DIT

Fig. 344.

Schéma représentant les insertions scléroticales des muscles droits (d'après Motais).

DS, muscle droit supérieur. — ID E.!musc!e droit externe. — DIN, muscle droit interne. — T>1P, muscle droit intérieur. — t , ligne de jonction des e.xtrémités tendineuses, sur laquelle le feuillet sous-conjonctival devient adliérent à la sclérotinue. Cette ligne forme donc la limite antérieure de la cavité de Tenon.

CIiaQue mascle a la longueur exacte de sa partie oadaire située ep avant de l'aileron. la forme et la longueur de la face superficielle du tendon sont figurées en blanc. Situation des tendons par rapport aux méridiens de la cornée.

3° Muscles obliques. — Les muscles obUques sont au nombre de deux : le grand oblique ou oblique supérieur et le petit oblique ou oblique inférieur. Ainsi que leur nom Lindique, leur direction, au lieu d'être comme celle des muscles précédents parallèle à l'axe antérieur du globe oculaire, le croise obliquement.

a. Grand oblique. — Le muscle grand oblique est le plus long de tous les muscles de l'orbite. Il prend naissance, comme les muscles droits, sur le sommet de la pyraniide orbitaire, s'attachant à la fois sur la gaine du nerf optique et sur la partie supérieure et interne du trou optique.

De là, il se dirige vers l'angle siipéro-interne de l'orbite, devient tendineux à ce niveau, pénètre dans l'anneau fibro-cartilagineux (poulie de réfl;xion du grand oblique) que nous avons vu exister en ce point (p. 397), puis se réfléchit brusquement en dehors et en arriére. Cette partie réMéchie, la seule intéressante au point de vue de l'action physiologique du niu?cle est longue de 20 millimètres et large de 3. Elle contourne la partie supérieure du globe en se plaçant suus le droit supérieur, entre ce muscle et le globe oculaire, et vient se fixer, en s'élargissant brusquement, sur la partie supéro-externe de l'hémisphère postérieur de l'œil. Sa ligne yj^'J ^ j* y y ., d'insertion solérale, large de 11 millimètres

^^^fef^^^^^l^^ I environ, forme une courbe très accentuée,

à convexité dirigée en dehors, dont l'extrémité postérieure est à 10 millimètres du nerf optique et l'extrémité antérieure à i\ ou 15 millimètres de la cornée (Motais).

Dans sa poulie de réflexion, le tendon est entouré d'une gaîne synoviale qui, d'après quehjues auteurs, peut être le siège de certains kystes de l'angle interne de l'orbite.

b. Petit oblique. — Le muscle petit oblique est plus court que le précédent : il représente sa portion réfléchie. C'est le .st ul muscle qui ne se détache pas du fond de l'orbite.

H s'insère sur le rebord externe de l'orifice supérieur du canal nasal, immédiatement on arrière et en dehors du sac lacrymal.

De là, il se dirige obliquement en dehors et en arrière, contourne la face inférieure du globe, en passant sous le droit inférieur, et vient s'attacher sur la partie inféroexterne de l'hémisphère postérieur de l'œil. Sa ligne d'insertion sclérale, large de 11 millimètres et oblique d'avant en arrière et de bas en haut, décrit une légère courbe concave en haut, dont l'extrémité postérieure arrive jusqu'à 7 millimètres du nerf optique et l'extrémité antérieure à 16 millimètres du bord de la coriiée (Motais).

4° Action des muscles de l'œil. — Uœil ne possède que des mom'ements de rotation sur place ; de plus, pour qu'un seul nuisrle puisse agir, il faut que tous les autres se contractent simultanément. Telles sont les deux lois générales de la mécanique oculaire, qu'il faut mettre tout d'abord en rehef et que nous allons expliquer.

a. Action générale des muscles moteurs de Vœil. — Les muscles de l'œil forment dejx groupf^s bim distincts de par leurs inserti<ins : 1° les muscles droits, qui s'attachent au sommet de l'orbite ; 2° les muscles obliques, qui s'insèrent à la base (au point de vue de la mécanique oculaire, le grand oblique, on le sait, agit comme

Fig. 345.

Globe de l'œil, vu après ablation de la moitié supérieure de l'orbite : schéma destiné à montrer l'action adductrice des muscles droits supérieur et inférieur et l'action abductrice des obliques.

