RÉGION PALMAIRE
La région palmaire encore appelée région de la paume de la main ou tout simplement paume de la main, comprend l'ensemble des parties molles qui s'étagent en avant de la deuxième rangée des os du carpe et des cinq métacarpiens.
1° Limites.
De forme irrégulièrement quadrilatère, elle nous présente quativ
MAIN 821
l'ords. qui. en la séparant des régions voisines, représentent les limites superficielles. Ces bords se distinguent en supérieur, inférieur, interne et externe. — Le bord supérieur de la main, tout conventionnel, est représenté par une ligne transversale, l<assant au-dessous du pisiforme et du tubercule du scaphoïde. — ^e bord inférieur i ipond à la racine des quatre derniers doigts. Il est formé par une ligne légèrement tuurbe, à concavité dirigée en haut, qui passerait par cette racine des doigts ou, plus exactement, par les plis di^ito- palmaires (voy. plus bas) de l'index, du médius, de l'annulaire et du petit doigt. Il convient d'ajouter que cette ligne, limite inférieure de notre région, répond aux premières phalanges et se trouve située à 2 centimètres et demi environ au-dessous de la tête des métacarpiens. — Le bord interne ou cubital est marqué par une ligne légèrement convexe en dedans qui, partant du pisiforme, -viendrait aboutir au côté interne du petit doigt. — he bord externe ou radial est, de tous, le plus irrégulier. Il est formé, à sa partie moyenne, par un sillon obhque en bas et en dedans, qui répond à la base du pouce et qui n'est autre que le pli digitopalmaire de ce doigt. Au-dessous de ce pli, le bord radial de la main est représenté par une ligne verticale, qui s'étend de la racine du pouce au côté externe de l'index ; ctu-dessus. il répond à la face externe du premier métacarpien ou, si l'on veut, à une ligne oblique en haut et en dedans qui, partant de la racine du pouce, aboutirait au tubercule du scaphoïde.
En profondeur, la région de la paume de la main s'étend jusqu'aux muscles interosseux palmaires inclusivement.
2» Forme extérieure et exploration. — Envisagée au point de vue de sa forme, t xtérieure (fig. 583), la région palmaire nous présente tout d'abord, dans sa portion circonférentielle, trois saiUies qui sont toujours très marquées : l'éminence thénar. r^ninencp hypothénar et le bourrelet digito-palmaire. Uéminence thénar (ou simplement le thénar) occupe le côté supérieur et externe de la région. Arrondie et lisse, elle affecte dans son contour la forme d'un triangle, dont le sommet tronqué, SH confond avec la racine du pouce et dont la base regarde l'axe de la main. Elle est formée, comme nous le verrons dans un instant, par des muscles qui se rendent à ;i première phalange du pouce. — Uéminence hypothénar (ou simplement Vhypothénar). moins volumineuse que la précédente, longe le côté cubital de la main. Elle est cylindrique, plutôt que triangulaire, et est constituée, comme le thénar, par des formations musculaires qui vont du carpe au petit doigt. Séparées à leur extrémité inférieure par toute la distance qui sépare le pouce du petit doigt, les deux éminences thénar et hypothénar arrivent au contact par leur extrémité supé; l'ieure et, là, se fusionnent plus ou moins : il en résulte la formation, sur la hgne médiane, d'une saillie qui se trouve située immédiatement au-dessous du poignet et que l'on désigne parfois sous le nom de talon de la main. — Le bourrelet digitopalmaire est cette saillie transversale qui occupe, comme son nom l'indique, le bord inférieur de la région. Il répond exactement aux articulations métacarpophalangiennes des quatre doigts. Très accusé lorsque les doigts sont rapprochés et demi-fléchis, le bourrelet digito-palmaire s'atténue au fur et à mesure que les doigts passent de l'état de flexion à l'état d'extension. Il est même remplacé, lorsque l'S doigts sont fortement renversés en arrière, par quatre dépressions longitudinales, qui surmontent chacun des quatre doigts et que séparent trois saillies plus ou moins arrondies surmontant à leur tour les trois espaces interdigitaux : les dépressions ou gouttières, disons-le tout de suite, répondent aux languettes fibreuses qu,e l'aponévrose palmaire jette sur h>s doigts ; quant aux saillies qui les séparent, elles sont
MEMBRES
formées par des amas adipeux que les languettes fibreuses précitées compriment et refoulent sur les côtés
Le centre de la région palmaire, entouré de toutes parts par les parties saillantes que nous venons de décrire, apparaît naturellement en creux : c'est le creux de la main, le poculum Diogenis des anciens anatomistes. Il est sillonné en tous sens par des plis de locomotion, dont le nombre et la direction varient beaucoup suivant les sujets et, sur le même sujet, d'un côté à l'autre. Chacun sait que c'est en
étudiant ces plis de locomotion, vulgairement appelés les lignes de la main, que des observateurs, naturellement peu scientifiques, ont cru pouvoir, et cela de tout temps, reconnaître sur un sujet quelconque son caractère, ses aptitudes mentales et, bien plus encore, sa destinée.
Nous laisserons aux adeptes de la chiromancie tous les plis secondaires et nous ne nous occuperons ici que des principaux, de ceux qui peuvent fournir en chirurgie des indications utiles. Ces plis, au nombre de trois, se distinguent en supérieur, moyen et inférieur. - — Le pli supérieiir commence en haut, "sûr le talon de la main,
dans le sillon de séparation des deux érninences thénar et hypothénar. De
Fig. 583.
Forme extérieure de la région de la paume de la main.
a, région de la paume de la main. — h, région antérieure des doigts. — c.
région antérieure du ijoignet.
1, éminence Ihénar. — 2, éminence hypothénar. — 3, bourrelet digit«-pa!maire. — 4, creux de la paume de la main. — 5. pli supérieur. ■ — 0 pli moyen — 7, pli inférieur. — 8, saillie du pisiforn;e.
là, il se porte d abord eij bas, en suivant l'axe de la main ; puis, obliquant en dehors, il embrasse dans une courbe régulière l'éminence thénar et vient mourir sur le bord radial de la main à 25 millimètres au-dessus de la racine de l'index. Ce pH s'exagère dans les mouvements d'opposition du pouce, mouvements qui inclinent l'éminence thénar vers le creux de la main. — Le pli mmjeji se détache du précédent à 1 ou 2 centimètres du bord radial de la main. Puis, il se porte transversalement en dedans, en suivant une légère courbe à concavité supérieure, et vient se terminer sur la partie moyenne de l'éminence hypothénar ; il s'arrête sur cette éminence et n'arrive jamais jusqu'au bord cubital de la main. Le pli moyen paraît résulter de la flexion simul-
MAIN
tanée des quatre derniers doigts. — Le pli inférieur naît sur le bord cubital de la main, à 25 millimètres environ au-dessus de la racine du petit doigt. Suivant à peu près la même direction que le pli moyen, mais en sens inverse, il se porte transversalement en dehors, longe le côté supérieur du bourrelet digito-palmaire et se termine un peu au-dessus de l'espace interdigital qui sépare l'index du médius. Contrairement aux deux plis précédents, qui sont concaves en haut, le pli inférieur est .légèrement concave en bas, il est dû au phssement qui s'opère dans les téguments pendant la flexion simultanée des trois derniers doigts, le médius, l'annulaire et le petit doigt. De son extrémité externe, ou de son voisinage, se détache ordinairement un quatrième pli, celui-ci ascendant, qui se porte vers le pli moyen et le croise obliquement : il en résulte que, dans leur ensemble, les plis palmaires rappellent assez bien la forme d'un M majuscule.
Il est à peine besoin de faire remarquer que les plis de la main, de même d'ailleurs que les dépressions et les saillies signalées plus haut, subissent, au cours des affections qui se développent dans la région palmaire, des modifications plus ou moins considérables. C'est ainsi, pour ne citer que quelques exemple?, que les plis ou du moins certains plis peuvent s'exagérer (rétraction de l'aponévrose palmaire) ; que les éminences thénar et hypothénar peuvent disparaître (paralysies musculaires de la main) ; que le creux de la main peut être comblé et même remplacé par une saillie (synovite des fléchisseurs).
Quant à l'exploration de la paume de la main, elle ne présente rien de spécial à la région : ici, comme pour les autres régions des membres, elle comprend Vinspection, la palpation méthodique et détaillée des parties constitutives de la région, enfin Vexamen aux rayons X.
Les divers plis palmaires que nous venons de décrire ont été utilisés par les chirurgiens pour s'orienter dans les opérations de la paume de la main. Il est donc intéressant d'étudier les rapports précis qu'ils affectent avec les organes sous-jacents. Soulié, tout récemment (1901), appliquant à cette étude la méthode radiograpliique, a envisagé les rapports que ces plis cutanés présentent : 1° avec les interlignes articulaires ; 2° avec les vaisseaux artériels ; 3° avec les gaines synoviales. Voici les résultats auxquels il est arrivé, résultats qui concordent sensiblement avec ceux que nous avons obtenus nous-mêmes.
a. Rapports avec les interlignes articulaires (fig. 584). — Le pli palmaire inférieur se trouve
situé à 11 "'"'.,5 au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire. — Le pli moyen est situé à 9 millimètres au-dessus de l'articulation de l'index. — Le pli supérieur, dans sa portion verticale, occupe à peu près l'axe médian de la main. — Enfin le pli inférieur du poignet est situé à 10"'™, 5 au-dessus de l'articulation carpo-métacarpienne et à 18 millimètres au-dessous de l'interligne radio-carpien.
Fig. 584.
Rapports des plis de la paume de la main et de la face palmaire des doigts avec les interlignes de la main et des doigts (d'après nos radiographies).
1, radius. — 2, cubitus. — 3, interligne du poignet. — 4, interligne médio-carpien. — 5. interligne earponiétaearpien — 6, interligne digital. — 7, interligne phalango-phalanginien. — 8, interligne phalangino-phalangettien.
a. pli inférieur du poignet. — b, pli supérieur de la paume. — c, pli moyen de la paume. — d, pli inférieur de la paume — e, pli d'opposition du pouce. — /, pli supérieur des doigts. — g, pli moyen des doigts. — h, pli intérieur des doigts.
