C) — NERFS DE L'ORBITE

Les nerfs contenus dans l'orbite sont, on le sait, fort nombreux et de signification physiologique différente. On y rencontre : 1° un nerf de sensibilité spéciale, le nerf optique ; 2° trois nerfs moteurs, le moteur oculaire commun^ le moteur oculaire externe, le pathétique ; 3" un nerf de sensibilité générale, V ophthalmique de Willis ; 4° enfin, un petit ganglion nerveux, le ganglion ophthalmique, avec ses racines et ses branches efférentes. La richesse de la loge rétrocapsulaire en branches nerveuses nous exphque la fréquence de leur lésion dans les traurnatismes qui portent sur cette région. Elle nous exphque également la fréquence des symptômes de compression ou de paralysie nerveuse que l'on note au cours de l'évolution des tumeurs orbitaires. Les fonctions si importantes que remplissent la plupart de ces nerfs dans l'appareil de la vision, les troubles complexes qui résultent de leur lésion, la difficulté du diagnostic de ces lésions et de leur siège, donnent à l'étude anatomique des nerfs de l'orbite un intérêt de premier ordre. Nous commencerons leur étude par le plus important d'entre eux, le nerf optique.

1° Nerf optique, voie optique. — Le nerf optique s'étend du globe oculaire au -chiasma. Ces limites, vraies au point de vue anatomique pur, ne le sont pas au point de vue de la physiologie et de la pathologie. Les fibres du nerf, en effet, après s'être entrecroisées partiellement dans le chiasma avec celles du nerf du côté opposé, poursuivent leur trajet dans la bandelette optique, le corps genouillé externe, le tubercule quadrijumeau antérieur, le pulvinar, le centre ovale, pour aboutir enfin à l'écorce du lobe occipital, qui constitue le centre cortical de la vision. Dans ce long parcours, les fibres optiques nous présentent un certain nombre de relais ganglion-

TÊTE

naù-es : ce sont, disons-le par anticipation, le corps genouillé externe, le tubercule quadrijumeau antérieur, le pulvinar. Nous décrirons séparément : 1° le nerf optique proprement, dit; 2° la coie optique sous-cérébrale et intra-cérébrale. l'ien que cette dernière, au point de vue anatomo-topographique strict, n'appartienne pas à la région oibitaire, nous croyons devoir l'y rattacher. Nous pourrons ainsi présenter une étude plus complète et plus claire de l'anatomie médico-chirurgicale de la voie optique.

A. Nerf optiqve pkoprement dit. — Le nerf optique, nerf de Ja deuxième paire, est un o(,rdon blanc qui mesure environ 5 centimètres de long sur 3 millimètres de difimètre.

a. Trajets et rapports. — Si nous suivons le nerf optique depuis son émergence du globe oculaire jusqu'à sa terminaison, nous voyons qu'il parcourt tout d'abord l'orbite, puis le canal optique et pénètre ensjite dans le crâne :

Fig. 351.

La région orbitaire, vue externe : deuxième plan (le muscle droit externe a été sectionné

et érign<^).

A, globe oculaire. — B. <()upe de la peau du front avec les mascles froutal et sourcilier — C. conjonctive. — D. foese ptérygo-maxillaire. — K, sinus maxillaire. — F. graisse orbitaire.

a, releveur de la paui>ière supérieure. — b, droit supérieur avec son nerf. — c, droit externe, sectionné et érigne avec son nerf. — d, droit inférieur avec son nerf. — e. petit oblique avec son nerf.

1. nerf optique. — 2, ganglion de Gasser. — 3, nerf maxillaire supérieur. — 4, nerf maxillaire inférieur. — 5, nasal

— 6, lacrymal sectionné. — 7, frontal. — 8. pathétique — 9, moti-ur oculaii-e commun. — 10, ganglion ophthal miqne. — il, artère ophthalniique. — 12, artère sous-orbitaire. — 13. 13', veine oplitlialtnique supérieure et inférieure

— 14, ganglion de Meckel avec ses racines et ses branches eflérentes.

a) Il traverse l'orbite (fig. 351) un peu obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans sur une longueur de 3 centimètres environ. Dans son trajet intraorbitaire, le nerf optique est entouré de toutes parts par le tissu ceJlulo-adipeux do l'orbite ; il affecte avec les muscles, avec l'artère ophthalmique, le ganglion ophthalinique, les nerfs et les vaisseaux ciliaires, des rapports que nous connaissons. De ces dilîérents rapports, le plus intéressant à retenir est eelui (ju'il présente av^'C l'artère et la veine centrales de la rétine. On sait que cette artère, artère nourricière de la rétine, pénètre dans l'épaisseur du nerf à 10 millimètres environ

(Ml arrière du pôle postérieiu" de l'œil et chemine ensuite intra-nerveuse jiiscju'à la papille. Cette disposition nous explique pourquoi les lésions du nerf optique (fig. 352) ont, (lès le début, une symptomatologie oLjeotiv(î différente, suis'ant qu'elles siègent sur la portion bulbaire du nerf, c'est-à-dire sur- celle qui renferme les vaisseaux centraux {ivévritu bulbaire)^ ou sur celle qui est située plus en arrière, sur la portion rétro-bulbaire {névrile 'ttrobulbcfire). Dans le premier <5as, les vaiss'aux nourriciers étant lésés en même temps que le nerf, il se produit très rapidement des lésions de la rétine et surtout de la papille A-isibles à l'ophthalnioscope ; dans le deuxième cas, la papille et la rétine continuant à être nourries par leurs vaisseaux, les lésions sont beaucoup plus lentes à se manifester et, pendant un certain temps, il n'existe que des symptômes subjectifs.

