RÉGION DORSALE

La région dorsale est située, comme son nom l'indique, à la partie postérieure de la main. Elle comprend toutes les j)arties molles qui se disposent en arrière de la deuxième rangée du carpe et des cinq métacarpiens.

1° Limites. — Ses limites superficielles^ en haut et sur les côtés, sont exactement les mêmes que celles de la région palmaire : il est tout à fait inutile de les indiquer à nouveau (voy. p. 820). En bas, du côté des doigts, elle est limitée encore par une ligne transversale passant par les espaces interdigitaux. Mais, comme ces espaces interdigitaux sont obliques de haut en bas et d'arrière en avant, autrement dit descendent plus bas du côté de la région palmaire que du côté de la région dorsale, il s'ensuit que cette dernière région est moins étendue dans le sens vertical que la région précédemment décrite. Cette différence, au détriment de la région dorsale, est égale naturellement à toute la hauteur de la gouttière interdigitale, soit 12 à 15 millimètres. — ^ En profondeur, la région dorsale s'étend jusqu'au squelette, c'està-dire jusqu'au plan dorsal du carpe et des métacarpiens.

2° Forme extérieure et exploration. — De forme quadrilatère (fig. 602), la région dorsale de la main est convexe à la fois dans le sens vertical et dans le sens transversal. On y observe tout d'abord, à la vue et au toucher, un certain nombre de saillies longitudinales, alternant avec des dépressions ou gouttières de même direction ; les saillies sont dues aux métacarpiens, que surmontent les tendons des extenseurs ; quant aux gouttières, elles répondent aux espaces interosseux.

Il est à remarquer, cependant, que, lorsque le pouce se trouve très rapproché de l'index, le premier espace interosseux nous présente, non pas une dépression en gouttière, mais au contraire une sailhe oblongue, molle et dépressible, résultant du soulèvement de la peau par le premier interosseux dorsal.

L'exploration de la région dorsale de la main comprend, ici comme ailleurs, en plus de l'inspection et de l'examen aux rayons X, la pnlpation. Il est toujours facile, dans les conditions normales tout au moins, de sentir et de suivre les cinq métacarpiens, que les doigts soient étendus ou fléchis. Dans cette dernière position, leurs extrémités inférieures ou têtes forment cinq éminenccs, arrondies et lisses, dont le point culminant est loin de répondre à l'interligne métacarpo-phalangien (celui-ci, on le sait, est situé un centimètre plus bas, voy. fig. 617) : au niveau des têtes mécarpiennes, la peau, soulevée et distendue par elles (surtout quand les doigts sont fortement fléchis), s'ischémie et prend une teinte blanchâtre, tranchant nettement sur If s téguments voisins qui sont plus ou moins rosés.

Leur extrémité supérieure ou base, qui s'articule avec le carpe, est plus difficile a sentir. Seules, la base du premier métacarpien et la base du cinquième font une t^aillie reconnaissable au toucher : la première se perçoit en palpant le sommet du premier espace interosseux d'une part, le bord radial de la main d'autre part ; la deuxième, en palpant le bord cubital de la main.

Quant aux os du carpe et aux interlignes articulaires médio-carpien et carpométacarpien, voici quels sont les points de repère qui permettent de les reconnaître.

848 MEMBRES

« Recherchez, dit Tillaux, le pli inférieur du poignet, celui qui, en avant, répond au talon de la main ; ce pli existe constamment et est très prononcé. Réunissez-en les deux extrémités sur la face dorsale de la main ; la hgne passe exactement sur le col du grand os. Mettez le doigt sur cette ligne, vis-à-vis du trajet du troisième métacarpien : vous sentirez une dépression, qui correspond à ce col et, au-dessus. une saillie contre laquelle butera votre doigt. La saillie appartient au scaphoïde et au semi-lunaire. Pendant que votre doigt occupe la dépression, fléchissez la main et vous sentirez le creux se combler : c'est la tête du grand os qui sort de sa cavité

Fig. 60 Forme extérieure de la face dorsale de la main.

a. face doreale de la main — b, face dorsale du poignet. — c, fac^ dorsale des doigts.

