FORMULE DENTAIRE DE L ENFANT

Mâeh. super. | j^^j^^j 2 ^^^^^^^ ^ ; incisives | = | \ 10x2 = 20 Mâck. infer. j 2 1 2 5)

FORMULE DENTAIRE DE L'aDULTE

7,ff i' ^^^f!^' I Molaires - ; prémolaires - ; canines - •, incisives Mâch. mfer. j 3 2 1

290 TÊTE

Les anomalies numériques (diminution ou augmentation dénombre) s'observent surtout sur les dents permanentes et sur celles qui sont constituées en séries plus nombreuses. C'est ainsi qu'à la mâchoire supérieure, on note parfois l'absence des incisives latérales. A la mâchoire inférieure, la troisième molaire ou dent de sagesse manque fréquemment ; viennent ensuite la première et la deuxième prémolaires, puis les incivives, surtout les médianes (Frev). Les dents surnuméraires s'observent de préférence à la mâchoire supérieure ; elles sont souvent hors rang.

3° Évolution dentaire depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse. - Chez lo fœtus à terme, toutes les dents sont encore emprisonnées dans leurs alvéoles, au-dessous de la muqueuse. Elles ne sortent au dehors que successivement, les dents homonymes apparaissant par paire à chaque mâchoire, l'une à droite, l'autre à gauche, et les dents de la mâchoire inférieure précédant d'un temps très court, les dents de la mâchoire supérieure. Voici, résumés sous forme de tableau, l'ordre et les époques de leur apparition :

Du 6« au 8» mois Incisives moyennes inférieures.

Du 7« au 10« mois — moyennes supérieures.

Du 6" au IG" mois — latérales inférieures.

Du 10" au 18e mois . latérales supérieures.

Du 22« au 24« mois Premières molaires inférieures.

Du 24» au 26« mois — — supérieures.

Du 28« au 30" mois Canines inférieures.

Du 30« au 34" mois - supérieures.

Du 32» au 36» mois \ Deuxièmes molaires supérieures

^ et inférieures.

L'éruption des dents de lait s'accompagne fréquemment d'accidents convulsifs et digestifs. Leur chute s'effectue suivant le même ordre que leur apparition sur le rebord alvéolaire ; les incisives moyennes tombent de 7 ans à 7 ans et demi ; les incisives latérales, dans le cours de la huitième année ; les premières molaires, de 10 ans à 10 ans et demi ; enfin les deuxièmes molaires et les canines, de la dixième à la douzième année.

Les premières dents permanentes qui se montrent sur le rebord alvéolaire sont les premières grosses molaires. Leur éruption s'effectue ordinairement de 6 à 7 ans, d'où le nom de dent de sept ans qu'on donne vulgairement à la première grosse molaire. Viennent ensuite dans le même ordre que les dents de lait :

De .'là 7 ans Les quatre premières molaires.

De 6 à 8 ans Les quatre incisives moyennes.

De 8 à 9 ans Les quatre incisives latérales.

De 10 à 12 ans Les quatre canines.

De 11 à 12 ans Les quatre secondes prémolaires.

De 12 à 14 ans Les quatre deuxièmes molaires.

De 19 à 30 ans et au delà ) Les quatre troisièmes molaires

j ou dent.? de sagesse.

A l'inverse des dents de lait, les dents permanentes donnent rarement lieu à des accidents au moment de leur éruption. Les dents de sagesse, en particuher celles de la mâchoire inférieure, font cependant exception et leur sortie au dehors s'accompagne assez fréquemment de phénomènes plus ou moins graves. Les accidents provoqués par la dent de sagesse peuvent reconnaître deux causes :

a) Ils peuvent être dus à l'insufTisance de l'espace alvéolaire destiné à recevoir la dent. La dent de sagesse n'étant plus, comme on le sait, qu'une formation rudimentaire en voie de disparition, il arrive souvent qu'au niveau de la mâchoire inférieure, entre la deuxième grosse molaire et le bord antérieur de la branche montante, la place lui fasse défaut pour qu'elle puisse se développer à l'aise. Deux cas peuvent alors se présenter, suivant que son évolution est simplement gênée ou, au

contraire, complètement arrêtée. Lorsque son évolution est simplement gênée, la dent se dévie soit en dehors, soit en dedans, soit en avant, soit en arrière, faisant une saillie anormale (fig. 210, B) dans les régions voisines et provoquant, parfois, par sa présence, des ulcérations rebelles de la joue, de la langue, etc. (voy. plus loin). Lorsque son évolution est arrêtée, la dent reste incluse dans l'épaisseur du maxillaire (fig. 210, A) et peut devenir le point de départ d'accidents osseux.

P) D'autres fois, la dent a l'espace suffisant pour se développer, mais la muqueuse, qui la recouvre et qu'elle doit perforer pour sortir au dehors, se laisse décoller et

:ne se perfore qu'incomplètement. Cette muqueuse ainsi décollée et incomplètement perforée forme au-dessus de la dent une sorte de capuchon (fig. 210, C), un clapier,

;où les nombreux microbes de la bouche trouvent des conditions essentiellement

Fig. 210.

Accidents dus à l'éruption de la (dent de sagesse : coupe sagittale schématique de la branche

du maxillaire inférieur.

A, incluidon de .a dent de sagesse dans le maxillaire — B, éruption vicieuse aur le bord antérieur de la branche montante. — C, la dent de aageiae eït normalement placée, mais elle e't recouverte d'un capuchon gingival incomplètement perforé.

1. dent de sagesse. — ?, deuxième molaire. — 3, muqueuse gingivule. — 3". muqueuse incomplètement perforée, formant capucbon au-dessus de la dent. — 4, canal dentaire.

favorables à leur développement et à l'exaltation de leur virulence (Redier, Gornudet). Partis de ce foyer d'infection, les microbes envahissent ensuite les régions voisines et provoquent des phénomènes inflammatoires, parfois très graves, du côté des parties molles (abcès, trismus) et du squelette (ostéo-périostifce) de la mâchoire. Au fur et à mesure que le sujet avance en âge les dents s'usent peu à peu sous l'influence des frottements incessants que subit leur surface triturante : leur cavité centrale se rétrécit, la pulpe s'atrophie ; les dents deviennent alors de véritables corps étrangers, elles s'ébranlent et tombent. L'époque à laquelle se produit cette chute prématurée des dents saines est le symptôme principal de la maladie de Fauchard.

4° Situation. — Les dents se disposent régulièrement à la suite les unes des autres, de façon à former dans leur ensemble deux rangées paraboliques et nulle part interrompues : ce sont les arcades dentaires (fig. 211). Cependant, on observe quelquefois des déviations^ dues le plus souvent à ce fait que, au moment où la dent permanente va sortir, elle ne trouve pas de place, celle-ci étant déjà occupée par une dent voisine. La dent, ne pouvant plus occuper sa situation normale, chevauche plus ou moins sur la face externe ou sur la face interne du maxillaire, formant une saillie disgracieuse et provoquant parfois des ulcérations de la joue ou de la langue. Si

TETE

l'on intervient de bonne heure, par conséquent chez l'enfant, il est possible, au moyen d'appareils de prothèse spéciaux, de faire entrer la dent déviée « dans le rang ». Chez l'adulte, on est obligé de l'arracher.

A côté de dents simplement déviées, mais occupant encore le bord alvéolaire, on peut observer des dents en ectopie, c'est-à-dire des dents qui sont, implantées ailleurs que sur le bord alvéolaire, dans une région voisine. C'est ainsi que l'on peut rencontrer des dents dans les fosses nasales, dans la fosse canine, dans le sinus maxillaire, dans la fosse temporale.

Les arcades dentaires, supérieure et inférieure, ne présentent pas la même courbure : l'arcade supérieure se développe suivant un rayon plus grand ; elle déborde par conséquent l'arcade inférieure sur tout son pourtour. — A la partie antérieur?

des arcades, les incisives d'en haut descendent au-devant des incisives d'en bas. Ces deux rangées de dents, dans la mastication, glissent mutuellement l'une sur l'autre à la manière des lames d'une paire de ciseaux. — Sur les côtés, les petites et les grosses molaires de l'une des deux arcades s'opposent à leurs homonymes de l'autre arcade, d'une façon telle que les saillies de l'une répondent aux creux de l'autre et réciproquement. Cette disposition, on le conçoit, est destinée à favoriser ^^^ le broiement des aliments.

Fig. 211. ta

5° Direction. - On peut dire d'une façon générale que les dents s'implantent verticalement dans leurs alvéoles. Un certain nombre d'entre elles, toutefois, s'inclinent plus ou moins sur la verticale : c'est ainsi que les grosses molaires supérieures ont leur couronne dirigée un peu en dehors ; les grosses molaires inférieures, un peu en dedans. Il faut se rappeler cette inchnaison, quand on luxe ces dents pour les extraire. Nous voyons, de même, les incisives, soit supérieures, soit inférieures, s'incliner légèrement en avant ; chez certams sujets et dans certains groupes ethniques, les races nègres en particulier, cette projection des incisives en avant est très marquée.

Les deux arcades dentaires du côté droit dans leurs rapports entre elles et avec le squelette (T.).

A, maxillaiTC supérieur, avec a, son arcade dentaire. — B, maxillaire inférieur, avec b, son arcade dentaire.

1, les ineiBives supérieures. ^- 2, les Incisives inférieivres. — 3. tubéroslté du maxillaire supérieur. — -J, siiUie de la canine. — n, trou Bous-orbitaire, placé au-dessus de la deujtième prémolaire supérieure. — 6, trou mentonnier, placé au-dessous de l'espace qui sépare la deuxième prémolaire et la première molaire Inférieure.

Les anomalies de direction, comme d'ailleurs les anomalies de situation, sont en rapport (^troit a\ec les anomalies des maxillaires et notamment avec l'étroitesse et l'insufTisance de d(^veloppenient de l'arcade ;c'esl pourquoi on les observe si souvenfchez les sujets porteurs de végétations adénoïdes. Elles se montrent à un degré exagéré chez, les blessés qui ont perdu la plus grande partie de leur maxillaire inférieur (coups defeu du plancher de la bouche, Legouest.Delorme et Chavasse,Chauvei et Nimier, TouBERT).En pareil cas, on voit peu à peu les dents de la mâchoire supérieure conservée s'incliner fortement en dedans, en même temps que l'arcade se rétrécit de plus en plus.

