LIVRE II

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Nous comprenons sous ce nom de rachis la colonne vertébrale tout entière, avec les parties molles qui se disposent sur son plan postérijeur ou dorsal. Comme le crâne, au-dessous duquel il est situé et dont il n'est pour ainsi dire que le prolongement, le rachis tire la plus grande partie de son importance clinique et opératoire de la présence, dans son épaisseur, de l'axe nerveux central : c'est, en effet, la lésion possible de la moelle épinière qui imprime aux affections rachidiennes et, en particulier, aux traumatismes, leur caractère de haute gravité et, d'autre part, leur donne la symptomatologie complexe qui les caractérise.

1° Limites. -- Entendu comme nous venons de le dire, le rachis a des limites très nettes. — En haut, il commence à la base du crâne ; pour spécifier, à l'articulation occipito-atloïdienne et, en arrière de cette articulation, à la moitié postérieure de l'écaillé o«cipitale. — En bas, il descend jusqu'au sommet du coccyx. — ■ Sur les côtés, il confine successivement aux régions latérales du cou, du thorax, de l'abdomen et du bassin.

2° Rapports généraux. — A l'inverse du crâne qui, dans la plus grande partie de son étendue, est en quelque sorte sous-cutané et facilement accessible, le rachis se trouve profondément situé, à sa partie antérieure tout au moins. Sur ce point, en effet, il est recouvert par les organes splanchniques et par les cavités, à parois molles ou squelettiques, qui les renferment. Ce sont, en allant de haut en bas : les formations diverses de la région cervicale, les organes thoraciques, les organes abdomino-pelviens. On s'explique, dès lors, pourquoi un traumatisme, lorsqu'il atteint le rachis d'avant en arrière, intéresse toujours, au préalable, l'un ou l'autre des organes sus-indiqués. On s'explique aussi pourquoi de pareils traumatismes sont, en règle générale, extrêmement graves : d'ordinaire même, la lésion du rachis passe au second plan, la gravité de la lésion viscérale l'emportant de beaucoup sur la lésion vertébrale.

A sa partie postérieure (fig. 400), le rachis est relativement superficiel : là, en effet, il répond aux téguments. Au-dessous des téguments et du tissu cellulaire sous-cutàné, se voient d'épaisses masses musculaires, en rapport avec les mouvements de la colonne vertébrale et de la tête. La colonne vertébrale est entièrement recouverte par elles et voilà pourquoi le plan dorsal du rachis, si irrégulier, si tourmenté sur le squelette, est si régulier quand on l'examine sur le sujet revêtu de ses parties molles. Ce n'est que sur la ligne médiane que l'élément squelettique se dégage des muscles qui l'entourent pour arriver aux téguments et les soulever par places.

La partie du squelotto rachidien qui vient ainsi se placer sous la peau est, on le sait, constituée par le sommet des apophyses épineuses. De ce fait, les apophyses épineuses deviennent accessibles à la palpation et, comme leurs rapports sont connus avec la moelle et les paires rachidiennes qui en émanent, elles acquièrent une grande importance au point de vue de l'exploration du rachis. Nous y reviendrons plus loin.

3° Rôle. — Dans la station debout, le rachis, par l'intermédiaire de sa colonne osseuse, soutient la tête. Il reçoit d'autre part le poids du tronc et le transmet tout entier au bassin d'abord, puis aux membres inférieurs.

Ce rôle du rachis est particulier à l'homme et aux anthropoïdes : il est en rapport avec la station bipède. Il nous explique l'énorme développement que prennent les muscles spinaux et, audessous d'eux, les muscles fessiers, pour lutter contre la tendance qu'a le rachis à s'incliner en avant sous l'influence du poids des viscères contenus dans les trois grandes cavités thoracique, abdominale et pelvienne. Il nous explique également pourquoi le rachis, ayant à supporter une charge de plus en plus lourde au fur et à mesure qu'il se rapproche du bassin, augmente graduellement de volume de son extrémité supérieure à son extrémité inférieure : les vertèbres cervicales, on le sait, ont des dimensions moindres que celles des vertèbres dorsales, lesquelles, à leur tour, sont moins volumineuses que les vertèbres lombaires.

4° Importance chirurgicale. — Le rachis a accjuis, dans ces dernières années, une grande importance au point de vue chirurgical. Il est utilisé comme voie de passage pour aborder les régions viscérales placées sur sa face antérieure : c'est, en effet, en réséquant la portion costale du rachis dorsal qu'on pénètre dans le médiastin postérieur ; c'est en traversant la masse sacro-lombaire du rachis lombaire qu'on aborde le rein ; c'est en réséquant le coccyx et une partie du sacrum qu'on atteint le rectum, etc. Nous reviendrons plus loin sur ces différentes interventions et nous ne faisons ici que les mentionner.

Le rachis, lui-même, est l'objet d'interventions nombreuses. Non seulement on s'attaque au squelette vertébral (redressement forcé des gibbosités pottiques de Calot, curettage des vertèbres, laminectomie, suture des apophyses épineuses de Chipault, ostéosynthèse par greffe osseuse de ces mêmes apophyses, opération (I'Albec), mais encore au canal rachidien et à son contenu : c'est ainsi qu'on met à nu la moelle, qu'on sectionne ses racines sensitives, qu'on ponctionne le cul-de-sac sousarachnoïdien, soit pour examiner le liquide qu'il contient (ponction de Quincke), soit pour y injecter certains liquides, notamment une solution de cocaïne ou de stovaïne (BiER Tuffier).

Coupe horizontale du rachis pour montrer sa disposition Cfénérale.

1, œsophage. — 2. aorte. — 3. grande azygos. — 4, petite azygoa. — 5 et 6, imeumogastrinue. — 7, 8, culs-tle sac pleuraux droit et gauclie. — 9, péricarde. — 10, cœur. — 11, poumon. — 12, huitième vertèbre dorsale. — 13, huitième côte. A et B, voies d'accès sur le médiastin postérieur.

