sinus maxillaire. — 2, fosse nasale gauche

3, oloison des fosses nasales déviée et présentant

un éperon.

S'' Forme extérieure. — La région palatine nous présente un raphé fibreux plus ou moins marqué suivant les sujets, tantôt en saillie, tantôt en creux ; à gauche et à droite , de ce raphé et tout à fait en avant, des crêtes rugueuses transversales ou obliques; -dans le rese de son étendue, elle est lisse, unie, de coloration rosée et criblée à sa surface de petits orifices glandulaires visibles à la loupe. Dure, manifestement osseuse, dans sa moitié antérieure {i>oûte palatine), elle est beaucoup moins résistante, essentiellement mobile et contractile dans sa moitié postérieure {coile du palais), ce qui est en rapport av. c le rôle que celle-ci joue dans la succion, dans la déglutition et dans la phonation.

Examiné, en effet, sur un sujet dont la bouche est largement ouverte et qui respire normalement, le voile du palais, s'il est de longueur moyenne, pend verticalement entre les deux cavités buccale et pharyngienne, qu'il laisse communiquer l'une avec l'autre par l'isthme du gosier. Dans les mouvements de succion, il s'abaisse et arrive

sur la ligne médiane,

Fig. 195.

L'isthme du gosier, vu par sa face antérieure (T.).

1. voile du palais, avec 1", .son raphé. — ?, luette. — 3, pilier antérieur du voile. — 4, pilier postérieur. — 5. amygdale. — 6, paroi postérieure du pharynx. — 7, langue, déprimée fortement au moyen d'un abaisseur.

TÊTE

au contact de la langue, interceptant alors toute communication entre les deux cavités précitées. Dans la déglutition, il s'élève et s'étale à la manière d'une cloison horizontale entre le pharynx buccal et l'arrière-cavité des fosses nasales et s'oppose ainsi à ce que le bol alimentaire remonte vers cette dernière cavité. Il agit de même dans la phonation et empêche le résonnateur nasal de fonctionner hors de propos. On s'explique par suite les troubles si marqués de la succion, de la déglutition et surtout de la phonation qu'entraînent les ulcérations du voile et de la voûte palatine (syphilis, tuberculose, cancer), leur atrophie ou leur division congénitale (bec de-lièvre compliqué), enfin la paralysie du voile (diphtérie).

La portion mobile du palais se termine en arrière par un bord libre (fig. 195) qui nous offre à considérer : 1° la luette ; 2° les pihers du voile du palais. — La luette est un prolongement vertical de forme conique, quelquefois bifide, qui s'échappe de la partie médiane du bord postérieur du voile. Sa longueur, qui est en moyenne de 10 à 15 millimètres, atteint parfois 20 à 25 millimètres. Dans ce dernier cas, la luette peut descendre jusqu'au contact de la langue ou de l'épiglotte et déterminer un chatouillement d'autant plus incommode qu'il est, pour ainsi dire, incessant : il est facile, d'un coup de ciseau ou avec l'anse galvanique, de retrancher la partie exubérante de cet appendice. — Les piliers du voile du palais, au nombre de quatre, deux de chaque côté, se distinguent en antérieurs et postérieurs : les antérieurs se détachent de la face antérieure du voile, à 1 centimètre environ au-dessus de son bord libre, de chaque côté de la base de la luette ; les postérieurs continuent les bords de la luette, prolongent et attachent sur les faces latérales du pharynx le bord postérieur, libre, du palais. Nous les décrirons plus loin avec la région tonsillaire, qu'ils contribuent à former.

Le palais est formé, chez l'embryon, par une lame qui naît de la face interne du bourgeon maxillaire supérieur et qui s'avance à la rencontre de celle venue de l'autre bourgeon maxillaire. Arrivées au contact , les deux lames, la droite et la gauche, se soudent l'une à l'autre sur la ligne médiane en même temps qu'elles s'unissent en avant avec l'os ou les os intermaxillaires: le palais est alors constitué. Le bec-delièvre complexe, les divù^ions congénitales du pa/ais, résultent, comme nous l'avons déjà vu, d'un défaut de soudure des lames palatines entre elles et avec l'os intermaxillaire. La fissure qui fait communiquer

les fosses nasales avec la bouche est tantôt unilatorale, tantôt bilatérale. Elle se prolonge d'ordinaire sur le voile, dont la portion correspondante à la fissure est habituellement atrophiée. Le voile et la luette peuvent être seuls fissurés.

Les troubles qui résultent de ces malformation'; sont très accusés : la succion est impossible, l'alimentation fortement compromise ; aussi beaucoup d'enfants succombent-ils. Lorsqu'ils survivent, la phonation reste toujours vicieuse et la parole est souvent même inintelligible.

On a, pendant longtemps, essayé de fermer la fissure uniquement au moyen d'appareils de prothèse ; aujourd'hui on préfère s'adresser à l'opération appelée uranoplastie ou urano-staph/lorraphu' ou encore staphylorraphie (Baizeau, Laxcenbeck, Trél.vt), suivant que la lésion siège, sur la voûte palatine seule ou sur la voûte et le voile à la fois, ou bien uniquement sur le voile. Cette opération, comme on le sait, consiste à oblitérer l'orifice anormal au moyen de la muqueuse désinsérée de la voûte palatine à gauche et à droite de la fissure, et suturée après avivement des bords (fig. 196). C'osl à ce traitement que l'on a également recours pour guérir les perforations palatines consécutives aux lésions tertiaires de la syphilis.

4° Exploration. — La région palatine peut être examinée et explorée, soit à l'état normal, soit à l'état pathologique :

a) Par la cavité buccale ; la vue permet de reconnaître les modifications de forme

Fig. 196.

Coupe frontale schématique de la voûte palatine destinée à montrer comment le chirurgien obture les perforations du palais.

1. perforation. — 2. muqueuse du palais : sur ce côté. la munuerae eat eu place et la flèclieinflidue comment on doit sectionner e*. décoller le lambeau mudueux — 3. la muoueuse a été décollée du squelette et vient obturer la moitié droite de la perfora ion. — 4. cloison des foase;) nasales. — ô. sinua maxillaire. — l'. fosse Buale gauche.

et de coloration ; la palpation instrumentale, ou mieux digitale, toujours facile, permet d'apprécier les changements de consistance ;

P) Par les fosses nasales, tant dans son segment antérieur fixe, que dans son segment postérieur mobile ; nous rappellerons, à ce sujet, que la voussure que forme la face supérieure du voile du palais est visible normalement à l'examen rhinos- (Opique antérieur;

y) Enfin, la face postéro-supérieure du voile du palais est encore explorable par le rhino-pharynx, en utilisant la rhinoscopie postérieure ou bien le toucher digital.

5° Plans constitutifs. — Envisagée au point de vue de sa structure, la région

Fig. 197.

Région palatine.

La muqueuse palatine a été sectiojmée sur la ligne naëdiane et rabattue .^ droite et à gauche eu deux Tolets. On n'a conservé que celui du côté gauctie. Celui du côté droit a été réséqué. Sur ce môme côté, on a enlevé la couche glanduleuse pour bien dégager le plan profond avec les vaisseaux et les nerfs.

1. muqueuse rabattue en dehors. — 2, couche glanduleuse. — 3, voûte palatine. — 4, crochet de l'apophyse ptérygoïde.

