P.AUGÉ

B. Lame ostéo-cartilagineuse. — La lame ostéo cartilagineuse, sous-jacente à la pituitaire, est constituée par trois pièces unies deux à deux (fig. 365). Ce sont : en haut et en arrière, la lame perpendiculaire de Vethmo'ide ; en bas et en arrière, le voiner ; en avant, le cartilage de la cloison et la branche interne des cartilages de Vaile du nez.

a. Lame perpendiculaire de Vethraoïde. — La lame perpendiculaire de l'ethmoïde, en forme de CcU-ré irrégulier, fait corps en haut avec la lame criblée, en arrière avec le corps du sphénoïde et s'articule en avant, avec les os propres du nez. Elle est extrêmement mince et souvent déhiscente. Elle est très fragile et, par suite, très fréquemment fracturée dans les traumatismes du nez. Mais comme il n'y a pas de déplacement des fragments, que la fissure porte sur une région profonde, non mobile et qui, au point de vue physiologique, sert peu

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUIÎ. T. I, 4* ÉDIT. 32

Fig. 364.

Paroi interne des fosses nasales, côté droit (T.).

^ 1. sinus froutal. — 2. apophyse crista galli. — 3. simis sphéuuKlal. — 4, paro iDteriie de la; fosse nasale droite. — 5, gouttière répondant à une saillie du côté opposé. — G, crête \ direction oblique, développée sur le bord vomérien du cartilage auadiangulaire. — 7. ciil-de-sac palatin. — 8. orifice de l'organe de .Jvcobson. — 9, voûte palatine. — 10, voile du palais. ■ — 11. bord postérieur du vomer. — 12, trompe d'Eustache. — 13, arc antérieur de l'atlas. — • 14, lèvre supérieure, — 15, lobule du nez.

TÊTE

pour la respiration nasale, on comprend pourquoi ces fractures passent bien souvent inaperçues.

b. Vomer. — Le vomer a la forme d'un soc de charrue à pointe tournée en avant. Il est, lui aussi, d'une très grande fragilité et d'une extrême minceur. Protégé par sa situation profonde, il se trouve rarement atteint par un traumatisme direct ; de fait, ses fractures. sont, le plus souvent, indirectes et consécutives à une fracture des maxillaires supérieurs

avec lesquels il s'articule. Le vomer est un des sièges d'élection de l'ostéite syphilitique : de là la fréquence de sa perforation.

Sa partie la plus antérieure ou bec du vomer, se confond avec l'épino nasale antérieure et inférieure. Elle est formée par l'os sous-i'omérien (Rambaud et Renault), petite pièce osseuse qui est primitivement indépendante chez le nouveau-né, mais qui se soude vers l'âge de quinze à dixhuit ans au vomer et le complète.

Cet os sous-vomérien, ainsi que l'épine nasale, sont fréquemment hypertrophiés, en totalité ou en partie, et cette hypertrophie paraît jouer un grand rôle dans la formation des crêtes et des éperons de la cloison qui siègent à l'entrée des fosses nasales et qui semblent faire corps avec le plancher (Sieur et Jacob). Ajoutons que le bord supérieur du vomer est creusé d'une gouttière pour loger le bord correspondant du cartilage quadrangulaire.

c. Cartilage de la cloison. — Le cartilage de la cloison ou cartilage quadrangulaire a la forme d'un carré irrégulier, dont les dimensions sont d'autant plus grandes que celles du vomer et de la lame perpendiculaire sont plus réduites. Au niveau de son angle postéro-inférieur, il envoie un prolongement qui s'insinue entre le vomer et la lame perpendiculaire, s'étendant parfois jusqu'au sphénoïde : c'est le prolongement caudal. Le cartilage de la cloison est, chez l'adulte, le vestige de la cloison du foetus qui, on le sait, est à cet âge entièrement cartilagineuse. Par son bord inférieur, il repose dans la gouttière du vomer ; par son bord postérieur, il s'articule avec le bord antérieur de la lame perpendiculaire : par son bord supérieur, il forme une partie du dos du nez ; par son bord antérieur, enlin, i! prend part à la formation de la sous-cloison.

Fig. 365.

Squelette de la cloison nasale, vu sur une coupe sagittale de la fosse nasale droite (T.).

1, 03 propre du nez. — 2, lame perpendiculaire de l'ethmoïde. — 3, vomer. — 4, maxillaire supérieiu-. — 5, cartilage de la cloison, are::: 6, son bord pastéro-siipérieur ou ethmoïdal ; 7. son bord postéro-inférieur. — 10. prolonzemont dit caudal que le cartilage de la cloison envoie entre le vomer et l'ethmoïde — 11, cartilage vomérien de Husohke. — 12, branche interne du cartilage de l'aile du nez (côté gauche). — 13. épine narale antérieiure et inférieure.

