CAVITÉ ORBITAIRE

Les orbites sont deux cavités, larges et profondes, creusées entre la face et le crâne et séparées l'une de l'autre par la partie supérieure des fosses nasales. Elles renferment les globes oculaires et leurs principales annexes.

10 Situation. — Les orbites sont situées symétriquement de chaque côté de la ligne médiane, en dehors des fosses nasales, en dedans de la région temporale, audessous de l'étage antérieur du crâne, au-dessus du sinus maxillaire. Nous ne faisons ici que signaler les rapports qu'elles affectent avec ces différentes régions ; nous y reviendrons plus loin.

2° Forme. — Chaque orbite a la forme d'une pj-ramide quadrangulaire, à base .antérieure, à sommet postérieur. Les axes antéro-postérieurs des deux cavités, bien que situés dans un même plan horizontal, ne sont pas parallèles : ils sont obliques d'avant en arrière et de dehors en dedans ; autrement dit, ils i onvergent l'un vers l'autre dans le sens antéro-postérieur, de telle sorte que, s'ils étaient prolongés du côté de l'occipital, ils se rencontreraient en arrière et un peu au-dessus du bord supérieur de la lame quadrilatère du sphénoïde.

Les quatre parois, supérieure, inférieure, externe et interne, de la pyramide orbitaire, sont osseuses. Nous les décrirons tout à l'heure, ainsi que les bords qu'elles forment en s'unissant entre elles, lorsque nous étudierons les rapports de l'orbite. Nous dirons ici seulement qu'elles sont très minces et, par suite, très fragiles. Nous dirons encore que le périoste qui les recouvre, et qui, au niveau dr sommet de l'orbite, se continue avec la dure-mère, leur adhère très peu, sauf au niveau des fentes ou des trous. Le périoste, périoste orbitaire, forme donc, dans son ensemble, une loge fibreuse concentrique à la loge osseuse, loge fibreuse dans laquelle le globe oculaire et ses annexes se trouvent, en réaUté, contenus. Il suit de là qu'il est facile de ruginer les parois osseuses de l'orbite et d'en pratiquer la résection sans ouvrir la loge orbitaire elle-même, et par conséquent sans craindre de léser ou d'infecter le contenu de l'orbite.

3° Dimensions. — Les dimensions de la cavité orLitairo varient beaucoup suivant les races, suivant les individus et suivant les âges. En moyenne, sa profondeur pst de 42 à 50 millimètres ; sa largeur, au niveau do la haso, de 40 millimètres ; sa hauteur, au niveau de la base également, de 35 millimètres. La connaissance de ces dimensions a un certain intérêt pratique, en raison des traumatismes qui peuvent frapper l'orbite et son contenu, en raison aussi et surtout des interventions qui s'y pratiquent. Nous savons que le nerf optique répond à la moitié postérieure de la cavité, le globe de l'œil à sa moitié antérieure.

La cavité orbitaire est trop grande pour son contenu, le globe oculaire n'occupant que sa partie antérieure. Aussi des corps étrangers d'un certain volume peuvent-ils y pénétrer et y séjourner, méconnus plus ou moins longtemps : on en trouve d'in-

CLDevi

£ Boill£UZ

Fig. 280.

L'orbite, vue antérieure (T.).

1. 09 nasal. — 2, apophyse montante du maxillaire supérieur. — 3, os nialaire. — 4, frontal. — 5, trou sus-oroitaira

— (), gouttière lacrymale. — 7, trou optiiiue. — 8, fent« =phénoïdale. — 9, trou grand rond. — 10, canal sous-orbitaire.

— 11, planum de l'ethmoïde. — 12, os un^uis. — 13, facette orbitaire du maîillaire supérieur. — 14, facette orbitaire (lu raalaire. — 15, face orbitaire de la grande aile du sphénoïde. — 16. face orbitaire du frontal. — 1<". trous orbitaires internes. — 18, insertion de la poulie du graud oblique. — 19 fente sphéno-niaxillaire.

téressants exemples relatés dans les Traités de chirurgie de guerre (Delorme, Chau- VEL et Nimier, Toijbert). Cela nous explique aussi pourquoi les tumeurs orbitaires, au début de leur évolution bien entendu, passent souvent inaperçues.

