A) — CAISSE DU TYMPAN PROPREMENT DITE

La caisse du tympan est une cavité anfractueuse que les auteurs allemands ont comparée à une grotte. Elle rappelle assez bien la forme d'un tambour (tympanum) ou, mieux, d'une lentille biconcave. On lui considère, de ce fait, et cela pour la commodité de la description, une paroi externe, une paroi interne et une circonférence ;

aw

celle-ci, à son tour, se divise en quatre parois : supérieure, inférieure, antérieure et postérieure. Au total, la caisse du tympan nous offre à considérer six parois. Nous décrirons tout d'abord et rapidement ces idx parois, en n'insistant que sur les détails qui intéressent l'anatomie topographique médico-chirurgicale, renvoyant, pour les autres, à l'anatomie descriptive. Nous étudierons ensuite le contenu de la caïsse et son revêtement intérieur par la muqueuse tympanique. Nous jetterons alors un coup d'œil d'ensemble sur la région en terminant par l'étude de ses cuisseaux et nerfs, de son exploration et de ses coies d'accès.

10 Parois de la caisse. — Des six parois de la caisse tympanique, il en est deux (celles qui représentent les faces du tambour ou de la lentille à laquelle on compare la caisse) qui nous offrcxit de grandes dimensions : ce sont la paroi externe et

Fig. 255.

Coupe vert co transversale du tempoaal droit, passant par !a trompe d'Eustache et la circon'éience

de la caisse du tym; an, pour montrer les deux paros interne et externe de cette cavité (T.).

(La coupe une fois faite, les deux segments du temporal ont été écartés l'im de l'autre en toiimant autour de l'axe xx

servant de charnière).

4, segment antérieur de la coupe. — B, segment postérieur. — 1, face interne de l'écailIe. — 2, scissure de Glacer.

— 3, face antérieure du rocher. — 4, son sommet. — 5, hiatus de Fallope. — 6, portion osseuse de la trompe. — 7. caual du muscle du marteau. — 8, canal demi-circulaire externe ou horizontal. — 9, antre mastoïdien. — 9', cellules nia.stoïdiemie3. — 10, canal tympano-mastoïdien ou aditus ad antrum. — 11, aqueduc de Falloiie, avec 11', trou stylomastoïdien. — 12, paroi interne de la caisse. — 13, sa paroi supérieure. — 14, sa paroi inférieure. — 15, sa paroi externe et membrane du tympan. — 16, marteau. — 17, apophyse styloîde. — 18, paroi postérieure de la caisse.

— 19, paroi externe de la fosse jugulaire. — 20, veine jugulaire interne. — 21, carotide interne k son entrée dang le canal carotidien. — 21' la même entrant dans la cavité cranieime.

la paroi interne. Les quatre autres, c'est-à-dire les parois supérieure, inférieure, antérieure et postérieure, qui en forment la circonféren.^e, sont à la fois beaucoup plus étroites et plus courtes. Il convient de les étudier séparément.

A. PA.ROI EXTERNE. — On l'appelle encore paroi tympanique (fig. 256) : elle est, en effet, constituée en très grande partie par la membrane du tympan, que nous avons décrite dans le paragraphe précédent. Mais cette membrane n'en forme que les trois cinquièmes environ ; dans le reste de son étendue, la paroi externe de la caisse est formée par de Vos. Cette portion osseuse de la paroi externe de la caisse est,

TETE

du reste, fort irrégiilière et doit être cx-aminée successivement en avant, en arrière,

pn bas et en haut.

a) En avant et en arrirre, elle est fort étroite ; elle ne mesure que 2 millimètres. P) fJn bas, elle est plus réduite encore. Mais sur ce point également, la membrane

du tympan ne desceud pas jusqu'à la circonférence de la caisse : elle en est séparée

par un rebord osseux qui mesure, en moyenne, 1 millimètre ou un demi-millimètre

f'n hauteur. Il en résulte que h plancher de la caisse est en contre-bas par

rapport au conduit auditif.

Nous verrons plus loin (p. 359) l'importance de cette disposition.