— 5, muscle glosso-staphylin. — 6, amygaaie pajalme. ' — 7, luette. — 8, voile du palais. — 9, artère palatine supérieure. — 10, nerf palatin supérieur. — • 11, trou palatin antérieur, par où sort la portion terminale des vaisseaux et nerfs sphéno-palatins pour venir s'anastomoser avec les vaisseaux et nerfs palatins supérieurs — 12. palatine ascendante,

— 13, joue. — 14, masséter. — 15, langue.

palatine est différente suivant qu'on considère sa portion dure ou ('oûte palatine ou sa portion molle ou voile du palais. Examinons-les à part :

A. Voûte palatine, — La voûte palatine se compose de quatre couches, qui sont

TETE

en allant de la bouche vers les fosses nasales : une première couche muqueuse (couche muqueuse inférieure), une couche glanduleuse, une couche osseuse, une deuxième couche muqueuse (couche muqueuse supérieure).

a. Couche muqueuse inférieure. — La muqueuse palatine nous présente une colotion blanc rosé. Elle est remarquable par son épaisseur, plus grande sur les parties latérales que sur la ligne médiane, par sa résistance, par son adhérence au périoste avec lequel elle est fusionnée. Au niveau du bord alvéolaire du maxillaire, elle se continue avec les gencives : les rapports qu'elle affecte à ce niveau avec les dents expliquent l'existence possible d'abcès dentaires ou de fistules sur la voûte palatine ((fig. 214, p. 29G).

b. Couche glanduleuse. — La couche glanduleuse (fig. 197) est formée par deux amas de petites glandes en grappe, les glandes palatines, qui se trouvent situées de chaque côté de la ligne médiane, dans l'épaisseur même de la muqueuse ej)' qui présentent leur maximum de développement à la partie postérieure de la région, où on les voit former une couche continue et épaisse. Les glandes palatines sont des glandes salivaires analogues à celles que nous avons déjà décrites sur les lèvres et sur les joues. Elles sont le point de départ des tumeurs, appelées tumeurs mixtes du palais (Berger, 1897). On sait aujourd'hui que ces tumeurs, considérées pendant longtemps comme toujours bénignes (adénomes), peuvent évoluer comme des cancers ; il est donc prudent de les extirpe^.

c. Couche osseuse. — La voûte osseuse du palais, rugueuse du côté buccal, lisse au contraire du côté nasal, est constituée par les apophyses horizontales des maxillaires supérieurs et des palatins. Comme nous le verrons plus loin, le sinus maxillaire envoie parfois dans son épaisseur un prolongement qui s'insinue plus au moins loin (fig. 193, 2) : cette disposition, on le conçoit, favorise, dans le cas d'empyéme du sinus, l'ouverture de la collection purulente sur la voûte palatine. Disons encore que la voûte osseuse du palais est un des sièges d'élection des manifestations de

la syphilis tertiaire. On a prétendu

que, en pareil cas, la nécrose du squelette était consécutive à la lésion de la muqueuse, et que, par suite, il était nécessaire d'inciser hâtivement la tuméfaction qui apparaît au palais pour permettre au périoste de se recoller; c'est inexact, la lésion osseuse est primitive.

La portion de la voûte qui répond à la suture médiane se soulève parfois en une saillie antéro-postérieure, qui constitue le bourrelet de la i'oùlo palatine ou torus palntinus (Gaumertcvnhi des anatomistes allemands). Cette saillie osseuse, qui a été bien étudiée dans ces derniers temps par KoPERNicKi, par Tarenetzki et par Stieda, s'observerait plus particulièrement sur les crânes des Péruviens et des Ainos. En France, elle serait surtout fréquente chez les Auvergnats. Certains auteurs l'ont à tort, semb!c-t-il, considérée comme patholof;ique et due au refoulement de la voûte palatine par le bord inférieur de la cloison des fosse.s nasales: le septum nasal s'accroîtrait plus vite que les autres parois osseuses des

Fig. 198.

Voûte palatine, torus palatinns (d'après Stieda) (T). 1, trou palatin autérieur. — 2. trou palatin postérieur. — 3. épine nasale postérieure. — 4. torus palatinus.

fosses nasales et écarterait les apophyses horizontales palatines et maxillaires pour venir faire saillie à la partie médiane du palais osseux.

d. Couche muqueuse supérieure. — La face nasale du palais osseux est tapissée par la pituitaire ; mais cette muqueuse appartient aux fosses nasales et sera étudiée avec cette région (voy. Fosses nasales).

B. Voile du palais. — Le voile du palais comprend dans sa structure, en allant do sa face buccale à sa face naso-pharyngée, les cinq couches suivantes : une première couche muqueuse (couche muqueuse inférieure), une couche glanduleuse, une couche aponévrotique, une couche musculeuse, enfin une deuxième couche muqueuse (couche muqueuse supérieure).

a. Couche muqueuse inférieure et couche glanduleuse. — Ces deux couches continuent celles qui recouvrent le segment antérieur de la région palatine (fig. 197). Mais, tandis que la muqueuse de la voûte palatine est épaisse, résistante et intimement adhérente au plan squelettique sous-jacent, la muqueuse du voile est fine, mince, peu solidement fixée à l'aponévrose ; on trouve même au-dessous d'elle une >orte de sous-muqueuse, lâche au niveau de la luette et des piliers qui, pour cette raison, présentent une prédisposition toute particulière aux œdèmes.

Quant à la couche glanduleuse, elle acquiert, dans sa partie antérieure surtout, un développement remarquable : elle ne mesure pas moins de 4 à ") millimètres d'épaisseur en certains points ; aussi est-ce de préférence sur le voile du palais que se développent les tumeurs mixtes dont nous avons parlé plus haut.

b. Aponévrose. — L'aponévrose {aponévrose du voile du palais), n'occupe que If tiers antérieur de la longueur totale du voile. Elle se fixe, en avant, sur le crochet de l'apophyse ptérygoïde et sur le bord postérieur de la voûte osseuse qu'elle prolonge. En arrière, elle se perd peu à peu au milieu des faisceaux musculaires qui viennent s'insérer sur elle Elle est très résistante, quoique fort mince. Tillaux fait remarquer avec raison qu'elle est, par le seul fait de ses insertions osseuses, parfaitement tendue : il en résulte qu'il n'est pas toujours facile, dans la pratique, de retrouver par le toucher le bord postérieur ae la voûte palatine, la sensation de résistance fournie par le palais osseux se continuant, grâce à la tension de la lame fibreuse précitée, sur la partie antérieure du palais membraneux.

c. Muscles. — Ils sont au nombre de dix, cinq de chaque côté. Ce Si^nt (fig, 200) : 1<> le palato-staphylin, petit muscle situé sur la face postérieure du voile, de chaque côté de la ligne médiane, allant de l'épine nasale postérieure au sommet de la luette ;

Fig. 199.

Le voile du palais et les muscles péristaphylins vus sur une coupe horizontale de la tête passant par l'arc antérieur de l'atlas (sujet congelé, segment inférieur de la coupe représentée dans la figure 229).

1. face supérieure du voile du palais. — 2. cloison nasale. — ?. nasopharynx. — 4, fossette de Eoseumiiller. — 5, arc antérieur de l'atlas. — 6. muscles préverfébraux. — 7, constricteur moyen du pharynx. — 8, carotide interne. — 9, péristaphylin interne. — 10, péristaphylin externe. — 11. ptérygoldien interne. — 12, ptérygoïdien externe. — 13. temporal. — • 1*. plancher des fosses nasale?. — 15, parotide. — 16, artÊre maxillaire interne. — 17. nerf dentaire intérieur. — 18. nerf lingual. — 19. artère iiharyngienne. — 20, sinus maxillaire.