L'ortite étant partout circonscrite par des lames osseuses, sauf en avant où elle n'est fermée que par des parties molles, les paupières, il en résulte que, lorsqu'une tumeur se développe dans la cavité orbitaire, le contenu, c'est-à-dire le globe oculaire, se trouve au bout d'un certain temps- toujours refoulé en avant, seul point où la cavité puisse se laisser distendre. U exorbitis ou projection de l'œil en avant

TETE

pst donc un symptôme qui apparaît toutes les fois que la cavité orbitaire devient trop petite pour son contenu.

4° Rapports — Envisagée au point de vue de ses rapports, la pyramide orbitraire nous offre à considérer quatre parois, quatre bords, une base et un sommet.

A. Parois. — ■ Les quatre parois se distinguent, d'après leur orii>ntation, en s«/)érieure, inférieure, interne et externe.

a. Paroi supérieure ou crânienne. - - La paroi supérieure, en">ore appelée voâte de r orbite (fig. 281, 3), a la forme d'un triangle à base antérieure et à sommet postérieur : elle est fortement concave, surtout en avant. Formée dans sa partie antérieure par la voûte orbitaire du frontal et, dans le reste de son étendue, par la face inférieure de la petite aile du sphénoïde, elle est constituée paj une lamelle osseuse, très mince en certains points, translucide même par places, qui sépare l'une di' l'autre Ja cavité crânienne et la cavité orbitaire. On s'explique, dès lors, qu'un agent vulnérant pénétrant dans l'orbite puisse très facilement l'effondrer et s'engager dans le crâne. La paroi supérieure d^ l'orbite (nous l'avons déjà dit en étudiant la résistance du crâne aux traumatismes et nous ne faisons ici que le rappeler), est le siège d'élection des fractures indirectes du crâne localisées à la base, fractures dites par contre-coup (voy. p. 20).

11 est à roiiiarqiier que le sinus frontal et les cellules ethmoidales antérieures, quand ils sont bien développés, envoient un prolongement plus ou moins marqué dans l'c'jpaisseur de la voûte orbitaire : les rapports que ces cavités annexées aux fosses nasales affectent avec l'orbite deviennent, de ce fait, plus étendus. Une pareille disposition, on le conçoit, favorise la propagation de l'infection sinusale ou ethmoidale à l'orbite.

b. Pa>-oi inférieure ou maxillaire -- La paroi inférieure de l'orbite (fig. 281, 4), encore appelée plancher de Vorbite, est concave et de forme triangulaire comme la paroi précédente. A sa formation concourent à la fois la face supérieure du maxillaire et du malaire et, tout à fait en arrière, la facette orbitaire du palatin. Elle est

très mince, papyracée même en certains points ; on doit craindre de l'effronder, quand on la dénude dans les interventions sur la région, en particulier dans la résection du maxillaire supérieur.

La paroi inférieure sépare la cavité orbitaire du sinus maxillaire, d'où le nom de .paroi maxillaire sous lequel on la désigne encore. Elle affecte, avec ce diverticule des fosses nasales, des rapports que nous préciserons plus loin, en étudiant le sinus maxillaire ; qu'il nous suffise ici de dire que, dans le cas de sinusite, l'inflammation sinusale peut fort bien envahir la paroi orbitaire et la nécroser.

Or. comme cette paroi soutient le globe oculaire, ainsi que son

16 6 Fig. 281.

Coupe sagittale de l'orbite droite (sujet congelé, segment interne de la coupe).

1, globe oculaire. — 2, nerf optique. — 3, pnroi suiiérieure de l'orbite — 4, paroi inférieure. — 5, droit inférieur. — 6, petit oblique — 7. grand oblique. — 8, releveur de la paupière supérieure. — 9. droit supérieur. — 10, 10', canal optique. — 11, cerveau — 12, carotide interne. — ■ 13, nerf maxillaire supérieur. — 14, artère maxillaire iuteme. — 15, sinus maxillaire. — 16. ostiiun maxillaire : la muqueuse du .slnua forme, à ce niveau, deux replis saillants dans la cavité einusale.

nom de plancher de l'orbite le montre bien, on comprend que, lorsqu'elle est détruite, le globe s'affaisse et puisse même devenir c procident » dans le sinus maxillaire comme on en a cité des exemples.

