OS ET ARTICULATIONS DU POIGNET

L'extrémité inférieure du radius et du cubitus d'une part, la première rangée des os du carpe d'autre part, constituent le squelette du poignet : c'est la région

MEMBRES

inlermédiairc ou squehuique. Ces différents os sont unis entre eux par trois articulations : 1° y articulation radio-cubitale inférieure ; 2° V articulât ion radio-curpienne ou articulation du poignet ; 3° V articulation des os de la première rangée du carpe entre eux. Quant à l'articulation médio-carpienne; qui unit la première rangée du carpe à la deuxième, elle appartient, au point de vue chirurgical, plutôt à la main qu'au poignet proprement dit : nous l'étudierons donc plus loin avec les articulations de la main.

1° Extrémité inférieure du radius. — L"extrémité inférieure du radius constituf^ la partie la plus volumineuse de l'os.

Morphologiquement, elle revêt dans son ensemble la forme d'une p\Tamide quadrangulaire tronquée, et nous présente en conséquence six faces, que l'on distingue, d'après leur situation, en supérieure, inférieure, antérieure, postérieure, interne et postéro-externe. — La face supérieure se confond, sans ligne de démarcation bien nette, avec le corps de l'os. -- La face antérieure est plan^ dans le sens transversal, concave au contraire, dans le sens vertical. ■ — Les deux faces postérieure et postéro-externe sont creusées de gouttières où glissent les tendons décrits plus haut. — La face interne nous présente, à sa partie inférieure, une petite facette articulaire, c'est la cavité sigmoïde du radius, destinée à s'articuler avec la tête du cubitus. — La face inférieure [base de certains auteurs), enfin, légèrement excavée et divisée en deux facettes par une ligne mousse à direction antéro-postérieure, s'articule avec la première rangée des os du carpe. C'est sur le côté externe de cette surface articulaire que se détache Vapophyse styloïde radiale que nous avons signalée plus haut (voy. p. 800).

L'épiphyse inférieure du radius se développe par un point d'ossification, qiîi apparaît pendant la cinquième année et qui ne se soude à la diaphyse que vers l'âge de vingt-cinq ans. La ligne de soudure, qui. on le sait, répond au cartilage de cniijuo'fiison. siège à un centimètre environ au-dessus de la surface articulaire.

Fiff. ^11.

Structure de l'extrémité inférieure dps deux os de l'avant-bras, vue sur des radiographies.

Fig. A : ExTKÉivriTÉ inféribuee du cx-kitus. — a, apophyse styloïde- — b, tête du cubitus. — c. diaphyse. Le trait aoir représente la fracture rie la base de l'apophyse styloïde cubitale.

]''ig. B : Extrémité inféri>:urf du radius. ■ — a. apophyse styloïde (lu radius, -r- h, surface articulaire radio-carpienne. — c. diaphyse. Le trait noir représente la fracture de rextrémité inférieure du radius.

POIGNET

Comme nous le montre nettement la figure 572, le cartilage de conjugaison radial, de même d'ailleurs que le cartilage cubital, n'affecte que peu de rapports avec l'articulation du poignet, sauf cependant au niveau de l'articulation radio-cubitale inférieure, où les cartilages en question sont intrasynoviaux : on comprend dé? lors pourquoi, dans le cas d'ostéomyélite juxta-épiphysaire du radius ou du cubitus, les lésions peuvent ne pas se propager à l'articulation. La figure 572 nous montre encore que les ligaments de l'articulation du poignet s'insèrent entièrement, sur Tépiphysp : dans un mouvement forcé du poignet, ces ligaments pourront donc arracher l'épiphyse inférieure radiale (décollement épiphysaire).

Ajoutons que l'épiphyse inférieure du radius représente, avec l'épiphyse inférieure du cubitus, Vépipkysc fertile des os de l'avant-bras, celle aux dépens de laquelle se fait l'accroissement en longueur du squelette antibrachial. Il en résulte que, en règle générale, la résection de l'extrémité inférieure des deux os de l'avantbras ne doit pas être pratiquée avant l'âge de vingt ans, cette résection entraînant après elle un arrêt considérable du développement de l'avant-bras.

li'extrémité inférieure du radius est constituée par du tissu spongieux. Comme nous le montre nettement la figure 571, B, les travées osseuses principales ont une direction verticale ; elles sont renforcées, au niveau de la surface articulaire, par d'autres travées dont la direction est horizontale. Les aréoles, déhmitées par ces travées osseuses, sont fines et serrées au voisinage de l'interhgne ; d'autre part, elles sont plus larges au niveau de la styloïde que dans le reste de l'épiphyse. Le tissu spongieux épiphysaire se raréfie beaucoup chez li's vieillards, et il n'est pas rare de voir un faible choc produire, chez eux, une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Fait intéressant à noter, la fracture, en pareil cas, contrairement à ce qui s'observe chez l'adulte, ne

s'accompagne pas de déplacement et, par suite, ne détermine pas une déformation notable du poignet (Trélat, Sr.HMiDi;).

La fracture de l'extrémité inférieure du radius, la plus fréquente de toutes les fractures chez l'adulte, puisqu'elle représente à elle seule le dixième environ du nombre total des fractures, se produit dans l'immense majorité des cas à la suite d'une chute sur la paume de la 'main. Elle s'accompagne presque toujours de la pénétration de la diaphyse dans le tissu spongieux épiphysaire : c'est pour cela que l'apophyse styloïde du radius remonte jusqu'au niveau de l'apophyse styloïde du cubitus et que la main, suivant forcément l'épiphyse du radius, s'incline sur le bord radial (fig. 557 et 564). Elle s'accompagne, en même temps, d'un déplacement en haut et en arrière de l'épiphyse pénétrée, d'où la déformation en dos de fourchette caractéristique (fig. 573). Le mécanisme de la fracture de l'extrémité nférieure du radius a donné lieu à de nombreuses théories : nous avons indiqué plus liant la théorie de la propagation de la force par le ligament interosseux (p. 789) :

Dcveloppement du squelette du poignet et rapports des points d'ossification avec, la synoviale et les ligaments.

