C) — TOPOGRAPHIE DU LABYRINTHE

Maintenant que nous connaissons la conformation et la constitution anatomique des différentes parties de l'oreille interne, voyons leurs rapports.

Ces rapports présentent un grand intérêt au point de vue de la pathologie et de la chirurgie opératoire de la région. Ils expliquent, notamment, les accidents labyrinthiques qui surviennent au cours des affections de l'oreille moyenne ou pendant les opérations qui se pratiquent sur la caisse. D'autre part, ils fournissent des repères précieux que le chirurgien peut utiliser, soit pour éviter les organes de l'oreille interne, soit au contraire pour les aborder. Depuis quelques années, en effet, la chirurgie ose s'attaquer à l'oreille interne, Jansen, le premier, a proposé et exécuté la trépanation du lab^Tinthe et, depuis, cette opération a été faite, en France et à l'étranger, un assez grand nombre de fois avec succès.

Nous étudierons, tout d'abord, les rapports de chacun des segments qui constituent l'oreille interne ; puis nous envisagerons, dans une vue d'ensemble, les relations que le labyrinthe, considéré dans sa totalité, présente avec quelques formations voisines. Nous décrirons, en terminant, son mode d'exploration et ses voies d'accès.

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1" Rapports de chacun des segments de Toreille interne. — L'oreille interne, avonsnous dit plus haut, comprend trois segments : le vestibule, les canaux demi-circulaires et le limaçon.

a) Le vestibule est situé entre la fenêtre ovale et le fond du conduit auditif interne, en dedans, en arrière et un peu au-dessus du promontoire. Sa paroi externe, ainsi que nous l'avons déjà dit, fait paîrtie de la caisse et nous présente la fenêtre oval-.

P) Les canaux demi-circulaires se trouvent placés en arrière et au-dessus du vestibule. — Le supérieur soulève parfois d'une façon sensible l'écorce du rocher au niveau de son bord supérieur et de sa face postéro-supérieure. — Le postérieur est disposé presque parallèlement à la paroi postérieure de la pyramide pétreuse. — Uexterne fait saillie dans la caisse au niveau de la paroi interne de l'aditus ad antrum, à 1 mm. 5 en moyenne au-dessus de la portion horizontale de l'aqueduc de Fallope, au-dessus et en arrière de la fenêtre ovale.

y) Le limaçon répond : en arrière, au vestibule et au conduit auditif interne ; en avant et en haut, à cette portion de la face antéro-supérieure du rocher qui est placée en dedans de l'hiatus de Fallope ; en dehors, à la paroi de la caisse tympanique et tout particulièrement au promontoire ; en bas et en avant^ au canal carotidien et à la carotide interne qui le traverse ; enfin, en bas et en arrière, à la moitié postéro-interne du golfe de la jugulaire interne.

2° Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe. — Le labyrinthe, dans son ensemble, présente des rapports importants : 1° avec Voreille moyenne ; 2° avec la cavité crânienne ; 3° avec la carotide et la jugulaire.

a. Rapports avec roreille moyenne. — La capsule osseuse de tissu compacte qui constitue le labyrinthe osseux est recouverte par la masse sponi^euse du rocher. En certains points seulement, elle émerge de cette masse spongieuse et vient se mettre en rapport plus immédiat avec les régions voisines. C'est surtout avec les cavités de l'oreille moyenne que ses relations sont le plus étroites. Nous avons vu précédemment qu'elle contribuait pour une grande part à" former la paroi interne de la caisse du tympan. La figure 278, qui représente en superposition les rapports de l'oreille moyenne avec l'oreille interne, nous m.ontre nettement que ces rapports sont surtout intimes sur Jes points suivants : 1° au niveau de la fenêtre ovale et de la fenêtre ronde ; 2° au niveau du promontoire ; 3° au niveau du canal demi-circulaire externe. C'est par ces trois points que, au cours des otites purulentes moyennes, l'infection peut gagner l'oreille interne (fig. 279).

