B) — SEGMENT POSTÉRIEUR DE L'ŒIL

Le segment postérieur de l'œil comprend, tout d'abord, les trois membranes enveloppantes, la sclérotique, la choroïde et la rétine ; puis, tout l'espace qui sépare la rétine du cristallin et qui est occupé par le corps vitré.

1" Sclérotique. — La sclérotique est une membrane fibreuse, entièrement opaque, formant la tunique externe de l'œil. Sa portion antérieure se voit très nettement sous la conjonctive transparente, autour de la cornée : c'est elle que l'on désigne vulgairement sous le nom de « blanc de l'œil ». Son épaisseur, assez grande, varie de 0 mm. 5 à 1 millimètre suivant les points.

A. Forme extfhieure. — Blanc bleuâtre chez l'enfant, la sclérotique est d'un blanc nacré chez l'adulte, d'une coloration terne légèrement jaunâtre chez le vieillard. A l'état pathologique, elle est plus ou moins rouge : quand elle a été longtemps enflammée {sclérite et épisclérite), elle prend une teinte \iolacée ou ardoisée caractéristique.

a) En avant, la sclérotique présente une large ouverture {ouverture antérieure), dans laquelle vient se loger la cornée transparente. Nous rappellerons à ce sujet qu'il y a continuité de tissu entre la cornée et la sclérotique, aussi certains auteurs donnent-ils encore à cette dernière le nom de cornée opaque. Rappelons également que le point où les deux membranes s'unissent l'une à l'autre est appelé limbe sclérocornéeii et qu'en ce point le bord de la cornée s'enfonce de 1 miUimètre sous le bord de la sclérotique (voy. p. 427).

P) En arrière, la sclérotique est traversée par les vaisseaux et nerfs ciliaires, par les veines choroïdiennes, enfin par le nerf optique (fig. 351). L'ouverture {ouverture postérieure), destinée à livrer passage au nerf optique, n'occupe pas exactement le pôle postérieur de l'œil : elle est située en moyenne à 3 millimètres en dedans et à 1 millimètre au-dessus de ce pôle (voy. p. 451). Si l'on se rappelle que cette ouverture postérieure correspond, sur la face interne de la rétine, à la papille du nerf optique, et que, de son côté, le pôle postérieur de l'œil répond sensiblement à la macula, on pourra en déduire, dès maintenant, la situation réciproque de ces deux repères du fond de l'œil, l'un par rapport à l'autre. Nous reviendrons sur ce point un peu plus loin (p. 451 et 452).

Une coupe longitudinale de l'œil passant par l'ouverture postérieure (fig. 330) nous montre nettement comment la sclérotique se comporte au point oh elle est traversée par le nerf optique : au contact du tronc nerveux, les lamelles qui la constituent se divisent en deux couches ; les plus externes se réfléchissent en arrière et se confondent avec la gaine externe du nerf ; quant aux lamelles les plus internes, elles continuent leur trajet sans interruption, mais sont percées d'une série innombrable de petits trous par où passent les fibres du nerf optique. Cette partie de la sclérotique qui ferme l'orifice destiné à livrer passage au nerf optique, a recule nom de lame criblée {lamina cribrosa). Elle est souvent visible quand on examine la papille à l'ophthalmoscope et rappelle assez bien l'aspect d'une moelle de jonc. Parfois, cette lame criblée envoie des prolongements arciformes (Masselon), qui partent de la papille et y reviennent.

B, BAProRTs — La sclérotique répond par sa surface extérieure à la capsule de

Tenon : elle en est séparée par Vespace de Schwalbe que nous décrirons plus loin. Par sa face intérieure, elle est en rapport avec la choroïde, qui lui est unie par un tissu lâche appelé lamina fusca, et, par l'intermédiaire de la choroïde, avec la rétine. Ces deux membranes la recouvrent intérieurement et la rendent invisible, du moins à l'état normal, dans l'examen du fond de l'œil à l'ophthalmoscope.