(Cette figure représente luie coupe fronfcvle schématisée du poignet d'un enfant.)

1, point diapUysaire du cubitus. — 2. point diapliFsaire u radius. — 3. point épiphysaire du cubitus

— 4, point épiphysaire du radias. — 5, 5. cartilages de conjugaison. — 6. capsule et ligament^

— 7, articiûation radio cubitale inférieure. — 8. ligament triangulaire. — 9. articulation radiocarpienne. — 10. les deux points d'ossification du scaphoïde. — U. point d'ossification du psTami dal.

+. +, bullje de l'os, siège des lésions dans l'ostéo myélitii des adolescents.

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Fig. 573.

Déformation en dos de fourchette dans la fracture du radius avec pénétration du Ifragment supérieur dans l'intérieur (d'après DrPLAY, ROCHARD el Df.moulin).

AB, ligne iiiiliquaiit le plan du fragment supérieur du radius. — BC. ligne indiquant le jilan du fragment inférieur. — CD, ligne indiquant le jilau du carpe et du métacarpe.

nous signalerons plus loin la théorie do l'arrachement par le ligament antérieur

radio-carpien (p. 814) et la théorie, toute récente, de l'écrasement par le scaphoïdi-

Ajoutons que, outre les fractures intéressant la totalité de l'extrémité radiale, on peut encore observer, mais plus rarement, des fractures h mitées à une portion de l'os ( fractures parcellaires ).

C'est ainsi que l'on rencontre parfois une fracture intéressant seulement le rebord postérieur

de la surface artirulaire du radius ; cette dernière fracture, connue sous le nom di^ ■ j raclure de Rhéa-Barthon, est d'un pronostic particulièrement sérieux, car elle

laisse souvent après elle une gêne notable des mouvements du poignet.

2° Extrémité inférieure du cubitus. — Le cubitus se termine, en bas, par un pttit renflement, la tête du cubitus

Articulaire à sa partie externe, où elle répond à la cavité sigmoïde, articulaire également à sa partie inférieure, laquelle répond au cartilage triangulaire, la tête du cubitus présente en dedans et un peu en arrière une apophyse cylindro-conique, Vapophyse styloide du cubitus. Cette styloïde cubitale, dont nous avons montré plus haut (p. 800), à propos de l'exploration du poignet, la situation par rapport à la styloïde radiale, est très fréquemment rompue à sa base dans le cas de fracture de l'extrémité du radius (fig. 571, A). Quant à la tête du cubitus proprement dite, elle n'est à peu près jamais fracturée, ce qui tient, ainsi que nous le verrons plus loin, à ce qu'elle n'est pas au contact immédiat du condyle carpien, lequel s'articule presque uniquement avec l'extrémité inférieure du radius.

La tête du cubitus se développe (fig. 572, 3) par un point d'ossification qui apparaît vers la sixième ou la neuvième année et qui se réunit à la diaphyse vers l'âge de vingt à vingt-cinq ans.

Au point de vue structural, elle est constituée par du tissu spongieux dont les travées principales (fig. 571, A), fines et résistantes, présentent une direction sensiblement verticale. Ici encore, au niveau de la surface articulaire, des travées horizontales renforcent les précédentes et délimitent avec elles des aréoles petites et serrées.

3° Os de la première rangée du carpe. — La première rangée du carpe (fig. 574) comprend quatre os, qui sont, en allant de dehors en dedans : l°\escaphoïde, allongé, .concave en bas et en dedans ; il descend le long de la face externe du grand os (voy. fig. 570) et fait en quelque sorte partie de la deuxième rangée en même temps que de la première (Destot et Briau, Gallois) ; 2° le semi-lunaire, en forme de croifsant à concavité dirigée en bas ; 3° le pyramidal, en forme de pyramide à base dirigée en haut et en dehors ; 4° enfin le pisiforme.

Corïime tous les os courts, chacun de ces os est constitué par une masse centrale de tissu spongieux, entourée par une lame fort mince de tissu compacte. Chaeiiti

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d'eux se développe par un point d'ossification spécial, sauf le scaphoïde qui en présente deux (Rambaud et Renault).

Les fractures isolées des os de la première, rangée du carpe, considérées jusqu'en ces derniers temps comme très rares, sont au contraire relativement fréquentes. Ces fractures se produisent, en règle générale, dans une chute sur la paume de la main {main en extension) ; parfois aussi, mais beaucoup plus rarement, dans une chute sur le dos de la main {main en flexion) l't, alors, elles compliquent le plus souvent une luxation médio-carpienne. Elles siègent presque uniquement sur le scaphoïde.

L'anatomie et la physiologie, comm?l'ont montré les travaux récents de l'Ecole lyonnaise (Destot, Cousin, Briau, Gallois, I. Vialle), nous expliquent cette localisation du traumatisme sur le scaphoïde en même temps qu'elles éclairent le mécanisme de la fracture.

a) Examinons tout d'abord ce qui se passe lorsque le sujet fait une chute sur la paume de la main (main en extension). Quand la main se met en extension sur Tavant-bras, le scaphoïde, qui forme le pilier externe de la gouttière carpienne et qui constitue en quelque sorte la colonne d'appui de l'éminence thénar et du pouce (Destot), le scaphoïde, disons-nous, se place dans le prolongement de l'axe du radius (fig. 575, 8) et transmet directement à cet os les chocs qui se produisent sur