Toutes CCS applications médico-chirurgicales, on le conçoit, donnent un intérêt tout particulier à l'étude anatomo-topographique du rachis.

50 Division. — Nous étudierons successivement, à propos du rachis et dans trois articles distincts :

1° La colonne vertébrale proprement dite ; 2° Le canal vertébral, avec son contenu ; 3° Les parties molles rétrorachidiennes.

La colonne vertébrale, encore appelée colonne rachidienne, ou tout simplement rachis, est une longue tige osseuse située sur la ligne médiane et à la partie postérieure du tronc, servant de gaine protectrice à la moelle épinière et de point d'appui au plus grand nombre des viscères. Elle transmet en outre au bassin et aux membres inférieurs le poids du tronc, de la tête et des membres supérieurs. Sa longueur, chez un adulte de taille moyenne, est de 73 à 75 centimètres. Topographiquement, la colonne vertébrale se divise en quatre portions, qui sont, en allant de haut en bas : la portion cervicale, la portion dorsale, la portion lombaire et la portion sacro-coccygienne ou pelvienne. Nous décrirons plus loin ces différents segments, chacun avec la région dont il constitue le squelette. Nous nous bornerons ici, envisageant la colonne dans son ensemble et à un point de vue très général, à indiquer : 1° son architecture ; 2° sa forme et ses rapports ; 3° ses moyens d' exploration et ses voies d'accès.

1° — Architecture

Au point de vue de son architecture, la colonne vertébrale nous offre à considérer : 1° ses éléments constitutifs ; 2° ses mouvements ; 3° ses courbures ; 4° sa résistance.

1° Éléments constitutifs de la colonne vertébrale. — La colonne vertébrale est essentiellement constituée par une série d'éléments discoïdes et réguhèrement superposés, les vertèbres.

A. VsRTÈBRES. — Les vertèbres, chez l'homme, sont au nombre de 33, ou de 34, ainsi réparties : 7 pour la portion cervicale ; 12 pour la portion dorsale ; 5 pour la portion lombaire ; 9 ou 17 pour la portion sacro-coccygienne. Ces dernières sont plus ou moins soudées entre elles, à l'inverse des vertèbres cervicales, dorsales et lombaires, qui restent libres et indépendantes.

Toutes les vertèbres, quelle que soit la région à laquelle elles appartiennent, sont morphologiquement équivalentes et constituées sur un même type. Chacune d'elles nous présente (fig. 401) : 1° en avant, le corps vertébral, masse compacte constituée par du tissu spongieux ; comme on le sait, ce corps vertébral est le siège d'élection de la tuberculose vertébrale, affection désignée encore sous le nom de mal de Pott ; 2° immédiatement en arrière du corps, le trou vertébral ; 3° en arrière du trou, V apophyse épineuse ; 4° sur les côtés, les apophyses transverses, les

apophyses articulaires et les lames ; 5° enfin, réunissant le corps vertébral à tout

ou partie de la masse apophysaire, les pécules.

Quoique constituées sur un type commun, les vertèbres , dans chacune des quatre régions précitées, présentent des caractères particuliers qui permettent toujours de les distinguer des vertèbres des régions voisines : c'est ainsi, pour ne rappeler que les principaux de ces caractères, que la vertèbre cervicale se reconnaît à la présence d'un trou à la base de l'apophyse transverse ; la vertèbre dorsale, à la présence, sur les parties latérales du corps, de facettes articulaires destinées aux côtes ; la vertèbre lombaire, à l'absence des deux caractères

précédents (trou transversaire et facettes costales), etc.

Fig. 401.

Vertèbre lombaire, vue latérale (T.).

1. corpg. — ■ 2, trou. — 3, apophyse épineuse. — 4. apophyse transverse. — 5, apophyse articulaire supérieure. 5', tubercule mamilalre. — 5", tubercule accessoire. — 6, apophyse articulaire intérieure. — 7. lame. — 8. pédicule.

B. Articulations vertébrales. — Les vertèbres s'unissent entre elles par leur rorps et par leurs apophyses articulaires. Elles sont, en outre, réunies à distance

par leurs lames, par leur apo-

physe épineuse et par leurs apophyses transverses :

a) Les corps vertébraux s'unissent entre eux au moyen de ligaments interosseux (fig. 402), appelés disques intervertébraux., dont la hauteur varie de 3 millimètres (région cervicale), à 9 milHmètres (région lombaire). La portion centrale de ces disques, d'apparence muqueuse, représente non pas une séreuse, comme on l'a dit longtemps, mais un reliquat de la corde dorsale de l'embryon. Les disques intervertébraux sont très résistants et, dans les mouvements exagérés de la colonne vertébrale, ils arrachent les surfaces osseuses sur lesquelles ils s'insèrent, beaucoup plus souvent qu'ils ne se rompent : aussi les entorses et les luxations des vertèbres s'observent-elles bien rarement à l'état de pureté ; presque toujours elles s'accompagnent, ou mieux elles se compliquent d'une fracture des vertèbres. En plus de ces ligaments interrosseux, les corps vertébraux sont encore réunis : 1° en avant, par le ligament vertébral commun antérieur, qui est couché sur la face antérieure de la colonne vertébrale ; 2° en arrière, par le ligament vertébral commun

Coupe sagittale de deux vertèbres lombaires, passant un peu à droite de la ligne médiane (segment gauche de la coupe) (T.).

1, ligament vertébral commun antérieur. — 2, ligament vertébral commun postérieur. — 3, corps vertébraux. — 4, disque intervertébral, avec 5, sa partie molle ou centrale. — 6, apophyse articulaire inférieure. — 7. pédicule. — 8, lame. — 9, apophyse épinease. — 10, ligament surépineux. — 11. ligament interépineux. — 12, ligaments jaunes du côté gauche, avec 12', coupe de ceiix du côté droit. — 13, trou de conjugaison.

postérieur, qui est situé en plein canal rachidien, sur la face postérieure des corps vertébraux.

