B) — NERF AUDITIF ET VOIE AUDITIVE

On sait que le nerf auditif ou nerf de la huitième paire naît sur les parties latérales du bulbe un peu en arrière du facial (fig. 276, 7). On sait aussi qu'il pénètre, avec les enveloppes cérébrales qui l'entourent, dans le conduit auditif interne et qu'il se divise, peu après son entrée dans le conduit, en deux branches terminales :

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nue branclie antérieure ou nerf cochléaire ; une branche postérieure ou nerf vestibulaire. Chacune de ces branches présente sur son trajet de petits amas de cellules ganglionnaires, homologues de ganglions spinaux, quejdoivent traverser les fibres nerveuses avant de se rendre aux éléments histologiques dans lesquels elles se terminent.

Grâce aux données expérimentales et aux observations cliniques, on admet aujourd'hui que les deux branches de l'auditif ne sont pas les rameaux d'un tronc nerveux bifurqué, mais plutôt deux nerfs distincts qui, s'ils sont accolés sur une partie de leur parcours, sont nettement séparés à leur origine et à leur terminaison. Ces deux branches nerveuses, nerf vestibulaire et nerf cochléaire, n'ont donc qu'une unité anatomique apparente. Ils n'ont pas davantage d'unité fonctionnelle : le nerf cochléaire, en effet, est le nerf de Vaudition ; le nerf vestibulaire, le nerf du sens de Téquilihre. Ces notions, aujourd'hui courantes, éclairent d'une vive lumière la symptomatologie, longtemps si obscure, des maladies de l'oreille interne.

Bien que la voie auditive soit une et s'étende sans interruption depuis l'épithélium sensoriel du labyrinthe jusqu'aux centres corticaux, nous la diviserons — nous plaçant ici avant tout au point de vue de l'anatomie topographique — en trois segments : 1° un serment labyrinthique, comprenant les deux nerfs cochléaire et vestibulaire, depuis leur origine dans le labyrinthe jusqu'à leur réunion dans le fond du conduit auditif ; 2° un segment intracranien, représenté par le tronc même de l'auditif, depuis sa bifurcation jusqu'à son entrée dans le bulbe ; 3° un segment intraencéphalique, comprenant les fibres auditives depuis leur entrée dans le bulbe jusqu'à leur arrivée dans les centres corticaux.

1° Segment labyrinthiue. — Depuis leur origine au sein de l'épithélium sensoriel du labyrinthe jusqu'à leur accolement dans le fond du conduit auditif interne, les deux nerfs cochléaire et vestibulaire sont entièrement distincts l'un de l'autre. Les lésions de l'un d'entre eux se traduiront donc par des symptômes particuliers, qui, dans certains cas, pourront permettre de localiser le siège des lésions au vestibule ou au limaçon.

a. Nerf cochléaire. — Le nerf cochléaire (fig. 275, 2) est constitué par les fibres émanées de Vorgane de Corti, lequel, nous le savons, repose sur les deux tiers ou les trois quarts internes de la membrane basilaire. De l'organe de Corti, les fibres entrent en relation avec le ganglion de Corti (homologue d'un ganglion spinal), puis traversent les orifices du crible spiral de la base du limaçon et vont, dans le conduit auditif, se réunir aux fibres vestibulaires pour constituer le nerf auditif. Ajoutons que, aux fibres du nerf cochléaire et dans le fond même du conduit auditif, se joint un tout petit filet nerveux qui provient du vestibule : c'est le rameau vestibulaire du nerf cochléaire. Ce petit rameau nous présente un petit gangUon, qui lui appartient en propre, le ganglion de Bôttcher : il est l'homolgue du ganglion de Corti.

