MEMBRANE DU TYMPAN

La membrane du tympan, ou tout simplement le tympan, est une membrane qui forme en dedans le conduit auditif externe et le sépare de la caisse. Elle subit le retentissement de toutes les lésions de l'oreille moyenne et l'on a pu dire avec quelque raison que, si la langue était le miroir de l'estomac, la membrane du tympan était le miroir de la caisse tympanique (Courtade). La connaissance exacte de sa forme et de son aspect à l'état normal, les modifications qu'elle subit à l'état pathologique, ont donc une importance très grande en séméiologie auriculaire.

1<^ Inclinaison. — L'inclinaison du tympan est très variable suivant les âges et suivant les individus. Pendant la période embryonnaire, cette membrane est franchement horizontale, mais au fur et à mesure que le crâne se développe, elle se redresse. Déjà, chez le nouveau-né, son angle d'inclinaison est considérable : il mesure de 30 à 35°. Chez l'adulte, il atteint 40 à 45". Cette inclinaison est telle que le tympan paraît prolonger la courbe décrite par la paroi supérieure du conduit auditif externe. Aussi est-il recommandé, lorsqu'on pousse une injection d'eau dans le conduit, pour enlever des corps étrangers qui y sont renfermés, de diriger le jet du liquide vers la paroi supérieure : l'eau arrive ainsi sur le tympan suivant une direction très obhque et ne peut le contusionner. Une autre conséquence de cette obliquité est la suivante : quand, chez un sujet atteint d'otite moyenne aiguë, on pratique l'incision du tympan {paracentèse) pour donner issue au pus contenu dans la caisse, il faut diriger l'instrument de bas en haut, et non de haut en bas ; dans ce dernier cas, en effet, la lame quitte la membrane après la ponction et ne fait pas d'incision de longueur suffi-

Fia. 240.

Pourquoi il faut pratiquer le paracentèse de bas en haut : schémas représentant le tympan vu en coupe (A,B) et de face (A', B').

A, A', mauvaise paiacentèse parce qu'elle est pratiiiuée de haut en bas. — B, B' bonne paraceiitèse parce qu'elle est pratiquée de bas en haut.

1, position de l'aiguille à paracentèse au moment où elle commence l'iucision. — 2, sa position au moment oCi elle finit : on voit dans la figure A, que, en raison de l'oblinuité du tvinpan. l'aiguille abandonne rapidement le tympan et ne fait qu'une simple ponction (a') de la membrane : dans la figure B, au contraire, elle pénètre de plus en plus dçins la caisse et fait une large incision (a").

a, tympan. — a. a", incisions faites au tympxn par l'aiguille à. paracentèse. — b. manche du marteau c, — - conduit auditif externe. — i?, caisse du tympan.

TÊTE

santé (fig. 249). Bonnafont et Schwartz ont affirmé que, chez les musiciens, la membrane tympanique était "beaucoup plus relevée qu'elle ne L'est d'ordinaire. Elle serait d'autant plus sensible à l'action des ondes sonores qu'elle se rapprocherait davantage de la verticale, comme l'a prétendu Fick.

2° Dimensions. — Le tympan est assez régulièrement circulaire (fig. 2.50).

a) Son diamètre varie, suivant les sujets, de 6 millimètres et demi à 10 minimètres. Ses dimensions apparentes, comme sa forme du reste, sont en rapport avec son degré d'inclinaison : lorsqu'il est peu incliné, il paraît plus rond et plus grand ; s'il est très oblique, il prend la forme d'un ovale et semble plus petit.

|3)Son épaisseur est. à l'état normal, de 0 mm. 1 (HENi.E).Arétatpathologique,ellc est plus faible au niveau des cicatrices (perforations guéries) ; olle est, au contraire, plus grande au niveau des points où la membrane est enflammée (myringites chroniques, otite scléreuse). Le ty/npan, ainsi épaissi, devient moins apte, d'une part, à vibrer sous l'action des son,^ vsmuîv du dehors et, d'autre part, à transmettre ses vibrations à la fenêtre ovale ; on a conseillé, en pareil cas, de pratiquer l'excision du tympan (mijringecf.or)ne), afin de perniettre aux ondes sonores d'aller impressionner directement l'étrier et la fenêtre ovale. Au début de l'otite suppurée aiguë, l'épaisseur du tympan se trouve considérablement accrue par l'œdème dont il est le siège : c'est une notion à ne point oublier quand on pratique l'incision du tympan, qui, pour être efficace, doit donner au pus contenu dans la caisse une issue large et facile.

