A. ÉTA.GE INFÉRIEUR, RECESSUS HYPO

TYMPANiQUE. — Le récessus hypotympanique, étudié par Kretschmann en 1895 et, tout récemment, en 1902, par Rozier, présente la forme d'une auge, large de 5 millimètres environ (elle est un peu plus large en arrière qu'en avant), profonde de 1 mm. et demi à 2 milhmètres. L'auge est concave d'avant en arrière ; parfois cependant, lorsque la fosse jugulaire est très profonde, son fond devient

Fig. 263.

Les trois types de recessus hypotympanique : A, recessus de type normal. — B, recessus à cellules. — C, recessus soulevé par le golfe de la jugulaire. La fléch-^ montre que la paracentèse du tympan expose, en pareil cas, à blesser les vaisseaux veineux.

a, recessus hypotympanique. — 1, conduit auditif externe. — 2, manche du marteau et tympan. —3, caisse du tympan

4, vestibule. — 5. golfe de la jugulaire.

convexe et vient se mettre en rapport avec la moitié postérieure du tympan (fig. 263, C). On conçoit que lorsqu'une pareille disposition existe, la paracentèse du tympan

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expose le chirurgien à blesser la veine jugulaire d'autant plus facilement que, dans ce cas, le plancher est d'ordinaire en même temps déhiscent. Ajoutons que, lorsque le plancher est soulevé par le bulbe de la jugulaire et qu'il est en même temps déhiscent,* le vaisseau veineux est parfois visible au travers du segment postéro-inféricur du tympan sous l'aspect d'un reflet bleuâtre de forme semilunaire (PoLiTZER, Bruhl, Lalirens). Fort heureusement, la blessure de la jugulaire en pareil cas est un accident très rare puisque, d'après Lermoyez et Boulay, il n'en a été observé que deux cas qui, du reste, se sont terminés tous les deux par la guérison.

Les parois du récessus hypotympanique sont creusées de cellules plus ou moins nombreuses suivant les sujets (fig. 263). C'est ainsi que l'on peut rencontrer des récessus qui sont lisses en arrière et celluleux en avant, ou bien des récessus lisses en avant et en arrière, mais creusés de cellules au miheu, ou enfin, des récessus celluleux sur toute leur étendue. Ces derniers sont les plus fréquentes et aussi les plus dangereux en cas de suppuration de la caisse. Les cellules, en effet, « minent » les parois du récessus et rendent beaucoup plus immédiats les rapports de sa cavité avec les organes voisins (fig. 263, B). Elles se prolongent, en dehors, sous le cadre tympanal, dans l'épaisseur de la paroi inférieure du conduit auditif ; en dedans, elles vont sous le bord inférieur du promontoire (cellules sous-labyri/ithiques de Mouret) et même parfois, jusque dans l'apophyse jugulaire de l'occipital {cellules occipîto- jugulaires) ; en avant, plies creusent vers la carotide ou vers la trompe ; en arrière, enfin, elles s'étendent jusqu'aux cellules mastoïdiennes et jusqu'à la portion verticale du facial par l'intermédiaire de la cavité sous-pyramidale.

La situation en contre-bas du récessus hypotympanique, sa disposition cellulaire, nous expliquent pourquoi, dans les suppurations chroniques dp la caisse, le pus tend à y stagner et pourquoi les lésions secondaires du plancher (ostéite) sont assez fréquemment observées ; lésions graves, ajoutons-nous, parce que, en raison des rapports que le récessus présente en bas avec le golfe de la jugulaire, en avant avec la carotide interne, en arrière avec le facial, elles exposent le malade à la ihrombophlébite primitive du golfe de la jugulaire, à la paralysie du facial, à Vulcération de la carotide.