Des quatre bord< du cartilage, deux, le bo.-d etliinoidal et surtout le bord voinérien, présentent une certaine importance. A leur niveau, en affet, les cellules cartilagineuses sont en voie de prolifération active. 11 en résulte que ces bords représentent i un cartilage do conjugaison », lo zone d'acrroisspment de la cloison (Sieur et jAcon). Aussi est-ci presque exclusivement en ces points, c'est-à-dire sur le bord vomérien du cartilage et quelquefois sur son bord ethmoïdal, que l'on voit se développer les

crèfeç et les éperons de la cloison, de même que les exostoses dites des adolescents se df^veloppent uniquement au niveau du cartilage de conjugaison des os longs. Ces crêtes ou éperons qui, nous le répétons sont à la cloison ce que les exostoses de croissance sont aux os longs, sont très fréquents. Ils peuvent siéger sur im point quelconque dfi l'articulation cbondro-vomérienne (Pg. 36'i,6), soit en avant, soit au milieu, soit en airière Les éperons antérieur3, placés pr^s de la narine, gênent rapidement la respiration. Les autres opposent à l'arrivée de l'air un obstacle moindre ; mais, par contre, ils compriment facilement les cornets et donnent naissance à des phénomènes réflexes parfois graves (asthme, coryza spasmodique, hystérie, etc. 1. Ajoutons que les uns et les autres entraînent souvent, à l'auscultation du poumon, une modification du bruit respiratoire qui est parfois, à tort, attribuée à une tuberculose commençante : il suffit de lever l'obstacle nasal pour la faire disparaître (Marcei. Sievr, Th. de Lyon, 1911).

d. Branche interne du cartilage de Vaile du nez. — La branche interne du chacun des deux cartilages de l'aile du nez s'adosse sur la hgne médiane, en partie au cartilage de la cloison, en partie à la branche similaire du cartilage du côté opposé. Elle est logée dans la sous-cloison et forme, comme nous l'avons vu plus haut, le squelette de la paroi interne de la narine.

3° Paroi externe

La paroi externe des fosses nasales (fig. 366) a, comme la cloison, la forme d'un quadrilatère orienté suivant un plan antéro-postérieur. En arrière, elle est séparée de la paroi latérale du pharynx par un sillon vertical que nous appellerons sillon pharyngo-nasal et que délimitent, d'une part, la sailhe des queues des cornets, et, d'autre part, la saillie du bourrelet antérieur de l'orifice de la trompe. Dans la paroi externe des fosses nasales, on peut, avec Sieur et Ja.cob, distinguer deux portions : 1° une portion postérieure accidentée, occupée par les cornets et les méats, c'est la portion turbinale ; 2° une portion antérieure, lisso et unie, située en avant des cornets, c'est la portion préturbinale. Nous décrirons tout d'abord cette dernière.

1° Portion préturbinale. — La portion hsse de la paroi externe dos fosses nasales correspond à la face interne du nez. Elle a la forme d'un triangle rectangle, dont l'hypoténuse serait formée par le dos du nez et le petit côté par le bord externe de la narine. Au point de vue médico-chirurgical, elle ne présente qu'une importance secondaire et, pour éviter des rédites inutiles, nous renvoyons le lecteur à" la région nasale que nous avons décrite plus haut (voy. p. 208).

20 Portion turbinale. — La partie de la paroi externe, sur laquelle sont implantés les cornets et creusés les méats, a une forme à peu près carrée. Elle constitue le segment le pbis important des fosses nasales. D'une part, en effet, les rephs et les saillies qu'elle présente, les nombreuses cavités qui viennent s'y ouvrir, rendent sa description déhcate ; d'autre part, elle joue dans la pathologie nasale un rôle considérable.

.4. Cornets et méats en général. — La portion turbinale de la paroi externe des fosses nasales présente des saillies en forme d'auvents, superposées les unes audessus des autres. Ces sailHes, appelées cornets, descendent obliquement de la paroi externe et délimitent en dehors d'elles, entre elles et la paroi externe, des cavités irréguhères qui sont formées aux dépens de la grande cavité de la fosse nasale et qui communiquent largement avec elle : ce sont les méats.

a) Les cornets sont au nombre de quatre ; on en trouve rarement trois (5 fois senleroent sur 300 fosses nasales examinées par Sieitr et Jacob), plus rarement encore cinq. On peut les appeler, en allant de bas en haut : cornet inférieur, deuxième cornet (cornet moyen des classiques), troisième cornet (cornet supérieur des classiques), qua-

TETE

triè/ne cornet. Disons tout de suite que plus ils sont élevés, plus est petit leur diamètre vertical et aussi leur diamètre antéro-postérieur : le premier, qui est le plus grand, est aussi celui qui se rapproche le plus de l'orifice antérieur des fosses nasales ; le quatrième, qui est le plus petit, est celui qui s'en rapproche le moins. Une ligne oblique en haut et en arrière, partant de l'épine nasale antérieure et inférieure et aboutissant à l'angle qui résulte de la jonction de l'ethmoïde au sphénoïde, représente approximativement leur limite antérieure. Leur h mite postérieure répond à peu près au sillon pharyngo-nasal. Les cornets ont leur grosse extrémité ou tête située en avant, leur petite extrémité ou queue dirigée en arrière.

P) Les méats, qu'ils délimitent, sont également au nombre de quatre : ils se distinguent, comme les cornets, en méat inférieur, méat moyen ou deuxième méat, méat supérieur ou troisième méat et quatrième méat. Chaque cornet forme, avec le ruéat correspondant, une région qu'il convient, au point de vue anatomique, comme au point de vue clinique et opératoire, d'envisager isolément : c'est ce que nous allons faire.

