TÊTE

b. Ligaments extrinsèques. — Les formations fibreuses qui unissent les osselets aux parois de la caisse doivent être envisagées pour chacun des trois segments de la chaîne tympanique :

a) Le manche du marteau est inclus dans l'épaissçur de la membrane du tympan. Son col est fixé au bord inférieur du mur de la logette par le ligament externe ; sa tête, à la voûte par le ligament supérieur : sa longue apophyse, enfin, à la scissure de Glaser par le ligament antérieur (ce ligament a été longtemps considéré comme un muscle et décrit, à tort, sous le nom de muscle externe du marteau).

P) Le corps de Venclume est suspendu au toit de la cedsse par le ligament supérieur (il fait parfois défaut) ; un deuxième ligament, le ligament postérieur, attache soUdement le sommet de sa branche supérieure sur le bord inférieur de l'aditus ad antrum.

y) Les connexions de Vétrier avec la niche et le périoste de la fenêtre ovale sont intimes ; la platine de l'étrier est, en effet, adhérente au périoste du vestibule qui ferme la fenêtre ; d'autre part, sa circonférence est réunie aux parois de la fossette par une sorte de ligament annulaire, appelé ligament annulaire de la base de l'étrier. On s'expHque, dès lors, pourquoi l'étrier, ainsi solidement maintenu en place, se fracture si souvent lorsqu'on cherche à l'extraire ; heureusement, ajouterons-nous, car son extraction, en raison de la déchirure du périoste qui en résulte, ouvre d'ordinaire les espaces périlymphatiques de l'oreille interne et favorise le passage, dans les espaces méningés, des germes contenus dans la caisse du tympan.

S) En plus des ligaments que nous venons de signaler, le marteau, l'enclume et l'étrier sont encore maintenus en position par la muqueuse de la caisse qui les enveloppe et par les tractus plus ou moins nombreux qui en partent.

C. Mouvements des osselets. — Les mouvements do l'appareil constitué par les trois osselets de l'ouïe sont assez analogues à ceux d'un mouvement de sonnette : le moindre déplacement imprimé à un point quelconque de l'appareil retentit fatalement sur ses deux extrémités et sur tous les points intermédiaires. Deux petits muscles mettent en action la chaîne des osselets : l'un s'insère sur le marteau, c'est le muscle du marteau ; l'autre sur l'étrier, c'est le muscle de Vétrier.

a. Muscle du marteau. — Le muscle du marteau occupe le conduit osseux qui porte son nom et que nous avons déjà décrit à propos de la paroi interne de la caisse du tympan.

Arrivé à l'orifice qui termine le conduit (bec de cuiller), le muscle donne naissance à un tendon, qui se coude à angle droit et qui, traversant la caisse de dedans en dehors, vient s'attacher à la surface interne du col du marteau, en un point opposé à l'apophyse externe et à un niveau un peu inférieur à celui de cette sailhe. La portion libre du tendon ne mesure que 2 millimètres.

Lorsque ce muscle se contracte, il attire la membrane du tympan en dedans et la tend ; en même temps, il enfonce l'étrier dans la fenêtre ovale et augmente par suite la pression intralabyrinthique. Il est rationnel d'admettre qu'il se contracte quand se produit un bruit violent et cela pour l'assourdir : comme l'a dit Toynbee, c'est le muscle qui protège le nerf auditif contre les bruits intenses.

Le muscle du marteau est innervé par le nerf maxillaire inférieur par l'intermédiaire du ganglion otique

Le muscle du marteau peut, en certains cas, subir une rétraction telle qu'il détermine un fort enfoncement de la membrane tympanique, de la surdité et des bourdonnements. Le traitement chirurgical conseillé contre cette affection est la ténotomie du tenseur du tympan (Weber-Liel, 1868), opération qui se pratique en incisant la membrane on avant ou en arrière du manche du marteaw et en introduisant par

la boutonnière ainsi créée un ténotome coudé qui va sectionner le tendon à son point d'attache sur le col.

h. Muscls de Vétrier. — Le muscle de l'étrier est l'antagoniste du muscle du marteau. Comme ce dernier, il est renfermé dans un canal osseux (fig. 261), le canal de la pyramide, qui vient s'ouvrir, on s'en souvient, sur la paroi postérieure de la caisse.

Le tendon du muscle qui sort de la pyramide a une longueur de 2 millimètres ; il se dirige d'arrière en avant, pour venir s'insérer sur le bord postérieur de la tête ou sur le col de l'étrier.