P) Les apophyses articulaires sont unies entre elles par des arthrodies ; une synoviale favorise le glissement des surfaces articulaires. Ces articulations, ainsi que les articulations des corps vertébraux, ont été, avec Ripoll et Broca, considérées pendant un certain temps comme étant le siège du mal de Pott. Il n'en est rien : la tuberculose vertébrale, comme nous l'avons déjà dit. se localise sur le tissu nsseux. Il faut reconnaître, cependant, que les articulations vertébrales, comme les autres articulations, peuvent être lésées dans le rhumatisme, dans la blennorrhagie, dans la scarlatine, etc., et, dans ce cas, devenir le siège d'arthrites plus ou moins graves.

y) Les lames vertébrales sont réunies les unes aux autres par les ligaments jaunes. Ce sont des ligaments larges et épais, formés de fibres élastiques, complétant en arrière la fermeture du canal rachidien, en comblant l'hiatus qui sépare les unes des autres les lames vertébrales.

S) Les apophyses épineuses sont, elles aussi, réunies les unes aux autres par une >érie de ligaments qui se disposent entre elles, ce sont les ligaments interépineux, l't par un ligament qui repose sur leur sommet et qui présente son plus grand développement à la région cervicale, c'est le ligament surépineux.

e) Quant aux apophyses transverses, les formations fibreuses qui les relient les unes aux autres, sont appelées, en raison même de leur situation, ligaments inlertransversaires.

C. Développement. — La connaissance du développement de la colonne vertébrale pendant la période fœtale et après la naissance présente un certain intérêt j)ratique : elle jette une vive lumière, notamment sur la pathogénie de certaines malformations congénitales, telles que le spina bifida, ou de malformations acquises, telles que la scoliose essentielle.

Dès les premiers jours de la vie intra-utérine, des masses de tissu embryonnaire apparaissent de chaque côté de la corde dorsale, ce sont les protovertèbres. Celles-ci - entourent bientôt la corde dorsale et envoient, en arrière, des prolongements qui, en marchant à la rencontre les uns des autres, entourent la moelle épinière, dont le développement, on le sait, précède celui de son enveloppe osseuse. Les proto- \ ertèbres forment les corps vertébraux ; leurs prolongements postérieurs, les arcs vertébraux. Les corps vertébraux se développent plus vite que les arcs : ils sont cartilagineux alors que les arcs sont encore membraneux. Ces derniers commencent à se souder l'un à l'autre à la région dorsale, vers le troisième mois : ils arrivent ainsi à fermer le canal rachidien ; leur soudure à la région cervicale et à la région lombaire ne se produit que plus tard. Que pour une cause ou pour une autre la fermeture du canal rachidien n'ait pas lieu, on voit alors la moelle et ses enveloppes, accompagnées d'une quantité variable de liquide, faire hernie par cette fissure et constituer la tumeur congénitale appelée spina bifida (fig. 403).

Les notions embryologiques que nous venons de rappeler brièvement nous expliquent pourquoi une fissure vertébrale peut coexister avec une moelle parfaitement conformée, puisque le développement de la moelle précède de beaucoup celui de la colonne vertébrale. Elles nous expliquent également pourquoi le spina bifida antérieur est bien plus rare que le spina bifida postérieur, les corps vertébraux se constituant bien plus tôt que les arcs postérieurs ; elles nous exphquent enfin pourquoi le spina bifida est rare à la région dorsale, tandis qu'il est fréquent à la

région cervicale et surtout à la région lombo-sacrée, dont la fermeture est beaucoup plus tardive que celle de la région dorsale. Chaque vertèbre, prise à part, se développe par trois points d'ossification primi-

Fig. 403.

Les quatre types de spina bifula postérieur, vus sur une coupe sagittale de la colonne

lombo-sacrée (schéma).

A, spina bifida latent ou occulta : l'apophyse épineuse et les lames de la 4* lombaire font défaut; il n'y a pas de mal formation de la moelle ni de ses enveloppes. — B, méningocèle : il y a une tumeur formée par la hernie des méningée.

— C, myélo-cystocèle : la tumeur est formée par un kyste développé dans l'épendyme. — D, myélo-méningocèle : la tumeur est formée par la moelle incomplètement développée et par les méninges.

1. nerfs de la queue de cheval et 1', moelle. — 2. méninges. — 3, nerf de la queue de cheval adhérant à la peau de la tumeur. — 4, tumeur constituée par la hernie des méninges et remplie de liquide céphalo-rachidien. — 6, liquide céphalo-rachidien et 5'. tumeur ky.stique intramédullaire formée par une dilatation du canal épendymaire ; 6", collection périmédullaire. — 6, cul-dcsac terminal de l'espace sousarachnoïdien. — L', L", L'", L'*, L^, vertèbres lombaires,

— S', S", etc., vertèbres sacrées.

tifs et cinq points d'ossification complémentaires. — Les trois points primitifs se répartissent comme suit : un pour le corps, deux pour les portions postéro-latérales de la vertèbre. — Des cinq points complémentaires, nous en avons un pour le sommet de l'apophyse épineuse, un pour le sommet de chaque apophyse transversc, deux pour le corps. Ces deux derniers points, en l'orme de disques minces, occupent l'un la face supérieure, l'autre la face inférieure du corps ; ils n'apparaissent que vers l'âge de quatorze à seize ans et ne se soudent au corps des vertèbres que lorsque l'accroissement de la colonne vertébrale est terminé, c'est-à-dire de vingt à vingtcinq ans. C'est à l'arrêt de développement de l'une des moitiés latérales de ces points d'ossification complémentaires, sous l'influence d'une pression inégalement répartie sur le corps vertébral (attitude vicieuse résultant elle-même d'une insuffisance des muscles rachidiens, voyez plus loin) qu'est due la déformation de la colonne vertébrale connue sous le nom de scoliose essentielle des adolescents (Roser, Volk- MANN, Bouvier, Bouland), de même que le genu valgum est produit par l'arrêt de développement du cartilage épiphysaire du condyle externe du fémur. On s'explique, par suite, pourquoi cette déviation du rachis apparaît pendant l'adolescence, vers l'âge de treize à quatorze ans, c'est-à-dire au moment de la pleine croissance.