Les lésions limitées au limaçon (suppurations localisées du labyrinthe) peuvent entraîner, soit l'irritation, soit la destruction du nerf cochléaire, lequel, nous le rappelons, est plus spécialement le nerf de l'audition. Elles se traduiront donc par deux ordres de symptômes : des symptômes d'hyperesthésie auditive (bourdonnements, hyperacousie), lorsque les filets nerveux sont simplement irrités ; ou bien, au contraire, par des symptômes à'anesthéfie auditive (surdité), lorsque les fibres nerveuses sont détruites. Il n'existe pas, dans l'un ou l'autre cas, de vertiges ni de troubles de l'équilibre.

b. Nerf vestibulaire. — Le nerf vestibulaire (fig. 275, 3) ou nerf de l'orientation, nerf du sens de l'équihbre, est constitué par trois rameaux : 1° un rameau supérieur {nerf vestibulaire supérieur), qui provient de la tache et des crêtes acoustiques

de l'utricule et des deux canaux donu-circulaires supérieur et externe ; 2° un rameau inférieur [nerf vestibulaire inférieur), qui tire son origine de la tache acoustique du saccule ; 3" un rameau postérieur {nerf ampullaire postérieur), qui émane de la crête acoustique du canal demi-circulaire postérieur. Ces trois rameaux traversent de dehors en dedans la mince paroi osseuse qui sépare le vestibule du conduit auditif interne, arrivent dans ce conduit et se réunissent presque aussitôt avec les fibres constitutives du nerf cochléaire. Dans le fond même du conduit auditif et avant de

Fig. 275.

Shéma montrant le segment labyrinthique de la voie auditive (T.)

Testibu]e, avec : 6. utricule ; c, saccule ; d. portion initiale du canal cochléaire : «, ampoule du canal demi-circulaire posténeur. — /, limaçon . — g, aqueduc de Fa lope. — h, fond du conduit auditif interne, avec ses quatre fossettes. — i, foramen singulare de Mobqaont.

1. tronc de l'auditif. — 2, sa branclie cochléeime [nerf cochléaire), avec 2'. section de ses faisceaux superfloieis, destinés à la moitié du limaçon qui a été enlevée dam la figure. — 3. sa branche vestibulaire {nerf veitibulaire). — 4, ganglion de Corti. — 5. petit rameau destiné fi la portion vestibulaire du canal cochléaire. — 6, ganglion de Boettcher. — 7, nerf vestibulaire supérieur, fournissant : 8, le nerf utriculaire ; 9, le nerf ampullaire supérieur ; 10. le nerf ampullaire externe. — II. nerf vestibulaire inférieiu'. fournissant : 12, le nerf sacculaire ; 13, le nerf ampullaire postérieur. ^ 14, ganglion de Scarpa. — 15, nerf facial. — 16, étrier dans la fenêtre ovale. — 17, caisse du tympan.

se fusionner avec celles du nerf cochléaire, les fibres vestibulaires traversent un petit ganglion, le ganglion de Scarpa. Ce ganghon a exactement la même signification que le ganghon de Corti : c'est l'homologue d'un ganglion spinal ; il est, pour le nerf vestibulaire, ce qu'est le ganglion spinal pour la racine postérieure d'un nerf raohidien.

Les lésions localisées aux canaux demi-circulaires (il s'agit le plus souvent d'une infection du canal demi-circulaire externe (voy. p. 71) se manifestent, en clinique, par des signes d'hyperesthésie du nerf vestibulaire ou par des symptômes d'anesthésie, suivant que les filets de ce nerf (lequel, nous le répétons, est plus spécialement le nerf de l'orientation de la tête) sont simplement irrités ou, au contraire, plus ou moins détruits. Dans le premier cas, le malade accuse du vertige {vertige de Ménière). Dans le deuxième cas, le sujet n'a plus la notion de la situation qu'occupe son corps dans l'espace ; ajoutons, toutefois, que ce phénomène est rarement observé, sauf chez les sourds-muets, parce que, dans les suppurations labyrinthiques, les lésions étant presque toujours unilatérales, le labyrinthe sain suffit à maintenir intacte

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la notion du corps clans l'espace (Lermoyez). Dans tous ces cas, comme Jansen et Hinsberg (1902) l'ont noté, la surdité l'ait constamment défaut.