■c Fig. 366.

Paroi externe des fosses nasales (côté droit (T.).

g 1, Binus frontal. — 2, lame cribh'e de l'ethmoïde. — 3, auatrième cornet avec 3'. quatrième; méat. — 4, cornet supérieur avec 4', méat supérieur. — 5. cornet moyen avec 5',Jméat moyen — 6. cornet inférieur, avec 6'. méat inférieur. — 7. vestibule des fosses nasale? ou narine. — 8. vibrisses. — 9, lobule du nez. — 10, lèvre supérieure. — 11, voûte palatine. — 12, voile du palais. — 13, gouttière naso-pharyngienne ou sillon pharyngo-nasal. — 14, repli salpingo-pharyngien. — 17, paroi postérieure du pharynx. — 18, arc antérieur de l'atlas. — ^"19, sinus sphénoîdal. — 20, fossette de Bosennuiller.

B. Cornet et .méat inférieurs. — Nous examinerons su''.c*^ssivement : 1 o leur contormation extérieure et leiu-s rapports ; 2° leur structure.

a. Confijjiuration et rapports. — Voyont tout d'abord le cornet : a) Le cornet inférieur a, à l'état normal, la forme d'un triangle à base antérieure, A sommet postérieur ; lorsque son extrémité postérieure est hypertrophiée, il prend l'aspect d'un cylindre accolé à la paroi nasale. Sa longueur est de 4 à 5 centimètres ; sa largeur varie, sui\ant les points, de 5 à 12 millimètres. — Son bord inférieur, épais, affleure presque le plancher nasal, dont il est distant de 4 à 5 millimètres en moyenne. — Sori extrémité antérieure ou tête est insérée par son bord antérieur sur la paroi nasale ; elle arrive jusqu'à 2 centimètres du miheu de l'orifioe narinal. — Son extrémité postérieure ou queue est située à 1 centimètre en avant de l'orifice de la trompe, qu'elle obstrue plus ou moins lorsqu'elle est augmentée de volume ; de là, les sj-^mptômos observés du côté de l'oreille moyenne chez les malades atteints d^ hypertrophie de la queue du cornet ir.férieur.

3) Le méal inférieur, que délimite la face concave du cornet inférieur avec la paroi externe de la fosse nasale, revêt la forme d'un entonnoir dont le sommet répond au bord d'insertion du cornet. Cette cavité infundihuliforme est plus ou moins large suivant que le cornet est plus ou moins écarté de la paroi, et, aussi, suivant le degré d'excavation de cette paroi : en moyenne, sa largeur est de 7 millimètres ; sa plus grande hauteur, de 18 à 20 millimètres. Sa base, largement ouverte dans la cavité nasale, regarde le plancher. Elle est parfois rétréoie lorsque le bord inférieur du cornet est enroulé sur lui-même. On ne peut avoir accès dans la cavité méatique que de bas en haut et, souvent, il est nécessaire de se donner du jour en réséquant une portion du cornet (tnrbinotomie).

La paroi externe du méat se trouve en rapport avec le sinus maxillaire, qui peut, comme nous le verrons plus loin (p. 5.31), être ponctionné et même drainé par cette voie. Sur cette paroi s'ouvre, à un idveau ^ariable suivant les sujets, le canal nasal. Nous avons signalé plus h) ut, en étudiant les voies lacrymales (p. 422) les divers modes d'ouverture du canal nasal ; nous n'y re\aendrons pas.

b. Structure. — Envisagé au point de we de sa structure, le cornet inféiieur se compose, comme le septum nasal, d'une lame squelettique tapissée sur ses deux faces par la muqueuse pituitaire.

a) La pituitaire qui revêt à la fois le "ornet et le méat inférieurs est, surtout au niveau de la face convexe du cornet et en particuHer au niveau de la tête et de la qiieue, très riche en tissu érectile (fig. 367) : de là le gonflement rapide que présente cette muqueuse, lorsqu'elle est enflamnaée ; de là aussi sa tendance à subir la dégénérescence polypoïde lorsque l'inflammation devient chronique. Les saillies verruqueuses

et l'hypertrophie que l'on observp en pareil cas amènent, suivant qu'elles siègent sur la tête ou sur la queue, soit des troubles d'obstruction nasale, soit des troubles du côté de l'oreille, soit enfin des phénomènes réflexes, qui obligent le chirurgien à pratiquer l'extirpation de cps productions polypoïdes.

P) I^e squelette du cornet et du méat inférieurs est constitué : 1° pour le cornet, par un os indépendant, le cornet inférieur ; 2° pour le méat, par la face interne du maxillaire supérieur et par la face interne du palatin. Un point de cette paroi osseuse du méat est particulièrement mince : il se trouve sitvé à 2 centimètres en arrière de l'extrémité antérieure du cornet, immédiatement au-dessous de son bord adhérent, et répond à l'apophyse auriculaire du cornet inférieur. C'est eu ce point qu'il convient de pratiquer la ponction du sinus maxillaire par le méat inférieur.

