B) — RACINES DES NERFS RACHIDIENS

Les racines des nerfs rachidiens (fig. 427) sont, comme nous le savons, au nombre de deux pour chaque nerf, la racine antérieure et la racine postérieure ; de là le nom de paires rachidiennes sous lequel on les désigne encore. Il existe 31 paires rachidiennes implantées symétriquement de chaque côté de la moelle épinière, soit au total 62 paires, qui se divisent, comme les vertèbres elles-mêmes, en cervicales, dorsales, lombaires, sacrées et coccygicnnes. On compte 8 pairos cervicales, 12 paires dorsales, 5 paires lombaires, 5 paires sacrées et 1 paire coccygienne.

1° Mode d'origine. — Les racines antérieures naissent par 4 à 6 filets irrégulié

rement superposés sur la partie antéro-latérale de la moelle, un peu en dehors du sillon médian antérieur. Les racines postérieures émergent, par des fdets également multiples, mais plus volumineux et plus nombreux (6 à 8) que les précédents, sur la partie postéro-latérale de la moelle, un peu en dehors du sillon collatéral postérieur.

Les unes et les autres présentent une fragilité remarquable : on sait, en effet, que dans certains traumatismes des membres o

elles peuvent s'arracher de la moelle. Elles offrent également une très grande vulnérabilité aux agents toxiques ou infectieux. Fait intéressant à noter, ce sont les racines antérieures qui sont surtout atteintes dans les traumatismes (d'où dans ces cas, la prédominance des troubles moteurs), tandis que dans les infections ou les intoxications, les lésions portent principalement sur les racines postérieures (d'où, l'importance des symptômes sensitifs observés en pareil cas).

Le point d'implantation des racines sur la • moelle constitue leur origine apparente. Quant à leur origine réelle, nous la connaissons : elle est dans la corne antérieure pour les racines antérieures, dans la corne postérieure et dans les noyaux post-pyramidaux du bulbe pour les racines postérieures. On peut dire que les paires rachidiennes ne sont, en quelque sorte, qu'une émanation de la moelle et du bulbe, qui la continue.

La lésion des racines, qu'elle soit d'origine traumatique {arrachement des racines) ou inflammatoire {radiculite), se manifeste par des troubles de la sensibilité (hyperesthésie, au début tout au moins, en particulier dans les cas de radiculite ; puis hypoesthésie et anesthésie) et par des troubles moteurs (crampes tout d'abord ; puis, rapidement, parésie et, finalement, paralysie).

Ces troubles se distinguent nettement de ceux qui succèdent à la lésion des nerfs périphériques (section des nerfs, névrite) par leur topographie spéciale : ils ne répondent pas, en effet, au territoire bien connu d'un nerf déterminé, mais bien au territoire, également bien connu aujourd'hui, de la racine ou des racines intéressées (voy. fîg. 419 et le schéma représenté p. 601). Par contre, ils sont presque identiques aux troubles sensitifs et moteurs, qui traduisent les lésions du segrfient de moelle d'où naissent ces mêmes racines. On s'explique aisément, dès lors, pourquoi le diagnostic différentiel entre une lésio7i radiculaire et une lésion médullaire est souvent si difficile à faire.

Fi"

Un tronçon de moelle, vu par sa face latérale droite, pour montrer les racines des nerfs rachidiens (T.).

1, dure-mère, incisée et éiignée. — 2, ligament dentelé. — 3, une dent de ce ligameut, insérée sur la dure-mère. — 4, un nerf rachidien dans la gaine que lui fournit la dure-mère. — 5, 5, i. racines antérieures. — 6. 6, 6, racines postérieures. — 7, 7, ganglions spinaux. — ' 8, 8", racine antérieure et racine postérieure, juxtaposées dans le canal fibreux de la dure-mère. — 9. <;loison fibreuse verticale séparant les deux racines.