Dans certaines lésions traiimatiques du vestibule, que la physiologie expérimeotale a pu réaliser, il se produit des troubles de l'équilibre bien caractérisés : ainsi, une blessure du canal demi-tirculaire externe (et il peut s'en produire, chez l'homme, au coure d'un curettage de la caisse ou d'une opération de Stacke) détermine un état vertigineux intense, en même temps qu'un mouvement oscillatoire latéral de la tête ; la lésion du canal demi-circulaire supérieur donne naissance à des oscillations de la tête en avant et en arrière avec chute du corps en avant ; celle du canal postérieur provoque des oscillations de la tête de haut en bas et la chute du corps en arrière (Flourens).

D'après M\ch et Breoer, les lésions des canaux demi-circulaires s'accompagneraient plus particulièrement de mouvements de rotation ; celles du saccule et de l'utricule, de mouvements en ligne firoite.

2» Segment intracranien, nerf auditif proprement dit. — Sous le nom de segment intracranien de la voie auditive, nous comprenons le tronc même du nerf auditif, le nerf auditif proprement dit, depuis le point où, pour le former, les deux nerfs cochléaire et vestibulaire s'accolent l'un à l'autre, jusqu'au moment où ils se séparent de nouveau pour pénétrer isolément dans le bulbe. Il occupe successivement : 1° le conduit auditif interne ; 2" la cavité' crânienne.

a) Dans le conduit auditif interne (voy. fig. 275 et fig. 48, p. 71), le nerf auditif est accompagné, <"omme on le sait, de deux autres nerfs : le facial et l'intermédiaire de Wrisberg. L'auditif, que suivent l'artère auditive interne et la veine de mémo nom, occupe la partie inférieure du canal et s'y dispose en une sorte de gouttière à concavité dirigée en haut ; le facial repose dans cette gouttière avec l'intermédiaire, ce dernier se trouvant placé entre les deux autres nerfs, ce qui lui a valu son nom. Los trois nerfs, reliés entre eux par un tissu conjonctif lâche, cheminent sous unr gaine arachnoidienne commune, qui les accompagne jusqu'au fond du conduit auditif interne. Ils peuvent être lésés dans les fractures du crâne, comprimés dans l'hyperostose du conduit auditif qui se produit parfois au cours de la syphiHs et qui réduit considérablement le calibre du canal. Ces lésions, on le conçoit, entraînent la suppression des fonctions des deux nerfs cochléaire et vestibulaire, en mêm» temps que celles du facial et de l'intermédiaire ; de là, la complexité des symptômes observés en pareil cas.

P) Dans la cavité crânienne, les trois nerfs précités, c'est-à-dire le nerf auditif, le facial et l'intermédiaire de Wrisberg, clieminent encore côte à côte, entre la base du crâne et le pédoncule cérébelleux moyen, dans cette région que nous avons décrite sous le nom d'angle ponto-cérébetleux (voy. p. 194) : l'auditif se trouve situé sur le côté externe du facial. Des lésions do ce segment de lo voie auditive s'observent dans les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux (p- 196), lesquelles se développent parfois aux dépens du nerf lui-même ou de sa gaine (tumeurs du nerf auditif) ; elles s'observent également au cours des méningites (névrite auditive descendante). Dans ces cas encore, la symptologie est complexe, les deux nerfs cochléaire et vestibidaire, ainsi que le facial et d'autres nerfs voisins, se trouvant atteints en même temps.

Dans certains cas de vertige Je Ménière et de bourdonnements particulièrement intenses, au point de rendre la vie insuportable au malade, les chirurgiens n'ont pas hésité à aller sectionner le nerf auditif Ji son entrée dans le conduit auditif ou dans le conduit auditif lui-même (section inlra-cranienne du nerf auditif, F. Chwanne et Troullieur 1905). La plupart ont utilisé la voie cxtra-dureméricnne : les uns abordant le nerf en passant par la fosse cérébrale moyenne et en décollant la dure-mère de la face supérieure du rocher (Jaboulay, 1901 ; Parry ; 1904), les autres l'atteignant au travers de l'étage postérieur du crâne, en longeant la face postérieure du rocher après décollement de la dure-mère et du sinus latéral. Mais, par cette voie, l'opération est très difTicile et, d'autre part, sa gravité est considérable

(cJpiix morts sur trois malades opérés). Aussi, tout récemment, Ballance (1908), Durand et LANivors (I'JO',t) ont-ils conseillé d'employer comme voie de choix la voie occipitale intra-duremériene (p. 168). On peut ainsi aborder aisément l'auditif, l'isoler du facial et, comme l'a fait Ballance chez son malade, le sectionner tout en ménageant ce dernier nerf.