Fig. 367

Coupe transversale pour montrer le lacunes vasculaires KANDL) (T.).

du cornet inférieur

tissu érectile et ses

(d'après ZucKER-

1. épitbélimn. — 2, veines superficielles. — 3, chorion muqueux. — 4. 4, lacunes vasculaires.

C. Cornet et méat moyens (deuxième cornet et deuxième méat. --- Cette partie des fosses nasales constitue, pour l'anatomiste et pour le chirurgien, l'une des régions les plus intéressantes de l'appareil de l'olfaction : mais c'est aussi l'une des plus complexes et des plus difiîciles à décrire.

-TÊTE

a. Configuration extérieure et rapports. — Nous envisagerons successivement 1p cornet et son méat :

a) Le cornet moyen, comme le précédent, a une forme triangulaire à base anté rieure. 11 mesure en moyenne 45 millimètres do long sur 10 millimètres de large. — Sa face interne est convexe. — Son extrémité antérieure ou tète ne s'insère pas sur la paroi nasale. Elle est libre et forme une saillie plus ou moins arrondie, que l'on désigne- sous le nom d^o/>ercule, parce qu'il est possible de l'écarter en dedans avec un stylet (à la façon d'un couvercle qu'on soulève) et de mettre ainsi à découvert la partie antérieure du méat. Elle est séparée, en effet, de la péu-oi nasale par une fente, plus ou moins large suivant l'étot de la muqueuse (de 1 à 3 millimètres), longue de 6 à 8 millimètres et visible nettement par la rhinoscopie antérieure. Cette fente, par laquelle on peut faire pénétrer des instruments dans le méat, est distante de

35 millimètres en moyenne de la narine. — Le bord inférieur ou bord libre du corrret est épais, enroulé sur lui-même. Cet enroulement du bord libre entraîne, du côté de la face méatique du cornet, la formation d'un certain nombre de logettes, qui favorisent la rétention du pus lorsque la muqueuse est enflammée. L'une de ces logettes, située au niveau de la tète du cornet, prend quelquefois (5 fois sur 100 d'après Sieur et Jacob) un développement considéiable et transforme alors l'extréniité antérieure du cornet en une grosse masse pneumatique (fig. 368), qui peut comprimer les régions avoisinantes. Cette vésicule osseuse a été décrite par Santorini ; Zuckep.ka.nul donne au cornet qui la présente le nom de cornet bulleux [coucha bullosa). — h' extrémité postérieure, ou queue du cornet affleure l'angle supéro-oxterne de l'orifice postérieur de la fosse nasale ou choane ; elle est distante de 12 à 14 millimètres de l'orifice de la trompe, au-dessus duquel elle est située. Comme celle du cornet inférieur, elle subit souvent la dégénérescence polypoïde (hypertrophie de la queue du cornet moyen) et forme, alors, une tumeur mamelonnée grise ou violacée, dont l'ablation s'impose eu raison des troubles qu'elle détermine. — Par sa face externe, concave, le cornet moyen s'applique sur l^s saillies et les gouttières du méat moyen. Il les cache à la vue et met souvent obstacle à leur exploration : aussi la résection du cornet peut-elle devenir un des temps préhminaires de l'exploration et, surtout, du traitement des affections du méat moyen.

P) Le méat moyen a la forme <\\m entonnoir aplati transversalement : la face concave du cornet forme la paroi interne ; la paroi externe des fosses nasales constitue l'autie paroi. La paroi externe ou nasale de l'entonnoir méatique est très importante. Elle est en rapport, tout à fait en bas, avec le sinus maxillaire ; dans le reste de son étendue, elle répond, par l'intermédiaire des cellules ethmoïdales creusées dans son épaisseur (voy. p. 516), à la paroi interne de l'orbite et au sac lacrymal. Lisse, dans son segment antérieur et dans son segment postérieur, elle nous présente dans son segment moyen les détails suivants (fig. 369) :

Fig. 368.

Cornet moyen bulleux, vu sur une coupe frontale des fosses nasales.

1, extrémité antérieure du cornetnioyen transformée en une bulle dont la cavité s'ouvre dans le méat moyen par un orifice où p'engatre la flèche. — 2, méat moyen.

— 3, cornet inférieur. — 4, cloison ries fosses nasales. — 5, cellules ethmoïdales.

— 6 sinus maxillaire.

1° Deux saillies longitudinales, obliquement dirigées de bas en haut et d'arrièro en avant ; l'une" est lamelliforme, c'est V nncif orme ; V autre, située au-dessus et en arrière de la précédente, est arrondie, c'est la bulle, décrite par Zoja. Le relief qu'elles font sur la paroi nasale est plus ou moins marqué suivant les sujets : il est en rapport avec le développement des cellules ethmoïdales qui les pénètrent ;

2" Deux gouttières ; la gouttière de l'unciforme et la gouttière de la bulle. — La gouttière de Vunciforme {gouttière de runfundibulum, hiatus semi-lunaire des auteurs allemands), délimitée par l'unciforme en bas et la bulle en haut, est longue de 20 mil-

Fig. 360.

Paroi externe du méat moyen.