2° Trajet intra et extrarachidien. — Les racines, antérieures et postérieures, de chaque paire traversent de dedans en dehors le canal rachidien et le trou de conjugaison correspondant. Arrivées à la partie externe de ce trou, elles s'unissent pour constituer un tronc mixte, le nerf rachidien. Ce nerf rachidien, à peine formé, abandonne un petit rameau collatéral {nerf sinu-vertébral de Luschka), qui, grossi par une anastomose que lui envoie le sympatliique, retourne dans le canal rachidien en suivant un trajet récurrent et se distribue, comme nous le savons, aux vaisseaux, aux méninges et aux corps vertébraux eux-mêmes. Après avoir fourni le rameau récurrent de Luschka, les nerfs rachidiens se divisent, immédiatement après leur sortie du trou de conjugaison, en deux branches terminales : Tune, postérieure, petite et destinée aux parties molles rétrorachidiennes, se dirige en arriére, c'est la branche postérieure ou dorsale ; l'autre, antérieure, volumineuse, destinée à la région ventrale dvi corps,, c'est-à-dire aux muscles et aux téguments des parties latérales et antérieures du cou, du thorax et de l'abdomen, ainsi qu'aux membres, se porte en avant et en dehors, c'est la branche antérieure ou ventrale. Les diverses branches ventrales vont, pour la plupart, à la rencontre les unes des autres, s'unissent et s'entrelacent, formant ce qu'on est convenu d'appeler des plexus.

Au total, les racines motrices et les racines sensitives qui constituent les nerfs rachidiens ne restent séparées les unes des autres que dans leur trajet intrarachidien ; au delà du trou de conjugaison, la fusion des deux racines est intime et il est absolument impossible tie démêler ce qui appartient à l'une ou à l'autre. Il en résulte que si, en chirurgie opératoire, l'on veut agir uniquement sur les fibres motrices ou sur les fibres sensitives d'un nerf rachidien, c'est sur les racines elles-mêmes qu'il faudra intervenir. En pratique, on n'intervient que sur les racines sensitives et, le plus souvent, lorsqu'il s'agit d'une névralgie rebelle à tout traitement. La résection de la portion des racines sensitives comprises entre le bord de la moelle et le trou de conjugaison peut, en effet, amener la disparition des douleurs tout en conservant intacte la motricité du nerf. Cette opération a été pratiquée par Abbe, BoNNETT, HoRSLEY, Chipault, Monod, etc. : elle semble, malheureusement, comme la plupart des interventions dirigées contre les névralgies rebelles, ne pas mettre complètement le malade à l'abri de la récidive ; elle est de plus, comme nous le verrons plus loin, particulièrement grave.

La section ou résection des racines sensitives (radicotomie postérieure, Hovelacque. Th. de Paris 1912) a été enco e pratiquée dans ces d rnières années, à l'instigation de I'œrster (deBreslau), dans certains cas de contracture spasmodique des membres consécutives à une lésion de la voie pyramidale (maladie de Little en particulier), et dans certains cas de crises gastriques tabétiques très graves voyt. V , Région de l'estomac). Partant de cette idée que la contracture spasmodique était un réflexe conditionné par une excitation sensitive venue du muscle lui-même et que, également, les crises gastriques étaient dues à une irritation venue de la muqueuse stomacale, Fœrster pensait que, en interrompant, par la section des racines postérieures l'arc réflexe par où passaient les excitations sensitives, on devait voir disparaître la contracture musculaire ou les crises gastriques. En fait, l'opération, à côté de quelques succès, a donné d'assez nombreux éche.cs etsa valeur n'est pas, à l'heure actuelle, définitivement établie,

3° Direction. — Les racines, dans leur trajet intrarachidicn, se portent de dedans en dehors, en suivant pour la plupart un trajet plus ou moins obhque. Mais cette obliquité varie beaucoup suivant les régions. La première paire cervicale e^t légèrement ascendante. La deuxième et la troisième sont à peu près horizontales. Les autres sont obliquement descendantes, d'autant plus descendantes qu'on se rapproche davantage de l'extrémité inférieure de la moelle : c'est ainsi que les nerfs qui sortent par les trous de conjugaison de la région lombaire et sacrée suivent

une direction qui se rapproche beaucoup de la verticale. C'est à l'ensemble de ces derniers nerfs, formant dans le canal lombo-sacré un volumineux paquet de cordons verticaux et parallèles, qu'on a donné le nom de queue de cheval (voy. in t. II, Région sacro-coccygienne).