6<' Moyens de fixité. — Les dents, quelle que si it leur place dans la série, sont maintenues fixées dans le bord des maxillaires ;

a) Par la forme même des alvéoles, lesquelles représentent le moule de la racine ;

p) Par la gencive. La gencive, nous le savons, est constituée par deux couches : une couche profonde ou périostique, qui se continue sans démarcation nette avec le périoste ou, plus exactement, le hgament alvéolo-dentaire ; une couche superficielle ou muco-épithéliale, qui se termine au niveau du collet et qui enserre ce dernier* comme dans un anneau. C'est cet anneau qui « sertit » en quelque sorte la dent et s'oppose à sa projection hors de l'alvéole (Sauvez) ; lorsqu'il est détruit par l'inflammation, la dent devient mobile ;

y) Par le périoste alvéolo-dentaire : c'est là le vrai moj'^en de fixation des dents, et le périoste alvéolo-dentaire devient ainsi le ligament alvéolo-dentaire (Malassez, CoLLAUD, Beltrami). Ce Hgament est un prolongement de la gencive, descendant jusqu'au fond de la cavité alvéolaire (voy. p. 287). Les faisceaux fibreux qui le constituent font' corps à la fois avec la paroi alvéolaire et avec la racine de la dent : de là, la nécessité, dans l'extraction des dents, de commencer tout d'abord par détruire ces connexions en imprimant au davier des mouvements de rotation et de torsion. La dent, ainsi mobilisée, peut être alors luxée sans fracturer l'alvéole. I;es faisceaux du ligament alvéolo-dentaire se comportent, à l'égard de l'alvéole et de la racine de la dent, non comme des fibres périostiques, mais comme un véritable ligament intra-articulaire unissant intimement deux surfaces articulaires. Et l'on comprend,dès lors, que l'on puisse voir dans le mode d'union des dents avec leurs alvéoles une véritable articulation, opinion déjà soutenue par les anciens anatomistes qui désignaient cette articulation sous le nom de gomphose. Ici encore, la pathologie confirme les données de l'anatomie. Il existe, en effet, une inflammation locahsée à ces articulations dentaires. Cette affection décrite par Fauchard, en 1746, sous le nom de scorbut des gencives, connue aujourd'hui sous le nom de polyarthrite alvéolodentaire (Redier), se caractérise par l'ébranlement progressif des dents, en apparence saines, et par la résorption de leurs alvéoles ; elle s'accompagne, le ^ plus souvent, de phénomènes inflammatoires du côté des gencives et de la pulpe (Fret).

7* Conformation extérieure. — On sait que, en raison de leur conformation extérieure, les dents sont distinguées : en incisives (incisives médianes et incisives latérales) ; en canines ; en petites molaires ou prémolaires (premières et deuxièmes) ; enfin en grosses molaires ou tout simplement molaires (premières, deuxièmes et troisièmes). Chacune d'elles, quel que soit son rang dans la série, nous offre à considérer (fig. 212) : 1° une partie visible ou couronne ; 2° une partie cachée dans l'alvéole ou racine ; 3° une partie intermédiaire, plus ou moins rétrécie, et prenant pour cette raison le nom de collet.

a. Couronne. — La couronne est blanche et brillante à l'état normal, noirâtre sur les points envahis par la carie, grise dans son ensemble si la presque totalité de la couronne est creusée par la carie. Lisse et régulière chez les enfants bien portants, elle présente parfois, chez les enfants débiles et sur les- incisives, des stries, des échancrures, des érosions, que Hutchinson considérait à tort comme étant t toujours une manifestation de la syphilis héréditaire : ces lésions témoignent seulement d'un trouble de la nutrition survenu avant ou peu après la naissance.

TÊTE

La couronne est taillée en biseau sur les incisives, en pointe sur les canines, en cube sur les prémolaires et les molaires. Elle présente : 1° une face externe ou vestihulaire, recouverte par les lèvres et les joues ; 2° une face interne ou buccale proprement dite, encore appelée linguale parce qu'elle se trouve en rapport intime avec la langue qui vient s'y appliquer ; cette face, comme l'externe, est lisse à l'état normal ; lorsqu'elle est cariée, elle présente des aspérités qui peuvent amener des ulcérations rebelles de la langue ou de la joue, ulcérations qu'on risque de confondre parfois avec les ulcérations cancéreuses ; 3° deux faces latérales, en rapport avec les faces correspondantes des dents voisines, dont elles sont séparées par un petit espace, Vespace interdentaire ; 4° enfin, une face triturante, dont la forme varie suivant les dents ; tranchante sur les incisives, elle se ternàne en pointe sur les canines (unicuspidées), en 3 ou 4, ou 5 pointes sur les molaires (multieuspidées).

La couronne étant la partie découverte de la dent et, par suite, la plus exposée à l'infection, c'est sur elle que siège, en règle générale, la carie : ajoutons que les. dents de la mâchoire supérieure sont, dans la proportion do 3 sur 2 (Frey), plus fréquemment atteintes que celles de la mâchoire inlérieure et que, des diverses portions de la couronne, les sillons, les parties anfractueusos, les interstices dentaires {cane interstitielle), sont les plus exposés.

b. Collet. — Le collet est nettement délimité, du côté de la couronne, par une

ligne irrégulière qui répond à la limite même de l'émail. 11 se continue, au contraire, sans ligne de démarcation aucune avec la racine.

Dans les conditions normales, le collet est recouvert et protégé contre l'action des acides et des microbes de la bouche par la muqueuse des gencives. Mais il n'en est plus de même lorsque, à la suite des gingivites, il se trouve découvert : il peut être alors rapidement envahi par les agents infectieux de la carie. C'est également au niveau du collet des dents que se forment ces incrustations de sels terreux décrites sous le nom de tartre dentaire et résultant

de la précipitation des sels de la salive, probablement sous l'influence des germes de la bouche. En s'insinuant entre le bord de la gencive et le collet de la dent, le tartre produit une gingivite spéciale {gingivo-stomatite tartrique).

c. Racine. — La racine des dents (fig. 212) est de forme conique, de coloration jaunâtre ; son sommet, ou pointe, porte le nom A^apex. Simple et longue pour les incisives et les canines, simple également (mais large, avec, souvent, une ébauche de division ou une division complète pour les prémolaires), elle est presque toujours multiple pour les grosses molaires : double ptur les inférieures, triple et même quadruple parfois pour les supérieures. Dans ce dernier cas, les racines sont parallèles ou plus ou moins divergentes ; quelquefois cependant, après s'être écartées de l'axe de la dent, elles reviennent vers cet axe en formant un crochet. Les dents qui présentent une pareille disposition sont dites dents barrées : leur avulsion est des plus difficiles et s'accompagne d'ordinaire, soit d'une fracture des racines, soit d'un

Fig. 212.

Les quatre types de dents chez l'adulte.

Ces quatre dents gont celles qui ont été arrachées sur la m§cbolre supérieure droite du sujet représenté (flg. 207) ; elles ont leui orientation normale.

a. crosse molaire, avec ses trois racines. — b, prémolaire avec ses deux racines, l'une interne, l'autre esteme. — c, canine — a, incisive.

1 couronne. — 2, racine, — .3. collet.

arrachement de la portion du maxillaire dans laquelle est creusé l'alvéole. Nous connaissons les rapports des racines avec le bord alvéolaire des maxillaires inférieur et supérieur, et aussi, ceux qu'elles présentent, à la mâchoire supérieure, avec le sinus maxillaire et avec le plancher des fosses nasales (voir Appareil de Volfaction) ; nous n'y reviendrons pas ici. Ajoutons, seulement, que c'est par l'intermédiaire d'une ostéite de la racine et particulièrement de son sommet (où alors l'on voit, assez souvent, implanté un bourgeon charnu improprement appelé kyste) que la carie dentaire se complique à^ostéo-périostite du maxillaire. Cette ostéo-périostite consécutive à la carie dentaire est habituellement bénigne et limitée à la paroi alvéolaire ; mais il importe de savoir qu'elle est susceptible, dans certains cas, de devenir grave et envahissante. Elle s'accompagne, d'ordinaire, de la formation d'abcès et, consécutivement, de fistules et parfois de séquestres, dont le siège répond, en règle générale, à la situation occupée par le sommet de la racine, mais qui quelquefois aussi se trouve en un point tel (fig. 214, /) que l'origine dentaire de l'affection peut être méconnue : c'est le cas de certaines fistules de la fossette du menton et de certains ^séquestres du plancher de la fosse nasale (Toubert).

8° Conformation intérieure et constitution anatomique. — La dent est un organe creux (fig. 213) ; elle présente, en effet, à sa partie axiale, une cavité évasée dans la ^,ouronne {chambre ou cavité pulpaire), étroite dans la racine {canal radiculaire), qui aboutit à l'orifice minuscule que l'on voit au sommet de cette dernière. Cette cavité, comme nous le verrons plus loin, renferme la pulpe de la dent ; elle se réduit progressivement par ossification de la pulpe au fur et à mesure que le sujet avance en âge. — La dent, nous le savons, est constituée par une substance dure particuhère, que l'on désigne sous le^ nom de dentine ou à'' ivoire. L'ivoire est recouvert et protégé extérieurement, au niveau de la couronne par rémail, au niveau de la racine par le cément. Il n'est donc pas, à l'état normal, en contact avec la salive ou avec les jnicrobes de la bouche. Mais que, pour une cause ou pour une autre, l'émail soit fissuré ou partiellement détruit, l'ivoire se laisse envahir par les germes buccaux et la carie est créée.

On peut ne distinguer, avec Moty, que trois degrés de carie dentaire : une carie du premier degrj, une carie du deuxième degré, une carie du troisième degré. Dans la carie du premier degré, la cavité pulpaire n'est pas ouverte ; dans la carie du deutièrne dee,ré, elle est ouverte, mais la pulpe reste vivante ; enfin, dans la carie du troisième def.ré, la pulpe est mortifiée. Loi-sque la cavité pulpaire est ouverte (dans ce cas on dit que la carie est pénétrante par opposition aux cas où la cavité pulpaire reste intacte et ou la carie est appelée non pénétrante), les germes qui pullulent dans le foyer de carie peuvent atteindre par cette voie l'alvéole et le maxillaire : de là, les périedontites ; de là les ostéites, parfois graves, qui compliquent cette variété de carie. ^

Tandis que Moty ne reconnaît que trois degrés de carie dentaire, Bloch et la plupart des dentistes en distinguent quatre (fig. 214), deux de carie non pénétrante et deux de carie pénétrante, caractérisés ; le premier, par la lésion de l'émail ; le second, par l'ulcération de rémail et d'une partie de la dentine ;

Fig. 213.

Les cavités pulpaires des quatre types de dents.

Les (lenta représentées dans cette fiK' re sont les mêmes que celles de la ligure 212. Elles ont été sciées pour montrer la cavité dont elles sont creusées.

], cavité pulpaire. — 2, canal radicuiaire et 2' ouverture, dans la cavité pulpaire, du canal radicuiaire de la racine non intéressée par la scie.

296 TÊTE

le troisième, par l'atteinte de la cavité pulpaire sans nécrose ; 4° le quatrième, par la nécrose de la pulpe.

