comme <lans la fig

a, spina ventosa du deuxième métacarpien, la cavité osseuse communique avec un abcès des parties molles (en pointillé). — b. spina ventosa de la première phalange <hi pouce : un orifice met en communication la cavité osseuse avec' l'extérieur — c, chondrome périostuiue. — rf, '}, enchondromes des phalanges.

le milieu de l'os ou un point très voisin et le trait de fracture a une direction soit transversale, soiî oblique ; mais elles peuvent également intéresser la base du métacarpien et s'accompagnent alors,

872 MEMBRES

ordinairement, de la pénétration du fragment diaphysaire dans le fragment épiphysaire {fracture dite pAr tassement).

L'un de nous (.Iai.ob, Revue d' Orthopédie, 1902) a signalé une fracture, non encore décrite, de la base du troisième métacarpien, intéressante surtout par son mécanisme : il s'agit d'un véritable arrachement de l'apophyse styloïde de cet os (fig. 622 a) par le tendon du deuxième radial qui s'y insère.

Les métacarpiens, comme les phalanges, sont le siège de cette forme spéciale d'ostéo-myélite tuberculeuse à laquelle on donne !e nom de spina ventosa. Cette affectation s'observe surtout chez les enfant^ et se caractérise par un gonflement fusiforme du doigt ou du métacarpien (fig. 623, a). Comme les phalanges également, bien que deux fois moins fréquemment qu'elles (Polaillon), les métacarpiens sont susceptibles de donner naissance à des tumeurs, en général dures et bosselées, appelées enchondromes lorsqu'elles prennent naissance dans le canal médullaire, chondromes lorsqu'elles proviennent du périoste (fig. 623). Ces tumeurs, qui occupent simultanément plusieurs doigts, se développent surtout chez les jeunes gens ; leur marche est d'ordinaire fort lente.

On pratique souvent, dans les exercices de médecine opératoire, la désarticulation d'un métacarpien isolé ou bien la désarticulation simultanée ^de plusieurs métacarpiens, ou encore la désarticulation carpo-métacarpienne totale. Il est bon de savoir que ce ne sont guère que des opérations d'amphithéâtre : en pratique, l'amputation dans la continuité du métacarpe, ou même la résection, sont, d'une façon générale, préférables.

3° Phalanges. — • Au nombre de trois pour chacun des doigts (à l'exception du pouce qui n'en possède que deux) les phalanges nous présentent, chacune : 1° un corps, en forme de demi-cyhndre, avec une face antérieure plane et une face postérieure convexe ; 2° une extrémité supérieure, creusée d'une cavité articulaire ; 3° une extrémité inférieure, articulaire également, en forme de poulie, sauf au niveau de la troisième phalange où elle est libre et où elle ressemble à un fer à cheval.

Les phalanges sont, comme les métacarpiens, des os longs et comme tels constituées par du tissu spongieux à leurs extrémités, par du tissu compacte au niveau dr' leur corps. Elles se développent par deux points d'ossification, un pour le corps et l'extrémité inférieure, l'autre pour l'extrémité supérieure. Nous ferons remarquer, à ce propos, qu'il n'est pas très rare de voir, chez les enfants, l'ostéo-myélite staphylococcique se localiser à ce niveau et donner naissance à des accidents inflammatoires (panaris sous-périosté, fig. 612), que l'on confond souvent avec le panaris vulgaire. Les phalanges, la première surtout, peuvent se fracturer (fig. 622) ; les fractures de cause directe sont de beaucoup les plus fréquentes. D'autre part, comme les métacarpiens, elles peuvent être le siège du spina ventosa et de l'enchondrome (fig. 623). Signalons enfin l'hypertrophie de la troisième phalange par trouble trophique, observée au cours de certaines affections, la tuberculose pulmonaire par exemple {doigt hippocratique).

L'amputation des phalanges dans la continuité est une opération qui, dans la majorité des cas, doit être préférée à la désarticulation interphalangienne. Il en est de même à plus forte raison de l'amputation de la première phalange : cette opération donne de bien meilleurs résultats que la désarticulation du doigt, même dans le cas où le moignon osseux conservé est fort court, sauf peut-être pour l'index.