Il résulte de l'obliquité des racines rachidiennes que leur point d'émergence se trouve situé, sauf pour les deux ou trois premières paires, à un niveau plus élevé que le trou de conjugaison vers lequel elles convergent pour sortir du canal rachidien. Cette distance verticale qui sépare les deux points précités, l'émergence du nerf et son trou de conjugaison, varie, on le conçoit, avec le degré d'obliquité de chaque paire rachidienne : de 18 millimètres, en moyenne, pour la troisième paire cervicale, elle passe à 33 millimètres pour la première paire dorsale, 114 millimètres pour la première paire lombaire, 188 millimètres pour la première paire sacrée, ' 280 milhmètres pour la cinquième paire sacrée.

4" Forme extérieure, ganglions spinaux. — Les racines rachidiennes sont tout d'abord situées dans l'intérieur du sac méningé, puis elles le perforent pour s'engager dans le trou de conjugaison.

Dans le sac méningé, les racines, soit antérieures, soit postérieures, affectent dans leur ensemble la forme d'un triangle (fig. 428), particulièrement net dans la région cervicale (Hovelacque, 1912), triangle dont la base est implantée sur les parties latérales de la moelle et dont le sommet s'engage dans le trou, ou, mieux, dans le petit canal do la dure-mère qui doit Hvrer passage à chacune d'elles.

Dans le trou de conjugaison, depuis l'orifice durai jusqu'au point où elles se fusionnent l'une avec l'autre pour former le nerf rachidien, elles se groupent en un tronc (fig. 428, 6), le tronc radiculaire, auquel la dure-mère forme une gaine qui s'amincit peu à peu pour se confondre, en dehors du ganghon spinal, avec le névrilème du nerf rachidien. Dans cette gaine durale commune, les racines antérieure et postérieure restent séparées l'une de l'autre, jusqu'au delà du ganglion, par une cloison fibreuse émanée de la gaine durale elle-même.

Les filets de la racine sensitive, nous le savons, sont à la fois plus réguhèrement implantés, plus volumineux et plus nombreux que ceux de la racine motrice. La racine sensitive est donc plus grosse que la racine motrice. De plus, et c'est le caractère le plus important qui différencie les deux racines rachidiennes, on rencontre sur la partie externe de chaque racine sensitive, dans le tronc radiculaire, un petit renflement ganglionnaire appelé ganglion spinal. Les ganglions spinaux sont logés généralement dans les trous de conjugaison. Quelques-uns cependant font exception à cette règle : parmi eux nous citerons les ganglions sacrés, qui se trouvent situés en plein canal sacré entre la paroi latérale de ce canal et le cul-de-sac durai.

5° Rapports. — Envisagées au point de vue de leurs rapports, les racines rachidiennes nous offrent à considérer deux segments différents : 1° le segment intraméningé ; 2° le segment extraméningé ou tronc radiculaire.

a. Segment intraméningé. — Dans leur segment intra-méningé, c'est-à-dire depuis leur émergence jusqu'au point où elles rencontrent la dure-mère, les racines rachidiennes, chacune avec les vaisseaux qui l'accompagnent, cheminent, séparées l'une de l'autre par le ligament dentelé, dans l'espace sous-arachnoïdien, où elles baignent en plein dans le Uquide céphalo-rachidien. Pour pratiquer la résection des racines postérieures signalée plus haut, le chirurgien est donc obhgé d'ouvrir la cavité sous arachnoïdienne : c'est là, il faut l'avouer, une manœuvre qui augmente

Ijes racines rachidiennes.