P) En quittant l'oï'bite, le nerf optique pénètre dans le canal de même nom et le traverse. Nous avons signalé plus haut (p. 398 et p. 522) les rapports, intéressants au point de vue pathologique, qu'il présente à ce mveau avec la paroi osseuse du oanal d'une part, avec le sinus sphénoïdal d'autre part. Nous n'y reviendrons pas.

y) Au sortir du canal optique, il débouche dans le crâne et s'apphque alors sur la tente de l'hypophyse et la partie externe de lo c,'outtière optique. Dans ce trajet intracranien, lî est entouré par la piemère et placé dans les espaces sousarachnoïdiens ; aussi est-il souvent lésé dans les méningites de 'la base, en particuher dans les méningites tuberculeuses.

b. Structure. — l.e nerf optique est essentiellement constitué par des fibres nerveuses longitudinales, accolées et parallèles, d'où l'aspect moelle de jonc que présentent ses coupes transversales (fig. 353). A ces fibres nerveuses, véritables conducteurs optiques, se joint, comme tissu de soutien, une certaine quantité de névroglie : ceci n'a rien que de très naturel, puisque le nerf optique est morphologiquement une dépendance du névraxe

Fig. 352.

Schéma destiné à montrer, sur une coupé [horizontale de l'orbite, les deux portions„extr-anerveuse et intranerveuse, de l'artère centrale de la rétine et le' .siège des lésions dans le cas de névrite bulbaire et de névrite rétrobulaire.

1, nerf optique. — ■ 2, globe de l'œil. — 3, artère centrale de la rétine : sa portion extranerveuse. — 3', sa portion intranervease. — 4, paroi externe de l'orbite. — 5, cellules ethmoïdales. — 6. carotide interne.

a, siège possible des lésions dans le cas de névrite rétrobulbaire. — b, siège possible des lésions du nerf optique dans le cas de névrite bulbaire.

Fig. 353.

Coupe transversale du nerf optique, sur un homme

de 26 ans (gr. 12 /l, d'après Tourneux).

1, vaisseaux ciliaires — 2. nerf ciliaire. — 3, gaine durale. — 4, artère centrale de la rétine, ^ côté de la veine. — 5, espaces sousarachnoïdiena. — 6, gaine arachnoïdienne. — 7, espace subdural (cavité arachnoïdienne). — 8, faisceaux du nerf optique.

480 TÊTE

Du reste, le nori' optique est entouré par les enveloppes du cerveau, qui l'accompagnent jusqu'au globe de l'œil et qui lui forment trois gaines concentriques, savoir : ,1° une qaîne externe ou durale, relativement épaisse, franchement fibreuse ; 2° une gaine moyenne ou arachnoïdienne, extrêmement mince ; 3^ une gaine interne ou piale, également très mince et très délicate, reposant directement sur le nerf optique et constituant son névrilème proprement dit. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que la gaîne externe adhère au périoste du canal orbitaire, surtout à la partie supérieure du trou optique : une périostite de cet orifice peut donc se transmettre facilement au nerf optique et provoquer une névrite qui, par son évolution chnique, rentre dans la variété des névrites rétrobulbaires signalées plus haut (de Weckek).

Entre les gaines précitées se trouvent deux espaces cloisonnés, qui représentent Vespaci; arachnoïdien et Vespace sous-arachnoidien du cerveau et dans lesquels circule la lymphe. D'après certains auteurs, c'est à un œdème, à une distension de ces espaces par les sécrétions méningées, que serait dû Vœdème de la papille, la Staungs papille des Allemands, que l'on observe dans les méningites et surtout dans les timifurs du cerveau. D'après Ab\die, des épanchements sanguins peuvent également s'y collecter et amener conséoativement la cécité : ces épanchements, rappelons-le en passant, s'observent parfois à la suite d'un traumatisme portant sur les régions frontale ou sourcilière et sont dus alors à une fracture des parois du canal optique. '-

B. Voie ûhtique sous-céuébrale et intracérébuale. — La physiologie et la pathologie nous enseignent que, malgré son homogénéité apparente, le nerf optique renferme deux sortes de fibres et par conséquent deux faisceaux (fig. 354) : un faisceau croisé et un faisceau direct, ainsi nommés parce que le premier s'entrecroise dans le chiasma, tandis que le deuxième reste du côté où il prend origine et conserve cette situation jusqu'à sa terminaison dans les centres. Le faisceau direct, dont l'existence paraît hée à la vision binoculaire, est le plus petit ; il est constitué par les fibres qui se distribuent au tiers externe, à ce qu'on appelle le segment temporal de la rétine. Le f-iisceau croisé, plus considérable que le précédent, est formé par les fibres qui émanent du segment nasal àp. la rétine. Samelsohn en 1882, puis Vossn s, Bvnge, UiHOF et TiioMSEN, ont décrit un troisième faisceau, appelé faisceau inaciilaire, qui, comme son nom l'indique, provient de la macula : il s'entrecroise partiellement, lui aussi, dans le chiasma.