1. saillie des tétea des métacarpiens — 2, apophyse styloïde du radius — 3, tubercule de la base du deuxième métacarpien — 4, apophyse styloiJe du cubitus — 5, tubercule de la base du einquiènie métacarpien. — 5, tête ifu grand os.

de réception. » La ligne indiquée par Tillaux répond exactement, comme la radiigraphie nous le montre nettement (fig. 584, a, p. 823), aux deux extrémités de l'interligne médiocarpien ; mais, sur la ligne médiane, elle passe à 6 millimètres en moyenne au-dessous de l'interhgne qui, nous le verrons plus loin, décrit une légère courbe à convexité supérieure. Pour dessiner sur la peau , de la face postérieure de la main l'interligne médio-carpien, il faut donc, après avoir tracé tout d'abord la ligne de Tillaux, réunir les deux extrémités de cette ligne par une courbe convexen haut ayant 6 millimètres de flèche.

L'interhgne carpo-métacarpien est, à l'inverse du précédent, sensiblement traui--

MAIN 849

versai. Pour le repérer, il suffit de réunir par une ligne horizontale, la base du premier métacarpien et la base du cinquième, aisément accessibles à la palpation, comme nous l'avons vu. Cette ligne doit passer exactement à 2 centimètres et demi (un gros travers de pouce) au-dessous du point culminant de l'interligne médio-carpien.

'3° Plans superficiels. — Les plans superficiels comprennent, ici comme à la région palmaire, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané :

A. Peau. — La peau est mince, fine, très mobile sur les couches sous-jacentfs. Contrairement à celle de la région palmaire, elle possède des poils et, avec les poils, des glandes sébacées. Elle est sillonnée dans toute son étendue par une multitude de plis transversaux, qui s'exagèrent dans les mouvements d'extension des doigts : ces plis de locomotion sont particulièrement marqués chez les personnes maigres et âgées. Ajoutons qu'elle est, de même que la peau de la face dorsale des doigts, le siège de prédilection des verrues.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané est presque entièrement dépourvu de graisse. Il affecte une disposition lamelleuse et constitue ainsi un véritable fascia superficialis, qui se continue en haut avec celui du poignet et en bas, au niveau des espaces interdigitaux, avec celui de la paume de la main (p. 833). Dans son épaisseur cheminent les vaisseaux et les nerfs, dits superficiels, que nous étudierons dans un instant.

4° Aponévrose dorsale superficielle. — L'aponévrose superficielle (fig. 603) est représentée par une lame fibreuse, blanchâtre, assez résistante, qui se continue en haut avec le ligament annulaire postérieur du carpe et qui se fusionne en bas, au niveau de la racine des doigts, avec les expansions des tendons extenseurs. Latéralement, elle se fixe sur le côté interne du cinquième métacarpien et sur le côté externe du premier, sur les mêmes points par conséquent que l'aponévrose palmaire superficielle.

5° Plans sous-aponévrotiques. — Au-dessous de l'aponévrose superficielle, nous trouvons successivement : 1° une couche tendineuse ; 2° une deuxième aponévrose, V aponévrose dorsale profonde ; 3° le plan interosseux ; 4° le plan squelettique.

a. Couche tendineuse. — Elle est constituée (fig. 604) par ces mêmes tendons que nous avons déjà vus (p. 802) à la face postérieure du poignet, lesquels se terminent dans la région dorsale de la main, ou bien ne font que la traverser pour se rendre aux doigts. Ce sont : 1° les tendons des deux radiaux externes et celui du cubital postérieur, qui se fixent à l'extrémité supérieure des deuxième, troisième et cinquième métacarpiens ; les tendons du long abducteur, du court extenseur et du long extenseur du pouce, qui s'insèrent, le premier sur l'extrémité supérieure du premier métacarpien, le second et le troisième sur l'extrémité supérieure de lapre mi èreetdela deuxième phalanges du pouce ; 3° les tendons extenseurs des quatre derniers doigts.

