Bil» qu'elle ne quitte plus

(Z^ |ff \\^k^a ) R^'/ ^ ^^^^ qu^ so^ ganglion s\}-

11, ___lk i!/^W fl ''^^^L/ J" ■ ''^ J ...\:t périeur soit placé dans la

/' ^^^m^^^mMBKÊL ' ^^' nous suffise ici de rappeler

3 hjj. ^^^^^ ^ ^ m^^Ê^Bllk>. T' ' / *î^'*' descend en arrière de la

z" \lwm)/'/4^-*|^f ^^M J__I 4t ment sur l'aponévrose prc-

\ 11) IW y f {^W'^ / vertébrale, à laquelle il est

17 / ^ l^L^^^'t' / 141 intimement uni.

ig ' / ^K|^ ^ÊW ^^^ quatre derniers nerfs

., y\/ La ' ^^m}'/' j '-' crâniens, à leur entrée dans

^ ^ ' ^( ,3 la région, sont tous placés

^^ sur un plan postérieur à la

Yi„. 227. carotide. Ils se disposent

Le creux maxillo-pharyngien ou espace préstylien. dans l'ordre suivant : en

La préparation est la même que celle représentée dans la figure précédente. allant de dehorS GH dedans,

Elle en diffère en ce que l'apophyse styloïde ayant été coupée à aa partie i 'n'il 1 na m \rr!i

moyenne, l'aileron pharyngien a été érigné en dedans, en même temps que les ^^ Spinai, le pncumogas-

muscles stylieds ont été renversés en bas. trique, le gloSSO-pharyngieU

1, apophyse styloMft. coupée en travers. — 1'. son bout inférieur, avec : 3, 3'. pf Ip rrvant] h\TT\rt(r]n(ivrt 3". les trois muscles stylo-pharyngien, stylo-gloase et stylo-hyoïdien. —4, J,ic»uu ijyfu^joost.

digastrique. - 5, aileron pharyngien rabattu en dedans sur la face postérieure VoVOnS CC CTU'ils deviennent du pharynx . — 6, ptérygoïdien interne, avec son nerf. — 7. ptérygoïdien externe. ^ "

— 8, péristaphylin interne. — 9. péristaphylin externe. — 10, nerf lingual (avec (fig. 223). — Le Spinul, la corde du tympan). — 11, nerf dentaire inférieur avec l'artère homonyme — , . . , , ,

12, nerf auriculo-te.mnoral. — 13, carotide primitive. — 14, carotide interne. apreS aVOir jeté Sa branchc

— 15. carotide externe. — 16, thyroïdienne inférieure. — 17. linguale. — -, %

18. faciale. — 19, pharyngienne inférieure, — 20. maxillaire interne. — 21 interne SUr ie pncumogas-

temporale auperflcielle. — 22, parotide coupée transversalement. — 23. bord trimiP co nnrfp nUiniiP postérieur du maxillaire avec 23". ligament stylo-maxillaire, ITique, Se porte Ofilique-

(Pour les autres indications, voy. la figure 226.) ment en baS et Cil dchorS

vers la face profonde du sterno- cléi do-mastoïdien qu'il perfore à deux travers de doigt environ audessous de la mastoïde (Laurens) ; dans ce trajet, le nerf passe tantôt en avant, tantôt en arrière de la jugulaire interne ; la divergence des auteurs sur ce point s'explique par la variation même que présente à ce niveau le trajet du tronc nerveux ;

mais, quel que soit son trajet, il n'en est pas moins en rapport intime avec la jugulaire (et aussi avec les ganglions lymphatiques qui, à ce niveau, sont accolés à la veine) : ainsi s'expliquent les cas de névrite du spinal (douleurs, contractures, parésie ou paralysie du trapèze, du sterno-cléido-mastoïdien) observés au cours des affections de l'oreille, qui se compliquent de thrombo-phlébite de la jugulaire ou d'adénite carotidienne profonde (Leroux, 1905). — he pneumogastrique, grossi de la branche interne du spinal {pncumospinal ou vagospinal), descend verticalement entre la carotide interne et la jugulaire interne, un peu en dehors du grand sympathique. — Le glosso-pharyngien, obliquant légèrement en dehors, croise en arrière le pneumogastrique, s'engage ensuite entre l'artère et la veine pour gagner l'espace maxillo-pharyngion et, de là, la base de la langue. — Le grand hypoglosse, enfin, suivant le même trajet oblique que le nerf précédent, mais un peu au-dessous de lui, croise successivement en diagonale le grand sympathique, la carotide interne, le pneumogastrique et disparaît dans l'espace intervasculaire pour descendre dans la région sushyoïdienne, où nous le retrouverons.

A la carotide interne et à la jugulaire s'accolent de nombreux ganglions lymphatiques. C'est aux dépens de ces ganglions, les plus élevés de la longue chaîne qui s'étend de la base du crâne au médiastin, que se développent les adéno-phlegmons latéro-pharyngiens (A. Broca, Morestin). Les phlegmons latéro- pharyngiens fon-} saillie, d'ordinaire, à la face profonde du sterno-cléido-mastoïdien, sous l'angle de la mâchoire ; ils peuvent également faire sailHe dans le pharynx et simuler les abcès rétro-pharyngiens. Ils s'en distinguent toutefois par leur situation, la tuméfaction faisant relief sur la paroi latérale du pharynx dans le cas d'abcès latéropharyngien, sur la paroi postérieure dans le cas de phlegmon rétro- pharyngien ; la cloison fibreuse qui va de l'aponévrose prévertébrale au bord postérieur de l'aile ptérygoïdienne, les empêche, en effet, d'envahir l'espace rétro-pharyngien. Il importe de bien connaître ces détails, car la confusion entre les deux variétés d'abcès péripharyngiens peut n'être pas sans danger. On ne doit pas oublier en effet, que, en se développant, les abcès latéro-pharyngiens refoulent les vaisseaux et les nerfs vers la cavité pharyngienne et que l'ouverture de la collection purulente par le pharynx (ouverture qui, comme nous l'avons vu plus haut, constitue le traitement de choix des abcès rétro-pharyngiens) expose, en pareil cas, à la blessure des gros vaisseaux (fig. 224) : les phlegmons latéro-pharyngiens doivent être incisés par l'extérieur, comme les abcès froids symptomatiques d'un mal de Pott cervical.