40 Articulations des os de la deuxième rangée entre eux.— Le trapèze s'articule avec le trapézoïde, le trapézoïde avec le grand os, le grand os avec l'os crochu, en formant trois arthrodies. Les surfaces articulaires de ces trois arthrodies se trouvent réunies, comme celles de la première rangée, par des hgaments interosseux toujours très forts, par des ligaments palmaires également très résistants, par des ligaments dorsaux plus faibles. Leurs synoviales ne sont que de simples prolongements de la synoviale médio-carpienne. Comme les articulations de la première rangée, celles de la deuxième rangée ne nous présentent que de simples mouvements de glissement (voy. p. 815 et 816).

MAIN

5" Articulation médio-carpienne. — Les os de la deuxième rangée sont réunis aux os de la première rangée, le pisiforme excepté, par une articulation dite articulation médio-carpienne. Dans sa partie interne (fig. 624), cette articulation médio-carpienne représente une articulation condylienne ; de fait, elle est constituée : !«> du côté de la première rangée, par une sorte de cavité oUnoïde creusée aux dépens du scaphoïde, du semi-lunaire et du pyramidal ; 2o du côté de la deuxième rangée, par un condyle formé par le grand os et l'os crochu. Dans la partie externe, qui répond au scaphoïde d'une part, au trapèze et au trapézoïde d'autre part, les surfaces articulaires sont sensiblement planes ; l'articulation, en ce point, peut donc être considérée comme une arthrodie.

Des ligaments palmaires, des ligaments dorsaux et des Hgaments latéraux unissent l'une à l'autre les deux rangées osseuses du carpe. A ce sujet, nous ferons remarquer, avec Ollier, que, si, pour l'anatomiste, il pxiste de nombreux hgaments autour des articulations carpiennes, pour le chirurgien, tous ces ligaments ne sont qu'une partie d'un manchon métacarpo-antibrachial périostéo-capsulaire, qui forme un tout continu, renforcé en divers points par des ligament? distincts, manchon que, dans les résections du poignet, on peut détacher avec la rugine comme une pièce imique.

Une synoviale habituellement simple, toujours plus serrée en avant qu'en arrière, tapisse la face interne des ligaments articulaires et envoie, entre les fibres ligamenteuses, de petite diverticules, qui peuvent être, ici comme au poignet (voy. p. 805 et 814), le point de départ de kystes arthro-synoviaux.

Elle donne naissance, en outre, à deux ordres de prolongements : des prolongements ascendants, et des prolongements descendants. I,es prolongements ascendants, au nombre de deux, s'engagent l'un entre le scaphoïde et le semi-lunaire, l'autre entre le semi-lunaire et le pyramidal. Les prolongements descendants, au nombre de trois, s'insinuent entre les os de la deuxième rangée du carpe et communiquent largement avec la synoviale de l'articulation carpo-métacarpienne des quatre derniers doigts. Cette disposition anatomique de la synoviale médio-carpienne nous explique pourquoi, dans le cas d'osthéo-arthrite tuberculeuse du carpe, il est très rare de trouver des lésions limitées, et pourquoi au contraire, il est de règle de voir, dès le début, le carpe envahi dans sa totaUté. La synoviale médio-carpienne, nous l'avons déjà dit, communique parfois avec la synoviale de l'articulation du poignet ; mais cette disposition est excessivement rare.

Les mouvements qui s'exécutent dans la région médio-carpienne sont des mouvements de flexion, d'extension, d'adduction et d'abduction. Nous avons vu plus liaut (p. 815), à propos de l'articulation radio-carpienne, qu'ils s'ajoutaient à ceux

Fig. 624.

L'articulation médio-carpienne ouverte par sa face dorsale, pour laisser voir les surfaces articulaires avec leur collerette ligamenteuse (T.).

A. a', articulation externe ou artlirodie. — B, B'. articulation interne ou condylienne.

1, scaphoïde. — 2, semi-lunaire. — 3, pyramidal. — 4, trapèze. — 5, trapézoïde. — 6, grand os. — 7, os crochu.