Il n'en est plus de même lorsque la choroïde et la rétine ont été le sif^ge d'une inflammation {chrorio-ràtinite) ; en pareil cas, elles s'atrophient et disparaissent plus ou moins au point lésé : \;\ sclérotique devient alors visible et forme une tache blanche facilement reconnaissable {staphylonu: postérieur, plaques d'atrophie choroidienne (fig. 326). La sclérotique est encore visible à l'examen du fond de l'œil, lorsque la fente choroïdo-rétinienne du fœtus no s'est pas réunie ; dans cette malformation, que l'on désigne, on le sait, sous le nom de colobome, la sclérotique forme seule la paroi du globe oculaire au niveau de la fente non soudée et elle apparaît à l'ophthalmoscope avec sa coloration blanc nacrée caractéristique.

C. Structure. — La sclérotique se compose essentiellement de faisceaux conjonctifs, entrecroisés dans tous les sens. Elle est très résistante, c'est même la seule paroi résistante du globe oculaire ; ses points de moindre résistance répondent à l'équateur de l'oeil (Yvert).

Par contre, elle est peu extensible : de là les plaies, les ruptures indirectes que l'on observe parfois à son niveau, lorsque le globe oculaire se trouve soumis, à une pression brusque, à la suite d'un choc ou d'un coup de poing par exemple. Ce défaut d'élasticité de

la sclérotique nous explique pourquoi elle ne se laisse pas distendre, lorsqu'augmente la tension intra-oculaire. Il nous explique encore pourquoi, dans ce cas, elle forme un plan solide, sur lequel les vaisseaux et les nerfs cihaires qui parcourent la lamina fusca sont comprimés, compression d'où résultent, d'une part, les douleurs atroces, et d'autre part la gêne circulatoire que l'on note dans le glaucome (voy. p.430).

Les inflammations localisées de la sclérotique {sdcrite, épisclérite) diminuent d'une façon très marquée la résistance de la membrane au point lésé. En ce point, la sclérotique amincie se laisse refouler de dedans en dehors {staphylome antérieur) et laisse transparaître la choroïde sous-jacente (d'où la teinte noirâtre que présentent les plaques de sclérite). Lorsque la membrane a été, dans toute son étendue, le siège d'un processus inflammatoire, elle se laisse distendre, et le globe oculaire, en son entier, devient plus ou moins volumineux : c'est à cette lésion qu'on donne le nom de buphthalmie ou àliydrophthalmie .

d. Vaisseaux et nerfs. -- Les vaisseaux et nerfs destinés à la sclérotique proviennent des vaisseaux et nerfs ciliaires (voy. p. 434).

2° Choroïde. — La choroïde est la tunique vasculaire de l'œil. Elle constitue, avec la zone ciliaire et l'iris déjà décrits plus haut, \a membrane irido-choroïdienneoMtractus uvéal.

A. Forme extérieure. — La choroïde proprement dite commence sur le bord de la papille optique, où elle apparaît souvent, au travers des fibres rétiniennes, sous

Coupe antéro-postorieuie du segment postérieur de l'œil.

Schéma destiné à montrer comment la sclérotique devient visible ik l'examen du fond de l'oeil dans certains cas de lésions oculaires.

1, rétine transparente. — 2, choroïde. — 3, sclérotique. — a, plaque d'atrophie choroïdo-rétinienne. juxtapapillaire (staphylome ou scléro-choroïdite postérieure selon !e desré). — c. lamina cribrosa de la papille.

448 TÊTE

l'aspect d'un anneau noirâtre : elle s'étend, de là, jusqu'à Fora serrata. L'ora serrata, on le sait, est cette ligne festonnée, située à quelques millimètres en avant de l'équateur de l'œil, suivant laquelle se fusionnent la portion choroïdienne et la portion ciliaire du tractus uvéal.

Ainsi entendue, la choroïde s'interpose, flans toute son étendue, entre la sclérotique et la rétine, d'où le nom de tunique moyenne de l'œil qu'on lui donne quelquefois. Son épaisseur varie, suivant les points examinés de 0 mm. 2 à 0 mm. 4.