1, portion directe du grand oblique, avec, 1", ea portion réflécbie. — 2, petit oblique. — 3, droit eupérieur. — 4, droit inférieur. *

a, centre de rotation de l'œil. — b, b. axe antéropostérieur de l'œil. — c. sens suivant lequel se meut la cornée lorsque les deux obliques se contractent. — d, sens suivant lequel se port« la même cornée lorsque ce sont les deux droits supérieur et inférieur qui

s'il s'insérait sur la poulie de réflexion). Les muscles droits attirent le globe en arrière, les obliques l'attirent en avant : les premiers sont rétractcurs, les deuxièmes protracteurs. Nos deux groupes musculaires sont donc réciproquement antagonistes. Ils sont, de plus, de puissance égale. Le groupe des obliques semble au premier abord moins paissant que celui formé par les droits ; mais il ne faut pas oublier que ■ l'action de ces derniers est fortement limitée par les expansions qui, partant du tendon ou de sa gaine et allant se fixer à l'orbite, jouent, comme nous l'avons dit plus haut, le rôle de ligaments d'arrêt.

Si ces deux groupes musculaires antagonistes se contractaient isolément, l'oéil aurait des mouvements de protraction et de rétraction. Or ces mouvements n'existent pas : chacun sait ^ue ,Kœil n'avance ni ne recule dans l^ôrbite. De fait, le groupe des droits et le groupe des obliques se contraf"tènt toujours simultanément, et,comm^ ils sont à peu près de force égale, ils se neutralisent et se bornent à maintenir le globe oculaire en équihbre constant, à l'appliquer continuellement contre la capsule de Tenon. Sur un œil ainsi fixé,- l'action prédominante d'un muscle ne pourra donc avoir qu'un seul effet : faire pivoter le globe sur place, autour d'un point fixe. Ce point fixe ou centre de rotation de Vœil se trouve situé, d'après Donuehs, un peu en arrière au milieu du globe. Ainsi se trouve démontré ce que nous avions énoncé plus haut, savoir, que l'œil ne possède que des mouvements de rotation et que, au moment où un muscle se contracte, tous les autres doivent agir simultanément pour fixer le globe. On s'explique dès lors, pourquoi la paralysie d'un seul muscle entraîne, non seulement la perte du mouvement qui est sous la dépendance du muscle lésé, mais encore ime perturbation de tous les autres mouvement^ de l'œil.

Les mouvements que l'œil peut exécuter autour de son centre de rotation sont au nombre de huit. Ce sont, suivant que la pupille se porte en dedans ou en dehors, en haut ou en bas, obhquement en haut et en dehors ou obliquement en haut et en dedans, enfin obhquement en bas et en dehors et obliquement en bas et en dedans : 1° des moiivements à' adduction ; 2° des mouvements à^abduction ; 3° des mouvements d'élévation ; 4° des mouvements d'abaissement ; 5° des mouvements de rotation (encore appelés mouvements obliques ou diagonaux) en haut et en dehors; 6° des mouvements de rotation en haut et en dedans ; 7° des mouvements de rotation en bas et en dehors ; 8° des mouvements de rotation en bas et en dedans.

Fig. 346.

Schéma destiné à montrer sur l'orbite droite, vue de face, l'action de.s muscles droits supérieur et inférieur et des obliques dans les mouvements de rotation de l'œil.

0, Rrand oblique ou oblique supérieur. — h. droit suiiérieur. — c, droit inférieur. — rf, petit oblique ou oblique inférieur. — e, trou optique.

1, axe vertical de la cornée, l'œil étant au repos. — i, déplacement subi par cet axe lorsque l'oblique et le droit inférieurs se contractent. — i, déplacement subi par ce même axe lorsque l'oblique et le droit supérieurs se contractent. — 4, sens suivant lequel se déplace la cornée dans la contraction de l'oblique et du droit inférieurs. — 5, sens suivant lequel se déplace la cornée dans la contraction de l'oblique et du droit supérieurs.

(Sur ce schéma, les divers muscles produisant un mouvement de rotation dans le même sens ont la même couleur ; de même les flèches ou lignes indicatrices du raou.ement de rotation ont la même couleur que les muscles qui produisent ce mouvement.)

TÊTE

b. Action isolée des droits et des obliques. — Examinons maintenant l'action isolée, ou, si l'on veut, l'action prédominante de chacun des muscles oculaires.

a) I,e droit externe est abducteur : quand il se conti-acte, il porte la cornée en dehors. Le droit intente est adducteur: quand il se contracte, il porte la cornée en dedans. Le droit interne et le droit externe sont donc réciproquement antagonistes.

(3) Le droit supérieur est élévateur : il porte la cornée en haut. Le droit inférieur est abaisseûr : il la porte en bas. Ces deux derniers muscles, quoique antagonistes, ont cependant une action synergique : ils sont l'un et l'autre adducteurs.