— 8, capsule articulaire (portion dorsale), érignée en haut.

— 9, capsule articulaire portion palmaire) en place.

874 MEMBRES

do mémo nom et do même sens, qui se passent dans cette même articulation rt qu'ils en augmentaient l'amplitude. II convient de rappeler, cependant, que les recherches récentes de l'École lyonnaise tendent à établir que, contrairement à l'opinion courante, les mouvements de la médio-carpienne sont plus étendus que ceux de la radio-carpienne ou, si l'on préfère, que le vrai centre des mouvements du poignet siège, non pas dans l'articulation radio-carpienne, mais bien dans la médio-carpienne. Rappelons également qu'un mouvement de flexion forcée (chiite sur le dos de la main) peut déterminer une luxation médio-carpienne. Cette lésion est très rare : on n'en connaîtrait, d'après Cahier, que quatre cas vraiment authentiques (cas de Maisonneuve, cas de Despbés, cas de Richemond, cas de Claudot).

6° Articulations carpo-métacarpiennes. — Les articulations carpo-métacarpienm v sont différentes pour le premier métacarpien et pour les quatre derniers :

a. Articulation carpo-métacarpiennc du pouce. — Encore appelée articulation irapézo-rnétacarpienne; l'articulation carpo-métacarpienne du pouce constitue If [ ype des articulations par emboîtement réciproque ou articulations en selle.

Les surfaces articulaires sont constituées : d'une part, du côté du trapèze, par une facette, concave dans le sens transversal, convexe dans le sens antéro-postérieur : d'autre part, d(U côté du premier métacarpien, par une facette inversement configurée, c'est-à-dire concave dans le sens antéro-postérieur et convexe dans ]•■ sens transversal. Ces deux facettes sont maintenues en contact par une capsule, plus épaisse en arrière qu'en avant, plus épaisse aussi en avant que sur les côtés.

Une synoviale, indépendante des autres synoviales du carpe et du métacarpe, tapisse la face interne de cette capsule, qui est remarquable par son ampleur et ^ i laxité, condition anatomique très favorable à la grande mobilité du pouce.

Le métacarpien du pouce, en effet, et cela le distingue des quatre autres métacarpiens, présente à un degré de développement remarquable cinq des mouvements fondamentaux des diarthroses, savoir : les mouvements de flexion, d'extersion, d'adduction, d'abduction, de circumduction. L'adduction combinée à la flexion constitue le mouvement dit cT opposition, en vertu duquel la pulpe du pouce peut successivement ou simultanément entrer en contact (s'opposer) avec la pulpe des quatre autres doigts.

A la suite de l'exagération de l'un de ces mouvements, en particuher du mouvement de flexion avec adduction forcée ou du mouvement d'extension avec abdurtion, le métacarpien est susceptibl(> de se luxer sur le dos du trapèze. Le plus souvent, la luxation est incomplète. La réduction de la luxation du premier métacarpien est en général aisée à obtenir, mais son maintien est assez diflicile ; aussi l'appareil placé après la correction du déplacement doit-il être surveillé de pre- (Annequin).

b. Articulations carpo-métacarpiennes des quatre derniers doigts. — Ces arliculations, qui appartiennent au groupe des arthrodies, sont constituées : l*' par l'unioii <lu cinquième métacarpien avec l'os crochu ; 2° par l'union du quatrième métacarpien avec l'os crochu également et avec une petite partie du grand os ; 3° par l'union du troisième métacarpien avec le grand os ; 4° par l'union du deuxième métacarpien à la fois avec le trapèze, le trapézoïde et le grand os.

Vu par sa face dorsale, l'interligne articulaire (fig. 625) suivant lequel s'unissent les quatre os de la deuxième rangée du carpe et les quatre derniers métacarpiens. est très irrégulier. Au niveau du deuxième métacarpien, tout d'abord, l'extrémité' supérieure de cet os nous apparaît sous la forme d'un croissant, dont la conca-

MAIN

Interligne

Fig. 625.

carpo-métacarpien, vu par dorsale de la main (T.).

la face

1, 2, ;i, 4, 5, les cinq métacarpiens. — 6, trazèpe. — 7. tra" pézoïde. — 8, grand os. — !), os crocliu. — 10, lO', extrémité externe et extrémité inteme <le l'interligne articulaire cartMi métacarpien.

vite embrasse le trapézoïde et dont les deux cornes pénètrent à la manière d'un coin, l'externe entre le trapèze et le trapézoïde, l'interne entre le trapézoïde et le grand os.