(Même préparation que dans la figure 36H ; en plus, on a réséqué une portion du cornet moyen ; le bord inférieur du segment abrasé est indiqué par une ligne pointillée.) A. sinus frontal. — B, sinus sphénoïdal. — C, cellule ethmoïdale postérieure. — D, cornet inférieur. — E, tranche de la section faite au cornet moyeu. — £>, bord inférieiu- du cornet moyen, en pointillé. — F, cornet supérieur ou troisième cornet. — G, quatrième cornet.

1, unciforme. — 2, bulle ethmoïdale. — 3, diverticule antéro-oxterue ou extrémité antérieure de la gouttière de l'unciforme. — 4, diverticule antéro-inteme, dans lequel s'ouvre le canal fronto-nasal, dont le trajet est indiqué en pointillé (4'). — 5, diverticule postéro-inteme. — ti, diverticule postéro-exieme ou eïtrémité antérieure de la gouttière de la bulle. — 7, orifice de Giraldèg. — 8, orifice pharyngien de la trompe d'Eustache.

limètres, large de 2 à 3 millimètres, profonde de 8 à 10 milhmètres. Dans sa cavité viennent déboucher : en avant et en haut, souvent le sinus frontal et toujours une, deux ou trois cellules ethmoïdales ; en arrière et en bas, le sinus maxillaire par un orifice arrondi ou ovalaire, de 3 ou 4 millimètres de diamètre, Vostium maxillaire. Faisons remarquer, en ce qui concerne ce dernier orifice, que, par suite de la faible largeur de la gouttière de l'unciforme, il suffira d'un léger gonflement de la muqueuse pour l'obstruer et, de ce fait, gêner l'écoulement des liquides sécrétés par le sinus et favoriser l'infection de sa cavité. — La gouttière de la bulle [gouttière rétro-bullaire de Mocret) est une rigole longue de 10 à 12 milhmètres, largo de 2 millimètres, que

504 TÊTE

délimitent entre eux le bord d'insertion du cornet moyen et la bulle. Dans son fond s'ouvrent une ou deux cellules ethmoïdales.

L'unciforme et la bullp, suivi'-, d'arrière en avant, convergent l'un vers l'autre en se rapprochant du sommet du méaî moyen (fig. 369). A ce niveau, la bulle s'unit, d'une part à l'unoiforme, d'autre part au cornet moyen, par deux petites cloisons, qui sont orientées parallèlement à la paroi nasale et qui ferment l'extrémitc! antérieure des gouttières do l'uncifnrme et de la bulle.

Il résulte de cette union de la bulle avec le cornet et aver l'unciforme que le sommet du méat moyen linfundibnlum des auteurs allemands, P. Heymann et G. Ritter, 1908) se trouve divisé en trois diverticules, dont deux, les externes, ne sont autre chose que l'extrémité supérieure des deux gouttières, dont le troisième, l'interne, configuré en cul-de-sac, représente la moitié interne du sommet de l'entonnoir méatique. Ce cul-de-sac est lui-même, dans la plupart des cas, subdivisé en deux diverticules secondaires par une cloison transversale allant du sommet de la bulle au cornet et dirigée perpendiculairement aux autres cloisons précitée^. De telle sorte, qu'en dernière analyse, le sommet du deuxième méat nous présente quatre diverticules : deux externes (antéro-extorne et po.stéro-oxterne, si on las envisage l'un par rapport à l'autre) ; deux internes (antôro-interne et postéro-interne), ceux-ci étant placés immédiatement en dedans des précédents et se trouvant, par suite, plus rapprochés de la cloison des fosses nasales. C'est dans ces diverticules, plus ou moins développés suivant le.^ sujets, ainsi que dans les gouttières de l'unciformo et de la bulle qui prolongent en bas et en arrière les deux diverticules externes, que viennent s'ouvrir d'une façon variable, le .=inus frontal (p. 34), les cellules ethmoïdales antérieures (p. 516), enfin le sinus maxillaire (p. SS'i).

La disposition de cette partie de la paroi externe du méat moyen en gouttières étroites et profondes, la multiplicité des cellules qui s'y ouvrent, favorisent la stagnation des sécrétions pathologiques et, par conséquent, le passage ^ l'état chronique des inflammations dos fosses nasales ou rhiniles. On s'explique ainsi la place considérable qu'occupent les lésions du méat moyen dans la pathologie des fosses nasales.

b. Structure. — Nous trouvons encore ici un plan squclcttique tapissé par la mu- (/ueuse pifuilaire.

a) La pituitaire, qui revêt le cornet et le méat moyens, a une coloration rouge sur le vivant. P^lle est moins riche en tissu érectile que sur le cornet et le méat inférieurs : on n'en trouve guère que sur la tête, le bord inférieur et la queue du cornet ; aussi est-ce en ces points que siègent les hyjiertrophies de la muqueuse. Au nivoau du méat, elle est plus milice et moins vasculaire. En ce point, et lorsqu'elle est chroniauement enflammée, elle donne naissance à des productions exubérantes, de coloration pâle, d'aspect œdémateux, que l'on désigne sous le nom de poli/pes. Ces productions, on le sait, sont souvent symptomaliques d'ostéite.