Elle est peu élastique et sa consistance est faible ; aussi se décLire-t-elle facilement par contre-coup, à la suite d'un traumatisme intéressant le globe : le lieu d'élection des déchirures est entre le pôle postérieur de l'œil et son équateur, c'est-à-dire entre deux points où la membrane est fixée, en arrière par son adhérence au nerf optique, en avant par ses vasa vorticosa.

B. Structure. — La choroïde est constituée par un certain nombre de couches qui sont, en allant de dehors en dedans : 1" une couche de gros vaisseaux, formée d'artères et surtout de veines, dont la disposition en tourbillon [vasa vorticosa) est spéciale à cette membrane ; 2° une couche de capillaires {couche chorio-capillaire de Ruysoh), anastomosés en un fin réseau ; 3° une membrane vitrée, à laquelle adhère intimement une couche épithéliale noirâtre, le pigment rétinien. Celui-ci, considéré pendant longtemps comme faisant partie de la choroïde, appartient à la rétine, ainsi que les recherches histo-embryologiquos modernes l'ont démontré. Toutefois, au point de vue pathologique, il peut être rattaché à la choroïde, car c'est lui qui forme comme une bordure noire autour des lésions choroïdicnnes. Au milieu des couches précitées se disposent un très grand nombre de cellules chargées de granulations pigmentaires noires, ce qui, disons-le en passant, nous exphque pourquoi les sarcomes, relativement fréquents, qui se développent aux dépens de la choroïde, sont presque toujours des mélano-sarcomes.

Certains auteurs, on le sait, donnent encore à la choroïde le nom de membrane nourricière de l'nih Elle tient, en eft'et, sous sa dépendance la sécrétion des liquides intra-oculaires, gràceauxquels la nutrition des milieux transparents (cornée, cristallin, humour vitrée) est assurée. Elle constitue, en outre, pour la rétine, une véritable chambre chaude, éminemment favorable au fonctionnement des cfincs et des bâtonnets. C'est aux très nombreux vaisseaux qu'elle renfer-me dans son épaisseur qu'elle est redevable de ce rôle. Mais cette grande richesse vasculaire présente, à l'état pathologique, un certain inconvénient : elle fait de la choroïde un lieu d'élection où se localisent fréquemment les affections qui ont pour le système circulatoire une affinité spéciale, en particulier la syphilis et l'artério-sclérose. Etant donné ce que nous venons de dire du rôle qu'elle joue dans la nutrition et le fonctionnement de l'œil tout entier, on s'explique pourquoi ses lésions (choroldites) se compliquent presque toujours de troubles du corps vitré {corps flottants), et aussi, souvent, de cataracte et de rétinite.

C. Rapports. — La surface extéri,eure de la choroïde répond à la sclérotique : elle en est séparée par une couche de tissu conjonctif, la lamina fusca, que parcourent les vaisseaux et nerfs ciliaires. Par sa surface intérieure, elle se trouve en rapport immédiat avec la rétine, sur laquelle elle se moule et qui la sépare du corps vitré.

D. Imagi. OPHTHAI.MOSCOPIQUE. -- La choroïde, grâce à la transparence de la rétine qui la recouvre, est visible à l'examen ophthalmoscopique. Elle constitue le fond rouge que l'on aperçoit quand on pratique l'examen du fond de l'œil (fig. 327), fond rouge sur lequel se reconnaissent aisément les vaisseaux rétiniens : ces vaisseaux, toujours fort nets, peuvent être suivis jusqu'à la papille, où ils disparaissent. Il convient d'ajouter que les vaisseaux rétiniens (voy. p. 454) sont les seuls vaisseaux du fond de l'œil qui soient nettement visibles : les vaisseaux choroïdiens sont, d'ordinaire, à peine reconnaissables.

Le fond do l'œil ou, si l'on préfère, la choroïde étudiée en détail, à l'image droite par exemple, présente quelques modifications intéressantes suivant les sujets ou plus exactement suivant la quantité du pigment que la membrane renferme.