La figure 345 nous l'ex- ./ ' M plique facilement. Le plan

d'action de ces muscles, en effet, n'est pas parallèle à l'axe antéro-postérieur du globe, mais il est, par rapport à lui, oblique interne.

Il suit de là que, quand ils se contractent, ils portent la cornée en dedans en même temps qu'il relèvent ou qu'ils l'abaissent.

De plus, ainsi qu'il est facile de le comprendre en examinant la figure 346, le droit inférieur incline légèrement en dehors la partie supérieure du diamètre vertical de la cornée, tandis que le droit supérieur l'incline en dedans.

y) Le grand oblique ou oblique supérieur dirige la cornée en bas ; le petit oblique ou oblique inférieur la dirige en haut (fig. 347). Antagonistes l'un par rapport à l'autre, comme les deux droits précédents, ils possèdent, comme ces derniers, uu mouvement synergique. Ils sont en efîet abducteurs : en même temps qu'ils élèvent ou abaissent la cornée ils la portent en dehors (fig. 345). Enfin, de même que les droits supérieur et inférieur, ils inclinent la partie supérieure du méridien vertical de la cornée: le grand obUque l'incline en dedans; le petit oblique l'incline en dehors. Dans ce mouvement de rotation, les obliques sont donc synergiques des droits de même nom, tandis que dans les mouvements d'élévation ou d'abaissement ils sont synergiques des droits de nom contraire.

c. Résumé. — Au total, l'action de chacun des musoles de l'oeil peut être résumée comme suit :

a) Le droit interne est exclusivement adducteur ; P) Le droit externe est exclusivement abducteur ;

y) Le droit .-supérieur est principalement élévateur et, accessoirement, abducteur et rotateur en dedans ;

8) Le droit inférieur est principalement abaisseûr et, accessoirement, adducteur ;

Fig. 347.

Globe oculaire vu au travers de la paroi orbitaire réséquée : schéma destiné à montrer l'action des

externe muscles

droits supérieur et inférieur, et des muscles même nom.

obliques de

1, globe oculaire. — 2, droit supérieur. — 2'. sens suivant lequel se

porte la cornée lorsque ce muscle se contracte. — 3, droit inférieur. — 3',

sens d'action de ce muscle. — 4, oblique inférieur. — 4'. sens d'action de ce muscle. — 5 oblique supérieiu-, — 5', sens d'action de ce muscle.

e) Le grand oblique ou oblique supérieur est principalement rotateur en dedans et, accessoirement, abducteur et abaisseiir ;

C) Le petit oblique ou oblique inférieur est principalement rotateur en dehors et, accessoirement, abducteur et élévateur.

Si, maintenant, nous voulons connaître quels sont les muscles qui déterminent Fun ou l'autre des divers mouvements que l'œil peut exécuter, nous voyons que :

1° Le mouvemp.nl d'adduction est produit par la contraction du droit interne (la contraction simultanée des deux droits supérieur et inférieur produit bien, elle aussi, une légère adduction, mais cette adduction est négligeable en pratique) ;

2" Le mouvement d'abduction est produit par la contraction du droit externe (la légère abduction qui résulte de la contraction simultanée des deux obliques est, ici encore, négligeable en pratique) ;

3° Le mouvement déUvation est produit par la contraction simultanée du droit supérieur et de l'oblique inférieur, ces deux muscles ajoutant d'une part leur action synergique d'élévation et se corrigeant d'autre part, l'un l'autre, dans leur action antagoniste, d'abduction pour le petit oblique, d'adduction pour le droit supérieur ;

4° Le mouvement d'abaissement résulte de la contraction simultanée du droit

inférieur et du grand oblique ; comme dans le cas précédent, ces deux muscles ajoutent leur action synergique d'abaissement et corrigent l'un l'autre leuc action antagoniste, d'adduction pour le droit inférieur, d'abduction pour le grand oblique ;

5° Le mouvement de rotation en haut et en dehors est la résultante du mouvement d'élévation et du mouvement d'abduction; c'est-à-dire qu'il est produit par la contraction sinndtanée des muscles droit supérieur et oblique inférieur d'une part, du muscle droit externe d'autre part ;

6° Le mouvement de rotation en haut et en dedans, résultante des mouvements d'élévation et d'adduction, est produit prr la contraction simultanée des muscles droit supérieur et oblique inférieur d'une part, du muscle droit interne d'autre part ;

7" Le mouvement de rotation en bas et en dehors, résultante des mouvements

d'abmssement et d'abduction, est produit par la contraction simultanée des

muscles oblique supérieur et droit inférieur d'une part, du muscle droit externe d'autre part ;

Fier. 348.