L'interligne articulaire du grand os et du troisième métacarpien, par suite de la pénétration dans le carpe de l'apophyse styloïde de ce dernier os, e?t incliné (ii' haut en bas et de dehors en dedans.

Plus loin, au niveau du quatrième métacarpien, l'interligne est à peu près horizontal. Plus loin encore, au niveau du cinquième, il se relève vers le bord cubital de la main et devient ainsi obliquement ascendant. Au total, l'interligne articulaire, envisagé dans son ensemble, peut être considéré comme formé par deux lignes courbes à concavité supérieure, qui se réuniraient au sommet de l'apophyse styloïde du troisième métacarpien : une courbe externe, relativement peu étendue, qui répond au deuxième métacarpien ; une ' ourbe interne, beaucoup plus grande, qui répond aux trois derniers métacarpiens.

Les quatre derniers métacarpiens sont reliés au carpe (fig. 626) : par des ligaments dorsaux, auxquels on peut ajouter les tendons du deuxième et du premier radial qui viennent s'attacher l'un sUj. l'apophyse styloïde du troisième métacarpien, l'autre sur celle du deuxième ; 2° par des ligaments palmaires, renforcés par le tendon du grand palmaire qui vient se fixer sur l.t face antérieure de l'extrémité supérieure du deuxième • métacarpien :

la désinsertion de ce tendon est la clef de la désarticulation simultanée des quatre derniers métacarpiens ; 3° par un ligament interosseux, qui s'insère en haut (par deux faisceaux plus ou moins distincts) sur les deux faces contiguës du grand os et de l'os crochu et qui s'attache, en bas, sur le côté interne ou cubital de l'extrémité supérieure du troisième métacarpien et souvent aussi (en se bifurquant) sur le côté externe ou radial de l'extrémité supérieure du quatrième.

L'articulation carpo-métacarpienne des quatre derniers doigts ne présente d'ordinaire qu'une seule et même synoviale, en communication, nous 'avons déjà dit, avec celle de l'articulation

Fig. 626.

Les articulations carpo-inétacarpiennes ouvertes par leur face dorsale, pour montrer les surfaces articulaires (T.).

1, 2, 3, 4, 5, les cinq métacarpiens, avec 4', facette interne ilu quatrième métaciiriJien pour le grand os. — 6, trapèze. — 7, trapézoïde. — 8, grand os, avec 8', sa facette pour le quatrième méticarpien. — i), os crochu, avec a. b. ses deux f.-iccttes pour les quatrième et cinquième métacarpiens. — 10, in, capsule carpo-métacarpienne. — 11, 11, ligament carpométacarpien interosseux. — 12. cloison celluleuse, séparant les deux facettes supérieures du quatrième métacarpien.

MEMBRES

médio-carpienne. Parfois, cependant, on rencontre une synoviale indépendante pour l'articulation des quatrième et cinquième métacarpiens.

Les quatre derniers métacarpiens, solidement unis au carpe d'une part, solidement unis entre eux d'autre part, comme nous allons le voir dans un instant, ne jouissent que de simples mouvements de glissement et encore ces- mouvements sont-ils très peu étendus. On sexplique, dès lors, la rareté des luxations de ces métacarpiens sur le carpe : il n'en existe qu'une dizaine de cas dans la littérature médicale. Ces luxations se font, soit en avant, soit en arrière et exigent pour se produire, on le conçoit aisément, une force considérable.

7° Articulations intermétacarpiennes. — Le premier métacarpien, nous le savons est indépendant des autres. Par contre, les deuxième, troisième, quatrième et cinquième métacarpiens, séparés les uns des autres à leur partie moyenne, s'articulent

solidement entre eux par leur extrémité carpienne ; ils sont, en outre, réunis à leur extrémité digitale par une bandelette fibreuse transversale, le ligament transverse du, métacarpe, qui est une dépendance des articulations métacarpo-phalangiennnes.