9° Vaisseaux et nerfs. — a) Les artères des dents proviennent de plusieurs sources : l"* pour la mâchoire inférieure, de la dentaire inférieure ; 2° pour la mâchoire supérieure, de l'alvéolaire et de la sous-orbitaire. Toutes ces artères sont des branches de la maxillaire interne ; elles cheminent, comme du reste les veines et les nerfs, dans de petits canaux creusés dans l'épaisseur de l'os.

P) Les veines aboutissent aux veines dentaire inférieure, alvéolaire et sousorbitaire.

S) Les lymphatiques sont inconnus :

Magitot fait i-emarquer, à ce sujet, que les lésions inflammatoires des dents n'ont aucun retentissement sur les ganglions du voisinage, à moins que le périoste ou le tissu osseux des maxillaires ne soit atteint (carie du troisième et surtout du quatrième degré).

y) Les nerfs proviennent du trijumeau, lequel, comme on le sait, donne la sensibihté à toute la face. Cela nous explique, disons-le en passant, les irradiations douloureuses étendues à toute une moitié de la face qu'accusent parfois les malades atteints de carie d'une seule dent. Ces nerfs sont : pour les dents de la mâchoire supérieure, les dentaires postérieurs et le dentaire antérieur, branches du maxillaire supérieur ; pour les dents de la mâchoire inférieure, le dentaire inférieur, branche du maxillaire inférieur. Ces diverses branches nerveuses se divisent en autant de rameaux qu'il y a de racines et se portent vers la pulpe en suivant, comme les vaisseaux, le canal creusé au centre de la racine.

Le nerf dentaire antérieur se distribue à la canine et aux incisives supérieures. Il se détache du nerf sous-orbitaire un peu avant son émergence du trou de même nom et se dirige en bas et en dedans en contournant, dans son trajet, la partie inférieure de l'ouverture de la fosse nasale. En ce point, le très fin canal osseux dans lequel il chemine fait saillie à la surface du plancher nasal, immédiatement en arrière du rebord osseux qui limite l'entrée de la fo.sse nasale. Or. dans'beaucoup de cas, le canal osseux en question est déhiscent, et dans ce cas, on le conçoit, le nerf dentaire se trouve en contact direct avec la pituitaire (Clermont, 1907). Il en résulte la possibilité, en introduisant dans la partie antérieure de la fosse nasale un tampon d'ouate imbibé d'une solution forte de cocaïne, d'agir sur le nerf et de déterminer une anesthésie des incisives et de la canine correspondantes. Ce procédé d'anesthésie dentaire par la voie endo-nasale,a été conseillé, disons-le en passant, contre les douleurs de la pulpite et delà gingivite ou encore dans le cas d'avulsion des incisives et des canines supérieures (Escat, 1907).

10" Pulpe dentaire. — La pulpe dentaire est formée par du tissu conjonctif, par les ramifications terminales des vaisseaux et, surtout, des nerfs dentaires qui l'abordent en suivant le canal creusé au centre de la racine.

Fig. 214.

Carie dentaire et abcès dentaire (coupe sagittale de la région buccale, schématique).

1 canine inférieure. — 2. mâchoire inférieure. — 3. lèvre Inférieure. — 4, lèvre supérieure. — 5. langue. — 6. voûte palatine.

1. carie du troisième degré. — 6, carie du deuxième degré. — c, carie du premier degré — d, carie du quatrième degré. — e. abcès gingival.— /.abcèsalvéolo-nasal. — 0, abcès palatin. — ft. os téite de la racine et foyer cOMécotif do3téo-péri08tite3uppurée alvéoio-denfaire

La structure de la pulpe, sa situation dans une cavité osseuse, partant inextensible, qu'elle remplit complètement, permettent de comprendre les douleurs atroces que provoque son inflammation (palpite), complication presque fatale de la carie abandonnée à elle-même.

La pulpe enflammée augmente, en effet, de volume et s'étrangle dans sa cavité, d'où compression des filets nerveux : l'étranglement peut être tel, parfois, que la pulpe se mortifie (pulpite nécrosante).

D) — RÉGION TONSILLAIRE

La région tonsillaire est la région occupée par la tonsille ou amygdale. C'est la région de Vamygdale ou région amygdalienne de certains auteurs.

1° Situation et limites. — Paire et symétrique, la région tonsillaire est intermédiaire entre les régions buccale et pharyngienne. Elle est située en arrière et sui' les parties latérales de la cavité buccale, immédiatement en dedans de la région zygomatique et de l'espace maxillo-pharyngien, en avant de la région du pharynx, au-dessous de la région palatine, au-dessus de la région linguale. Projetée sur la peau de la face, elle répond, d'après Descomps (1908), à l'angle de la mâchoire.

Elle délimite, avec la base de la langue et le bord inférieur libre du voile du palais, l'orifice qui, sous le nom à.' isthme du gosier, fait communiquer la bouche et le pharynx.

Comprise entre les piliers antérieurs et postérieurs du voile du palais, la région tonsillaire s'étend en haut, jusqu'aux bords latéraux de ce voile musculoruembraneux. En bas, elle répond au bord de la langue et à la paroi latérale du pharynx '

2° Forme et exploration. — Profondément située à la limite des deux cavités buccale et pharyngienne, la région tonsillaire n'est nullement visible à l'extérieur. Elle est, en effet, séparée des téguments par des formations nombreuses et une épaisseur considérable. Pour la voir et bien l'explorer, il faut faire ouvrir largement la bouche et abaisser la base de la langue au moyen d'un écarteur (flg. 195, p. 271). On perçoit alors, sur les côtés de l'isthme du gosier, une dépression profonde, de forme triangulaire, à sommet supérieur et à base inférieure, dans laquelle fait plus ou moins saillie l'amygdale : c'est la fosse amygdalienne. Il est ainsi facile d'inspecter et do palper la loge et son contenu. Il est même possible, avec un doigt introduit dans la bouche et un doigt de l'autre main enfoncé derrière l'angle de la mâchoire, dans l'espace maxillo-pharyngien, de saisir en quelque sorte l'amygdale correspondante et de l'explorer complètement.

3° Loge ou fosse amygdalienne. ~ En raison de sa forme triangulaire, la loge amygdalienne ou fosse amygdalienne nous offre à considérer (fig. 215) : 1» une paroi antérieure ; 2° une paroi postérieure ; 3° une paroi externe ou fond ; 4° un sommet ; 5° enfin, une base.

a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure de la loge amygdalienne est constituée par le pilier antérieur du voile du palais.

Ce pilier antérieur, nous le savons, se détache de la face antérieure du voile du palais, à un centimètre au-dessus de son bord libre, de chaque côté de la base de la luette. De là, il se porte en dehors, puis en bas et en avant, et vient se terminer

TETE

à la base de la langue immédiatement en arrière de l'extrémité antérieure du V lingual.

La muqueuse qui revêt le pilier antérieur du voile du palais se prolonge parfois, (•n arrière et en bas, en un repli triangulaire, à sommet supérieur {plica trianguhiris de His, fig. 216, a), qui recouvre une partie plus ou moins grande de l'amygdale. Roy a vu ce repli former, avec la face interne de la glande, une sorte de poche, profonde de 1 à 2 centimètres, qui venait s'ouvrir dans la fossette sus-amygdalienne (voy. p. 303). Le pilier antérieur renferme dans son épaisseur le petit muscle glosso-

staphytin, étendu de la face inférieure du voile du palais à la base de la langue. Il forme, avec le pilier de l'autre côté, une longue arcade, dont la concavité regarde en bas.

C'est à l'orifice circonscrit par cette arcade d'une part, par la base de la langue d'autre part, qu'on donne plus spécialement le nom iVislhme du ^o,iie/'.

h. Paroi postérieure. — La paroi postérieure est formée par le pilier postérieur du voile du palais. Ce pilier postérieur, qui n'est autre chose que le bord libre du voile du palais, se détâche de la base de Ja luette et se porte obliquement en bas, en dehors et en arrière, pour venir se terminer sur les côtés du pharynx.

Comme la paroi antérieure, la paroi postérieure contient dans son épaisseur un muscle, le muscle pharyn go-sto phj/lin . Ce dernier, constitué par trois faisceaux qui naissent (le la face postérieure du voile, de l'aponévrose palatine et de l'extrémité inférieure du bourrelet cartilagineux de la trompe, s'engage dans le pilier postérieur du voile et gagne avec lui la paroi latérale du pharynx, où il se termine de la façon suivante : ses faisceaux internes s'entrecroisent sur la ligne médiane avec leurs homologues du côté opposé ; ses faisceaux moyens s'attachent h l'aponévrose du pharynx ; ses faisceaux externes, enfin, se fixent sur le bord postérieur du cartilage thyroïde.

La paroi postérieure de la loge amygdalienne déborde en dedans de la paroi antérieure, de telle sorte que, lorsqu'on fait ouvrir la bouche d'un sujet, on aperçoit d'ordinaire avec la plus grande facilité les deux parois, antérieure et postérieure.

Jjes parois postérieures des deux loges amygdaliennes, réunies l'une à l'autre, oirconscriA'ent, elles aussi, un orifice dont la forme et les dimensions varient naturellement suivant que le muscle pharyngo-staphylin est à l'état de repos ou de

Fig. 215.

L'amyprdale droite, vue en place dans sa loge (T.)-

La tête a été sciée sur la ligne médiane ; segment dro't de la coupe.

1, amygdale. — 2, voile du palais, avec : 3. son pilier antérieur; 4. son pilier postérieur. — 5, fos.sette sas-amygdalienne. — 6, base de la langue, avec ses formations adénoïdes. ^ 7, fos.se nasale. — 8, pharynx nasal. — 9. trompe d'Eustache. — 10, fossette de Rosennililler. — 11, amygdale pharyngienne atrophiée et, en arrière d'elle, la poche pharyngienne. — 12. occipital — 13, colonne vertébrale.

contraction. Cet orifice fait communiquer le pharynx buccal avec le pharynx nasal ou arrière-cavité des fosses nasales : on pourrait l'appeler, par opposition avec l'isthme du gosier, V isthme naso-pharyns.ien.

c. Paroi externe. — La paroi externe ou fond de la loge amygdalienne est for: mée par les différents plans qui constituent la paroi latérale du pharynx. Ces plans, au nombre de trois, sont : 1° en dedans, le muscle amygdalo-glosse (il fait souvent défaut) ; 2° à la partie moyenne, V aponévrose pharyngienne ; 3° en dehors, le cons tricteur supérieur du pharynx.

d. Sommet. — Le sommet de la loge amygdalienne, situé tout en haut, est constitué par l'angle d'écartement des deux piliers du voile du palais.

e. Base. — - La base occupe la partie la plus inférieure de la loge. Elle se continue sans hgne de démarcation avec la gouttière glosso-pharyngienne et la paroi latérale du pharynx.