a. Les fibres optiques dans Is chiasma. — En atteignant le chiasma, dont nous connaissons les rapports avec le sinus sphénoïdal et surtout avec la glande pituitaire, les trois faisceaux fondamentaux du nerf optique, jusque-là accolés, se séparent. Ils se comportent comme suit (fig. 354) : le faisceau direct longe le bord externe du chiasma et passe dans la bandelette optique correspondante ; le faisceau croisé s'entrecroise avec le faisceau homonyme du côté opposé et se jette alors, lui aussi, dans la bandelette optique, mais dans la bandelette optique du côté opposé à l'œil dont il émane. Quant au faisceau maculaire, il présente des fibres direi^tes et des fibres entre-croisées : des fibres directes qi.i se mêlent à celles du faisceau direct ; des fibres entrecroisées, qui se jettent dans le faisceau croisé et avec lui traversent la Hgne médiane pour se rendre à la bandelette du côté opposé. Le nerf optique subit donc dans le chiasma une décussation partielle seulement. Nous montrerons plus loin l'importance de cette demi-décussation au point de vue pathologique.

b. Les fibres optiques dans la bandelette optique et dans les* centres ganglionnaires. — Au delà du ohiasma, les fibres optiques forment un nouveau cordon, celui-ci aplati de haut en bas : c'est la bandelette optique. Cette bandelette optique, arrivée à la partie postérieure de la couche optique, se divise en deux branches : une brandie externe, qui se rend au corps, genouillé externe ; une branche interne, qui aboutit au corps genouillé interne. La bandelette est constituée par des fibres nerveuses ou fibres optiques qui appartiennent, non plus à un seul œil comme 1-e nerf optique, mais aux deux yeux. Ces fibres suivent la branche externe de la bandelette et se comportent de la manière suivante : les unes {fibres directes) se rendent directement de la bandelette à l'écorce cérébrale (Cudden) ; les autj-es {fibres interrompues) se terminent dans les trois centres ganglionnaires formés par le corps genouitlé externe, le pulcinar, le tubercule quadrijumsau antérieur.

Outre les fibres optiques d'origine rétinienne, la bandelette optique nous présente sur son côté interne d'autres fibres qui n'ont rion à voir avec la conduction des impressions %isuelles et qui, partant d'un corps genouillé interne, se rendent en passant par le chiasma au corps genouillé intf^rne du côté opposé.

Ces fibres commissurales, dont l'ensemble constitue la commissure de Gudden, paraissent être en rapport avec la voie auditive.

c. Les fibres optiques dans le centre ovale, centre cortical de la vision. — Les fibres issues des trois centres ganghonnaires optiques que nous venons de signaler, unies aux fibres qui, de la bandelette, se rendent directement à l'écorce, se dirigent toutes vers la partie postérieure de la capsule interne, en constituant par leur ensemble le faisceau optique intracérébral {radiations optiques de Gratiolet). Ce faisceau -

longe d'avant en arrière la paroi externe du' prolongement occipital du ventricule latéral, puis vient se terminer dans l'écorce de la face interne du lobe occipital. Cette région de l'écorce cérébrale au niveau de laquell

Schéma

œil droit —

de la voie optique, œil gauche.

), iris. — t, l\ par externe ou temporale du champ visuel. — n, «', sa partie interne ou nasale. — T, T" portion temporale de la rétine. — N, N', sa portion nasale.

1, nerf optique arec ses deux faisceaux direct {en rouae) et croisé (en bleu). — 2, chiasma. — 3, bandelette optique avec 3' faisceau de Gudiies. — 4, centres ganglioimaires optiques couche optique, tubercules quadrijumeaux). — s, radiations optiques. — 6, centre cortical vipuel (région interne du lobe occipital). — 7, centre ganglionnaire du moteur oculaire commun. — 8, centre cortical des nerfs de l'iris et du muscle ciliaire.

— 9, nerf moteur oculaire cnmmmi. — 10, fibres d'union entre le centre ganglionnaire optique et celui du moteur oculaire commun. — 11, fibres d'imion entre le centre ganglionnaire du moteOT oculaire commun et le centre cortical des nerfs de l'iris.

— 12, corne postérieure du ventricule latéral.

(Po'ir le reste de la légende, voir le texte, p. 482.)