Les surfaces articulaires intermétacarpiennes sont constituées par des facettes irrégulières qui s'étalent sur le côté de la base de chacun des métacarpiens. Elles sont réunies par des ligaments dorsaux, des ligaments palmaires et des ligaments interosseux.

Ces derniers, au nombre de trois, un pour chaque articulation, sont très courts et très résistants ; ils s'étendent d'un métacarpien au métacarpien voisin et leur section constitue le temps le plus important des désarticulations isolées des métacarpiens. Nous ferons remarquer à ce propos que, tandis qu'il est facile de couper les ligaments interosseux qui réunissent le cinquième métacarpien au quatrième et le quatrième au troisième (la forme des deux derniers interlignes intermétacarpiens étant sensiblement rectihgne et le bistouri pouvant s'y engager à fond et d'emblée), il est, au contraire, difficile de sectionner le ligament qui réunit le deuxième métacarpien au troisème. A ce niveau, en effet, l'interligne a une forme cur\dhgne (fig. 627), et la lame rectiligne du bistouri ne peut s'y engager à fond ; « mais en faisant pénétrer la pointe du côté dorsal, d'abord à 10 millimètres de profondeur seulement, elle coupera les premières fibres accessibles ; puis, grâce à l'écartement léger que l'on obtiendra ainsi, elle s'engagera davantage, à 15 miHimètres environ, et achèvera la section du ligament interosseux » (Farabeuf).

Chacune des articulations intermétacarpiennes possède une petite synoviale, simple diverticule de la synoviale carpo-métacarpienne précitée.

8° Articulations métacarpo-phalangiennes. — Les articulations métacarpo-phalangiennes ou articulations digitales sont des condylarthroses. Elles sont constituées : l'^ du côté des métacarpiens, par une saillie convexe, ou tête, ordinairement

Fig. 627.

Coupe horizontale passant par la base des 2«, 3» et 4« métacarpiens droits.

(Cette figure est destinée à montrer la forme (les interlignes intermétacarpiens, les ligaments int«ros8eux et la façon de couper ces derniers dans la désarticulation isolée du deuxième, du troisième, ou du quatrième métacarpiens.)

1, ligaments interosseux. — 2. deuxième métacanifen, avec 2', sa face dorsale. — 3. troisième métacarpien, avec 3', sa face dorsale. — 4, quatrième métacarpien, avec 4', sa face dorsale. — 5. ligaments palmaires.

a et 6 indiquent que deux coups de bistouri dirigés en sens différent sont nécessaires, en raison de la forme' courbe de l'interligne, pour sectionner le ligament interosseux qui unit le deuxième métacarpien au troisième. — c, montre de même que un seul coup de bistouri sufft d'ordinaire pour couper le ligament interosseux qui reimit le troisième métacarpien au quatrième, nterlifime étant, en ce point, i peu près rectiligne.

MAIN

lisse et régulière, présentant parfois une arête mousse transversale à laquelle certains auteurs ont fait jouer un rôle important dans la pathogénie du doigt à ressort et dans le mécanisme des luxations incomplètes métacarpo-phalangiennes ; 2° du côté des phalanges, par une cai'ité glénoïde creusée sur l'extrémité supérieure de l'os.

a. Fibro-cartilage glénoïdien. — • Comme le condyle du métacarpien est plus long que large et la cavité glénoïdienne plus large que longue, il se développe entre les surfaces articulaires, pour rétablir la concordance entre ces surfaces, une petite lame fibro-cartilagineuse de forme quadrilatère, qui est f)lacée au-devant de la cavité glénoïde et dont la présence a pour résultat d'agrandir cette cavité.