Fig. 270.

L'angle ponto-cérébelleux (côté droit).

La moitié droite de l'occipital a été enlevée iusciu'au voisinage du trou occipital dont il ue reste qu'un étroit rebord Puis, une large fenêtre a été pratinuée dans la dure-mère de la loge cérébelleuse et, par cette fenêtre, l'hémisphère droit du cervelet a été fortement écarté en dedans et en arrière (c'est, à peu de chose près, la voie d'accès utilisée pour enlever les tumeurs de l'angle pouto cérébelleux).

1, angle ponto-cérébelleux. — 2, protubérance ou pont de Varole. — 3, bulbe rachidien. — 4, cervelet (hémisphère droit) avec 4'. le pédoncule cérébelleux moyen. — 5, pathétique. — 6, trijiuneau s'engageant dans l'orifice de la loge de Meokel. — 7, facial et auditif, pénétrant dans le conduit auditif interne. — 8, nerfs mixtes (ce sont, en allant de haut en bas, le glosso-pharyngien. le pneumoga.strique, le spinal, l'hypoglosse), disparaissant, dans le trou déchiré postérieiu'. — 0, moteur oculaire externe, rendu visible par l'écarteraent trèi grand du cervelet, et le renversement en arrière léger de la protubérance qui est la conséquence de cet écartement exagéré. — 10. artère cérébelleuse postérieure. — 11, artère provenant de la basilaire. croisant la face externe de l'auditif et du facial et fournissant l'artère auditive.

a, occipital, avec, a', bord postérieur du trou occipital. — 6, lambeau du cuir chevelu et muscles de la nuque détachés de l'occipita! et rabattus en bas. — c. dure mère. — d. sinus latéral, avec, d', pressoir d'Hérophile. — e, tente du cervelet — /, face postérieure du rocher. — g, sinus pétreux supérieur. — h. mastoïde en partie abrasée.

3° Segment intra-encéphalique. — Arri\é au bulbe, le nerf auditif se divise en deux branches qui, sous le nom de racines de V auditif, disparaissent dans le névraxe. Est-il besoin de rappeler que ces deux racines ne sont autres que les deux nerfs cochléaire et vcstibulaire, qui, après s'être quelque temps accolés, se séparent de nouveau pour gagner, chacun isolément, leurs centres encéphaliques ? Par leurs

TÊTE

rolations centrales, nous allons le voir, le nerf cochléaire est surtout un nerj cérébral ;

le nerf vestihulaire, surtout un nerf cérébelleux.

A. Terminaisons centrai,es UU NERF COCH- LÉAIRE. — Les fibres du nerf cochléaire (fig. 277 .

17), situées tout d'abord en avant des fibres du nerf vestibulaire, croisent ces dernières en X pour venir se placer en arrière et en dehors d'elles.

Elles pénètrent dans le bulbe au niveau de )a fossette latérale, traversent successivement le bulbe, la protubérance, le pédoncule cérébral, la partit^ inférieure de la capsule interne et, finalement, aboutissent aux deux premières circonvolutions temporales du côté opposé. .Sur ce long trajet, que nous aurons à préciser dans un instant, se trouvent interposés des neurones de relais ou centres ganglionnaires réflexes.

a. Centres ganglionnaires. — Les centres ganglionnaires ou neurones de relais, que rencontrent les fibres cochléennes sur leur parcours, sont nombreux. Ce

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Fig 277.

Schéma de la voie auditive (côté droit).