3" Résistance. — Malgré sa minceur, le tympan est très résistant. On sait que, dans l'otite moyenne, l'obstacle qu'il oppose au pus accumulé dans la caisse est la

raison d'être des douleurs atroces qu'accusent les malades. Il suffit, en effet, de pratiquer la paracentèse pour les faire immédiatement cesser.

Le tympan peut supporter sans se rompre une pression considérable (deux atmosphères d'après Smidekam et Hensen).Sous l'action d'une pression lente et continue, comme celle qui s'exerce sur sa face externe lorsque la trompe d'Eustache est obstruée, il se laisse distendre et arrive au contact du promontoire {flaccidité du tympan). Par contre, une augmentation brusque de pression peut produire sa déchirure, soit qu'elle ag^isse sur la membrane de dehors en dedans, comme celle qui résulte d'un soufflet violemment appliqué sur l'oreille ou d'un coup de canon tiré à proximité, soit qu'elle s'exerce de dedans en dehors, de la caisse vers le conduit, dans un accès de toux ou d'éternuement par exemple.

4o Mode d'insertion, membrane de Shrapnell. — Le tympan normal ne présente pas une épaisseur et une résistance égales dans tous ses points. Sa partie toute supérieure, désignée plus communément sous le

Fig. 250.

Tympan grandeur naturelle, tel qu'il apparaît à l'examen otoscopique.

C'est l'oreillo droite oui est représentée. Deux crodiets écartent, \\\n. le trains en avant, l'antre, le pavillon en liant et en arrière, pour redresser les courljnre du conduit cartilagiueas.

nom de membrane flaceide de Shrapnell, se distingue, à ce point de vue, du reste de la membrane : elle est à la fois plus mince, moins solide, moins tendue. Son mode d'insertion et sa structure nous en donnent la raison.

La membrane du tympan répond par sa circonférence au cercle tympanal (voy. les Traités (VAnatomie descriptive), qui lui sert de cadre et qui, pour la recevoir, présente sur son bord interne, un sillon dans lequel elle se trouve maintenue par une bande de tissu conjonctif, le bourrelet de Gerlach ; disons, à ce propos, qu'à la suite d'un traumatisme, le tympan peut se décoller du sillon dans lequel il s'insère et que les perforations qui en résultent sont diffi vilement curables. Mais le cercle tympanal est incomplet : il présente, à sa partie supérieure, une perte de substance de 5 millimètres environ. Or, comme la cliarpente du tympan est constituée par des fibres propres qui naissent de l'anneau tympanal, il en résulte que ces fibres manquent là où l'anneau fait défaut et que, en conséquence, le tympan n'est guère plus représenté à ce niveau que par l'adossement du revêtement du conduit auditif externe à celui de la muqueuse de la caisse. Cette partie supérieure de la membrane tympanique dépourvue de fibres propres et, par suite, très mince, relativement peu tendue, facilement dépressible, n'est autre que la membrane flaceide de Shrapnell ou tout simplement la membrarte de Shrapnell, du nom de l'auteur qu' J'a le premier décrite. Quant au bourrelet de Gerlach, arrivé aux deux extrémités ou cornes de l'os tympanal, il abandonne la circonférence du tympan et se porte vers la base de la courte apophyse du marteau, en formant deux petits cordons convergents l'un vers l'autre et visibles avec un bon éclairage à l'examen otoscopique : ce sont les ligaments tympano-malléolaires antérieur et postérieur. Ces ligaments limitent, en bas, la membrane de Shrapnell.

La membrane de Shrapnell fait sailUe dans le conduit externe. Par suite, elle forme sur le côté opposé, c'est-à-dire dans la caisse, une petite excavation (fig. 256, 1), à laquelle Prussak a donné le nom de poche supérieure de la membrane du tympan. Nous la retrouverons en étudiant l'oreille moyenne (voy. p. 349).