MEMBRES
b. Rapports avec les arcades artérielles (fig. 597). — Le pli palmaire moyen est situé (les mensurations étant prises sur l'axe médian de la main) à 25"", 5 au-dessous de l'arcade palmaire profonde et à 17 millimètres au-dessous de l'arcade superficielle. Disons, à ce propos, que la bissectrice de l'angle formé par ce pli moyen et par le pli supérieur ne répond pas, comme on le prétend à tort, à la convexité de l'arcade superficielle : elle est, et dans sa partie interne seulement, tangente à la portion terminale de l'artère cubitale. — Le pli palmaire supérieur croise les deux arcades artérielles vers le milieu de la main sur une largeur de 1 centimètre environ. Ce point de croisement est distant en moyenne de 5"", 5 du pli digito-palmaire du médius et de 4™", 5, du pli inférieur du poignet.
c. Rapports avec les synoviales tendineuses (fig. 596). — Les deux synoviales radio-carpiennes interne et externe ont leur extrémité supérieure située à S centimètres au-dessus du pli inférieur du poignet : leur extrémité inférieure descend à 10 ou 12 millimètres au-dessous du pli digital inférieur du petit doigt d'une part, du pouce d'autre part. Le pli palmaire supérieur, dans sa partie verticale, indique avec assez d'exactitude leur limite respective.
3° Plans superflcieis. — Nous comprenons, sous ce titre, la peau et le tissu cellulaire sons-cutané, auquel nous rattacherons les vaisseaux et nerfs dits superficiels.
A. Peau. — La peau de la région palmaire est cj^mplétemcnt dépourvue de poils. Les glandes sébacées y foiit également défaut. Par contre, les glandes sudoripares y abondent : elles seraient ici, d'après Sappey, quatre fois plus nombreuses qu'e dans les autres régions du corps.
Sur réminençe thénar. la peau conserve encore une certaine mobilité. Partout ailleurs, elle est à peu près immobile : nous verrons pourquoi tout à l'heure.
Son épaisseur est généralement c-onsidérable, mais elle varie beaucoup suivant les professions. Chez les manœuvres, par suite des pressions et des frottements incessants qu'elle supporte, la peau de la main devient rugueuse et nous présente
çà et là, principalement au niveau du bourrelet digito-palmaire, de véritables durillons. Sous ces durillons, autrement dit entre l'épiderme et la couche superficielle du derme, se développent de véritables bourses séreuses (fig. 585, 2) susceptibles de s'enflammer et de donner naissance à de petits foyers de suppuration qu'en langage vulgaire on appelle des durillons forcés. Ces petits abcès sont primitivement sous-épidermiques (fig. 585, 2') ; mais il arrive souvent, notamment lorsqu'on tarde à livrer passage au pus, que celui-ci, ne pouvant perforer l'épiderme fortement épaissi, ulcère le derme et forme un deuxième abcès (fig. 585,2"), sous-cutané cette fois, qui communique avec le premier par un étroit orifice : et ainsi se trouve réahsé cet abcès spécial formé par deux poches superposées unies entre elles par une partie plus ou moins étroite, Vabcès en bouton de chemise de Velpeau. Pour éviter cette comphcation, il faudra donc, toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'un durillon forcé, intervenir rapidement pour donner issue au pus, sans attendre la fluctuation, que l'épaisseur des masses épidermiques peut empêcher de percevoir.
Fig. 585.
Coupe de la peau, au niveau d'un durillon (schématique). A, le durillon n'est pas infecté ; B. il est enflanamé (durillon forcé). 1, épidémie épaissi. — 2, bourse séreuse soiLS-épidermique non infectée. — 2'. la riiëme infectée et ayant donné naissance à une collection sous-cutanée (2") qui communique avec la bourse séreuse par un orifice étroit creusé dans le derme (2"').— y, derme. ■ — 4, tissu cellulaire sous-cutané.
MAIN 825
Ajoutons que, dans los amputations ou les désarticulations qui se pratiquent sur la main ou le poignet, la peau de la région palmaire, épaisse et habituée à supporter les pressions, doit, quand cela est possible, être utilisée de préférence à la peau (le la régii ,71 dorsale, pour recoiivrir les extrémités osseuses.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Sauf sur l'érninence thénar,où nous trouvons ( ncore un rudiment de fascia superficialis, la couche sous-cutanée est aréolaire. Lh tissu conjonctif s'y dispose en une multitude de travées verticales, qui unissent intimement la face profonde du derme à l'aponévrose et qui circonscrivent entre i-iles un système de loges ou aréoles, dans lesquelles se tassent de petits pelotons ;i(!ipeux. Il est à remarquer que ces pelotons adipeux font hernie dès qu'on incise \î\ peau : ils se trouvent donc là en état de compression permanente, conférant aux téguments de la région palmaire cette élasticité toute particulière qu'on rencontre sur tous les points où s'exercent des pressions, la fesse et la plante du pied par exemple.
La graisse est relativement peu abondante au niveau de l'érninence thénar. Partout ailleurs, elle est assez développée. Elle présente son maximum d'épaisseur au-devant des articulations métacarpo-phalangiennes et forme là, au-dessus des i^paces interdigitaux, les trois saillies arrondies que nous avons signalées plus haut. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que, à ce niveau, le tissu cellulaire souscutané communique largement : 1° avec le tissu cellulaire sous-cutané de la face dorsale de la main, dont la laxité est, à l'inversie du précédent, toujours très accusée. ce qui nous explique, notons-le en passant, pourquoi dans le cas d'inflammation du tissu sous-cutané palmaire {durillon forcé), le gonflement se propage rapidement au dos de la main et pourquoi il est en ce point beaucoup plus marqué qu'à la paume ; 2" avec le tissu cellulaire profond, à travers les ouvertures aponévrotiques (voy. plus Inin) qui hvrent passage aux vaisseaux et nerfs des doigts, d'où la possibilité de voir un phlegmon superficiel de la main être suivi d'un phlegmon profond.
La couche sous-cutanée nous présente, à la partie supéro-interne de la région, une formation musculaire, le palmaire cutané. C'est un petit muscle quadrilatère (fig. 586, 7), dont les faisceaux, direction transversale, s'étendent du bord interne (lu ligament palmaire à la peau de l'érninence hypothénar : il est sans importance. Nous trouvons encore, dans le tissu cellulaire sous-cutané, les vaisseaux et les nerfs dits superficiels.
C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les vaisseaux et nerfs qui cheminent dans 11' tissu cellulaire sous-cutané sont tous de petit cahbre.
a.) Les artères superficielles, destinées aux téguments, proviennent des__t^roncs (irofonds et arrivent à la couche sous-cutanée à travers les éraillures de l'aponévrose. Elles sont toujours de petit, cahbre, entièrement négligeables pour le chirurgien.
p) Les veines^u^erjicielles sont égalfjment de petûLjmlume : elles ne sont même visibles à la partie moyenne de la main qu'à la suite d'une bonne injection. Sur les (liHix éminences thénar et hypothénar se voient des rameaux plus volumineux, quoique encore très grêles : ceux de l'éminence thénar vont grossir la céphaliqiie (^n pouce ; ceux de l'éminence hypothénar se rendent à la salvatelle du petit doi^L
Y Les lymphatiques superficiels forment au-dessous de la peau un riche réseau, 'itii occupe toute l'éterfdue de la région. Ce réseau, rheau palmaire, émet sur tout
MEMBRES
son pourtour une foule de rameaux divergents que nous diviserons, avec Sappey, en supérieurs, inférieurs, internes et externes : les rameaux siipérieucs gagnent la face antérieure du poignet et de l'avant-bras ; les rameaux inférieurs descendent vers les espaces interdigitaux et les contournent d'avant en arrière, pour se porter à la région dorsale, où nous les retrouverons ; les rameaux internes et les rameaux externes
Fifj. 5»(:).
Région palmaire : plan superficiel.
1, l'. l", lambeaux cutanés, avec, sur la face profonde, le paunicule adipeux. — 2, Uiîament annulaire antérieur ilu carpe. — 3, aponévrose de l'éminence thénar. — 4, aponévrose de l'éminence hypothénar. — 5, aponévrose palmaire moyenne avec 5' ses fibres longitudinales ; 5", ses fibres transversales, formant à la partie inférieure de l'aponévrose quatre arcades sous-lesquelles passent les vaisseaux et nerfs collatéraux des doitîts. — 6, tendon du petit rialmaire. — 7, muscle palmaire cutané. — 8, artérioles sous-cutanées. — 9, veines superficielles de l'éminence thenar. — 10, veines superficielles de l'éminence hypothénar. — 11. rameau cutané palmaire du médian. — 12, rameaux perforants du médian. — 13, rameaux du musculo-cutané. — 14, rameaux du brachial cutané intenie — 15, rameaux superficiels lUi cubital. — 16, nerfs collatéraux des dolKt"*. — 17, collatéral intenie C.w «ubiial.
contournent de même le bord correspondant de la main, pour venir se jeter dans Ifs troncs lymphatiques qui proviennent de la face dorsale du petit doigt et du pouce En plus des vaisseaux que nous venons de signaler, on rencontre encore un certain nombre de rameaux qui, se portant en arrière, traversent l'aponévrose palmain' moyenne et vont constituer un tronc volumineux, lequel chemine entre l'aponévrose et les tendons fléchisseurs en se dirigeant vers le premier espace interosseux, où il s'anastomose avec les lymphatiques du pouce et de l'index (voy. p. 852).
MAIN
8) Les nerfs superficiels proviennent en grande partie du rameau cutané palmaire, branche du médian. Ce rameau, que nous avons déjà vu au niveau du poignet traverser l'aponévrose superficielle, descend à la paume de la main et se distribue à la partie moyenne de la région et à la partie inféro-interne de l'éminence thénar.
L'éminence thénar reçoit en outre, sur son côté externe, les ramuscules terminaux du nerf musculocutané et un rameau (le rameau tliénarien, Lejars, 1890) du nerf radial.
Quant à la peau de l'éminence hypothénar, elle est innervée par un certain nombre de fins rameaux issus du nerf cubital : l'un de ces rameaux, rameau moteur, se rend au muscle palmaire cutané.
La paume de la main nous présente donc, au point de vue de l'innervation cutanée (fig. 587), trois territoires sensitifs, savoir : 1° en dedans, le territoire du cubital, occupant l'éminence hypothénar; 2" en dehors et en haut, sur la partie supéro-externe de l'éminence thénar, un territoire de dimensions variables, innervé par le musculo-cutané et par le radial ; 3° à la partie moyenne et en bas, le territoire du médian. Comme nous le montre nettement la figure 587, la limite séparative des deux territoires du médian et du cubital est assez bien indiquée par une hgne oblique qui, partant du milieu du poignet, aboutirait à l'origine de l'annulaire.
Fig. 587.
Innervation cutanée de la paume
de la main.
1, 1, teiTitoire du médian. — 2, 2, territoire du cubital. — 4, territoire du bracbial cutané interne. — 5, territoire du- niu.soulo-cutané. — 6, territoire du radial ou du musculo-cutané.