482 ^ TÊTE

les impressions visuelles deviennent « conscientes », est appelée le centre cortical dr la vision, la sph.ère visuelle ; c'est la rétine cérébrale. Elle comprend (fig. 83, V, p. 121), la scissure calcarine, ainsi que les circonvolutions qui sont situées audessus ot au-dessous do cette scissure, c'est-à-dire le cunéus et, peut-être, le lobe lingual.

d. Fibres (Tanion de la voie optique. — Le centre coitical de la vision est mis en relation, par des faisceaux d'association divers, avec un certain nombre d'autres centres corticaux. — C'est ainsi qu'il est uni à la pointe du lobe temporal, c'est-àdire au centre de la niémoire auditive des mots : l'interruption, par un processus pathologique quelconque, de cette voie d'association donne lieu à la cécité verbale pure (Dkjerine et Vialet). Il est encore en relation avec le centre du langage articulé, avec le centre visuel des mots : les lésions de ces divers centres ou, ce qui revient au même, des conducteurs qui unissent ces centres au centre visuel, expliquent les diverses variétés d'aphasie (voy. p. 122). — De son côté le centre ganglionnaire optique, constitué par le tubercule quadrijumeau antérieur, est mis en relation par des fibres d'union avec les centres ganglionnaires des nerfs moteurs de l'œil et de l'iris et aussi avec le noyau de l'acoustique. Les tubercules quadrijumeaux antérieurs deviennent ainsi le centre ganghonnaire de la voie optique et de la voie auditive réflexes. C'est grâce à ce centre que l'iris se contracte, sans que la volonté intervienne, dans les cas où une lumière intense impressionne la rétine (disons cependant que, d'après Mendel, ce centre réflexe oculo-pupillaire aurait plutôt pour siège le gangUon de l'habenula qui se confond en dedans avec la glande pinéale). C'est encore grâce à ce même centre que, lorsqu'un bruit frappe notre oreille, les yeux se dirigent vers le point de l'espace d'où émane le bruit.

Une lésion destructive d'un point quelconque de la voie optique empêche les impressions lumineuses qui se forment sur la rétine d'arriver au centre cortical et de devenir conscientes !1 en résulte que le sujet ne possède plus la fnculté de voir. Lorsque la perte de la vision n'est que partielle, elle est appelée, suivant le degré, ambluopie ou amauro'se. Lorsqu'elle est totale, elle est désignée sous le nom de cécité. La connaissance du trajet parcouru par les fibres optiques, de la rétine an centre visuel, va nous permettre d'expliquer les diverses formes d'amblyopie ou de cécité observées en clinique.

Au point de vue de la pathologie oculaire, les conducteurs optiques, en allant de la rétine au centre visuel, doivent être divisés en trois segments : un segment préchiasmatique, un segment chiasmatique, un segment n^trochiasmatique.

Cf.] L" setiincnt préchiasinatirjue (fig. 354, 1), étendu de la rétine au chiasma, correspond au nerf opli(]ue : il comprend la portion de la voie optique où toutes les fibres destinée? à un seul œil se trouvent réunies. Toutes les lésions de ce segment (A) entraînent, suivant leur étendue, l'amblyopie ou la cécité complète de l'œil d'où il émane ;

P) Le serment rhiasmaùq-œ (fig. 35'(,2), répond à la portion antéro-médiane du chiasma, là où se fait l'entre-croisement des faisceaux croisés provenant des deux yeux. Les destructions localisées de cette région (B) entraînent une hémianopsie bilatérale hétéronyme ou ,si l'on préfère, une paralysie du segment nasal de chaque rétine (N,N'). Cette variété d'amblyopie est encore appelée hémianopsie temporale parce que le malade ne voit pas les objets situées dans la partie externe ou temporale de son champ visuel (ft'). En effet, comme notre figure le montre nettement, ces objets viennent former leur image sur la moitié nasale' de la rétine, de même que les objets .situés dans la moitié interne ou nasale du champ visuel viennent se peindre sur la moitié externe de cette même rétine. — Les rapports du segment chiasmatique avec le corps pituitaire nous expliquent pourquoi c'est dans Vcc-omégalie (affection dans laquelle le corps pitu taire est habituellement lésé, voy. p. 152) que l'hémianopsie hétéronyme bilatérale a été surtout observée (Schui-tze, Boltz, Packard, Daufer) ;

Y) Le segment rétronhiasmaiiquc (fig. 354,3 et 5) est très étendu : il va du chiasma au centre visuel. Il est constitué par des fibres optiques destinées aux deux yeux. Toutes les lésions (C, D) de ce long segment qui comprend successivement la bandelette optique, le corps grenouillé externe, le tubercule quadrijumeau antérieur, les radiations optiques et le centre cortical, toutes ces lésions, disons-nous, produisent la paralysie d'une moitié des deux rétines, la moitié externe ou temporale dans l'une (celle qui répond au côté lésé), la moitié interne ou nasale dans l'autre (celle du côté opposé à la lésion) ; c'est V hémianopsie bilatérale. — Ce long segment rétrochiasmatique peut être lui-même subdivisé en deux portions : 1» une