la partie externe de la paume de la main. Or, dans une chute sur la main en extension, la partie externe de la paume ou, si l'on préfère, l'éminence thénar (la plus saillante, comme on le sait, des deux éminences de la paume) reçoit la plus grande partie du choc. Il en résulte donc que, dans le cas de chute sur la paume de la main, le scaphoïde, seul ou presque seul parmi tous les os du carpe, aura à supporter et à transmettre au radius toute la force du traumatisme (il convient d'ajouter cependant que si la main, tout en étant en hyperextension, se trouve en même temps en inclinaison cubitale, le semi-lunaire, à son tour, entre en jeu : il se produit alors des lésions spéciales que nous étudierons plus loin, p. 815). — S'il résiste, c'est l'extrémité inférieure du radius qui s'écrasera sur le scaphoïde comme sur une enclume (fracture de Vextrémité inférieure du radiw: par écrasement ou tassement (fig. 575, D) et, comme la poussée du scaphoïde se fait surtout sentir sur la partie postérieure et externe de l'extrémité radiale, le fragment inférieur de la fracture se déjjlacera en arrière et en dehors d'où la déformation en dos de fourchette (voy. fig. 573). — Si au contraire, le radius résiste, c'est le scaphoïde lui-même qui se brisera et la fracture, à peu près transversale, siégera au niveau de l'interligne médio-carpien (fracture trnns<.>ersale du scaphoïde, fig. 575, C). — Enfin, si le traumatisme est intense, les deux os, scaphoïde et épiphyse inférieure du radius, se briseront à la fois.

3) Examinons maintenant ce qui se produit, lorsque le sujet fait une chute sur la face dorsale de la main (main en flexion). Dans ce cas, le scaphoïde qui, par son extrémité supérieure fait partie de la première rangée des os du carpe et, par son extrémité inférieure, de la deuxième rangée, se trouve soumis à deux forces contraires. Son extrémité inférieure, entraînée par la deuxième rangée du carpe tend à se porter en avant. D'autre part, son extrémité supérieure, pour suivre le mouvement imprimé à l'extrémité inférieure, tend à se porter en arrière et à se dégager de la gléne radiale ; mais elle en est empêchée par ses connexions avec la première rangée et surtout par le tendon du premier radial qui la bride en se portant sur le deuxième métacarpien. Que, dans ces conditions, la force de résistance du scaphoïde soit vaincue et la fracture se produira ; elle sera ici, non plus transversale comme dans le cas de chute sur la paume de la main, mais, en règle générale, verticale (fracture verticale du scaphoïde, Destot).

Ajoutons que, quel que soit leur mécanisme, les fractures du scaphoïde, comme d'ailleurs les frac-

Fig. 574.

Les os du carpe, légèrement écartés, vus par leur face postérieure (T.).

1, .scaphoïde. — 2, senii-Iunaire. — 3, pyiainidal. — 4, pisiforme. — 5, trapèze. — G, trapézoïrle. — • 7, grand os. ■ — 8, os crochu.

I, II, III, IV, V, les cinq raétacarpienî.

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tures ou jubluxations des autres os du carpe, sont d'un pronostic grave en ce sens qu'elle?

laissent après elles une impotence de la main plus ou moins considérable, mais toujours assez

marquée, et qu'elles peuvent même nécessiter dans certains cas une résection du poignet (RrcHON, Vallas, Del- 7 / \ I BET, Vialle).

4° Articulation radiocubitale inférieure. —

L'articulation radio-cubitale inférieure (fig. 576) est, comme l'articulation radio-cubitale supérieure, une trochoïde.

Les surfaces articulaires sont représentées ; d'une part, par la cavité sigmoïde du radius ; d'autre part, par les facettes qui sont creusées sur le pourtour et sur la face inférieure de la tète du cubitus.

Elles sont réunies par un ligament interosseax.

Ce dernier, plus connu sous le nom de ligament triangulaire (fîg. 577, 2), s'étale horizontalement entre la tête du cubitus et la première rangée du carpe ; il s'attache, par sa base, sur le rebord inférieur de la cavité sigmoïde, et se fixe, par son sommet, sur la base de la styloïde cubitale : c'est lui qui, dans les traumatismes du poignet s'accompagnant de fracture de la styloïde cubitale, arrache cette saillie osseuse. Chez les petits enfants, il est susceptible de se luxer à la suite d'un mouvement de pronation forcé (Goyrand) : la supination devient alors impossible. Pour obtenir la réduction, il suffît d'exercer sur la main placée en extension un brusque mouvement de supination.

Outre le ligament triangulaire, l'articulation radio-cubitale inférieure nous présente une capsule fibreuse, renforcée, en avant et en arrière, par deux hgaments qui vont l'un et l'autre du radius au cubitus et qu'on appelle, pour cette raison, ligaments radio-cubitaux. On les distingue en antérieur et postérieur. Ces divers ligaments sont, dans certains cas, suffisamment lâches pour permettre au cubitus de jouer facilement sur le radius dans le sens antéro-postérieur et d'exécuter sur lui de véritables mouvements de touche de piano. On les trouve fréquemment décbi-

Fig. 575.

Cliques schématisés de ra'liograpliies du profil esteme du poignet.

(Ces lit'ures sont destinées à montrer la situation du scaphoïde par rapport au radius, la main étant en situation intermédiaire à l'extension et il la flexion (A), puis en hyperextension iB). Elles montrent également les lésions observées soit sur le sraphoïde (C), soit sur le radius (D) à la suite d'une chute faite sur la main en hylierextension. I,e scaphoïde et le radius seuls sont ombrés, les autres os du carpe et les raetax-arpiens sont en pointillé).

A. main en situation intermédiaire à la flexion et à l'extension. — B, la même en hyperexttnsion. — C, fracture traasversale du scaphoïde — D, fracture de l'extrémité inférieure du radius.

1, radius ayec l', sa face palmaire : l". sa face dorsale : l"', fragment inféieur d'une fnK-tnre radiale. — 2, scaphoïde avec 2'. fragment supérieur dans le cas de fracture. — 3, senii-hmaire. — 4, grand os. — 5, trapèze. — 6, deuxième métacarpien. — 7. premier métacarpien. — 8, troisième métacarpien.