Parmi ces diverses complications, la thrombo-phlébi'e du golfe de la jugulaire est, à coup sûr, une des plus intéressantes au point de vue chirurgical. Elle se produit généralement, comme nous venons de le dire, au cours des otites chroniques accompagnées d'ostéite du récessus. Mais on peut égalemen t l'ob server pendant l'évolution de certaines otites aiguës et elle reconnaît alors pour cause une thrombose des veines de la muqueuse de la caisse, dont un certain nombre, on s'en souvient, vont se jeter dans le golfe. Dans ce cas, les lésions commencent au niveau même du golfe. La thrombo-phlébite est dite primitive par opposition aux cas, les plus nombreux d'aillleurs, où elle est stcondaire à une inflammation du sinus latéral.

Quoi qu'il en soit, que la thrombo-phlébite du golfe soit primitive ou secondaire, qu'elle survienne au cours d'une otite aiguë ou d'une otite chronique, il faut bien savoir que, abandonnée à elle-même, elle est fatalement mortelle, tandis que, traitée chirurgicalement, elle est susceptible de guérison. Le traitement qui lui est applicable comprend : 1" la mise à nu du foyer infecté, c'est-à-dire du golfe ; 2° l'incision de ses parois ; 3" le drainage de sa cavité.

Pour découvrir le golfe, pour pouvoir l'inciser et le drainer, deux voies s'offrent au chirurgien (P. Lai- RENS, 1905) : 1° la voie transtympanique ; 2° la voie transniastoïdienne. — La voie tranxtympanique (Otto Piffl, 1903) comporte la résection des parois antérieure et inférieure du conduit auditif externe osseux et la résection du plancher de la caisse. Elle ne donne qu'un jour insuffisant sur le golfe et, d'autre part, elle expose à la lésion du facial. — La voie tran.<iniastoïdicnn<;, conseillée par Jansen et Chipault. a été suivie sur le vivant par Grunert le premier en 1903. C'est, d'après P. Laurens, la voie de choix. Le chirurgien qui l'utilise découvre tout d'abord le sinus latéral au niveau du quadrant postéro-supérieur de la mastoïde. Puis, de ce point, il suit le canal veineux pas à pas en quelque sorte, au travers de l'apophyse, jusqu'au trou déchiré postérieur, dont il résèque le bord postérieur : le golfe de la jugulaire est alors accessible.

B, Étage moyen. — L'étage moyen est, des trois étages de la caisse, le plus facilement explorable, puisqu'il correspond directement au conduit auditif externe. C'est, par contre, le moins important au point de vue médico-chirurgical, car il répond au promontoire et les lésions de ce dernier ne sont pas très fréquentes. On sait, en effet, que l'ostéite du promontoire est une complication assez rare des otites moyennes suppurées. Lorsqu'elle se produit, elle se distingue de l'inflammation des autres parois de la caisse on ce qu'elle détermine, non pas de la nécrose parcellaire, mais une nécrose totale, ce qui est dû à la structure compacte du promontoire. On comprend, étant données les relations du promontoire avec l'oreille interne et avec le facial, pourquoi cette ostéite s'accompagne de vertiges, de surdité incurable, de méningite et, dans les deux tiers des cas environ, de paralysie faciale (Le Bec, 1894).

C. Étage sitpébieur, attique, récessus épitympanique. — L'étage supérieur, désigné plus communément sous les noms d'attique, de logette des osselets (Gellé), ou tout simplement de logette, est le segment le plus intéressant de l'oreille moyenne.

a. Forme et dimensions. — Il a la forme d'une- voûte allongée dans le sens antéropostérieur, surplombant la caisse : elle mesure 13 millimètres, d'avant en arrière, 6 à 7 millimètres de dehors en dedans, 5 millimètres de haut en bas (Mignon). L'attique est séparé du reste de la caisse par un plan à peu près perpendiculaire à la membrane tympaniquc passant par la courte apophyse du marteau.