On a eiilevé la partie des muscles aplnaux qui recouvrait la face postérieure des vertèbres dorsales V, VI. VII, AlII. IX et X. Puis, on a abrasé les apophyses épineuses et les lames vertébrales d'une partie de ces vertèbres pour ouvrir largement le canal rachidien. Ceci fait, l'étui dure-mérien a été incisé pour mettre la moelle et les racines rachidiennes à découvert.

1. moelle, — 2. racine postérieure gaudie de la V paire et, 2'. racine postérieure droite, sectionnée et écartée pour montrer la racine antérieure droite de la 8° paire; remarquer <iue la racine postérieure et la racine antérieure sortent de la dure-mère par un orifice ilistimt. — 3, raiine antérieure droite de la 8° paire. — 4, dure-mère et, 4', la même, incisée et écartée en dehors. — 5, le 9' nerf rachidien droit engaîné dans son étui dure-mérien et s'engageait dans son canal de conjugaison. — 6. canal de conjugaison, largement ouvert par résection de sa paroi postérieure (pédicule de la vertèbre) et contenant le 7' nerf rachidien droit disséqué pour en montrer les éléments constitutifs. — 7, gaine duremérienne du VII* nerf rachidien. incisée et écartée et . (rntcnint : 7', la racine postérieure avec son ganglion; 7". la racine antérieure isolée en ce point de la précédente par une cloison issue de la dure-mère, mais qui a été excisée en partie sur la préparation: 7'", le nerf Intercostal formé parla réunion des deux racines. — 8, ligament dentelé.

a. apophyse épineuse de la TV vertèbre dorsale, en partie abrasée. — b, lame de la V" vertèbre. — c, apophyse transverse. — d. tête articiUaire de la 7" côte. — e, articulations intervertébrales. — / muscles spinaux.

singulièrement le danger de l'opération, et qui fait qu'elle ne peut être applicable qu'à des cas exceptionnellement graves (Chip au lt).

b. Segment extraméningé ou tronc ràdiculaire. — Dans le tronc radiculaire, les racines, nous l'avons vu plus haut, sont entourées d'une gaine fibreuse commune issue de la dure-mère. Elles sont également accompagnées, à l'intérieur de cette gaine durale, par un prolongement de l'espace sous-arachnoïdien, prolongement en forme de cul-de-sac (fig. 429), ^uns lequel pénètre le liquide céphalo-rachidien, et dont la profondeur varie suivant l'âge, suivant les régions et suivant au'on envisage la -racine antérieure ou la racine postérieure (Nageotte,' Sicard et Cestan) : de fait, le. cul-de-sac sous-arachnoïdien est plus accusé chez l'enfant que chez l'adulte ; il est plus profond à la région

lombaire qu'à la région cervi- ^ ^" 6 ^

cale ou dorsale ; enfin il des- ■^

cend toujours beaucoup plus bas sur la racine postérieure que sur l'antérieure, atteignant même, dans la région lombaire, le ganglion spinal.

Cette disposition anatomique, disons-le en passant, nous explique la douleur vive qu'accusent les malades atteints de radiculite, lorsque le liquide céphalo-rachidien se trouvant brusquement refoulé, par exemple pendant la toux (Dé jerine), ou pendant un éternuement (Sicard), vient faire effort contre le fond du cul-de-sac et ébranler les racines. Elle nous explique surtout la fréquence, la constance même, pourrait-on dire, des radiculites observées au cours des méningites, quelle qu'en soit la nature. C'est qu'en effet, chez les sujets qui présentent une inflammation des méninges, les lymphocytes contenus dans le Hquide céphalo-rachidien viennent s'accumuler dans le cul-de-sac sous-arachnoïdien intraradiculaire et provoquer, là, par leur présence, des lésions irritatives du côté de la gaine, et aussi des lésions dégénératives du côté des fibres nerveuses (d'oxi la rachialgie, la raideur des muscles de la nuque et des gouttières vertébrales, l'attitude en chien de fusil que l'on note chez les méningitiques). On peut même voir, lorsque la méningite dure longtemps {méningite syphilitique), se former, au lieu et place du cul-de-sac, une véritable virole cicatricielle qui étouffe les racines, la postérieure en particuher, et les détruit. Cette lésion découverte par Nageotte et décrite par lui sous le nom de névrite radiculaire transverse, jouerait un rôle considérable dans la pathogénie du tabès.