TETE

2° le péristaphylin interne^ qui s'attache, en haut sur le rocher, un peu en dehors de l'orifice du canal carotidien, ainsi que sur le plancher de la portion cartilagineuse de la trompe d'Eustache et qui vient, en s'épanouissant, se terminer sur la face postérieure du voile, partie sur l'aponévrose palatine, partie en s'entrecroisant sur la ligne médiane avec celui du côté opposé ; 3° le péristaphylin externe (fig. 200), qui naît, en haut, de la fossette scaphoïdc et du bord antérieur et interne du trou ovale, ainsi que de la face antéro-externe de la trompe d'Eustache et qui vient s'attacher.

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Fig. 200.

Les muscles du voile du palais, vue postérieure.

On a pratiaué la coupe dit« du pharyn.x (voy. p, 300), puis on a incisé longitudinalement la paroi postérieure du [iliarynx et récline à gauche et à droite les deux lambeaux. Ceci fait, la muqueuse qui recouvrait la face postérieur»- du voile du palais a été disséquée et rabattue sur les côtés pour mettre \ découvert la couche musculaire superlUielle. Cclle-c' est seule visible sur la moitié gauche de la préparation ; elle a été en partie inasée et reclinée sur la moitié droite de fagon à montrer la couche profonde représentée par le muscle péristaphylin externe.

1, pharyngo-staphylln. avec 1', ses deux faisceau.^ accessoires (palato-pharyngien et salpingo-pharyugien). — 2. péristaphylin jnteme. — "3. palato-stapbylm ou azygos de la luette. — 4, péristaphylin externe et 4', aponévrose du voile du palais. — 6, apophyse basilaire de l'occipital. — 6, muqueuse du pharynx et 6". muqueuse de la face postérieure du voile. — 7. aponévrose du pharynx constituant '^enle, en ce point, la paroi pharjnigieune. — 8, ptérygoïdien intc-nie et espace maiillo-pharyngien vus au travers d'une fenAtre pratiquée dans l'aponévrose du pharynx. — 9, trompe d'Eustache. — 10, cornet inférieur. — 11, cornet moyen — l.*, amygdale palatine. — 13, luette. — 14, base de la langue. — IS, saillie que forme la grande corne de l'os hyoïde au travers de la paroi pharyngienne reclinée en dehors. — 1", épiglotte. ^- 17. artère palatine ascendante. — 18, constricteur supérieur du pharynx — 1!>, crochet de l'rile interne de l'apopbyse ptérygoïde.

en bas, sur la face inférieure de l'aponévrose palatine ; 4" et 5° enfin, le pltnryngo-staphylin et le glosso-staphylin, qui vont former, l'un, le pilier postérieur, l'autre, le pilier antérieur du voile du palais (voy. p. 298). Tous ces muscles sont les muscles moteurs du voile du palais. Nous avons déjà signalé les troubles qui résultent de leur paralysie ; rappelons que cette paralysie s'observe surtout après la diphtérie.

d. Couche muqueuse supérieure. — La face supérieure du voile (fig. 199, 1) est recouverte par une muqueuse inégale, rouge, très mince, qui n'est que la continuation de la muqueuse nasale. Cette muqueuse s'unit, au niveau du bord libre du voile, avec celle qui revêt sa face inférieure.

6° Vaisseaux et nerfs. — La région palatine renferme des vaisseaux et des nerfs fort nombreux :

a. Artères. — Les artères proviennent : 1° de la s phéno- palatine et de la palatine supérieure ou descendante, branches de la maxillaire interne ; 2° de la palatine inférieure ou ascendante, branche de la faciale ; 3° de la pharyngienne inférieure, branche de la carotide externe. De toutes ces artères, la palatine supérieure présente, seule, un certain intérêt. Elle descend dans le conduit palatin postérieur et, arrivée à la voûte palatine, elle s'infléchit en avant pour couvrir la région d'une multitude de rameaux et de ramuscules. Elle court parallèlement au rebord alvéolaire et se trouve située dans la couche profonde de la fibro-muqueuse, au contact même du squelette.

Dans l'opération de l'uranoplastie (voy. p. 272), il est utile de la conserver dans les lambeaux muqueux destinés à oblitérer la perforation ; on évite ainsi plus sûrement leur sphacèle. Pour cela, l'incision de la muqueuse suit le plus près possible le bord gingival ; arrivée en arrière, elle contourne la dernière molaire pour ne pas léser l'artère au moment où celle-ci sort du conduit palatin postérieur. Ajoutons que la fibro-muqueuse doit être détachée soigneusement, avec la rugine, du plan osseux sous-jacent.

b. Veines. — Les veines aboutissent au plexus ptérygoïdien, aux veines de la muqueuse nasale, de la langue et de l'amygdale.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques se rendent aux ganghons profonds du cou, et, en particulier, à ceux qui sont placés sur les côtés de la membrane thyrohyoïdienne.

d. Nerfs. — Les nerfs de la région palatine sont sensitifs ou moteurs : a) Les nerfs sensitifs sont fournis par le ganglion sphéno-palatin.

|3) Les nerfs moteurs, d'après les auteurs classiques, émanent de plusieurs sources : 1° de la racine motrice du trijumeau pour le péristaphylin externe; 2° du facial (par l'intermédiaire du grand nerf pétreux superficiel et du ganglion sphéno-palatin) pour le péristaphyhn interne et pour le palato-staphyhn ; 3° du facial également, par son rameau lingual, pour le glosso-staphylin et le pharyngo-staphylin. Or, d'une part, les recherches expérimentales do'-GHAUVEAU, do Vulpian, de Beevoor et HoRSLEY et surtout celles de Rethi, d'autre part les observations cUniques de ScHWALBE, de Grossmann, d'ONODi, de Spencer, de Lermoyez, tendent à établir que le facial n'intervient en rien dans la motricité du voile du palais. Le pneumospinal (lu même, d'après Grabover et van Gehuchten, le pneumogastrique seul) innerverait tous les muscles palatins, à l'exception du péristaphylin externe : le glosso-staphylin, le péristaphylin interne, le palato-staphylin Recevraient leurs filets moteurs des rameaux supérieurs du nerf pharyngien du pneumogastrique, et le pharyngo-staphylin recevrait les siens des rameaux moyens et inférieurs de ce même nerf pharyngien. Ainsi s'exphqueraient les paralysies associées du voile du palais et du larynx {syndrome d''Avellis), les paralysies associées du voile, du larynx, des muscles sterno-cléido-mastodïen et trapèze {syndrome de Schmidt), paralysies qui, on le sait, ne sont pas très rares en clinique.

f-i^JU^iljuU^^HiiAf^

278 TÊTE

6° Voies d'accès. — Voyez plus haut (p. 272), l'exploration de la région palatine.

B) — RÉGION SUBLINGUALE

Les parties molles, qui ferment en bas la cavité buccale, affectent la disposition d'une large gouttière, dont la concavité regarde en haut et en arrière. Cette gouttière est essentiellement formée par un muscle large, le mylo-hyoïdien , complété en arrière par le muscle hyo-glosse. Deux arcs osseux la soutiennent : en haut et en avant le corps du maxillaire inférieur (arc maxillaire) ; en bas et en arrière, l'os hyoïde (arc hyoïde). Une première glande (la sous-maxillaire), des plans fibro-musculaires, la peau, se développent sur la face inférieure : ils constituent la région sushyoïdienne et, de ce fait, appartiennent au cou ; nous les retrouverons plus loin. Une deuxième glande (la sublinguale), ainsi que la muqueuse buccale, recouvrent sa face supérieure ; de plus, une masse musculaire, née de l'arc maxillaire et de l'arc hyoïde soulève, la muqueuse et s'en coiffe pour former la langue : c'est à l'ensemble de ces formations "disposées au-dessus de la gouttière précitée que l'on donne le nom de plancher de la bouche.