b. Limites. — Ainsi compris, l'attique se trouve délimité : 1° en dehors, par la membrane de Shrapnell et par cette partie de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif ou, si l'on veut, de la paroi externe de la caisse, que nous avons décrite précéderiiment (p. 350) sous le nom de mur de la logette ; 2° en dedans, par le segment de la paroi labyrinthique qui se trouve immédiatement au-dessus de la fenêtre ovale, c'est-à-dire par la saillie du facial et le conduit du muscle du marteau ; 3° en arrière, par l'aditos ad antrum, avec lequel il se continue ; 4° en avant, par le segment de la paroi antérieure de la caisse, qui est au-dessus de l'orifice de la trompe ; 5° en haut, enfin, par la voûte même de la caisse.

c. Rapports avec la caisse proprement dite. — L'attique, à l'inverse des deux autres étages de la caisse qui communiquent largement entre eux, est, en grande partie, indépendant. Il est, en effet, séparé do la caisse proprement dite par le corps du marteau, par le corps de l'enclume, par la courte branche de l'enclume qui vient se loger, comme nous le savons, dans l'angle inférieur de l'aditus ad antrum, enfin par un repli muqueux, plus ou moins développé, qui s'insère à l'angle inférieur de l'aditus, en avant du Hgament antérieur du marteau et qui suit le bord inférieur de la branche supérieure de l'enclume (Chiuccini).

Lorsque ce repli muqueux est bien marqué, l'attique ne communique pas avec la caisse, disposition qui serait très rare d'après Astier et Aschkinasi ; ordinairement, en effet, il est incomplet et, par un ou plusieurs orifices, le récessus épitympanique communique avec la caisse.

Il convient d'ajouter que ces orifices de communication sont étroits et que le gonflement de la muqueuse enflammée suffit souvent pour les oblitérer.

d. Rapports avec les cavités mastoïdiennes. — Dans l'attique viennent s'ouvrir un certain nombre de cavités secondaires. Ce sont : 1° en arrière, l'antre mastoïdien, qui n'est pour la plupart des auteurs, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu'un diverticule du récessus ; aussi les lésions de l'attique, si fréquentes dans les vieilles otorrhées, envahissent-elles fatalement l'antre mastoïdien ; 2° en haut, les cellules

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qui, chez certains sujets, sont creusées dans l'épaisseur de la voûte de la caisse {cellules sus-atticales de Mouret) '; ces cellules, lorsqu'elles existent, peuvent, dans le cas d'otite, favoriser la localisation de l'inflammation sur la paroi supérieure de la caisse ; 3° en dedans, les cellules, qui, parfois, se développent entre le labyrinthe et la corticale du rocher (cellules sus-labyrinthigues de MouRET)et qui peuvent même s'étendre jusque dans la paroi supérieure du conduit auditif interne ; ces cellules sus-labyrinthiques s'observent d'ordinaire en même temps aue les cellules sous-

labyrinthiques (voy. plus haut, récessus hypotympanique) ; leur infection dans le cours des otites suppurées chroniques est susceptible d'amener la nécrose du labyrinthe ; 4° enfin, en dehors, les cellules plus ou moins volumineuses qui sont creusées dans l'épaisseur de la paroi supérieure du conduit auditif. L'inflammation partie de l'attique peut se propager à ces cellules et déterminer une ostéite du mur de la logette. Le rapport qu'elles affectent avec le conduit auditif nous explique pourquoi leurs lésions s'accompagnent de tuméfactions et de fistules de la paroi supérieure du conduit auditif externe.