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véi dans les aivers traumatismes du poignet, en particulier dans d's fractures de l'extrémité inférieure du radius : de là, la douleur provoquée par Ja palpation du poignet au niveau de l'interligne radio-cubital ; de là, également, la gêne accusée par le malade dans les mouvements de pronation et de supmatioii, qui, on le sait, se passent à la fois dans l'articulation radio-cubitale supérieure et dans l'articulation radio-cubitale inférieure. La déchirure des ligaments radiorubitaux rend possible la luxation de l'extrémité inférieure du cubitus, soit en avant, soit en arrière.

L'articulation radio-cubitale inférieure possède une synoviale ordinairement indépendante (voy. plus loin) de la synoviale articulaire du poignet, dont elle est séparée par le ligament triangulaire. Il est possible, en respectant ce ligament au cours de la désarticulation du poignet, d'éviter l'ouverlure de la. synoviale radio-cubitale, ce qui permet de conserver au moignon antibrachial toute l'étendue des mouvements de pronation et de supination (Farabeuf).

de l'articulation inférieure (côté postérieur de la

Fig

Coupe frontale radio-cubitale droit, segment coupe (T.).

A, cubitus. — B, radius. — • C, seaii -lunaire.

— D, pyramidal. — E. scaplioïde.

1, 2, ligament triangulaire, perce d'un trou. — 3, articulation radio-cubitale inférieure. — 4, articulation radio-(!arpieane, avec 5, portion de la cavité articulaire nul répond au ligament latéral interne du poignet.

— 6, cul-de-sac supérieur de la synoviale de l'articulation radio-cubitale inférieure.

. espace

C'est à la fois dans rartieulation radio-cubitale inférieui'e et dans l'articulation radio-cubitale supérieure (voy. p .769) que s'exécutent les mouvements de pronation et de supination de la main et de l'avant-bras : l'extrémité supérieure du radius roule dans la petite cavité sigmo'ide du cubitus en pivotant sur place ; dans le même temps, l'extrémité inférieure du radius, entraînant la main avec elle, tourne autour de la tête du cubitus, laquelle joue, en quelque sorte, à son égard, le rôle d'une came. Comme on le voit, le mouvement de rotation axiale de la tête du radiasse trouve transformé, t)U niveau de l'extrémité inférieure du même os, en un mouvement circonférentiel, et cela, grâce d'une part à la courbure à convexité externe que présente le corps du .'■adius dans ses deux tiers inférieurs et qui forme un excen-

-rique, grâce d'autre part à l'existence de la came cubitale qui maintient fixe la largeur <{< intero.sseux et empêche le rapprochement des deux os (Destot).

Il résulte de ces notions anatomo-physiologiques que, en clinique, les causes de limitation ou de suppression des mouvements de pronation ou de supination peuvent être nombreuses, et qu'elles doivent être cherchées, suivant le cas, soit dans une lésion du coude ou du poignet, soit dans une lésion isolée du cubitus ou du radius, soit enfin dans une lésion de ces deux os à la fois.

5^^ Articulation du poignet. — L'articulation du poignet ou articulation radiocarpienne, appartient à la classe des diarthroses, genre condylienno.

Elle est constituée (fig. 577) : 1° du côté de l'avant-bras, par une sorte de cavité glénoïde, formée par la face inférieure du radius et par la face inférieure du hgament triangulaire ; 2" du côté de la main, par les trois premiers os de la première rangée du carpe unis solidement entre eux par des ligaments et disposés en une sorte de condyle^ allongé transversalement, qui se moule sur la glène antibrachiale : le scaphoïde répond à la facette externe de la surface radiale ; le semi-lunaire, à la facette interne ainsi qu'à la partie avoisinante du ligament triangulaire ; le pjTamidal, à la partie la plus interne du même ligament.

Les deux surfaces articulaires antibrachiale et carpienne sont maintenues en contact par une capsule fibreuse en forme de manchon, que renforcent en certains points des faisceaux fibreux ou ligaments. Ces ligaments sont au nombre de quatre, savoir : un ligament antérieur ou palmaire, un ligament postérieur ou dor.sa!, un ligament latéral interne et Tin ligament latéral externe

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Le plus important est le ligament antérieur. Remarquable par son épaisseur et par sa résistance, ce ligament antérieur s'attache, en haut, sur le bord antérieur de la facette articulaire du radius, sur la partie antérieure de l'apophyse styloïde de cet os et sur la partie antérieure de la fossette rugueuse qui sépare la tête du cubitus de sa styloïde ; il se fixe, en bas, sur la face antérieure des os des deux rangées du carpe. On le divise, d'ordinaire, en deux faisceaux : un faisceau radio-carpien, qui provient du radius, et un faisceau cubito-carpien, qui s'insère sur le cubitus. Le faisceau radio-carpien est susceptible d'arracher l'extrémité inférieure du radius,

lorsque le mouvement d'extension de la main sur l'avant-bras devient exagéré, par exemple à la suite d'une chute sur la paume de la main (0.

Lecomte). Ce mécanisme de l'arrachement, qui s'observe surtout chez l'enfant, dans le cas de décollement de l'épiphyse inférieure radiale, a été considéré à tort par beaucoup d'auteurs comme le mécanisme constant et exclusif de la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Comme nous l'avons signalé plus haut (p. 789 et 811), cette fracture peut également se produire par choc direct et par écrasement sur le scaphoïde.

La synoviale du poignet tapisse la capsule articulaire dans toute son étendue. Elle envoie dans certains cas entre les faisceaux de son appareil hgamenteux, plus particuUèrement sur sa face dorsale, de petits prolongements, aux dépens desquels se développent les tumeurs kystiques appelés kystes arthro-synoi^iaux ou encore ganglions du poignet (p. 806). Rappelons qu'elle communique assez fréquemment avec la synoviale de l'articulation qui unit le pyramidal au pisiforme (fig. 577, 10) et, parfois (40 fois sur 100 environ), avec la synoviale radio-cubitale inférieure par un orifice que présente le ligament triangulaire (fig. 577, 11).