On a représeuté en trait rouae la voie cochléaire, en trait bleu la voie vestibulaire : dans cette dernière, les flbrea ccrébello-fuges ou descendantes sont ûguréeB en pointli'é. 1, vestibule. — 2, limaçon. — 3. moitié dorsale d'une coupe du bulbe. — 4, moitié ventrale d'une coupe de la protubérance. — 6, cervelet, avec, 5', noyaux du toit. — 6, noyau des nerfa moteurs crâniens. — 7, noyau latéral de Rell. — 8, tubercule auadrijumeau postérieur. — 9. corps genoulllé Interne. — 10. noyau lenticulaire. — 11, circonvolutions cérébrales et 11', centre cortical de l'audition. — 12, moelle. — IS, et 13', noyau antérieur et tubercule acoustique. — 14, noyau et corps trapézoWe — 15, 15', 15", noyaui bulbaires du nerf vestibulaire. — 16, nerf vestibulaire et ganglion de Scarpa. — 17, nerf cochléaire et ganglion de Scarpa. — 18. faisceau longitudinal postérieur et 18' fibres de ce faisceau provenant des noyaux ve9t.ibulalie3. — 19, faisceau vestibulo-spinal. — 20, fibres cércbello-fuges partant des noyaux du toit et se rendant aux noyaux vestibulaire» : 20' fibre cérébello fuge, provenant du noyau du toit du côté opposé. — 21, couche optique.

APPAREIL DE L'AUDITIoN 385

"sont : 1° dans \o bulbe, lo ganglion ventral, situé en avant et en dehors du pédoncule cérébelleux inférieur et divisé par le nerf cochléaire lui-même en deux noyaux secondaires, le noyau antérieur de V auditif et le tubercule acoustique latéral (premier neurone de relais) ; 2" dans la partie inférieure de la protubérance, Volive supérieure et le noyau irapézoïde de Flechsig (deuxième neurone de relais) ; 3° dans la protubérance encore et dans le pédoncule cérébral, le noyau inférieur du ruban latéral de Reil (troisième neurone de relais) ; 4*^ enfin, sur le plan dorsal de l'isthme (quatrième neurone de relais), le tubercule quadrijumeau postérieur, la substance grise placée en avant de lui (constituant le noyau supérieur du ruban de Reil latéral) et lo corps genouillé interne. Voyons maintenant comment les fibres cochléennes abordent ces divers centres.

\ Après leur pénétration dans le bulbe, elles se jettent dans le ganglion ventral. Deux faisceaux partent de ce ganghon : 1° l'un, formé par les fibres émanées du noyau antérieur, suit la voie antérieure ou ventrale ; il constitue le corps trapézoïde, traverse l'olive supérieure du même côté, puis la ligne médiane et aboutit à l'olive supérieure du côté opposé ; 2o l'autre, n.é du tubercule acoustique latéral, suit la voie postérieure ou dorsale ; il forme les barbes du calamus scriptorius (ou stries acoustiques) que l'on voit sur le plancher du quatrième ventricule et se termine, lui aussi, dans les olives supérieures du même côté et du côté opposé. Dans cette partie de leur trajet, les deux faisceaux do fibres subissent donc une véritable semidécussation analogue à celle que présentent les fibres optiques dans le chiasma (Grasset).

Les fibres qui émanent des ohves supérieures, c'est-à-dire du deuxièm eneurone de relais, ne forment plus qu'un faisceau unique, appelé faisceau acoustique latéral : on le désigne encore sous le nom de portion, latérale du ruban de Reil, parce qu'il occupe le côté externe du faisceau sensitif général. Les fibres constitîitives du faisceau acoustique entrent successivement en relation, d'abord avec le troisième neurone de relais ou noyau latéral du ruban de Reil, puis avec le tubercule quadrijumeau postérieur et le corps genouillé interne (quatrième neurone de relais). Elles gagnent ensuite la région sous-lenticulaire de la capsule interne (Déjerine) et, finalement, se terminent dans l'écorce du lobe temporal, sur un point que nous indiquerons tout à l'heure.

b. Leurs connexions. — Parmi les connexions que les centres ganglionnaires précités ont avec les centres ganglionnaires voisins, nous signalerons seulement celles qui unissent les tubercules quadrijumeaux aux noyaux oculo-moteurs par l'intermédiaire de la bandelette longitudinale (voy. Anatomie descriptive). Ces connexions nous expliquent les mouvements réflexes des yeux et de la tête que déterminent, suivant les circonstances, les diverses impressions acoustiques.