En haut, la paroi osseuse, beaucoup plus étendue, mesure 5 ou 6 millimètres de hauteur. Comme nous le montre la coupe représentée dans la figure 258, elle est obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans. Constituée par la paroi supérieure du conduit auditif osseux, elle forme l'arceau externe de cette voûte qui surplombe la caisse (comme le dôme d'une éghse surplombe la nef, dit RaUoÉ) et que nous décrirons dans un instant sous les noms divers (Vattique, de logette des osselets de recessus épàympanitjue, etc. (voy. p. 361). On donne à cette portion osseuse de la paroi tympanique le nom de mur de la logette , elle constitue en effet, disons-le dès maintenant, une sorte de mur, qui sépare le conduit

auditif de la logette des osselets, m.ur que le chirurgien doit faire sauter pour

aborder largement cette dernière cavité (voy. p. 363).

//. Paroi interne. — La paroi interne de la caisse ou paroi labyrinthique (fig. 257) est celle qui renferme les parties dangereuses.de l'oreille, celle dont la disposition anatomiquc doit toujours être présente à l'esprit du chirurgien lorsqu'il intervient sur la région. Elle se soulève à sa partie centrale en une saillie mamelonnée, le promontoire, qui, on le sait, répond au premier tour de spire du limaçon. Le sommet du promontoire est en regard de l'ombilic du tympan, ou, plus exactement, un peu en arrière et au-dessous de lui : il ne s'en trouve séparé que par un intervalle de 1 millimètre et demi à 2 millimètres. Une ligne verticale passant par le sommet du promontoire divise la paroi interne de la caisse en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure :

Paroi externe ou tympanique de la caisse fiu tympan, vue

par sa face interne.

Grossie deux fois et demie environ).

1, poche antérieure de Troltscli. — 2, poche postérieure de Troltsch ;

une flèche engagée dans cette poche arrive dansl'adit.us ad antrum. —

3, corde du tympan. — 4, marteau. — 5, tendon du muscle du marteau.

— 6, repli de la muqueuse cloisonnant l'aditus et formant la poche de Prussak du côté de la caisse. — 7, aditus ad antrum, — 8, nerf facial.

— 9 attique. — 10, muscle du marteau. — H. trompe d'Eustache — 12, tympan.

a. Paroi antârirure. — La moitié antérieure ne nous présente à signaler qu'une <,n)uttière transversale, connue sous le nom de bec de cuiller. Cette gouttière, qui constitue la terminaison du conduit du muscle du marteau, occupe la partie toute supérieure de la paroi interne de la caisse et contribue à former avec l'aqueduc de Fàllope, la niche de la fenêtre ovale.

b. Moitié postérieure. — La moitié postérieure est beaucoup plus accidentée. Nous y rencontrerons successivement, en allant de haut en bas :

a) Une saillie horizontale, surplombant la fossette ovale, c'est la saillie de la deuxième portion de Vaqueduc de Fallope, qui, nous le savons, renferme le segment tympaniqne du facial. Cette deuxième portion de l'aqueduc, légèrement obhque en bas et en dehors, mesure de 10 à 12 millimètres de longueur ':

l'Ile fait suite, en avant, 'à la ])remière portion ou portion postéro-antérieure de l'aqueduc, qui contient le segment pétreux du même nerf ; en arrière, elle est continuée par la troisième portion ou portion verticale, dans laquelle se loge le segment mastoïdien du nerf, dont nous connaissons les rapports intimes, d'une part avec la paroi postérieure du conduit auditif, d'autre part avec les cavités mastoïdiennes. La portion de l'aqueduc de Fallope qui fait ainsi saillie dans la caisse du tympan au-dessus de la fossette ovale, répond au bord inférieur du mur de la logette ou, autrement dit, au bord supérieur du tympan. Une mince lamelle osseuse, parfois déhiscente, sépare le nerf de l'intérieur de la caisse : de là la paralysie faciale qui vient parfois compliquer les affections, surtout chroniques, de l'oreille movenne et qui pourrait même s'observer, d'après Ttôltsch, sous la seule action de l'air froid arrivant dans la caisse (paralysie du facial a frigore) ; de là, également, les risques de léser le nerf quand on curette l'attique ou quand on abat le mur de la logette ;