Sur la membrane flaceide de Shrapnell, Rivinus puis Bochdaleck ont décrit un orifice faisant communiquer la caisse du tympan avec le conduit auditif externe. Il est aujourd'hui universellement admis que le trou de Rivinus, quand il existe, n'est qu'un produit artificiel ou même pathologique. En effet, comme nous le verrons plus loin, la membrane de Shrapnell est un siège fréquent de perforations symptomatiques d'une ostéite des osselets et de l'attique.

5° Forme extérieure et exploration. — Le tympan ne peut être examiné, chez la plupart des sujets, qu'avec le secours de l'otoscope, et en projetant dans le conduit auditif les rayons émanés d'une lumière artificielle. Il nous apparaît alors {image otoscopique) avec une couleur gris perle, à laquelle s'ajoute une légère teinte de violet ou de jaune brun, suivant la source lumineuse utiHsée. Le tympan est plus blanc chez l'enfant et chez le vieillard que chez l'adulte. Son aspect rappelle celui de la baudruche ou mieux d'une lame de mica (Courtade). Sa surface n'est pas plane ; abstraction faite de la partie qui répond à la membrane de Shrapnell, elle est plus ou moins excavée en forme d'entonnoir : le centre de la dépression a reçu le nom d'ombilic.

Le sujet étant supposé dans l'attitude verticale, nous apercevons en premier lieu sur le champ gris perle du tympan (fig. 251), à sa partie supérieure et un peu en avant de son pôle supérieur, un petit point saillant, « un petit bouton « de couleur blanchâtre : c'est la petite apophyse du marteau, repère précieux, qui persiste presque

TETE

toujours et permet au chirurgien de s'orienter dans l'examen du tympan, lorsque les autres repères et en particulier le manche du marteau, ont disparu. — De cette saillie partent : 1° en avant, une ligne horizontale, peu nette, qui se porte jusqu'à la périphérie du tympan : c'est le pli antérieur ; 2° en arrière, une ligne également horizontale, mais plus longue, très visible sous la forme d'un ligament blanchâtre, saillant : c'est le pli postérieur ; il constitue, avec le pH antérieur, la limite inférieure de la membrane de Shrapnell ; 3° en bas et en arrière, une bande d'un blanc jaunâtre qui se termine au niveau de l'ombilic par une extrémité arrondie ou élargie en forme de spatule : c'est le manche du marteau, repère de premier ordre au

même titre que l'apophyse externe, dans l'examen otoscopique. — Nous apercevons enfin, partant de l'ombilic et dirigée en sens inverse du manche du marteau, c'est-à-dire en bas et en avant, une petite région triangulaire à sommet central, à base périphérique : c'est le triangle lumineux de Politzer.

Ce reflet lumineux, étudié par Wilde, et plus récemment par Politzer, forme avec le manche du marteau un angle généralement obtus ouvert en avant. Il est dû, comme l'a démontré Politzer, à la réflexion de la lumière sur la partie du tympan qui se présente perpendiculairement à. l'axe visuel. Or, nous savons que le tympan présente une excavation variable suivant les sujets ; nous savdns aussi que chez chaque individu, il a la propriété de diminuer ou d'exagérer sa concavité pour se porter en dehors ou en dedans et nous rappellerons, à ce sujet, que de tous les segments de la membrane, c'est le quadrant postéro-supérieur qui présente les oscillations les plus étendues. Nous concevons, dès lors, pourquoi la forme du triangle lumineux, ses dimensions, l'angle qu'il fait avec le marteau varient considérablement d'un sujet à l'autre. Nous concevons également pourquoi sa forme, ses dimensions, son angle varient chez le même sujet d'un moment à l'autre, suivant que le tympan s'enfonce dans la caisse ou au contraire fait saillie dans le conduit, et l'on s'explique fort bien que, dans ce dernier cas, ses modifications puissent servir en clinique à apprécier la mobilité du tympan.

L'apophyse externe, le manche du marteau, le triangle lumineux sont visibles chez tous les sujets à l'état normal ; ce sont même les seuls « accidents » de la surface tympanique qui soient habituellement accessibles au regard. Dans certains cas cependant, où le tympan est très transparent, on peut encore apercevoir à un fort

Fig. 251.