1° S tuation et limites. — A l'état normal, lorsqu'on fait ouvrir la bouche d'un sujet et qu'on examine la région, c'est la face dorsale de la langue que l'on aperçoit tout d'abord. La langue, en effet, rempht entièrement la concavité de l'arc maxillaire. Mais, si l'on saisit sa pointe et qu'on la porte en haut (fig. 201), on voit que sa face inférieure repose sur une surface de forme triangulaire, étendue depuis les gencives jusqu'à la base de la langue. C'est à cette portion du plancher de la bouche mise à découvert par la traction de la langue en haut, que l'on donne le nom de région sublinguale ou de portion libre du plancher buccal, ou encore do plancher de la bouche proprement dit : tous ces termes sont synonymes.

La région sublinguale est donc la partie antérieure du plancher buccal. Elle est située au-dessous de la partie hbre de la langue. Elle a pour organe essentiel la glande sublinguale : elle se réduit pour ainsi dire, comme nous le verrons tout à l'heur»^, à la loge sublinguale et à son contenu.

Nous avons déjà dit qu'elle avait une forme triangulaire : son sommet, dirigé on avant, est placé immédiatement en arrière des incisives ; sa base, incurvée en arriére, répond exactement à la partie la plus reculée de la face inférieure de la langue ; ses deux côtés, enfin, sont délimités, à droite et à gauche, par les arcades dentaires.

En profondeur, la région subhnguale s'étend jusqu'au! muscle mylo-hyoïdien, qui la sépare de la région sus-hyoïdienne (voy. Région sus-hyoïdienne).

Comme on le voit, le muscle mylo-hyoïdien constitue, pour nous, la limite séparative de la région sublinguale et de la région sus-hyoïdienne. Cette limite, il faut l'avouer, est bien un peu artificielle ; c'est celle, cependant, qui se trouve la plus conforme aux données cliniques et opératoires. En elTet, comme le fait remarquer Tillaux, les tumeurs qui se développent dans les organes situés au-dessus de ce muscle font l(%plus souvent saillie dans la cavité buccale et sont abordables par la bouche : celles qui. au contraire, ont pour point de départ les organes situés au-dessous du mylo-hyoïdien, se portent vers la région sus-hydoidienne, et c'est par le cou que le chirurgien vient les extirper. Blandin, on le .sait, comprenait dans la région du plancher de la bouche la région sus-hyoïdienne ; de même qu'on étudie sous le nom de région génienne les diverses couches qui constituent la joue, de la peau de la muqueuse, de même il décrivait sous le nom de région ^losso-sus-hyoïdicnnc l'ensemble des parties molles incluses dans la concavité du maxillaire inférieur et comprises entre la peau de la région .sushyoïdienne et la muqueuse buccale. Cette manière d'envisager la région du plancher de la bouche, soutenable au point de vueanatomique, puisque les organes contenus dans la région sus-hyoïdienne pénéfrent

ensuite dans la loge sublinguale, soutenable également au point de vue pathologique, puisqu'on peut voir des tumeurs nées dans l'une ou l'autre de ces régions envahir la région voisine, soutenable enfin au point de vue opératoire puisque certaines affections, les néoplasmes de la langue en particulier, sont abordables par la voie sus-hyoïdienne, cette manière d'envisager notre région, disons-nous, n'çn est pas moins rejetée aujourd'hui par la plupart des auteurs. Nous avons suivi leur exemple et, à notre tour, nous avons fait de la région glosso-sus-hyoïdienne de Blandin deux régions distinctes : 1" une région sus-hyoïdieniw{ placée au-dessous du mylo-hyoidien) que nous décrirons avec le cou; 2" une région sublinguale (placée au-dessus du mylo-hyoidien) qui appartient manifestement à la face et que nous décrirons ici.

2° Forme extérieure. — Le triangle sublingual est, dans toute son étendue, recouvert par la muqueuse buccale, muqueuse lisse et rosée, au travers de laquelle transparaissent les veines ranines.

Fig. 201.

Plancher de la bouche, vu par sa face supérieure.

Du côté gauche, la muqueuse a été enlevée ; du cfité droit, la région est vue telle qu'elle se présente lorsouc le sujet ouvre la bouche et relève en haut la pointe de la langue. 1, glande sublinguale. — 2. canal de Wliarton rendu visible par suite de rétart«meut en dehors du bord supérieur de la glande — 8, rameaux du nerf lingual. — 4, muscles de la langue. — 5. 5'. veine ranine. — 6, tissu celluloadipeux lâche. — 7, bosselures de la glande sublinguale soulevant la mufiueuse. — 8, orifices des canaux de la glande eublinguale. — 9, orifice du canal de Wliarton — 10, artère sublinguale. — 11, arcades dentaires.

Ce qui nous frappe tout d'abord, en l'examinant d'en haut, c'est la présence sur la ligne médiane d'un repli muqueux de forme semi-lunaire, qui relie la face infé-

TETE

Heure do la langue au plancher de la bouche : c'est le frein ou filet. On peut le sectionner, sans crainte, d'un coup de ciseaux, lorsque, par suite de sa brièveté, il gêne les mouvements de la langue, en particulier la succion chez le nouveau-né. — De chaque côté du frein et à la partie postérieure de la région se dresse un petit tubercule, percé à son sommet d'un orifice arrondi, Vostium ombilicale. Cet orifice n'est autre que

l'embouchure du canal de Wharton. Son imperforation entraîne, par suite de l'accumulation de sahve qui se fait en ariière du point obstrué, la dilaiiK\;,i V'"^.?uf'w*' tation du canal correspondant ; elle est ainsi la cause

lll'^l "j^^^^^\ "'$ Ws ^^ ^^ grenouillette congénitale, affection que l'on

■^ ' guérit facilement en excisant l'ostium imperforé :

il se forme, à sa place, un petit orifice fistuleux par où la saHve s'écoule aisément dans la cavité buccale. — Un peu en dehors et en arrière du tubercule précité, se voit un groupe d'orifices beaucoup plus petits : ce sont les canaux excréteurs de la glande sublinguale. — Enfin, entre ces orifices glandulaires et les arcades dentaires, le plancher buccal, soulevé par les bosselures des glandes sublinguales sous-jacentes à la muqueuse, constitue deux saillies de forme ovoïde, les caroncules sublinguales.

A l'état pathologique, la région sublinguale peut être déformée : 1° par des ulcérations (épilhélioma) ; 2" par des tumeurs, dont les plus communes portent le nom de grenouillettes (fig. 202) et sont dues, pour la plupart, à des adénomes kystiques de la glande sublinguale ; 3° enfin, par des phlegmons, localisés d'ordinaire, mais qui peuvent être parfois diffus (angine de Ludwig) et qui sont alors d'une gravité redoutable.

Fig. 202.

Coupe frontale du plancher de la bouche, montrant la situation et les rapports de la grenouillette sublinguale commune, (d'après CuNÉo et Veau).

I, grenouillette. — 2. canal de Wharton. — 3, glande subllni/uale. — 4, mylo-hyoïdien. — 5, langue. — 0. maxillaire.