4° Aponévrose palmaire superficielle. — Au-dessous de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané se trouve une aponévrose importante, Vaponévrose palmaire superficielle. Cette aponévrose (fig. 586) s'étale sans interruption sur toute lu région palmaire. Mais elle se modifie si profondément, en passant de la partie moyenne de la région sur les parties latérales, qu'on peut la diviser en trois portions : 1° une portion externe, répondant à l'éminence thénar, c'est Vaponévrose j)ahnaire ext£rne ; 2° une portion interne, recouvrant l'éminence hypothénar, c'est Vaponévrose palmaire interne ; 3° une portion moyenne, comprise entre les deux autres, c'est l'aponévrose palmaire moyenne. Nous nous occuperons tout d'abord de cette dernière.
V.) U aponévrose palmaire moyenne, que l'on désigne encore quelquefois, en raison de sa disposition et de sa force, sous le nom de ligament palmaire, alïect'e la forme d'un triangle : son sommet, dirigé en haut, correspond au ligament annulaire du carpe, auquel elle adhère en se continuant à ce niveau avec le tendon du petit palmaire : sa base s'étale sur la racine desjioi^ts.
Envisagée au point de vue de sa structure, l'aponévrose palmaire moyenne nous présente deux ordres de fibres : des fibres longitudinales et des fibres transversales. — Les fibres longitudinales proviennent du tendon du petit palmaire Elles se condensent en quatre bandelettes, une pour chaque doigt, qui se trouvent situées au-devant des tendons fléchisseurs correspondants {bandelettes prétendineuses). Chacune de ces bandelettes, arrivée à la partie inférieure de la paume de la mair, envoie quelques fibres à la peau du pli digito-palmaire et se partage alors en deux
828 MEMBRES
languettes divergentes, Tune externe, l'autre interne, lesquelles contournent la racine du doigt correspondant et Aaennent se fixer sur la face dorsale de la première phalange. — Les iibres transversales^ peu nombreuses en haut, très nombreuses et très condensées au contraire à la partie inférieure de la région, se détachent du bord antérieur et de la tête des métacarpiens, pour aller se fixer, d'autre part, sur les parties similaires de métacarpiens plus ou moins éloignés. On voit généralement les fibres les plus superficielles (fibres longues) s'étendre du deuxième métacarpien au cinquième, les fibres les plus profondes [fibres courtes) réunir deux métacarpiens voisins. Ces fibres transversales, en s'entre-croisant avec les fibres longitudinales, augmentent la résistance de l'aponévrose palmaire et circonscrivent au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, avec les huit languettes longitudinales ci-dessus décrites, sept ouvertures en forme d'arcades (fig. 586 et 591), dont quatre répondent aux doigts, ce sont les arcades digitales, les trois autres aux espaces interdigitaux, ce sont les arcades interdigitales : les. premières livrent passage aux tendons fléchisseurs des doigts : sous les arcades interdigitales passent les lombricaux, les artères collatérales des doigt.s, les veines et les nerfs qui les accompagnent.
L'aponévrose palmaire moyenne, nous l'avons vu plus haut, est reliée à la peau par des tractus fibreux, nombreux surtout à la partie inférieure de la paume de la main et au niveau des plis cutanés. De sa face profonde partent également, en plus des deux cloisons que nous décrirons tout à l'heure et qui divisent la paume de la main en trois loges, de nombreuses fibres qui, à la partie inférieure de la région,
prennent une part importante à la formation des gaines des fléchisseurs (voy.
L'aponévrose palmaire moyenne est le siège principal d'une singulière affection désignée sous le nom de rétraction de V aponévrose palmaire. Cette affection, décrite pour la première fois par DupuYTREN en 1831, est caractérisée, dit Tillaux, par la production dans la paume de la main de brides saillantes et dures qui fléchissent peu à Fig. 588. peu les doigts (la première et la deuxième pha-
Eétraction de l'aponévrose palmaire 'anges sont seules fléchies, la troisième est en
(d'après Poulet et Bot SQL- ET). extension sur la deuxième). Elle débute constam-
ment par le bord cubital de la main et prédomine sur l'auriculaire et l'annulaire (fig. 588). Il semble, d'après les travaux les plus récents qu'il faille la considérer comme une sorte de tropho-névrose de cause générale (Lancere.vux), ou comme la conséquence d'une lésion localisée au nerf cubital (P. Delbet).
P) V aponévrose palmaire externe, plus connue sous le nom d'aponévrose thénar, contraste par sa minceur et sa transparence avec l'aponévrose moyenne. Partie du bord externe de cette dernière, elle s'étale sur les différents muscles de l'éminence thénar et vient s'insérer en dehors d'eux, sur le scaphoïde, sur le trapèze et sur le bord externe du métacarpien.
y) U aponévrose palmaire interne ou aponévrose hypothénar est également fort mince. Elle recouvre dans toute son étendue la sailUe formée par les muscles hypothénars. Elle se détache, en dedans, du pisiforme et du bord interne du cinquième métacarpien. En dehors, elle se continue, comme la précédente, avec le bord correspondant de l'aponévrose moyenne.
5" Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose palmaire superficielle. ftTjtre celle-ci et l'aponévrose interosseuse, se trouvent (fig. 590) : 1° des muscles
MAIN
et des tendons, les tendons des muscles fléchisseurs des doigts ; 2° des synoviales destinées à ces tendons, les synoviales des fléchisseurs ; 3° des vaisseaux et des nerfs. Ces différentes formations se disposent dans un certain nombre de loges, que nous allons tout d'abord décrire.
A. Loges sous-aponévrotiques et muscles qu'elles contiennent. — Du point où l'aponévrose palmaire moyenne se réunit à l'aponévrose thénar se détache une cloison antéro-postérieure (fig. 589 et 591), qui, après avoir recouvert de dehors en dedans la face antérieure du muscle adducteur du pouce, vient s'insérer sur le bord antérieur du troisième métacarpien. De même, en dedans, l'aponévrose " palmaire moyenne, au point où elle se réunit à l'aponévrose hypothénar, donne naissance à une deuxième cloison, antéro-postérieure comme la première, qui vient se fixer, d'autre part, sur le bord antérieur du cinquième métacarpien. Ces deux cloisons placées de champ, divisent l'espace compris entre l'aponévrose superficielle et le plan interosseux en trois loges distinctes (fig. 589, 8, 9, 10), savoir : 1° une loge externe, située en dehors de la cloison fibreuse externe ; 2° une loge interne, située en dedans de la cloison fibreuse interne ; 30 une loge moyenne, située entre les deux autres. Disons tout de suite que, de ces trois loges, la plus vaste, la plus importante aussi par son contenu, est véritablement la loge moyenne (fig. 591) : elle se continue sans ligne de démarcation aucune avec le canal radio-carpien et, par son intermédiaire, avec les loges de la région antérieure de l'avant-bras. Les loges externe et interne, plus petites que la précédente, sont, par contre, à peu près isolées des régions avoisinantes. Elles communiquent seulement avec la loge moyenne par les orifices que présentent les cloisons aponévrotiques externe et interne : ces orifices, disons-le dès maintenant, livrent passage à des rameaux vasculo-nerveux et à des tendons, qui sont le tendon du fléchisseur propre du pouce pour la cloison
externe, les tendons des fléchisseurs de l'auriculaire pour la cloison interne. Nous reviendrons plus loin sur les cornmunications que présentent les loges de la paume de la main et sur leur importance au point de vue pathologique. Voyons auparavant quels sont les muscles qu'elles renferment :
a. Loge externe. — Dans la loge externe nous trouvons les quatre muscles de l'éminence thénar (fig. 590 et 599).
Le plus superficiel du groupe est le court abducteur du pouce. C'est un muscle aplati et de forme triangulaire, qui s'étend du scaphoïde et du ligament annulaire antérieur du carpe au côté externe de la première phalange du pouce. Au-dessous de lui, et formant un deuxième plan, se trouvent deux autres muscles, le court fléchisseur en dedans et l'opposant en dehors.
Fig. 589.
Les aponévroses de la paume de la main vue-; sur une coupe transversale, passant par la partie supérieure des métacarpiens (T.).
I, II, III, IV, V, premier, deuxième, troisième, nuitrièmi ei cinquième métacarpiens.
1, peau. — ■ 2 tissu cellulaire sous-cutané, avec 2', palmaire cutané. — 3, aponévrose palmaire superficielle, avec : 3', sa portion externe ou aponévrose thénar ; 3". sa portion interne ou aponévrose hypothénar ; 3"', sa portion moyenne ou ligament palmaire. — 4, 4. 4, aponévrose palmaire prof parte. — 5, 5, aponévrose (lorsaleT -^ 6, OlOî^snîîtènnusculâîre interne. — 7, cloison intermusculaire externe. — 8, loge moyenne. — 9, loge externe ou thénar. — 10. loge interne ou hypothénar.
MEMBRES
Le court fléchisseur se compose de deux faisceaux : l'un, superficiel ou externe, qui s'étend du ligament annulaire au côté externe de la première phalange du pouce ; l'aut e, profond ou interne, qui, partant du trapèze, se rend au côté interne de cette même phalange. En se réunissant par leurs bords contigus, les deux faisceaux du court fléchisseur ménagent entre eux une gouttière longitudinale dans laquelle chemine le tendon du long fléchisseur -propre du pouce, lequel est primitivement
Fig. 590.
Région palmaire, plan sous-aponévrotique.
1, l', ]", lambeaux cutanés. ■ — 2. ligament annulaire antérieur du carpe. — 3, aponévrose palmaire moyenne, incisée et renversée en bas. — 4, long abducteur du pouc*. — 5. tendon du grand palmaire. — 6, tendon du petit palmaire. — 7, tendon du cubital antérieur. — 8, court abducteur du pouce. — 9, court fléchisseur du pouce. — 10. adducteur du pouce. — 11, adducttur du petit doigt. — 12, coiu't fléchisseur du petit doigt. — 13, tendon du fléchisseur cominun superficiel. — 14, tendon du fléchisseur corammi profond. — 15, lombricaux. — 16, artère cubitale. — 17, artère radiale. — 18, artère radio-palmaire. — 19, arcade palmaire superficielle, avec ses deux veines. — 20, artères digitales. — 21, artères collatérales des doigts. — 22, nerf cubital, avec 22', sa branche profonde ; 22", sa branche superficielle, fournissant les trois collatéraux internes et une anostomose pour le médian. — 23, rameau cutané palmaire du médian. — 24, rameau thénarien du médian, et 25, rameaux digitaux du même nerf (fournissant les sept collatéraux externes plu? les filets destiné? aux deux premiers lombricaux).
situé dans la loge moyenne et passe ensuite dans la loge externe, en traversant la partie supérieure, très mince, de la cloison qui sépare les deux loges (fig. 591, 10),
Uopposant du pouce, situé en dehors du précédent, est un petit muscle triangulaire qui prend naissance, en haut, sur le trapèze et qui vient se fixer, en bas, sur la face externe du premier métacarpien dans toute son étendue.