P) I.e squelette sous-jacent à la pituitaire est constitué : 1° au niveau du cornet, par une lamelle émanés des masses latérales de l'ethmoïde ; 2° au niveau de la paroi externe du méat et, en allant d'avant en arrière, par la branche montante du maxillaire supérieur, par l'ethmoïde et par le palatin. Cette paroi osseuse est déhiscente dans le segment qui répond à l'extrémité pcsférieure de la gouttière de l'unciforme (en arrière et au-dessous d'elle). Sur ce point, la paroi du méat, uniquement constituée par la muqueuse nasale et la muqueuse du sinus maxillaire accolées l'une à l'autre, présente, chez les sujets âgés surtout, une ou plusieurs perforations décrites sous le nom ôi'orifices de Ciraldès ou encore d'orifices accessoires du sinus maxillaire (fig. 369, 7). Ces orifices accessoires font communiquer directement le sinus avec la fosse nasale.

D. Cornet et méat supérieurs (troisième cornet et troisième uéxt). — ■ Le troisième cornet f^t le troisième méat présentent au point de vue médico-chirurgical, uiie importance bien moindre que les cornets et méats précédemment décrits, a. Conformation extérieure et rapports. — Voyons d'abord le cornet : «) Le cornet supérieur ost petit ; il ne mesure (lue 25 millimètres de long et 3 à 4 millimètres de large. Son extrémité postérieure vient au contact du bord supé-

APPAREIL DE L'OLFACTIOX • 505

rieur de la choane et est, le plus souvent, visible à la rhinoscopie postérieure. Par contre, son extrémité antérieure n'est pas visible sur le vivant à la rhinoscopie antérieure. II est presque horizontalement dirigé et très rapproché de la cloison.

P) Le méat supérieur, par suite de la direction horizontale du cornet, est largement ouvert dans la fosse nasale. Il est en rapport avec les cellules f thmoïdales postérieures (qui viennent déhoucher dans sa partie antérieure) et avec l'orbite.

b. Structure. — Comme les cornets et méats inférieurs et moyens, le cornet et le méat supérieurs sont constitués par un plan squelettique recouvert par la pituitaire.

a) La pituitaire est mince et ne possède plus, ici, de tissu érectile. Par contre, sur la face interne du cornet, elle présente une tache jaunâtre {tache olfactive), de 15 millimètres d'étendue environ, où l'on trouve, comme on le sait, des cellules spéciales (cellules olfactives), dans lesquelles viennent se terminer les filets du nerf olfactif.

P) Le squelette est formé par les masses latérales de l'ethmoïde. II nous présente, au niveau de l'extrémité postérieure du méat, le trou sphéno- palatin, par où s'engagent les vaisseaux et nerfs sphéno-palatins ; cet orifice, comme les orifices de la lame criblée de l'ethmoïde, qui, ainsi que nous le verrons plus loin, livrent passage aux filets du nerf olfactif, se trouve, sur le sujet revêtu de ses parties molles, fermé par la muqi euse.

E. Quatrième cornet et quatrième méat. - - Le r/uairièfue cornet est une simple crête mesurant 6 à 7 milHmètres de long et 2 ou 3 milliuiètres de haut. — Le quatrième méat est une petite excavation, longue de 8 à 9 millimètres et laige de 2 millimètres. A sa partie antérieure débouche, 35 ou 40 fois sur 100, une cellule ethmoïdale postérieure.

Au-dessus et en arrièrp du quatrième Rornet, la paroi externe de la fosse nasale va s"unir .i la portion descendante de la voûte constituée par le corps du sphénoïde. A ce niveau, se forme une excavation limitée qui porte le nom de recessus ethmoïdo-sphcnoïdal (fig. 378, p. 518). Nous la retrouverons plus loin à propo* de la voûte des fosses nasales, dont elle n'est qu'une dépendance.

4° — Paroi supérieure ou voûte

La paroi supérieure ou voûte des fosses nasales sépare, a leur partie supérieure» la paroi externe et la paroi interne. Elle ferm.e les fosses nasales du côté de la cavité crânienne.

1° Configuration extérieure. -- C'est moins une paroi qu'une longue et étroite gouttière, dirigée d'avant en arrière et décrivant dans son ensemble une sorte de courbe à concavité inférieure. Sa longueur est très variable, car elle dépend des dimensions du nez d'une part, du développement du sinus sphénoïdal d'autre part. Sa largeur est de 3 à 4 millimètres en moyenne dans sa partie antérieure ou nasale ; de 2 à 3 milhmètres, dans sa partie supérieure oti ethmoïdale ; de 3 millimètres, dans sa partie postérieure.

La voûte des fosses nasales s'étend, en avant, jusqu'aux narines. En arrière, plie se continue, sans ligne de démarcation bien nette, avec la voûte du pharynx. La pituitaire, qui la recouvre, est mince et très adhérente ; elle ne renferme pas de tissu érectile.

Topographiquement, la voûte nasale se divise en trois portions (fig. 370), qui

TÊTE

sont, en allant d'avant en arrière : une portion antérieure ou nasale ; une portion supérieure ou fronto-ethmoïdale ; une portion postérieure ou sphénoïdale. Ces trois portions s'unissent souvent l'une à l'autre par des angles arrondis (fig. 370, B), de telle sorte que la voûte, comme nous l'avons déjà dit plus haut, représente dans son ensemble une longue courbe à concavité inférieure. D'autres fois, au contraire, et en pnrticulier chez les sujets à nez épaté et à gros sinus sphénoîdaux, les angles

Fig. 370.