3° Dissection de la région, loge sublinguale. — Si l'on enlève la muqueuse qui revêt notre région et si, ensuite, on extirpe la glande sublinguale et les organes vasculo-nerveux qui l'accompagnent, on tombe dans une cavité qui sépare la b^se de la langue de la face interne du maxillaire : c'est la loge sublinguale. Une coupe frontale du plancher (fig. 203) nous montre nettement que cette loge se trouve délimitée par quatre parois qui sont :

a) Une paroi antéro-externe, constituée par le segment de la face interne de la branche horizontale du maxillaire qui est situé au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne ; le squelette est creusé à ce niveau d^une excavation plus ou moins accusée qui répond à la glande sublinguale, d'où le nom de fossette sublinguale qui lui a été donné ;

P) Une paroi poster o-mterne, qui répond : 1° en avant, au muscle génio-glosse ; 2° en arrière, au muscle hyo-glosse ; 3° en bas, au muscle génio-hyoïdien ;

y) Une paroi supérieure, formée par la muqueuse buccale précédemment décrite ; cette muqueuse, rappelons-le, est mince ; elle adhère à la face supérieure de la glande sublinguale ;

^) Une paroi inférieure, constituée par le muscle mylo-hyoïdien. Celui-ci, nous le savons, sépare le plancher do la bouche de la région sus hyoïdienne. Or, cettdt

séparation n'est pas toujours bien complète, et il arrive souvent que des lobules de la glande sublinguale pénètrent dans la région sus-hyoïdienne en passant entre les interstices du mylo-hyoïdien. On s'explique, dès lors, comment une grenouillette sublinguale peut être suivie, secondairement, d'une grenouillette sushyoïdienne (Morestin).

Les quatre parois que nous venons de décrire se voient sur toutes les coupes latérales de la région sublinguale. Mais il n'en est pas de même sur une coupe médiane ou sagittale.

Sur cette coupe (fig. 214, p. 296), notre région revêt une forme triangulaire et, de ce fait, ne possède plus que trois parois^ savoir : 1° une paroi antérieure (osseuse), répondant à la symphyse mentonnière et s'étendant, en hauteur, depuis le bord alvéolaire jusqu'aux apophyses géni ; 2° une paroi postera- in^férieure (musculeuse), formée par le muscle génio-glosse ; 3° une paroi supérieure (muqueuse), constituée par la muqueuse buccale.

La loge sublinguale se continue largement en arrière, au niveau du bor4 postérieur du mylo-hyoïdien, avec la loge sous-maxillaire. On comprend, sans que nous insistions, l'importance de cette communication au point de vue cHnique et opératoire. Voyons maintenant ce que renferme notre loge subUnguale.

40 Contenu de la loge sublinguale. — La loge sublinguale renferme : 1° la glande sublinguale ; 2° le prolongement sublingual ou antérieur de la glande sous-maxillaire ; 3° le canal de Wharton ; 4° les vaisseaux et nerfs destinés aux organes et aux parois de la région ; 5° enfin du tissu cellulaire lâche.

a. Glande sublinguale. — C'est la plus petite des glandes salivaires ; elle mesure 25 à 30 milhmètres de longueur, sur 10 à 12 millimètres de hauteur et 6 à 8 millimètres d'épaisseur.

De forme ovalaire et dirigée parallèlement au corps du maxillaire (fig. 205), elle répond à cet os par sa face externe ; par sa face interne, elle repose sur les muscles do la langue. Son bord supérieur soulève la muqueuse du plancher de la bouche, déterminant de chaque côté du frein les deux sailhes oblongucs que nous avons déjà signalées plus haut sous le nom de caroncules sublinguales. Son extrémité postérieure répond au prolongement antérieur de la glande sous-maxillaire. Son extrémité antérieure, enfin, arrive au contact de celle du côté opposé, derrière la symphyse mentonnière.

Formée d'une série de glandules, la glande sublinguale s'ouvre sur le plancher

Fig. 203.

La loge sublinguale vue sur une coupe frontale de la face passant par la deuxième prémolaire.

1, vestibule buccal. — 2, joue — 2', muscle bucciiiat£ur. — 3. sillon gingivo-jugal intérieiu-. — 3", sillon glngivo-jugal supérieur. — 1, bord alvéolaire du maxillaire supérieur. — 5, bouche proprement dite. — 6, langue. — 7, corps du maxillaire inférieur. — • 8, glande sublinguale. — 9. sinus maxillaire. — 10, fosse nasale. — 11, canal de WTiartoii. — 12. artère sublinguale. — 13, muscle hyoglosse. — 11. tissu cellulo-graisseus.

TÊTE

buccal par un nombre variable de canaux excréteurs (de 15 à 20 en moyenne). La plus volumineuse de ces gland ules donne naissance à un canal. spécial, plus volumineux que les autres : c'est le canal de Rivinus. lequel s'ouvre à côté et un peu en

arrière du canal de Wharton.

La glande sublinguale, comme les autres glandes salivaires, peut être le siège de tumeurs mixtes. On admet aujourd'hui (Tillaux, Suzanne) que la tumeur kystique du plancher de la bouche décrite sous le nom de grenouillette commune (fig. 202) se développe aux dépens des glandules sublinguales.

Tout récemment, Imbert et Jeanbrau (mai 1902) ont émis l'idée que la grenouillett? sublinguale commune se développe aux dépens de débris embryonnaires et non aux dépens des acini de la glande. Les recherches des Cunéo et Veau (novembre 1902) paraissent confirmer cette théorie, en même temps qu'elles fixent l'origine et le siège des débris embryonnaires en cause. On sait que, chez l'embryon, le plancher de la bouche présente transitoirement, à gauche et à droite de la langue (fig. 204), deux sillons, l'un externe {sillon paralingual externe), l'autre interne {sMon paralingu'il interne), parallèles l'un et l'autre à la mâchoire infé: rieure. Ces deux sillons forment par l'accolement de leurs bords : l'interne, le canal de Wharton ; l'externe, une série de cryptes qui sont l'origine des évaginations qui donnent naissance aux glandules sublinguales. •■. C'est aux dépens des débris épithéliaux qui restent inclus dans la profondeur, lors de la fermeture du sillon externe ■> que, d'après Cunéo et Veau, se développe la grenouillette. Cette tumeur kystique ne serait donc qu'un kyste mucoïde d'origine congénitale et sa pathogénie serait semblable à celle de la plupart des kystes mucoïdes et dermoïdes. Cette théorie, outre qu'elle est fort séduisante au premier abord, trouve une confirmation dans l'évolution et dans la structure de la grenouillette sublinguale co ntiuie.

Fig. 20'4.

Coupe frontale du plancher de la bouche d'un embryon humain de 26 millimètres (d'après Cunéo et Veau).

1, canal de Wharton formé aux dépens du sillon paralingual interne. 2, — 3. sillon paralingual externe aux dépens duquel se forme la glande sublin.

gxiale. — 4. langue. — 5. cartilage de Meckel. — 6, maxillaire.

b. Prolongement antérieur de la glande sous-maxillaire. — ■ Ce prolongement, dont nous verrons plus loin l'origine dans la région sus-hyoïdienne, revêt la forme d'une languette conoïde. Il chevauche le bord postérieur du mylo-hyoïdien et vient se mettre au contact de l'extrémité postérieure de la glande sublinguale (fig. 205).