L'infection blennorrhagique et l'infection tuberculeuse se locahsent assez souvent dans la synoviale radio-carpienne, donnant ainsi naissance, à une arthrite blennorrhagique du poignet dans le premier cas, à une tumeur blanche dans le deuxième cas. — Uarthrite blennorrhagique s'accompagne d'une tuméfaction précoce, d un œdème des tissus périarticulaires et d'une rougeur des téguments qui, plus d'une fois, en ont imposé pour un phlegmon. - Quant à Varthrite tuberculeuse, ou tumeur blanche du poignet, elle se caractérise par l'envahissement rapide des games synoviales tendineuses et des articulations du carpe. Les connexions intimes qui existent entre les gaines tendineuses et les synoviales du carpe, d'une part, l'articulation radio-carpienne d'autre part, nous l'exphquent aisément.

L'articulation du poignet possède les cinq mouvements qui caractérisent les articulations condvliennes : la flexion et l'extension, l'adduction et l'abduction, la circumduction. Ces divers mouvements, quoique très étendus, sont agrandis et par

Fig. 577.

L'articulation radio-carpienne du côté droit ouverte à sa partie antérieure , pour montrer les surface? articulaires avec leur collerette ligamenteuse (T.).

1, radius, avec a et 6, ses deux facettes externe et interne.

— 2, ligament triangulaire. — ?,, scaphoïde. — 4, semi-lunaire.

— 5. pyramidal. — 6. capsule articulaire, avec 6 , ligament liostérieur. — 7, repli synovial antérieur, coupé en travers.

— 8, repli synovial postérieur. — 9, oriflce conduisant dans le cùl-de-sac pré-styloïdien. — 10, oriflce faisant communi- Quer la synoviale du poignet avec celle de l'articulation radiocubitale inférieure.

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conséquent complétés, dans les conditions physiologiques ordinaires, par des mouvements de même ordre qui ont leur siège dans l'articulation médio-carpienne. Il en résulte que » les entorses graves du poignet ne sauraient être localisées exclusivement à tel ou tel point de cette région ; selon la direction de la violence, il y a une articulation surtout atteinte, mais les autres peuvent être également intéressées et elles doivent être soigneusement explorées » (Duplay, Rochard et Demoulin).

Examinons maintenant la part qui revient à chacune des deux articulations radio-carpienne et médio-carpienne dans les mouvements les plus importants du poignet, l'extension et la flexion, et voyons ce qui se produit lorsque les mouvements en question deviennent exagérés.

a) UextensLon, mouvement par lequel la face dorsale du poignet s'incline vers la face postérieure de l'avant-bras, commence dans l'articulation radio-carpienne et s'achève dans la médio-carpienne. Elle se fait, pour sa plus grande part, dans la radio-carpienne, et n'est limitée que par la tension du ligament antérieur, épais et résistant, sur lequel le condyle carpien vient appuyer. Lorsque l'exten-

Fig. 578.

Calaues schématisés de radiographies du profil externe du poignet, prises la main étant successivement : A, en position intennédiaire à la flexion et k l'exteasion ; B, en flexion; C, en extension. Cette figure est destinée il montrer dans quelles articulations s'exécutent les mouvements (en partie d'après De^tot et Briau). 1. radius avec l', sa face dorsale : l", sa face palmaire. — 2,seini-Iunaire. — 3. grand os. — 4, troisième métacarpien. Lesiflèches indiquent les axes du semi-lunaire et du grand os.

S ion est exagérée, par exemple dans une chute sur la paume de la main, le ligament antérieur, distendu' peut, soit se déchirer, soit résister. S'il se déchire, ce qui, disons-le immédiatement, est exceptionnel, il' se produit une luxation du carpe en avant, affection très rare si tant est qu'elle existe, la plupart des cas considérés comme tels se rapportant en réalité à des luxations consécutives à une fracture du bord antérieur du radius. Si le ligament résiste, ce qui est la règle, il arrache l'extrémité inférieure radiale, et l'on observe alors une fracture du radius par arrachement. Ajoutons que, en même temps que la fracture radiale, ce même mouvement d'extension forcée peut encore produire une fracture transversale du scaphoïde ; cette dernière fracture peut même se rencontrer seule (voy. p. 811). Il peut également déterminer, lorsqu'il s'accompagne d'inclinaison cubitale de la main, une luxation dite du semi-lunaire (voy. plus loin).

b) La flexion, motivement par lequel la face palmaire de la main s'incline sur la face antérieure de l'avant-bras, commence, elle aussi, dans l'articulation radio-carpienne, et s'achève dans la médiocarpienne. Mais, à l'inverse du mouvement d'extension, elle se fait principalement dans le médiocarpienne, comme il est facile de s'en assurer sur soi-même en mettant un doigt sur le grand os pendant que la main se fléchit ; on sent la dépression, qui répond au col de cet os quand la main est dans l'extension, se combler peu à peu et la tète du grand os venir faire une forte saillie en arrière. Les ligaments postérieurs qui limitent seuls ce mouvement sont bien loin de présenter la résistance des ligaments antérieurs ; aussi, lorsque la flexion est exagérée, par exemple dans une chute sur la face dorsale de la main, ces ligaments sont-ils incapables d'arracher l'extrémité inférieure du radius. Ils se déchirent à peu près toujours, et l'on observe alors, soit (ce qui est exceptionnel) une luxation médio-carpienne en arrière, soit (ce qui est plus fréquent) une luxation en arrière du carpe tout entier (Tillaux), ou bien encore une fracture longitudinale du scaphoïde ou une fracture du grand os. Qu'il s'agisse d'une luxation du carpe ou bien d'une fracture longitudinale du scaphoïde ou encore d'une fracture du grand os, il est à remarquer que ces lésions sont infiniment plus rares que les fractures radiales ou même que les fractures transversales du scaphoïde. Cela tient à la rareté même des mouvements de flexion forcée, car, toutes les fois que l'homme tombe, il porte instinctivement la paume en avant et c'est la face palmaire de la main qui reçoit le choc.