4° Amygdale. — L'amygdale est placée dans la loge que nous venons de lui décrire ; mais elle ne l'occupe pas en entier. Il existe, en effet, au sommet de la loge,

■ Fig. 216. Fig. 217.

Divers types d'amygdale (l'isthme du gosier est vu la bouche très largement ouverte).

1, pilier antérieur du voile du palais. — 2, pilier postéreur. — 3, plica triangularis. — 4, branche du maxillaire nférieur. — 5, luette. — 6. langue.

a. amygdale de dimensions normales, mais recouverte en partie par le plica triangularis. — b, amygdale hypertrophiée et enchatonnée. — ■ c, amygdale pédiculée. — d, amygdale plongeante.

un petit espace libre, qui se trouve compris entre l'angle d'écartement des deux piliers et le pôle supérieur de l'amygdale. Cet espace libre est désigné sous le nom de fossette sus-amygdalienne (fig. 215, 5) : nous verrons plus loin le rôle qu'il joue . dans la pathologie de la région.

^ A. Configuration extérieure. — Envisagée au point de vue de sa configura- *" tion extérieure, la tunsille a la forme d'un ovoïde aplati ou, si l'on veut, d'une grosse amande, qui serait appliquée par l'une de ses faces sur le fond de la fosse précitée et dont le grand axe serait légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Sa surface présente un grand nombre d'orifices qui condliisent dans des cavités anfractueuses, les cryptes amygdaliens. Rosée, mamelonnée à l'état normal, l'amygdale peut être, à l'état pathologique, rouge (amygdahte), ulcérée (chancres, cancer, tuberculose, angine de Vincent), couverte de fausses membranes (diphtérie, angine de Vincent).

B. Dimensions. — Les dimensions de l'amygdale, en dehors de toute influence pathologique, varient beaucoup suivant les sujets : entre l'amygdale rudimentaire {atrophie de Vamygdaîe), simple plaque à peine saillante sur la paroi pharyngienne.

TÊTE

et ces amygdales volumineuses qui débordent les piliers et s'avancent plus ou moins du côté du plan médian (hypertrophie de Vamygdale), amenant une gêne parfois considérable de la parole et de la respiration, on trouve tous les intermédiaires. A l'état de développement ordinaire, l'amygdale mesure 20 à 25 millimètres de hauteur, sur 15 millimètres de largeur et 10 millimètres d'épaisseur.

Au point de vue pratique, trois types d'hypertrophie tonsillaire sont à retenir ; ce sont :t» l'amygdale enchaionnée (fig. 216, b) qui reste incluse dans sa loge et ne peut être extirpée au moyen de l'amygdalotome sans lésion des piliers ; force est alors de la morceler et de l'enlever avec des pinces

spéciales, telles que la pince de Ruault ; 2" l'amygdale pédicuUe (fig. 217, c), qui fait largement saillie hors de la loge et est facile à abraser avec n'importe quel instrument ; 3' l'amygdale plonseanie (fig. 217, d), qui prolabe également hors de sa loge, mais qui se cache derrière la base de la langue, où elle risque do passer inaperçue, du moins sur la majeure partie de sa surface.

C. Rappobts. — On considère à l'amygdale : 1° deux faces, l'une interne, l'autre externe ; 2° deux bords ; 3° deux extrémités ou pôles :

a. Face interne. — La face interne, libre dans la cavité buccopharyngienne, est recouverte dans toute son étendue par la muqueuse pharyngienne. C'est elle que l'on aperçoit tout d'abord quand on! examine la région et c'est sur elle que sont creusés les orifices des cryptes amygdaliens.

Nous rappellerons, à ce sujet, que la loge amygdalienne est primitivement, dans toute son étendue, tapissée par la muqueuse bucco-pharyngée et que celle-ci n'est alors séparée du plan musculo-fibreux sous jacent que par une couche celluleuse. L'amygdale, en se développant dans cette couche celluleuse, refoule devant elle la muqueuse, s'en coiffe en lui adhérant intimement et l'éloigné ainsi de la partie externe de la loge.

b. Face externe. — La face externe, encore appelée hile, s'applique directement sur la paroi latérale du pharynx, c'est-à-dire sur l'aponévrose pharyngienne doublée en dehors par le constricteur supérieur. Elle en est seulement séparée par une mince couche celluleuse que traversent les vaisseaux et nerfs destinés à la glande. C'est dans cette couche, disons-le en passant, que, pour la plupart des auteurs, se développeraient les abch ou phlegmons péri-amygdaliens. Sa continuité avec la

' y^^SK^,j*5^iÇj-^

Région tonsillaire

. 218. Fig plan du constiicteur supérieur.

La muqueuse bucco-rharyngée a été incisée en avant, en haut et en arrière de l'amygdale. Le lambeau ainsi délimité a été détaché du plan profond et rabattu en bas en même temps que l'amygdale et l'aponévrose du pharynx.

1, muqueuse bucco-pharyngée. — 2, pilier postérieur du voile du palais. — 3, pilier antérieur. — 4. amygdale recouverte par l'aponévrose du pharynx. — 5. constricteur supérieur du pharynx laissant transparaître l'artère et la veine palatines ascendantes placées audessous de lui. — 6, branche de la palatine se distribuant à l'amygdale. — 7. luette. — 8, base de la langue. — 9, arc antérieur de l'atlas. — 10, trompe d'Eustache.

couche sous-muqueuse des régions voisines, en particulier avec celle de la région d-u voile du palais, et en bas avec celle de la base de la langue et de l'épiglotte, nous explique l'œdème de la luette et des replis épiglottiques que l'on observe parfois au cours de l'évolution de ces phlegmons.

Par l'intermédiaire de la paroi du pharynx, l'amygdale répond à la partie antérieure de V espace maxillo-pharyngien, à cette portion de l'espace que nous décrirons plus loin (voy. Pharynx, p. 305), sous le nom de segment antérieur ou préstylien. Les rapports qu'elle présente avec le contenu de l'espace maxillo-pharyngien (fig. 219) varient, du reste, suivant qu'on les considère dans ses deux tiers antérieurs ou dans son tiers postérieur.

— Dans ses deux tiers antérieurs, environ, la face externe de l'amygdale est en rapport avec le tissu graisseux qui se trouve interposé entre le ptérygoïdien interne et la paroi pharyngienne. Dans ce tissu graisseux on rencontre, au niveau de l'angle antéro-inférieur de la loge amygdalienne, l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire et le nerf lingual. — Dans son tiers postérieur, elle répond successivement, en allant d'avant en arrière ; 1° au muscle styloglosse, que croisent sur sa face amygdalienne les vaisseaux palatins ascendants ; 2° au-dessous et en arrièie du stykglcsse, sur un plan plus éloigné par conséquent, au muscle stylo hyoïdien, à la carotide externe qui chemine verticalemont dans l'interstice séparant le stylo hyoïdien et le styloglosse, au nerf glosso-pharyn gien, enfin à la faciale. Cette artère, il est important de le noter, décrit, avant de disparaître sous le stylo-glusse, une courbe dont le sommet vient souvent se mettre au contact de l'angle postéro-inférieur de la loge amygdalienne.

La face externe de l'amygdale est-elle également en rapport, comme quelques auteurs l'ont soutenu, avec la partie postérieure (segment postérieur ou rétro-slylien) de l'espace maxillo-pharyngien et en particuher avec la carotide interne qui y chemine en compagnie de la jugulaire interne et du pneumogastrique ? Il n'en est rien. Si nous faisons, en effet, passer pas le miheu de l'amygdale (fig. 220) un axe transversal x y, cet axe rencontre la partie antérieure étroite de l'espace, le ptérygoïdien interne et, enfin, la branche du maxillaire à l'union de ses trois quarts anté-

Fig. 219

Région tonsillaire : plan profond.

(Même préparation que dans la figure 218. En plus, le constricteur supérieur du pharynx a été sectionné sur les limites antérieures, supérieures et postérieures de la région et rabattu en bas).

1, constricteur supérieur du pharsTix. — 2. ptérygoïdlen interne. — S. palatine ascendante. — • 4, nerf lingual. — 5, glande sous-maxillalre. — 6. stylo-glosse. — 7, artère faciale. — 8. nerf glosso-pharyngien. — 9. muscle stylo-hyoïdien. — 10, ligament stylo-hyoïdien. — 11.' artère occipitale. — 12, artère pharyngienne. — 13, carotldetexterne.

rieurs avec son quart postérieur. En arrière de cet axe, se trouvent une bonne moitié 'iu ptérygoïdien interne, puis les muscles styliens. Et ce n'est que au delà de ces derniers muscles que se voit le paquet vasculaire, la carotide interne étant en dedans

et la jugulaire en dehors. La caroride interne se trouve donc située, non pas directemqnt en dehors de l'amygdale, mais bien en dehors et en arrière (fig. 220). Un intervalle, qui est de 17 rniHimètres environ d'après Rieffel, qui varie de 20 à 25 millimètres d'après Testut, sépare ordinairement le vaisseau de la glande.

Ces derniers rapports de l'amygdale nous permettent de comprendre comment il est possible d'aborder la glande et de l'extirper (dans le cas de cancer par exemple) sans blesser la carotide interne : il suffit d'inciser les parties molles situées en arrière de l'angle de la mâchoire et de pénétrer dans la partie antérieure de l'espace maxillo-pharyngien en passant audevant des muscles styliens et du ventre postérieur du digastrique (fig. 220, c). Il est à remarquer, toutefois, que la résection de la branche du maxillaire donne, sur l'espace maxillo-pharyngien, un jour beaucoup plus considérable que la simple incision des parties molles : il ne faut donc pas hésiter à l'utiliser, lorsque la tumeur pour laquelle on intervient présente un certain volume.

L'étude des rapports de l'amygdale nous explique également pourquoi on n'a pas à craindre, à moins d'anomal-e (l'une des deux carotides pouvant, dans certains cas, arriver au contact du pharynx, juste au niveau de l'amygdale), de léser les vaisseaux dans l'opération de l'amygdal ctomie.L'hémorrhagie abondante qui a été constatée quelquefois, à la suite de cette opération, provenait vraisemblablement, non pas des carotides, mais, plutôt, d'une des trois artères suivantes : 1» d'une artère tonsillaire, plus développée peut-être du fait de l'inflammation de la région ; on sait, en effet, qu'il est recommandé de ne pas opérer pendant ou peu de temps après une poussée inflammatoire, car à ce moment les vaisseaux sont plus volumineux que normalement ; 2° ou bien de la palatine ascendante qui, dans certains cas, chemine sur le muscle constricteur :3° ou bien encore de la faciale que l'on voit, assez fréquemmentenvoyerune boucle jusque sur l'extrémité inférieure de l'amygdale (Testut).

