DOIGTS

Les doigts sont des appendices, extrêmement mobiles, indépendants les uns des autres, qui se détachent de la main et la terminent. Au nombre de cinq, ils se distinguent en premier, deuxième, troisième, etc., en allant de dehors en dedans. On les désigne encore, en procédant dans le même sens, sous les noms de pouce, index ou indicateur, médius, annulaire, auriculaire ou petit doigt. Le premier s'implante sur le bord radial de la main, les quatre autres sur son bord inférieur.

Les cinq doigts diffèrent entre eux par leur volume et par leur longueur. Le pouce est de beaucoup le plus large et le plus volumineux ; le petit doigt est le plus mince et le plus grêle. Au point de vue de la longueur, le médius est toujours le plus long : c'est lui, qui, le premier, touche le sol quand on abaisse verticalement le membre supérieur. Viennent ensuite, par ordre de longueur décroissante, l'annulaire, l'index, le petit doigt et le pouce. L'annulaire descend jusqu'au milieu de l'ongle du médius ; l'index s'arrête au bord supérieur de cet ongle ; le petit doigt atteint la deuxième articulation phalangienne de l'annulaire ; l'extrémité du pouce, enfin, s'arrête d'ordinaire sur le côté externe de la première phalange de l'index, à l'union de son tiers moyen avec son tiers inférieur.

Sauf le pouce, qui présente quelques particularités, tous les doigts sont constitués anatomiquement sur un même type et se prêtent assez bien à une description générale. Chacun d'eux, ayant la forme d'un cylindre légèrement aplati d'avant en arrière, nous présente, comme le bras et l'avant-bras, deux régions distinctes, l'une antérieure ou palmaire, l'autre postérieure ou dorsale. Nous étudierons séparément les différents plans anatomiques qui constituent chacune de ces deux régions. Nous décrirons ensuite les vaisseaux et les nerfs des doigts.

Rectilignes lorsqu'ils sont en extension, plus ou moins coudés en crochet lorsqu'ils sont en flexion, les doigts sont susceptibles de présenter des malformations diverses, dont les unes, rares et que nous avons déjà eu l'occasion de signaler (p. 659), sont d'origine congénitale, dont les autres sont acquises. Ces dernières, qui consistent en sections, déviations, ankyloses en flexion ou en extension, etc., sont des plus fréquentes, ce qui s'explique aisément si l'on songe que, de toutes les parties du corps, les doigts sont, de par leurs fonctions, les plus exposés aux agents vulnérants et aux causes d'infection. Elles peuvent être consécutives à des lésions des phalanges ou de leurs articulations, à des lésions des tendons et de leurs gaines, à la rétraction de l'aponévrose palmaire {voy. p. 828), à des cicatrices vicieuses, à des contractures musculaires (spasme des écrivains), à des sections nerveuses (voy. p. 8t3). Ces malformations digitales, outre qu'elles nuisent à l'esthétique de la main, compromettent plus ou moins son fonctionnement : c'est ainsi par exemple, qu'un doigt immobilisé dans l'extension vient buter par son extrémité contre le corps que l'on veut saisir, et qu'un doigt immobilisé dans la flexion s'oppose à la préhension dans la paume de la main. Ces déformations peuvent nécessiter une intervention chirui^icale, parfois même la désarticulation du dnigt. Il est à remarquer toutefois que le pouce, en raison de son importance doit être conserve en toutes circonstances, pour peu que cela soit possible.

La région antérieure des doigts comprend l'ensemble des parties molles qui se •fiisposent en avant des trois phalanges.

1" Limites. — Ses limites superficielles sont très nettes : 1° en haut, du côté de la

MAIN

main, le pli digito-palmaire ; 2° en bas, la ligne courbe, à concavité supérieure, qui représente l'extrémité inférieure du doigt ; 3° sur les côtés, deux verticales répondant aux deux bords interne et externe du doigt. En profondeur, nous limiterons la région au plan antérieur des phalanges.