c. Canal de Wharton. — Tandis que la glande sous-maxillaire se cantonne dau.s la région sus-hyoïdienne, son canal excréteur accompagne le prolongement glandulaire précité, passe ainsi dans la loge sublinguale et la parcourt dans toute son étendue, accolé à la^ace interne de la glande subhnguale, près de son bord supérieur. Long de 4 à 5 centimètres, large de 2 à 3 milHmètres, le canal de Wharton a l'aspect d'une veine vide. Il est à peu près rectihgne (sauf à son extrémité terminale, où il se courbe un peu en haut) et son cathétérisme est, par conséquent, d'une exécution facile. Malgré sa minceur, il est très résistant ; Tillaux a montré que, en poussant une injection dans sa cavité, même sous une forte pression, on ne pouvait pas le distendre au delà de son calibre normal : le canal de Wharton ne peut donc être le siège de ces tumeurs du plancher de la bouche, décrites sous le nom de grenouillettes aiguës, qui se développent en quelques heures et disparaissent df même ; celles-ci, comme on le sait, sont dues à une tuméfaction aiguë et douloureuse de la glande d'origine inflammatoire ou calculeuse. Il convient d'ajouter, toutefois, que ce même canal de Wharton, qui résiste à une brusque poussée, se laisse dilater peu à peu sous l'influence d'une pression graduelle et prolongée, ainsi que cela s'observe dans certains cas, dans celui, par exemple, où la salive s'accumule en arrière

d'un calcul salivaire obstruant la cavité du conduit. Cette distension, disons-le en passant, favorise l'infection ascendante dé la glande sous-maxillaire et sa sclérose consécutive ; aussi est-il indiqué de lever l'obstacle le plus tôt possible et de rétablir la libre circulation de la salive. C'est chose facile d'ordinaire, car le calcul enclavé dans le canal fait saillie au travers de la muqueuse du plancher buccal : il suffît donc d'inciser cette dernière et le canal, au niveau même de la saillie, pour pouvoir enlever sans peine le raloul salivaire.

Fiff. 20.5.

Plancher de la bouche, vu par sa face latérale gauche.

La branche horizontale du maxillaire inférieur a été réséquée du côté gauche. A. A', les tranches de section du maxillaire. — B, masséter. . — C. ventre antérieur du digastrique. — D, mylohyoïdien (ses attaches, antérieure et postérieure, sont conservées). — 1, glande sublinguale. ■ — 2, partie supérieure de la glande sous-maxillaire. — ; i", son prolongement antérieur, chevauchant le bord postérieur du mylo-hyoîdicn pour pénétrer dans la loge sublinguale. — 3, canal de \\Tiarton représenté en pointillé (il est caché sous la face interne de la glande sublinguale). — 4. son orifice. — 5, 6', ganglions lymphatiques de la loge sous-maxillaire. — 6, 6', 0", artère faciale. — 7, artère sous-mentale. — 8, rameau qu'elle fournit à la glande sublinguale. — 9, artère ranine. — 10, 10. veines faciales. — 10', 10', veine faciale surnuméraire. — 11, vaisseaux et nerf dentaires inférieurs. — 12, veine ranine. — 13, nerf lingual, avec 13'. ses ramifications linguales. — 14. canal de Sténou reposant sur le muscle masséter. — 15. orifices des canaux sublinguaux. — l(i, repli muqueux gingivo-lingual.

d. Vaisseaux et nerfs. — On trouve encore dans la loge sublinguale, en rapport plus ou moins immédiat avec le canal de Wharton, l'artère sublinguale, la veine sublinguale et le nerf lingual :

a) \J artère' et la i'eine sublinguales, qui vascularisent notre région, sont situées sur la face interne de" la glande, au-dessous du canal de Wharton. L'artère, branche de la hnguale, a un calibre de 2 millimètres environ. Elle s'anastomose d'une façon constante avec un- rameau venu de l'artère sous-mentale, branche de la faciale :

TETE

p) Le nerj lingual, après avoir parcouru la région zygomatique (voy. p. 257), pénèhre dans la loge sublinguale au niveau de la dernière grosse molaire (fig. 205). 11 est, en ce point, très superficiel, uniquement recouvert par la muqueuse du plancher et un peu de tissu cellulaire. Aussi, par une simple incision faite à mi-distance de la gencive et du bord de la langue, est-il facile de le découvrir et de le réséquer (MicuEL, Letiévant). D'abord situé au dessus du canal de Wharton, le nerf lint,'ual passe à son côté externe, puis au-dessous de lui, puis enfin en dedans de lui, en l'embrassant ainsi dans une espèce de boucle. Finalement, il vient se terminer dans la glande, ainsi que dans la muqueuse du plancher et de la langue. Il est, parfois, le siège de névralgies rebelles qui nécessitent sa résection.

c. Tissu cellulo- graisseux. — T^^ms les organes que nous venons de décrire sont entourés d'une couche de tissu ccualo-adipeux, lâche surtout en dedans en raison de la grande mobilité de la langue.

Les aréoles de ce tissu cellulaire peuvent, ici comme dans toutes les régnons où se produisent des mouvements, s'agrandir par places et constituer ainsi, soit dans la région rétro-symphysienne, soit de chaque côté du frein, ou même dans la région des molaires, de véritables séreuses en miniature. Mais ces bourses séreuses restent presque toujours rudimentaires : il est, en effet, «cccptionnel de les voir s'agrandir et arriver à atteindre ces grandes dimensions qui ont été constatées par Fleisch-

MANN, TiLLAUx, Alezais, et qui ont fait admettre par quelques auteurs qu'elles pouvaient ^Yi être le siège de grenouillr-ttes.

'K' C'est dans le tissu cellulo-graisseux qui rem -

''y)') plit la loge subhnguale que se développent la

;:| A plupart dos phlegmons malins à marche rapide

et envahissante, décrits sous le nom d^angine de Ludwig ou de phlegmon sus-hyoïdien, etc. Ces phlegmons doivent être hâtivement et largement ouverts par la région sus-hyoïdienne (Delorme) : les incisions pratiquées doivent nécessairement, pour être eiïîcaces, pénétrer jusqu'au delà du muscle mylo-hyoïdien, autrement dit jusque dans la loge sublinguale.

5" Exploration et voies d'accès. — I^e plancher buccal est facilement explorahlc avec un doigt introduit dans la cavité huccale et un doigt de l'autre main appliqué sur la région sus-hyoïdienne. On perçoit ainsi le moindre changement dans la consistance des divers pians qui constituent notre région. Mou et dépressible lorsque les muscles sont au repos, le plancher buccal durcit et s'immobilise lorsqu'on recommande au sujet examiné d'ouvrir la bouche et qu'on s'oppose au mouvement. Il devient alors possible de préciser h siège et les connexions d'une tumeur qui fait saillie dans la région.

La région sublinguale est accessible (fig. 206) au chirurgien, soit par la cavité

Fig. 200.

Coupe frontale de la région sublinguale (segment antérieur de la coupe) montrant les voies d'accès sur la région sublinguale.

1, glande subliniîuale. — 2. caoal de Wharton.

— 3, nerf lingual. — 4, artère sublinguale. — 5, fissu cellulaire lâelie. — 6. muscle mylo-hyoidïen.

— 7, ventre antérieur du digastrique.

A. voie (l'accès buccale. — B. voie d'accès siis- Ijyoîdienne (incision des phlesmons de Ludwig).

buccale {voie buccale) après relèvement de la langue, soit par la région sus-hyoïdienne {voie sus-hyoïdienne).

C) — RÉGION GINGIVO-DENTAIRE

La région gingivo-dentaire comprend la portion du bord libre des mâchoires sur laquelle sont implantées les dents et que tapisse une portion de la muqueuse buccale, appelée gencive. Nous étudierons successivement : 1° les gencives ; 2<' les alvéoles ; 3^ les dents.