Sur la paroi inférieure de l'orbite se voit une gouttière antéro-postérieure qui, après un parcours de 2 centimètres en moyenne, se transforme en un canal complet : c'est la gouttière sous-orhitaire devenant le canal sous-orbitaire. Ce dernier, un le sait, vient déboucher, par le trou sous-orbitaire, sur la face antérieure du maxillaire, à 5 ou 7 miUimètres au-dessous du bord inférieur de l'orbite. Le canal et la gouttière précités logent les vaisseaux sous-orbitaires et le nerf de même nom. Ce dernier est assez fréquemment le siège de névralgie et sa résection est, en conséquence, parfois indiquée. Elle se pratique, d'ordinaire, après découverte du trono nerveux au niveau de la gouttière sous-orbitaire. En ce point, le nerf est en quelque sorte situé dans l'épaisseur du périoste : il suffît, poar l'atteindre, tl'inciser cette membrane sur le bord inférieur de l'orbite et de la détacher avec la rugino de la paroi osseuse ; on aperçoit alors le nerf par transparence à la face profonde du périoste relevé.

c. Paroi interne ou nasale. — La paroi interne (fig. 282) est une des plus importantes de l'orbite. A l'inverse des parois précédentes, elle est plane, à peu près parallèle au plan médian ; souventmênsie, lorsque les cellules ethmoïdales sont très développées, elle est convexe. Cette convexité, exagérée parfois au point de former une sorte de tumeur, ne serait pas sans avoir une certaine influence sur la pathogénie de quelques formes d'astigmatisme ou de strabisme (Ziem, 1892).

Formée par la branche montante du maxillaire supérieur, par l'unguis, par l'os planum et, tout à fait en arrière, par le sphénoïde, la paroi interne de l'orbite présente, en avant et en bas, la gouttière dans laquelle est logé le sac lacrymal (voy. p. 420).

Elle répond, tout à fait en arrière, au sinus sphénoïdal, mais seulement dans les cas où ce sinus est très développé. Dans le reste de son étendue, elle se trouve en rapport avec les cellules ethmoïdales : la lame osseuse qui la sépare de ces dernières est, en avant surtout, ' aussi mince qu'une feuille de papier à cigarettes, parfois même déhiscente. On s'expHque, dès lors, qu'elle soit facilement envahie par l'inflammation au cours des ethmoïdites, d'où, en pareil cas, la constance de la dou-

Fig. 282.

Coupe frontale de l'orbite droite passant par la partie moyenne de cette cavité (sujet congelé, segment postérieur de la coupe).

1, globe ooulaire. — ?, grand oblique. — 3, releveur de la paupière et droit supérieur. — 4, droit interne. — 5. droit infî^rieur. — 6. droit externe. — 7. nerf soa=-orbita!re dans sa gouttière. — 8, sinus maxillaire. — 9, méat moyen. — 10, cornet moyen. — • 11, bulle ethmoiïiale. — 12, muscle temporal. — • 13, aponéyrose temporale et son dédoublement. — 14, zygoma. — 15, aponévrose épicranienue. — IG, peau et tissu cellulaire bouscutané. — 17, cerveau.

Jjsa flèches montrent comment un néoplasme développé dans l'orbite peut, en passant par la Tente maxillaire, envahir la loge temporale.

396 TÊTE

eur provoquée par la pression sur la face interne de l'orbite, d'où également la fréquence des complications orbitaires, et en particulier du phlegmon de l'orbite, signalée par tous les auteurs.

La minceur de la paroi osseuse qui sépare 1? cavité cthmoïdale de la cavité orbitaire est telle qu'il suffit d'un très léger traumatisme pour la fracturer. Un symptôme pathognomonique de cette fracture, c'est V emphysème des paupières : il résulte de ce que le blessé, en se mouchant, injecte l'air contenu dans ses fosses nasales dans le tissu cellulaire de l'orbite et des paupières.