Le tronc radiculaire chemine dans le trou de conjugaison, séparé des parois osseuses du trou par de la graisse et par les plexus veineux que forment les veines rachi-

Fig. 429.

Les racines rachidiennes dans le trou de conjug'ai'^on.

(Coupe horizontale de la moelle et du rachis. schématisée.)

1, moelle. — 2, racines antérieures. — 3. rs,cines postérieures et 3', ganglion rachidien. — 4, nerf rachidien, — 5, vertèbre, avec 5', trou de conjugaison. — 6, espace épidural. — 7, dure-mère avec 7' cloison séparant les deux racines dans le trou de conjugaison. — 8. espace sousarachnoïdien avec 8' et 8", culs-de-sac accompagnant les racines postérieures et les racines antérieures. — 9, pie-mère et 9', ligament c'entelé. — 10, cavité arachnoïdienne et 10' feuillet viscéral de l'arachnoïde.

diennes (voy. p. 573). Quoique les trous de conjugaison soient beaucoup plus iaiges que ne le comporte le volume des troncs radiculaires, ceux-ci y sont facilement comprimés, soit par un cal à la suite d'une fracture apophysaire, soit par le tissu néoplasique dans le cancer du rachis, soit par les fongosités dans le mal de Pott latéral. De là, Jes violentes névralgies, puis, plus tard, les anesthésies et les paralysies motrices à localisation radiculaire, que présentent les malades.

c. Rapport des racines spinales avec les apophyses épineuses. — Il est un rapport important qu'il convient de préciser au point de vue pratique : c'est celui qui existe entre le point d'émergence des diverses racines rachidiennes et les corps vertébraux, ou mieux, les apophyses épineuses correspondantes, lesquelles, on le sait, sont de toutes les parties de la colonne vertébrale les seules vraiment accessibles à l'exploration clinique. Étant donnée une apophyse épineuse déterminée, quell est ou quelles sont les racines rachidiennes qui émergent de la moelle à son niveau, telle est la question qui se pose souvent en chnique, soit qu'on veuille faire le diagnostic en hauteur du siège d'une lésion médullaire, soit qu'il s'agisse de pratiquer une intervention sur la moelle ou sur les racines elles-mêmes. Nous allons y répondre dans le paragraphe suivant en étudiant la topographie vertébro-médullaire.

C) — TOPOGRAPHIE VERTÉBRO-MÉDULLAIRE

Nous examinerons successivement à ce sujet : 1° les rapports que présentent les divers segments topographiques de la moelle avec les corps vertébraux qui les entourent {topographie certébro-médullaire proprement dite) ; 2° les rapports que les diverses paires rachidiennes présentent avec les apophyses épineuses qui repèrent leur point d'émergence sur la moelle {topographie vertéhro-radiculaire).

1° Topographie vertébro-médullaire proprement dite. — Nous comprenons sous ce titre les rapports que présentent avec les corps' vertébraux les six segments de la moelle épinière : le cône médullaire, la moelle sacrée, la moelle lombaire, la moelle dorsale, la moelle brachiale et la moelle cervicale.

«) Le cône médullaire, c'est-à-dire la partie terminale de la moelle d'où naissent les trois dernières paires sacrées (3^, 4^, 5^) et le nerf coccygien, répond à la deuxième vertèbre lombaire.

P) La moelle sacrée, qui donne naissance aux deux premières paires sacrées et à la dernière p&ire lombaire, répond au corps de la première vertèbre lombaire.

y) La moelle lombaire, d'où émanent les quatre premières racines lombaires, est entourée par les dixième, onzième et douzième vertèbres dorsales.

8) La moelle dorsale, étendue de la 2^ paire dorsale à la 12^, répond aux deuxième, troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième vertèbres dorsales.

e) La moelle brachiale, qui correspond aux 5^, 6«, 7^, 8^ paires cervicales et à la J''^ paire dorsale, s'étend de la quatrième A^ertèbre cervicale à la deuxième dorsale.