30 — Endopharynx, divisions topographiques du pharynx

Suivie de haut en bas, la cavité pharyngienne (fig. 228) répond successivement aux fosses nasales, à la bouche, au larynx. De là sa division en trois portions, savoir : 1° une portion supérieure ou nasale ; 2° une portion moyenne ou buccale ; 3° une portion inférieure ou laryngienne. En raison des rapports que présentent ces trois portions, chacune avec la cavité correspondante, on peut les considérer comme des annexes des fosses nasales, de la bouche et du larynx, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue physiologique et pathologique. En se plaçant à ce dernier point de vue, on peut donc dire que, si le pharynx appartient par sa surface extérieure à la chirurgie générale, il appartient réellement par sa surface intérieure à la chirurgie spéciale, à V oto-rhino-laryngologie et à la stomatologie.

lo Portion nasale. — La portion nasale du pharynx, encore appelée naso-pharynx rhino- pharynx, arrière- cavité des fosses nasales, ou simplement cavum, est la plus importante des trois portions de la cavité pharyngée. Tandis que les deux autres font partie à la fois de l'appareil respiratoire et de l'appareil digestif, la portion nasale est exclusivement respiratoire. Elle s'étend depuis l'extrémité supérieure de l'organe jusqu'au voile du palais. Celui-ci forme, lorsqu'il se contracte (pendant la déglutition par exemple), une sorte de cloison horizontale qui l'isole complètement de la portion buccale : par contre, lorsqu'il est au repos et pend verticalement comme un rideau, la portion nasale communique largement avec le reste de la cavité pharyngienne.

L'arri ère-cavité des fosses nasales ])résente les dimensions suivantes : diamètre vertical, 4 centimètres ; diamètre transversal, 4 centimètres ; diamètre antéro-postérieur, 2 centimètres. Ces dimensions sont telles qu'il suffît d'une tumeur ayant le volume d'une noix (Luschka) pour amener des phénomènes de compression dans le rhinopharynx. Dans certains cas, on observe

Pour obtenir cette préparation, deux coupes été praMquées : i'une. poatéro-antérieure et médiane, a été conduite Jusqu'un peu en arrière des choanes ; l'autre, vertico- transversale et l'assant immédiatement en arrière des .imaneB. est venue rejoindre la première, sur la ligne médiane ; le segment du pharynx délimité par oe« deux coupei a été enlevé.

A, sinus i=phénoïdal droit, vcluniineuT. — '<, sommet de l'orliite droite. — '^, nerf optique et art<^re ophtalmique daai le canal optique. — a. oritlce du sinus pphéncïdal. — b, prolon.'ement du sinu.« dans l'opophyse clinolde antérieure.

1, Ixird posterieiu- de la cloison nasale. — 2, choane droite. — 3, queue du cornet Inférieur dro't. — 4. amrudale 4ltor7DgiËJi0e. — 5, bourse pharynuienne. — 6, bourrelet de la trompe et imygdale de Cerl'cb. — 7. fOB-ette de Kosenftiiillrtr — ^R. on'icfi rie la trnpine d KuMtache. — 9. face supérieure du voile du palais. — 10, luett<>. — 11. pilier postSnéûr du voile du palais. — 12. pilier antérieur. — 13. amriiciale palatine. — 14, amygdale liuguale. — l.s, grande corne de ro« hyrï(!e. — 16, épiglotte. — 17, gouttière pharyngo-laryntsée droite. — 18, cavité du larynx. — 19* cartilage aryténoîde droit. — 20, repli pharyngo-épiglottique droit

Fig. 228.

Le pharynx, vue postéro-latérale.

une diminution congénitale de tous les diamètres de cette cavité ; cette malformation s'accompagne d'ordinaire d'une atrésie des fosses nasales, et les malades qui la présentent ont un faciès caractéristique, nui rappelle celui des adénoïdiens (Ru \.ult, 1888).

Le rhino-pharynx a une forme irrégulièrement cubique et, de ce fait, nous offre à considérer six parois : une paroi antérieure, une paroi postérieure, deux parois latérales, une paroi supérieure, enfin une paroi inférieure. Ces différentes parois, à l'exception de la paroi inférieure, répondent d'une façon plus ou moins médiate au squelette de la face, du crâne et de la colonne vertébrale : cela nous explique pourquoi les dimensions du naso-pharynx sont en relation étroite avee lo développement de la face et du crâne, pourquoi aussi la cavité que ces parois . osseuses délimitent se prête aisément à un tamponnement énergique, moyen thérapeutique, on le sait, qui permet d'arrêter à coup sûr les hémorrhagies reconnaissant pour cause une lésion siégeant à ce niveau. Etudions maintenant chacune de ces parois :

a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure du rhino-pharynx est occupée par les choanes ou orifices postérieurs des fosses nasales. Ces orifices, qui font communiquer largement le pharynx avec les fosses nasales, seront décrits plus loin (voy. p. 508). Qu'il nous suffise de rappeler ici : 1° que les tumeurs du naso-pharynx les obstruent rapidement, d'où la gêne respiratoire précoce observée en pareil cas ; 2° que leurs prolongements les franchissent pour pénétrer dans la cavité nasale et venir même, parfois, faire issue au dehors (fibromes naso-pharyngiens, voy. p. 309).

b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure se continue, en haut, avec la paroi supérieure par une courbe douce. Bn bas, elle répond à un plan horizontal, passant par le bord supérieur de l'arc antérieur de l'atlas. Latéralement, elle contribue à former la fossette de Rosenmûller que nous allons retrouver tout à l'heure sur la paroi latérale. Comme la paroi postérieure du pharynx buccal, elle est soulevée par de nombreux follicules adénoïdes.

c. Parois latérales. — • Les parois latérales constituent, avec la voûte du pharynx, les parois les plus importantes du rhino-pharynx : elles sont, en effet, occupées par l'orifice pharyngien de la trompe. Nous décrirons cet orifice à propos de la région de la trompe d'Eustache (voy. p. 369), et montrerons alors l'importance de ses rapports avec la cavité pharyngienne. Nous rappellerons ici seulement qu'il fait une saillie plus ou moins considérable dans la cavité rhino-pharj-ngienne et que, par suite, il peut être lésé au cours des opérations qui se pratiquent dans cette cavité, par exemple dans l'extirpation des végétations adénoïdes : il en peut résulter un rétrécissement et, consécutivement, une obstruction de la trompe. Nous rappellerons encore, qu'en arrière de l'orifice tubaire, la paroi latérale du pharynx présente une excavation, la fossette de Rosenmiiller, qui, peu marquée chez l'enfant, acquiert tout son développement chez l'adulte et surtout chez le vieillard. Profonde parfois de 1 à 2 centimètres (Kostanecki), cette fossette est souvent cloisonnée par des brides fibreuses et c'est, en pareil cas surtout, que, dans le cathétérisme de la trompe, le bec de la sonde étant accroché par ces brides, on peut croire avoir pénétré dans l'orifice de la trompe, alors qu'on est simplement arrêté dans la fossette. Au niveau de la fossette de Rosenmûller, la paroi pharyngienne n'est distante de la carotide interne que de 2 à 3 millimètres environ, d'après Gillette : l'opérateur ne doit pas l'oublier lorsqu'il intervient sur la région.