Il existe deux grandes classes de spina bifida.le spina bifida antérieur et le spina bifida postérieur. Le spina bifida antérieur siège sur les corps vertébraux et s'accompagne de malformations incompatibles avec la vie ; il appartient à la tératologie. Le spina bifida postérieur occupe la partie postérieure de la colonne vertébrale. Il est de beaucoup le plus fréquent, à ce point que, dans le langage courant, le seul terme de spina bifida employé sans épithète, sert à le désigner. Il est aussi de beaucoup le plus intéressant, car on peut, dans certains cas du moins, lui opposer un traitement chirurgical.

On distingue quatre variétés de spina bifida postérieur (Regklinchausen, Muscatello). Ce sont, en allant de la variété la plus simple à la plus grave: 1° le spina bifida latent; 2° la méningocèle ; 3° la myélo-cystocèle ; S° la myélo-méningocèle.

Le spina bifida latent ou occulta (fig. 403, A) est caractérisé par l'existence d'une simple fissure vertébrale. La moelle est normale. Il n'y a pas de hernie des membranes rachidiennes et, par suite, pas de tumeur. On note cependant assez souvent, au niveau de la fissure, un développement exagéré du tissu cellulo-graisseux sous-cutané et une croissance anormale des poils.

La méningocèle (fig. 403, B), à son tour, est caractérisée par une fissure vertébrale et par la hernie, au travers de cette fissure, des enveloppes rachiniennes (plus exactement delà pie-mère et de l'arachnoïde, car d'après Recklinghausen et Muscatello, la dure-mère fait défaut au niveau de la tumeur). Dans cette hernie on trouve du liquide céphalo-rachidien et, parfois, un ou plusieurs nerfs. La moelle est normale. La collection kystique est située en arrière d'elle ; elle est rétroméduUaire.

La myélo-cystocèle (fig. 403, C) est caractérisée, ici encore, par une fissure vertébrale et par une tumeur kystique faisant hernie au travers de la fissure. Mais cette tumeur est formée par la moelle distendue par un kyste développé dans le canal épendymaire : la collection kystique est intrainédullaire.

La myélo-méningocèle (fig. 403, D), comme la variété précédente, nous présente une fissure vertébrale et une tumeur kystique contenant la moelle ; mais, ici, la moelle et ses enveloppes sont incomplètement développées. La moelle, en effet, dans la myélo-méningocèle, est restée à l'état de gouttière ouverte (on sait, que, dans les premières phases de son développement, l'axe médullaire revêt la forme d'une gouttière ouverte en arrière ; puis, bientôt les bords de cette dernière se rejoignent et la gouttière .se trouve alors transformée en une sorte de tube creux dont la cavité n'est autre chose que le canal épendymaire) et elle fait partie de la paroi même de la tumeur. La collection kystique est placée en avant d'elle : elle est prémédullaire.

Des quatre variétés de spina bifida que nous venons de signaler, la première, c'est-à-dire le spina bifida latent, donne rarement Heu à des indications opératoires : c'est la forme bénigne. Les trois autres, au contraire, peuvent nécessiter une intervention chirurgicale, par exemple pour parer aux a'ccidents infectieux (méningite) résultant d'une rupture de la poche kystique. Or l'expérience a démontré que la méningocèle seule était opérable avec chances sérieuses de succès ; l'intervention dans le cas de myélocystocèle ou de myélo-méningocèle ne donne que des résultats désastreux (Boettcuer, 1907).

2° Mouvements. — La colonne vertébrale, constituée par des éléments superposés et fortement unis entre eux, n'est pas une tige rigide. Elle est, au contraire,

un organe relativement très flexible, pouvant exécuter, en plus de quelques mouvements propres à chaque vertèbre et généralement peu étendus (voy. Région ceri>icale), des mouvements d'ensemble qui sont : la flexion, V extension, V inclinaison latérale, la circumduction et la rotation.

Mais les diverses régions du rachis ne prennent pas une part égale à l'exécution de ces mouvements. La région cervicale est la plus mobile et présente tous les mouvements que nous venons d'indiquer. Au dos, jusqu'à la dixième vertèbre dorsale inclusivement, la flexion et l'extension n'existent pas ; on n'observe qu'un peu d'inclinaison latérale, vite arrêtée par les côtes, et un peu de rotation. A la région lombaire, ou mieux à la région dorso-lombaire (de la onzième vertèbre dorsale incluse à l'articulation sacro-lombaire), les mouvements de flexion et d'extension sont très étendus, les mouvements de rotation nuls, l'inclinaison latérale extrêmement limitée.

La mobilité de la colonne vertébrale varie beaucoup suivant les âges : très étendue chez l'enfant, elle diminue progressivement chez l'adulte et chez le vieillard. Il n'est même pas extrêmement rare de la voir disparaître, chez ce dernier, d'une façon complète, à la suite de la soudure plus ou moins complète des pièces vertébrales. La mobihté varie également suivant les individus : l'on sait jusqu'à quel point elle est développée chez certains acrobates.

Enfin, les modifications qu'elle subit parfois à l'état pathologique, ont une grande mportance en clinique et doivent être recherchées avec grand soin, lorsqu'on soupçonne une lésion des vertèbres ou de leurs muscles moteurs. C'est ainsi que la raideur de la colonne vertébrale est un signe que l'on trouve dès le début du mal de Pott. On la rencontre encore, et toujours très prononcée, dans les lésions des muscles qui meuvent le rachis (lumbago traumatique ou rhumastimal).