portion situ(^e en avant des centres ganglionnaires, c'est la portion pré ganglionnaire (fig. 354,3), elle répond à la bandelette optique ; 2" une portion située en arrière du tubercule quadrijumeau antérieur, c'est la portion rétroganglionnaire (fig. 351,5), elle répond aux radiations optiques et au centre cortical. Les lésions (DJ de cette dernière portion des voies optiques se traduisent, comme celles de la portion préfrmglionnaire (C), par de Vhémianopiie homonyme. Mais si l'on vieni à projeter un faisceau de rayons lumineux sur la partie paralysée de la rétine, on constate que la pupille se contracte lorsque la lésion est rétroganglionn-iire, que cette même pupille au contraire reste immobile quand la lésion est préganglionnaire : le réflexe irien à la lumière est donc conservé dans les lésions rétroganglionnaires, tandis qu'il est aboli dans les lésions préganglionnaires. Comme on le voit, cette réaction hémiopii/ue de la pupille (Heddœi;s, Wernicke). permet de préciser le diagnostic du siège d'une lésion portant sur les voies optiques rétrochiasmatiques. P^lle s'explique facilement si l'on se rappelle que au niveau des tubercules quadrijumeaux les voies optiques sont en relation avec les centres ganglionnaires des nerfs moteurs de l'œil (fig. 35i,7). Les lésions situées en arrière des tubercules quadrijumeaux (D) laissent intacte cette voie ré exe {x, x, x, .1) : celles qui siègent à leur niveau ou en avant d'eux (C) l'interrompent

, Nous ferons remarquer, en terminant, que les diverses variétés d'amblyopie que nous venons d'indiquer ne peuvent s'observer que dans le cas de lésions unilatérales des voies optiques. Lorsque les lésions siègent des deux côtés à la fois, quelles que soient leurs localisations, toutes les voies optiques des deux yeux étant interrompues, la cécité est complète. En pareil cas le diagnostic du siège anatomique de la lésion est, semble-t-il, impossible à résoudre. Cela est vrai si l'on ne tient compte que du symptôme optique ; mais, si l'on explore le réflexe irien à la lumière, sa conservation ou son absence permettent iri encore, d'arriver à une localisation relative : le réflexe est-il conservé, la lésion siège en arrière des centres ganglionnaires ; a-t-il disparu, elle est au niveau des centres ou en avant d'eux, c'est-à-dire dans les bandelettes optiques, le chiania ou les nerfs optiques (Orassrt).

2° Nerfs moteurs. — Les nerfs moteurs contenus dans la région orbitaire sont : le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe, le pathétique. Comme nous l'avons fait pour le nerf optique, nous étudierons successivement les nerfs moteurs : lo dans leur trajet extracérébral ; 2*^ dans leur trajet intracérébral.

A. Nerfs moteurs dans leur trajet extragérébral. — Les nerfs moteurs de l'œil, suivis de l'orbite où ils se terminent, jusqu'au néA'^raxe oîiils prennent naissance, occupent tout d'abord la cavité orbitaire, en sortent par la fente sphénoïdale et pénètrent dans le crâne.

a. Dans la cavité orbitaire. — Dans la cavité orbitaire, ils cheminent isolément dans le tissu cellulo-adipeux qui remplit cette cavité. — Le moteur oculaire commun (s'il n'est pas déjà divisé, ce qui est loin d'être rare), se partage en deux branches : une branche supérieure, qui se distribue au droit supérieur et au releveur de la paupière ; une branche inférieure qui innerve les droits inférieur et interne, ainsi que le petit oblique. Rappelons que le rameau destiné à ce dernier muscle fournit la racine motrice du ganghon ophthalmique. D'après Mathias Duval, le rameau destiné au droit interne proviendrait non seulement du moteur oculaire commun du même côté, mais aussi du moteur oculaire externe du côté opposé. Cette double innervation serait en rapport avec les mouvements conjugués des yeux : on sait, en effet, que lorsqu'on regarde en dehors, c'est le muscle droit interne qui se contracte d'un côté, le muscle droit externe de l'autre. — Le pathétique se distribue au grand obHque, le moteur oculaire externe, au droit externe.

b. Dans la fente sphénoïdale. — Les nerfs moteurs précipités, suivis d'avant en arrière, sortent de l'orbite par la fente sphénoïdale (fig. 355). Quelques-uns d'entre eux sont, à ce niveau, au contact du périoste, d'oii leur lésion fréquente dans les périostoses syphilitiques. — Le moteur oculaire externe et le moteur oculaire commun (le plus souvent divisé en deux branches, comme on le sait), traversent la partie la plus large de la fente occupée par l'anneau de Zinn. Les deux branches du moteur oculaire commun ne sont séparées du canal optique et du nerf optique que par l'apophyse clinoïde antérieure ; il en résulte, comme nous avons déjà eu

TETE

l'occasion de le faire remarquer (p. 399), qu'elles sont fréquemment blessées en même temps que le nerf optique dans les fractures de l'étage antérieur du crâne, lesquelles, comme on le sait, intéressent le plus souvent l'apophyse clinoïde antérieure. — Quant au pathétique^ il passe en dehors des nerfs précités, dans la partie étroite de la fente, av^ec les rameaux fnjntaux et lacrymaux de l'ophtha]mique. En conta^^t lui aussi avec la paroi osseuse de la fente, il est cependant j)lus rarement intéressé que le moteur commun dans les fractures de l'étage antérieur du crâne, ce qui tient à ce fait que, le plus souvent, le trait de fracture siège au

niveau do, la partit- Jari;'' de la fente.

c. Dans la cavil.t; crânienne. — Arrivés dans la cavité crânienne, les nerfs moteurs de Tceil s'engagent tout d'abord dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux et la parcourent d'avant en arrière, dans l'ordre suivant (fig.