TETE

d. Paroi supérieure, amygdale pharyngienne. — La paroi supérieure du nasopharynx a la forme d'une voûte {voûte du pharynx), dont la courbure varie notablement suivant les sujets. Suivant que cette courbure est plus ou moins prononcée, on peut, avec Moure ot Laffareme (1901), distinguer trois types principaux de voûte pharyngienne, lesquels servent à caractériser trois types différents de naso-

'j?U1/Ui1i^

Fig. 229.

Le rhino-pharynx vu sur une coupe horizontale de la tête passant par l'arc postérieur de l'atias (sujet congelé, segment supérieur de la coupe, vu d'en bas).

1, rhino-pharynx. — 2. fossette de Kosenmuller. ^ 3, orifice de la trompe d'Eustache. — 4, clolaon niwale. — 5, cornet inférieur. — 6, méat inférieur. — 7, sinus maxillaire. — 8, arc antérieur de l'atlas. — 9. apophyse odont<iïde de Taxis. —10, condyle de roccipital. — 11, bulbe. — 12, artère vertébrale. — 13, muscles prévertébraux. — 14, constricteur supérieur du pharynx. — Ifi, péristaphyliu interre, — 16, péristaphylln externe. — 17. ptéryiroîdien Interne. — 18, ptérygoîdien externe. — 19, temporal. — 20. masséter. — 21, condyle de la mâchoire. — 22, parotide. — 28, styloïde et stylo-pharyngien, avec l'aileron pharyngien. — 24, droit latéral de la ttte. — 25, carotide Interne. — 2fi, artère pharyngienne. — 27, jugulaire interne. — 28, ganglion supérieur du sympathique. — 29, hypoglosse Intimement adhérent au ganglion du sympathique. — 30, pneumogastrique — 31, spinal. — 32. glosso-pharyngicn. — 33 et 33'. artère maxillaire interne. — 34, nerf lingual. — 35, nerf dentaire inférieur. — 36, nerf facial et son artériole. • — 37, artère occipitale. — 38, artère méningée moyenne. — 39. artère temporale superficielle. — 40. nerf auriculo- temporal. — 41. apophyse ptérygoïdc avec. 41', son aile exterre. — 42, apophyse mastoïde.

pharynx, savoir : les naso-pharynx à voûte cintrée, les naso-pharynx à voûte surbaissée, les naso-pharynx à voûte ogivale. — Les naso-pharynx à coûte ancrée (fig. 230, B) s'observent dans un tiers des cas environ. Ce sont les naso-pharynx dont la forme est représentée comme normale dans la plupart des Traités d'anatomie. — Les nasopharynx à voûte surbaissée (fig. 230, C) sont moins fréquents que les précédents chez

l'adulte (15 fois sur 60 sujets). On les rencontre surtout chez l'enfant. — • Les nasopharynx à voûte ogivale ou à recessus (fig. 230, A) représentent le type le plus commun. Les auteurs précités l'ont trouvé 26 fois sur 60 sujets examinés.

La connaissance de la forme exact»^ Ja la voûte du pharynx ne présente pas seulement un intérêt anatomique ; elle donne Heu, aussi, à des apphcations pratiques importantes. En effet, c'est sur la voûte, comme nous allons le voir dans un instant, que s'étale l'amygdale pharyngienne, point de départ des végétations adénoïdes ; l 'est la voûte que les instruments utihsés pour' enlever ces adénoïdes « rabotent » l'U quelque sorte, en s'adaptant aussi exactement que possible à sa forme. On conçoit donc que pour faire une opération complète, le chirurgien doive modifier son ins-

Fig. 230.

Les trois types de voûte naso-pharyngienne, vus sur une coupe médio-sagittale du naso-pharynx : A, type du naso-pharynx à voûte ogivale (type de l'adulte); B, type du naso-pharynx à voûte cintrée (type de l'adulte) ; B, type du naso-pharynx à voûte surbaissée (type de l'enfant).

a. comet inférieur. — 6, cornet moyen.

d'Eustache. — /, fossette fie Eosenmiiller.

c, cornet supérieur.

d, einua ephénoidal.

e, ouverture de la trompe

trumentation et sa méthode opératoire suivant la forme que présente le naso-pharynx de son malade, forme que le toucher digital et la rhinoscopie postérieure permettent de reconnaître facilement.

Les dimensions de la voûte du naso-pharynx sont plus grandes dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur chez les brachycéphales ; elles sont à peu près égales chez les dolichocéphales (E, Escat). Cela n'est vrai, toutefois, que pour les dimensions prises sur le squelette, le gonflement de la muqueuse modifiant considérablement ces dimensions sur le sujet revêtu de ses parties molles.