2o Forme extérieure et exploration. — La région antérieure des doigts (fig. 608) est fortement convexe dans le sens transversal. Dans le sens vertical, elle nous présente trois saillies que séparent trois dépressions.

Les saillies répondent au corps des phahuigcs : elles sont quadrilatères, allongées dans le sens de la phalange, convexes à la fois dans le sens vertical et dans le sens transverasl.

Les dépressions, situées entre les saillies, répondent aux articulations : à leur niveau se voient des plis transversaux toujours très accusés, fournissant au chirurgien des points de repère fort utiles pour les désarticulations des phalanges.

Ils se distinguent en supérieur, moyen et inférieur. — Le pli supérieur ou pli digito-palmaire sert de limite entre la région palmaire et la région antérieure des doigts. Il est double pour le médius i-t Tannulaire, simple pour l'index et le petit doigt. D'après nos recherches radioirraphiques, ce pli supérieur se trouve situé en moyenne à 15 milHmètres au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne, sauf le pli du petit doigt, qui est distant de l'interligne digital correspondant de 8 milh mètres seulement. — Le pli moyen est toujours double, quelquefois triple. Des deux ou trois sillons qui le constituent, celui qui est le plus accusé, répond exactement à l'articulation de la phalange avec la phalangine, disent les auteurs. Comme la figure 617 (p. 864) nous le montre nettement, il est eh réalité placé à 3 mm. 5 environ au-dessus. — Le pli inférieur, enfin, est ordinairement unique. Il se trouve situé à 7 mm. 5, en moyenne, au-dessus de l'articulation de la phalangine avec la phalangette.

Le pouce, qui n'a que deux phalanges, ne présente naturellement que deux plis, l'un supérieur, l'autre inférieur. — • Le pli supérieur ou pli digito-palmaire du pouce 99i marqué par deux sillons, comme pour le médius et l'annulaire. Le sillon le moins élevé, à peu près transversal, apparaît lorsque le pouce se fléchit : il répond à l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante, lie sillon le plus élevé, oblique en dehors et en arrière, se dessine dans le mouvement d'opposition'du pouce : il est situé au-dessus de l'interligne. — Quant au pli inférieur, il siège à un demi-centi-

lig. 608.

Forme extérieure de la région antérieure

des doigts.

a. face antérieure du pouce et a, face antérieure de l'index. — b, face palmaire de la main.

1, première phalange. — 2, deuxième phalange. — 3, troisième phalange. — 4, pli digito-palmaire ou pli supérieur, avec 4', pli de flexion du pouce et 4", pli d'opposition du même doigt. — 5, pli moyen. — (i. pli inférieiu-. — 7, commissure du pouce et de l'index.

MEMBRES

mètre au-dessus de l'articulation de la première phalange avec la seconde.

Tous les plis que nous venons de décrire sont de simples plis de locomotion. Ils s'exagèrent dans les mouvements de flexion en même temps que les segments digitaux se rapprochent et arrivent au contact. Ils s'atténuent, au contraire, lorsque les doigts se redressent et ne sont plus marqués, dans l'extension forcée ou seulement complète, que par des hgnes transversales d'une coloration rosée ou rougeâtre.

L'exploration de la région antérieure des doigts, simple et facile, comprend, en plus de l'inspection, la palpatioii des plans superficiels, des tendons et de leurs gaines. Quant aux phalanges et à leurs articulations, c'est par la région dorsale qu'on les explore de préférence.

3° Plans constitutifs. — La dissection rieure des doigts : 1° la peau : 2° ]f> tisfui

nous révèle successivement à la face ant»'ceUulaire sous-cutané ; 3° une gaine fibreusi'.

Le médius (main droite) vu par sa face ^antérieure, après incision et dissection de la peau ; plan superficiel-

1, l', lambeaux cutanés avec, sur leur face profonde, le tissu cellulaire soa?-cutané. — 2, gaine fibreuse de.» fléclUsseurs. — 3, artère digitale. — 4, 4'. artères collatérales interne et externe du médius. — 5, 5', nerfs — latéraux interne et externe — 6. ré-seau veineux. — 7, troncule veineux collecteur remontant sur la face dorsale de la main. — 8, une veine satellite de l'artère digitale — 9. paquet adipeux de la paume de la main

Fig. 610.