Cette compHcation des otites est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croyait autrefois, puisque HiNSBERG (cité par Lermoyez) a pu en recueillir dans ces dernières années 198 cas, dont 174 dans la seule clinique' de Ldc^ à Berhn. La propagation peut être consécutive à une ouverture pathologique du labyrinthe (fistule osseuse ou perforation des fenêtres) et l'on s'explique aisément que, en pareil cas, la voiesuivie par le pus soit le plus souvent le canal demi-circulaire externe ; en effet, ce dernier canal fait une saillie toujours marquée sur la paroi interne de l'aditus ad antrum et de l'attique et l'on sait, d'autre part, que l'infection de l'oreille moyenne tend à s'éterniser dans cette partie de la caisse. La propagation de l'infection peut encore succéder à une ouverture traumatique du labyrinthe au cours des opérations pratiquées dans l'oreille moyenne, telles que l'ablation des corps étrangers tombés dans la caisse, peut-être la paracentèse brutale du tympan, enfin et surtout l'évidement pétro-mastoïdien. Dans cette dernière opération, en effet, le laby-

rinthe est particulièrement exposé en deux points : 1" au niveau du canal demicirculaire externe, qui est parfois effondré au moment où l'on fait sauter le mur de la logette et la paroi externe de l'aditus (d'où le conseil donné do protéger le canal et, ajouterons-nous, le facial, par le protecteur de Stacke pendant l'exécution du temps opératoire destiné à faire communiquer largement la caisse avec l'antre) ; 2° au ni- ^.^ ,

\eau de la fenêtre ovale, ^" ^jss^;^ m

([u'un coup de curette maladroit risque d'ouvrir ; en ce point. la lésion de l'oreille interne est toujours très grave, parce que l'effraction de la fenêtre ovale ouvre largement le vestibule et que, de là, l'infection rayonne aisément dans toute l'oreille interne ainsi atteinte en plein coeur (Lermoyez) ; cette lésion est beaucoup plus grave que la blessure du canal demi-circulaire externe, laquelle n'entame qu'un diverticule étroit où le pus se confine facilement.

Nous ferons remarquer, en terminant cette étude des rapports de l'oreille interne avec l'oreille moyenne, que la deuxième portion du facial, comme la figure 278 nous le montre nettement, vient s'interposer entre les canaux demicirculaires d'une part, le vestibule et le limaçon d'autre part. Nous verrons tout à l'heure, en examinant les voies d'accès de l'oreille interne, l'importance de ce rapport au point de vue opératoire.

b. Rapports avec la cavité crânienne. — L'oreille interne est séparée de la cavité crânienne par une épaisseur de tissu osseux plus grande que celle qui l'isole de l'oreille moyenne. En un point seulement, qui répond au bord postéro-supérieur du rocher, un segment du labyrinthe, le canal demi-circulaire supérieur, affleure et souvent même fait un relief plus ou moins accusé à la surface intérieure du crâne. Partout ailleurs, le labyrinthe est enfoui dans la masse du rocher. Il semblerait donc que ses rapports avec la cavité crânienne soient moins intimes que ceux qu'il présente avec l'oreille moyenne. 11 n'en est rien. En effet, tandis que l'oreille interne est, à

Fig. 278.

Projection de l'oreille interne sur la paroi labyrinthique de la caisse du tympan.

Segment de la figure 257. p. 351, considérablement grossi : les diverses pties de l'oreille interne sont teintées en vert.

1, fenêtre ronde. — 2, canal du facial. — 3. aditus ad antnun. — 4, conduit au muscle du marteau. — 5. plancher de la ciisae soulevé par le golfe de la jugulaire. — 6, trompe d'Eustache. — 7, pyramide. — 8, jugulaire. — 9, carotide. — 10. fenêtre 0"ale. — 11, facial. — 12, ganglion g^nlculé.

a. cana demi-circulaire externe. — b. canal demi-circulaire supérieur. — c. canal demi-circulaire postérieiu-. — d, limaçon.