Cette lame fibro-cartilagineuse, fibro-cartilage glénodiert (fig. 628) nous offre à considérer : 1° deux faces, l'une postérieure, l'autre antérieure ; 2° quatre bords, que l'on distingue en inférieur, supérieur et latéraux. — Sa jace postérieure ou articulaire, régulièrement concave, parfaitement lisse, continue la cavité glénoïde, et, comme cette dernière, se moule sur la partie correspondante du oondyle. — Sa jace antérieure ou extra-articulaire regarde la région palmaire ; elle présente, en son milieu, une gouttière longitudinale où passent les tendons flécliisseurs. — Son bord inférieur ou bord adhérent, se fixe à la face palmaire de la phalange, non pas au rebord même de la glène, mais un peu au-dessous de ce rebord. Cette adhérence du fibro-cartilage à l'os est intime ; il fait pour anisi dire partie de la phalange. — Son bord supérieur ou bord hbre, mal déhmité, répond au col du métacarpien, mais sans lui adhérer. — Ses bords latéraux^ enfin, se fusionnent, sur les côtés de l'articulation, avec les ligaments latéraux et avec le ligament transverse.

Chaque doigt possède naturellement son fibro-cartilage glénoïdien. Les fibrocartilages des quatre derniers doigts nous présentent tous la même ferme et la même disposition. Celui de la première phalange du pouce (et parfois aussi ceux de l'index et de l'annulaire), quoique conformés sur le même type, se distingue des précédents en ce qu'il renferme dans son épaisseur deux petits os sésamoides (fig. 628), l'un interne ou cubital, l'autre externe ou radial, sur lesquels viennent s'attacher, comme nous l'avons déjà vu plus haut, les muscles du pouce. Ce fibro-cartilage du pouce, ainsi renforcé par les os sésamoïdes et rendu rigide grâce à eux, s'attache à la phalange par l'intermédiaire d'un ligament très court et très résistant qui lui permet bien de s'abaisser dans le sens de la flexion du doigt, mais qui, sur la phalange séparée de son métacarpien, s'oppose absolument à ce qu'il se porte dans le sens de l'extension : aussi Faeabeuf le compare-t-il avec raison à un battant de table, qu'il est possible de rabattre, mais qu'on ne peut redresser au-dessus du niveau de la table.

Cet appareil sésamoïdo-glénoïdien joue, dans l'irréductibilité des luxations du pouce en arrière, un rôle dont Farabeuf (1876) a montré toute l'importance. Lorsque, à la suite d'un renversement du pouce en arrière, la tète du métacarpien déchire la capsule, la phalange, entraînant à sa suite la. sangle sésamoidienne, monte sur la face dorsale du métacarpien et se place perpendiculairement au métacarpien (fig. 629, A.). La sangle, qui a suivi la phalange, repose sur la face dorsale du méta-

Fig. 628.

Tête du métacarpien du pouce droit et appareil phalange - sésamoïdien :

l'articulation a été ouverte par la face dorsale et les surfaces articulaires écartées (d'aprè-; Gillette).

1 sesamoïde interne (pisiforine du pouce). — • 2, sésamoîde externe (scaphoide du pouce). — 3, tète du métacarpien. ■ — i. surface glénoïde de la phalange.

— 5, ligament iiiterosseux ou métacarpo-sésamoïdien.

carpien par sa suiface cartilagineuse ou articulaire, « la quille en l'air », et se trouve retenue et plus ou moins solidement fixée dans cette position par l'action incessante des muscles (court fléchisseur du pouce, adducteur) qui s'insèrent sur les sésamoïdes. Si, la sangle étant ainsi placée

et fixée, on labat la phalange et on tire dans l'axe du doigt lig. 629, B), que va-t-il se passer ? La phalange tirant sur la sangle et le court fléchisseur la retenant, l'os sésamoïdien se redressera d'abord, puis se renversera tout à fait « comme une pierre pesante qu'on veut faire glisser en l'accrochant avec la main et qu'on n'arrive qu'à retourner » (Farabeup), et s'interposera entre la phalange el le métacarpien.