Enfin les rapports intimes que l'amygdale affecte avec l'espace maxillo-pharyngien nous expliquent pourquoi les phlegmons péri-amygdaliens antérieurs, les plus fréquents des abcès péri-amygdaliens comme on le sait, envahissent si souvent la portion antérieure ou préstylienne de cet espace (Botey, Arsimoles). Ces phlegmons, disons-le en passant, peuvent être facilement ouverts parla cavité buccale, au moyen d'une incision faite d'avant en arrière, à 1 ou 2 centimètres en dehors du bord libre du pilier antérieur et au niveau de son tiers supérieur (Lemaistre), oi^ bien encore au moyen d'une incision menée sur le milieu d'une ligne unissant la base de la luette à la dent de sagesse supérieure correspondant au phlegmon (Lermoyez). Quel que soit son siège, l'incision doit pénétrer à une profondeur de 1 ou 2 centimètres pour trouver le pus. Ajoutons que l'intervention doit être hâtive, autrement le pus pourrait se diffuser à la partie postérieure de l'espace maxillo-pharyngien et même, comme on en a observé des cas, ulcérer les gros vaisseaux (Vergely).

Fig. 220.

Coupe horizontale du cou passant par le milieu de l'amygdale (côté droit, segment inférieu de la coupe).

1. amygdale. — 2. pilier postérieur. — 3, pilier antérieur. — 4' constricteur du pharynx. — 5, maxillaire. — 6. masseter. — 7' ptérygoïdien interne. — 8, parotide. — 0, carotide externe. — 10" apophyse styloïde et ses muécles. — 11, carotide interne. — 12, jugulaire interne. — l.i. artère occipitale. — 14, digastrique. — 16, stemo-cIéido-ma.stoïdien.

a, ouverture des abcès périaniydaliens par décol ement du pilier ant,érieur. — b, ouverture des phelinnona périamygdaliens par la transftxlon du pilier ^intérieur (procédé de ÏjEmai-jtrf). — c, voie d'accès maiillo-phtiryngienne sur l'amygdale • la flèche montre les plans b, traverser (trait plein) et h récliner (trait pointillé) pour arriver sur l'amygdale. — ru, axe transversal passant par le milieu de l'amygdale.

C. Bords. — Les bords antérieur et postérieur de l'amygdale sont au contact des piliers correspondants du voile du palais : ils n'en sont sépfirés, à l'état normal, que par le sillon, plus ou moins profond, que forme la muqueuse en se portant du

pilier sur le bord de la glande. A la suite d'amygdalites répétées, les piliers adhérent partiellement ou totalement à l'amygdale (amygdale enchatonnée). Do ce fait, les sillons disparaissent plus ou moins complètement : au niveau des points où ces sillons persistent, se forment alors de petites cavités qui peuvent devenir le siège de suppurations enkystées (phlegmons péri-amygdaHens antérieurs ou postérieurs). L'adhérence des piliers à l'amygdale rend difficile l'énucléation de la tonsille et, par suite, sa section avec l'amygdalotome, à moins cependant qu'on ne puisse au préalable détruire ces adhérences en introduisant entre les piliers et la glande un crochet à discision. Les piliers, avons-nous vu plus haut, sont en grande partie constitués par dos faisceaux musculaires qui, du voile du palais, vont à la langue, au pharynx et au larynx : cela nous explique la gêne considérable de la déglutition et de la phonation qu'accusent les malades atteints d'amygdalite ou de péri-amygdalite.

d. Pôle supérieur. — Le pôle supérieur de la tonsille ne remonte pas jusqu'au sommet de la loge amygdalienne ; il en est séparé, comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, par la fossette sus-amygdalienne. Cette fossette sus-amygdalienne, dont le fond est presque toujours envahi par le tissu adénoïde (on y rencontre assez souvent deux ou trois cryptes), est tout aussi variable dans ses dimensions que la tonsille elle-même. Elle se continue normalement avec les sillons précités, qui séparent les piliers des bords correspondants de la glande. D'ordinaire, elle s'ouvre largement dans le pharynx ; mais il arrive, parfois, que son orifice s'oblitère en partie, soit que l'inflammation ait amené la soudure du bord des deux piliers qui, par leur éeartement, la constituent, soit que la muqueuse, en se portant du pilier antérieur sar le postérieur, forme un repli à bord inférieur concave qui descend à la manière d'un rideau sur le pôle supérieur de l'amygdale et le recouvre plus ou moins. Dan"^ tous ces cas, l'extrémité supérieure de la tonsille est coiffée, par une cavité, profonde souvent de plus de 1 centimètre, dont l'ouverture est quelquefois réduite à deux ou trois pertuis interrompus par des brides (Botky). Cette disposition favorise la rétention, dans la fossette sus-amygdahenne, des produits sécrétés par l'extrémité supérieure de la glande. Elle éclaire, par suite, la pathogénie de certains phlegmons péri-amygdaliens, dont le siège d'élection se trouve au niveau de l'angle supéroantérieur de la région tonsillaire ; elle explique aussi les récidives si fréquentes de l'affection et pourquoi on a conseillé, pour y mettre un terme, de détruire le pôle supérieur de l'amygdale (Botey) ; elle permet de comprendre, enfin, l'efTicacité du traitement, aussi simple que peu dangereux, qui consiste à ouvrir ces abcès en introduisant dans la fossette une pince hémostatique fermée, dont on écarte ensuite les mors en la retirant (Ivillian).

c. Pôle inférieur. — Le pôle inférieur de l'amygdale regarde la base de la langue, dont il est séparé seulement par un intervalle de 5 à 6 milhmètres. Cet intervalle est remph de glandes folliculeuses, qui relient manifestement la tonsille aux glandes folliculeuses de la langue {amygdale linguale).

D. Structure anatomique. — Si l'on pratique sur l'amygdale une coupe transversale perpendiculaire à sa surface (fig. 221), on constate tout d'abord l'existence des cryptes amygdaliens, signalés ci-dessus, qui, sous la forme de diverticulums ou de fentes, partent de la face interne de l'organe et s'étendent plus ou moins loin du côté de sa face externe. Ces diverticulums, étroits et irréguliers, se terminent toujours par une ou plusieurs extrémités fermées en cul-de-sac : c'est à leur inflamma-

TÊTE

tion, aggravée souvent par la rétention de

Fig. 221.

Coupe transversale de l'amygdale (T.)-

1, plis. — 2, divertictJums ou cryptea, séparant les plis. — 3. capsule fibreuse. — 4, cloisons conjonctives issues de la capsule ,et e'élevant i verticalement dans le milieu des plis. — 5, 5'. deux lobes de l'am-ysdale. — C et 7, épithélium et derme de la muqueuse bucco-pharyngienne. se continuant sur l'amygdale avec, 6', et 7'. répithPlium et la couche propre de cet organe. — .8. tissu conionctif sougmuqueux. — ■ 9, glande acineuse s'ouvrant îi la surface de la muqueuse. — 9", fl" autres glandes s'ouvrant. la première à la surface de l'amygdale, la seconde dans le fond d'un diverticulum.

de vue anatomique. que l'amygdale n'est

Fig. 222.

L'anneau lymphatique de Waldeyer.

Schéma. I^e pharynx a été incisé au niveau de sa paroi postérieure).

1, amygdale de Luschka. — 2, amygdale tubaire. — 3, fossette de Rosenmiiller. — 4, orifice tubaire. — ."). choane droite. — fi. cloison nasale. — 7, amygdale palatine. — 8, amygdale linguale— 9, épiglotte. — 10, larynx. — 11, parni du pharynx.

— 12, voile du palais et 1?', luettfl. — 13, follicules lymphatiques formant une traînée (jul relie entre elles les diverses amygdales. — 14, cornet inJérieur. — 15, cornet supérieur.

— 16, œsophage.

continuellement l'organisme se traduit par

bouchons épidermiqucs, qu'on donne le nom d'amygdalite lacunaire.

On constate ensuite que la glande se trouve délimitée, du côté de la paroi du pharynx, par une capsula fibreuse qui résulte de la condensation, à son niveau, du tissu cellulaire sous-muqueux et qui envoie, dans l'épaisseur de l'organe, une série de cloisons verticales, divisant l'amygdale en un certain nombre de lobes. Chaque lobe se compose d'un diverticule ou crypte, dont la paroi nous présente deux couches : lo une couche superficielle, épithéliale, continuation de la couche épithéhale de la muqueuse bucco-pharyngienne ; 2° une couche profonde, formée par du tissu réticulé et des folhcules clos. On peut dire, au point qu'une portion de la muqueuse buccopharyngienne, qui se serait plissée sur elle-même (d'où la formation des cryptes précités), et dont la couche profonde ou derme se serait transformée en un organe lymphoïde.

Sous le nom d'ann/edale palatin f, qu'on lui ..onne quelquefois, l'amygdsle fait pnrtie de cet ensemble de formations adénoïdes, amygdale tubaire, amygdale linguale, amygdale pharyngée, qji sont placées à l'entrée du pharynx.

Elle contribue à former, avec ces dernières et les follicules isolés qui les unissent entre elles, ce large anneau de tissa lymphatique qui entoure l'orifiue nasal et l'orifice buccal du conduit pharyngien et que l'on appelle Vanneau lymphatique de Waldeyer (fig. 222). ISous connaissons le rôle considérable que ces formations lymphoid.^s jouent dans la défense de l'organisme, en absorbant et en détruisant les germes qui pullulent dans les cavités nasale et buccale. Cette lutte contre les agents pathogènes qui assaillent une inflammation plus ou moins vive

(le l'amygdale et des autres formations lymphoïdes du pharynx {amygdalite^ angine). Si la défense est efTicace, l'angine constitue toute la maladie et l'affection reste locale. Si non, l'angine n'est que le premier stade de l'infection qui se généralise malgré tout : c'est ce qui s'observerait dans les fièvres éruptives, la grippe, le rhumatisme, affections qui, comme en 'e sait, sont fréquemment précédées d'une angine.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de l'amygdale {artères tonsillaires), presque toujours multiples, proviennent, selon les cas, de la linguale, de la pharyngienne inférieure et des deux palatines supérieure et inférieure. Elles abordent la glande par sa face externe, au niveau de la capsule externe. — l,es veines forment sur la face externe de la tonsille, un petit plexus, le plexus tonsillaire, qui est une dépendance du plexus veineux pharyngien — Les lymphatiques, signalés par Billroth en 1858, étudiés en 1863, par Schmidt et en 1886 par Retterer, aboutissent aux ganglions sous-maxillaires, principalement à ceux qui avoisinent l'angle du maxillaire inférieur. De là l'engorgement de ces ganglions, survenant dans les lésions, inflammatoires ou autres, de l'amygdale. — Les nerfs proviennent d'un petit plexus qui se trouve situé sur la face externe de la glande et à la constitution duquel participent à la fois le lingual et le glosso-pharyngien.