Au total, le mouvement d'extension se fait principalement dans l'articulation ra(îio-carpienne, accès-

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soii-emenl dans la médio-carpienne ; exagéré, il tend à produire soit une fracture par ari-acheinent de l'extrémité inférieure du radius, soit une fracture transversale du scaphoïde, soit une luxation dite du semi-lunaire, soit enfin toutes ces lésions à la fois. Par contre, le mouvement de flexion se passe principalement dans la médio-carpienne et accessoirement dans la radio-carpienne ; exagéré, il tend à produire la luxation du carpe en arrière et la fracture verticale du scaphoïde. Telles sont, brièvement résumées, les conclusions que l'on peut tirer de l'étude de la physiolorjie normale et de la physiologie pathologique du poignet, conclusions admises par tous les auteurs classiques. Nous devons ajouter, toutefois, que les résultats des recherches radiographiques et radioscopiques, entreprises récemment sur le vivant, par Destot, Briau. G.'VLLois, Lycklama, A. Nijeholt, semblent devoir faire modifier sensiblement ces conclusions.

Les recherches en question, en effet, tendent à établir que l'articulation de la main avec l'avant bras peut être considérée comme formée, d'une part par les surfaces articulaires radio-cubitales, d'autre part par la surface articulaire dite médio-carpienne des os de la deuxième rangée du carpe, laquelle fait bloc avec le métacarpe. Quant à la première rangée du carpe, elle ne serait qu'une sorte de ménisqu'= mterposé entre les deux surfaces articulaires. Ce ménisque jouerait librement sur le squelette antibrachial, mais il serait surtout solidaire de celui de la main. En un mot, le véritable centre des mouvements du poignet, des mouvements de flexion, comme des mouvements d'extension ou de latéralité, résiderait dans l'articulation dite médio-carpienne (fig. 578). Ces mouvements s'exécuteraient approximativement autour de deux axes, l'un antéro-postérieur, l'autre transversal, passant tous deux au voisinage du sommet de la tête du grand os. Les deux axes se trouvant placés au-de.ssous du ménisque, il en résulte que ce dernier se meut constamment en sens inverse du squelette de la main. Les éléments osseux qui constituent le ménisque sont mobiles les uns sur les autres et présentent, en plus des gramls déplacements autour des deux axes, t de petits mouvements individuels qui ont pour effet d'adapter toujours d'une façon parfaite le ménisque aux surfaces que lui offre la seconde rangée dans es mouve ments » (Tavernieiî, 1906).

6° Articulations des os de la première rangée entre eux. — Le scaphoïde s'ai ticule avec le semi-lunaire, celui-ci avec le pyramidal, ce dernier avec le pisit'orme, en formant trois arthrodies. — Les arthrodies scapho-lunaire et pyramido-lunaire possèdent des ligaments interosseux et des ligaments dorsaux et palmaires ; leur synoviale est une dépendance de la synoviale médio-carpienne (voy. Os et articulations de la main). — Uarthrodie piso- pyramidale n'a pas de ligament interosseux ; elle nous présente seulement des ligaments périphériques. Par contre, elle possède une synoviale qui lui appartient en propre et qui communique souvent avec la synoviale de l'articulation du poignet.

Les trois articulations sus-indiquées ne jouissent que de mouvements peu étendus si on les considère isolément.

Dans- les divers traumatismes du poignet, on ne rencontre que raremçnt la luxation isolée d'un dos os de la première rangée du carpe ; il ne est de même d'ailleurs des os de la deuxième rangée. Gela tient au mode d'engrènement de ces divers os, à la puissance des ligaments qui les réunissent, enfin à leur peu de mobilité. La luxation le plus fréquemment observée est celle du semi-lunaire ; elle se produit toujours en avant et compHque souvent une fracture de l'extrémité inférieure du radius ou une fracture des os du carpe, notamment, du scaphoïde.

De nombreux travaux, parmi lesquels nous citerons ceux de Lilienfeld (1905), de Destot (1905>, de Tavernier (1906), de Pierre Delbet (1907), ont été publiés dans ces dernières années sur les déplacements traumatiques du semi-lunaire décrits, sous les noms divers de luxation du semi-lunaire, de dislocation du carpe, etc., etc. Malgré le nombre et l'importance de ces travaux, l'accord n'e.^t pas encore complet entre les chirurgiens sur certains points de l'histoire clinique de cette affection. La dénomination même de luxation du semi-lunaire, communément employée, est fortement discutée et cela à juste titre : car, comme le fait remarquer Pierre Delbet, il s'agit en réalité non pas d'une luxation du semi-lunaire, mais bien d'une luxation dorsale du grand os qui entraîne avec lui, dans son déplacement, tous les autres os du carpe à l'exception du semi-lunaire.

Quoi qu'il en soit de la dénomination absolument exacte de l'affection, les travaux précités éta blissent nettement qu'à la suite d'une hyperextension excessive de la main avec inclinaison cubitale sur l'avant-bras (chute sur la paume de la main, retour de manivelle d'automobile, etc.), on peut observer au niveau des os du carpe, et en particulier au niveau du semi-lunaire et du grand os des déplacements plus ou moins complexes. — Dans les cas les plus simples, on trouve le grand os déplacé e^i arrière du semi-lunaire et faisant saillie sur la face dorsale du poignet (fig. 579, B) ; quant au seni; lunaire, il a conservé son orientation et sa situation normales par rapport au radius, mais, abandon i

POIGNET

par le grand os, il fait au-devant de cet os un relief qui, sur les radiographies du poignet prises de profil, attire immédiatement l'attention. — Dans les cas plus complexes, on rencontre comme précédemment une luxation dorsale du grand os, mais on observe en outre une bascule du semi-lunaire, telle que la face inférieure ou concave de cet os se trouve orientée en avant, ou même parfois en haut fig. 579, C) ; cette bascule en avant du semi-lunaire permet au grand os et au reste du carpe de se mettre à peu près dans l'axe de l'avant-bras ou tout au moins d'être beaucoup moins déplacés en arrière que dans le cas précédent (Tavernier). — Mais ce n'est pas tout. Qu'il s'agisse d'un cas simple ou d'un cas complexe, il n'est pas rare d'observer, en même temps que les déplacements ci-dessus signalés du grand os et du semi-lunaire, une l'iacture transversale du scaphoïde dont un des fragments reste uni au semi-lunaire et l'autre au grand os (fig. 579, D). On peut également voir se produire une fracture du radius, ou une fracture du pyramidal.