Les tendons extenseurs des quatre derniers doigts sont au nombre de six : deux pour l'index, deux pour le petit doigt, un pour chacun des deux doigts du milieu. Ils sont aplatis d'avant en arrière et sont d'autant plus larges qu'on se rapproche davantage des doigts. Au point de vue de leur trajet et de leurs rapports, les tendons du médius et de l'annulaire longent de haut en bas la face dorsale de deux métacarpiens correspondants ; au contraire, les tendons qui sont destinés à l'index ( t au petit doigt croisent obliquement le deuxième et le quatrième espace interosseux

MEMBRES

pour se rendre à leurs doigts respectifs. Tous ces tendons se trouvent contenus dans un dédoublement de l'aponévrose superficielle, qui, en adhérant à leurs bords, les unit intimement les uns aux autres. Ils sont, en outre, reliés entre eux d'une façon plus directe par un système de languettes fibreuses, à direction transversale ou oblique, qui ont pour effet, on le conçoit, de solidariser d'une façon plus ou moins complète les quatre derniers doigts dans leur mouvement d'extension, mais qui ne remplaceraient nullement un tendon s'il était sectionné. Chez les sujets dont la

Fig. 603.

Région dorsale de la maiti

plan superficiel.

1. 1', l.%uibeaux cutanés, avec, aur leur face protonrle, le uannicule adipeux. — 2, aponévrose auperficiélie — 3. lit!.' ■ méat annulaire postérieur du carpe. — 4. 4. bouquets artériels sous-cutanéa. — 5, 5'. veines supsrllcielles. — 0, 6'. veines collatérales des doigts. — 7, veine cêphalique du pouce. — 8. salvatcUe. - 9, rameaux du radial. — 10, rameaux du nuisculo-cutane, - 11. rameaux du brachial cutané interne — 12, branche cutanée dorsale du cubital, fournissant les cinq premiers collatéraux. — 13. branche postérieure du radial, fournissant les cina derniers collatéraux. — 14, ana.»tomose entre les deux branches nerveuses précitées. — 15, nerfs collatéraux des doigts

profession exige une indépendance des mouvements des doigts aussi complète qupossible, chez les pianistes par exemple, la sohdarisation des tendons extenseurs, qu'on nous permette le mot, n'est pas sans déterminer une certaine gêne. Mais il convient d'ajouter immédiatement que cette gêne disparaît sous l'influence d'un entraînement et d'une gymnastique appropriés, et que, du reste, elle n'est jamais assez grande pour qu'il soit nécessaire, comme quelques auteurs n'ont pas hésité à le faire, de pratiquer la résection des languettes intertendineuses.

Dans les traumatismes de la main, les tendons de la face dorsale sont lésés plus souvent que Ics tendons des fléchisseurs, d'abord parce qu'ils sont beaucoup plus

MAIN

superficiels, et puis parce qu'ils reposent sur un plan osseux qui les empêche d'échap- ]ier à l'agent vulnéranf. Il est à peine besoin de dire que, ici comme ailleurs, la section du tendon doit être traitée par la suture des deux bouts ou, si le bout supérieur -'est rétracté très loin, par l'anastomose du bout périphérique avec le tendon voisin.

Les divers tendons que nous venons de décrire à la face dorsale de la main sont >éparés de la couche sous-jacente par une lame de tissu conjonctif lâche, qui favo-

re- 1^

ti^i

Fig. 604.

Région dorsale de la main : plan tendineux.

1. l' lambeaux cutiinés. — :;. ligament annulaire postérieur <iu carpe. — 3, tenions de l'extenseur commun des doigts soulevéa sur une somie cannelée, avec .3', les bauielettes fibreuses qui les unissent les uns aux autres. — 4, ten(ion<i exten-seurs du petit doigt. — 5, tenlon du long extenseur du pouce. — 6. tendon du premier radial externe. — 7, ten Ion du deuxième radial exierue. — 8, aponévrose int Tosseme du premier espacée. — 9, artère radiale avec ses deux veines satellites — 10. collatérale interne du pouce. — 11, collatérale externe de l'index. — 12. paquets graisseux.

riso leur glissement. G'(îst dans son épaisseur que cheminent les principales artères de la région (voy. plus loin).

b. Aponévrose dorsale profonde. — Cette aponévrose, que i'on désigne encore, en aison de sa situation, sous le nom à" aponévrose interosseuse poslérieure, s'étale régulièrement au-dessus des espaces interosseux. Elle est généralement fort mince, presque cclluleuse. Au-dessous d'elle se trouvent les interosscux dorsaux.