La sangle sésamoïdienne étant ainsi retournée, la réduc tion de la luxation est Revenue impossible sans intervention sanglante. Quand on se trouve en présence d'une luxa tion du pouce en arrière, il ne faut donc jamais, pour la réduire, rabattre la phalange et tirer dans Taxe du dogit ; il faut, au contraire, maintenir la phalange redressée et la faire glisser de haut en I as sur le dos du métacarpien, eh grattant l'os : elle refoulera devant elle la sangle, ia poussera au bord de la tête du métacarpien « et l'ayant jetée par-dessus, la suivra instantanément dans la flexion » .Farabeuf).

b. Moyens (T union. — Le fibro-cartilage glcnoïdien de la premièrp phalange est par lui-même un simple organe d'agrandissement, ce n'est pas un ligament. Les vrais moyens d'union de l'articulation métacarpo-phalangienne sont au nombri' de quatre, savoir : 1° une capsule^ mince et làchi% confondue à la face antérieure de l'articulation avec le fibro-cartilage précité ; 2" deux ligaments latéraux, très épai? et très résistants ; 3° un ligament Iransverse. Ce ligament transverse, que nous avons déjà signalé à propos des articulations intermétacarpiennes, a la forme d'un long ruban, s'étendant transversalement du deuxième métacarpien au cinquième, en passant successivement au-devant des articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts ; libre dans l'intervalle des articulations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts, il se fusionne, au niveau de chacune d'elles d'une part avec la partie antérieure de la capsule, d'autre part avec les deux hgaments latéraux.

Fig. 629.

Luxation du pouce (imité de Farabeuf).

A, la luxation du pouce est réductible. Los flèches montrent que pour obtenir la réduction il faut, la phalange restant verticale, appuyer avec cette dernière sur le métacarpien (a) et la taire glisser d'arrière en avant ( b) pour chasser en avant la sangle sésanioïdophalangienne. — B, la luxation du pouce est devenue irrériuctible, parce que, au lieu d'opérer comme il \nent d'être dit, on a abaissé la phalange et on a tiré dans l'axe du métacarpien. T,es flèches montrent qu'en procédant ainsi, la sangle sésamoïdienne tiraillée dans uu sens (c) par les tractions défectueuses imprimées au pouce, tiraillée dans un autre sens par l'action des muscles sésaraoîrtiens (rf) se retourne et vient s'interposer entre la phalange et la tête du métacarpien : dès lors, la luxation ne peut être réduite que par une intervention sanglante.

1, tête du premier métacarpien. — 2, première phalange du pouce. — 3, deuxième phalange. — 4. sangle sésamoïdienne reposant sur le métacarpien par sa face articulaire en A, reposant sur le même métacarpien par sa face extra-atticulaire en B. — 5, ligament latéral externe. — 6. court flé- <hisBeur du pouce.

c. Synoi'iale. — Chaque articulation métacarpo-phalangienne (fig. 631) possède une synoviale. Cette synoviale, très lâche, surtout en arrière du côté de l'extension, tapisse la surface intérieure do la capsule et, arrivée à l'insertion osseuse de cette dernière, se réfléchit sur l'os pour venir se terminer à la limite de la surface cartilagineuse.

d. Mouvements. — Les articulations métacarpo-phalangiennes possèdent le? mouvements de flexion et d'extension, le mouvement d'inciinaison latérale, le mouvement de circumduction. L'exagération de l'un de ces mouvements peut, en certains cas, entraîner une luxation métacarpo-phalangienne. Cette luxation, obser-

MAIN

vôt^ surtout sur le pouce, peut également se produire sur les autres doigts ; le plus souvent, c'est en arrière que se fait le déplacement, plus rarement en avant (Pola.illon). Nous avons montré plus haut par quel mécanisme une luxation du pouce en arrière pouvait devenir irréductible ; or, ce que nous avons dit de la luxation du pouce serait également vrai, d'après Michelot et Jalaguier, pour la luxation des ■ piatre derniers doigts.

90 Articulations interphalangiennes. — Les articulations interphalangiennes (fis;. 630 et 631) appartiennent au genre des trochléarthroses. Elles nous présentent :

Fi?. 630.

A:ticulaUons métacarpo-phalangienne et interphalangiennes, vue latérale (cavités articulaires injectées au suif (T.).

M, nu tîKarpieu. — Pi, Pn. Fin, première, deuxième et troisième phalanKes. — 1, 2, 3, ligaments latéraux, avec . leur faisceau phalangien et b leur faisceau glénoïdien. — 4, synoviales. — 5, teudoas extenseurs. — 6. et 6'. tendon erforant et tendon perforé. — 7 (a et b) replis séreux tlUiormes — 8, mé.ioteiidons falciformes.