Les muscles moteurs de Ifi colonne vertébrale se distinguent, suivant les déplacements qu'ils produisent, en flé-chisseurs, extenseurs, fléchisseurs latéraux, rotateurs du même côté, rotateurs du côté opposé. Ce sont : 1° comme fléchisseurs : le grand droit antérieur de l'abdomen, le grand et le petit obliquas, le grand et le petit psoas, le sterno-cléido-mastoïdien, les scalènes, le long du cou ; 2° comme extenseurs : le long dorsal, le sacro-lombaire, le transversaire épineux, l'interépineux et le sus-épineux du cou, les surcostaux, l'angulaire, le splénius ; .3° comme fléchisseurs latéraux : le sacro-lombaire, le carré des lombes, les surcostaux, l'angulaire, le transversaire du cou, les scalènes, les intertransversaires du cou et des lombes ; 4" comme rotateurs du même côté : le long dorsal, le splénius, les faisceaux supérieurs du long du cou, le petit oblique de l'abdomen ; 5° comme rotateurs du côté opposé : le transversaire épineux, les faisceaux inférieurs du long du cou, le grand oblique de l'abdomen.

Ces divers muscles ne sont pas seulement les agents moteurs de la colonne vertébrale ; ils jouent encore, comme nous le verrons plus loin, un rôle des plus actifs dans le maintien de la forme normale de l'axe rachidien. On s'exphque dès lors' pourquoi leur insuffisance ou leur paralysie est une cause de déviation du rachis ; on comprend également pourquoi l'exercice méthodique des muscles vertébraux (gymnastique) doit occuper la plus grande place dans le traitement, lorsque la déviation reconnaît une pareille origine. ^

3° Courbures. — La colonne vertébrale n'est pas rectihgne. Elle présente deux ordres de courbures : des courbures latérales et des courbures aniéro-postérieures. a. Courbures latérales. — Les courbures latérales, toujours peu accentuées, exis-

tent 93 fois sur 100 (Péré, 1900). Elles sont assez variables dans leur disposition. D'ordinaire, on en compte trois ; une à la région cervicale ; une à la région dorsale ; une, enfin, à la région lombaire. La courbure cervicale et la courbure lombaire ont leur convexité regardant à gauche ; la courbure dorsale a la sienne à droite. Cette dernière courbure est la plus prononcée ; consécutive, d'après Sabatier, à la pression de l'aorte sur les troisième, .quatrième, cinquième et sixième vertèbres dorsales, elle serait due, d'après Péré et Charpy (1903), à l'inégalité des mouvements de latéralité du corps.

b. Courbures aritéro- postérieures. — Les courbures antéro-postérieures (fig. 407), toujours marquées et constantes, sont au nombre de quatre : la première correspond à la région cervicale et est convexe en avant ; la deuxième se trouve à la région dorsale et présente sa convexité dirigée en arrière ; la troisième, convexe en avant comme la courbure cervicale, occupe la région lombaire ; la quatrième, enfin, correspond à la région sacro-coccygienne et dirige sa convexité en arrière. Ces courbures antéro-postérieures varient beaucoup dans leurs dimensions, suivant les individus, suivant les âges, et aussi suivant les sexes : c'est ainsi que, chez la femme, la courbure lombaire est toujours plus développée que chez l'homme (Charpy). Les modifications qu'elles subissent à l'état pathologique caractérisent les affections décrites sous le nom de déviations de la colonne vertébrale (fig. 404) : chacun sait qu'elles s'observent assez fréquemment.

Lorsque ces déviations constituent à elles seules toute la maladie, elles sont dites déviations essentielles ; lorsqu'au contraire elles sont symptomatiques d'une autre afTection, comme le mal de Pott par exemple, elles portent le nom de déviations secondaires. Les déviations du rachis, qu'elles soient essentielles ou secondaires, sont divisées en déviations antéro-postérieures et en déviations latérales. — Les premières comprennent elles-mêmes deux types : 1° la cyphose (>cu<p6ç, bossu), dans laquelle la courbure a sa convexité tournée en arrière et n'est en quelque sorte que l'exagération de la courbure dorsale ; 2° la lordose (XopSôc^ courbe), dans laquelle la courbure a sa convexité dirigée en avant ; elle ne se voit guère, à l'état essentiel, qu'aux régions lombaire et dorsale supérieure. — Les déviations latérales constituent les scolioses (axoXi6(;, tortueux) ; ce sont les plus communes des déviations rachidiennes ; presque toutes, lorsqu'elles sont essentielles, siègent à la région dorsale et ont une convexité droite.

Les diverses inflexions que présente la colonne vertébrale n'existent pas chez le fœtus. Elles n'apparaissent qu'au moment où l'enfant commence à marcher. Elles sont destinées à bien équilibrer la tête et le poids des viscères, de façon à ce que le centre de gravité du corps passe par les articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales. Il en résulte que toute modification dans la statique du corps s'accompagnera d'une modification des courbures vertébrales, dont l'effet sera de reporter le centre de gravité en sa situation normale, situation nécessaire à la station bipède. Chez la femme enceinte, par exemple, il existe une exagération de la courbure lombaire, une lordose physiologique, c'est-à-dire une ensellure toujours très marquée, qui compense le trouble de l'équilibre résultant de l'augmentation (par un utérus gravide) du poids des viscères. La lordose, que l'on observe à un degré si prononcé dans la luxation congénitale de la hanche, reconnaît encore le même mécanisme.