La voûte est occupée par une masse de tissu lymphoïde, véritable amygdale pharyngienne, qui joue, dans la pathologie du rhino-pharynx, un rôle considérable. Cette amygdale pharyngienne signalée depuis longtemps par Santorini (1775), par Lacauciiie (1853), a été bien décrite par Kolliker (1863), Litschka (1868), KiixiAN (1888) et plus récemment par E. Escat (1894). Or l'appelle encore amygdale de Luschka. — Elle occupe, sur la voûte du pharynx, l'espace compris entre les choares et le tubercule pharyngien. Son épaisseur est de 4 à 6 millimètres ; sa longueur de 25 millimètres, sa largeur de 20 milhmètres. — Ses cryptes, au lieu' d'affecter la forme utriculaire, comme ceux de l'amygdale palatine, sont disposés en sillons rectilignes ou sinueux, parallèles les uns aux autres ou convergents en arrière, ainsi que la figure 231 nous le montre nettement. Parmi ces sillons, il y en a un généralement, qui occupe la ligne médiane et qui est plus profond que les autres,

TÊTE

c'est le recessus médian ; il aboutit en arrière à ui'e dépression plus accentuée que le reste du recessus et qui porte le nom de bourse pharyngienne (Luschka). Rappelons en passant, que cette bourse pharyngienne, dort la signification propro ne nous est pas encore bien connue, a été considérée à tort par Lcschka comme le reliquat du canal embryonnaire par lequel émigré l'évagination de la muqueuse pharyngienne, qui deviendra plus tard le corps pituitaire ; pour d'autres auteurs, elle ne serait qu'un crypte de l'amygdale pharyngienne plus grand que les autres. — L'amygdale i)pharyn,frienne n'est hion développée que chez l'enfant. Elle commence à s'atrophier dés l'âge de 12 ans et, chez l'adulte, il ne persiste plus que la partie postérieure de la fente médiane, c'est-à-dire la bourse pharyngienne.

Cette dernière peut même disparaître complètement .

L'amygdale pharyngienne contribue à foimer, avec l'amygdale tubaire de Gerlach, avec l'amygdale palatine, et avec l'amygdale linguale, Vanneau lymphatique de Waldeyer (voy. p. 304 et fig, 222). Nous avons signalé plus haut, à propos de l'amygdale palatine, le rôle que joue cet anneau de tissu lymphoïde, à l'état normal et à l'état pathologique.

Nous n'y reviendrons pas.

Nous nous contenterons do dire ici que, comme les autres amygdales, l'amygdale pharyngienne s'hypertrophie fréquemment chez l'enfant et même chez l'adulte, constituant alors l'affection connue sous le nom de végétations adénoïdes.

Fig. 231.

Amygdale pharyngienne chez le nouveau-né (enfant de 12 jours) (T.).

1, paroi postérieure du pharynx. — 2, amygdale pharyngienne. — 3. fente médiane — ■ 4, recessus pharyngien (future bourse pharyngienne). — 6, trompe d'Eustache. — 6, choauea. — 7, ligne de section du voile du palais. — 8, voftte palatine. — ■ 9, gencives supérieure.s.

Les végétations adénoïdes amènent l'obstruction plus ou moins complète du naso-pharynx et obligent le malade à respirer uniquement par la bouche ; de ce fait, elles entraînent, lorsqu'elles restent longtemps méconnues, de.= troubles profonds dans le développement des fosses nasales et du thorax. En favorisant, d'autre part, la rétention des sécrétions et, par suite, le développement des nombreux germes qui pullulent à l'état normal dan.s le naso-pharynx, elles constituent un foyer d'infection, toujours menaçant pour la trompe d'Eustache et l'oreille moyenne, pour l'appareil respiratoire, enfin pour l'organisme tout entier. L'extirpation des végétations adénoïdes est donc une opération qu'il convient de ne jamais différer. Elle est d'ailleurs, comme on le sait, d'une extrême simplicité et d'une grande bénignité.

L'amygdale pharyngienne peut être encore atteinte d'amygdalite lacunaire (Ruault, Brindel) comme l'amygdale palatine, mais beaucoup plus rarement que cette dernière, en raison même de la disposition de ses cryptes qui sont plus ouverts et moins profonds.

Quant à la bourse pharyngienne, elle peut être le siège (en même temps que le reste de l'amygdale ou isolément chez l'adulte lorsque l'amygdale a disparu), de processus inflammatoires, décrits autrefois

comme une affection spéciale sous le nom de hursUis (Tornwaldt), et qui nesont qu'un cas particulinr des inflammations circonscrites de la voûte du pharynx. Il peut mi"me arriver, à la suite d'inflammations répétées, que l'orifice, par lequel la bourse pharyngienne vit ni déboucher dans le ravum, s'oblitère ; les sécrétions s'accumulent alors dans la cavité de la poche etja transforment en une soi te de kyste qui fait saillie sur la voûte du pharynx. Ces kystes sif^nales pai'TonNWAiDTEont beaucoup plus rares que ne le croyait cet auteur.

e. Paroi inférieure. — La ])aroi inférieure ou plancher de l'arrière-cavité des fosses nasales est formée par la face supérieure du voile du palais. Rappelons qu'elle n'existe que lorsque le voile vient se mettre au contact de la paroi postérieure du pharynx, autrement dit au moment de la déglutition. En dehors de ce moment, le voile pend verticalement et la paroi inférieure du naso-pharynx fait'défaut :-la portion nasale du pharynx se continue alors sans aucune démarcation avec la portion buccale.

2° Portion buccale. — I.a portion buccale du pharynx, encore appelée oro-pharynx ou arrière- gorge, s'étend du palais jusqu'à un plan horizontal passant par l'os hyoïde. Ses dimensions, très variables suivant les sujets, mesurent, en moyenne : 4 centimètres dans le diamètre vertical ; 5 centimètres dans le diamètre transverse ; 4 centimètres dans le diamètre antéro-postérieur.

A l'état pathologique, ces dimensions sont toujours sensiblement modifiées ; elles peuvent être beaucoup moindres ou, au contraire, plus ou moins augmentées ; dans le premier cas, le pharynx est dit rétréci ; dans le deuxième cas, il est dit élargi. Le rétrécissement du pharynx, parfois si prononcé qu'on parle alors de pharynx virtuel, s'observe dans les affections inflammatoires qui s'accompagnent d'un épaississement de la muqueuse, comme, par exemple, dans la pharyngite folliculaire hypertrophique des adolescents et surtout dans la pharyngite chronique hypertrophique des buveurs ou des fumeurs. L'élargissement se rencontre chez les malades qui ont un passé pathologique pharyngien fort chargé. Dû à l'atrophie de la muqueuse et de la musculeuse, il est l'aboutissant de la plupart des inflammations chroniques du pharynx.