65, p. 92) : le moteur oculaire commun est l<> plus élevé ; au-def^sus le lui cej>endant est le pathétique, mais celui-ci le croise bientôt et lui devient inférieur : au-dessous, et plus ou moins saillant dans la cavité du sinus, est le moteur oculaire externe ;^ enfin, tout à fait en bas, Vophthalmir/ue de Willis et h maxillaire supérieur.

Puis, entourés par la pie-mère, ces différents nerfs cheminent un certain tem])s dans l'espace sous-arachnoïdien : do là leur lésion fréquente dans les méningites de la base. Finalement, ils viennent s'implanter sur le névraxe : le nerf moteur oculaire commun (troisième paire), au niveau du bord interne des pédoncules cérébraux ; le pathétique (quatrième paire), au niveau de la partie antérieure de la valvule de Vieussens ; le moteur oculaire externe (sixième paire), entre le bord inférieur de la protubérance et la pyramide antérieure du bulbe.

Dans leur trajet intracranien, un seul de ces nerfs, le moteur oculaire externe, affecte avec le squelette des rapports immédiats au moment où il contourne le sommet du rocher et la partie la plus interne de son bord supérieur (fig. 356). Ce rapport, comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer (voy. Crâne, p. 14), explique la fréquence des paralysies du moteur oculaire externe dans hs fractures du sommet du rocher, paralysies consécutives soit à une déchirure du nerf par le fragment osseux, soit à une compression par le cal (Panas, Felizet, Gangolphe, Febron', Th. de Lyon, 1901).

Fig. 355.

La fente sphénoïdale et les organes qui la traversent.

La fente sphénoïdale est vue par l'intérieur du crteie. Le périoste et la dure- -mère qui la ferment ont été incisés et les lambeaux réclinés. Le sinus caverneux a été ouvert

1, bord inférieur de la tente sphénoïdale. — 2, bord supérieiu-, — 3, apophyse clinoïde antérieure sectionnée à sa base. — 4, apophyse clinoïde ijostérieure. — 6, 5', anneau de Zinn. — 6, muscle droit externe. — 7, nerf lacrymal. — 8, nerf frontal. — 9, pathétique. — 10, moteur oculaire commun. — 11, tronc commun au lacrymal et au frontal. — 12, nasal. — 13. moteur oculaire externe. — 14, veine ophthalmique inférieure. — 15, veine ophthalmique supérieure. — Ifi, sinus caverneux. — 17, carotide interne. — 18, nerf optique — 19, nerf maxillaire supérieur. — 20 , ophthalmique de WilliB. — 21. graisse de l'orbite.

D. Nerfs MOT.Euns dans leur trajet cékkbral. — Los fibres constitutives dos norfs moteurs do l'œil prennent leur origine dans des centres corticaux, sur le siège o.\-a<'t desquels on discute encore. Sur leur trajet se trouvent dos relais ganglionnaires décrits sous le nom de noyaux (T origine dos nerfs moteurs.

a. Noyaux d'origine. — Les noyaux d'origine, eux, sont bien connus. Ils s'échelonnent d'avant en arrière, des deux côtés de la ligne médiane, dans le pédoncule cérébral, la calotte pédonculàire, le plancher du quatrième ventricule. Les fibres nerveuses les abordent, les unes directement, les juitres après s'être entr(;croisées

.^ar la ligne médiane avec celles <lii côté opposé. Celles du pathéli>[ue,un le sait, s'entre-croisent in totalité au-dessous du frein .Il la valvule do Vioussens.

a) I/O noyau, du moteur oculiiire commun se trouve situé dans l'étage supérieur dii pétlnncule cérébral, au-dessous dis tubercules quadrijumeaux.

Hensen et Volckers (1878), puis Staar (1888), et récemment Bernheimer (1897), ont pu y reconnaître des centres secondaires, commandant à un groupe musculaire déterminé ^voy. les Traités d'anatomie doscriptive).

3) Le noyau d'origine du pathétique continue en arrière celui du rhoteur oculaire commun. II est situé dans la calotte pédonculàire, un peu audessous et en dehors de l'aqueduc de Sylvius.

y) Le noyau du moteur oculaire externe se trouve placé soas le plancher du quatrième ventricule, au niveau de l'éminentia tores. Il présente des rapports intimes avec le noyau du facial et, surtout, avec la portion intrabulbaire de ce nerf, qui le contourne sur son côté interne en formant le jasciculus teres.

Tous ces noyaux moteurs représentent le prolongement des cornes antérieures de la moelle épinière. Cela nous oxphque les relations étroites qui existent entre la polioencéphalite supérieure (paralysie nucléaire des noy^aux moteurs de l'œil), la polioencéphalite inférieure (paralysie labio-glosso-laryngée) et la poliomyélite antérieure (atrophie musculaire progressive). Cela nous exphque aussi pourquoi on voit souvent ces diverses affections se produire successivement chez le même sujet, les groupes ganglionnaires se prenant les un^. après les autres.

b. Relations avec les autres centres ganglionnaires et ^avec Vécorce. — Les noyaux d'origine des nerfs moteurs de l'œil sont en relation entre eux d'une part, avec les centres ganglionnaires optiques et acoustiques d'autre part (fig, 482 et 385). Des fibres mettent encore leurs cellules en relation avec les cellules de l'écorce {centres

Rapports du nerf moteur oculaire externe et du trijumeau avec le 'sommet du rocher et le sinus caverneux.