MAIN 831
Au-dessous du court fléchisseur et de l'opposant, se trouve V adducteur du pouce, le plus profond et le plus interne des muscles thénars. Il affecte la forme d'un triangle, dont la base s'étale sur le trapézoïde, le grand os et le troisième métacarpien, et dont le sommet répond à l'os sésamoïde interne du pouce. C'est à tort, selon nous, que la plupart des anatomistes considèrent l'adducteur du pouce comme constituant l'interosseux palmaire du premier espace. Une pareille détermination est en désaccord à la fois avec la situation et le mode d'origine de l'adducteur. Les éléments du premier interosseux palmaire doivent être recherchés, comme l'a établi depuis longtemps DuRSY, dans les faisceaux les plus internes du court fléchisseur.
b. Loge interne. — La loge interne nous présente tous les muscles de l'éminence hypoiJiénar, sauf bien entendu le palmaire cutané, que nous avons déjà vu occuper la couche sous-cutanée. Ces muscles fig. 590 et 599), au nombre de trois, se disposent SU' deux plans : le plan superficiel renferme l'adducteur du petit doigt en dedans et le court fléchisseur du petit doigt en dehors ; le plan profond est constitué par l'opposant.
'U adducteur du petit doigt se détache, en haut, du pisiforme et du ligament annulaire. Il se fixe, en bas, sur le côté interne ou cubital de la première phalange du petit doigt.
Le court fléchisseur du petit doigt s'étend de l'apophyse unciforme de l'os crochu au côté interne de la même phalange.
Uopposant du petit doigt, enfin, se détache également de l'apophyse unciforme de l'os crochu et de la partie avoisinante du ligament annulaire. De là, ses fibres embrassent le cinquième métacarpien et se fixent sur le côté interne de cet os dans toute sa longueur.
c. Loge moyenne. — La loge moyenne est réservée aux tendons des muscles longs fléchisseurs des doigts. Ces tendons se disposent sur deux plans : sur un plan superficiel se voient les quatre tendons du fléchisseur commun superficiet (fig. 590, 13), qui se rendent, comme on le sait, à l'index, au médius, à l'annulaire et à l'auriculaire ; sur un plan profond se trouvent les quatre tendons du fléchisseur commun profond (fig. 590, 14), destinés également aux quatre derniers doigts. Il est à remarquer que les tendons superficiel et profond de l'index, ainsi que le premier lombrical annexé au tendon profond, sont appHqués sur le muscle adducteur du pouce par un feuillet fibreux (fig. 591, 5 et fig. 601, 1"), plus ou moins net, qui dépend de la cloison aponévrotique externe et qui les isole en quelque sorte des autres tendons (Delorme).
Aux tendons fléchisseurs profonds des doigts se trouvent annexés quatre petits muscles cylindroïdes ou plutôt fusiformes, appelés lombricaux. Ils se distinguent en premier, deuxième, troisième et quatrième, en allant de l'index (premier lombrical) vers le petit doigt (quatrième lombrical). Ces muscles lombricaux sont situés entre les tendons du fléchisseur profond et sur le même plan qu'eux. Leurs fibres d'origine s'attachent, en haut, pour chacun d'eux, sur les deux tendons entre lesquels il est situé. Font exception le premier lombrical et, le plus souvent aussi, le deuxième, qui s'insèrent exclusivement sur un seul tendon, celui qui va à l'index pour le premier lombrical, celui qui va au médius pour le deuxième. Ce petit détail a san importance : il nous explique, en effet, comment dans les opérations sur la paume de la main, le chirurgien peut, en passant entre le tendon du médius et celui de l'index (fig. 601, A), aborder le plan interosseux (soit pour lier l'arcade palmaire profonde, soit pour explorer les plans profonds) sans léser les lombricaux (Delorme). Do leur' origine, les lombricaux descendent vers les doigts, où ils se terminent, en se
MEMBRES
fusionnant avec le tendon de l'interosseux voisin et en venant se fixer avec lui sur le tendon de l'extenseur correspondant. Leur action est identique à celle des interosseux qu'ils renforcent (voy. p. 843).
Les tendons des muscles fléchisseurs, entourés par les gaines synoviale.^; que nous étudierons dans un instant, se trouvent séparés de l'aponévrose palmaire moyenne par une couche cellulo-graisseuse {couche ccUiileusc prétefidineuse). où
Fig. 591.
La loge moyenne de la paume de la main, vue la mam étant vidée de son contenu
(Le iig.iment annulaire antérieur (iu carpe et Taponéviose palmaire, incisés suivant l'axe longitutlinal de U main . • été fortement érigncs en dehors : les fendons fléchisseurs, les vaisseaux et les nerfs ont été sectionnés à leur e'nri. (.ans la loge moyenne et à leur sortie, puis enlf vés : on aperçoit nettement la loge moyenne et ses voies de communie tien avec les régions voisines; on aperçoit également les deux cloisons qui séparent cette loge de la loge interne d'-.r. part, de la loge externe d'autre part.)
1. ligament annulaire du carpe. — 2, aponévrose moyenne. — 3. cloison externe. — 4, cloison interne — 5 tenduiic fléchisseuis de l'index et lombrical de ce doigt appMqués contre l'adducteur du pouce par un feiùUet aponévrotique e, onflces livrant passage aux tendons lombricaux, aux vaisseaux et nerfs collatéraux des doigts. — 7, orifices livrant passage aux tendons fléchisseurs superficiels et profonds des doigts. — 8. interosseux palmaires. — 0. adducteur du pouce, avec 9 , faisceau inférieur, et 9". faisceau supérieur du muscle recouvert par la cloison externe — 10 fléchisseur propre du pouce, avec lO'. oiifice par lequel ce muscle s'engage dans la loge externe. — 1], tendons fléchis-^eu™ des doigts. — 12. grand palmaire. — 13, petit palmaire. — 14. médian. — 15, arcade palmaire profonde, avec 15' iiit osseuse. — 16, tranche du nerf cubital. — 17, artère radiale. — 18, muscles de la loge interne de la paume de l;i lu , revêtus par l'aponévrose. — 19, muscles de la loge externe, vus après l'ablation de l'aponévrose.
a, canal radio-carpien. — 6, loge moyenne.
cheminent les vaisseaux et les nerfs sous-aponévrotiques ; cette couche cellulograisseuse (de même d'ailleurs que la couche rétrotendineuse) peut être le point <1.départ de lipomes, les lipomes sous-aponévrotiques de la paume de la main, susceptibles d'être confondus avec les kystes à grains riziforraes dont ils pr.'-
MAIN
sentent la fluctuation et, parfois même, la crépitation caractéristique. Ces mêmes tendons sont également isolés du plan interosseux, ainsi que des vaisseaux el nerfs de ce plan, par une autre couche cellulo-adipeusc très lâche {couche celluleuse rétrotendineuse). Les deux couches celluleuses pré- et rétrotendineuses se continuent, en haut, avec les couches similaires de la région antérieure du poignet et de l'avant-bras. Elles se continuent de même, en bas, avec le tissu cellulaire sous-cutané palmaire et dorsal (p. 825) et avec celui des doigts. Elles peuvent être le siège des phlegmons sous-aponévrotiques de la paume de la main (voy. plus loin).
Nous voyons, au total, que si la loge thénar et la loge hypothénar sont à peu près closes de toutes parts, il n'en est pas de même de la loge moyenne ; celle-ci, largement ouverte à sa partie supérieure et à sa partie inférieure, constitue moins une loge qu'un long et large canal (fig. 591); à direction longitudinale, que l'on pourrait appeler le canal palmaire des fléchisseurs. Ce canal s'ouvre, en haut, dans le canal radio-carpien (voy. Poignet), qu'il continue ; en bas, il nous présente sept ouvertures sur la constitution desquelles nous sommes déjà fixés (p. 828) et qui, nous ne l'avons pas oublié, répondent, les unes à la racine des doigts eux-mêmes, les autres aux espaces interdigitaux ; sur les côtés, enfin, il est en communication, par les orifices vasculaires et tendineux des cloisons interne et externe, avec les d(!ux loges interne et externe de la région. Une pareille disposition anatomique nous explique pourquoi les phlegmons sous-aponévrotiques de la loge moyenne de la paume se diffusent rapidement à toute la main et à l'avant-bras, transformant parfois ces deux segments du membre supérieur en une véritable éponge purulente, pouvant même nécessiter, en certains cas où les lésions sont particulièrement étendues et profondes, l'amputation de l'avant-bras. Elle nous explique également la nécessité qu'il y a à intervenir hâtivement, sans attendre la fluctuation, pour donner issue au pus et l'empêcher ainsi de se diffuser au loin. ' synoviales tendineuses des flc.chisseui^,
disposition ordinaire (T.),
A, radius. — B, cubitus. — I. II, III, IV, V. pre- „ ,, , mier, ileuxiome, troisième, quatrième et cinquième
B. Synoviales des fléchisseurs. — Les doiets.
, j 1 l' /i ' i • T . • 1 1. synoviale digito-carpienne. externe se conti-
tendonS des longs fléchisseurs glissent, a la nuant en bas avecl', la «ynovlUe digitale du pouce.
rp(rinn anfpripnrp <lii nniiTnpt M à la rôrr\nn ~ ^' synoviale disito-carpienne interne, se conti-
reglOn anierieure au poignet, et a ia région ^uant en bas avec ■>', la synoviale olsltale du petit
palmaire, au moyen de deux synoviales, qui {l^'^,*- "-, ^- i,.^- '^^ *™f. sy»o"aie8 digitales <.«
r T J j. ) 1 1 index, du médius et de 1 annulaire. — 6, tendon
s'étendent jusqu'aux doigts, et que nous <'" '""^ fléchisseur propre du pouce. — 7, tendoiu'i
. ^ des fléchisseuis communs. — 8, nerf médian.
appellerons synoviales digito-carpiennes,
par opposition aux synoviales digitales qui répondent seulement aux phalanges
et que nous décrirons à propos des doigts.