TETE

l'état normal, complètement isolée de l'oreille moyenne, elle est en communication directe avec les méninges et les espaces sous-arachnoïdiens par l'intermédiaire du conduit auditif interne et des aqueducs (fig. 279). Ce sont ces communications qui font que toute labyrinthite suppurée n'est qu'une sorte de méningite localisée, susceptible d'envahir d'un moment à l'autre tout l'espace méningé et de tuer rapidement le malade. C'est donc presque exclusivement par le conduit auditif interne et les aqueducs que l'infection labyrinthique se propage aux méninges : il est très rare,

en efîet, que la propagation se fasse par la convexité du canal demi-circulaire supérieur au point où il soulève le bord postéro-supérieur du rocher, sauf le cas où il présente des déhiscences congénitales, comme Dùnn en a rapporté des exemples. L'on s'explique dès lors, étant donné que conduit auditif et aqueducs s'ouvrent les uns et les autres à la face postérieure du rocher, pourquoi la labyrinthite infecte seulement l'étage postérieur du crâne. Elle produit, en effet, des méningites et des abcès cérébelleux ; elle no s'est encore jamais accompagnée d'abcès du cerveau (Lermoyez).

c. Rapports avec la carotide et la jugulaire. — Le limaçon est le seul segment de l'oreille interne qui soit en rapport avec la carotide interne. Son sommet est situé en dehors et en arrière du coude de l'artère. La lamelle osseuse qui l'en sépare est plus résistante que celle qui isole l'artère de la caisse ; malgré cela, la nécrose du limaçon s'accompagne parfois d'ulcération de la carotide. Le voisinage de ce vaisseau doit rendre l'opérateur prudent lorsqu'il pratique la trépanation lu limaçon. Nous ajouterons en terminant que les cavités de l'oreille interne répondent au golfe de la veine jugulaire interne. Ce rapport est des plus nets sur la figure 278 : on y voit le vaisseau veineux soulever le plancher de la caisse et venir, en arrière et en bas, se mettre au contact du limaçon et du vestibule.

Fig. 279.

Coupe schématique horizontale de l'oreille destinée â montrer comment l'infection partie de l'oreille moyenne peut se propager à l'oreille interne et, de là au cerveau (d'après Ler.moyes).

1, 2, 3, voies de propagation de l'infection de Voreilie moyenne l'oreille interne. — 4. 5. â 7, voies de propaiTition de l'infecion de l'oreille interne aux méninges et au cerveau.

a, conduit auditif externe. — h, caisse du tympan. — c, antre.

- — d, trompe d'Eustaolie. — c. aditus ad antrum — /, vestibule. — 0, canal demi-circulaire externe. — h, canal demi-circulaire

supérieur. — i, aqueduc du ve:itibule. — /, limaçon. — T;. conduit auditif interne.

3° Exploration et voies d'accès. — La situation profonde de l'oreille interne la rend inaccessible à la vue et au toucher, à l'état normal du moins. Mais, lorsque le tympan est détruit, la paroi interne de la caisse, sur laquelle font saillie, comme nous l'avons dit, certains segments de l'oreille interne, devient visible et en partie explorable avec le stylet prudemment manié.

Le labyrinthe, toutefois, n'est accessible au chirurgien qu'après l'opération dite de Stacke ou évidement pétro-mastoïdien, c'est-à-dire après l'ouverture large de la caisse, de l'aditus et de l'antre. De l'étude précitée des rapports de l'oreille interne

avec l'oreille moyenne, il résulte que le canal demi-circulaire externe, le vestibule ot la première spire du limaçon (laquelle constitue le promontoire) sont seuls abordables par cette voie :

a) Le canal demi-circulaire externe est attaqué sur la paroi interne de l'aditus (sur laquelle, nous le savons, il fait une saillie nettement visible), à 2 millimètres en moyenne au-dessus de l'extrémité postérieure de la fossette ovale pour éviter plus sûrement le facial qui occupe le rebord supérieur de cette dernière. Cela fait, le canal est ouvert dans toute son étendue et d'avant en arrière, en suivant sa lumière.

P) Le i'estibiile ne peut être abordé en étendant par en bas la trépanation faite au canal demi-circulaire externe : car on sectionnerait fatalement k nerf facial, dont la portion horizontale sépare ces deux segments de l'oreille interne. On pratique alors une nouvelle brèche sur le vestibule, en agrandissant la fenêtre ovale par en bas (pour fuir le facial, qui, nous le répétons, surplombe son bord supérieur).

y) Enfin, il suffît de continuer cette brèche vestibulaire par en bas pour ouvrir la première spire du limaçon.

