibreuse fermant la fente sphéno-maxillaire. — 6 et 6. les deux faisceaux du ptérygoïdien externe. — ■ 7, sommet rie l'orbite. — S, nerf optique. — 9, cellule ethmoïdale. — 10, fosse nasale — 11. plafond de la fosse zygomatidue. — 12. apophyse ptérygoîde. — 13, ptérygoïdien interne. — 14, cloison des fosses nasales. — 15, temporal. — 16, apophyse coronolde. — 17, masséter. — 18, arcade «ygomatique. — 19, aponévrose temporale et son dédoublement : entre elle et la peau ou aperçoit l'aponévrose épicranienne.
A, voie d'accès zygomatiaue sur le nerf maxillaire supérieur, supérieur au sortir du trou grand roud
B, nerf maxillaire
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dans les procédés de résection du nerf maxillaire supérieur qui respectent les parois de la loge ptérygo-maxillaire, est-ce un peu au hasard, « à l'aveuglette », que l'on cherche à accrocher, sans le voir, le nerf qui y est contenu. Le tissu cellule-graisseux de la fosse ptérygo-maxillaire se continue directement avec celui de la fosse zygomatique, et, par l'intermédiaire de celui-ci, avec le tissu cellulaire de la fosse temporale et de la joue. Nous avons déjà, à plusieurs reprises, signalé l'importance de ces communications au point de vue pathologique ; il est donc inutile d'y revenir
6° Voies d'accès. — Nous avons indiqué plus haut, au cours de notre description, les raisons anatomiques sur lesquelles étaient basés les divers procédés de résection du nerf maxillaire supérieur dans la fosse ptérygo-maxillaire. Nous allons, maintenant, indiquer rapidement, et dans une vue d'ensemble, les voies suivies par les chirurgiens. Ces voies sont au nombre de trois, savoir : la voie zygomatique, la voie trans-sinusale, la voie orbito-malaire.
a) Par la voie zygomatique (procédés de Lôssen, Braun, Second, fig. 191, A), le chirurgien rencontre successivement : 1° l'arcade zygomatique et la partie postérieure de l'os malaire, qu'il faut sectionner et abaisser ; 2° l'apophyse coronoïde et le tendon du temporal, qu'il faut récliner en arrière. La fente ptérygo-maxillaire est alors visible.
P) Par la voie trans-sinusale maxillaire (procédé de Carnochan, fig. 190, a) les plans à traverser sont : 1° les peirties molles de la joue ; 2° la paroi antérieure du sinus maxillaire, puis sa cavité ; 3° son angle postéro-supérieur.
Le procédé de Carnochan ne donne pas un jour suffisant pour arriver jusque sur la fosse ptérygo-maxillaire. Aussi, pour agrandir le champ opératoire, Kocher, combinant le procédé de Carnochan et celui que nous allons décrire dans un instant sous le nom de procédé de Scriba, a-t-il conseillé de réséquer en bloc tout l'os malaire ainsif que la partie supéro-externe de l'antre d'Highmore. Cette résection qui, ici comme dans les autres procédés destinés à atteindre le nerf maxillaire supérieur, doit n'être que temporaire, crée une large brèche, grâce à laquelle il est facile d'arriver sur le tronc nerveux et sur son ganglion.
y) Par la voie orbito-malaire (procédé de Scriba), l'arcade zygomatique et l'os malaire sectionnés sont rabattus en bas avec la portion de la paroi externe de l'orbite que l'os malaire contribue à former. Le nerf maxillaire découvert sur le plancher de l'orbite est suivi en arrière jusqu'au trou grand rond et jusqu'au ganglion de Gasser même (Jacob), pendant que, pour le dégager, on résèque avec la gouge ou le ciseau la lèvre externe ou sphénoïdale de la fente sphénomaxillaire.