834 MEMBRES
a. Disposition anatomique. — Déjà signalées en 1837 par Leguey, les deux synoviales digito-carpiennes ont été bien décrites en 1850 par Gosselin et en 1878 par ScHWARTZ. Elles se distinguent en externe et interne.
oc) La synoviale digito-carpienne externe [gaine radiale de certains auteurs), entoure, à la manière d'un long cylindre, le tendon du long fléchisseur propre du pouce (fig. 592, 1 et 594, 3). Commençant à la base de la deuxième phalange de ce doigt, à 10 ou 12 milhmètres au-dessous du ph digital inférieur, elle remonte, avec le tendon précité, jusqu'à deux travers de doigt environ au-dessus du ligament annulaire du carpe, à 3 centimètres au-dessus du pli inférieur du poignet (Soulié). Elle occupe donc successivement la face antérieure de la première phalange du pouce, le côté interne de l'éminence thénar, la partie externe du canal radio-carpien et la face antérieure de l'avant-bras.
P) La synodale digito-carpienne interne {gaine cubitale de certains auteurs) commence au niveau de la base de la troisième phalange du petit doigt (fig. 592, 2 et 594,5), à peu près à la même distance du pli digital inférieur que la gaine radiale ; elle engaine les deux tendons fléchisseurs destinés à ce doigt et gagne avec eux la paume de la main. Jusqu'à l'articulation métacarpo-phalangienne, cette gaine est cylindrique. Mais, en abordant la région palmaire, elle s'élargit considérablement en dehors : en effet, tandis que son côté interne suit assez exactement les deux tendons fléchisseurs du petit doigt, son côté externe se porte obliquement en dehors et englobe successivement les tendons fléchisseurs de l'annulaire, ceux du médius et ceux de l'index. Il en résulte que la synoviale digito-carpienne interne, qui n'engaine à son origine que les tendons fléchisseurs du petit doigt, devient, à la région palmaire, une gaine commune à tous les tendons fléchisseurs, sauf celui du pouce. Elle pénètre alors, en se rétrécissant, dans le canal radio-carpien, dont elle occupe le côté interne. Puis, s'échappant de ce canal, elle s'étale de nouveau à la face antérieure de l'avant-bras, où elle se'termine en cul-de-sac, un peu au-dessus de la synoviale précédente, à 3 centimètres en moyenne au-dessus du pli inférieur du poignet d'après Soulié, à 4 centimètres d'après nos propres recherches. Ainsi constituée, la synoviale digito-carpienne interne a été comparée à un sablier. Comme le sabhér, en effet, elle nous présente : 1° une portion moyenne rétrécie, correspondant au canal radio-carpien ; 2° une extrémité supérieure renflée, occupant la face antérieure de l'avant-bras ; 3^ une extrémité inférieure également renflée, s'étalant à la paume de la main et donnant naissance, en bas et en dedans, au long diverticulum cyhndrique qui accompagne les fléchisseurs du petit doigt jusqu'à leur insertion phalangienne.
Telle es', la dispo ition respective des deux grandes synoviales digito-carpiennes. Toutss les deux s'étendent des phalanges à la partie inférieure de l'avant-bras, présentant avec les divers pHs de la paume de la main et du poignet des rapports que nous connaissons pour les avoir déjà étudiés plus haut (voy. p. 824 et fig. 596). Séparé3S l'une de l'autre à leur origine par toute la distance qui sépare le pouce du petit doigt, elles convergent l'une vers l'autre,, se rapprochent par conséquent dr plus en plus et finissent même par s'adosser. C'est ainsi qu'on les rencontre dans le canal radio-carpien : elles ne sont séparées, à ce niveau, que par une mince cloif on conjonctive, le long de laquelle chemine le nerf médian (fig. 594, 4) et qui répond assez exactement à la portion verticale du ph palmaire supérieur (Soulié).
b. Variétés. — Parmi les variétés que peuvent présenter les gaines des fléchisseurs (fig. 593), variétés qui sont fort nombreuses et qui nous expliquent les divergences des anatomistcs à leur sujet, l'une des plus intéressantes est la communication
MAIN
réciproque des deux grandes gaines digito-carpiennes au niv^eau du poignet. Cette 'ommunication, qu'on a considérée longtemps comme constante, est au coniraire très rare. Gosselin ne l'a rencontrée qu'une seule fois sur plus de soixante mains 'examinées ; elle s'observe presque exclusivement chez les vieillards.
En ce qui concerne la synoviale digito-carpienne interne, sa portion phalangienne peut être complètement séparée de sa portion palmaire. Il existe, dans ce cas, quatre «raines digitales.
Par contre, on peut voir la synoviale de l'annulaire aboutir à la grande synoviale digito-palmaire interne : le nombre des synoviales digitales indépendantes se trouve .ilors réduit à deux. Nous signalerons encore l'apparition possible au poignet, entre
Les principales variétés des gaines synoviales de la main {schématique).
A, les gaines c<jramurûnuent au mveaii <lu poignet. — B, la gaine digitale (lu petit doigt est indépendante de la gaine iiterue. — C. la gaine digitale de l'auriculaire coinmuniaue avec la gaine interne. — D, il existe une gaine supplémentaire pour le tendon de l'index.
les deux synoviales digito-carpiennes, d'une synoviale surnuméraire ou synoviale i-arpienne moyenne, répondant, soit au tendon superficiel, soit au tendon profond de l'index.
Rappelons, enfin, que la gaine interne communique parfois avec !a synoviale arti- ' ulaire du poignet au niveau de l'os crochu (Schwartz) et, qu'à ce niveau également, elle adhère intimement au périoste de la berge interne du canal radio-carpien (Ollier) : c'est là, on le conçoit aisément, une disposition qui favorise la propagalion des lésions des os et des articulations du poignet (ostéo-arthrite tuberculeuse) à la grande synoviale interne et, réciproquement, la propagation des affections de la gaine interne (synovites purulentes, synovites fongueuses) aux articulations et aux os du carpe.
c. Structure. — Les synoviales des fléchisseurs se composent, comme tou es les synoviales tendineuses, de deux feuillets séreux, interceptant entre eux une cavité Les deux feuillets se distinguent en pariétal et viscéral : le feuillet pariétal tapisse les parois de la loge où la séreuse est contenue ; le feuillet viscéral entouie le tendon.
Les deux feuillets précités, comme nous le montre nettement la figure 594, sont rehés !'un à l'autre par des mésotendons, dans l'épaisseur desquels cheminent les vaisseaux et nerfs destinés aux tendons (voy. p. 861). Sur la synoviale interne, un même mésotendon contient dans son épaisseur les tendons fléchisseurs superficie s ; un deuxième mésotendon renferme de même les tendons fléchisseurs profonds. Il résulte de la présence de ces deux mésotendons supe. posés une subdivision de la
MEMBRES
cav'té séreuse en trois cavi! es ou espaces secondaires (fig. 594 et 595) que j'on désigne d'après leur situation par rapport aux tendons, sous le nom (Vespace prétendinem,
Fig. 594.
Les gaines synoviales de la paume de la main vues après ouverture de leur paroi antérieure.
La peau de la paume <le la main, l'apoiiévrose, les rameaux fies nerfs cubital et mélian, l'arcafle palmaire superiiciele et l'origne des arêtes digitales, c'est-à-dire toutes les formations auatomiques qui recouvraient la face superflcielle des gaines palmaires, ont été rcsénuéce et enlevées.
1, aponévrose, avec ]', ligament annulaire antérieur du carpe. — 2, et 2', extrémité supérieure et extrémité inférieur de ia gaine externe. — 3, synoviale digito-carpieune externe entourant le tendon du fléehi&seur propre du pouce, av. ^ 3'. raésotendon. etV, repli de la synoviale au niveau t!e l'un on de la norliin digitale de la gaine avec sa portion i.; maire. — 4, nerf médian. — 5, gaine synoviale inlenic, avec : 5', sa portion préten lineuse largement ouverte ; 5", - 1 portion intcitendineuse dont les limites en li.aut et en li.is sont in iiquées par une li^"ne de points : :>"', sa portion rétrotendineuse dont les limites ici encore sont indiquées par une ligne l'e + -(- -I- , — 6 et 7, ten Ions fléchisseurs superficiels et profonds en partie réséqués ; 6' et 7', tendons néchisseurs supertinic] et profond du petit doigt. — S, arcade palmaire superficielle, et 9, nerf culiital. — 10, artère digitale. — 11, ap)iiévroe palmaire.
a. Bonde s'engageant dans l'orifice qui fait commun'quer la partie palmaire de la gaine interne avec la portion digitale. — b, sonde engagée dans un oriHce anormal mettant en conimunie:ition la gaine externe et la gaine interne. — r. d, sondes s'engageant dans les orifices mettant eu communication la portion digitale de la gaine interne avec les portions inter- et rétrotendineuses.
MAIN
d'espace intertendineiix, d''espa:e rét'otendlneux : l'espace prétendineux est placé l'U avant des tendons du fléchisseur superficiel ; T espace rétrotendineux, en arrière <les tendons du fléchisseur profond ; l'espace intertendineux, entre les tendons superficiels et les tendons profonds.
La cavité des gaines des fléchisseurs est, comme celle de toutes les séreuses, viriielle à l'état normal; elle ne devient manifeste, autrement dit léelle, que lorsque la gaine est le siège d'un processus pathologique. On voit alors la synoviale se distendre et donner naissance à deux tumeurs, situées l'une à la face antérieure du poignet, l'autre à la paume de la main, où elles font une saillie variable. Ces deux tumeurs sont en communication l'une avec l'autre par une portion rétrécie, non
'Fig. 595.
Coupe horizontale schématisée de ,a main, pour montrer les trois espaces prétendineiix, intertendineux et rétrotendineux.
1, aponévrose palmaire, avec : l', la cloisun interne; l", la cloison externe contenant dans une sorte de dédoubleiiieut les tendons fléchisseurs de l'index et le premier lonibrical ; l'". l'aponévrose interosseuse ou profonde. — 2, muscles M^■ rérancnce hypothénar. — 3, muscles de l'éminence thénar. — 4, fléchisseur propre du pouce, avec 4', sa gaine séreuse i^aiiie externe). — 5, fléchisseur superficiel de l'inlex et .'>', tlechis.seur protonl. — 6. fléchisseiu: superficiel du médius • f o', fléchisseur profond. — 7, fléchisseur superficiel de l'anntilaire et 7', fléchisseur profond. — S, fléchisseur auper- 'iel du petit doigt et 8', fléchisseur profonl. — 9. 9', 9", 9'", premier, deuxième, troisième, quatrième lombricaux. — I), gaine des flécliisseurs (gaine interne), avec : 10', sa portion prétendineuse : 10", sa portion intertenUneuae. — • 10'". sa
I >rtion rétrotendineuse. — 11. arcade palmaire superficielle. — 12. arcade profonde. — 13, branche profonde du cubital. — 14, adducteur du pouce. — 15, interosseux dorsal. — 16, interosseux palmaire. -î- 17, tenions extenseurs.