(La dure-mère qui recouvre le sommet du rocher et la lame quadrilatère a été enlevée du côté droit : on a ainsi ouvert le sinus caverneux et la loge du ganglion de Gasser)

A, sinus caverneux. — 7?. [loge de Mecicel ou loge du ganglion de Gasser. — C, lame quadrilatère. — 1). sommet du rocher. — ■ E, ligament sphéno-pétreux. — F, sinus pétreux supérieur. — G, sinus pétreux ' inférieur. — H, sinus coronaire. — /, tige du corps pituitaire.

1, nerf moteur oculaire externe. — 2, trijumeau. — .'5, ganglion de CJasser. — 4, pathétique. — 5, moteur oculaire comnmn. — 6, nerf optique.

TÊTE

corticaux des muscles de Vœil). Les centres corticaux de l'appareil moteur de l'œil sont eni^ore peu connus : un seul est admis par la plupart des ncurologistes, c'est le centre des mouvements conjugués des yeux, que Grasset et, L\nuouzy localisent vers k- pli courbe.

Se basant sur cette localisation, Grasset donne du trajet des voies motrices de l'œil un schéma (tig. 357) qui « est moins une hypothèse que l'expression graphique des faits anatomo-cliniques actuellement connus ». La destruction du pli courbe, dit-il, entraîne la déviation conjuguée des yeux du côté nppnsij à la lésion :si l'on admet que c'est le centre cortical seul qui fait Tunité d'un nerf, on doit donc admettre qu'il existe un nerj hétni-oculomoleitr ou rotateur du globe oculaire (dextrogyre ou lévogyre), qui aboutit

à la périphérie, au droit externe d'un côté et au droit interne de l'autre côté. " Dans l'écorce du lobe pariétal (droit pour l'hémi-oculomoteur lévogyre, gaiiche pour l'hémi-oculomoteur dextrogyre) est le neurone supérieur A de l'hémi-oculomoteur. Après avoir traversé le centre ovale, la région capsnlaire et le pédoncule, ce nerf hémi-oculomoteur traverse la ligne médiane en croisant l'hémiocidomotcur de l'autre côté, et rencontre son neurone mésocéphalique ou inférieur B : là, l'hémi-oculomoteur se dissocie, envoie ses fibres aux noyaux mésocéphaliques C (origine réelle) de l'oculomoteur externe et de l'oculomoteur commim. De ces neurones partent le nerfs du droit externe du même côté et le nerf du droit interne du côté opposé. »

Avec ce graphique, on comprend qu'une lésion de l'hémi-oculomoteur dans l'hémisphôrp, en a par exemple, produise la déviation conjuguée des yeux de telle sorte que le malade regarde l'hémisphère lésé s'il y a paralysie, c'est-à-dire de.struction du nerf, et ses membres convulsés s'il y a convulsion, c'est-à-dire irritation du nerf. — Si la lésion siège dans le mésocéphale en b, après le croisement des hémi-oculomoteurs, on aura les mêmes symptômes, mais en sens contraire. — Si la lésion siège en c ou en d, c'est-à-dire au niveau des noyaux d'origine ou vers la périphérie, on aura des paralysies ou des contractures non conjuguées. ^

En plus du centre des mouvements de latéralité des yeux, Grasset, se basant syr des faits cliniques, admet encore l'existence de centres corticaux isolés pour les nerfs directeurs du regard en haut (droit supérieur et petit oblique) et pour les nerfs directeurs du regard en bas (droit inférieur et grand oblique). Le siège de ces centres n'est pas encore connu.

Nous rappellerons que ce même auteur décrit également un rentre cortical des mouvements de protection du globe (releveur de la paupière et orbiculairc) et un centre des mouvements de V accommodât ion, centres dont il a déjà été question à propos des paupières (p. 408) et de l'iris (p. 435).

Les paralysies associées qui affectent plusieurs nerfs ou tous les nerfs musculaires de l'œil portent le nom d'ophthalmoplégies. L'ophthalmoplégie est dite externe ou extérieure quand elle porte sur les muscles droits ou les obliques ; elle est dite interne ou intérieure quand elle atteint le muscle ciliaire et l'iris (p. 43,5) ; elle peut être mixte, ou encore totale. Suivant le siège de la lésion, elle sera sus-nuchyiire ou corticale, nucléaire, sous-nucléaire périphérique : les observations établissent que de ces différentes variété?, c'est la nucléaire qui est la plus fréquente.

Fig. 357.

Schéma du trajet extra et intra-cérébral des nerfs héiiiioculomoteure ou rotateurs du globe oculaire (imité de Gbasskt).

0, (/.. œil gauche. — o, d.. œil droit. ■ — r, v, ligne médiane.

— 1, nerf moteur oculaire externe. — 2, rameau du mot«ur

oculaire commun destiné au droit interne.

(Lé reste de la légende est dans le texte.)