c. Centre cortical. — Le centre cortical du nerf cochléaire ou centre cortical de Vaudition se trouve situé à la partie moyenne de la première et, pour beaucoup d'auteurs, de la première et de la deuxième circonvolutions temporales (fig. 82, ÏII, p. 119). C'est aux cellules corticales de cette région qu'aboutissent, en définitive, les impressions autlitives recueillies dans le hmaçon par les fibrilles terminales du nerf cochléaire. C'est là qu'elles deviennent conscientes. ,

B. Terminaisons centrales du nerf vestibulaibe. — Les fibres du nerf vestibulaire (fig. 277, 16) pénètrent, à leur tour, dans l'épaisseur du bulbe et se terminent dans les masses grises bulbaires et cérébelleuses. Sur leur trajet se trouvent interposés plusieurs centres ganglionnaires ou neurones de relais, oue nous indiquerons tout

386 • TÊTE

de suite. Nous étudierons ensuite leurs connexions et dirons, en terminant, quelques mots de la question encore controversée des centres corticaux vestibulaires.

a. Centres ganglionnaires. — Les centres ganglionnaires forment deux relais interposés sur le trajet des fibres. Ce sont : 1° dans le bulbe lui-même, les trois noyaux dorsal externe (ou noyau de Deiters), dorsal interne et noyau de Bechterew, qui occupent le plancher du quatrième ventricule et dans lesquels se jettent, après un trajet intrabulbairc très court, la plupart des fibres constitutives du nerf vestibulaire ; 2° dans le cervelet, le noyau du toit, auquel se rendent seulement un petit nombre des fibres précitées (A. Thomas).

b. Leurs connexions. — ■ Les centres ganglionnaires ou centres réflexes (ces deux termes, on le sait, sont synonymes) que nous venons de décrire sur le trajet des fibres vestibulaires, présentent avec quelques autres centres du voisinage des connexions intéressantes : elles nous expliquent, notamment, un certain nombre de phénomènes que l'on observe au cours des affections du vestibule. Examinons séparément les connexions des centres bulbaires et celles des centres cérébelleux.

a) Les centres bulbaires sont unis aux "noyaux oculo-moteurs et au noyau du facial. --Le noyau dorsal interne et le noyau de Deiters sont en relation avec le noyau oculo-moteur externe du même côté, et aussi, d'après A. Thomas, avec le noyau de l'oculo-moteur de l'autre côté, par des fibres qui cheminent dans la partie latrrale du faisceau longitudinal postérieur. Ainsi s'expliquent les troubles oculo-mcteurs, tels que le nystagmus et la dilatation pupillaire, qui compliqi ent les affections labyrinthiques. Ainsi s'explique également le nystagmus réflexe que l'on provoque à l'état normal, chez un sujet sain, par une excitation légère des canaux semicirculaires (en injectant tout simplement de l'eau chaude ou de l'eau froide dans l'oreille), nystagmus réflexe que l'on utilise couramment en otologie, depuis quelques années (Barany, 1907), comme moyen d'exploration de l'oreille interne. — Le nhyau dorsal interne est uni, en outre, au noyau du facial par des fibres dont Held a pu suivre le parcours, démontrant ainsi le trajet d'une des voies réflexes de l'acnommodation et de l'interception stapédienne (Bonnier). On sait, en effet, que le facial innerve le muscle de l'étrier et, d'autre part, que ce muscle est destiné à accommoder l'oreille pour les bruits faibles ou lointains : c'est lui qui se contracte lorsqu'on écoute.

Ce n'est pas tout. Le noyau de Deiters est encore en relation avec les cornes antérieures de la moelle du même côté, par des fibres descendantes qui suivent, dans leur trajet, les unes le faisceau longitudinal postérieur, les autres le cordon latéral où elles constituent le faisceau vestibulo- spinal.