6^ Voies d'accès. — L'amygdale peut être abordée : 1° par la cavité buccale ; 2° par la partie antérieure de l'espace maxillo-pharyngien (fig. 220), que met à découvert une incision faite sur le bord antérieur du sterno-mastoïdiene,drrière l'angle de la mâchoire ou, mieux, une résection portant sur la branche du maxillaire inférieur.

La voie d'accès par la cavité buccale {voie naturelle) n'est applicable qu'aux affections bénignes de la glande. Lorsqu'il s'agit d'une lésion maligne (cancer), il est nécessaire d'utihser la deuxième voie d'accès {voie artificielle), laquelle donne sur l'organe un jour suffisamment large pour que le chirurgien puisse opérer à l'aise ; nous rappellerons à ce propos que, en passant entre les muscles styhens et le ventre postérieur du digastrique d'une part, le ptérygoïdien interne d'autre part, on évite le paquet vasculo-nerveux du cou

§ 4 — RÉGION PHARYNGIENNE

La région pharyngienne n'est autre que la partie profonde de la face et du cou qui est occupée par le pharynx. Le pharynx, on le sait, est un conduit musculomembraneux, à direction verticale, qui continue les cavités nasale et buccale et qui aboutit en bas, d'une part au larynx et à la trachée, d'autre part à l'œsophage.

Carrefour dans lequel s'entrecroisent réciproquement la voie aérienne et la voie digestive, le pharynx livre passage à la fois au bol alimentaire et à l'air de la respiration ; il forme, de plus, une caisse de résonance qui contribue, pour une large part, à donner à la parole ses caractères musicaux. Il en résulte que,, en règle générale, les affections de cet organe se manifestent à la fois par des troubles de la déglutition, des troubles de la respiration et des troubles de la phonation.

Après quelques considérations générale."? sur la situation, les limites, les dimensions, la forme et les moyens d'attache du pharynx, nous étudierons successivement, en nous plaçant exclusivement au point de vue de l'anatomie médico-chirurgicale topographique : 1° Vexopharynx, c'est-à-dire la surface extérieure du pharynx,

306 TÊTE

surface sur laquelle il entre en rapport avec les autres organes de la région cervicale ; 2° Vendo pharynx, c'est-à-dire sa surface intérieure et sa cavité ; 3° sa constitution anatomique ; 4° ses vaisseaux et ses nerfs ; 5° son exploration et ses voies d'accès

i" — Considérations générales

Le pharynx, organe impair et parfaitement symétrique est situé en avant de Ja colonne cervicale, en arriére des fosses nasales, de la bouche et du larynx, immé diatement au-dessous de l'apophyse basilairo de l'occipital, en dedans des régions carotidiennes et zygomatiques.

1" Limites — Le pharynx, en haut, fait suite aux choanes et s'attache à la base du crâne. I! se continue, en bas, sans ligne de démarcation bien nette avec l'œsophage. La limite respective entre les deux organes, ou autrement dit la limite inférieure du pharynx, répond à un plan horizontal passant par le bord inféreur du cartilage cricoïde, repère qu'il est toujours facile de reconnaître sur le sujet.

Ce plan rencontre, en arrière, la partie inférieure de la 6« vertèbre cervicale, c'est-à-dire la vertèbre qui porte le tubercule de Chassaignac, tubercule important, sur lequel, comme nous le verrons plus loin, on peut comprimer la carotide primitive. Cette dernière limite, toutefois, n'est pas absolument fixe, le pharynx se raccourcissant de bas en haut pendant la déglutition «t remontant alors jusqu'à la partie moyenne de la 5'^ vertèbre cervicale. La distance qui sépare l'extrémité inférieure du pharynx des arcades dentaires est de 15 centimètres d'après les mensurations de Mouton, de ID centimètres chez la femme, de 15 centimètres et demi chez, l'homme d'après celles de l'un de nous (Testut). Ces données peuvent être utilisées en clinique pour préciserle siège exact d'un rétrécissement del'œsophage reconnu avec l'explorateur. Il suffit de lire à quelle clistance des arcades dentaires l'explorateur est arrêté et d'en retrancher 13 à 15 centimètres et demi, suivant qu'il s'agit d'une femme ou d'un homme, pour savoir si le rétrécissement siège à l'origine ou en un autre point du conduit œ.sophagien.

2° Forme générale. — Si l'on examine le pharynx après avoir pratiqué la coupe dite coupe du pharynx (c'est-à-dire la coupe vertico-transversale du cou et de la tête passant immédiatement en avant de la face antérieure des vertèbres cervicales (fig. 223), il nous apparaît comme un long conduit irrégulièrement infundibuliforme, appendu en haut, par sa base, à la face inférieure du crâne, se continuant en bas, par son sommet, avec l'œsophage. Toutefois, comme une coupe horizontale et une coupe antéro-postérieure nous le montrent nettement, ce conduit infundibuhforme est incomplet : il lui manque une paroi antérieure, les fosses nasales, la bouche, le larynx débouchant à ce niveau dans la cavité pharyngienne. Il en résulte que le pharynx, dans son ensemble, revêt la forme d'une gouttière dont la concavité regarde en avant, et qui ne se transforme en canal complet qu'à sa partie terminale, au moment où il se continue avec l'œsophage.

3° Dimensions — La longueur totale du pharynx est en moyenne de 14 centimètres chez l'homme, de 13 centimètres chez la femme. Au moment de la déglutition, c'est-à-dire pendant la contraction du conduit, cette longueur dimiilue d'un quart, du fait même de cette contraction. Son calibre, sur lequel nous reviendrons plus loin en étudiant la cavité pharyngienne, mesure 4 centimètres dans le diamètre transversal et 2 seulement dans le diamètre antéro-postérieur au niyeau de la portion nasale ; il atteint 5 centimètres dans le diamètre transversal et 4 centimètres dans le diamètre antéro-postérieur, à la partie moyenne de la portion buccale ; il descend graduellement, dans la portion laryngienne, à 3 centimètres.

2 centimètivR et demi et même 2 centimètres pour le diamètre transversal, à 2 centimètres pour le diamètre antéro-postérieur.

4*^ Moyens de fixité. — Le pharj^nx est solidement fixé : 1° à la base du crâne par son extrémité supérieure ; 2° à la partie postérieure du massif facial par ses deux

Fig. 223.

Région pharyngienne, vue postérieure.

A. gouttièrft baailaire de roccipita.. ^ B, apophyse mastoiV.e. — C, sterno-cléido-mastoïdien. — D, digagtrique. — E, tendon de romo-hyoUlien.

o, phaimx. ouvert en arriÈre et récliné : on voit nettement les trois constricteurs et le pharyngo-staphylin. — ?/, choanes.

— c, voile du palais, avec ses muscles. — d, hase de la langue. — e, amygdale. — /, larynx, avec ses muscles postérieur!'. — g, œsophage. — ■ h, parotide. — t, corps thyroïde.

L. carotide primitive et. 1', tarotide interne. — 2. artère pharyngienne inférieure. — ^ imnilnirp inf^mp — 4 plnna Jateial. — fr. ginas pétre"^ fi^ini^ripnr — 6, pneumogastrique. -^ 7, spinal. — 8, glosso-pharyngien. — 9, grand hypoglosse. - 10, laryngé supérieur. — 11, laryngé infeTteur ou récurrent. — 12. facial et auditif. — 13, trijumeau

— 14, moteur oculaire externe.

bords. Seule, son extrémité inférieure est libre ou, plus exactement, se continue avec l'œsophage.

a) \J' extrémité supérieure du pharynx s'insère sur la base du crâne de la façon suivante : 1° son attache postérieure répond à la surface basilaire qui est un peu en avant du trou occipital et, tout particulièrement, à cette petite saillie médiane,

308 TÊTE

connue sous le nom de tubercule pharyngien ; nous y reviendrons plus loin ; 2° ses attaches latérales se font sur la face inférieure du rocher (depuis le côté antérointerne du trou carotidien jusqu'au sommet de l'os) et sur le bord postérieur de l'aile interne do l'apophyse ptérygoïde.

(3) Les bords du pharynx s'attachent aux parties osseuses, fibreuses ou cartilagineuses du massif facial ou de l'appareil laryngo-trachéal sur lesquelles ils peuvent prendre des insertions sohdes. Ce sont, en allant de haut en bas : 1° le bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde ; 2° le hgamont ptérygo-maxillaire, qui unit le crochet de la ptérygoïde à la partie la plus reculée du bord alvéolaire du maxillaire inférieur ; 3° l'extrémité postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne ; 4° le ligament stylo-hyoïdien ; 5° les grandes cornes de l'os hyoïde ; 6° le ligament thyro-hyoïdien latéral ; 7° le bord postérieur du cartilage thyroïde ; S» enfin, la face postérieure du cartilage cricoïde. C'est grâce aux insertions que le pharynx prend sur le larynx et l'hyoïde, que ces deux derniers organes peuvent s'élever ou s'abaisser pendant les divers temps de la déglutition.

2o — ■ EXOPHARYNX : RAPPORTS DE LA SURFACE EXTÉRIEURE DU PHARYNX

Le pharynx, envisagé par sa surface extérieure, est convexe. Il repose, en arrière, sur la face antérieure de la colonne vertébrale et répond, latéralement, au paquet vasculo-nerveux du cou. Mais ces rapports, que nous allons étudier avec quelques détails dans un instant, ne sont pas immédiats. Ils se font par l'intermédiaire d'une gaine celluleuse, la couche cellulaire rétro-pharyngienne que nous devons tout d'abord décrire.

1° Couche cellulaire péripharynglenne, espace rétro- pharyngien. — Le pharynx est entouré, en arrière et sur les côtés, par une couche de tissu cellulaire que cortains auteurs décrivent sous le nom à' aponévrose péri- pharyngienne et que nous désignerons tout simplement sous le nom de couche cellulaire péri- pharyngienne .

Cette couche celluleuse, qui isole le pharynx de certaines formations voisines et qui, d'autre part, l'unit à d'autres organes également voisins, cette couche, disonsnous, est très lâche en certains points. Sur d'autres, au contraire, elle est dense, nettement aponévrotique. — C'est ainsi, qu'elle est assez résistante sur les parties latérales, où elle se continue avec la gaine des vaisseaux et où elle envoie des prolongements qui vont s'insérer d'une part sur l'aponévrose prévertébrale et, d'autre part, sur l'aile interne de la ptérygoïde et sur l'apophyse styloïde, en formant ce que l'on désigne sous les noms d'aponévrose latérale du pharynx et d'aileron pharyngien. — Par contre, en arrière, elle forme, entre l'aponévrose prévertébrale (qui recouvre les muscles appliqués sur la face antérieure des corps A^ertébraux) et la face postérieure du pharynx, un véritable espace, Vespace rétro-pharyngien, ébauche de séreuse qui permet le ghssement du conduit pharyngien.