Tympan de la figure 250, grossi six fois.

a, apopïiyac externe du marteau. — h, manche 'lu marteau, membrane de SlirapneU. — ./, pli tympano-malléolaire antérieur. — c. pli tympano-malléolaire postérieur. — /, reflet Uunineux. — 9. trajet de la corde du tympan représenté en pointillé (le pointillé a été placé p^r erreur .•\u-de.ssous de l'apophyse externe ; c'est au-dessus qu'il devrait être). — ^, longue branche de l'enclume — i. niche delà fenêtre ronde.

Les deux lignes rousjes rlivisent le tympan en quatre quadrant-!. Les flèches noires représentées dans le riuadrant inféro-antérieur et dans ' le quadrant inféro-postérieur du tympan rei>ré«entent en quels points peut se faire la paracentèse et quelle diri^ction il faut donner ;i l'incision.

c'clairage : 1° immédiatement au-dessous du pli postérieur et de l'apophyse externe, une ligne blanche horizontale, la corde du tympan ; 2° un peu en arrière et parallèlement au manche du marteau, la branche verticale de Venclume (il est très rare de voir la branche postéroinférieure de V'étrier ; lorsqu'elle est perceptible, elle forme, avec la longue branche de l'enclume, un angle ouvert en haut et en arrière) ; 3° à peu pr^s au même niveau, et un peu en: arrière, le promontoire ; 4° au-dessous de la sailHe de celui-ci une tache sombre est parfois visible, c'est l'ombre portée par la niche de la jenctre ronde.

La couleur gris bleu, que présente la membrane tympanique à l'état normal, subit des changements importants dans les diverses aiïections de l'oreille. Dans les myrinsites par exemple, le tympan est d'un rouge plus ou moins vif. Dans Votne sclé'-euse, il prend une coloration blanc nacré ; parfois même sa transparence disparaît par placée et, sur le fond gris de la membrane, on aperçoit des plaques blanches incrustées de sels calcaires.

Usiraviition du tympan peut être exagérée ou au contraire remplacée par une convexité (fig. 252). Elle est exagérée, lorsque la pression de l'air contenu dans la caisse est moindre que celle qui s'exerce sur la face externe du tympan (obstruction de la trompe d'Eustache) : en pareil cas, le manche du marteau, vu en raccourci, paraît plus court et reporté en arrière, l'apophyse externe et le pli postérieur font une saillie anormale. L'excavation est remplacée par une convexité, et alors le tympan bombe dans le conduit, lorsque la pression dans la caisse est plus forte que la pression atmosphérique (liquide accumulé dans l'oreille moyenne, otite moyenne exsudative).

La disparition plus ou moins complète de la mobilité de la membrane tympanale s'observe à la suite des affections qui augmentent son épaisseur et la rendent «rigide (sclérose tympanique), ou qui l'immobilisent par des brides ou des adhérences cicatricielles (otite sèche succédant à l'otite catarrhale ou suppurée). Dans tous ces cas, en augmentant la pression dans la caisse au moyen d'une douche d'air poussée par la trompe d'Eustache, ou bien, ce qui revient au même, en raréfiant l'air dans le conduit auditif au moyen du spéculum aspirateur de SiEGLE, on voit que le manche du marteau reste à peu près immobile, et que le triangle lumineux ne se modifie pas.

Le tympan, avons-vous dit plus haut, ne présente à l'état normal aucune ouverture faisant communiquer le conduit auditif et la caisse. Il n'en est pas de même à l'état pathologique ; les plus fréquentes des maladies de l'oreille, les otites moyennes suppurées aiguës et surtout les otites chroniques, s'accompagnent de perforations de la membrane, dont la guérison est souvent diflicile à obtenir, à l'inverse de celles que le chirurgien produit dans un but thérapeutique.

Ces perforations sont de deux ordres : les unes sont .symptomatiques d'une ostéite des parois de la

Fig. 252 a ^^'^^^^-■i Courbure normale et courbures iiathologiques du tympan, vues «ur luie coupe frontale de l'oreille (schématique).

En noir, courbure normale du tymi.an k l'état de repos. — En ronne. saillie pathologique du tympan dans le conduit.