(3) La fossette oi'ale, au fond de laquelle s'ouvre la fenêtre ovale ou fenêtre du vestibule : cette fenêtre, qui mesure 3 milHmètres à .3 milHmètres et demi de largeur, sur 1 millimètre de hauteur, est orientée parallèlement au bord du tympan ; elle est fermée du côté de la caisse par l'étrier et, du côté de l'oreille interne, par le périoste du vestibule ;

y) La fossette ronde, disposée de telle sorte que son orifice regarde la paroi postérieure de la caisse et non pas la paroi tympanique, ce qui la rend à peu près inac-

Fig. 257.

Paroi int rne de la caisse du tympan, de l'aditus ad antmm

et de l'antre (grandeur naturelle).

Coupe vertico-traiisversale du temporal droit passant par la circonférence de la caisse. .Segment interne de la coupe. A, base de l'apophyse styloïde. — B, bulbe de la jugulaire. — C. carotide. — D, trompe d'Eustache. — E, conduit du muscle du marteau. — • 1 . plancher de la caisse refoulé iiar le bulbe de la jugulaire. — 2. promoutoire. — 3. bec de cuiller. — 4. pyramide. — 5.. aqueduc de Fallope. — 6. nerf facial visible au travers d'une perte de substance de l'aqueduc avec 6', ganglion géniculé. — 7, nerf pétreus. — 8, aditus ad antrum : relief du canal sejul-circiilaire horizontal sur la paroi interne de cet aditus. — 9 et 9', coupe de la paroi inférieure et de la paroj supérieure de l'aditus. — 10, cellules du toit de l'antre. — 11 antre. — 12, cellules de la pointe.

352 TÊTE

cessible aux instruments qui pénètrent dans la caisse par le conduit auditif externe ; au fond de la fossette ronde s'ouvre la fenêtre ronde, encore appelée fenêtre du limaçon ; son diamètre mesure 1 millimètre et demi environ ; c'est la soupape de sûreté de l'oreille interne, comme l'a, le premier, démontré Auzoux ;

S) Le sinus tympanir/ue, dépression irrégulière située entre les deux fossettes;" e) T^a pyramide, enfin, saillie de 1 millimètre et demi de hauteur qui empiète sur la paroi postérieure de la caisse et qui est située sur le même niveau que le som-, met du promontoire ; elle renferme dans son intérieur le muscle de l'étrier ; à son sommet se voit un petit orifice circulaire par lequel s'échappe le tendon de ce dernier muscle,

C. Paroi supérieure. — La paroi supérieure ou plafond de la raisse, encore appelée paroi crânienne ou teiimen tympani, est large de 5 à 6 millimètres. Elle est formée par une lamelle osseuse, mesurant le plus souvent 1 millimètre d'épaisseur à peine. Il est à noter, cependant que, chez quelques sujets, elle est plus épaisse et qu'elle se trouve alors creusée de cellules plus ou moins développées (voy. p. 362).

Cette mince lamelle, qui, seule, sépare la caisse de la fosse cérébrale moyenne, est traversée çà et là par des vaisseaux qui se rendent de la dure-mère crânienne à la muqueuse de la caisse. On sait que chez le nouveau-né le plafond de la caisse, constitué par le rocher en dedans et l'écaillé du temporal en dehors, est parcouru par la suture pétro-squameuse et que cetfe dernière donne passage à des tractus conjonctifs, ainsi qu'à des vaisseaux, artères et veines ; la suture disparait chez l'adulte, mais les connexions vasculaires persistent. On conçoit que la minceur de l'os d'une part, les connexions vasculaires précitées d'autre part, favorisent chez l'enfant surtout, la propagation des inflammations de la caisse aux méninges et au cerveau. Chez certains sujets même, la paroi osseuse peut faire défaut par places {déhiscence spontanée de Hyrtl), auquel cas la muqueuse de la caisse se trouve directement au contact de la dure-mère. On s'explique, sans que nous insistions, les graves accidents qui peuvent, en pareil cas, apparaître au cours d'une otite moyenne d'apparence bénigne.