Par ces fistules le pus contenu dans l'attique se déverse dans le conduit, la membrane du tympan pouvant rester intacte : d'où erreur possible de diagnostic, l'affection étant considérée, non comme une maladie de la caisse, mais comme une simple otite externe.

e. Contenu. — La petite cavité de l'attique (fig. 262) est en partie comblée par la tête et le col du marteau, par le corps et la branche supérieure de l'enclume. L'espace laissé libre entre ces osselets et les parois de l'attique est, surtout en dehors, cloisonné d'une façon absolument variable par les ligaments et les rephs muqueux que nous avons précédemment signalés. Les cavités ainsi formées, appelées poches, ont été décrites par Prussak, Schwalbe, Zuckerkandl, etc. ; elles sont tantôt isolées, tantôt et le plus souvent en communication les unes avec les autres. Les plus mportantes et les plus constantes se trouvent situées entre la face externe du col et de la tête du marteau d'une part, le mur de la logette et la membrane de Shrapnell de l'autre ; elles ne sont que des dépendances de la poche de Prussak qui, nous le savons, répond à la membrane flaccide de Shrapnell. Cette disposition de l'attique

Fig. 264.

Coupe horizontale de l'oreille droite passant par l'at tique, l'aditus ad antrum et l'antre (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(Lee parties du squelette teintées en rose sont celles qu'il faut réséquer dans l'opération dite de Stacke.)

A, fosse cérébrale moyenne. — B. gouttière du nerf pétreux. — C, trompe d'Eastaclie. — • D, sinus latéral. — E, paroi supérieure du conduit auditif extonie en partie abrasée par la coupe.

1, conduit auditif interne avec le nerf auditif. — '2, aqueduc du facial et facial. — 3, limaçon. — 4, vestibule. — 5, canal demi -circulaire externe. — fl, canal demi -circulaire postérieur. — 7. platine de l'étrler obstruant la fenêtre ovale. — 8, antre. — 9, aditus ad antrum. — 10, mur de la logette (teinté en rose) — 11. paroi externe de l'aditus ad antrum (teintée en rose). — 12. paroi externe de l'antre (teintée en rose). — 13, osselets de l'oreille moyenne et leurs tendons.

favorise singulièrement, on le conçoit, le passage à la chronicité des inflammations de l'étage supérieur de la caisse. En effet, tandis que le pus formé dans l'étage moyen et dans l'étage inférieur peut s'évacuer assez facilement au dehors après avoir perforé le tympan, toute suppuration de l'attique est forcément enkystée dans une série de cavités closes. Les liquides sécrétés ne peuvent se faire jour qu'à travers la mince membrane de Shrapnell (d'où l'importance qu'ont les perforations de cette membrane au point de vue du diagnostic du siège des lésions dans les otites moyennes chroniques) ; mais, en raison des nombreux cloisonnements que présente l'attique, le drainage est toujours insuffisant. Aussi, tôt ou tard, l'ostéite des osselets et des parois tympaniques vient-elle compUquer la suppuration de l'attique.

Les différents rapports de ce segment de l'oreille moyenne nous permettent de comprendre la gravité des accidents qui peuvent alors survenir du côté du facial, du cervea'j, de Vantre.

a) L'attique, nous le savons, est en rapport, en dedans, avec la deuxième portion du facial, dont le conduit osseux, très mince à ce niveau, est paifois déhiscent : il s'ensuit que l'inflammation localisée à l'attique se propage facilement au nerf, d'où la fréquence des paralysies faciales observées en pareil cas.

s) Il est en rapport, en haut, avec les ménms,es et le lobe temporal, dont il n'est séparé que par le tegmen tympani : aussi la plupart des abcès intracraniens s'observent-ih. au cours des suppurations chroniques de l'attique.

Y) En arrière, il se continue avec Vantre mafioïrhen., dont l'envahissement est par suite fatal, lorsque l'affection dure un certain temps ; il en résulte que l'ouverture large et le curettage de l'antre sont le complément presque obligatoire du traitement chirurgical de l'infection chronique de l'attique (évidement pétro-mastoïdien, aftico-antrotomie ou opération de Staoke).