1° — Gencives

On distingue naturellement deux gencives : l'une supérieure, l'autre inférieure. I>a gencive supérieure sépare la voûte palatine de la joue et de la lèvre supérieure ; la gencive inférieure sépare, de même, la paroi inférieure de la bouche de la joue et de la îèvre inférieure,

1° Configuration extérieure. — Les gencives, dans leur ensemble, revêtent la forme d'un fer à cheval à concavité postérieure. A l'état normal, la muqueuse qui les constitue présente une coloration rosée ; elle est lisse, unie et résistante au toucher. Quand elle est enflammée, elle devient rouge, tuméfiée et fluctuante au niveau des abcès dentaires, fongueuse et saignante au niveau du collet des dents et des espaces interdentaiires.

2° Faces et bords. — Les gencives nous présentent à étudier : 1" une face antérieure ou vestibulaire ; 2° une face postérieure ou buccale proprement dite ; 3° eniin un bord libre.

a. Face antérieure ou vestibulaire. — Un peu moins étendue en hauteur que la face postérieure, la face vestibulaire, ainsi que son nom l'indique, contribue à former, avec la face interne de la lèvre correspondante, le vestibule buccal. Nous rappellerons qu'au niveau du point où la muqueuse se réfléchit pour se porter de la gencive sur la lèvre et la joue, existe un sillon très accusé, le sillon labio- gingival (fig. 207), par lequel le chirurgien peut aborder les deux nerfs mentonnier et sus-orbitaire, par lequel également il peut avoir accès sur la paroi antérieure du sinus maxillaire ou sur les fosses nasales, sans pratiquer d'incision extérieure et, par suite, sans laisser une cicatrice visible.

b. Face postérieure ou buccale proprement dite. — Cette face se continue avec le plancher de la bouche au niveau de la gencive inférieure, avec la voûte palatine au niveau de la gencive supérieure.

c. Bord dentaire. — Chez le non'"'eau-né, la muqueuse gingivale recouvre le bord libre des maxillaires sur toute sou étendue. Chez l'adulte (fig. 207), elle est percée de trous par lesquels passent les dents : le pourtour de ces orifices répond au collet dos dents et lui adhère d'une façon intime. Les trous en question disparaissent clitz le vieillard ou chez l'adulte après la chute des dents, en même temps que s'atrophient les alvéoles : la muqueuse gingivale revient ainsi en quelque sorte à sa disposition primitive.

3° Structure. — La muqueuse des gencives est très épaisse, très résistante : on est parfois obligé de l'inciser pour favoriser la sortie de certaines dents et, en particulier, de la dent de sagesse.

Elle forme autour du collet de chaque dent un anneau solide qu'il faut avoir soin

TETE

de libérer pour pratiquer l'avulsion correcte des dents. D'autre part, elle adhère d'une façon intime, sur presque tonte son étendue, au périoste sous-jacent sans interposition d'un tissu conjonctif sous-muqueux. Ce n'est qu'au niveau du sillon labio-gingival, à la limite de la région par conséquent, qu'elle se double d'une mince couche celluleuse, laquelle se continue avec la couche cellulouse de la joue : c'est

par l'intermédiaire de ' '■-' ,') 10 cette couche celluleuse

•-.-sï^sï^ssèM!.^ -i que, dans le cas d'ab-

cès dentaire, l'inflammation primitivement sous-gingivale envahit secondairement la joue, donnant ainsi naissance à ce gonflement plus ou moins accusé que l'on dé ' jne vulgairement sous le nom de fluxion dentaire.

La muqueuse gingivale est entièrement dépourvue de glandes ; par contre, elle possède des papilles très nombreuses et très volumineuses.

Elle peut être le point de départ de tumeurs mahgnes auxquelles on donne l<^ nom d^épulis épithé- Haies pour les distinguer des épulis sarcomateuses, qui, elles, se léveloppent au niveau des arcades alvéolaires.

Fig. 207.

Région gingivo-clentaire.

Ia joue droite a été fendue de la commissure au bord antérieur du masséter et les deux lambeaux réclinés en haut et en bas. Puis, sur la mâchoire supérieure, une incisive, a canine, la deuxième prémolaire et la deuxième grosse molaire ont été extraites (ces quatre dents sont représentées dans les flg. 212 et 213). Enfin, sur la mâchoire inférieure . le périoste et la gencive ont été détachés en partie et le canal dentaire a été ouvert au moyen du ciseau et de la gouge.

1. gencive et l', lambeau de gencive détaché du maxillaire inférieur. — 2, 2", maxillaire inférieur mis à nu. — 3, sillon gingivo-laliial supérieur. — 4. lèvre inférieure — 5, lèvre supérieure. — 6. buccinateur. — 7. masséter — 8, alvéole de la deuxième grosse molaire. — 9, alvéole de la deuxième prémolaire — 10. alvéole de la canine. — 11. alvéole de l'incisive latérale. — 1?, nerf dentaire inférieiu-, avec les rameaux Qu'il envole aux racines des dents de la m.îchoire inférieure. — 12, nerf mentonnier, incisé en 2". — 13. orbicubire des lèvres.

4° Vaisseaux et nerfs.

— a) Les artères des gencives sont très grêles. Elles proviennent : 1» pour la gencive supérieure, de la maxillaire interne, par ses quatre branches, alvéolaire, sous-orbitaire, sphéno- palatine et palatine descendante ; 2° pour la gencive inférieure, de la linguale, de la sous-mentale, de la dentaire inférieure. p) Les veines, indépendantes des artères et plus ou moins anastomosées entre ellps, se rendent : 1° les postérieures, soit au pl'^xus alvéolaire, soit au plexus ptér goïdien ; 2° les antérieures, à la veine linguale tii à la veine faciale.

y) Les lymphatiques aboutissent aux ganglions sous-maxillaies et carotidiens, parfois aux ganghons géniens (Toubert), lorsque ces derniers existent. 8) Les nerfs, tous sensitifs, tirent leur origine : 1° pour la gencive supérieure,

(les nerfs dentaires postérieurs et dentaire antérieur, branches du maxillaire supérieur ; 2° pour la gencive inférieure, du nerf dentaire inférieur, branche du maxillaire inférieur. Ces rameaux nerveux peuvent, en certains cas, être envahis par le processus de sclérose qui amène la disparition des alvéoles et l'atrophie de la gencive chez les vieillards édentés : il en résulte des névralgies rebelles, décrites sous le nom de névralgies des édentés, qui ne cèdent qu'à la résection du bord alvéolaire du maxillaire.

2° — Alvéoles dentaires

Le bord alvéolaire des maxillaires est creusé d'une série de cavités, appelées alvéoles et destinées à loger les racines des dents. Ces alvéoles, qui sont uniloculaires pour les dents à racines uniques et multiloculaires pour les dents à racines multiples (fîg. 207), sont exactement de même forme et de mêmes dimensions que la partie de la dent qu'ils reçoivent. Il semble que les racines aient pénétré dans le bord des maxillaires comme dans de la cire molle et y aient laissé leur empreinte. — Les alvéoles, étant dus à la présence des dents, disparaissent par atrophie et résorption osseuse lorsque la dent correspondante est tombée. — Nous avons dit plus haut, et nous devons le rappeler ici, qu'ils peuvent être le point de départ d'une variété de tumeur de la mâchoire décrite sous le nom d'épulis sarcomateuse (sarcome à myéloplaxes).

Comprises dans l'épaisseur du bord des maxillaires, les cavités alvéolaires sont cependant plus rapprochées de la table externe de l'os que de la table interne ; cela est vrai surtout des dents de la mâchoire supérieure, dont on voit les alvéoles faire à l'extérieur une saiUie souvent très marquée. L'épaisseur de la paroi de l'alvéole à ce niveau est très faible ; il existe même fréquemment des déhiscences. Il en résulte : d'une part, que les abcès avec fistules, qui sont symptomatiques d'une carie de la racine, siègent le plus souvent sur la face externe de la gencive ou de la mâchoire ; d'autre part, que la fracture de la paroi externe de l'alvéole est la plus commune des fractures qui comphquent l'extraction des dents.