Chez les albinos, où le pigment n'existe pas, et chez eux seulement, on aperçoit nettement, se détachant sur le fond rouge du fond de l'œil, les vaisseaux en tourbillon de la choroïde lesquels se distinguent facilement, par leur forme, des vaisseaux rétiniens.

Chez les sujets blonds où le pigment est rare, on aperçoit parfois sur le rouge du fond de l'œil des « traînées » un peu plus rosées, qui représentent des vaisseaux choroïdiens. Enfin, chez les bnms, où le pigment existe en grande quantité, on voit d'ordinaire, entre le quadrillage rosé que forment les vaisseaux de la choroïde, des taches brunâtres dues aux amas du pigment ; ces amas brunâtres donnent au fond de l'œil un aspect tigré, qu'il faut éviter de confondre avec un fond d'œil pathologique et en particulier avec celui de la choroïdite.

Fig. 327.

La choroïdp et la rétine, vues cope, œil droit,

à l'ophtlialmosrenversée (en partie,

œil nroit, image d'apr'"^s J€ger) (T.).

p, papille optique. — m, macula lutea (si le même fond d'œil était TU à l'image droite, la situation réciproqie de la papille et de la macula serait inversée).

Les affections inflammatoires de la saillantes, d'abord jaunâtres {choroïdite exsiidalii'e) ou rouges (hémorrhmiics), auxquelles succèdent des plaques atrophiques blanches (p. 4i'') bordées de pigment noir (s'Uro-choroiditc postérieure, choroi'lite.-i anciennes).

la rétine peut présenter des lésions semblables, car si les exsudats des létinites sont souvent blancs, ils sont suscej)tibles de s'infiltrer aussi de pigment noir, ce qui les rend seniblables d'aspect aux exsudats des choroïdites.

I e diagnostic du siège topographique de la lésion peut donc n'être pas toujoui-s facile. On y arrivera d'ordinaire, si l'on se rappelle que la rétine, et par conséquent les vaisseaux/ rétiniens, recouvrent la choroïde et passent au-devant d'elle.

Il suffit donc de rechercher ce que deviennent les vaisseaux rétiniens qui passent au travers do la lésion choroidienne ou rétinienne ; s'ils continuent à être visibles, c'est qu'ils sont en avant de la tache, laquelle, par suite, ne peut siégpr que sur la choroïde ; s'ils disparaissent, si on ne peut plus les distinguer, c'est que (fig. 32R et 329).

AN.A.TOMIE TOPOGBAPHIQUE

choroïde ou choroïdites se caractérisent par l'apparition de taches

Fis.

Fig. 328.

Schémas de9tiné.^ à montrer les rapports différents qu'affectent les vaisseaux

rétiniens avec les lésions du fond de l'œil ; 1° dans le cas de rétinite ;

2° dans !e cas de choroïdite.

Fig. 328. image orhthalmoscopique renversée du fond de l'œil gauche: a, exsudât de rétinite. — b. plaque de choroïdite. — x, x, axe suivant lequel est faite la coupe représentée dans la figure 3'29.

Fig. 32P, coupe du fond de l'œil faite suivant xx de la figure précédente : ]. ré*ine. ■ — 2, choroïde. — 3, sclérotique. • — a, exsudât rétinien entourant une artère. — b, plaque de choroïdite.

la tache les englobe, c'est donc qu'elle est située dans la rétine

450 TETE

E. Vaisseai'x et nekfs. — La choroïde, avons-nous dit plus haut, est une formation essentiellement vasculaire. — Les artères proviennent en grande partie des ciliaires courtes postérieures, accessoirement des ciliaires longues postérieures et des ciliaires antérieures. — ; Les veines, plus connues sous le nom de vasa vorticosa {vaisseaux en tourbillon), vont se jeter dans la veine ophthalrni(iue (voy. pour plus de détails, les Traités d'anatomie descriptive). — Les li/mphatiques sont représentés ici, comme dans tout le globe oculaire, par un système lacunaire (p. 435). Il est tributaire de l'espace supra-choroïdien ou lamina fusca, et do l'espace suprascléral ou espace de Tenon. ■ — Les nerfs proviennent des nerfs ciliaires.