Enfin, toujours pour la même raison, on comprend pourquoi, lorsqu'une seule des courbures se trouve primitivement modifiée les autres subissent une modification secondaire, destinée à compenser le trouble de l'équilibre qui en résulte, d'où l'apparition de courbures dites de compensation. C'est ainsi que, dans la cyphose, la courbure cervicale s'exagère, tandis qu'au contraire la courbure lombosacrée se redresse.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. T. l, 4^^ ÉDIT. 36

Fig. 404

Schéma montrant les trois types de déviations rachidiennes (d'après PoBOt'E).

- 40 Résistance. — La colonne^vertébrale en raison mêmp de la structure, de l'assemblage et des moyens d'union des divers éléments qui la constituent, en raison aussi dos courbures qu'elle nous offre et qui ont pour effet de décomposer les pressions verticales qui s'exercent sur elle, présente une très grande résistance aux traumatismes qui agissent indirectement sur elle. Aussi les fractures indirectes du rachis sont-elles relativement rares. Elles exigent, pour se produire, une force considérable et, d'autre, part, elles se produisent au niveau des régions le plus mobiles, par conséquent les plus exposées de la colonne : la région cervicale et surtout la région dorso-lombaire (douzième vertèbre dorsale et première lombaire).

Au point de vue de sa résistance, la colonne vertébrale peut être divisée en deux parties : 1" une colonne antérieure constituée par la série des corps vertébraux et

des apophyses articulaires ; 2° une colonne postérieure formée par la série des arcs et des apophyses épineuses.

a) C'est sur la colonne antérieure seule que, à l'état normal, s'exercent les pressions verticales. On comprend, dès lors, pourquoi les lésions des corps vertébraux et des apophyses articulaires (les fractures et surtout le mal de Pott, terme sous lequel on désigne plus spécialement la tuberculose des corps vertébraux) s'accompagnent habituellement d'un effondrement, d'un affaissement du rachis, alors que les lésions des arcs et des apophyses épineuses (les fractures et le mal vertébral postérieur, c'est-à-dire la tuberculose vertébrale postérieure) ne se compliquent jamais d'une pareille déformation. Cet effondrement détermine une inflexion en avant du rachis, d'où résulte un angle rentrant au niveau de la face antérieure des corps vertébraux et, au contraire, une saillie ou gibbosité, toujours plus ou moins aiguë, au niveau des apophyses épineuses (fig. 405).

p) Oiiant à la colonne postérieure, elle est, avant tout, destinée à protéger la moelle. Elle joue, cependant, elle aussi, un certain rôle dans la solidité du rachis. Elle constitue, en effet, une sorte de levier sur lequel s'insèrent des ligaments puissants et des muscles, levier par l'intermédiaire duquel ces ligaments et ces muscles agissent pour mouvoir la colonne vertébrale et maintenir sa rectitude. La preuve en est que, lorsque ligaments et muscles sont trop faibles, le rachis devient moins résistant et se déforme (déviations paralytiques, cyphose, scoliose, etc.). Ajoutons que, en pareil cas, Chipault a conseillé de suppléer à l'insufTisance des moyens de fixation du rachis, par la ligature des apophyses épineuses des vertèbres déviées aux apophyses épineuses des vertèbres saines. Par ce procédé, en même temps qu'on corrige la déformation, on augmente la solidité de la colonne vertébrale en s'opposant mécaniquement au déplacement des vertèbres.

Fig. 405.

.Schéma montrant la formation de l'angle rentrant et de la gibbosité, par inflexion antérieure du rachis (d'après Forgue).

Forme extérieure et rapports

Au point de vue de sa forme extérieure et de ses rapports (forme extérieure et rapports que nous nous contenterons d'indiquer ici très brièvement, devant y rêve-

iiir plus longuement ailleurs), la colonne vertébrale nous offre à considérer : 1° une face antérieure ; 2° une face postérieure : 3° deux faces latérales ; 4° enfin, un canal central, le canal rachidien, renfermant la moelle et ses enveloppes. En raison de son importance, ce canal, avec son contenu, sera étudié dans un article spécial (voy. p. 567).

10 Face antérieure. — Vue par sa face antérieure (fig. 406), la colonne vertébrale se présente à nous sous la forme d'une tige cylindrique, avec des étranglements correspondant aux corps vertébraux et des saillies répondant aux disques intervertébraux. Dans la région sacro-coccygienne, où les vertèbres sont soudées entre elles, ces disques sont remplacés par de simples crêtes à direction transversale. Dans toute son étendue, la face antérieure de la colonne vertébrale se trouve en rapport avec la face profonde des viscères cervicaux, thoraciques t^t abdomino-pelviens, dont elle est séparée par une couche celluleuse lâche, Vespace prévertébral. C'est dans cette couche que se développent les abcès froids ou abcès par congestion symptomatiques d'un mal de Pott, lorsque les lésions osseuses siègent sur la portion médiane des corps vertébraux.

Ils peuvent ainsi faire sailhe dans le pharynx, descendre du cou dans le médiastin postérieur, dans l'abdomen et venir s'ouvrir dans le rectum ou même autour de l'anus. Souvent ces abcès médians .se vident dans l'un des viscères avec lesquels ils sont en rapport : dans le pharynx, dans les plèvres, dans les poumons, dans l'intestin, etc

Fig. 406.

Colonne vertébrale, vue antérieure (T.).

Fig. 407.

Colonne vertébrale, vue latérale (T.).

Fig. 408.

Colonne vertébrale, vue postérieure (T.).

Lea flèches rouges indiquent la séparation des différentes régions de la colonne ; les chiffres 1. 7. 19. 24. 29. indiquent le numéro d'ordre de la vertèbres en regard de laquelle ils sont situés ,en allant de haut en baa.

2° Face postérieure. — Vue par sa face postérieure (fig. 408), la colonne vertébarle nous offre à considérer : 1° sur la ligne médiane, la série des apophyses épineuses, formant par leur ensemble la crête épineuse ; 2° sur les côtés, les gouttières vertébrales^ dont le fond est constitué par les lames vertébrales imbriquées de haut en bas à la manière des tuiles d'un toit ; entre elles, et les séparant les unes des

autres, se trouve un espace, Vespace interlamellaire, plus ou moins grand suivant les régions et suivant la position du sujet.