d. Paroi externe. — La paroi externe de l'orbite (fig. 282), triangulaire et légèrement exca\ée comme les parois supérieure et inférieure, sépare la cavité orbitaire de la loge temporale. Elle est constituée : en avant, par l'apophyse orbitairo de l'os malaire et par la partie la plus externe de la voûte orbitairedu frontal ; en arrière, par la face antérieure de la grande aile du sphénoïde. Nous ferons remarquer qu'elle est fortement obhque en dedans : aussi est-ce le long de cette paroi que l'on conseille d'introduire les instruments pour aller sectionner le nerf optique, dans l'énucléation du globe oculaire par exemple

Des quatre parois que nous venons de décrire à l'orbite, trois, on le voit, sont en rapport avec les cavités annexées au.x fosses nasales ; ce sont : la paroi supérieure, la paroi inférieure, la paroi interne. Nous avons insisté sur les conséquences de ces relations au point de vue do la pathologie de l'orbite et signalé la fréquence des complications orbitaires consécutives aux cellulites et aux sinusites (Germann, 1897, a trouvé sur 68 cas d'affections orbitaires, 18 fois des lésions sinusiennes évidentes) ; nous n'y reviendrons pas. Seule la paroi externe n'est en rapport avec aucune cavité sinusale, ni avec aucune région dangereuse ; il en résulte que, lorsqu'il est nécessaire d'avoir un large accès sur l'orbite elle-même et sur son contenu, la résection de cette dernière paroi peut être faite sans crainte (Krônlein, GAWGOLPiti: Cette résection permet, par exemple, de pratiquer aisément l'extirpation des tumeurs orbitaires Elle permet encore de découvrir le nerf maxillaire supérieur (plus exactement le nerf sous-orbitaire) sur la paroi inférieure do l'orbite et de le suivre de là jusqu'à la base du crâne et même jusqu'au ganglion de Gasser (Scriba, .Jacob).

B. BoRPS. — Les quatre parois de l'orbite, en se réunissant les unes aux autres, form.ent quatre bords que l'on distingue en supéro-externe, sjpéro-interne, inféroexterne et inféro-interne :

a. Bord super o-exten te. — Le bord supéro-externe est si peu marqué que beaucoup d'auteurs ne décrivent que trois parois à l'orbite, la paroi supérieure et la paroi externe étant réunies en une seule, la paroi sapéro-externe. Il est même complètement effacé en avant, remplacé en ce point par une fossette où se loge la glande lacrymale {fossette lacrymale).

b. Bord supéro-interne. — Il nous présente, en allant d'arrière en avant : i° le trou optique, que nous étudierons plus loin avec le sommet de l'orbite ; 2° deux petits orifices, que parcourent les vaisseaux et nerf ethmoïdaux ; ce sont le trou ethmoïdal antérieur et le trou ethmoïdal postérieur. Disons, dès maintenant, que la verticale abaissée du trou ethmoïdal antérieur sur le plancher de l'orbite repère assez bien la situation réciproque des deux groupes, antérieur et postérieur, de cellules ethmoïdales : le groupe postérieur se trouve placé en arrière de cette ligne : le groupe antérieur, en avant de cette même ligne (Ranglaret). Ce repère, comme nous le verrons plus loin en étudiant les cellules ethmoïdales, peut être utilisé quand on intervient sur les cellules ethmoïdales par la voie orbitaire.

Le bord supéro-interne de l'orbite, nous l'avons déjà fait remarquer à propos du sinus frontal et nous ne faisons ici que le rappeler, affecte, tout à fait en avant, des rapports constants avec la cavité sinusale, quelles que soient les dimensions de celle-ci. Aussi plusieurs auteurs conseillent-ils d'aborder le sinus frontal par la voie

orbitairo, en effondrant la mince lamelle osseuse qui représente l'angle supcrointerne de l'orbite ; on a ainsi la certitude de rencontrer la cavité sinusale, quelle que soit son exiguïté. Ajoutons que c'est à la partie supérieure de cette mince lamelle osseuse que se trouve la poulie de réflexion du muscle grand oblique, à 6 ou 8 millimètres au-dessous du bord supérieur et à 2 ou 3 millimètres en arrière da bord interne de l'orbite ; sur le squelette, on rencontre souvent à ce niveau, soit une petite fossette, soit même une petite épine osseuse. Dans le traitement chirurgical des sinusites frontales par la voie orbitaire la poulie étant désinsérée avec le périoste, il peut en résulter une diplopio, qui guérit seule d'ordinaire.