La portion buccale du pharynx (fig. 233) nous offre à considérer, comme la portion nasale, une paroi antérieure, une paroi postérieure et deux parois latérales. -^ La paroi antérieure, dans le pharynx buccal comme dans le pharynx nasal, fait en grande partie défaut. Elle est, en efïet, occupée par un vaste orifice que délimitent entre eux le bord inférieur du voile du palais et le V hngual. Au-dessous de cet orifice et jusqu'à l'os hyoïde, elle est formée par la base de la langue et l'amygdale hnguale que- nous décrirons plus loin (voy. Région de la langue, p. 536). — Ses parois latérales continuent la fossette de Rosenmûller. Elles présentent des amas de tissu Jymphoïde, que l'on trouve souvent augmentés de volume chez les sujets porteurs de végétations adénoïdes. — Sa paroi postérieure, visible lorsque le sujet ouvre largement la bouche, répond au corps de l'axis. Elle est mamelonnée, disposition qui est due à la présence de nombreux follicules adénoïdes, minuscules amygdalfs dont l'hypertrophie constitue ce qu'on appelle vulgairement les granulations' du pharynx.

Dans la cavité du pharynx buccal et à sa partie antérieure, immédiatement en arrière de la langue, se montre l'épiglotte ; nous l'étudierons plus loin avec le larynx (voy. Région laryngée, p. 665).

3° Portion laryngienne. — La portion laryngienne du pharynx ou laryngo-pharynx fait suite à la précédente et s'étend, ensuite, jusqu'à l'extrémité supérieure de l'oesophage. Le lai'ynx vient faire saillie dans la partie antérieure de sa cavité. Sa

TETE

longueur mesure 5 centimètres environ. Large en haut de 3 à 4 centimètres, la portion laryngienne du pharynx se rétrécit au fur et à mesure qu'elle se rapproche de sa terminaison. En ce point, qui n'est autre que la portion initiale de l'œsophage et qui répond au bord inférieur du cartilage cricoïde, son calibre n'est plus que de 14 millimètres (Mouton) ; il est inférieur au cahbro de la portion sous-jacente du conduit œsophagien : aussi est-ce à co niveau [rétrécissement cricoïdien) que s'arrêtent souvent les corps étrangers avalés par mégarde. Les rapports intimes de la portion terminale du pharynx avec le larynx nous expliquent pourquoi les corps étrangers

Fig. 232.

Le laryngo-pharvnx vu sur une coupe horizontale du cou passant par la partie supérieure de la o^ vertèbre cervicale (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1, cinquième rertèbre cervicale. — ^2, artère vertébrale. — 3, Cinquième nerf cervical. — 4, quatrième nerf cervical. — 5. ràusclef prévertébraux, avec 5' scilène antérieur, 5", scalène postérieur — fi, aterno-cléiilo-mastoïdien. — 7, jugulaire externe. — 8, nerf spinal. — 9, jugulaire interne. — 10, carotide primitive. — 11, pneimiogastrique. — 12, ganglion lymphatique. — 13, pôle .supérieur de H glaule ttiyroïde. — 14, artère thyroïdienne supérieure avec 14", 14". ses branches de bifurcation (la coupe .sur le côté droit, remonte un peu plus haut que sur le côté gauclie et n'intéresse pas le pôle supérieur du cn-n? t'iyroïrle;. — 15, constricteur inférieur du pharynx. — IB, pharynx laryngien, avec 16', gouttière pharyngn-larynîée. — 17, cartilage thyroïde avec 17', corne supérieure de ce cartilage. — l», muscle aryténoïdien. — 19. f-artilaTc aryténoïde. — 20. nuiscle thyro-aryténoïdien. — 21, glotte. — 22, corde vocale inférieure. — 23, artère laryDiiée supérieure. — 21, sterno-cléido-hyoïdieu. — 2.'j, thyro-hyoïdien.. — 26, omo-hyoïdien. — ?7.nerf grand sympathique. — 28, veine jugulaire antérieure. — 29, vestibule du larynx. ,

arrêtés en ce point donnent naissance à des symptômes respiratoires, qui peuvent induire en erreur sur le siège du corps étranger et faire croire que ce dernier occupe le larynx.

C'est également en ce point que siègent les rétrécissements cicatriciels consécutifs à l'absorption de liquides bouillants ou de liquides corrosifs, parce que, sans doute, l'action du liquide s'y fait sentir plus longtemps qu'ailleurs, en raison même du rétrécissement qu'il présente normalement.

Ajoutons que cette portion terminale du pharynx se présente sur le vivant, quand on l'examine à l'œsophagoscope, sous l'aspect d'une fente transversale, dont les lèvres, plus ou moins saillantes, sont fermées pendant le repos de l'organe par l'action tonique d'une sorte de sphincter formé par les dernières fibres du constricteur inférieur : Killi.\n lui a donné le nom, bien justifié comme on le voit, de bouche de Vœsophage (Voy. p. 710).

Le laryngo-pharynx nous offre à considérer quatre parois, que l'on distingue en

antérieure, postérieure et latérales. — Sa paroi antérieure est successivement constituée : 1° tout en haut, par l'épiglotte ; 2° à sa partie moyenne, par l'orifice pharyngien du larynx ; 3° tout en bas, par la face postérieure du cricoïde. — Ses parois latérales répondent aux gouttières pharyngo-laryngées, que suivent les liquides ingérés pour arriver jusque dans l'œsophage ; le fond de la gouttière est soulevé en un petit repli vertical déterminé par le nerf laryngé supérieur. — ■ Sa paroi postérieure, enfin, répond au corps des 3^, 4^, 5^, et 6^ vertèbres cervicales.

4° — Constitution anatomique

Le pharynx se compose essentiellement de trois couches superposées : 1° une couche moyenne ou fibreuse, plus connue sous le nom à' aponévrose du pharynx ; 2° une couche extérieure musculeuse ; 3" une couche intérieure ou muqueuse. Nous ne les étudierons ici qu'au point de vue médico-chirurgical, renvoyant, pour les détails purement anatomiques, aux Traités d'anatomie descriptive.

1° Aponévrose du pharynx. — • Cette aponévrose, qui constitue comme la charpente du pharynx, s'étend sans interruption de l'extrémité supérieure de l'organe à son extrémité inférieure. Mais elle n'occupe qu'une partie de son pourtour : sa paroi postérieure et ses parois latérales. Elle fait défaut à sa partie antérieure.