3'J Rétine. — La rétine est la membrane interne de l'œil. Elle s'étend, en réalité, depuis le nerf optique, dont elle n'est que l'épanouissement, jusque l'orifice pupillaire. Mais, à partir de l'ora serrata, elle est atrophiée, rudimentaire, plus ou moins fusionnée avec la zone ciliaire et la face postérieure do l'iris, ne jouMnt plus aucun rôle dans la vision.

A. Dimensions. — Du reste, même dans sa partie postérieure ou rétine proprement dite, la mem.brane nerveuse de l'œil est loin d'avoir une épaisseur uniforme. L'observation, en effet, démontre que cette épaisseur diminue graduellement en allant de la papille vers l'ora serrata : en arrière, elle mesure 0 mm. 4 ; elle descend à 0 mm. 2 à la partie moyenne de la membrane et ne présente plus au voisinage de l'ora serrata que 0 mm. l.

B. Forme extériei ke. — Comme la choroïde, dont elle revêt régulièrement la face intérieure, la rétine a la forme d'un segment de sphère creuse, dont la concavité regarde en avant. Elle est, comme on le sait, très déhcate, très friable.

La rétine est transparente et incolore à l'état normal, parce que les fibres du nerf optique qui la constitu'^nt {lerdent leur enveloppe de myéline, au moment où elles pénètrerit dans le globe oculaire. Il arrive parfois, cependant, que quelques fibres conservent leur manchon opaque sur une partie plus ou moins grande de leur étendue. Elles forment alors des gerbes brillantes, d'un blanc nacré, qui partent de la papille : ces gerbes, visibles à l'ophthalmoscope, sont décrites sous le nom de libres opaiiues ou fibres à myéline de la rétine.

En raison de sa transparence, la rétine normale est difficile à voir à l'examen ophthalmoscopique et nous rappellerons à ce sujet que le fond rouge que l'on aperçoit quand on regarde avec l'ophthalmoscope dans le fond de l'œil représente, non pas la rétine mais la choroïde. Toutefois, sur le fond rouge de l'œil (fig. 327), deux points de la partie postérieure de la rétine se distinguent du reste de la membrane par leur coloration particulière et constituent, dans l'examen ophthalmoscopique, deux repères de premier ordre. Ce sont : la papille et la macula. Ces deux régions ont uno très grande importance au point de vue de la pathologie oculaire et doivent être systématiquement examinées chez tous les malades, parce que c'est à leur niveau que les lésions se locaHsent, avec une sorte de prédilection, dans les maladies du fond de l'œil. L'examen de la papille est encore susceptible de fournir des renseignements précieux dans les affections cérébrales qui s'accompagnent d'une augmentation de la pression intracrânienne et d'une gêne de la circulation de retour de l'encéphale, notamment dans le cas de tumeur cérébrale. On sait, en effet, que ces tumeurs (voy. p. 192), quel que soit leur siège, se compliquent, 90 fois sur 100 en moyenne, de stase papillaire bilatérale

C. Papille. — La papille répond au point où le nerf optique se continue aveo la rétine. C'est un petit disque (fig. 327, /?), de coloration blanchâtre, opaq;ue, légère' ment excavé (malgré son nom qui éveille l'idée d'une saillie), dû vraisemblablemont à la myéline que possèdent encore les fibres constitutives du nerf optique au moment oti elles s'engagent dans les pertuis de la lamina cribrosa. Elle est située en moyenne à 3 millimètres en dedans et à 1 millimètre au-dessus du pôle postérieur de l'œil ou, d'une façon plus précise, au-dessus de la macula : elle ne répond donc pas à l'axe antéro-postérieur du globe, mais se trouve placée un peu en dedans

. OÔTf TEMPORAL