La région de la suture fronto-naso-ethmoïdale peut être le siège de certains kystes congénitaux, la plupart huileux, dont la pathogénie est celle des kystes dermoïdes Ils sont assez rares (Verneuil, Broca, Lannelongue, Chauvel, Chavasse).

0. Bord inféro-ejcterne. — Le bord inféro-externe de l'orbite est occupé en grande partie par la fente sphéno-maxiliaire, dont l'extrémité antérieure, relativement large, est distante de 15 millimètres en moyenne du rebord orbitaire. C'est par cette extrémité élargie que l'on introduit l'aiguille destinée à entraîner la scie à chaîne dans le temps de la résection du maxillaire supérieur qui consiste à séparer cet os dn malaire. La section osseuse doit être pratiquée suivant un plan prolongeant la direction de la fente : on évite ainsi, à peu près sûrement, l'ouverture du prolongement que le sinus maxillaire, lorsqu'il offre un certain développement, envoie dans le malaire (Jacob).

La fente sphéno-maxillairo, nous l'avons déjà dit, fait communiquer la cavité orbitaire avec la fosse zygomatique et avec la loge temporale. Nous ferons remarquer, cependant, que cette communication n'est que relative ; car, sur le sujet revêtu de ses parties molles, la fente se trouve fermée par le périoste qui passe en pont au-dessus d'elle (fig. 282) ; le périoste est même doublé à ce niveau de quelques fibres musculaires lisses, vestiges du muscle orbitaire que l'on trouve chez un grand nombre de mammifères. Les abcès et phlegmons respectent d'ordinaire cette barrière fibreuse. Mais il n'en est pas de même des tumeurs, qui envoient des prolongements de la loge orbitaire dans la fosse zygomato-texnporale et réciproquement.

Dans ses deux tiers portérieurs, la fente sphéno-maxiliaire, fermée par le périoste orbitaire, forme le plafond de la fosse ptérygo-maxillaire. A ce niveau, elle est en rapport intime, comme nous l'avons vu plus haut (p. 266), avec le nerf maxillaire supérieur.

d. Bord inféro-interne. —- Le bord inféro-interne est arrondi, à peine marqué. Il ne présente aucun intérêt au point de vue anatomo-chirurgical.

C. Base. — La base de la cavité orbitaire, que l'on désigne encore sous le nom àl' ouverture faciale de Vorbite, est un vaste orifice de forme quadrilatère, aux angles arrondis. Son pourtour, plus connu sous le nom de rebord orbitaire, est formé : en haut, par l'arcade orbitaire du frontal et par les deux apophyses orbitaires du même os, l'interne et l'externe ; en dedans et en bas, par l'apophyse montante du maxillaire supérieur ; en dehors et en bas, par le bord antérosupérieur de l'os malaire.

A l'inverse des parois, qui sont minces et fragiles, le rebord orbitaire est épais et très résistant. Le rebord supérieur, encore appelé arcade orbitaire, est le plus important : il est surmonté, en effet, par Varcade sourcilière, laquelle répond à la

TÊTE

cavité du sinus frontal creusée dans son épaisseur. Le sinus frontal a été étudié avec la région sourcilière (p. 29), nous n'y reviendrons pas ici.

Le plan do la base de l'orbite n'est pas exactement frontal : il est oblique en bas et en dehors, ce qui veut dire que les bords supérieur et interne surplombent les bords inférieur et externe. Cela nous explique pourquoi le champ visuel est plus étendu en bas et surtout en dehors qu'en dedans et en haut. 11 résulte également d'une pareille disposition que le globe oculaire est moins bien protégé et, par conséquent, plus vulnérable à sa partie inférieure et externe qu'à sa partie supérieure et interne.

D. SoMMtT. — Le sommet de l'orbite est tronqué. Il présente un orifice, le trou optique^ et une fente, la jente sphénoïdale, par lesquels passent les vaisseaux et nerfs qui vont de la cavité crânienne à l'orbite ou, vice versa, se rendent de l'orbite dans la cavité crânienne.

a. Trou et canal optiques. — Le trou optique est l'orifice antérieur d'un véritable canal, long de 5 à 8 millimètres, large de 4 millimètres en moyenne, qui s'ouvre

d'une part, dans l'orbite 6 8 21 r 2 !) 5 > 10 13 18 17 ig 4 et, d'autre part, dans la

cavité crânienne. Ce canal (fig. 281, 10), on lo sait, loge le nerf optique et l'artère ophthahnique.