■, Inle osseux dorsaux. — Les interosseux dorsaux (fig. 606, 16), au nombre de quatie, occupent les quatre espaces intermétacarpiens. Ils recouvrent entièrement

MEMBRES

ces espaces : on ne peut, sans les inciser, apercevoir les mterosseux P^ln^aires. Le. interosseux dorsaux ont été déjà décrits à propos de la région palmmre (p. 842). Nous n'y reviendrons pas ici.

enfin le bord cubital du premier métacarpien en dehors, délimitent un»sorte de loge en forme de pyramide fortement aplatie d'avant en arrière, dont le sommet répond au sommet de l'espace interosseux et dont la base, formée par la peau et l'aponévrose, n'est autre que la commi.-sure qui réunit le pouce • l'index. Cette loge (fig. 605j.

étudiée récemment au point de vue anatomotopographique par notre élève GuiOT (Thèse de Lyon.

1902), pourrait être appelée loge commùssurale du pouce et de l'index. Elle est moins étendue du côté dorsal que du côté palmaire, où elle envoie, entre l'adducteur et les interosseux du deuxième espace, nn diverticule qui se prolonge jusqu'au troisième métacarpien, sur !e bord antérieur duquel, on le sait, s'insère l'adducteur.

Traversée à son sommet par l'artère radiale au moment où cette artère quitte la tabatière anatomique pour pénétrer dans la paume de la main, la loge en question renferme la première interosseuse palmaire, dont le tronc, très coui't d'ordinaire, se bifurque bientôt en deux

d'autre part.

En plus de ces artérioles et des veinules qui les --mpagnent la loge comniissura^^ de nombreux vaisseaux lymphatiques, qu. V'^'''^^'^'''' fll^l^u' ,1"^^^^^ Tous ces

l'ig. (JUO.

Le premier espace iuterosseux. tu par ea face dorsale. Sant isolément et venant renforcer les deux branches précédentes.

MAIN 853

la commissure interdigitale et en son milieu, pour éviter les artérioles qui cheminent le long du pouce d'une part, le long de l'index d'autre part. Souvent une contre-ouverture à la paume est nécessaire.

(1. Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région dorsale est, naturellement, formé par les mêmes éléments que la région palmaire : 1° les quatre os de la deuxième rangée du carpe, avec leurs ligaments ; .2o les cinq métacarpiens et les ligaments qui unissent entre elles ces différentes pièces osseuses ; 3° dans l'intervalle «les cinq métacarpiens, les muscles interosseux dorsaux, que nous avons déjà décrits plus haut avec les interosseux palmaires. Nous y reviendrons dans le paragraphe suivant.

6° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région dorsale de la main I lig. 606) sont beaucoup moins importants que ceux de la région palmaire, tant au point de vue chirurgical qu'au point de vue anatomique.

A. Artères. — Les artères se distinguent, ici comme à la paume de la main, en ittères superficielles et artères profondes :

a. Artères superficielles. — Les artères superficielles cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Comme à la région du poignet, elles sont de tout petit calibre et, par conséquent, n'ont aucune importance pour le chi-urgien.

b. Artères profondes. — Les artères profondes ou sous-aponévrotiques, beaucoup plus volumineuses, sont fournies par la radiale. Cette artère aborde la région en passant au-dessous du tendon du long extenseur du pouce. Suivant un trajet légèn-ment oblique en bas et en dedans, elle gagne l'extrémité supérieure du premier ■ --j)ace interosseux, qu'elle traverse pour se rendre à la paume de la main, où elle - unstitue, comme nous l'avons déjà vu, l'arcade palmaire profonde. L'artère radiale n'occupe donc la région dorsale de la main que dans une toute petite étendue, 15 à JO millimètres seulement. Elle abandonne, au cours de son trajet, trois collatérales : ia dor^sale du pouce, la dorsale du carpe et l'interosseuse du premier espace.