Nous devons signaler encore, comme présentant avec le toit de la caisse des rapports importants, le sinus pétreux supérieur qui, comme on le sait, occupe le bord supérieur du rocher : il chemine immédiatement au-dessus de la caisse et l'on a observé des thromboses de ce sinus comme complication de l'otite moyenne.

7). Paroi inférieure. — La paroi inférieure ou plancher de la caisse est un peu moins large que le toit. Nous avons déjà dit qu'elle était située plus bas que la paroi inférieure du conduit auditif : cette disposition, on le comprend, constitue une cause de rétention de pus dans la caisse tympanique, lorsqu'il existe une inflammation . de cette cavité. Nous reviendrons plus longuement sur cette paroi, qui est fort importante (voy. p. 359). Nous nous contenterons ici de rappeler qu'elle est en général fort mince, quelquefois déhiscente comme la paroi supérieure (Friedlowski) et, d'autre part, qu'elle est en rapport avec la moitié antéro-externe du golfe ou bulbe de la veine jugulaire interne. C'est à ce rapport vasculaire que seraient dus certains bruits do souftle, isochrones au pouls, que les sujets profondément anémiés se plaignent parfois d'entendre dans leur oreille.

E. Paroi antérieure. — La paroi antérieure (fig. 258) est encore appelée paroi tubo-carotidienne, en raison de ses relations avec la trompe d'Eustache {tuba) et la carotide interne.

Elle nous présente, dans sa partie supérieure, une large ouverture, qui n'est autre que l'extrémité externe de la trompe. Elle nous présente également, un peu audessus de cotte ouverture, la scissure de Glaser et l'orifice de sortie de la corde du tympan.

Dans le reste de son étendue, la paroi antérieure se trouve en rapport avec le coude de la carotide interne, dont elle n'est séparée que par un simple lamelle osseuse, généralement fort mince et transparente, parfois même déhiscente.

Cette portion de la paroi antérieure de la caisse contribue à former le recessas hypotympanique, que nous étudierons plus loin. Nous dirons ici seulement que les rapports qu'elle présente avec la carotide interne expliquent les bourdonnements insupportables qu'accusent les malades atteints d'anévrysmes de cette artère, et même qu'ils nous donnent l'explication de ces hémorrhagies foudroyantes qui surviennent parfois au cours d'une affection suppurative ancienne de la caisse et qui résultent d'une ulcération de la paroi artérielle (Jourdin en a relevé tout récemment 40 observations).

Nous rappellerons encore que la carotide n'est pas directement appliquée contre la paroi du conduit osseux qu'elle traverse, mais qu'elle en est séparée par des cavités veineuses plexiformes, qui commuquent avec le sinus caverneux d'une part, avec la jugulaire interne, d'autre part, et dans lesquelles viennent se jeter quelques veinules issues de la muqueuse tympanique.

C'est là, on le conçoit, une disposition anatomique fâcheuse qui augmente encore les dangers des lésions inflammatoires et des ostéites de la caisse du tympan, car elle peut avoir pour conséquence une phlébite du sinus.

F. Paroi postérieure. — La paroi postérieure ou mastoïdienne nous présente successivement, en allant de haut en bas : 1° tout à fait en haut, une large ouverture qui nous conduit dans l'antre, c'est le canal lympano-mastoïdien ou aditus ad antrum ; 2° dans l'angle inférieur de cet orifice, une petite échancrure en forme de selle (Politzer), dans laquelle vient se loger la branche horizontale de l'enclume ; 3° un peu plus bas, entre la base de la pyi'amide, qui est en dedans et l'extrémité postéro-supérieure du. sillon tympanique qui est en dehors, Vorifice d'entrée de la corde du tympan.

Fig. 258.