Les rapports qu'il présente parfois avec une cellule elhmoïdale (p. 519).

le plus souvent avec le sinus sphénoïdal (p. 32^i) dans lequel il fait sailli'^ 1 fois sur 3 (rapports d'autant plus intimes, que la paroi osseuse est très mince, en certains cas même déhiscente), nous exphquent que certames névrites optiques puissent reconnaître pour cause une infection même légère, du sinus sphénoïdal (Emile Berger) ou des cellules ethmoïdales. Le tissu osseux qui constitue le canal optique est relativement fragile. Il peut se fracturer indirectement après un traumatisme portant sur le front ou sur le sourcil et devenir alors, pour le nerf optique, un agent de destruction ou de compression : dans un cas de Larrey, cité par Chauvel, une esquille fut trouvée fixée dans le nerf optique. Fracture du canal optique, destruction ou compression consécutive du nerf, telle est, dans un certain nombre de cas, la pathogénie de l'atrophie du nerf optique et de la cécité que l'on observe parfois après tm choc et, même, une simple chute sur la région sourcihère (Chauvei).

Fig. 283.

La fente sphénoïdale et les organes qui la traversent.

la, fente'sphénoïdale est vue par riutérieur du crâne. Le périoste et la duiemère qui la ferment ont ^té incisés et les lambeaux réclinés. Le sïdus caverneux a été ouvert. Préparation sensiblement grossie.

l.Tbord inférieur de la fente sphénoïdale. — 2. bord supérieur. — 3. apophyse clinoïde antérieure sectionnée k sa base. — 4, apophyse clinoïde postérieure. — 5, 5', anneau de Zinn. — 6, muscle droit externe. — 7, nerf lacrymal. — 8. nerf frontal. — 9, pathf-tique — 10. moteur oculaire commun. — • 11. tronc commun au lacrymal et au frontal. — 12, nasal. — l?,. moteur oculaire externe. — 14, veine ophthalraique inférieure. — 15, veine ophthalmigue supérieure. — 16. sinus caverneux. — 17, carotide interne. ^ — 18. nerf optique. — 19, nerf maxillaire supérieur. — 20, ophthalmique de Willis. — 21 .araisse del'orbite.

b. Fente sphénoïdale. — Cette fente, que délimitent entre elles la grande et la petite aile du sphénoïde, se trouve située en dehors du trou optique. Elle a la forme l'une virgule, dont la grosse extrémité serait inférieure et interne. L'anneau de Zinn (voy. les Traites d'Anatomie descriptive) la divise en trois portions que l'on distingue comme suit : une portion située en dehors de l'anneau, une portion répondant à l'anneau lui-même, une portion située au-dessous. Les nerfs moteurs et sentitifs de la région orbitaire, ainsi que les veines ophthalmiques, la traversent (fig. 283).

Nous rappellerons, à ce sujet, que :

a) Dans la portion de la fente qui se trouve située en dehors de l'anneau de Zinn, on. rencontre, en allant de dehors en dedans, les deux nerfs lacrymal et frontal, branches de l'ophthalmique, et le pathétique ; ce dernier nerf est au contact immédiat du périoste qui revêt le bord supérieur de la fente ;

P) Au niveau de l'anneau de Zinn, autrement dit au, niveau de la portion la plus large de la fente, on trouve, en allant de haut en bas : la branche supérieure du moteur oculaire commun, accolée à l'apophyse clinoïde ; au-dessous et un pou en dehors de cette branche, le nerf nasal ; au-dessous de ce dernier et en rapport intime également avec l'apophyse clinoïde, la branche inférieure du moteur oculaire commun ; en dehors do cette branche nerveuse, le moteur oculaire externe; enfm, la veine ophthalniique supérieure ;

y) Au-dessous de l'anneau de Zinn, on rencontre la veine ophthalmique inférieure.