1'^ du côté de l'extrémité inférieure de la phalange, une véritable poulie ; 2" du côté de l'extrémité supérieure, deux petites cavités glénoïdes, séparées par une crête mousse.

Comme pour les articulations métacarpo-phalangiennes, nous trouvons ici un fîbro-cartila^e ejénoïdien destiné à agrandir la surface articulaire inférieure. Une

pi 1 4

Fig. 631.

Les articulations métacarpophalangienne et interphalangiennes, vues sur une coupe sagittale

des doigts (sujet congelé) (T.),

M, métacarpien. — Pi, Pn, Pm, première deuxième et troisième phalanges. — l. capsule articulaire. — 2, fibre Cartilage glénoïdien. — 3, cul-de-aac synovial palmaire. — 4, cul-de-sac syno\ial dorsai. — 5. fente étroite dans laquelle •''insinue la synoviale.

capsule fibreuse et deux ligaments latéraux sont les moyens d'union des articulations interphalangiennes. Une synoviale revêt leur surface intérieure.

Les phalanges exécutent des mouvements de flexion et des mouvements d'extension. Ici, comme au niveau de toutes les articulations, on peut observer, à la suite dés mouvements forcés, soit une entorse, soit une luxation. Dans ce dernier cas, le déplacement se produit tantôt en avant, tantôt en arrière, ou bien encore sur les côtés.

MEMBRES

Ajoutons que les articulations interphalangiennes, de même d'ailleurs que les articulations digitales, s'enraidissent avec la plus grande facilité lorsque la main est immobilisée : de là, la nécessité, dans les affections qui nécessitent l'immobilisation du membre supérieur, de laisser les doigts libres pour pouvoir les surveiller et les mobiliser toutes les fois que cela sera possible.

10° Rapports généraux des os et articulations de la main, exploration et voies

d'accès. — Les os et articulations de la main (fig. 601, p. 846 et fig. 632) sont recouverts, en avant, par une couche épaisse de parties molles dont les divers plans constituent la région palmaire. Ces plans, qui renferment au milieu d'eux des vaisseaux et des nerfs importants, rendent l'accès des os et des articulations impossible par la i'oie antérieure. En arrière, au contraire, les parties molles qui revêtent le squelette sont relativement peu épaisses. Représentées seulement par la peau et par une couche unique de tendons, elles ne contiennent dans leur épaisseur aucun organe dangereux. Aussi est-ce par la face postérieure ou dorsale {voie postérieure) que l'on explore en clinique le squelette de la main, par cette voie également qu'on l'aborde en médecine opératoire.

L'exploration clinique des os et articulations de la main comprend, ici comme pour les autres os et articulations des membres, la palpation et l'examen aux rayons X. Nous avons, plus haut, à propos des régions dorsales de la main et des doigts, signalé les renseignements fournis par la palpation. Nous ne saurions y revenir ici sans nous exposer à des redites. Quant aux incisions destinées à atteindre les os et les articulations, elles se pratiquent sur la face dorsale de la main, au niveau même de la portion du squelette à découvrir (fig. 601, C et 632, a).

Fig. 632.

Coupe transversale du médius droit passant par la partie moyenne de la première phalange (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1, phalange. — 2, tendon extenseur (languette médiane), avec 2', languette latérale, et 2", tendon des interosseux et des lombricaux. — 3. tendon du fléchisseur profond. — 2, tendon du fléchisseur superficiel perforé par le fléchisseur profond. — 5, niésotendon. — 6, gaine fibreuse. — 7, gaine synoviale {en noir). — 8. artère collatérale. — 9, nerf collatéral palmaire, et 9'. collatéral dorsal — 10, peau et tissu cellulaire sous-eutané.

o, voie d'accès sur le squelette. — b, voie d'accès sur le tissu cellulaire sous-cutané (pana ris sous-cutané), et b' voie d'accès sur la gaine des fléchisseurs (panaris de la gaine).