.\. voie d'accès principale sur la paume (ligature des arcades palmaires). — B. voie d'accès sur le squelette et. après
II section de ce dernier, sur l'arcade profonde
apparente (car elle est fortement bridéi; dans le canal radio-carpien par le ligament annulaire), mais que l'on peut jmettro nettement en évidence, lorsque la syno- \ iale renferme du liquide, en pressant sur l'une des deux tumeurs : on voit alors 11' liquide refluer immédiatement dans l'autre. Ajoutons que, dans les cas où le liquide accumulé dans la séreuse contient do nombreux corps étrangers, par exemple dans le cas de synovite à grains riziformes (voy. plus loin), la même manœuvre détermine, au moment où les corps étrang.^rs franchissent le point étranglé de la synoviale, la production d'un bruit spécial caractéristique de cette variété de synovite : c'est ce qu'en clinique on appelle, avec Dupuytren, le bruit de chaînon.
Parmi les affections dont les gaines synoviales des fléchisseurs peuvent être le siège, deux surtout ="nt à signaler en raison de leur fréquence et de leur importance, ce sont les synovites tuberculeuses
MEMBRES
et les synovites suppurées. — Les synovites tuberculcusr.s , on le sait, se présentent sous deux formes .une forme atténuée, à marche lente, la synovite à grains riziformes signalée plus haut, et une fornie à évolution beaucoup plus rapide et beaucoup plus maligne, la synovite fongueuse. L'une et l'autre nécessitent le plus souvent l'extirpation complète de la gaine synoviale. — Les synovites purulentes, parfois consécutives à une infection générale (infection purulente), reconnaissent ordinairement pour cause, soit une lésion directe de la gaine (plaie infectée de la paume de la main), soit un panaris du pouce ou du petit doigt. Nous avons vu, en effet, que la gaine digitale de ce.s deux doigts n'était que le prolongement de la gaine radio-carpienne externe d'une part, de la
gaine radio-carpienne interne d'autre part, et l'on comprend fort bien que l'infection de cette gaine digitale se propage fatalement aux grandes gaines de la paume. Les synovites purulentes, en raison de leur très grande gravité (elles entraînent parfois l'amputation de l'avant-bras et, quand elles guérissent, elles laissent après elles une impotence pluou moins grande de la main), doivent être traitées hâtivement et hardiment par l'incision large et le drainage de la gaine envahie. Lu synoviale sera ouverte en deux points (fig. 596) : i." à l'avant-bras, immédiatement au-dessus du pli inférieur du poignet, par une incision verticale, placée un peu en dehors ou un peu en dedans de la ligne médiane suivant la gaine pour éviter de léser soit le nerf médian, soit l'artère radiale, soit l'artère cubitale (vo\ . p. 799) ; 2» à la paume de la main, par une incision qui suit le bord interne de l'éminence thénar pour la gaine radiale, une ligne étendue du pisiforme au bord externe du petit doigt pour la gaine cubitale. Un tube à drainage ira d'une incision à l'autre en passant sous le ligament annulaire antérieur du carpe.
C. Vaisseaux et nerfs de la couche SOUS-APONÉVROTIQUE. — La COU-
che sous-aponévrotique nous offre a considérer, comme la couche sous-cutanée : 1° des artères ; 2° des veines ; 3° des lymphatiques ; 4° des nerfs (fig. 590) :
a. Artères. — Les artères sont au nombre de deux : la cubitale et la radiupalmaire. — Uartère cubitale, que nous avons déjà vue, au niveau du poignet, occuper le côté externe du pisiforme, chemine d'abord de haut en bas au-devant du hgament annulaire antérieur du carpe. Puis, s'in fléchissant en dehors, elle si' porte vers l'éminence thénar, en décrivant une courbe à concavité supéro-exterm'. Rappelons que, au niveau du pisiforme, la cubitale abandonne une collatérale impn; tante, la cubito- palmaire ; cette artère plonge, immédiatement après son origine, mi milieu des muscles de l'éminence hypothénar ; puis, s'inchnant en dehors, comme l;i cubitale elle-même, elle descend dans le plan interosseux, où nous 1^ retrouverons. Uartère radio-palmaire, branche de la radiale (voy. Poignet) se sépare de ce dernu i tronc au niveau de l'apophyse styloïde du radius. Se portant ensuite en bas et <ji dedans, elle passe au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe, traverse 1 insertions supérieures du court abducteur du pouce et, arrivée sur le côté interne : ce muscle, se réunit avec la terminaison de la cubitale.
De cette réunion à plein canal de deux artères marchant à la rencontre l'une de
Fig. 596..
Eaiiports des gaines syiioTiales de la main avec les plis palmaires, voies d'accès sur les gaines.
1. gaine externe ou du fléchisseur propre du pouce, avec V, gaine digitale du pouce communiquaut avec elle. — 2, gaine uterue ou gaine des fléchisseurs communs, avec 2', gaine digitale du petit doigt, communiquant avec elle. — 3, gaine digitale de l'index. — 4, gaine digitale du médius. — 5, gaine digitale de l'annulaire. — 6, pli palmaire inférieur. — ■ 7, pli palmaire moyen. — 8, pli palmaire supérieur.
a et a , incisions à pratiquer sur la gaine externe dans le cas de synovite de cette gaine. — b, et h', incisions à faire sur la gaine interne dans le cas d'inflammation de cette dernière
MAIN
l'autre résulte une arcade à concavité dirigée en haut, située entre l'aponévrose palmaire, qui la recouvre, et les tendons du fléchisseur superficiel des doigts, dont elle croise la direction, c'est Varcade palmaire superficielle. Elle n'est pas constante ; car, parfois, la radio-palmaire fait défaut, ou bien se perd (plus grêle que d'habitude) dans les' muscles de Féminence thénar.
Quand elle existe, l'arcade palmaire superficielle est formée de deux portions, de direction bien différente (fig. 597). — Une première portion, obhquement descendante, qui n'est autre que la portion terminale de îa cubitale. Sa direction est donnée par une ligne menée du bord externe du pisiforme (Michel), ou, mieux, d'un point situé à 8 ou 10 millimètres en dehors de la partie la plus saillante de cet os (Delorme), au deuxième espace interdigital. Cette première portion de la cubitale ne descend pas au-dessous d'une ligne horizontale prolongeant le bord cubital du pouce placé en abduction forcée (E. Bœckel). — Une deuxième portion, transversale (c'est la convexité de l'arcade), qui répond à une ligne parallèle à la ligne d'abduction du pouce et menée à un demicentimètre environ au-dessus d'elle (Delorme), ou encore à une ligne tombant perpendiculairement sur le miheu (lu bord cubital de la paume de la main (Bert et Vignard).
L'arcade palmaire superficielle, rappelons-le, présente avec les divers plis de la main des rapports qui nous sont déjà connus (voy. p. 824). Elle se trouve située immédiatement au-dessous de l'aponévrose palmaire qui la recouvre, reposant là sur les tendons du fléchisseur superficiel des doigts, dont elle croise la direction. Pour la découvrir, il suffit donc d'inciser la peau et l'épaisse couche aponévrotique.
Parmi les incisions de découverte de l'arcade superficielle recommandées par les auteurs, une des meilleures est celle qui suit la Mgne de direction de la première portion de l'artère (Michel, Delorme) : elle répond, à peu de chose près, à la portion verticale du ph palmaire supérieur, que Soulié conseille de longer. Cette même incision, prolongée plus bas, permet également, comme nous le verrons plus loin, d'atteindre l'arcade palmaire profonde. C'est, disons-le dès maintenant, la voie d'accès principale dans la paume de la main (fig. A, 595).
L'arcade palmaire superficielle n'émet aucune branche par sa concavité. Sa convexité, au contraire, laisse échapper des branches assez volumineuses, les artères
Fig. 597.
Lignes de direction des arcades palmaires (imité de Delorme).
1, artère cubitale. — 2, radiale. — 3, cubico-palmaire. — • 4, arcade palmaire superficielle. — 5, radio-palmaire. — 6, arcade palmaire profonde. — 7, pisiforme. — 8, tubercule externe du premier métacarpien. — 9, artères digitales. — 10, tronc des collatérales du pouce et de l'index. ■ — 11, pli inférieur du poignet. — 12, pli palmaire inférieur. — 13, pli moyen. — 14, pli supérieur.
aa, ligne d'abduction du pouce. — bb, ligne menée du tubercule du premier métacarpien à l'extrémité interne du pli palmaire inférieur. — ce, ligne menée à mi-distance de la ligne d'abduction du pouce et du pli inférieur du poignet. — dû, ligne allant du pord interne du pisiforme au deuxième espace interdigital.
840 MEMBRES
digitales. C3s arières, au nombre de 4 ou 5, descendent vers les espaces interdigitaux, où elles forment, en se bifurquant, les collatérales des doigts.
b. Veines. — Les veines sous-aponévrotiques accompagnent les artères (veines .■satellites), au nombre de deux pour chacune d'elles. Elles ne présentent aucune particularité qui mérite d'être notée.
c. Lymphatiques. — Les lymphatiques profonds de la région palmaire sont encore peu connus. Ils suivent en général le même trajet que les vaisseaux sanguins qu ils accompagnent : avec eux, ils cheminent dans les coulées cellulo-adipeuses que nous avons signalées plus haut; en avant et en arrière des tendons fléchisseurs (p. 832), et. avec eux aussi, ils remontent au poignet et à l'avant-bras.