— En bien, excaration pathologique du tympan qui arrive jusqu'au contact du promontoire.

1, tympan. — 2, conduit auditif externe

— 3. caisse du tympan. — 4, marteau;

— 5, promontoire.

Fig. 253.

Lieux d'élection des principales perforations du tympan : tympan droit. — h, membrane de Shrapnell. — c, triangle lumineux. — tir, manche du marteau.

3/j6 Tête

caisse ou des osselet? et leur pronostic est grave ; ies autres sont idiopathiques, nous voulons dire qu'elles ne sont pas symplomatiques d'une lésion osseuse : elles sont beaucoup moins graves que les précédentes. Comme le montre nettement la figure 253, qui représente un tympan droit sur lequel les perforations les plus fréquemment observées ont été figurées avec leur siège exact, les perforations symptomatiques d'une lésion osseuse (elles sont teintées en bleu) occupent pour la plupart la périphérie du tympan : leur situation est en rapport avec le ?iôge de la lésion osseuse qui leur donne naissance. C'est ainsi que les perforations symptomatiques d'une ostéite de la tête du marteau (1) et les perforations symptomatiques d'une lésion de l'articulation du marteau avec l'enclume (2) se trouvent sur la membrane de SchrapneU ; les perforations symptomatiques d'une ostéite de la branche horizontale de l'enclume (3), sur l'angle postéro-supérieur du tympan ; les perforations symptomatiques d'une inflammation des cellules mastoïdiennes antérieures limitrophes du conduit ('i), sur le bord postérieur du tympan ; les perforations ymplomatiques d'une ostéite du massif osseux du facial (5), sur l'angle po«téro-inférieur de hi membi'ane ; les perforations symptomatiques d'une lésion du recessus hypo-tympanique (6), sur le bord inférieur du tympan. Seule, la perfora ton symptomatique d'une ostéite de la spatule du marteau (7) est centrale. Quant aux perforations qui ne sont pas d'origine osseuse (8, 9, 10, 11 ; elles sont teintées en rousse), elles occupent de préférence les parties paracentrales de la membrane tympanale, plus particulièrement la partie antéro-inférieure.

6" Rapports et division topographique. — Le tympan ferme, en dedans, le conduit auditif externe. Il présente, avec les organes contenus dans roreille moyenne, des rapports plus ou moins immédiats, qui doivent être toujours présents à l'esprit du chirurgien lorsqu'il intervient sur la région. Au point de vue de l'anatomie médicochirurgicale, la membrane tympanique peut être divisée en deux régions distinctes : 1° la membrane de Shrapnell ; 2° le tympan proprement dit. Une hgne menée par l'apophyse externe et par les plis antérieur et postérieur sépare ces deux régions l'une de l'autre.

a) La membrane de Shrapnell, nous le savons, n'occupe qu'une portion très restreinte de la partie supérieure de la membrane tympanique. Elle est en rapport avec l'attique et les osselets, ainsi qu'avec les poches muqueuses de la caisse et la corde du tympan.

p) Le tympan proprement dit est en rapport avec l'étrier, la fenêtre ovale, la corde du tympan et le promontoire. Si nous le divisons en quatre segments ou quadrants (fig. 251) par deux hgnes, dont l'une, prolongeant le manche du marteau, est à peu près verticale, dont l'autre, perpendiculaire à la précédente, passe par l'ombilic, nous voyons que l'étrier, la fenêtre ovale, la corde du tympan (dont nou.s avons précisé plus haut la situation en décrivant l'aspect extérieur du tympan) répondent au quadrant postéro-supérieur, tandis que les trois quadrants antérosupérieur, antéro-inférieur et postéro-inférieur ne sont en rapport qu'avec le promontoire. Le quadrant postéro-supérieur constitue donc la zone dangereuse du tympan, celle qu'il importe d'éviter quand on pratique la ponction de la membrane pour donner issue aux liquides accumulés dans la caisse {paracentèse du tympan). Par contre, les trois autres segments, et en particulier les deux quadrant-^ inférieurs, peuvent être abordés sans crainte par les instruments. Si l'on choisit d'ordinaire, pour pratiquer la paracentèse, le segment postéro-inférieur, c'est uniquement parce qu'il répond, lorsque le sujet est couché, au point le plus déclive de la cavité tympanique.