Cet espace (fig. 225, 10), on le sait, n'est qu'une dépendance d'un espace plus grand Vespace prévertébral, qui s'étend sur toute la hauteur de la face antérieure du rachis : cela nous explique pourquoi les collections purulentes qui s'y développent, en particulier les collections purulentes froides émanées d'une tuberculose des vertèbres cervicales, ont tendance à fuser dans le médiastin et même beaucoup plus bas.

Dans sa partie supérieure, l'espace rétro-pharyngien est limité latéralement par les tractus fibreux signalés plus haut, qui se portent sur l'aile interne de la ptéryfroïde ainsi que sur l'aponévrose prévertébrale (Charpy, Escat), et qui le séparent des gros vaisseaux et des ganglions latéraux du cou (fig. 224). Il renferme des arlérioles provenant de la pharyngienne inférieure, des veines plus ou moins volumineuses. On y trouve encore, en haut, au niveau de l'axis, à 1 centimètre au-dessous de la base du crâne, deux "anflions lymphatiques {ganglions rétro- pharyni',iens) disposés à droite et à gauche de la ligne médiane, tout contre les tractus fibreux précités. Ces ganglions rétro-pharyngiens, décrits par Sappey, bien étudiés par Gillette, sont surtout développés dans le jeune âge ; ils s'atrophient ordinairement après la première enfance ; d'où la rareté de leur infection chez l'adulte. Ils reçoivent, comme nous le savons, une petite partie des lymphatiques de la pituitaire, de la muqueuse naso-pharyngée, de l'amygdale pharyngée, de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne ; aussi n'est-il pas rare de voir une lésion de ces régions donner naissance, che?. l'enfant, h une inflammation des ganglions rétro-pharyngiens et, consécutivement, à un adéno-phlegmon. L'adéno-phlegmon rétro-pharyngien, qu'il importe de ne pas confondre avec l'abcès froid rétro-pharyngien symptomatique d'un mal do Pott cervical (voy, p. 310) et, surtout, avec l'adéno-phlegmon latéro-pharyngien (p. 315), fait saillie dans la cavité pharyngienne, par laquelle le chirurgien peut le voir et l'explorer, par laquelle aussi il peut l'ouvrir sans crainte, car les gros vaisseaux se trouvent loin en dehors, refoulés par l'abcès.

2° Rapports postérieurs. — ■ Le pharynx, entouré par sa gaine colluleuse, est en rapport, en arrière et en allant de haut en bas : 1° avec la base du crâne ; 2° avec la face antérieure de la colonne cervicale.

a. Avec la base du crâne. — Les portions de la base du crâne, sur lesquelles le pharynx repose, sont le corps du sphénoïde et l'apophyse basilaire de l'occipital. Cette dernière surface osseuse présente en son milieu, c'est-à-dire à peu près à l'unipn de la paroi supérieure avec la paroi postérieure du pharynx, une petite saillie {tubercule pharyngien) qui, lorsqu'elle est plus marquée que d'ordinaire, se traduit à l'examen rhinoscopique postérieur du naso-pharynx, sous l'aspect d'une » petite colHne » surplombant la bourse pharyngienne.

La face inférieure du corps du sphénoïde et de l'apophyse basilaire est recouverte par un épais trousseau fibreux, aux dépens duquel nais.sent le plus souvent, mais non pas exclusivement comme le croyait Nélatom, les tumeurs connues sous le nom de fibromes naso- pharyngiens. Ces tumeurs, ainsi implantées sur la base du crâne, font saillie dans le naso-pharynx et, de là, envoient des prolongements dans les fosses nasales et les régions avoisinantes. On sait qu'elles se développent presque uniquement chez des adolescents du sexe masculin et qu'elles présentent une très grande gravité en raison de leur accroissement rapide, des hémorragies dont elles sont le siège, enfin des difficultés de leur extirpation. Elles peuvent également se développer sur la portion sphénoïdale de la paroi supérieure des fosses nasales (Jacques, 1910, Rouvillois, 1910).

Le rapport que le pharynx affecte avec la base du crâne nous permet de comprendre pourquoi, après une fracture du crâne irradiée à la base, on peut voir le sang provenant du foyer de la fracture fuser le long de la paroi postérieure du pharynx et donner naissance à ce niveau à une ecchymose sous-muqueuse, visible à l'inspection du pharynx. Il faut reconnaître, toutefois, que ce signe des fractures de la base du crâne ne s'observe que très rarement.

b. Avec la colonne cervicale. — La face postérieure du pharynx repose sur l'aponévrose prévertébrale qui la sépare des muscles prévertébraux et de la face antérieure des six premières vertèbres cervicales. L'épaisseur des parties molles, qui séparent la cavité pharyngienne du squelette sous-jacent, est très faible : aussi le doigt introduit dans le pharynx peut-il explorer assez aisément la face antérieure des quatre premières vertèbres cervicales, disait Malgaigne, des cinq premières, disent Sonnenburg, Waldeyer, Demme, Chipault, et se rendre compte ainsi « de tactu » des déplacements ou des déformations consécutifs aux fractures ou aux luxations de ces vertèbres.

TETE

D'après Rop.in-Massé (186i>. ce que l'on aperçoit de la paroi postérieure du pharynx, lorsqu'on examine le fond do la gorge d'un sujet, répond : 1° en haut et tangentiellement au bord libre du voile du palfiis, à l'apophyçfî odontoïde ; 2" au-dessous, au corps de l'axis Ce que l'on sent en suivant avec le doigt la face inférieure du voile, directement vers la paroi pharyngienne postérieure,

c'est le tubercule antérieur de l'atlas ; au-dessus et en soulevant le voile, c'est l'apophyse basilaire ; au-dessous, c'est le corps de l'axis et la face antérieure des 3«, 'i', 5» vertèbres cervicales.

Un détail .anatomique est, à ce propos, intéressant à rappeler.

Dans l'attitude normale, c'est àdire lorsque le malade tient la tête droite, c'est la face antérieure des corps vertébraux en rapport avec le pharynx que le doigt perçoit ; mais, si le sujet tient sa tête en rotation, ce sont les masses lati^ralfs de l'atlas et des apophyses transverses de l'axis qui viennent faire s.iillie dans le pharynx. Cette saillie pourrait, si l'on n'était prévenu, faire croire à l'existence d'un déplacement anormal.

Les rapports intimes, que le pharynx présente avec les corps vertébraux cervicaux, nous expliquent pouri]uoi es abcès par con^eHion du. mal de Pidt ceriùcal soulèvent la paroi postérieure du conduit et font saillie dans sa cavité, ressemblant ainsi aux adéno-phlegmons rétro-pharyngiens signalé.s plus haut. Il importe, cependant, de ne pas les confondre avec eux; il importe surtout de ne pas leur appliquer le même traitement chirurgical, à savoir l'incision par le pharynx. Les abcès par congestion, en elTet, renferment du pus tuberculeux, et l'incision resterait fistuleuse, ce qui exposerait le malade à l'absorption constante de produits tuberculeux. De pareils abcès doivent être abordés par le cou, en passant en arrière du sterno-cléido-mastoïdien (fig. 224), de façon à tomber directement sur la face antérieure des apophyses transverses et des corps vertébraux, face antérieure sur laquelle la collection purulente se trouve appliquée. On les traitera tout d'abord par la ponction et les injections modificatrices (Calot 1900) ; on ne les ouvrira largement que lorsqu'on aura la main forcée.

3° Rapports latéraux. — Le pharynx, sur les côtés, nous offre à considérer des rapports à la fois nombreux et importants. Pour en faciliter l'étude, nous diviserons le pharynx en deux segments : 1° un segment cervical, compris entre le cartilage cricoïde et le bord inférieur du corps de la mâchoire inférieure ; 2» un segment cépha^ ligue, étendu du bord inférieur du corps de la mâchoire à la base du crâne. Cette division n'est pas seulement commode au point de vue descriptif ; elle est également conforme aux données de la chirurgie opératoire. En effet, comme nous le a errons plus loin, le segment cervical, entouré uniquement par les parties molles du cou, est facilement accessible au moyen d'une simple incision. Le segment céphalique,

V A Coupe horizontale du cou pas,s.ant par la partie moyenne de la p.arotlde.

— yL™"'"'''^ ptérygoïdien interne. —B, masséter. — C. apopliyse etyloîde avec ses fnu4>le9. — D. parotide. — D". prolongement pharyngien de la parotide. — E, sterno-déiiio-nia-itoîdien. — F, digaatrique. — G, mu-sdes préyertébraux. — n'. amygdale. — I, aponévrose péripbarynglenne. — J, constrictem- supérieur

1, canal de Sténon. — 2, facial. — 3. ganglion parotidieii superficiel. — 4 carotide externe. — 5, jugulaire externe. — 6. ganglion parotidien profond. —

7. tissu oelluio-graisseux de l'espace latéro-pharyiigien. — 8, jugulaire ^flt^trnp

9, carotide Interne. — 10. ganglion latéro-pharyngieu. - il. nerf spinal.— 12. nerf pneumogastrique. — 13. ganglion supérieur du grand srmpathîq'ue. — 14^ Sert grântTTyijoglôsse — 15. nerf glosso-pharyngien. — IB. ailemn ~ha.rVni7iPii'

— 17. cloison séparant l'espace latéropharyngien ou rétro-stylien. de l'espace rétro-pharyngien : dans cet espace rétro- pharyngien on voit deux ganglions, les aanalions rét.ro-pTiari/nnens. origine fréquente des phlegmons rétro-pharyngieus : la flèche en trait plein indjque le procédé de choix pour ouvrir ces phlegmons.

— 18. espace préstylien • la flèche en trait plein, située en regard de la lettre H,

indique Ja voie à suivre pour ouvrir les abcès collectés dans cet espace. ig]

espace latéro-pharyngien : la flèche pointlllée montre que l'ouverture par lé pharynx des collection3"Tléveloppéc3 dans cet espace expose à, léser les gros vaisseaux : la flèche eu trait plein, placée au-dessus de chiffre 8. indique la voie d'accès h utiliser.

au contraire, protégé par les brandies de la mâchoire inférieure, ne peut être abordé qu'après résection de cette dernière.

A. Segment cervical. - Le segment cervical du pharynx se subdivise lui-même en deux portions : une portion située au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde ; une portion située au-dessus.

a) Dans sa portion située au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde, le pharynx est en rapport, latéralement :

1° Avec la carotide primitive, qui est immédiatement appliquée contre lui ;

2° Avec la jugulaire interne, qui longe le côté externe de l'artère ;

3° Avec le pneumogastrique, qui descend en arrière des deux vaisseaux, entre l'artère et la veine ;

4° Avec les lobes thyroïdiens, dont la partie postérieure, située en avant du paquet vasculo-nerveux précité, repose directement sur le pharynx.