Le médius (main droite), vue antérieure, après ouverture de la gaine fibreuse des tendons fléchisseurs.

1, gaine fibreuse des fléchisseurs, incisée longitudiualeraent et érignée. — 2, faisceaux des fibres arciform>-s. renforçant cette gaine. — 3, tendon profond ou perf irant. — 4, tendon superficiel ou perforé, échancré .-^ui son côté interne pour laisser voir le repli séreux sou>jacent. — 5, mésotendon membraniforme. — 6. mé-'^otendon filamenteux. — 7, artères et nerfs des doigts. — • 8, paquet adipeux de la paume de la main

destinée aux tendons fléchisseurs ; 4° ces tendons fléchisseurs et leurs synovial' 5° le plan squelettique.

MAIN

Fig. 611.

Disposition des crêtes papillaires sur la face palmaire de la phalangette du pouce.

A. Peau. — La peau de la région antérieure des doigts présente les mêmes caractères physiques ou anatomiques, les mêmes « qualités chirurgicales » (voy. p. -825), que celle de la région de la paume de la main, à laquelle elle fait suite ; comme elle, elle est épaisse, peu mobile, entièrement dépourvue de poils et de glandes sébacées. Son inflammation constitue le panaris superficiel, encore appelé tourniole o?i panaris phlycténoïde (on sait que, en pathologie, on donne le nom de panaris-k toutes les inflammations des doigts, quel que soit leur siège).

Le derme est remarquable par l'abondance de ses papilles vasculaires ou nerveuses. Ces papilles atteignent leur maximum de densité sur la peau de la phalangette, qui est considérée à juste titre comme le ^siège spécial du sens du toucher. Elles constituent là, en se juxtaposant les unes aux autres, des rangées régulières, qui sont très visibles à la surface même de l'épiderme, où elles affectent la forme de courbes concentriques à concavité dirigée en haut.

Ajoutons que la disposition de ces courbes papillaires varie à l'infini, de telle sorte que celle que l'on rencontre sur une personne n'est jamais complètement semblable à celle que l'on observe sur une autre : de là, l'idée qu'on a eue récemment, en médecine légale, d'utiUser l'empreinte du pouce ou même des autres doigts pour arriver à reconnaître l'identité d'une certaine catégorie de sujets. Chacun sait d'ailleurs que, dans quelques pays et depuis fort longtemps, l'apposition du pouce sur un cachet de cire tient lieu de signature.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Ici encore nous retrouvons la disposition que nous a offerte la paume de la main. Ce sont des travées fibreuses, verticales ou obhques, qui se fixent d'une part à la face profonde du derme, d'autre part sur la gaine des fléchisseurs, et qui circonscrivent entre elles un système d'aréoles, dans lesquelles se tassent de petits amas adipeux. Une pareille disposition nous explique nettement pourquoi les inflammations qui se développent dans ce tissu inextensible {panaris sous-cutané ou sous-dermique, fig. 612 et 613) ne s'accompagnent pas d'un gonflement marqué, et pourquoi aussi, en amenant la compression des nombreux filets nerveux qui y cheminent, elles provoquent des douleurs intolérables.

A l'extrémité inférieure du doigt, où la gaine des fléchisseurs n'existe plus, les travées fibreuses se fixent directement sur le périoste de la troisième phalange : de là, sans doute, résulte ce fait que le panaris sous-cutané de la troisième phalange se comphque toujours de périostite de la phalangette et souvent même, surtout si l'on tarde à intervenir, d'une nécrose de cet os. A ce niveau, le tissu graisseux, plus abondant que partout ailleurs, forme au-devant de la phalangette une sorte de coussinet-résistant et élastique, qui est désigné sous le nom de pulpe des doigts.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent les vaisseaux et nerfs de la région (voy. fig. 609 et p. 866).