Schéma de l'action des muscles de l'œil.

Les flèches indiquent le sens suivant lequel se déplace le centre de la cornée, lorsque les muscles, dont le nom est indiqué en capitales, entrent en contraction. Les capitales en caractères gras indiquent les muscles dont l'action prédomine pour chaque mouvement.

DE, droit externe. — Dîne, droit interne. = DI'. droit inférieur. — DS. droit supérieur. — OS . oblique supérieur ou grand oblique. — 01 . oblique inférieur ou petit oblique.

474 TÊTE

8° Le mouvement de rotation en bas et en dedans, résultante des mouvemont.s d'abaissement et d'adduction, est produit par la contraction simultanée des muscles oblique supérieur et droit inférieur d'une part, du muscle droit interne d'autre part.

Le schéma ci-dessus (fig. 348), dont nous empruntons l'idée à Tillaux, résume clairement cette action complexe des muscles de l'œil dans les divers mouvements que peut exécuter lo globe oculaire. 11 nous montre, ainsi que nous venons de le dire, qu'un seul muscle concourt au mouvement d'adduction ou d'abduction, que deux muscles agissent dans les mouvements d'élévation ou d'abaissement, que trois muscles, enfin, concourent aux mouvements obliques. Le muscle à action prédominante dans chacun de ces mouvements est indiqué sur notre schéma en caractères gras. Le sens d'action de ce muscle est celui dans lequel il faudra faire porter la cornée quand on veut, en clinique, explorer méthodiquement l'excursion du globe oculaire pour faire le diagnostic d'une paralysie musculaire.

Si nous avons tant insisté sur cette question de mi^canique oculaire, c'est qu'elle est d'une importance capitale pour bien comprendre la symptomalologie des paralysies ou parésies des muscles de l'œil et pour arriver au diaiinostic du muscle lésé, diagnostic souvent didlcile, dans les cas notamment oi'i lo muscle est simplement parnsié et le strabisme peu ou (ioint apparent. Nous ne pouvons ici nous étendio longuement sur cette question : nous nous bornerons à rappeler que, dans la vision binoculaire normale, l'image d'un objet que l'on fixe se projetant sur chaque rétine en des points symétriques, le malade ne voit qu'une seule imago. Si l'un des muscles d'un œil est parésié ou paralysé, cet œil ne pourra exécuter ou n'exécutera qu'incomplètement les mouvements nécessaires à la vision binoculaire ; l'image se projettera sur la rétine en un point différent de celui sur lequel elle se projette sur l'œil sain, et, de ce fait, le malade percevra deux images (diplopin). Ces deux images ont une situtation réciproque et une inclinaison qui varient suivant le muscle atteint ; leur étude attentive permet d'arriver au diagnostic du muscle lésé.

Les muscles de l'œil peuvent être frappés de paralysie, soit après une lésion de muscle lui-même (p;ir exemple une section), soit à la suite d'une lésion du nerf ou des centres nerveux qui tiennent sous leui dépendance la contractilité du muscle (p. 487). Le strabisme qui accompagne ces troubles de motilité porte le nom de strabisme paralijlique.

A côté de cette forme de strabisme, il en existe une autre, due A une rétraction ou k une insuffisance du muscle : c'est le straldsine jonctionnel, plus intéressant que le précédent au point de vue chirui'gical tout au moins, car il est justiciable d'un traitement opératoire. Ce traitement variesuivant que le muscle est rétracté ou, au contraire, insuffisant. Quand le muscle est rétracté (on peut encore dire qu'il e>t trop court, pour l'œil qu'il doit mouvoir), on sectionne ses insertions àla sclérotique (tènotomie, Diefff.n- EACn, Bonnf.t) : de nouvelles adhérences se font bientôt en arrière de l'insertion primitive détruite, si bien que, par cette opération, l'insertion du muscle trop court se trouve en réalité reculée. Lorsque le muscle est insuffisant (cela revient à dire en somme qu'il est trop long pour l'œil qu'il doit mouvoir), on rapproche son insertion de la cornée, on l'avance en réalité, en suturant à la sclérotique ou mieux à la conjonctive, soit lo tendon {nvancement musculaire, 3. Quknu), soit la capsule de Tenon adhérente au tendon {avancement captiilaire, de Wecker 1881). Souvent, l'avancement capsidaire du muscle insu (lisant est combiné à la ténotomio du muscle antagoniste, lequel s'est plus ou moins rétracté consécutivement.