La luxation du seini lunaire en avant détermine en règle générale une compression du nerf médian (parfois du cubital) et, consécutivement, des douleurs et des fourmillements dans le territoire de la main innervé par ce nerf. Le traitement de choix est la réduction : facile dans les cas récents, elle est encore possible au bout d'un mois. Ce n'est que dans les cas irréductibles qu'on devra avoir recours à l'extirpation du semi-lunaire luxé, voire même à la résection totale du carpe.

7° Rapports généraux des os et des articulations du poignet, exploration et voies d'accès. — Les os et les articulations du poignet sont entourés, sur tout leur pourtour (fig.

580 et 581), par les parties molles que nous avons étudiées dans les deux paragraphes précédents. Nous rappellerons ici que ces parties molles sont représentées surtout par des tendons entourés de gaines synoviales.

La plupart de ces tendons et leurs gaines sont en rapport immédiat avec le squelette et avec la capsule articulaire : aussi sont-ils à peu près constamment lésés dans les fractures et les entorses graves du poignet, et c'est à leur lésion que sont dues en grande partie les raideurs et la gêne fonctionnelle qui persistent un long temps après le traumatisme. Sur ia face antérieure du poignet, les tendons, disposés en plusieurs couches, renferment au miheu d'eux des vaisseaux et des nerfs importants : tous ces organes rendent mabordable la face antérieure du squelette et de l'articulation. Au contraire, sur la face dorsale et sur les bords latéraux, les tendons, disposés en une couche unique, laissent entre eux, en certains points, des intervalles au niveau desquels les os sont facilement accessibles. C'est donc uniquement par la face postérieure et par les bords

Fig. 579.

Calques schematiaé.s de radiographies de luxation diti; du semi -lunaire prises le poignet étant radiographié par son profil externe.

A, poignet nonnal. — B, luxation simple dite du semi-lunaire. — • C, luxation du semi-lunaire avec bascule en avant du même os. — D, luxation simple dite du semi-lun.aire avec fracture du scaphoïde.

1, ombre du radius avec l'. face palmaire ; l", face dorsa le. — ■ 2, ombre du semi-lunaire. — 3, ombre du grand os. — • 4, celle du deuxi ème métacarpien. — 5, celle du premier métacarpien. — 6, contour de l'ombre du scaphoïde représenté en Irait pmntillé ; 6', O', le même scaphoïde fracturé .

Le trapèze, le trapézoïde, le pisiforme n'ont pas été représenté* pour ne pas obscurcir la figure.

T. II, 4* EDFT.

MEMBRES

latéraux que l'on explorera en clinique les os et les articulations du poignet ; c'est également par ces points qu'on les atteindra en chirurgie opératoire.

L'exploration clinique du poignet comprend, en plus de l'examen du squelette aux rayons X, la palpat.ion détaillée et méthodique de chacune des extrémités osseuses articulaires, des ligaments, de la synoviale. Cette palpation, comme nous l'avons vu plus haut (p. 799), fournit sur la forme et la régularité des extrémités osseuses du poignet, ainsi que sur leurs rapports réciproques, des renseignements fort importants au point de vue du diagnostic des lésions traumatiques de la région. Il est inutile d'y revenir ici.

Les voies d'accès qui conduisent sur les os et les articulations du poignet suivent,

ô 5 ^«'yJ'^^y^^%^^/0'^^ 6'^^'/^ ^.^ 9 -î'

Fier, 580.

Coupe transversale du po gnet droit passant par la partie supérieure de l'articulation radio-cubitale inférieure (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1, insertion du tendon du long supinateur. — 2, carré pronateur — 3. ligament annulaire postéreur du carpe. — 4, nerf cubital — 5 aponévrose superficielle antérieure du poignet, et 5', aponévrose profonde- — 6. ligament annulaire antérieur du carpe, et 6', tendon du petit palmaire se fusionnant sur la figure 581 avec le ligament. — 7, palmaire cutané. — 8, artère cubitale. — 9^ artère radiale. — 10. grande gaine des fléchisseuis avec ses trois diverticules pré tendineux, intertendineux, rétrotendineux ; 10', extrémité supérieure de la gaine. — 11, grand palmaire et sa gaine

— 12, nerf médian. — 13, fléchisseur propre du pouce. — 14, fléchisseur superficiel du médius, et 14'. fléchisseur profond. — .15, fléchisseur superficiel de l'annulaire et 15', fléchisseur profond. — 16, fléchisseiu- superlîciel de l'auriculaire et 16', fléchisseur profond. — 17, fléchisseur superficiel de l'index, et 17', fléchisseur profond. — 18, cubital antérieur,

— 19,' cubital postérieur et sa gaine. — 20. extenseur propre de l'auriculaire, et 20', extenseur commun. — 21, exten seur de l'annulaire. — 22, extenseur du médius. — 23. extenseur propre de l'index et 23', extenseur commun — 24, deuxième radial, et 25, premier radial : sur la figure 580 on voit nettement la bourse sérease qui sépare ces tendons du radius, et d'autre part, celle qui sépare ces mêmes tendons du tendon du court extenseur du pouce ; Ie.9 deux bourses ien rwir) ne comnuuiiauent pas ensemble. — 26, long extenseur du pouce. — 27, court extenseur du pouce. — • 28, long abducteur du pouce : sur la figure 581, ce tendon se bifurque (disposition anormale).