Cette face postérieure du rachis est uniquement recouverte par les muscles spinaux et la peau. Elle est donc relativement superficielle et, de ce fait, facilement accessible à l'exploration clinique et à l'intervention chirurgicale. Elle est malheureusement aussi, en raison même de sa situation superficielle, beaucoup plus exposée aux traumatismes que la face précédente : c'est presque exclusivement à son niveau que l'on observe les fractures dites fractures directes de la colonne vertébrale, fractures qui intéressent, selon les cas, l'apophyse épineuse ou les lames vertébrales ou bien encore les deux à la fois.

La situation superficielle et les rapports de la face postérieure du rachis nous exphquent pourquoi les abcès froids symptomatiques d'une ostéite tuberculeuse de cette face font, à l'inverse des abcès froids consécutifs à la tuberculose des corps vertébraux, rapidement saiHie à la peau et, d'ordinaire, n'émigrent pas loin du point lésé.

Fie. ',W.

Schéma des divers types d'abcès froids consécutifs à la tuberculose vertébrale.

1. abcès suivant iin espace intercostal- — 2, abcès suivant la gaine du psoae. — 2', le même abcès ayant émigré à la face antérieure de la cuisse. — 3, abcès plongeant dans le bassin et en sortant par réchancrure sciatique pour venir faire saillie à la fesse et à la face postérieure de la cuisse (3').

30 Faces latérales. — Vue par ses faces latérales (fig. 407), la colonne vertébrale nous présente successivement : 1° les sommets des apophyses transverses ; 2° les faces latérales des corps vertébraux ; 3° la série des pédicules ; 4° enfin, entre ces derniers, la série des trous de conjugaison, par où sortent les nerfs rachidiens et les veines rachidiennes.

Ces faces latérales donnent insertion à des muscles fort nombreux. De plus, dans la région dorsale, les arcs costaux viennent s'y articuler, à la fois sur les corps vertébraux et sur les apophyses transverses.

Elles sont en rapport, en outre, avec les coulées de tissu cellulaire lâche, qui entourent les nerfs dès leur sortie des trous de. conjugaison et les accompagnent jusqu'à leur terminaison.

Dans ces coulées celluleuses s'engagent souvent, au cours de leur migration, les abcès par congestion symptomatiques d'un mal de Pott latéral (fig. 409). C'est ainsi que, dans la tuberculose de la colonne cervicale, les abcès peuvent accompagner le plexus brachial et venir faire saillie, dans le creux sus-claviculaire, Tais-, selle, etc. ; que, dans le mal de Pott dorsal, ils suivent parfois les nerfs et vaisseaux intercostaux dans l'épaisseur de la paroi du thorax ; que, dans le mal de Pott lombaire, ils pénètrent d'ordinaire avec le nerf crural dans le psoas ; que, dans la tuber-

culose lombo-sacrée, ils sont susceptibles de descendre, avec le nerf sciatique, jusque dans le creux poplité.

3° — • Vaisseaux de la colonne vartébrale

1° Artères. — I.es artères de la colonne vertébrale sont représentées par des rameaux, dits dorso-spinaux, qui pénètrent dans le canal rachidien par le trou de conjugaison et qui se distribuent à la fois au squelette, à la moelle et à ses enveloppes. Ces rameaux dorso-spinaux proviennent : 1° dans la région cervicale, de l'artère vertébrale, de la cervicale profonde (branche de l'intercostale), de la cervicale antérieure ou ascendante (venue de la thyroïdienne inférieure) ; 2° dans la région dorsale, des intercostales, soit des intercostales supérieures, soit des intercostales aortiques ; 3° dans la région sacrée, des sacrées latérales. Il est à remarquer que les artères du côté droit s'anastomosent largement avec celles du côté gauche. Ces anastomoses s'effectuent, suivant les cas, en avant des corps vertébraux, dans l'épaisseur des corps vertébraux, enfin dans le canal médullaire.

2° Veines. — Les veines répondent à la série des rameaux artériels dorso-spinaux, que nous venons d'énumérer ; elles les accompagnent dans le canal de conjugaison en formant autour d'eux un véritable plexus. Elles se jettent, suivant le point oti on les considère : 1° dans les veines vertébrales ; 2» dans les veines intercostales ; 3° dans les veines lombaires ; 4° dans les veines sacrées latérales. Les veines et veinules qui les constituent forment deux plexus :. un plexus intrarachidien (voy. p. 573) et un plexus' extrarachidien. Ces deux plexus, du reste, sont rehés l'un à l'autre par des vaisseaux anastomotiques, qui cheminent dans des canaux creusés dans les corps vertébraux et qui rappellent ainsi, jusqu'au un certain point, les veines diploïques.

4° — Exploration et voies d'accès

. 1° Exploration. — Nous n'envisagerons ici, en ce qui concerne l'exploration de la colonne vertébrale, que l'exploration de la face postérieure, celle que l'on pratique d'ordinaire dans un examen d'ensemble du rachis, lorsqu'il s'agit par exemple de faire la numération exacte des apophyses épineuses, de locaUser une fracture, de dire quelles sont les vertèbres qui forment une gibbosité, de reconnaître les déviations scoMotiques, etc. Quant à l'exploration de la face antérieure de la colonne cervicale par le pharynx, à celle du sacrum par le rectum, nous renvoyons, pour éviter des redites inutiles, aux deux régions pharyngienne (p. 310) et sacro-coccygienne (voy. t. II).