Coupe vertico-transversale du temporal passant par

l'extrémité antérieure de la fenêtre ronde, segment

antérieur de la coupe, montrant la paroi antérieure

de la caisse (T.).

(La coupe est grossie deux fois environ.)

], conduit auditif externe. — 2, sulcus t-STnpanicus. — 3, paroi supérieure de la caisse. — 4, scissure de Glaser. — 5, orifice de sortie de la corde du tnnpan. — 6, orifice de la r.rompe d'Eus, tache. — 7. rigole inférieure de la caisse. — 8, partie antérieure du beo de cuiller. — 9, fenêtre ovale — 30, coupe de la rampe tympanique du limaçon. — 11. coupe de l'aqueduc de Fallope — 12, paroi antérieure du vestibule. — 13, fossette antéro-inférieure du conduit auditif interne. — 14, sa fossette antéro-Bupérieure, avec l'origine de l'aquedue de Fallope. — 15, carotid e interne : le poiutillé rouge indique son trajet, dans l'intérieur du rocher.

TÊTE

2° Contenu de la caisse. — La caisse du tympan renferme ce que M. Duvai. appelle Vappareil accommodaleur dp Vouïe, c'est-à-dîre les osselets et leurs muscles (fig. 259) Chez le fœtus, elle contient en outre un tissu conjonctif gélatineux, qui se résorbe peu à peu et disparaît complètement dans les premières heures qui suivent la naissance pour faire place à de l'air atmosphérique. La présence de l'air dans l'oreille moyenne est donc un signe qui permet au médecin légiste d'afTirmer que l'enfant a respiré. A l'état pathologi(|ue, la caisse peut contenir du sans, du liquide céphalorachidien (fractures du rocher), de la sérosité et surtout du pus (otites), des fon-

gosités, des séquestres, enfin des masses cholestéatom'ateuses, productions blanchâtres composées de squames brillantes, qui se comportent souvent comme de véritables tumeurs épithéliales à évolution mahgne, en • ce sens qu'ellps usent l'os au point d'pnvahir parfois l'endocrânc.

A. Osselets de l'ouïe. — Les osselets de l'ouïe sont au nombre de trois : le marteau. V enciume, Vétrier.

Quant à Vos lenticulaire des anciens anatomistes, on adroet aujourd'hui, avec Cruveilhier,Politzer, Ge-

GENBAUER, SCHWALBE, qu'il

n'est qu'une partie de l'enclume ; ceux qui le décrivent comme un os isolé consacrent donc une erreur de préparation.

Le nom de ces osselets indique assez bien leur forme. — Le marteau, le plus long des trois, nous présente une tête, un manche, un col et deux apophyses, l'une courte, l'autre " longue. L'apophyse courte est une petite éminence conique longue de 1 millimètre environ, naissant sur la partie inférieure et externe du col. Elle se porte en dehors et un peu en haut vers la portion supérieure de la membrane du tympan, qu'elle repousse légèrement du côté du conduit auditif externe ; rappelons que, comme le manche du marteau, elle est parfaitement visible à l'otoscope et qu'elle constitue, dans l'examen du tj'mpan. un point de repère important. Quant à l'appphyse longue, elle mesur' 4 à 5 millimètres de longueur ; elle est fort grêle ; comme la

Fig. 259.

Les cavités de l'oreille moyenne vues par la cavité crânienne (côté droit).

(Oii a fait sauter au ciaeau et à la gouKe la paroi osseuse qui sépare les cavités de l'oreille moyenne de la fosse cérébrale moyenne. On a indinué en pointillé le trajet du conduit auditif externe )

A, artère méninKée moyenne — B, carotide Interne. — C, sinus pétreus supérieur. — D, sinus jatéral. — K, dure-inére. — F, trijumeau.