§) En dehors, enfin, il est en rapport avec la cavité du conduit auditif externe dont il n'est séparé que par le mur de la logette (fig. 265). Ce dernier rapport nous explique la difficulté du diagnostic des a^oction^ de l'attique, car le mur de la logette dérobe complètement ce segment de l'oreille moyenne aux regards et, de ce fait, en rend l'exploration clinique plus délicate. Il nous explique encore pourquoi, pour ouvrir l'attique et le curetter, il est indispensable d'abattre ce mur. Nous rappelons, à ce propos, que le mur de la logette se continue en arrière avec la paroi externe de l'aditus ad antrum (fig. 264, 11) et que cette dernière paroi est elle-même prolongée par la paroi externe de l'antre (fig. 264, 12) ; ce sont ces trois segments osseux qu'il faut successivement réséquer dans l'opération de l'atticoantrotomie, soit que l'on aille de l'attique à la mastoïde ou, inversement, de la mastoïde à l'attique. L'antre, l'aditus ad antrum et l'attique sont alors transformés en une seule cavité en bissac, largement ouverte à l'extérieur.

Schéma destiné à montrer le jour que donne, dans l'attique, la résection du mur de la logette.

Coupe verticale de l'oreille passant par le eouduit auditif. Le mur de la logette dont les limites sont indiquées eu pointillé, a été réséqué : la place qu'il occupait est t;eintée en rose.

1, attique. — 2. paroi supérieure du conduit auditif. — 3, paroi supérieure de l'attique.— 4. conduit auditif. — 5, tympan. — 6, marteau. — 7, enclume. — 8, caisse du tympan.

5° Vaisseaux et nerfs. — La vascularisation de la caisse tympanique, assez intéressante en anatomie descriptive, n'offre en anatomie appHquée qu'un intérêt fort restreint.

a. Artères. — Les artères destinées à la caisse du tympan, toutes de petit volume, proviennent de l'artère stylo-mastoïdienne, de l'artère tympanique, de l'artère méningée moyenne, de la pharyngienne, de la carotide interne. Nous nous contenterons de les signaler.

b. Veines. — Les veines, plus nombreuses et plus volumineuses que les artères, se jettent dans les plexus ptérygoïdien et pharyngien, dans les veines méningées

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moyennes, dans le sinus pétreux supérieur, dans le golfe de la jugulaire interne et dans les cavités veineuses péricarotidiennes. Elles jouent un rôle important dans les complications consécutives aux otites moyennes suppurées : par leur intermédiaire, en effet, l'infection de la caisse du tympan, alors même qu'elle n'est pas compliquée de mastoïdite, se propage parfois aux sinus endocraniens et à la jugulaire (thrombo-phlébites).

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la muqueuse tympanique présentent, d'après Kessel, une disposition analogue à ceux de la couche interne de la membrane du tympan. Il existerait, sur la voûte de la caisse, des ganghons lymphatiques rudimentaires.

d. Nerfs. — Les nerfs sont de deux sortes : les uns sont destinés à la caisse ; les autres ne font que la traverser.

a) Les nerjs destinés à la caisse sont : 1° des rameaux moteurs, provenant du facial pour le muscle de l'étrier, de la racine motrice du trijumeau pour le muscle du marteau ; 2° dos filets sensitifs (nerf de Jacobson) émanant du glosso-pharyngien (voy. Anatomie descriptif^e) et se distribuant à la muqueuse ; 3° des filets sympathiques, vevant du plexus qui entoure la carotide interne et se terminant également dans la muqueuse.

P) Les nerfs qui ne font que traverser la caisse sont au nombre de deux : le facial et la corde du tympan. Nous avons déjà décrit le premier de ces deux nerfs en étudiant la mastoïde (voy. p: 62) et la paroi interne de la caisse (voy. p. .350). Quant à la corde du tympan qui, on le sait, n'est qu'une branche du glosso-pharyngien, elle pénètre par la paroi postérieure de la caisse en un point qui, d'après Hamon du FoiJGEBAY correspond à une hgne horizontale passant à un millimètre au-dessus de l'ombilic tympanal. Elle traverse la caisse d'arrière en avant, en décrivant une courbe à concavité dirigée en bas, et en sort par l'orifice décrit par Huguier (en

1834), pour aller se fusionner avec le lingual.