C. Gaine fibreuse des fléchisseurs. — Au-dessous de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, nous trouvons une lame fibreuse très résistante, qui recouvre les trndons fléchisseurs et a pour effet de les maintenir toujours apphqués contre li>s jihalanges, quelle que soit la position qu'elles occupent : c'est la gaine fibreuse des lléchisseurs.

MEMBRES

Cette gaine, dans son ensemble, affecte la forme d'une gouttière, dont la concavité, tapissée par le~ feuillet pariétal de la synoviale des tendons fléchisseurs, se moule sur ces derniers, tandis que les deux bords se fixent solidement sur les bords correspondants des phalanges. Elle commence au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, où elle fait suite aux fibres transversales du Hgament palmaire et se termine à l'extrémité supérieure de la troisième phalange, oii se fait l'insertion du fléchisseur profond. Vue en coupe transversale (fig. 632, 6, p. 880), elle ressemble assez bien à un demi-cercle, ou bien encore à la voûte d'un tunnel, pour employer une expression de Tillaux.

Envisagée au point de vue structural, la gaine fibreuse des fléchisseurs est bien

différente suivant qu'on l'examine sur le corps des phalanges ou au niveau des articulations phalangiennes (fig. 609). Sur le corps des phalanges, elle est constituée par des fibres transversales ou arciformes formant une trame serrée, sans solution de continuité, absolument imperméable par conséquent. Au niveau des articulations, la gaine est beaucoup plus mince : elle est formée par des fibres obUques et entre-croisées en sautoir,

ménageant entre elles des

hinarij de la- qci me

Pajïurts ie la gaùtR

, Funaj'ù souj /Jeri'o.rfc

Fig. 612.

Schéma montrant los diverses variétés de panaris (d'après Fobcue).

Fcuiart^f

■ épidermzifUÂ^

intervalles qui laissent voir la synoviale et à travers lesquels s'engagent de petits pelotons adipeux : c'est grâce à ces interstices que, dans le cas de panaris souscutané, le pus peut fuser de ,cr .i^nuii^ la couche sous-cutanée dans

Fig. 613. l'intérieur de la gaine, c'est-

Le même, sur une coupe trans- à-dire dans la synoviale des versale d'un doigt (d'après fléchisseurs, et donner ainsi °^'^^^'- naissance à un panaris pro-

fond que l'on désigne sous le nom de canaris de la gaine (fig. 612 et 613). Cette comphcation du panaris souscutané ne peut se produire qu'au niveau de la première et de la deuxième phalanges, la gaine ne se prolongeant pas au delà de cette dernière.

D. Tendon des fléchisseurs. — Chacun des doigts de la main, le pouce excepté, reçoit deux ordres de tendons, l'un qui provient du fléchisseur commun superficiel, l'autre qui lui est fourni par le flécliisseur commun profond :

■ a' Rapports des tendons entre eux : tendon perforant et tendon perforé. — Ces deux ordres de tendons, examinés à la paume de la main, sont régulièrement superposés, d'une façon telle que les fléchisseurs profonds sont entièrement cachés par les fléchisseurs superficiels. .

A la racine des doigts, chaque tendon du fléchisseur superficiel est encore place en avant du tendon correspondant du fléchisseurprofond. Mais des modifications importantes surviennent ici dans les rapports respectifs des deux tendons. Au mveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, le tendon du fléchisseur superficiel (fig. 610, 4 et 615, 4) présente une gouttière, dont la concavité dirigée en arrière ombrasse le tendon du fléchisseur profond, resté cyhndrique.

MAIN

Bientôt, ce fléchisseur superficiel se divise en deux bandelettes latérales, qui se réunissent presque immédiatement après : il en résulte une boutonnière longitudinale correspondant à la partie moyenne de la première phalange. Le tendon du fléchisseur profond s'y engage (fig. 610, 3) et, de profond qu'il était, devient superficiel ; le tendon du fléchisseur superficiel (ou tendon perforé)^ reconstitué, lui forme une nouvelle gouttière, celle-ci à concavité dirigée en avant, et finalement vient se fixer sur les côtés de l'extrémité supérieure de la deuxième phalange. Quant au tendon du fléchisseur profond (ou tendon perforant), il continue son trajet descendant et vient se terminer à l'extrémité supérieure de la phalangette.