1. membrane du tympan — 2, tête du marteau. — 3. manche du marteau soulevant le tympan. — 4, enclume avec 6, sa courte branche reposant sur le seuil de l'aditus ad antruni. — 6, longue branche de l'enclume — 6, étrier. — 7, tendon du muscle du marteau. — 8, tendon du inuscle de l'étrier. — 0, corde du tympan. — 10, trompe d'Eustacbe. — 11, aditus ad antrum. — 12, antre.

précédente, elle se détache du col ; mais, au lieu de se porter en dehors, elle se dirige en avant vers la scissure de Glaser, où elle disparaît. — Uenclume, comme l'enclume du forgeron, nous présente à son tour un corps et deux branches, dont l'une est supérieure et l'autre inférieure. La branche supérieure ou branche courte se porte horizontalement en arrière vers Vaditus ad antrum. La branche inférieure ou branche longue se dirige d'abord en bas ; puis, elle s'infléchit pour devenir horizontale et se termine alors par un petit renflement, connu sous le nom à\ipophyse lenticulaire {os lenticulairp. des anciens auteurs), — Uétrier rappelle exactement par sa configuration extérieure un étrier de cavalier. Comme ce dernier, il nous offre à considérer les trois éléments suivants : 1° une base, petite plaque osseuse de forme ovalaire ; 2" une anse, sorte de demi-cercle ou de fer à cheval qui se dresse sur l'une des faces de la base et que l'on divise ordinairement en deux parties ou branches (branche antérieure et branche postérieure de l'étrier) ; 3'^ une tête, petite masse quadrilatère surmontant les deux branches.

Les trois osselets de l'ouïe se disposent de la façon suivante : en allant de dehors en dedans, autrement dit de la paroi externe de la caisse à sa paroi interne, nous trouvons tout d'abord le marteau, puis l'enclume et, enfin, l'étrier. La tête du marteau s'articule avec la tête de l'enclume ; la branche inférieure de l'enclume s'articule, à son tour, avef" la tête de l'étrier. Telle est la chaîne des osselets.

Dans son ensemble (fig. 260), cette chaîne des trois osselets forme un système que l'on peut comparer à un corps

possédant une tête, deux bras, deux jambes, un ried, et qui , "' "

., , , .X , , • T x«x X-. - Les osselets de l'ouïe

serait suspendu a la voûte de la caisse, ija tête, constituée gn position, vus

par la tête du marteau et le corps de l'en^Jume réunis, est parleurcôtéanté-

située dans l'attique, qu'elle remplit en partie. I^es deux bras "^"'' ^ ''

, • i u /e ' 11 1 ) • i 1 1 u 1, marteau. — 2, enclume.

S appuient, lun (lorme par la branche horizontale de 1 en- a. étner.

clume) sur l'angle inférieur de l'aditus ad antrum, l'autre

(constitué par l'apophyse grêle du marteau) sur la scissure de Glaser. Enfin les deux jambes sont représentées : l'une, par le manche du marteau, et elle est encastrée dans l'épaisseur du tympan ; l'autre, par la branche inférieure de l'enclume, et elle pend dans la caisse. Ajoutons que l'étrier figure le pied de cette dernière jambe et qu'il vient s'apphquer, par sa base, sur la fenêtre ovale, qu'il obture et à laquelle il adhère.

B. Connexions des osselets. — Les osselets de 1 ouïe s'unissent entre eux, tout d'abord par de véritables articulations, dont les ligaments sont dits intrinsèques. Ils sont, d'autre part, rehés aux différentes parois de la caisse par des ligaments, ligaments extrinsèques, qui les maintiennent en position tout en leur permettant des déplacements partiels. Des muscles, enfin, les mettent en mouvement.

a. Articulations, ligaments intrinsèques. — Les articulations sont au nombre de deux : l'une, entre le corps, de l'enclume et la tête du marteau ; l'autre, entre l'apophyse lenticulaire de l'encliime et la tête de l'étrier. Les surfaces articulaires, encroûtées de cartilage, sont maintenues en contact par des ligaments disposés en manchons ou capsules ; ces ligaments capsulaires constituent pour la chaîne des osselets, des ligaments intrinsèques. Les surfaces articulaires, ainsi maintenues, ghssent l'une sur l'autre par l'intermédiaire d'une synoviale. Nous avons donc affaire à des diartbroses.