On sait le rôle que certains auteurs ont fait jouer à l'infection de ces lymphatiques dans la pathogénie des phlegmons profonds de.lk paume de la main et de l'avant-bras et, d'autre part, les discussions qui se sont élevées à cette occasion. Dolbeau et son élève Chevalet (1875) soutenaient Vorigine lymphatique de ces phlegmons ; Gosselin et son élève Schwartz (1878), au contraire, Vorigine synoviale. Il semble aujourd'hui démontré que, si les phlegmons profonds de la main et de l'avant-bras reconnaissent parfois pour cause une infection synoviale, le plus souvent ils sont dus à une inoculation parles lymphatiques (Le Dentu. Altemaire et de Bovis). D'ailleurs, il existe de telles relations entre les lymphatiques et les séreuses que, quel que soit le point de départ des lésions, souvent, sinon toujours, l'infection des lymphatiques se propage aux gaines tendineuses, et réciproquement. Il y a donc à peu près constamment, dans le cas de phlegmon profond de la main et de l'avant-bras, à'ia fois synovite purulente et lymphangite. Nous avons insisté plus haut (voy. p. 833 et p. 838) sur la gravité de cette affection et sur le traitement qui lui était applicable : nous n'y reviendrons pas ici.
d. Nerfs. — La couche sous-aponévrotique de la région palmaire nous présente deux nerfs (fig. 590) : le médian et le cubital.
y.) Le nerf médiqn arrive à la paume de la main en passant au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe avec les tendons des fléchisseurs : il est exactement situé sur le côté externe du tendon que le fléchisseur commun superficiel envoie à l'index. Sous le hgament annulaire et au moment de déboucher à la région palmaire, il se divise en six branches terminales. — La première, essentiellement motrice, se porte en dehors et se distribue aux trois premiers muscles de l'éminence thénar (court abducteur, court fléchisseur et opposant) : c'est le rameau thénarien du médian, iequel tient sous sa dépendance les mouvements du pouce. Lorsque le médian est lésé au-dessus du point où naît ce rameau thénarien (paralysie du médian), les mouvements du pouce et en particulier les mouvements d'opposition (propres, nous le savons, à l'espèce humaine) disparaissent. Dans ce cas, la paume est largement étalée, l'éminence thénar aplatie, le pouce tiré en dedans, tourné sur son axe, la. face palmaire en avant et, cela, par l'action tonique de son adducteur intact (Le jars) : la main rappelle par son aspect celle du singe (fig. 598). Ajoutons cependant que, dans certains cas de section du médian, le mouvement d'abduction du pouce persiste : cette anomalie apparente s'expliquerait, d'après Lejars, par ce fait que le muscle court abducteur du pouce reçoit parfois plusieurs filets de la branche antérieure du radial, filets déjà indiqués par Vogt, Kasper, Etzold, — Les ciiiq autres branches du médian, suivant un trajet descendant, passent en arrière de l'arcade palmaire superficielle, cheminent ensuite au-dessous de l'aponévrose et viennent former les sept premiers colla-
Fig. 598.
Attitude de la main dans le cas de paralysie du médian Cd'après LÉrif:vant).
MAIN 841
tc-raux des doigts. Chemin faisant, elles abandonnent deux petits filets moteurs pour les doux premiers lombricaux.
P) Le nerf cubital s'est déjà bifurqué au poignet en ses deux branches terminales, l'une superficielle, l'autre profonde. — La branche superficielle (fig. 590, 22"), continue la direction du tronc nerveux et passe au-devant du ligament annulaire. Après avoir fourni quelques rameaux très grêles qui se rendent à la peau de l'éminence hypothénar et au palmaire cutané, elle se partage en deux rameaux : un rameau interne^ qui devient le collatéral interne du petit doigt; un rarncau externe, qui fournit, ►■n se bifurquant lui-même, le collatéral externe du petit doigt et le collatéral interne de l'annulaire. Le cubital fournit donc les trois derniers collatéraux palmaires. Un peu au-dessous de son origine, le rameau externe que nous venons de décrire fournit un petit rameau anastomotique qui se dirige obliquement en bas et en dehors et se jette, après un court trajet, dans la sixième branche du médian ; l'existence de ce filet anastomotique explique les cas de persistance de la sensibilité dans le territoire ( utané du médian après section de ce tronc nerveux. — La branche profonde du cubital (fig. 599, 24") traverse, immédiatement après son origine, les insertions supérieures du court fléchisseur du petit doigt et descend ensuite à la région interosseuse en suivant le trajet de l'artère cubito-palmaire. Nous l'y retrouverons tout à l'heure. En traversant l'éminence hypothénar, notre branche profonde fournit des rameaux aux trois muscles abducteur, court fléchisseur et opposant du petit doigt.
6° Plan interosseux. — Au-dessous des différentes formations que nous venons de décrire se trouve une dernière couche, que nous désignerons sous le nom de plan interosseux (fig. 599). Il renferme : 1° une aponévrose, Vaponévrose palmaire profonde ; 2° des muscles, les muscles interosseux ; 3° dos vaisseaux et des nerfs.
A. Aponévrose palmaire profonde. — L'aponévrose palmaire profonde, que Ton désigne encore sous le nom à'' aponévrose interosseuse antérieure, s'étale au-devant des espaces interosseux et prend successivement insertion sur les bords antérieurs de tous les métacarpiens. Elle est naturellement interrompue dans sa continuité, au niveau du troisième, par l'insertion fixe du muscle adducteur du pouce. L'aponévrose interosseuse antérieure se continue insensiblement en haut, au niveau du carpe, avec les éléments fibreux de l'articulation radio-carpienne En bas, elle se termine sur le bord supérieur du ligament transversal du métacarpe, qui peut-être runsidéré comme n'étant qu'un simple épaississement de cette lame fibreuse
B. Muscles interosseux. — Au-dessous do l'aponévrose palmaire profonde se tiouvent les métacarpiens (voy. § 3) et, entre les métacarpiens, les muscles interos- -eux. Ces muscles se divisent, comme on le sait, en interosseux palmaires et interosseux dorsaux :
a. Interosseux palmaires. — Les interosseux palmaires, au nombre de trois, occupent les trois derniers espaces interosseux ; le premier espace en est dépourvu. On lès distingue sous les noms de premier, deuxième, troisième, en allant de dehors on dedans. Les interosseux palmaires s'insèrent, chacun dans son espace, sur la face du méta- <arpien qui regarde l'axe de la main. De là, ils se portent sur le côté correspondant de l'articulation métacarpo-phalangienne située au-dessous et, gagnant la région dorsale, viennent se terminer sur le tendon de l'extenseur. C'est ainsi que le premier interosseux s'étend do la face cubitale du deuxième métacarpien au tendon extenseur
MEMBRES
de l'index ; le deuxième interosseuoc, do la face radiale du quatrième métacarpien au tendon extenseur de l'annulaire ;le troisième interosseux, de la face radiale du cinquième métacarpien au tendon extenseur du petit doigt.
b. Interosseux dorsaux. — Les interosseux palmaires, nous venons de le voir, n'occupent qu'une partie de l'espace interosseux. Dans la partie qu'ils n'occupent pas se disposent les interosseux dorsaux : ces interosseux dorsaux arrivent ainsi
io
Vi'j. 099.
Région palmaire : plan profond ou interosseux
1, l', l", Janibeaux cutx\iie.-^. — 2. ligament annulaire antérieur du carpe. — 3, tendon du long abducteur du pou '
— 4, tendon du court extenseur du pouce. — 5, tendon du grand palmaire. — 6, tendon du petit palmaire. — 7, t' don du cubital antérieur, — 8, tendon des flécliisseurs superticicls et profonds des doigt*. — 9, tendon du fléclilsçi propre du pouce. — 10, court abducteur du pouce. - 11, court fléchisseur. ^ 12, opposant. — ■ 13, adducteur du pou
— 14, abducteur du petit doigt. — 15, court fléchisseur du petit doigt. — 16, opposant. — 17, interosseux palmaires interosseux dorsaux. — 19, artère radiale, avec 19', artère radin-palmaire. — 20, artère cubitale, avec 20', art< r cubito-palniaire. — 21, arcade palmaire profonde, avec ses artères interosseuse.-;, — 22, artères digitales (roy. flg. 5!"' grossies par les interosseuses correspondantes. — 23, médiiiu, avec 23', son rameau théuarieii. — 24, nerf cubital, avr 24', sa branche superficielle; 24", sa branche profonde, avec ses rameaux collatéraux (pour les muscles hypothén ■ les deux derniers lombricaux et les interosseux) et ses rameaux terminaux (pour radduct«ur du pouce et le fai^-ae interne du court fléchisseur du pouce).
sur le même plan que les interosseux palmaires et c'est à ce titre que nous les den vons ici, bien que, par leur situation et leurs insertions, ils appartiennent plutôt à la région dorsale (fîg. 606).
Les interosseux dorsaux sont au nombre de quatre et occupent les quatre espao intermétacarpiens. Comme pour les palmaires, on les désigne sous les noms de pr-
MAIN
mier, deuxième, troisième et quatrième, en allant de dehors en dedans. Dans leurs espaces respectifs, ces muscles s'insèrent à la fois sur les deux faces métacarpiennes qui limitent l'espace, mais d'une façon inégale : ils occupent, d'une part, toute l'étendue de la face qui ne regarde pas l'axe de la main et, d'autre part, la moitié postérieure seulement de la face qui regarde l'axe de-la main, cette face ayant déjà donné insertion par sa moitié antérieure à l'interosseux palmaire correspondant.
De là, chacun des interosseux dorsaux se porte vers le doigt qui fait suite au métacarpien sur lequel il prend ses insertions les plus étendues et se termine, en partie sur la phalange, en partie sur le tendon de l'extenseur. En faisant l'apphcation de cette formule à chacun des quatre interosseux dorsaux, on voit que le premier se rend à l'index, le deuxième au médius, le troisième également au médius, le quatrième à l'annulaire.
c. Action des interosseux. — Les interosseux impriment aux doigts deux ordres de mouvements : des mouvements d'inclinaison dans le sens antéro-postérieur et des mouvements d'inclinaison dans le sens latéral. — Dans le sens antéro-postérieur, les interosseux, tant palmaires que dorsaux, fléchissent la première phalange et étendent les deux autres (fig. 600, A). — ■ Dans le sens latéral, les interosseux palmaires et les interosseux dorsaux deviennent antagonistes : les premiers rapprochent de l'axe de la main les doigts sur lesquels ils s'insèrent, ils sont adducteurs ; les interosseux dorsaux, au contraire, les écartent de ce même axe, ils sont alducteurs.
C'est à la paralysie des muscles interosseux, innervés comme nous allons le voir dans un instant par la branche profonde du cubital, qu'est due l'attitude spéciale que présente la main, main en griffe (fig. 600, B), des sujets atteints de lésion du nerf cubital (paralysie cubitale) : la première phalange des doigts est en hyperextension sur le métacarpien correspondant, les deux dernières sont, au contraire, en flexion. La griffe ne porte que sur les deux derniers doigts, l'auriculaire et l'annulaire : les autres doigts, le médius et l'index, ne sont pas déviés, bien que leurs interosseux soient paralysés, parce que leurs lombricaux, dont l'action est identique à celle des interosseux sont intacts et suppléent ces derniers mus-
Fig. 600.
Attitude de la main ; A, lorsque les muscles interosseux se contractent ; B, lorsqu'ils sont paralysés (griffe cubitale). ,
des. Nous savons, en effet, que le lombrical du médius et celui de l'Index sont innervés par le médian ; par contre, nous verrons plus loin que le" lombrical du petit doigt et celui de l'annulaire reçoivent, comme les interosseux, leurs filets moteurs du cubital. De là résulte que, dans le cas de lésion du nerf cubital, les deux lombricaux internes sont paralysés en même temps que les interosseux, tandis que les deux lombricaux externes conservent leur contractilité.