7° Structure. — La charpente du tympan est constituée par une couche fibreuse sur laquelle s'appliquent deux revêtements : 1° en dehors, le revêtement du conduit auditif externe, presque réduit à sa couche épidermique ; 2° en dedans, la muqueuse de la caisse. Cette disposition anatomique nous explique pourquoi la plupart dos inflammations de la membrane du tympan {myringitcs) sont consécutives, soit à une otite externe, soit à une otite moyenne. La couche fibreuse, dans laquelle est englobé le manche du marteau, ^onne au tympan sa solidité et son

élasticité ; aussi, lorsqu'elle a été partiellement détruite (perforation pathologique du tympan, abcès du tympan), la cicatrice qui la remplace est flasque et se laisse facilement distendre.

8° Vaisseaux et nerfs. — La vascularisation et l'innervation de la membrane du tympan sont en grande partie solidaires, d'une part de celles du conduit auditif, d'autre part de celles de la caisse.

a. Artères. — Les artères (fig. 254) se disposent en deux réseaux : l'un interne ou muqueux, l'autre externe ou cutané. — Le réseau interne, peu considérable, est alimenté par l'artère tympa-

nique et par l'artériole qui accompagne la corde du tympan. Il est injecté, surtout, au cours des otites moyennes : il donne alors au tympan un aspect rouge vif spécial. — Le réseau externe reçoit ses vaisseaux de l'artère auriculaire profonde. Ils abordent le tympan par son pôle supérieur, un peu en arrière de l'apophyse externe du marteau, d'où le nom de pôle vasculaire ou /«7e que Gellé donne à cette portion du tyîJî^aw :

une section pratiquée -î^ ce niveau peut s'acconlf>5^D,er d'une hémorrhagie assez abondante. De ce point, les artérioles tympaniques descendent le long des bords du manche du marteau et arrivés à l'extrémité inférieure de celui-ci, s'anastomosent entre elles d'abord, puis avec les rameaux du réseau interne. Les artérioles du manche du marteau et les rameaux radiés qui s'y rendent sont injectés surtout au cours des myringites d'origine externe. L'injection du hile de Gellé annonce la participation de la caisse à l'inflammation.

b. Veines. — Les veines se distinguent, comme les artères, en externes et internes : les veines externes aboutissent à la jugulaire externe ; les veines internes se jettent, en partie dans le réseau veineux de la trompe, en partie danf. les veines de la duremère et dans le sinus transverse (Urbantschisch).

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques, bien décrits par Kessel, sont tributaires des lymphatiques du conduit auditif externe d'une part, de la caisse de l'autre. Il existe de plus, à la surface interne de la membrane, des sortes de stomates qui mettent

Fig. 254.

Vaisseaux sanguins de la membrane du la face externe (T.).

tympan, vus par

Pour orienter le lecteur, on a représerité, ÎV l'entrée du conduit auditif, le tragus, l'antitragus et l'incisura intertragica.

], paroi du conduit auditif externe. — 2, membrane du tympan. — 3. manche du marteau. — 4, artère du nianclie d>i marteau, abordant la membrane du tympan par sa partie supérieure. — 5, 8, autres branches abordant la membrane par sa partie inférieure et sa partie antérieure. — 7, tnguj. — 8, antitragus. — 9. incisura intertrr.gica.

348 TETE

en communication ses vaisseaux lymphatiques avec la cavité de la caisse ; ces stomates jouent sans doute un rôle actif dans la résorption des épanchements qui se produisent dans l'oreille moyenne.

d. Nerfs. — Les nerfs proviennent : 1° pour la couche cutanée, de l'auriculotemporal et du rameau auriculaire du pneumogastrique ; 2° pour la couche muqueuse, du nerf de Jacobson. La riche innervation du tympan nous explique à la fois et son exquise sensibilité et les réflexes nombreux dont il peut être le point de départ, soit à l'état normal, soit à l'état pathologique.

9° Voies d'accès. — Le tympan peut être abordé par le conduit auditif externe, soit directement, soit après décollement du pavillon et du segment cartilagineux du conduit auditif.