Lorsque ce muscle se contracte, il attire en arrière la tête de l'étrier (d'où abaissement de la pression dans le labji^rinthe) et détend le tympan, le manche du marteau se trouvant en même temps porté en dehors par le mouvement de bascule que lui imprime l'étrier. Il intervient donc pour disposer l'oreille à la perception des bruits faibles ou lointains : c'est, suivant l'expression de Toynbee, le muscle qui écoute.

Le muscle de l'étrier est innervé par le facial.

La souplesse des liens fixateurs, l'intégrité des articulations et des muscles moteurs des osselets sont absolument nécessaires au jeu normal de l'appareil accommodateur de l'ouïe. Or, la plupart des affections de la caisse du tympan, les otites moyennes, catarrhales ou suppurées, aiguës ou chroniques, laissent après elles des scléroses du tympan, des ankyloses des osselets, des cicatrices adhérentes, des brides néoformées, qui immobilisent plus ou moins la chaîne des osselets. De là, les troubles de l'audition plus ou moins graves que l'on observe en pareil cas.

Le traitement, on le comprend, aura pour but de rendre à l'appareil de transmission la mobilité qu'il a perdue. On cherche à obtenir ce résultat, soit par la mobilisation mécanique du tympan et des osselets au moyen de la douche d'air poussée par la trompe et du massage pneumatique du tympan, soit par le ramollissement des brides fibreuses au moyen de vapeurs ou de liquides insufflés dans l'oreille moyenne, soit enfin par la section ou l'ablation des tissus pathologiques (section du pli postérieur du tympan ou plicotomie de Politzer, section des adhérences ou synéchectomie de Politzer, ténotomie du muscle tenseur du tympan). Dans les cas graves, et à la condition que l'oreille interne soit intacte, on peut essayer de supprimer l'appareil de transmission devenu inutile et même nuisible, dans le but de permettre aux ondes sonores d'aller impressionner directement la fenêtre ovale : c'est ce que réalisent la perforation artificielle du tympan, l'ablation des osselets et du tympan (Kessel. Sexton).

A côté des lésions de l'appareil de transmission consécutives aux otites moyennes suppurées qui sont justiciables de ce traitement médical ou chirurgical, il convient de citer celles qui accompagnent Votite scléreuse. Par leur siège, par leur évolution fatale, enfin par l'impuissance absolue du traitement, elles se di tinguent nettement des précédentes. Dans l'otite scléreuse, en effet, les lésions sont circonscrites, au moins au début et pendant un long temps, à laparoi labyrinthique de la caisse, en particulier au voisinage de la fenêtre ovale. L'étrier est immobilisé par des tissus néoformés, soudé parfois aux parois de la fossette ovale alors que les autres osselets et le tympan sont à peu près normaux. Cette localisation nous explique pourquoi le labyrinthe est pris en même temps que l'oreille moyenne, quelquefois même avant elle, et pourquoi tous les moyens thérapeutiques, précédemment cités, pour donner de la mobilité à la chaîne des osselets, restent le plus souvent inutiles quand il s'agit de cette affection.

Fig. 26 t.

Le muscle de l'étrier dans son canal

osseux (T.).

], paroi interne de la caisse. — 2. fenêtre oyale avec rétrier en place. — 3, pyramide. — 4, partie inférieure de la membrane du tympan. — 5, canal tympano-mastoïdien ou aditus ad antrum. — 6. antre mastoïdien. — 7, tendon du muscle interne du marteau, s'échappant du bec de cuiller. — 8, aqueduc dp Fallope et nerf facial, arec 9. corde du tympan. — 10, muscle de l'étrier, avec 10", son tendon. — 11, conduit du muscle du marteau.

358 TÊTE

3" Muqueuse de la caisse. — La caisse du tympan est tapissée, dans toute son étendue, par une membrane muqueuse, la muqueuse de la caisse ou muqueuse iympanique.

Au niveau des pomts où la chaîne des osselets entre en contact avec les parois de la caisse, la muqueuse se réfléchit sur elle et lui forme une gaine complète, toujours fort mince, mais partout continue. Il en résulte que les osselets de l'ouïe, tout en occupant la caisse, se trouvent placés en dehors de la muqueuse, tout comme les viscères abdominaux en dehors de leur enveloppe séreuse. Pour compléter l'analogie, nous trouvons encore, entre les parois de la caisse et la chaîne des osselets, un certain nombre de prolongements muqueux, véritables mésos amenant à c<^s derniers leurs mus-les, leurs hgaments et leurs vaisseaux. Ces rephs muqueux, plus ou moins développés suivant les sujets, cloisonnent la caisse et déterminent la formation de cavités secondaires, de poches, variables comme nombre. Nous indiquerons plus loin, en étudiant l'attique, les plus constantes d'entre elles, en même temps que nous montrerons le rôle important qu'elles jouent dans la pathologie auriculaire.