P) Dans sa portion située au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde, le pharynx répond successivement, en allant de dedans en dehors :

1° A la carotide externe qui, dans la courbe qu'elle décrit à son origine pour pénétrer dans la loge parotidienne, se rapproche de la paroi latérale du pharynx, occupée à ce niveau par la région amygdahenne (fig. 219) ; rappelons, à ce sujet, que la carotide externe est toujours placée en arrière et en dehors de l'amygdale (voy. p. 301) ; rappelons aussi qu'elle fournit parfois, à ce niveau, une artère tonsillaire volumineuse, dont la blessure, d'après Merkel, serait la cause des hémorragies graves qui ont été signalées dans quelques cas d'amygdalotomie ;

2° A la carotide interne qui, à son origine, se trouve, en réalité, placée en dehors de la carotide externe ;

3° Aux artères thyroïdienne supérieure, pharyngienne inférieure, linguale et faciale, qui naissent de la carotide externe ; rappelons encore que l'artère linguale, qui, comme on le sait, est sous-jacente au muscle hyo-glosse, repose directement dans la première partie de son trajet sur la mince paroi du pharynx : d'où la recommandation, quand on pratique la ligature, de la dénuder toujours avec prudence pour éviter de pénétrer dans la cavité pharyngienne ;

4° A la jugulaire interne et aux nombreux ganglions qui sont accolés à sa face antérieure et à sa face externe ;

5° Au pneumogastrique qui, ici encore, se trouve situé entre la veine et la carotide mterne ;

6° Au nerf grand hypoglosse qui se dirige en avant pour se distribuer aux muscles de la langue ;

7^ Sur un plan plus éloigné, au stylo-hyoïdien, au digastrique et à la glande sousmaxillaire.

B. Segment céphalique. — Dans son segment céphalique, la paroi latérale du pharynx répond à un large espace qui se trouve circonscrit : en dedans, par le pharynx lui-même ; en dehors, par la branche du maxillaire inférieur, doublée des deux muscles ptérygoïdiens ; en arrière, par la colonne cervicale, ou, plus exactement, par l'aponévrose prévertébrale : c'est Vespace maxillo-vertébro- pharyngien (fîg. 225). L'apophyse styloïde, avec son bouquet de muscles et de hgaments (muscles stylopharyngien, stylo-hyoïdien et stylo-glosse ; ligaments stylo-hyoïdien et stylo-maxillaire), divise ce large espace en deux parties : une partie externe, qui renferme la parotide, c'est la loge parotidienne ou espace glandulaire de Sébileau ; une partie

TETE

interne, située en dedans de la parotide, entre la parotide et le pharynx, c'est Vespace sous- glandulaire de Sébileau. Une lanae conjonctive, d'épaisseur variable, qui n'est autre que l'aponévrose parotidienne profonde (voy. Région parotidienne), sépare nettement les deux espaces.

a. Espace glandulaire. — L'espace glandulaire et son contenu (parotide, carotide externe, veine jugulaire externe) ne présentent avec le pharynx que des rapports médiats. Ils en sont toujours séparés par l'aponévrose parotidienne profonde d'abord, puis par l'espace sous-glandulaire. Nous rappellerons, cependant, qu'un prolongement de la parotide, le prolongement pharyngien (fig. 224, D'), s'échappe

parfois de la loge parotidienne,

Jr^ rv\\iy ' Y^^': n' m^^ sur son côté interne, pour

if'î$i^Vm\* ' ,' v'^'Asv; v'->'rl\';% venir se mettre en contact avec

la paroi latérale du pharynx (voy. Région parotidienne).

b. Espace sous- glandulaire.

— • L'espace sous-glandulaire se trouve situé, comme son nom l'indique, au-dessous de la parotide, entre elle et le pharynx.

Une lame fibreuse, Vaponévrose stijlo- pharyngienne, disposée en sens frontal et tendue entre l'apophyse styloïde et l'angle latéral du pharynx, le subdivise en deux portions ou loges :

une loge antérieure ou préstylienne et une loge postérieure ou rétrostylienne. Nous décrirons tout d'abord l'aponévrose stylo-pharyngienne et étudierons ensuite les deux loges qu'elle sépare,

a) 'U aponévrose stylo-pharyngienne ou aileron du pharynx (.loNNESCo) comble tout l'espace compris entre l'angle postérieur du pharynx d'une part, l'apophyse styloïde et le muscle stylo-pharyngien d'autre part. Comme l'espace qui lui sert de cadre, elle a une forme triangulaire et nous présente par conséquent trois bords (fig. 226) : 1° un bord supérieur, dirigé transversalement, qui se fixe à la base du crâne ; 2° un bord externe, obhque en bas et en dedans, qui se fixe à l'apophyse styloïde et, audessous de cette apophyse, au muscle stylo-pharyngien qu'il engaine ; 3° un bord interne, vertical, qui se continue avec la gaine celluleuse du pharynx. Assez fréquemment, l'aileron du pharynx est renforcé par un faisceau fibreux aplati, qui descend de la face inférieure du rocher et qui nous parait être le rehquat fibreux d'un muscle pétro- pharyngien, disparu chez l'homme, mais se montrant parfois à l'état d'anomalie,

P) La loge préstylienne {espace sous- glandulaire antérieur de Sébileau) a la forme d'un dièdre, dont l'arête serait dirigée en avant et dont les deux faces seraient for-

Fig. 225.

Les loges péripharyngiennes, vues sur une coupe

horizontale du cou (schématique).

a, colonne vertébrale. — b. branche du maxillaire inférieur. — o, apophyse ptérygoide. — d, apophyse styloïde. avec ses trois muscles (stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien et stylo-closse).

1, pharynx avec 1". aponévrose péripharyngienne. — 2. amygdale. — ■ 3, aponévrose parotidienne superflcielle. — 4. 4, aponévrose narotidienna profonde. — 6, aponévrose prévertébrale. — 6, aponévrose stylopharyngienne ou aileron du pharynx. ^ 7. cloison sagittale allant de Taponévrose pharyngienne à Taponévrose préverté^iraTe. — 8 loge prâsty- Uenne et 9. loge rétrostylienne. constituant, k elles deux, l'eepace aouaglandulalre. — 10. espaœ rétro-pharyngien — 11, massèter. — 12, ptérygoïdien interne. — 13, sterno-cléido-maatoîdien — 14, ventre postérieur du digastrique. — 15. muscles prévertébraui. — 16, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

niées l'interne par le pharynx, l'externe par la branche du maxillaire inférieur. Il convient d'ajouter que sur cette branche du maxillaire se disposent toutes les parties molles qui constituent la région zygomatique (fig, 227), savoir : 1° les deux muscles ptérygoidien interne et ptérygoïdien externe, qui viennent se fixer, l'un sur la face interne de la branche du maxillaire, l'autre sur le col du condyle ; 2° Vartère maxillaire interne, qui, partant du col du condyle, s'engage au-dessous du ligament sphénoniaxillaire, puis contourne le bord inférieur du ptérygoïdien externe (ou bien le traverse) pour passer sur la face externe de ce muscle ; 3" le nerf auriculo-temporal, qui contourne d'arrière en avant le col du condyle pour passer dans la loge parotidienne ; 4° le nerf dentaire inférieur, qui, avec l'artère homonyme, s'engage dans l'orifice supérieur du canal dentaire ; 5" le nerf lingual qui, après avoir reçu la corde du tympan, descend vers la région sus-hyoïdienne ; 6° tout en haut, sur le côté interne de ces deux derniers nerfs (qui se sont réunis pour constituer le nerf maxillaire inférieur), le ganglion otique avec ses rameaux afférents et ses rameaux efférents. Nous rencontrons encore sur cette paroi externe, à la partie tout antérieure et dans l'angle même de l'espace, les deux nuiscles péristaphjlin interne pt péristaphylin ext'orne, le premier plus superficiel, le second plus profond," qui se portent -.«^rs le voile du palais. La loge préstylienne est comblée par une masse graisseuse, molle, franchement jaunâtr-, qui, comnie la t'oule de Bichat, dont elle rappelle les caractères, n'est qu'un simple tissu de remplissage. Elle répond en bas à la région de l'amygdale et nous rappellerons, à ce sujet, que l'artère faciale, quand elle est fortement flexueuse, envoie fréquemment une boucle si;r cette région : la disposition'était très nette sur la préparation représentée dans la figure 227. On voit même, ce qui est à peu près constant, la faciale jeter sur cette région de l'amygdale une palatine inférieure assez volaminf^use.

a) La loge rétrostylienne {espace sous- glandulaire postérieur de Séeîi.kau) s'étend en arrière de l'aileron pharyngien, entre cet aileron et l'aponévrose prévertébrale Elle est occupée, sur presque toute sa hauteur, par le paquet vasculo-nerveux de la région : la carotide interne, la jugulaire interne, le grand sympathique et les quatre derniers n^rfs crâniens-, tous organes qui sont unis les uns aux autres par un tissu conjonctif plus ou moins dense (fig. 224). Voyons, tout d'abord, quels sont

Fig. 226.

Rapports latéraux du pharynx : l'aileron pharyngien, vue postérieure.

1, (ace postérieure du pharynx. — 2, occipital. — 3, rocher. — 4, apophyse styloïde. — 5, stylo-pharyngien. — 6, aileron pharyngien — 7. creux maxillo-pharyngien, dans lequel a été introduite une sonde cannelée. — 8 condyle du maxillaire inférieur. — 9, muscle digastrique. — 10, parotide, avec 10', son aponévrose profonde. — 11, 11', carotide interne. — 12, carotide externe — 13, artère pharyngienne. — 14. artère maxillaire interne. — 15, artère temporale superficielle — 18, nerf auriculo-temporal. — 17, conque du pavillon de l'oreille.

les rapports réciproques do ces différents cordons vasculaires ou nerveux : La carotide interne, d'abord, avant de pénétrer dans le canal osseux que lui fournit le rocher, chemine verticalement en arrière de l'aileron pharyngien, qui devient ainsi la gouttière carolidieniie de certains auteurs ; on sait que ses anévrysrnes peuvent soulever la paroi du pharynx et s'ouvrir dans la cavité buccale,

La jugulaire interne^ à

'^S^ I^k 'J'iJWÊf' térieur, est placée en dehors

8^ - ~jf^^ll^^M...-àmlmk. /^^. ~^'~^- ^ ct en arrière de l'artère ;

^ ■^-"*'=-»'^^^K ^HIHËif ll'éH^^^ - 1" elle se porte rapidement sur

10 i-— ^P"IBBifeailt " ««" ^ôté externe, situation