30 Nerfs sensitiis. — Les nerfs sensitifs de l'orbite proviennent de l'ophtlialmique de Willis, troisième branche du trijumeau. Au nombre de trois, le lacrymal, le frontal et le nasal, ils ont, au point de vue médico-chirurgical, une importance bien moindre que les nerfs précédemment étudiés. Ils parcourent la cavité orbitaire dans toute sa longueur et pénètrent dans le crâne en passant par la fente sphénoïdalo (fig. 3bb) : le lacrymal et le frontal par sa partie externe, le nasal par l'anneau

de Zinn. Arrivés à l'extrémité antérieure du sinus caverneux, ils se réunissent en un tronc commun, l'ophtlialmique de Willis, lequel accompagne les nerfs moteurs dans leur traversée du conduit veineux et vient se terminer dans le ganglion de Gasser. Nous étudierons brièvement chacun de ces nerfs dans leur trajet orbitairo renvoyant pour les détails aux Traités d'anatumie descriptive.

a. Lacrymal. — Le nerf lacrymal longe d'arrière en avant la paroi externe de l'orbite et se distribue à la glande lacrymale. Il envoie aussi, comme nous l'avons déjà vu, quelques fins rameaux aux paupières et à. la peau des joues.

b. Frontal. — Le nerf frontal chemine avec ses vaisseaux satellites le long de la paroi supérieure de l'orbite, entre le releveur de la paupière et le périoste. Un peu en arrière du rebord de l'orbite, il se di\ise en deux branches : 1" le frontal externe ou suS'Orbitaire, qui sort par le trou sus-orbitaire (rappelons que ce trou est situé à trois centimètres du milieu de la racine du nez) ; 2° le frontal interne, qui s'échappe de l'orbite entre ce dernier nerf et la poulie du grand oblique. Par ces deux branches, le frontal se riistribue à la peau du front, à la paupière supérieure et à la racine du nez. Pour le réséquer, dans le cas de névralgie, on met à découvert le nerf sus-orbitaire par une incision faite au ras du bord supérieur de l'orbite et on suit ce nerf d'avant en arrière, dans la caA^ité orbitaire, jusqu'à ce qu'on arrive au tronc lui-même.

c. Nasal. — Le nasal, branche interne d^ l'ophthalrriique, chemine d'arrière en avant le long de la paroi interne de l'orbite. 11 se divise en deux branches : 1° le nasal interne, qui

fournit les nerfs eth- . ' 5 12

moïdaux pour les fosses nasales, ce qui expli querait, pour quelques auteurs, les phénomènes oculaires dits réflexes que l'on observe parfois au cours des affections des fosses nasales ; 2° le nasal externe, qui se divise, à 5 ou 6 millimètres en arrière du bord interne de l'orbite, en plusieurs rameaux pour se distribuer à la peau du nez, •de la paupière supé-

Le

Fig. 358.

ganglion ophthalmique, dans ses rapports avec les nerfs voisins (agrandissement d'une partie de la figure 351).

trijumeau, ayec 1' aa racine motrice. — 2. ganglion de Gasser. — 3, ophthalmique, ripiiro pt T l'qrinarpil avec : 4, frontal. — 5, lacrymal. — 6, nasal. jicuiu c-i, a i^ '^^i'IJ'^'^'^^i- icnnae (eensitive) iiToven&i\t thi nnsp.].ss. TM

excréteur des larmes.

Badal a conseillé, dans

ganglion ophthalmique avec sa racine racine courte (motrice) provenant du rameau que le moteur oculaire commun envoie au petit oblique. • — », nerfs ciliaires provenant du ganglion. — 8' long» nerfs ciliaires provenant directement du nasal. — 9, nerf optique. 10, nerf moteur oculaire commun. — 11, nerf moteur oculaire externe. — 12, nerf , , . pathétique. — 13, nerf maxillaire supérieur. — 14, droit nipérienr avec &on nerf — 15,

le OaS de glaucome, de droit inférieur avec son nerf. ^ 16, artère carotide interne. — 17. artère ophthalmique.

pratiquer la résection

ou l'arrachement de ce nerf par une incision faite le long du rebord orbitaire interne ; le nerf doit être cherché assez loin dans l'orbite. Cette opération est à peu près abandonnée aujourd'hui. Le nerf nasal fournit encore la racine sensitive du ganglion ophthalmique et un ou deux nerfs ciliaires, les longs nerfs ciUaires, qui vont directe-

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ment au globe oculaire : c'est pour agir sur ces nerfs cliiairos que Bad.m. a proposé l'opération précitée.

4° Ganglion ophthalmique. - C'est un petit renflement jaunâtre, de 1 à 2 millimètrei^, situé sur le côté externe du nerf optique (fig. 358), à l'union de son tiers postérieur avec ses. deux tiers antérieurs. Sa racine sensitii'c vient du nasal ; sa racine motrice, du rameau de l'oculo-motour commun qui va.au petit oblique ; sa racine sympathique, enfin, lui arrive par l'intermédiaire du nasal. De ce ganglion partent huit ou dix filets nerveux, les nerfs ciliaires (voy. p. 430), lesquels perforent la sclérotique autour du nerf -optique et pénètrent dans le globe oculaire pour se distribuer finalement à la sclérotique, à la choroïde, à l'iris, au muscle ciliaire et à la cornée (p. 447, 450, 435, 429).