L'aponévrose pharyngienne revêt donc dans son ensemble la forme d'un demicylindre ou, si l'on veut, d'une sorte de gouttière à direction verticale et à concavité dirigée en avant. — En haut, elle prend insertion sur la base du crâne, et tout particulièrement : 1° surJVpophysa-basilaire, un peu en avant du trou occipital ; 2» sur la face inférieure du rocher, depuis le trou carotidien jusqu'au sommet de Fns ; 3" sur la lame fibro-cartilagienuse qui ferme le trou déchiré antérieur ; 4° siir^e^bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. — ■ En bas, l'aponévrose s'amincit peu à peu et finit même par dégénérer en une simple couche celluleuse, qui se continue avec la tunique moyenne de l'œsophage. — En avant, le bord antérieur de l'aponévrose pharyngienne s'étend naturellement depuis la base du crâne jusqu'à Tœsophage. Il est très irrégulier et s'attache successivement, en allant de haut en bas, sur l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, sur le ligament ptérygo-maxillaire, sur la partie postérieure de la iigne mylo-hyoïdienne, sur le ligament stylo-hyoïdien, sur les petites et les grandes cornes de l'os hyoïde, sur le ligament thyro-hyoïdien latéral, sur le bord postérieur du cartilage thyroïde, enfin sur la face postérieure du cartilage cricoïde.

Des deux surfaces de l'aponévrose pharyngienne, la surface intérieure.^ Cûll£âï;e, répond à la muqueuse ; la surface extérieure, convexe, sert de substratum à la f^nnftlie musculaire.

2° Muscles du pharynx. — Les muscles du pharynx (fig. 234) appartiennent tous, histologiquement, à la classe des muscles striés. Pairs et symétriquement disposés à droite et à gauche de la hgne médiane, ils sont au nombre de dix, cinq de chaque côté. Ils se distinguent, au point de vue de leur rôle, en constricteurs et élévateurs :

a) Les muscles constricteurs, larges et minces, sont formés par des fibres transversales ou obhques, et, de ce fait, ont pour fonction comme leur nom l'indique, de rétrécir le pharynx. Ils sont au nombre de trois que l'on désigne sous le nom de supérieur, moyen et inférieur. Ils se disposent, du reste, suivant des plans différents et s'imbriquent de bas en haut à la manière des tuiles d'un toit, mais en sens

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inverse : l'inférieur, qui est le plus superficiel, recouvre en partie le moyen, qui se trouve placé en avant de lui ; le moyen, à son tour, recouvre en partie le supérieur, qui est le plus profond des trois. Insérés en arrière sur la ligne axiale de l'aponévrose, les constricteurs du pharynx viennent se fixer, en avant, sur les

Fig. 233.

Le pharynx buccal, vu sur une coupe horizontale de la tAte (sujet congelé, segment supérieur de la coupe).

La coupe n'est pas absolumeat horizontale ; elle remodte ui)i peu plus liaut sur le côté gauche où elle intéresse 1» bifurcation de la carotide 'bifurcation retardée, signalons-le on psssant), que sur le cfité droit où elle intéresse la caroti<ie primitive.

1. troisième vertfîbre cervicale. — 2. carotide interne. — 3, carotide e.xt«rne, avec, 3', origine de la thyroïdienne 'upérieure. — 4, pneumogastrique. — 5 sympathique. — 6, artère vertébrale. — 7, jugulaire interne. — 8, hypoglosse et origine de sa branche descendante. — 9, artère faciale — 30. spinal. — 11, digastriqiie. — 12, stylo-hyoïdien. — 13, parotide. — 14. ptérygoïdien interne. — 1.';, mylo-hyoïdien. — 16, glande sous-maxillaire. — 17, maxillaire inférieur, sectionné au niveaii de l'angle à gauche, un peu au-dessus de cet angle à droite. — IS, masséter. — 19, canal dentaire avec, dans son intérieur, les vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs. — 20, nerf lingual. — 21, langue. — 22, cavité Luccale. — ■ 23, pharynx buccal. — 24, constricteur moyen du pharynx. — 25, stylo-pharyngien. — 26, muscles prévertébraux. — 27. carotide primitive. — 2W, stemo-cléido-mastoïdien. — 29, artère thyroïdieime supérieure. — 30, artère linguale. — 31, muscles digastrique et stylo-hyoïdien. — 32, ganglion lymphatique. — 33, glande sublinguale. — 3t. canal de Warthon. — 35, troisième nerf cervical.

divers points fibreux ou cartilagineux, qui donnent insertion à l'aponévrose sousjacente.

Nous avons vu plus haut (p. 322) que les dernières fibres du constricteur inférieur formaient autour de la partie terminale du pharynx une sorte de sphincter qui délimitait nettement, sur le vivant, le pharynx de l'œsophage {bouche de Vœsophage).

p) Les muscles élévateurs, ainsi appelés parce qu'ils élèvent le pharynx, sont au nombre de deux : le pharyn^o-staphyliri et le stylo-pharyngien. Le premier, qui fait également partie du voile du palais, s'étend de la partie postérieure du voile à la ])artie moyenne de l'aponévrose pharyngienne. Le second, parti de la base de l'apophyse styloïde, se porte obliquement en bas et en dedans, s'engage entre le constricteur supérieur et le constricteur moyen et se termine au-dessous de ce dernier muscle, en formant un petit éventail, dont les fibres s'insèrent à la fois à l'aponévrose pharyngienne, au bord externe de l'épiglotte et au bord postérieur du cartilage thyroïde.

y) Envisagés dans leur ensemble, les différents muscles que nous venons de décrire, forment autour du pharynx une couche continua, mais d'une faible épaisseur. Ils peuvent être paralysés, et toujours leur paralysie se trouve associée à celle du voile du palais (diphtérie, paralysies par lésions bulbaires). Etant donné le rôle qu'ils jouent dans la déglutition, on conçoit que lorsqu'ils ne fonctionnent plus, la déglutition, celle des liquides surtout, soit fortement compromise : on voit en pareil cas les liquides refluer par les fosses nasales et, d'autre part, pénétrer dans le larynx et les bronches. — Au lieu d'être paralysés, les muscles du pharynx ))euvent être atteints de contracture, de spasmes. Cette contracture, qui met obstacle à la l)énétration des ahments solides ou hquides dans l'œsophage, s'observe dans le tétanos et surtout dans la rage, où elle est constante et si intense, qu'elle a fait donner à cette maladie le nom àliydropliobie. Elle s'observe encore dans l'hystérie, où elle peut simuler un rétrécissement organique. Oa la rencontre, enfin, dans la pharyngite chronique hypertrophique.