Deux nerfs, comme on le voit, afîectent, dans leur traversée de la fente sphénoïdale, des rapports particuhèrement intimes avec le bord supérieur de cette fente ; ce sont le pathétique et le moteur oculaire commun. Cela nous expHque pourquoi ces deux nerfs sont plus fréquemment lésés que les autres dans les fractures de l'étage antérieur du crâne, lesquelles, comme on le sait, intéressent souvent la fente sphénoïdale.

5"^ Exploration et voies d'accès. — Il est facile en clinique d'explorer le rebord de l'orbite au travers de la faible épaisseur des parties molles qui le recouvrent. Il est encore possible, en déprimant les paupières avec la pulpe de l'index et en refoulant légèrement le globe oculaire, d'explorer la partie antérieure des parois orbitaires.

Au point de vue opératoire, la cavité orbitaire est accessible, soit directement, soit après incision du bord adhérent des paupières et refoulement du globe oculaire, soit après résection temporaire de la paroi orbitaire externe. Ce dernier procédé, comme nous l'avons déjà dit, ouvre un large accès sur la cavité orbitaire et son contenu.

Nous ajouterons, en terminant, que par la cavité orbitaire le chirurgien peut aborder secondairement les régions ou cavités avoisinantes. C'est ainsi que la voie orbitaire donne accès dans le sinus frontal, dans les cellules ethmoïdales, dans le sinus sphénoïdal (Bergh, 1886), et même dans la cavité crânienne : Bériel, en effet, a conseillé tout récemment (1909) de pratiquer la ponction des espaces sous-arachnoïdiens en faisant cheminer le trocart par la fente sphénoïdale.

§ 2 — RÉGION PALPÉBRALE

La région palpébrale répond exactement aux deux paupières. Les paupières, on le sait, sont des voiles membraneux qui se développent au-devant de la région orbi-

TÊTE

taire. Elles recouvrent, en partie ou en totalité, suivant qu'elles sont ouvertes ou fermées, le segment antérieur du globe de l'œil et le protègent à la fois contre les agents extérieurs et contre les effets nocifs d'une lumière trop vive.

Cf rôle de protection, que remplissent les paupières à l'égard de l'organe de la vision en gon(T;il et de la cornée en particulier, est bien mis en évidence par ces conjonclU'o-kei alites (qui peuvent aller jusqu'à la perforation de la cornée et la fonte purulente de l'œil), que l'on voit se développer rapidement lorsque pour une cause ou pour une autre (atrophie congénitale, colobome ou fente des paupières, destructions Iraumatique ou pathologique, cicatrices vicieuses, etc.), les paupières recouvrent incomjilètement le globe oculaire. On s'explique dès lors pourquoi il est indispensable de traiter avec grand soin, par la suture, toute plaie ayant intéressé leur épaisseur : pourquoi également les pertes de substance (ju'elles présentent, quelle qu'en soit l'origine, doivent être comblée.s soit au moyen de lambeaux empruntés aux régions immédiatement voisines de la paupière lésée {le front, la joue par exemple), soit au moyen de lambeaux pris à distance (sur le bras) : ces opérations autoplastiques sont connues sous le nom de hlépharoplasties.

1° Limites. — Superficiellement, la région palpébrale a exactement les mêmes limites que la base de l'orbite : elle est circonscrite sur tout son pourtour par le rebord orbitaire. Ainsi entendue, elle confine aux quatre régions suivantes : en haut, à la région sourcilière ; en bas, à la région génienne ; en dedans, à la région nasale ; en dehors, à la région temporale. En profondeur, nous arrêterons la région palpébrale à la conjonctive, laquelle sera étudiée dans un paragraphe spécial.

2° Forme extérieure. — La région palpébrale, comme la base de l'orbite, a la forme d'un quadrilatère un peu allongé dans le sens transversal. Des deux paupières qui la constituent, la supérieure est beaucoup plus développée que l'inférieure ; elle est, aussi, beaucoup plus mobile. Chaque paupière, prise à part, nous offre 'à considérer deux faces, deux extrémités et deux bords^

A. Faces. — Les deux faces se distinguent en antérieure et postérieure :

a) La face antérieure ou face cutanée est régulièrement convexe dans tous les sens,

1 ig. 284.

Œil ouvert, vu de face (T.).