La muqueuse tympanique est un prolongement de la muqueuse du pharynx, ce qui permet de comprendre les affinités pathologiques qui existent entre elles. Elle est intimement unie au périoste sous-jacent ou, si l'on veut, sa couche profonde n'est autre que le périoste qui revêt le squelette de la caisse et les osselets. Son inflammation, pour pou qu'elle dure longtemps, retentira donc fatalement sur les os sous-jacents ; de là, la fréquence des ostéites pariétales et ossiculaires dans les otites moyennes chroniques suppurées ; de là encore la nécessité, en pareils cas. pour guérir l'otite, de cureter la muqueuse malade et d'extirper les osselets, etc.

Très mince et recouverte d'un épithélium cylindrique à l'état normal, la muqueuse tympanique s'épaissit et devient fongueuse, lorsqu'elle est chroniquement infectée ; son épithchum se transformerait en même temps et c'est l'hyperplasie de cet épithélium néoformé qui, d'après quelques auteurs, produirait le cholestéatome. On sait, en effet, que le cholestéatome est caractérisé par des productions épidermiques exubérantes qui se manifestent sous la forme de paillettes nacrées, fétides, plus denses q'ie l'eau, ayant une tendance particulière à se reproduire avec ténacité et à remplir les cavités de l'oreille moyenne. Nous avons déjà dit plus haut que ces productions épidermiques, étaient susceptibles de détruire les parois osseuses de l'oreille moyenne et d'envahir la cavité crânienne.

40 Vue d'ensemble de la caisse du tympan. — La caisse du tympan, dont nous connaissons maintenant toutes les parties constituantes, a, comme nous l'avons déjà dit, une forme assez irrégulière, que l'on a comparée à celle d'une lentille biconcave orientée comme le tympan, c'est-à-dire obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans. Ses deux axes, antéro-postérieur et supéro-inférieur, ont à peu près les mêmes dimensions, soit environ 15 milhmètres. Sa largeur, c'est-àdire la distance qui sépare la paroi tympanique de la paroi labyrinthique, est plus importante à connaître en raison des nombreuses interventions qui se pratiquent sur cette région : au niveau de l'ombilic, elle n'est que de 1 mm. et demi ; au-dessus, elle est de 5 milhmètres ; enfin, au niveau du plancher, elle est de 4 millimètres. Dans la paracentèse du tympan, l'aiguille ne doit donc pas, sauf dans les cas où le tympan est très épaissi par l'œdème inflammatoire, être enfoncée à plus de 3 millimètres ; sinon, on court le risque d'aller piquer le promontoire, accident, du reste, qui dans la plupart des cas est insignifiant. Si, par la pensée, nous prolongeons la

paroi supérieure et la paroi inférieure du conduit auditif jusqu'au contact de la paroi labyrinthique, la caisse du tympan se trouve divisée (fig. 263) en trois segments ou étages, qui sont : 1" un segment moyen, répondant à la membrane du tympan, c'est Vétage moyen ; 2" . un segment situé au-dessous de la membrane du tympan, c'est Vétage inférieur, encore appelé recessiis liypotympanique (Krets- CHMANN, 1895) ; 3° un segment situé audessus de la membrane du tympan, c'est Vétage supérieur, que l'on désigne encore indistinctement sous les noms de recessus épitympanigue, diattique, de logeite des osselets (Gellé). Cette division de la caisse en trois étages, presque insignifiante en anatomie descriptive, a une réelle importance en anatomie médico-chirurgicale.

Examinons successivement chacun de ces étages, en commençant par l'étage inférieur. Fig- 262.

Coupe frontale de l'oreille moyenne pour montrer les trois étages de la caisse du tympan.

1. étage su[)érieur ou attique len mie) — 2, étage moyen («n rert). — 3, étage inférieur ou recessus hypotympanique {en jaune). — 4, oreille interne. — 5, cellules de la paroi supérieure du conduit auditif externe s'ouvrant dans l'attique. — 6, fosse cérébrale moyenne. — 7, golfe de la jugulaire. — 8, mur de la logette.

Les flèches indiquent le trajet que suit l'infection partie de la caisse pour se propager :

«, au cerveau. — ■ b, au facial. — c, au conduit auditif externe par l'intermédiaire du mur de la logette. — • <f, au conduit auditif externe parla membrane deStirapnell. — e, à la jugulaire.