ï) La dor aie du pouce descend sur la face postérieure du premier métacarpien ''\ disparait sur la première phalange du pouce.

P) La dorsale du carpe se porte transversalement en dedans, en suivant la face dorsale du carpe, et se réunit, dans le voisinage du bord interne de la main, avec utie branche venue de la cubitale, la cubito-dorsale : de cette union résulte une sorte iTarcade à concavité dirigée en haut. Cette arcade, que l'on pourrait appeler Var- I ade dorsale de la main, fournit : 1° par sa concavité, quelques rameaux ascendants, toujours fort grêles, qui viennent s'anastomoser, au poignet, avec les dernières ramifications de l'interosseuse antérieure (voy. Poignet) ; 2° par sa convexité, les deux ou trois interosseuses dorsales, qui parcourent de haut en bas les deux ou trois derniers espaces nterosseux et qui, arrivées à l'extrémité inférieure de ces espaces, sf bifurquent pour se distribuer aux deux doigts voisins (voy. Doigts). Il convient (le rappeler que chacune des interosseuses s'anastomose, aux deux extrémités de Tt'space interosseux qui la loge, soit avec l'arcade palmaire profonde, soit av c l'interosseuse palmaire correspondante, à l'aide de ces rameaux très courts que nous avons déjà décrits dans le paragraphe précédent (p. 844), sous le nom d'artères profondes.

y) ]^' interosseuse du premier espace se sépare de la radiale au moment où cette altère va traverser le premier espace interosseux et s'anastomose, à l'extrémité inférieure de celui-ci, avec l'interosseuse palmaire qui fournit, en se bifu quant, la collatérale interne du pouce et la collatérale externe de l'index. Sur bien des sujets,

MEMBRES

ces deux collatérales proviennent directement de l'interosseuse postérieure et, dans ce cas, l'interosseuse antérieure est naturellement fort réduite.

B. Veines. — Les veines de la région dorsale de la main se distinguent en superficielles et profondes :

a) Les veines superficielles ou sous-cutanées forment sur le dos de la main un réseau à larges mailles (fig. 603), où l'on distingue ordinairement deux ou trois troncs ascendants, suivant de bas en haut les espaces interosseux. Ces veines proviennent, pour

Sû

hr " Al iiil

«If II

Fig. 606.

Région (ioKale de la main : plan squelet tique.

1, l'. lambeaux cutanés. — 2, ligameut amiuTalre postérieur du carpe. — 3. tendon de l'extenseur commun dts doigts. — 4, tendon de l'extenseur propre du petit doigt. — 5. tendon de l'exteu<ieur propre de l'index. — 6. tendon du court extenseur du pouce. — 7, tendon du long extenseur du pouce. — 8, tendon du premier radial externe. — 9, tendoi> du deuxième radial externe. — 10, tendon du cubital postérieur. — 11, court abducteur du pouce. — 12, abdn teur du petit doigt. — 13, extrémité inférieure du radias. — 14, carpe, avec ses ligaments. — 15, métacarpiens, av leurs ligaments carpo-métacarpieas. — 16, 10, 16, 16, les quatre interosseux dorsaux. — 17, extrémité externe ■ l'adducteur du pouce. — 18, artère radiale avec ses deux veines satellites. — 10, artère dorsale du carpe. — 20, S"'' anastomose avec la cubito-doreale. — 21, rameaux ascendants, allant s'anastomoser avec l'interosseuse postérieure ■ Tavaut-bras. — 22, 22. 22, 22, les quatre interosseuses dorsales. — 23, perforantes. — 24, artère dorsale du pouce. — 5, collatérale interne du petit doigt,

la plupart, de la face dorsale des doigts. Les anciens anatomistes donnaient le norn de salvatelle à la collatérale interne du petit doigt ; celui de céphalique du pouce, hw tronc commun résultant de la réunion de la collatérale externe de l'index avec l deux collatérales du pouce. Il n'est pas rare de voir les veines dorsales de la majn constituer une arcade transversale à. concavité dirigée en haut, V arcade veineuse or. dos de la main. Dans ce cas, on voit l'extrémité inteme de cette arcade se réunir av.