Étant donné ce que nous avons dit plus haut de la situation superficielle et de la configuration de la face postérieure du rachis, il semble que l'exploration en doive être très facile ? II n'en est rien, car des ligaments puissants, des masses musculaires épaisses, s'étalent sur les sailhes osseuses et les masquent d'une façon plus ou moins complète. Seules les apophyses épineuses sont perceptibles, et encore la plupart d'entre elles ne font-elles rehef sous la peau, que si l'on prend la précaution de faire fléchir fortement en avant la tête et le tronc du sujet. On peut alors reconnaître, assez facilement d'après Duplay, E. Rochard et Demoulin, auxquels nous empruntons quelques-uns des chiffres qui vont suivre, l'apophyse épineuse de l'axis et l'apophyse épineuse de la septième cervicale ; celle-ci, on le sait, est encore appelée proéminente, en raison de la saillie très marquée qu'elle seule fait ordinairement ;

mais cela n'est pas toujours exact, car l'apophyse de la sixième cervicale ou celle de la première dorsale peuvent, dans certains cas, faire une saillie aussi considérable qu'elle. L'apophyse épineuse de l'axis se trouve, chez l'adulte, à 5 centimètres et demi, 6 centimètres environ, au-dessous de la protubérance occipitale externe ; celle de la septième cervicale, à 15 ou 16 centimètres audessous de cette même saiUie. On reconnaît encore assez aisément l'apophyse

de la troisième lombaire, également proéminente, et, un peu au-dessus de la rainure interfessière, le sommet de l'apophyse de la deuxième sacrée (Chipault)

Les apophyses de l'axis, de la septième cervicale, de la troisième lombaire et de la deuxième sacrée étant reconnues et marquées, il est ordinairement possible, grâce aux repères que ces apophyses fournissent, de trouver et de numéroter exactement toutes les autres.

Pour contrôler l'exactitude de ia numération des vertèbres dorsales ou lombaires, faite de la façon que nous venons d'indiquer, et dans les cas où, pour une raison ou pour une autre, il n'est pas possible d'explorer le malade en bonne position, c'est-à-dire la tête et le tronc fortement fléchis en avant, on peut encore utiliser les repères suivants (fig. 410) :

1° Une ligne réunissant l'extrémité interne des deux épines de l'omoplate, le sujet étant debout et les bras pendants, coupe la colonne vertébrale en un point qui correspond au sommet de l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre dorsale ;

2° Une ligne réunissant le sommet

de l'angle inférieur des omoplates passe

par le sommet de l'apophyse épineuse

de la septième vertèbre dorsale ;

3° Un plan horizontal mené par l'ombilic répond, en arrière, à l'apophyse de la

troisième lombaire (Chipault) ;

4° Une ligne transversale réunissant le point culminant des deux crêtes iliaques, toujours appréciables au toucher, passe par l'apophyse de la quatrième vertèbre lombaire (Tillaux) ;

5*5 La hgne, également transversale, qui réunit les deux épines ihaques poster rieures et supérieures répond à la partie moyenne de la première apophyse sacrée ; 6° La surface ovalaire sous-cutanée, longue de 2 centimètres, large de 1 centi-

Lignes-repères pour l'exploration clinique de la colonne vertébrale (d'après Duplay, Rochard et Demoulin).

mètre, qui surmonte ces épines et qui est toujours nettement appréciable au toucher, correspond à la cinquième vertèbre lombaire (Morestin).

Rappelons en terminant, qu'à l'état normal, la ligne qui réunit par leur sommet la série des apophyses épineuses doit être médiane et réguHère ; elle ne doit présenter, ni angle rentrant, ni angle sailllant, ni déviation latérale. Lorsqu'il existe un angle rentrant ou, si l'on préfère, un enfoncement d'une ou de plusieurs apophyses, on doit songer à une fracture de l'arc postérieur de la vertèbre avec refoulement des fragments vers le canal rachidien. Quand, au contraire, on note une sailUe anormale et que cette saillie est « pointue, anguleuse », elle peut être consécutive à une fracture de la colonne vertébrale ou à un mal de Pott ; si elle est arrondie et plus ou moins latéralisée, elle est, le plus souvent, le résultat d'une déviation primitive du rachis.

2° Voies d'accès. — On peut aborder la colonne vertébrale : 1° par sa face postérieure ; 2° par sa face antérieure ; 3° par sa face latérale. "*

a) La face postérieure de la colonne vertébrale est facilement accessible, sur toute la longueur du rachis, à l'aide d'une incision postérieure qui conduit directement, après section de la peau et des muscles spinaux, sur les apophyses épineuses et les lames vertébrales.

P) La face antérieure et la face latérale du rachis peuvent être atteintes en contournant d'arrière en avant la face latérale des vertèbres. Cette voie d'accès, simple au niveau de la région lombaire, où le chirurgien n'a besoin pour aborder le squelette que de désinsérer les muscles spinaux, le carré des lombes et le psoas (Trêves), est simple également au niveau de la région cervicale, où l'opérateur peut passer soit en avant (Burkhardt, J. Reverdin), soit en arrière du sternocléido-mastoïdien (Boudot, Watson-Cheyne, Phocas). Par contre, dans la région dorsale, elle exige la résection préalable de la partie postérieure des côtes et des apophyses transverses correspondantes, résection que l'on pratique, soit d'un seul côté (de préférence du côté droit pour éviter l'aorte et le canal thoracique, Schœfer, Auffret,TVIénard), soit des deux côtés à la fois (Vincent).

La colonne vertébrale est creusée à son centre d'un long canal, qui s'étend de l'une à l'autre de ses extrémités : c'est le canal vertébral ou canal rachidien. Continuation de la cavité crânienne, le canal rachidien renferme, comme cette dernière : 1° le système nerveux central ou névraxe, représenté ici par la moelle épinière et les racines nerveuses qui en émanent, racines des nerfs rachidiens ; 2° un certain nombre de formations membraneuses, qui enveloppent la moelle, les méninges rachidiennes. Nous décrirons tout d'abord le canal vertébral ; nous étudierons ensuite son contenu, en commençant par les méninges.