Les tendons fléchisseui-s peuvent, à la suite d'affections diverses (paralysies, synovites, fractures, inflammations osseuses, etc.), subir une véritable rétraction : il en résulte une déformation caractéristique des doigts (enroulement des doigts dans la paume) et une gêne considérable de leurs mouvements. Parmi les diverses variétés de rétraction, une des plus intéressantes est celle qui succède à une compression excessive de l'avantbras (bande d'Esmarch trop serrée, appareil à fracture mal appliqué) et qui est due à une sorte de transformation scléreuse des muscles (Guérin, Volkmann, Vallas, NovÉ-JossERAND, Patel et ViANNAv). Dans cette variété de rétraction, les muscles fléchisseurs ne sont pas paralysés, mais les tendons sont devenus trop courts et leur brièveté entraîne la fl xion permanente des doigts lorsque la main est dans l'attitude normale, autrement dit lorsqu'elle est dans l'extension (fig. 614, a). Pour que les doigts puissent se mettre en extension, il faut que le poignet soit placé tn flexion forcée (fig. 614, h).

Dans certains cas de rétraction, la ténotomie de l'un ou l'autre des deux tendons fléchisseurs peut être indiquée. La section isolée du tendon du fléchisseur profond sera faite à 6 ou 7 millimètres au-dessus de l'extrémité inférieure de la deuxième phalange, parce que, en ce point, on ne trouve que lui — le tendon du fléchisseur superficiel se fixant, comme nous l'avons vu plus haut, à l'extrémité supérieure de la phalange — et parce que, à ce niveau également, il est uni à la phalangine par un repli synovial à peu près constant qui maintient en place le bout central du tendon sectionné et favorise ainsi la soudure ultérieure de ce bout central au bout périphérique. Quant à la ténotomie isolée du tendon du fléchisseur superficiel, on peut la pratiquer à la base de la première phalange ; ainsi que le fait remarquer Mauclaire, les deux bouts du tendon sectionné s'écarteront forcément beaucoup l'un de l'autre et leur soudure ne pourra se produire ; mais grâce aux lombriraux, aux interosseux et au fléchisseur profond, la flexion du doigt n'en sera pas moins conservée.

b. Fléchisseurs du pouce. — Le pouce, qui n'a que deux phalanges, ne possède qu'un seul tendon fléchisseur, celui du long fléchisseur propre du pouce. Ce tendon se place, au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, entre les deux os sésamoïdes du fibro-cartilage glénoïdien. Puis il s'engage au-dessus d'une gaine fibreuse analogue à celle des autres doigts et vient se fixer sur l'extrémité supérieure de la deuxième phalange.

c. Freins des tendons. — Dans leur gaine fibreuse, ou plutôt ostéo-fibreuse, les tendons des fléchisseurs sont reliés à la face antérieure des phalanges par des tractus cellulo-vasculaircs, affectant soit la forme de filaments, soit la forme de vraies membranes : ces tractus conjonctifs, dont la disposition nous est nettement indiquée par les figures 610 et 615, contribuent à maintenir les tendons en position, en même temps qu'ils leurs apportent leurs vaisseaux nutritifs {freins des tendons, vincula tendinum).

C'est parce que le panaris de la gaine amène presque toujours, lorsqu'il est tardivement traité, la destruction de ces tractus cellulo-vasculaires, qu'il se comphque si souvent de la mortification des tendons fléchisseurs et laisse après lui un doigt

Kg. eu.

Rétraction des muscles fléchisseurs des doigts ; a. attitude, le poignet étaut étendu ; b, le poignet étant fléchi {schématique, d'après Nové-Josse-