C. Vaisseaux et nerfs du plan interosseux. — Le plan interosseux nous présente, comme le plan précédent, des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs (fig. 599 et 601) :
a. Artères. — Les artères proviennent de deux sources : de la cubito-palmedre et de la radiale. — Uartère cubito-palmairc, branche de la cubitale, arrive au plan interosseux en traversant, comme nous l'avons déjà vu plus haut, les muscles de
844 MEMBRES
réminence hypolhcnar. Elle chemine transversalement au-devant de l'extrémité supérieure des métacarpiens. — Uartère radiale, qui, au jjoignet, a quitté momentanément le plan antérieur du membre pour gagner le plan postérieur, retourne au plan antérieur en traversant d'arrière en avant l'extrémité supérieure du premier espace interosseux. Elle perfore ainsi le premier interosseux dorsal, puis l'adducteur du pouce en passant entre les deux portions (carpienne et métacarpienne) de ce dernier muscle (fig. 601), et, arrivée au-dessous de l'aponévrose interosseuse, elle s'anastomose à plein canal avec la terminaison de la cubito-palmaire. De cette anastomose résulte la formation d'une nouvelle arcade artérielle, à concavité supérieure, <:"est Varcade palmaire profonde.
Cette arcade palmaire profonde est située à un centimètre environ au-dessus de l'arcade palmaire superficielle ; elle repose au-devant de l'extrémité supérieure des métacarpiens, immédiatement au-dessous de l'aponévrose palmaire profonde. — Par sa concavité, elle fournit trois ou quatre rameaux, courts et grêles, qui se portent on haut sur la face antérieure du carpe. — Par sa convexité, elle émet quatre branches plus importantes qui. sous le nom Ôl interosseiises palmaires, descendent chacune dans l'espace interosseux correspondant et, arrivées à la racine des doigts, s'anastomosent avec les artères digitales au niveau de leur bifurcation. — Enfin, par sa face postérieure, l'arcade palmaire profonde fournit les perforantes, rameaux très courts, qui traversent d'avant en arrière l'extrémité supérieure des espaces interosseux, arrivent ainsi au dos de la main et se jettent alors dans les interosseuses dorsales, branches de la dorsale du carpe. On compte trois perforantes seulement, pour les deuxième, troisième et quatrième espaces interosseux : dans le premier espace, la radiale elle-même tient lieu de perforante.
A rinverse de l'arcade palmaire superficielle, qui fait souvent défaut, l'arcade palmaire profonde *st constante. Quoique profondément située, elle est parfois lésée dans les traumatisme» de la main ^plaies, fractures, etc.), et sa blessure s'accompagne d'une hémorrhagie abondante que l'on ne peut guère compter arrêter que par la ligature des deux bouts du vaisseau sectionné. Les nombreuses anastomoses qui l'unissent aux autres artères de la main et de l'avant-bras expliquent, en effet, pourquoi la ligature à distance ne peut donner qu'une hémostase précaire. Pour ne pas s'égarer au milieu des nombreux organes qui recouvrent l'artère et que le chirurgien doit traverser pour l'aborder, il importe ■i-le préciser sa direction, sa situation exacte et ses rapports.
D'après Delorme, qui, en 1880, a fait des artères de la main une étude anatomo-chirurgicale à hiquelle on a peu ajouté depuis, l'arcade palmaire profonde présente deux portions : une portion oblique *t une portion transversale (fig. 597, 6). — La portion oblique se trouve comprise entre le bord externe du deuxième métacarpien et l'axe- du troisième : elle se dirige suivant une ligne étendue du tubercule «•xterne de l'extrémité supérieure du premier métacarpien au point où le pli palmaire inférieur se ter rnine sur le bord cubital de la main. — La portion transversale, s'étend depuis l'axe du troisième méta- < arpien jusqu'à cehii du quatrième : elle se dirige suivant une ligne horizontale passant à deux doigts «m-dessous du point le plus saillant du pisiforme ou, encore, à mi-distance de la ligne d'abduction <iu pouce (voy. p. 839) et du pli inférieur du poignet.
Dans son trajet, l'arcade palmaire profonde est accompagnée par detix veines. Elle est croisée obli- <iuement de dedans en dehors et de haut en bas par la branche profonde du nerf cubital, qui passe tantôt en avant et tantôt en arrière de l'artère, et qui constitue un excellent point de repère quand <)n va à la recherche du vaisseau.
L'artère repose sur l'extrémité supérieure des métacarpiens, plus ou moins recouverts, à ce niveau, par les inlerosseux. Considérée au point où elle croise le troisième métacarpien, elle est située à un <'entimètre et demi environ au-dessous de l'interligne carpo-métacarpien (facile à repérer sur la face <lorsale de la main) ou encore, comme nous l'avons déjà dit, à 25"'™, 5, au-dessus du pli palmaire moyen et à 36 millimètres au-dessous du pli inférieur du poignet (Soulié).
L'arcade palmaire profonde est recouverte par tous les organes qui se trouvent contenus dans hi loge moyenne de la paume (fig. 601), c'est-à-dire, en allant de la superficie vers la profondeur : 1° par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° par l'aponévrose moyenne ; 3° par la couche celhilo-graisseuse prétendineuse où cheminent les vaisseaux et nerfs sous-aponévrotiques ; 4° par les tendon> fléchisseurs superficiels et les tondons fléchisseurs profonds (avec la gaine radio-carpienne interne qui !es entoure) et les lombricaux ; 5" par la couche cellulo-adipeuse rétrotendineuse ; 6° par l'aponévrose profonde ; 1° enfin, et seulement pour la portion oblique de l'artère étendue du deuxième mélacar-
MAIN 845
pieu au troisième, par l'adducteur du pouce. Ce sont ces divers plans que le chirurgien doit traverser pour découvrir l'artère et en pratiquer la ligature (fig. 601, A).
La meilleure incision de découverte du vaisseau est celle qui, partant du milieu du talon de la main, descend vers l'espace interdigital de l'index et du médius et s'arrête à un centimètre de la commissure qui réunit ces deux doigts. En passant, comme nous l'avons déjà dit plus haut et comme la figure 60t le montre nettement, entre les tendons de l'index et le lombrical du médius, on peut arriver sur l'artère sans léser aucun organe et en particulier la grande gaine interne : cela est d'autant plus facile à faire que le lombrical du médius se sépare de lui-même des tendons de l'index, fixés, comme Delorme l'a montré et comme nous l'avons signalé plus haut, au muscle adducteur du pouce par un feuillet aponévrotique plus ou moins résistant.
Ajoutons, et la figure 601 nous le montre encore nettement, que l'arcade palmaire profonde peut être atteinte également par la face dorsale de la main : 1° à son origine, au moment où elle contourne la face externe du deuxième métacarpien pour passer sous l'adducteur ; 2° à sa partie moyenne, après résection préalable de la base du troisième métacarpien.
b. Veines et lymphatiques. — Les veines et les lymphatiques (voy. p. 840) du plan interosseux suivent encore ici le trajet des artères. Ils remontent à l'avantbras, où nous n'avons pas à les suivre (voy. Région antibranchiale antérieure).
c. Nerfs. — Il n'existe, au-dessous de l'aponévrose palmaire profonde, qu'un seul nerf, c'est la branche profonde du cubital. Au sortir de l'éminence hypothénar (p. 841),^ file se porte de dedans en dehors, en croisant, comme l'artère avec laquelle elle affecte des rapports intimes, les extrémités supérieures des métacarpiens et en décrivant dans son ensemble une courbe à concavité supéro-externe (fig. 599). Cettiarcade, après avoir donné des filets aux deux derniers lombricaux et à tous les interosséux, vient se terminer dans l'adducteur du pouce et dans le faisceau interne du I ourt fléchisseur. Sa lésion, nous l'avons vu plus haut, entraîne la déformation de la main connue sous le nom de main en griffe ou griffe cubitale (p. 843). Ajoutons, et les rapports intimes que le nerf présente avec l'arcade palmaire profonde nous l'expliquent fort bien, que sa blessure s'observe souvent en même temps que celle de l'artère ; il en résulte que, lorsque en présence d'une hémorrhagie de la paume de ia main, on hésite à reconnaître quel est le vaisseau sectionné, la constatation de la paralysie de l'adducteur du pouce peut permettre d'affirmer que le sang provient de l'arcade palmaire profonde.
7° Plan squeletiique. — Le squelette de la région palmaire est constitué : 1° par la face antérieure des quatre os de la deuxième rangée du carpe, le trapèze, le trapézoïde, le grand os et l'os crochu ; 2° par le plan antérieur des cinq métacarpiens ; 3° par les ligaments qui unissent entre elles ces diverses pièces osseuses. Nous reviendrons sur ces os et sur leurs articulations dans le paragraphe 4 consacré au squelette de la main.
8° Vue d'ensemble de la paume de la main. — Nous venons de décrire longuement •■t en détail la région palmaire. Jetons maintenant, en manière de synthèse, un coup d'œil d'ensemble sur la région (fîg. 601). La paume de la main nous apparaît aiasi comme une région des plus complexes. Des trois loges qui la constituent, la loge externe et la loge interne sont presque uniquement musculaires et, de ce fait, ne présentent, la dernière surtout, qu'un intérêt secondaire. La loge moyenne, par contre, renferme de nombreux tendons, deux grandes gaines synoviales, de nombreux vaisseaux et de nombreux nerfs. Grande voie de passage des organes qui de la face antérieure de l'avant-bras et du poignet vont aux doigts, elle offre, de ce fait, un intérêt de premier ordre et l'on comprend déjà que ce sont surtout les blessures de cette région qui se compliquent de section tendineuse, de section nerveuse et d'hémorrhagie.
La ligne qui prolonge jusqu'au bord cubital de la main la face palmaire du poucfr
MEMBRES
placé en abduction forcée (ligne dite d" abduction du pouce ou ligne de Bœckel), divise la paume de la main en deux zones, une zone inférieure et une zone supérieure, d'importance fort inégale. — Dans le zone inférieure, les gaines synoviales sont, sauf en dedans, absentes ; les vaisseaux et les nerfs ne sont représentés que par des branches collatérales grêles et dispersées, irradiées en éventail. Cette région constitue donc la zone non dangereuse ou, plutôt, peu dangereuse de la paume de la main. De fait, l'évolution des blessures qui siègent en ce point est le plus souvent simple. — Dans la zone supérieure, au contraire, tous les organes sont importants ; c'est là que se trouvent les gaines synoviales, là que cheminent les arcades palmaires, là enfin que le médian et le cubital fournissent leurs rameaux aux petits muscles de la main. La zone supérieure est donc la zone dangereuse de la paume de la main, celle dont les
9"- ;■ ^jo w rio'M"-! li 9' 9 r i v n .7