Ajoutons que, dans ces différentes interventions sur le labyrinthe, le chirurgien est le plus souvent guidé par des fistules.

En clinique, l'ofeille interne est explorée au moyen du diapason. Supposons pour la clarté de la démonstration que le sujet examiné soit atteint d'une lésion de l'oreille interne seule, à l'exclusion d'une affection concomitante de l'oreille moyenne ce qui est assez rare en pratique, il faut l'avouer. Chez un pareil malade, les trois épreuves de Weber, de Rinne, de Gf.llé (voy. p. 365), donnent les résultats suivants :

EprciH-e de Weber : le diapason est mieux entendu du côté sain que du côté malade ;

Epreuve de Rinne : !e diapason appliqué sur' le crâne est perçu moins longtemps que si on le place devant le méat, la durée absolue de la perception crânienne étant diminuée ;

Epreuce de Celle : le tympan et la cha'ne des osselets étant mobiles, la perception du diapason est diminuée lorsqu'on augmente la pression labyrinthique, celle-ci venant troubler l'organe percepteur du son.

ARTICLE II

L'appareil de la vision se trouve situé entre la partie antérieure de la base du crâne et le massif facial, dans une vaste cavité appelée orbite. L'ensemble des organes qui le constituent forme la région orbitaire de l'anatomie topographique. Cette région est l'une des plus importantes de la tête. Elle renferme, comme on le sait, le globe de l'œil et le nerf optique, et c'est à la présence de ces deux organes, de l'œil surtout, qu'elle doit son intérêt anatomique, clinique et opératoire.

Si nous examinons la région orbitaire sur une coupe sagittale (fig. 281), nous constatons tout d'abord que le globe oculaire est logé dans une cavité à parois osseuses, Vorbite. Sur le squelette, cette cavité n'a pas de paroi à sa partie antérieure : elle présente, au contraire, un vaste orifice, la base de Vorbite (fig. 280), que circonscrit une ligne osseuse partout très nette, le rebord orbitaire. Mais, sur le sujet revêtu de ses parties molles, l'orifice antérieur de l'orbite est fermé, en partie tout au moins, par les paupières, constituant la région palpébrale. Les paupières deviennent ainsi comme la paroi superficielle ou antérieure de la cavité orbitaire. On sait qu'elles sont séparées du globe de l'œil par une cavité étroite, presque virtuelle, où circulent les larmes : c'est la caf^ité conjonctivale.

Nous remarquons en second lieu, sur notre coupe sagittale, que l'œil est main-

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tenu fin position dans l'orbite par une membrane, qui, disposée en sens frontal, se trouve placée en arrière de lui : c'est V aponévrose de Tenon.

Cette coupe nous montre, enfin, que le globe oculaire n'occupe que la moitié antérieure de la cavité orbitaire ; sa moitié postérieure se trouve remplie par de la graisse, par les muscles, les vaisseaux, et les nerfs destinés au globe. Les deux moitiés, antérieure et postérieure, sont séparées l'une de l'autre par l'aponévrose de Tenon qui, tout en étant un appareil de fixation pour l'œil, forme en même temps une cloison subdivisant la cavité orbitoire en un segment antérieur ou précapsulaire et un segment postérieur ou rétrocapsulaire. Nous verrons plus loin que cette division n'est pas seulement commode pour la description, mais qu'elle a encore une véritable importance anatomo-chirurgicale.

Nous décrirons successivement, dans sept paragraphes distincts : 1° la cacité orbitaire ; 2° la région palpébrale ; 3° la conjonctive : 4° Vappareil lacrymal, qui lui est annexé ; 5° le globe oculaire ; 6° V aponévrose de Tenon ; 1° la portion de l'orbite située en arrière de l'aponévrose de Tenon, constituant la loge rétrocapsulaire de V orbite.

Dans un dernier paragraphe, et en manière de synthèse, nous examinerons une série de coupes frontales pratiquées sur l'orbite après congélation.