Comme on le voit, les noyaux du nerf vestibulaire, en raison même de leurs connexions, peuvent transmettre directement aux noyaux moteurs du côté correspondant, depuis le noyau d'origine du moteur oculaire commun jusqu'à l'extrémité inférieure de la colonne grise de la moelle, les impressions recueillies par les fibres du nerf vestibulaire (van Gehuchten). Ce dernier n'a donc pas seulement pour but de nous renseigner sur l'attitude et la progression de notre corps, il doit avoir encore une influence considérable sur le tonus musculaire.

P) Les centres cérébelleux, auxquels aboutissent une partie des fibres du nerf vestibulaire, sont en communication avec les autres centres du cervelet et en particulier avec le vermis supérieur, rendez-vous commun des fibres cérébelleuses directes et croisées de la moelle et des fibres vestibulaires. D'autre part, du noyau du toit et aussi des autres noyaux gris centraux du cervelet (globulus, embolus et peut-être le noyau dentelé), naissent des fibres qui, après un trajet direct pour la plupart d'entre

elles, croisé pour quelques-unes, viennent se terminer dans les trois noyaux du vestibulaire. Ces fibres sont donc cérébellofuges ; elles sont destinées à transmettre aux noyaux du norf vestibulaire o.t, par leur intermédiaire, aux noyaux des muscles moteurs de la face, du tronc et des membres, les incitations du cervelet nécessaires à l'équilibration réflexe.

L'équilibre est la conséquence de l'exécution des ordres envoyés aux différents muscles de l'organisme parles centres cérébelleux (voy. Cervelet) qui, eux-mêmes, reçoivent leurs impressions de plusieurs voies, savoir : la voie kinesthésique (sens musculaire), la voie de la sewibilité tactile, la t'oie optique (Grasset). On conçoit, dès lors, que la lésion de l'une de ces voies, en empêchant les impressions correspondantes d'arriver jusqu'aux centres, puisse entraîner, suivant l'importance de la voie lésée (et à ce point de vue la voie labyrinthique e=t c^-lle qui est le p)us nécessaire à l'équilibration) des troubles plus ou moins marqués de ''équilibre. Mais ces troubles seront forcément moins accentués que ceux qui résultent d'une lésion des centres cérébelleux eux-mêmes, les autres voies pouvant, dans une certaine mesure, il est vrai, suppléer celle qui ne fonctionne plus. C'est ainsi, par exemple, que le vertige, défini par Grasset une fausse sensation de désorientation amenant l'impression d'un dé.^éqnilibre imminent, est flus intense dans les afîections du cervelet (le malade marche comme un homme ivre) que dans les affections du ve.^tibule (le malade a la démarche d'un canard, dit Moss) : dans ce dernier cas, en effet, le malade, comme le fait remarquer Althaus, se sert de ses yeux « comme de béquilles .) pour suppléer la voie auditive lésée : la preuve en est que, lorsque le malade ferme les yeux, cette suppléance lui faisant défaut, les troubles de l'équilibre augmentent (signe de Bomberg). Ce phénomène ne se produit pas dans le cas où le vertige est d'origine cérébelleuse, tout simplement, d'après Grasset, parce que, chez les cérébelleux, l'orientation est tellement défectueuse que ces mlades marchent aussi mal les yeux ouverts que fermés. Ce signe de Romberg peut donc permettre, en certains cas, de reconnaître si le vertige qu'accuse le malade est d'origine labyrinthique ou d'origine cérébelleuse, diagnostic des plus difTiriles, les affections de l'oreillf interne et celles du cervelet, on le sait ayant un certain nombre de symptômes communs en particulier le vertige, le nystagmus, la titubation.

c. Centres corticaux. — I^es centres corticaux du nerf vestibulaire, centres de r équilibration volontaire, admis par quelques auteurs qui les localisent dans les deux tiers inférieurs de la pariétale ascendante (Bonnier), sont contestés actuellement par la plupart des anatomistes et des physiologistes. Le maintien de l'équi- Hbre.du corps dans l'espace, auquel le nerf vestibulaire contribue pour la plus grande part, se ferait donc d'une façon exclusivement réflexe (Van Gehuchten).