CJ).

Fig. 234.

Lbs muscles du pharynx, vus latéralement (côt^ droit) (T.).

La Dranche montante du maxillaire inférieur a été réséquée au niveau de son union avec le corps de l'os. Ta couche superficielle des musclgs de la région a été également enlevée.

A. arcade zygomatique. — B, cavité glénoîde.

— C, apophyse mastoïde. — D, conduit auditif externe. — E, tubérosité du maxillaire supérieur.

— F, apophyse ptéry^çoïile. — G, apophyse .'.•tyloïde. — H. maxillai-e inférieur. — I, os hyoïde.

— K. cartilage thyroïie. — I., œsophage. — M, trachée artère.

1, constricteur supérieur du pharynx. — 2, coiistri(tteur moyen. — 3, constricteur inférieur.

— 4. aponé\Tose pliaryngiennei — 5, stylopharyngien. — 6, stylo-hyoïdien profond (anormal) et ligament stylo-hyoïdien. — 7, styloglosse. — 8, hyo-glosse. — 9. mylo-hyoïdien. — 10. péristaphylin externe. — 11. péristaphyliu interne. — 12, buccinateur. — 13. aponévrose buccinato-pharyngienne. — 14, crico-thyroïdien.

3« Muqueuse pharyngée. — La muqueuse du pharynx nous présente, à l'état normal, une coloration rosée ou même franchement rougeâtre ; elle est lubrifiée par un mucus visqueux très adhérent. A l'état pathologique, elle est d'un rouge plus ou moins violacé, sèche parfois et comme vernissée (mal de Bright, diabète), couverte dans d'autres cas d'un enduit jaunâtre purulent.

Revêtue par un épithélium à cils vibratiles sur le naso-pharynx (lequel, on le sait, est exclusivement destiné à la respiration), elle se trouve tapissée, dans tout le reste de son étendue, d'un épithéhum pavimenteux. Epaisse et adhérente au niveau du rhino-pharynx, elle est plus mince dans les autres parties du conduit pharyngien.

La muqueuse pharyngée renferme, dam toute sa hauteur, un grand nombre de

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glandes mucipares, qui, par leur structure, rappellent les glandes labiaLs, L'inflammation de ces glandes, l'hypersécrétion qui en résulte et qui oblige le malade à « hemmer » et à « racler de la gorge » pour se débarrasser des sécrétions modifiées dans leur quantité et dans leur qualité, ces lésions, disons-nous, caractérisent les affections catarrhales aiguës ou chroniques du pharynx {pharyngites). Elle contient encore dans son épaisseur un très grand nombre de follicules adénoïdes, qui jouent dans la pathologie du pharynx et dans les infections générales à point de départ bucco-pharyngé (rhumatisme, scarlatine, etc.), un rôle important, que nous avons déjà signalé (voy. p. 304).

Dans ces dernières années, on a décrit sur la muqueuse qui revêt la voûte du pharynx, en avant de la bourse de Luschka et de l'amygdale pharyngée, une petite masse épithéliale, à laquelle on a donné le nom à^hypophyse pharyngée (Erdheim, 1904, Araï, 1907, CiTELLi, 1910, etc.). Impaire et médiane, elle se trouve située dans la grande majorité des cas, immédiatement en arrière de l'articulation sphéno-vomérienne. Elle se présente ordinairement sous la forme d'un corps allongé en sens sagittal, tantôt cyhndroïde, tantôt légèrement aplati, soit de haut en bas, soit d'un côté à l'autre. Ses dimensions, sa longueur surtout, sont très variables : sa longueur est, en moyenne, de 2 à 5 milhmètres ; sa largeur, de 1 à .3 millimètres ; son épaisseur de un quart de millimètre à un demi-millimètre. Morphologiquement, l'hypophyse pharyngée a la même origine et sans doute aussi la même signification que l'hypophyse cérébrale ou crânienne, qui occupe la selle turcique : elle représente l'extrémité inférieure du pédicule hypopliysaire de l'embryon, laquelle, au lieu de disparaître par atrophie régressive, s'organise en un véritable corps glandulaire. Sa structure est également la même que celle de l'hypophyse cérébrale et il est probable qu'elle a la même fonction. Il parait, en tout cas, rationnel de penser, que lorsque l'hypophyse cérébrale est envahie par un processus pathologique destructif, l'hypophyse pharyngée peut suppléer jusqu'à un certain point l'hypophyse lésée et, de ce fait, retarder l'apparition des symptômes qui traduisent l'insuffisance hypophysaire (voy. p. 155).

La muqueuse du pharynx peut être le siège de tumeurs malignes (épithélioma). On y observe encore des ulcérations graves (d'origine traumatique, syphilitique, typhoïdique, tuberculeuse ou gangreneuse), laissant après elles des cicatrices qui, en déformant et rétrécissant la cayité pharyngienne, entraînent une gêne plus ou moins accusée de la respiration, de la déglutition et de la phonation.

5° — Vaisseaux et nerfs

1" Artères. — Le pharynx reçoit la plus grande partie de ses artères de la pharyngienne inférieure, branche de la carotide externe. Accessoirement, la ptérygopalatine, la palatine inférieure et la thyroïdienne supérieure, lui fournissent quelques rameaux.

2° Veines. — Les veines, émanées de la muqueuse et de la musculeuse, vont se jeter, à différentes hauteurs, dans la jugulaire interne. Les veines de la muqueuse prennent un développement exagéré dans les affections chroniques du pharynx et forment, à la surface de la membrane, des varicosités nettement visibles à l'examen clinique. Elles se rompent, assez fréquemment, à la suite des efforts de toux que font les sujets atteints de pharyngite pour se débarrasser des sécrétions pharyngées ; elles donnent alors naissance à des hémorrhagics, qui simulent de petites hémoptysies inquiétant fort les malades (Botey).

3° Lymphatiques. — La muqueuse du pharynx est très riche en tissu lymphoïde. Elle renferme, comme nous l'avons dit plus haut, de très nombreux follicules adénoïdes. Quant à ses vaisseaux lymphatiques, ils se rendent : 1^ ceux de la portion nasale du pharynx, aux ganglions rétro-pharyngiens précédemment décrits (voy, p. 309) ; 2° ceux des portions buccale ( t laryngienne, à cintj ou six ganglions carotidiens situés au-dessous du ventre postérieur du digastrique. L'engorgement de ces ganglions so'bserve très souvent au cours des affections du pharynx (angines).