C) La moelle cervicale, enfin, qui donne naissance aux quatre premières paires cervicales, répond aux trois premières vertèbres cervicales.

2° Topographie vertébro-radiculaire. — Nous avons déjà signalé l'utilité pratique qu'il y a à bien préciser l'apophyse épineuse au niveau de laquelle une racine donnée émerge de la moelle, tant au point de vue du diagnostic de la hauteur d'une

lésion (le la moolle qu'au point de vue opératoire. Des recherches dans ce sons ont

ZONES MOTRTCKS

Sienui-masloïdien, tiapèze, scalèiics, niiiSL-les ^ {\ |iiiWcrtébraux. mnsclKS snus-Iiyoiiiiriis . . . .'

Iiiapliragme. di^ltoide. biceps, coiaco-liracliial, l<iiij<^ siipiimteur, rliomboïdc. sus et sous-épiiieux .

Long du cou. scaléiies, uii^iiluire, rhoii)l)oiile, gii tltiiilelé, s' clavier, sus el s» épineux, iietil rond, s' scapulaire. deltoïde, biceps, lir*u'lii:il antérieur.

Mêmes muscUs (pie (^5. Eu plus : Rd pectoral. I iiiid proiiat., gd palniHiie, supiuateurs, radiaux ; ididiicleur, opposant, court flécbisseur du pouce. .

Long du cou. pecloiaux, triceps, {^rand dorsal, lailiaux, fléchisseurs et exteuseiirs des doigts, eu biluux, p(^ti(s musctus de la niaiii.

Pectoiiiux, flécbisseurs des doigts, cubil;»! anti'-- 1 leur, cane prouateur. intercostaux et surcostaux petit di-nti-lc postcro-supérieur [ V\

Cùlé externe l'émiiirtu'e théna et du dos.

ZONKS ^ENSITIVES

Nmpie tt partie poste itéi ieiire du cou.

' du l'épaule.

lu membre supérieur, moins partie supérieure du thorax

i ' /Il Partie moyenne de la face antérieure et posté-

^. — v- niiurc de rav;nii-bras el du bras ; trois quarts

-^ "^ Jextenics de la face palmaire el de la face dorsal'-

Vul*^^ ^^ main ; luus les doigts, sauf l'auriculaiie ;

lire du thorax et du dos.

mti'ine du membre supérieur ; partie su ■ di- la poitrine et du dos.

Intercostaux, surcoslaux, trianjîuhurg du ster um, dentelé et muscles du dos. Les T'y 8°. 9' (1". 11" et 12" racines inn.Tvent en omre l iiuscles de l'abdom

Poitrine, dos, abdomen. Les territoires d'in

■•— sû V nervation tonnent une série de bandes, don

[) 'Il /chacune répond à une racine. Ces bandes se su-

I perposent régulièrement de liaut en bas dans

Carré dfs lombes, muscles de l'abdomen, cré-,

Carré des lombes, psoas iliaque, abducteu droit interne, couluiier .^ 1 II

P.soas iliaque, pectine, abdiïcteurs, droit interne; ^ - Luuturier ( I III (>

Abduct. et addutt. de U cuisse, fléchis, du ge-' L ~

iiou, muscles des régions ext. et ant. de la jambe, t I j/

Rot. de la ciiis.fléc.du gen.,mus. de la jambe sauf L^ Icîgastrocnémiens, pédieux.musc. int. de la jambe. i î / --V^

Hytateurs de ta cuisse en dehors, musc, poster. I Lj fcy /là

de la cuisse, muscles de la jambe et du pied .1 CI //'à

Rotateurs de lu cuisse en dehors, fléchisseurs, ' tJ — de la inmbe et du pied l Clll

, CIV Iteleveuv de l'anus, splmicleis de l'anus, de la \ kJ. essie, mnscles du périnée. , •.•V j-, ., i

Région mgumo-pubeinne.

du scrotum.

acine de a verge; t