Le tissu osseux de la cavité alvéolaire n'est pas en rapport immédiat avec la couronne de la dent ; il en est séparé par une membrane fibro-périostique qui tapisse les parois de l'alvéole et qui joue, par rapport à la dent, le rôle d'un véritable ligament (voy. p. 293). L'inflammation de ce ligament [périodontite ou nériostite dentaire des anciens auteurs) s'observe très fréquemment en chnique : elle complique presque toujours la carie pénétrante et est due à l'envahissement de la loge alvéolaire par les germes buccaux.

3° — Dents

Les dents dérivent de la muqueuse gingivale ; ce sont des productions épidermiques au même titre que les ongles et les poils. Instruments immédiats de la mastication, elles ont pour fonction de diviser et de broyer les aliments pour les rendre plus accessibles à l'action des sucs digestifs ; en plus, chez l'homme, elles jouent un rôle dans la prononciation de certaines lettres dites dentales. Leur disparition est susceptible d'entraîner des troubles plus ou moins marqués de la digestion et' de la prononciation, auxquels on essaie de remédier par le port de dents artificielles (prothèse dentaire). Situées dans la cavité buccale, dans un milieu riche en germes

et où se produisent si souvent des fermentations aoides, les dents s'altèrent facilement : on connaît, en effet, l'extrêprie fréquence de la carie dentaire et son importance dans la pathologie bucco-dcntaire. A leur tour les altérations dentaires constituent une condition essentiellement favorable à la pullulation des germes buccaux et à l'augmentation de leur virulence ; elles peuvent être, en conséquence, le point de départs d'accidents septicémiques locaux ou généraux, ordinairement assez bénins, mais parfois aussi extrêmement graves (Galippe, W. Hcnter, H. Ferré, J. et G. Tei.uer).

1° Aperçu embryologique. — La pathologie nous appreni que beaucoup de tumeurs des mâchoires sont en rapport avec le développement des dents. Il importe donc,

pour bien comprendre le mode de formation de ces tumeurs, de rappeler les points essentiels du développement normal des dents. Nous le ferons très succinctement, renvoyant pour plus de détail aux Traités d'embryologie et aux Traités de pathologie externe.

Ghez l'embryon (fig. 208 et 209), vers 'e 40® ou le iô^ jour de la vie intrautérine, l'épithélium qui recouvre le bord gingival s'enfonce dans le tissu embryonnaire du maxillaire sous la forme d'une lame épithéliale ; celle-ci présente sur son bord libre de petits renflements ou bourgeons, germes des futures dents. La paroi renflée du bourgeon est désignée sous le nom d'o/gane adamantin ou organe de l émail ; son point d'attache à la lame épithéliale, sous le nom de cordon folliculaire. Ce cordon folliculaire donne lui-même naissance à un bourgeon (fig. 209) qui deviendra le germf de la dent de remplacement. L'organe de l'émail se déprime bientôt en cnl-dcbouteille à son extrémité profond^.

Dans la dépression ainsi formée vient se loger une petite masse do tissu conjonctif, véritable papille embryonnaire : c'est Vorgane de Vivoire ou bulbe dentaire. En mê^e temps qU'il se déprime à son extrémité profonde, l'organe de l'émail s'entoure d'une capsule conjoncti\e appelée paroi du follicule. Cette dernière se continue en bas avec la base de la papille. En haut, elle se ferme complètement, séparant ainsi l'organe adamantin du cordon folhculaire qui le rattachait à la lame épithéliale.

La paroi du follicule et la papille coiffée de l'organe adamatin constituent le follicule dentaire. Au début, le follicule dentaire est formé de cellules embryonnaires {période embryo- plastique de l'évolution des dents). Puis, les éléments spéciaux

Fig. 208.

Trois stades successifs du développement d'un germe dentaire chez l'embryon de porc (d'après Frey et Thiebsch).

ffl, 6. c, couches de répithélium gingival épaissi (mur Raillant). — d, lame dentaire. — e organe de l'émail. — /, bullje dentaire (organe de l'ivoire). — o, h. couclies interne et eit«rne de la paroi folliculaire. — i, vaisseau sanguin. — *. maxillaire.

(cellules de l'ivoire, cellules de l'émail) se différencient [période odonto- plastique) et édifient la couronne {période coronaire). Finalement, la racine se constitue {période radiciilaire) ; ce dernier stade de l'évolution des dents coïncide avec leur éruption.

On donne le nom A'odoniotïies (Broca) aux tumeurs qui résultent d'un trouble survenu pendant l'évolution des follicules dentaires. Ces odontomes se distinguent des fumeurs qui prennent naissance sur une dent arrivée à son complet développement, en ce qu'ils se montrent dans les mâchoires pendant la période de l'évolution dentaire et qu'ils coïncident souvent avec l'absence d'une ou Je plusieurs dents (Heydenrf.ich). On a décrit quatre variétés d'odontomes, correspondant aux quatre périodes précitées du développement des dents, savoir : les ^^0^^

odontomes embnjo plasti-

ques, les odontomes odontohlasliqucs, les odontomes coronaires et les odontomes radiculaires.

A côté dos odontomes, il existe dans les mâchoires toute une série de tumeurs (d'une part les diverses tumeurs kystiques, depuis les kystes appendiculaires des racines des dents, jusqu'aux grands kystes uniet multiloculaires des mâchoires ; d'autre part, les épithéliomas prim ilijs des maxillaires) qui reconnaissent pour cause, non plus un trouble dans l'évolution des follicules, mais une transformation des masses cellulaires résiduales de la dentition, que Malassez a appelées débris épithéliaux paradentaires , et que l'on trouve, chez l'adulte, dans l'épaisseur même du ligament alvéolo-dentaire, plus spécialement au voisinage de la racine. Les germes dentaires que nous avons vus naître par bourgeonnement de la lame épithéliale ne constituent pas, en effet, les seules invaginations de l'épithélium gingival ; d'autres bourgeons qui émanent de l'épithélium de la gencive, de la lame épithéliale, des cordons folliculaires, de la face externe de l'émail, s'enfoncent également dans l'épaisseur du bord des maxillaires ; mais inutilisés, chez l'homme du moins, ils disparaissent en grande partie et ce qui en reste constitue les débris épithéliaux paradentaires précités (fig. 209, B).

2° Nombre. — L'enfant possède une dentition qui est bien différente de celle'^de l'adulte. Dans la première enfance, de 3 ans jusqu'à l'âge de 6 ou 7 ans, les dents sont au nombre de 20, dont 10 pour chaque mâchoire. Ces dents tombent, d'où leur nom de dents temporaires, dents de la première dentition. Elles sont remplacées chez l'adulte par 32 dents dites permanentes ou dents de la deuxième dentition, soit 16 pour chacune des deux mâchoires. La formule dentaire pour l'une et l'autre des deux dentitions est la suivante :

Coupe d'une molaire temporaire (A) sur un fœtus humain de 20 centi' mètres, et d'une incisive temporaire (B) sur un fœtus de 38 centimètres, d'après Legros et Macitot (Gt. 60/1).

On voit, en A, le bourgeon de la dent de remplacement se détacher de la lame dentaire au niveau du collet de la dent transitoire. En B, (e bourgeon est complètement isolé ; la lame dentaire s'eet désagrésée, et ses débris cellulaires {(Ubrii épitfUjiavx varadentavres) sont dispersés dans le tissu embryonnaire de la gencive.