4° Nerfs. — Abstraction faite du nerf pharyngien de Bock, que le ganglion sphéno-palatin envoie à la muqueuse qui avoisine Torifice de la trompe, et de quelques fins rameaux que le laryngé externe et lo récurrent envoient à la partie inférieure du pharynx, les nerfs destinés à cet organe proviennent tous du plexus pharyngien, à la constitution duquel prennent part le glosso-pharyngien, le pneumo-spinal et le grand sympathique. Physiologiquement, les rameaux nerveux destinés au pharynx se divisent en rameaux sensitijs et rameaux moteurs :

a. Rameaux sensitijs. — La sensibihté du pharynx dépend principalement du pneumogastrique, accessoirement du glosso-pharyngien, qui innerve la muqueuse au voisinage du pilier postérieur, et du trijumeau, qui envoie quelques filets (par le nerf pharyngien de Bock) sur le pourtour de l'orifice interne de la trompe. On connaît les réflexes (nausées, vomissements), que provoque l'attouchement du voile du palais et du pharynx. Ce réflexe, si gênant pour l'exploration de la cavité pharyngienne, disparait en certains cas : on dit alors qu'il y a anesthésie du pharynx. Cette anesthésie peut se rencontrer associée à des troubles paralytiques (lorsque la paralysie est consécutive à une polynévrite périphérique, dans la diphtérie par exemple) ; elle s'observe parfois à l'état isolé, dans l'hystérie surtout, dont elle constitue un des stigmates.

On sait que le pneumo-spinal reçoit parfois une anastomose de la deuxième racine cervicale postérieure, dont le nerf occipital d'Arnold (lequel tient sous sa dépendance la sensibilité de la région occipitale) n'est que le prolongement. D'après H. Vincent (1904), ces filets aiiastomotiques, lorsqu'ils existent, accompagneraient le nerf pharyngien et se distribueraient au pharynx. Ainsi s'expliqueraient les violentes douleurs que certains sujets atteints d'angine accusent, spontanément et à la pression, au niveau de la partie supérieure de la nuque.

b. Rameaux moteurs. — La motricité du pharynx est sous la dépendance du glosso -pharyngien, qui innerve le pharyngo-staphyhn et, surtout, du pneumo-spinal, qui innerve tous les constricteurs. Rappelons, à ce propos, que le pneumo-spinal donne également des filets au voile du palais et aux muscles du larynx et que sa lésion, lorsqu'elle porte au-des§us du point d'où naissent les nerfs pharyngiens, se traduit par une hémi-paralysie du larynx associée à une hémi-paralysie du voile du palais et du pharynx {syndrome d' Avellis). Ajoutons que les paralysies du pharynx peuvent encore reconnaître pour cause, non seulement une lésion des nerfs euxmêmes, mais aussi une lésion portant sur leurs noyaux bulbaires ou sur leurs centres corticaux.

6° — Exploration et voies d'accès

Au point de vue de l'exploration, il faut distinguer le pharynx buccal du pharynx nasal et du pharynx laryngien. Le premier, seul, est explorable directement par la vue sans le secours d'instruments spéciaux : il suffit, le sujet ayant la bouche largement ouverte et bien exposée à la lumière, d'abaisser le dos de la langue avec

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lin abaisse-languo, une stapule, un manche de cuiller, etc. Au contraire, pour examiner l'arrière-cavité des fosses nasales ou bien le pharynx laryngien, pour examiner même cortaiens parties du pharynx buccal, l'amygdale linguale notamment,

il faut avoir recours à des procédés spéciaux, que nous décrirons à propos de l'exploration des fosses nasales et du larynx, savoir : la rhinoscopie postérieure pour le rliino-pharynx, la Unjngoscopie pour le laryngo-pharynx (fig. 235, a).

Grâce aux moyens d'examen précités, la cavité pharyngienne est directement accessible au chirurgien, dans toutes ses parties, par les voies naturelles. Mais si cette voie e?t suflTisante d'ordinaire potir les interventions que nécessitent les affections bénignes du pharynx, il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'affections malignes et en particulier de cancer. Il faut, en pareil cas, que le chirurgien ait un accès large sur la région pour pouvoir pratiquer une extirpation complète des lésions : il doit avoir recours aux voies artificielles. Les voies artificielles donnant dans la cavité pharyngienne un jour plus grand que les voies naturelles sont :

oc) Pour le naso-pharynx, la voie palatine (division du voile du palais ou résection de la voûte palatine, Nélaton), la voie nasale (résection et abaissement temporaire du nez (Ollier), la voie faciale (résection temporaire ou permanente du maxillaire s.upérieur, Syme) ;

3) Pour Voro-pharynx et le laryngo-pharynx, les diverses pharyngotomies latérales avec ou sans résection de la branche de la mâchoire inférieure (p. 305), la pharyngotomie médiane sus-hyoïdienne avec section de la mâchoire sur la ligne médiane (Sébileau) et la pharyngotomie transhyoïdienne de Vallas (fig. 235, e) avec simple section de l'os hyoïde ou résection de cet os (Latarjet).

Fig. 2.'!5.

Schéma des divisions topographiqiies de la langue et des

voies d'accès sur cet organe et le pharynx i coupe médio-

sagittale de la tête, la bouche étant ouverte.

la portion mobile de la langue esi en rouge, la portion fixe en bleu.

1. segment Ijuccal de la portion mobile de la langue (en rouoe fonc'). — 2. segment pharyngien de cette mdme portion mobile (en rouoe clair). — 3. portion fixe de la langue (en bleu). — 4, foramen cîncum. — 5, maxillaire inférieur. — 6, voûte palatine — 7, pharynx. — 8. épiglotte. — 0, fos.se nasale droite. — 10, os hyoïde.

(i, miroir laryngoscopique en place pour explorer le laryngo-pharynx et l'amygdale linguale. — h, marche que suivent les rayons lumineux pour aller éolnirer le segment pharyngien d'une part, pour arriver il l'œil de l'observateur d'autre paît.— c voie d'accès trangmaxillaire sur la langue. — (I, voie d'accès sas-hyoïdienne. — e. voie d'accès trandiyoïdienne sur le pharynx. — /, voie d'accès naturelle, par la cavit/j buccale