Les deux types de voûte des fosses nasales : A, voûte à angles accentués ; B, voûte à angles arrondis (coupes sagittales de fosses nasales droites).

1. 8iDU8 frontal. — 2, sinus spliénoïdal. — 3. cornet Bupéricui. — 4. quatrième cornet. \ a, portion nasale de la voûte. — b, portion fronto-ethmoïdale. — c, portion sphénoïdale.

de réunion sont très marqués et la voûte, avec ses trois portions antérieure, supérieure et postérieure, représente assez bien les trois côtés d'un trapèze (fig. 370, A).

2"^ Rapports. — La voûte des fosses nasales présente des rapports importants, que nous examinerons séparément pour chacune de ses trois portions :

a. Portion nasale. — La portion antérieure ou nasale de la voûte est oblique de bas en haut et d'avant en arrière. Elle répond au dos du nez ou, plus exactement, aux os propres du nez, dont la largeur et surtout la longueur sont très variables. Ceux-ci cachent au chirurgien la partie la plus étroite et la plus dangereuse des fosses nasales ; aussi leur résection est-elle considérée, à bon droit, comme la » clef » de toutes les opérations larges portant sur la partie élevée des fosses nasales (Pir.cjuÉ et TouBKRT, 1903).

b. Portion fronto-ethmoïdate. - ■ La portion horizontale ou fronto-ethmoïda]<^ forme la portion la plus élevée de la voûte nasale (fig. 371). Elle est constituée, en allant d'avant en arrière : tout d'abord, par l'épine du frontal ; puis, par un segment du bord inférieur de cet os, large de 10 à 12 millimètres environ ; enfin, par la lame criblée de l'ethmoïde. — Au niveau du frontal, la voûte nasale se trouve en rapport avec le plancher du sinus frontal. Mais nous savons (p. 33) que ces rapports sont très variables dans leur étendue et qu'ils ne peuvent être utihsés par le chirurgien pour aborder le sinus frontal par la voie nasale. -— Au niveau de la lame criblée, la cavité nasale n'est séparée de la cavité crânienne que par une mince paroi osseuse, d'autant plus fragile qu'elle est percée de nombreux trous pour laisser passer les filets olfactifs. En raison de l'orientation de l'orifice piriforme, c'est vers la lame criblée que se dirigent les in.struments introduits par la narine : d'où le danger des interventions hautes par voie endo-nasale. Cette lame criblée se brise facilement dans les traumati,smes de la partie antérieure du crâne : de là, les épistoxis abondantes et les écoulements de liquide céphalo-rachidien par le nez que l'on observe

dans les fractures de l'étage antérieur du crâne, fractures graves, si Ton songe qu'elles sont ouvertes dans un milieu aussi riche en microbes que le sont les fosses nasales. Les microbes n'ont même pas besoin d'une fêlure de la lame criblée pour pénétrer dans le crâne et l'on peut voir, dans l'érysipèle par exemple, l'inflammation de la pituitaire se propager directement aux méninges par les trous de la lame criblée (Casser, 1900).

c. Portion sphénoîdale. — La portion postérieure ou sphénoïdale de la voûte est verticale le plus souvent, quelquefois oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Constitué par la l'ace antérieure du corps du sphénoïde, c'est-à-dire par la paroi

Fig. 371.

La voûte des fosses nasales, vue sur une coupe verticale et antéro-postérieure, passant un peu à droite

de la ligne médiane.

1. 03~propre du nez. — 2, frontal, avec 2". son sinus. — 3, masses latérales de l'ethmoïde. avec 3. lame criblée. 4. maxillaire supérieur. — 5, corps du sphénoïde avec : 5, son simis : 5", son apophyse ptérygoïde. -r- 6, palatin, avec : 6', son apophyse orbitaire ; e", son apophyse sphénoïdale (une flèche est placée dans !e conduit ptérygo-palatin) . — 7. trou Bphéno- palatin. — 8, cartilage latéral du ne/.

antérieure^du sinus sphénoïdal, ce segment de la voûte nasale nous ofïre à considérer, à 5 milHmètres, en moyenne au-dessous de son angle de réunion avec la portion ethmoïdale, Vorifice du sinus sphénoïdal. Nous reviendrons plus loin, à propos du sinus sphénoïdal (p. 527), sur cet orifice. Qu'il nous suffise ici de dire qu'il n'est pas visible à la rhinoscopie antérieure dans les conditions normales tout eu moins. Il débouche, en effet, dans une sorte d'excavation longue de 22 milUmètres, large de 5 à 6 et profonde de 3 à 4, qui le cache aux regards. Cette excavation, qui se trouve creusée en partie aux dépens de la voûte, en partie également aux dépens de la portion de la paroi externe située immédiatement au-dessus et en arrière du quatrième cornet, n'est autre chose que le recessus ethmoïdo-sphénoïdal (fig. 378, p. 518).