MAIN

la salvatelle pour former la veine cubitale superficielle, tandis que son extrémité externe se fusionne avec a céphalique du pouce pour constituer la veine radiale superficielle. Nous avons déjà décrit ces deux veines au poignet et à l'avant-bras.

p) Les veines profondes, relativement peu développées, suivent le trajet .des artères et prennent le nom de ces dernières

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques sont représentés par an série nombreuse de troncs et de troncules, qui proviennent, en partie des doigts, en partie de la région palmaire (en contournant d'avant on arrière les espaces interdigitaux). Les lymphatiques dorsaux suivent de bas en haut un trajet plus ou moins vertical et passent au poignet. Ils aboutissent, finalement, aux ganglions axillaires.

D. Nerfs. — Les nerfs, tous superficiels, cheminent dans le tissu cellulaire souscutané (fig. 603), tantôt en avant, tantôt en arrière des branches veineuses. Ils proviennent de deux sources : 1° de la branche dorsale du cubital ; 2° de la branche antérieure du radial.

«) Le nerf cubital, en abordant la région, est déjà divisé en trois rameaux, que l'on distingue en interne, moyen et externe : le rameau interne suit le côté cubital de la main et vient former le collatéral dorsal interne du petit doigt ; le rameau moyen descend le long du quatrième espace interosseux et se bifurque à la racine des doigts, pour se terminer à la fois sur le côté externe du petit doigt et sur le côté interne de l'annulaire ; le rameau externe, de son côté, suit le troisième espace interosseux et se bifurque de même, à l'extrémité inférieure de cet espace, pour se distribuer à la fois au côté externe de l'annulaire et au côté interne du médius.

P) Le nerf radial se divise, hh aussi, en trois rameaux, qu(! Ton distingue en externe, moyen et interne : le rameau externe longe le côté radial de la main et v;ent former le collatéral dorsal externe du pouce ; le rameau moyen et le rameau interne suivent le premier et le deuxième espaces interosseux et se bifurquent, à l'extrémité inférieure de l'espace, pour se porter sur les deux doigts voisins. Nous devons ajouter que les deux nerfs cubital et radial sont reliés l'un à l'autre, sur le dos de la main, par une anastomose transversale qui se dispose ordinairement en une sorte d'arcade à concavité dirigée en haut.

Comme on le voit, le dos de la ni^iin (litr. 607) nous prcsente deux territoires nerveux : l'un interne, appartenant au cubital ; Taùtre externe, dépendant du radial. Une ligne verticale, répondant h l'axe de la main et passant par conséquent par le milieu du troisième métacarpien, indique assez bien la limite séparative des deux territoires. 11 n'est pas inutile de faire remarquer que, dans certains cas, le radial peut être remplacé en partie ou même en totalité par les nerfs voisins : le inusculo-cutané, la branche postérieure du radial et même le cubital, que l'on voit s'avancer ainsi jusqu'au côté interne du pouce. Par contre, la branche antérieure du radial peut, plus importante qu'à

l'ordinaire, se distribuer au quatrième doigt ou même au cinquième, prenant ainsi la place du cubital. Toutes ces anomalies de distribution nerveuse doivent Hre bien connues du médecin, car elles expliquent, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire, 'es cas où, après une section nerveuse, on trouve une anesthésie qui ne répond pas à la topographie anatomique classique du nerf lésé. I! convient

Kig. 607.

Innervation cut<anée du dos de la main.

1, territoire du niériian. — 2, territoire du cubital. — 3, 3', territoire du radial.

856 MEMBRES

(rajouter que, sur !a lign'^ médiane, le territoire du radial et celui du cubital se pénètrent plus ou moins dans la plupart des cas, c'est-à-dire sont séparé? l'un de l'autre, non pas par une simple ligne, mais plutôt par une zone mixte innervée à la fois par le cubital et par le radial. La largeur de cette zone mixte varie beaucoup suivant les sujets : Zander a vu plusieurs fois la peau de la région dorsale de la main ftre innervée à la fois par les deux nerfs précités depuis son bord radial jusqu'à son bord cubital.