0, tète du cubitus, et a, articulation radio-cubitale inférieure. — 6, radiu.s. — c, scaphoïde. — d. grand os. — e, os crochu — /, pyramidal ■ — o, pisifome. — h. voie d'accès dorsale de E. Bceckei. sur les os et articulations du poignet

— i, voie d'accès latérale externe sur l'extrémité inférieure du ra-lius. — ./, voie d'accès latérale interne sur l'extrémité inférieure du cubitus

pour les raisons sus-indiquées, les bords latéraux ou la face postérieure de la région. Parmi les principales incisions utilisées par les chirurgiens, nous signalerons l'incision latérale interne, l'incision latérale externe, enfin, la plus importante des trois, l'incision dorsale externe. — Uincision latérale interne (fig. 580, /') a son extrémité supérieure à 3 centimètres environ au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus et

MAIN

son extrémité inférieure à 2 centimètres au-dessus de la base du cinquième métacarpien. Elle conduit sur l'extrémité inférieure du cubitus et sur la partie interne du carpe, en passant entre les tendons des deux muscles cubitaux (Ollier). — L'mcision latérale externe (fig. 580, i) commence à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du radius et descend, le long du bord externe du radius, sur la crête de cet os, que l'on sent en dehors de la radiale : elle mène directement sur l'extrémité inférieure du radius et sur le bord externe du carpe y compris le trapèze, si l'on sacrifie l'artère radiale (Farabeuf). — Uincision dorsale externe (E. Bœckel) suit de très près le bord externe des tendons extenseurs de l'index (fig. 581, /?.), remontant

J8 ^ 15' ^Q<L 7 ô ^g ^f^i'^ir f 6' f n'^9 -/a ^^ » sa *7

Coupe transversale du poignet droit passant à 1 centimètre au-dessous du pli inférieur du poignet (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

l'ciHi- les indications des lettres et des chiffres, se reporter à la figure précédente, dont la légende est commune aux

deux figures.)

plus OU moins haut et descendant plus ou moins bas suivant qu'il s'agit de pratiquer une simple arthrotomie ou une résection osseuse : elle découvre facilement et largemont l'articulation, le chirurgien ayant seulement à désinsérer le tendon du deuxième radial.

ARTICLE VI

MAIN

La main est le segment terminal du membre thoracique. Fortement aplatie d'avant en arrière à la manière d'une palette, elle fait suite, en haut, à l'avant-bras, que l'on appelle parfois le mancJie de la main ; en bas, elle se termine par cinq appendices, libres et indépendants, qui sont les doigts. Par son grand développement, par son extrême mobilité et aussi par l'exquise sensi^^hté des téguments qui l'enveloppent, la main est devenue chez l'homme un merveilleux instrument, destiné surtout à la

MEMBRES

préhension et à l'exercice du tact. Aucun animal ne la présente à un si iiaut degré de perfection et l'on peut dire, sans crainte d'être taxé d'exagération, que c'est à sa main, tout autant qu'à sa boite crânienne et à son cerveau, que, morphologique ment, l'homme doit son incontestable supériorité dans le monde zoologique.

En anatomie topographique, la main peut être définie : cette partie du membre supérieur qui fait suite au poignet. Sa hniite supérieure est un plan horizontal qiii passerait, non pas au niveau de l'interligne radio-carpien, mais un peu au-dessous de cet interligne, par les deux saillies que forment le pisiforme en dedans et le scaphoïde en dehors. Elle répond donc, sur le squelette : 1*' à la deuxième rangée du Ccirpe, la première faisant partie du poignet ; 2° au métacarpe ; 3° aux cinq doigts.

Ainsi entendue, la main se divise en deux portions : une portion supérieure ou carpo-métacarpienne, formant la main proprement dite ; une portion inférieure ou phalangienne, constituant les doigts. La main proprement dite, à son tour, se subdivise en deux régions ; une première région qui répond au dos de la main et qui s'étend jusqu'au squelette ; une deuxième région, qui occupe sa face antérieure ou palmaire et qui, comme la précédente, s'étend profondément jusqu'au plan .^quelettique.

Nous étudierons donc successivement dans quatre paragraphes distincts :

1° La région de la paume de la main ou région palmaire ; ■

2° La région du dos de la main ou région dorsale ;

3° Les doigts ;

4° Les os et les articulations de la main.

La main, dans les conditions normales, se trouve située sur le même plan que le poignet et i'avant-bras, et son axe, représenté par le médius et le troisième métacarpien, forme avec celui

de ces deux régions, une seule et même ligne droite (fig. 564, A). Il peut cependant arriver qu'elle se dévie notablement, soit en dehors, soit en dedans, soit en avant, soit en arrière : cette déviation de la main est désignée sous le nom de main bote, par analogie avec les déviations, beaucoup plus fréquentes, que l'on observe au niveau du pied.

La main bote, dit Kirmisson, est un vice de conformation « dans lequel la main est repliée d'une manière permanente s\ir I'avant-bras, de telle sorte que le membre supérieur semble se terminer par une extrémité arrondie et tronquée. Suivant le sens dans lequel se fait la déviation, on distingue plusieurs variétés de mains botes, qui sont dites palmaire, dorsale, radiale (flg 58i\ ou cubitale. Dans certains ca.s, la main est entraînée à la fois dans deux directions : de là l'existence de formes mixtes, qui sont dites radio-palmaire, eubito-palmaire, dorso-radiale. dorsccubitale ».

La main bote est rare. Parfois d'origine congénitale (et dans ce cas on note souvent l'absence d'un ou de plusieurs os, du radius en particulier), elle est le plus souvent acquise et consécutive alors, soit à une paralysie musculaire, soit à une lésion traumatique et infectieuse de l'épiphyse inférieure des os de I'avant-bras, soit à un trouble dans l'évolution de cette même épiphyse.

Main bote radiale d'origine congénitale (d'après Kibmisson).