La situaton de l'orifice du sinus sphénoïdal sur la voûte nasale, la forme en gouttière et la régularité de cette dernière opposée- aux accidents et aux déformations si fréquentes dos parois interne et externe des fosses nasales, ont conduit l'un de nous (Jacob) à rechercher si, en suivant sur toute sa longueur la voûte nasale avec un instrument mousse de calibre approprié (une mince sonde d'Itard par exemple), le cathétérisme du sinus sphénoïdal ne serait pas plus facile que par la voie classique. Il a démontré ainsi (1890) que, sur le cadavre et sur le vivant, on était, par ce moyen, à peu près certain de pénétrer dans le sinus, et cela sans léser la voûte nasale et en particuleir la lame 0^1)160, sur laquelle et parallèlement à laquelle glisse la portion convexe du bec de la sonde.

Quand les os propres du nez ont été réséqués, une sonde cannelée glissée le long de !a lame criblée se dirige fatalement vers le sinus sphénoïdal, dont l'accès devient ainsi des plus faciles (PicQuÉ et Toubert).

Faisons remarquer encore que la situation de l'orifice sinusai sur la portion de la voûte nasale qui se continue, en bas et en arrière, avec la voûte du pharynx, explique pourquoi les sécrétions, dans le ca< de sinusite sphénoïdale, s'écoulent par le pharynx et non par les fosses nasales.

5° Paroi inférieure ou plancher

Le plancher des fosses nasales est une cloison horizontale séparant Ja cavité buccale de la cavité nasale. Il est constitué par les lames horizontales du maxillaire supérieur et du palatin.

1» Conflguration extérieure. -- Le plancher (fig. 180, 20 ; p. 256), comme la voûte, revêt la forme d'une gouttière dirigée d'avant en arrière ; mais il est beaucoup plus court et beaucoup plus large. Sa longueur n'est que de! 6 centimètres. Etroit en avant, où il mesure 5 millimètres, il s'élargit ensuite et mesure, à .3 centimètres de la narine, 17 millimètres ; il se rétrécit de nouveau â son extrémité postérieure, où il mesure 12 millimètres seulement. La pituit<^ire, sur le plancher nasal, est facilement décollabJe ; elle ne renferme. pas de tissu érectile.

2" Rapports. - — Le plar.cher nasal se trouve en rapport, en arrière, avec le voile du palais qui le continue. A la rhinoscopie antérieure, on peut apercevoir la convexité du voile du palais prolongeant le plan de la paroi inférieure des fosses nasales, et les mouvements de cet organe sont un repère que peut utiHser le clinicien. En suivant avec un instrument mousse le plancher nasal, on pénètre dans le pharynx directement et sans rencontrer aucun obstacle ; aussi est-ce la voie choisie pour prptiquer le cathétérisme de la trompe d'Eustache. — Dans sa partie antérieure, le plancher est en rapport avec le bord alvéolaire du maxillaire et avec les dents qui y sont implantées. — En dehors, il répond au sinus maxillaire. — En bas, il sépare la cavité buccale de la cavité nasale. Nous avons déjà signalé l'importance de ces relations au point de vue de la pathologie de la région ; nous n'y reviendrons

pas ici et nous renvoyons, pour éviter des redites inutiles, à l'étude des trois régions dentaire (p. 287), palatine (p. 270) et du sinus maxillaire (p. 528).

6° — Orifice postérieur,

CHOANES

Les choanes sont deux larges orifices pai- lesquels les fosses nasales s'ouvrent dans le pharynx (fig. 228. 2, p. 316).

De forme ovalaire à grand axe vertical et à petit axe transversal, elles mesurent en moyenne", chez l'adulte, 20 millimètres dans le diamètre vertical, 12 millimètres dans le diamètre transversal : elles sont un pej plus petites chez la femme que chez

Fig. 872.

Image rhinoscopique postérieure du naso-pharynx normal (d'après Chavasse et Toubert).

C, d: choane droite. — C, ;/., clioane gauche. — Cl., cloison.. — A. P.. amygdale pharyngée. — A. T., amyedale tiihaire. — V, voile du palaig. — L. Luette. — R, fossette de Eoseumiiller — T, orifice, tubaire. — I, queu« (lu cornet Inférieur. — H, queue du cornet moyen

l'homme. Vues par réflexion dans le miroir rhino-pharyngien (rhinoscopie postérieure, fig. 372), les choanes paraissent presque circulaires, au lieu d'ovalaires. Elles i peuvent être rétrécies, parfois même oblitérées plus ou moins complètement, à ' la suite des affections ulcéreuses du pharynx nasal (gangrène, tuberculose, syphilis, brûlures).

Délimitées en dehors par le sillon pharyngo-nasal, en dedans par le bord ])Ostérieur de la cloison, les choanes se continuent sans ligne de démarcation bien nette, en haut avec la voûte du pharynx, en bas avec le voile du palais. Ces orifices sont en rapport : en haut, avec la paroi inférieure des sinus sphénoïdaux ; en avant, avec les queues du cornet inférieur et du cornet moyen ; en arrière, avec le pharynx nasal. On s'explique, dès lors, pourquoi l'hydropisie du sinus sphénoïdal, et surtout les hypertrophies des queues des cornets, les végétations adénoïdes, les tumeurs du pharynx (polypes naso-pbai-yngiens), peuvent, en obstruant les choanes, mettre obstacle à la respiration nasale au môme titre que les affections intranasales.