Dans son trajet intrat.ympanal, la corde du tympan présente des rapports intéressants à signaler. Elle s'applique à la manière d'un arc contre la partie toute supérieure de la membrane tympanale (fig. 256), puis vient se placer contre la face interne du col du marteau, immédiatement au-dessus de l'apophyse externe et à 1 millimtre au-dessus de l'insertion du tendon du muscle tenseur du tympan ; on conçoit que dans la ténotomie de ce tendon ou dans la section du pli postérieur du tympan il soit facile de la léser. Heureusement, les troubles du goût et de la salivation qui sont la conséquence de sa lésion n'ont aucune gravité et disparaissent rapidement. Ajoutons en terminant, que la corde du tympan n'est pas accolée intimement à la membrane tympanique, puisqu'elle en est séparée par l'épaisseur même du col du marteau ; elle lui est cependant reliée par le méso que lui forme la muqueuse. Par suite de cette disposition, il existe entre ce méso et le segment du tympan qui répond au pli antérieur, une petite cavité muqueuse (poche antérieure de TnôLTSCH), dont l'ouverture regarde en bas. I! existe de même, entre ce méso et le pli postérieur, une autre dépression. Cette deuxième poche (poche postérieure de TrOlisch),

largement ouverte en bas elle aussi, communique avec la cavité de Pnissak ou poche de la membrane

de Shrapnell par un orifice qui se trouve situé à sa partie supérieure (fig. 266).

Fig. 266.

Les poches antérieure et postérieure de

TnôLTscn, môme préparation que celle

reproduite dans la figure 256.

Le marteau a été .sectionné au niveau de son col, et son extrémité supérieure a été érignée en haut.

1, poche de Prussak. — 2. orifice taisant communiquer a poche postérieure de Trûllsch avec la poche dePoissak:

6° Exploration et voies d'accès. — La caisse du tympan est explorée, en clinique, par la vue, par le toucher instrumental, par le diapason.

a) ^inspection se pratique par le conduit auditif externe, au travers de la membrane du tympan. Nous avons montré précédemment quelle était la configuration de cette membrane lorsque la caisse était normale et les modifications qu'elle subissait dans les affections de l'oreille moyenne (voy. p. 343).

P) La palpation instrumentale (avec le stylet) des parois de la caisse et des osselets n'est possible que s'il existe une perforation du tympan. Elle fournit des renseignements importants.

y) U exploration avec le diapason repose sur les données suivantes : 1° à l'état normal, un diapason vibrant appliqué sur le milieu du vertex est également entendu par les deux oreilles ; si l'appareil de transmissioii — c'est-à-dire l'oreille moyenne — est lésé, il est mieux perçu par l'oreille malade {épreuve de Weber) ; 2° la perception du diapason appliqué sur le vertex est normalement diminuée lorsqu'on refoule la membrane du tympan vers la caisse ; elle n'est pas modifiée lorsqu'il y a une ankylose des osselets {épreuve de Gellé) ; 3° un diapason vibrant est appliqué tout d'abord sur la mastoïde ; dès qu'il cesse d'être entendu par cette dernière, il est présenté près du méat auditif; il est alors de nouveau perçu pendant quelques secondes, lorsque l'oreille est normale ou que la lésion est localisée à l'oreille interne ; s'il n'est pas entendu, c'est qu'il existe une lésion de l'oreille moyenne {épreuve de Rinné).

S) Les voies d'accès sur la caisse du tympan sont au nombre de deux : 1° le conduit auditif externe, soit directement, soit après décollement du pavillon et de la portion cartilagineuse du conduit ; 2° l'antre mastoïdien et l'aditus ad antrum {évidement pétro-mastoïdien).

B) — CAVITÉS mastoïdiennes

Les cavités mastoïdiennes {antres et cellules mastoïdiennes) ont été déjà étudiées à propos de la région mastoïdienne. Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles (voy. p. 62).