ESTOMAC ET ŒSOPHAGE ABDOMINAL
(RÉGION DE l'estomac)
L'estornac, on le sait, n'est autre qu'une dilatation locale du tube digestif. C'est une vaste poche réunissant l'œsophage à l'intestin grêle, poche dans laquelle s'amassent les aliments pour y subir les modifications biologiques importantes qui ont pour résultat de les transformer en chyme. L'estomac joue donc un rôle considérable dans les phénomènes de la digestion. Toutefois, il n'est pas, comme on l'a cru longtemps, un organe indispensable à la vie, et l'on a pu en faire l'ablation totale, non seulement chez les animaux, mais aussi chez l'homme (Carl Schi.atter 1897, Brooks Brigham 1898, Tuffier 1898, etc.) sans accidents sérieux.
Dans ces dernières années, l'estomac a été l'objet d'un très grand nombre d'interventions chirurgicales. Grâce à l'asepsie d'une part, à la connaissance de la physiologie de cet organe et aux recherches d'atiatomie appliquée d'autre part, il est né une chirurgie de Vestomac qui, malgré sa récente apparition, n'en est pas moins des plus intéressantes.
Nous envisagerons tout d'abord l'estomac à Vétat d'isolement, tel qu'il se présente lorsqu'on l'a enlevé de sa loge. Nous le décrirons ensuite, vu en place, avec ses différents rapports. Nous étudierons enfin sa constitiit'on anatomique, ses vaisseaux et ses nerfs, son exploration et ses i'oies d'accès. C'est aveo. le cardia que nous décrirons la portion abdominale de l'œsophage, laquelle, au point de vue chirurgical, plus encore qu'au point de vue anatomique, se confond avec cet orifice.
A) ÉTUDE descriptive
L'estomac, examiné à l'état d'isolement, nous offre à considérer : 1° sa forme; 2° ses dimensions.
1° Forme. — Au point de vue de sa forme, nous examinerons tout d'abord l'estomac cadavérique, c'est-à-dire l'estomac tel qu'on le voit sur le cadavre après ouverture de l'abdomen. Puis nous étudierons Vestomac sur le vivant ."cette étude de l'estomac vivant, rendue possible aujourd'hui par les progrès réalisés en radio-
logie nous fournit en effet un certain nombre de notions intéressantes, utiles à la fois et au médecin et au chirurgien.
A. L'estomac sur le cadavre. — Sur le cadavre, l'estomac revêt une forme que, classiquement, on compare à celle d'une cornemuse, instrument de musique fabriqué d'ailleurs avec un estomac de mouton. C'est, si l'on préfère une autre comparaison, celle-ci géométrique, une sorte de cône plus ou moins aplati d'avant en arrière, dont la base regarderait en haut et à droite, dont le sommet serait situé en bas et à gauche, et dont l'axe, dans son ensemble, décrirait une courbe à concavité dirigée en haut et à droite.
On lui considère : 1° une base, encore appelée fond ou grosse tubérosité : c'est une sorte de demi-sphère appliquée contre la base du cône que représente l'estomac ; 2° un sommet, qui se confond avec le pylore ; 3° un corps aplati d'avant en arrière et, par suite, constitué par deux parois : une paroi antérieure et une paroi postérieure : le corps, chez le nouveau-né, se rétrécit progressivement pour se continuer avec le pylore ; par contre, chez l'adulte, il se dilate un peu au niveau de sa parole inférieure et forme là une sorte de cul-de-sac qui porte le nom de petite tubérosité ou antre pylorique ; 4^ deux lords, un bord étroit ou petite courbure, un bord gauche ou grande courbure ; b° enfin, deux extrémités, une extrémité supérieure ou cardia, qui le relie à l'œsophage, une extrémité inférieure ou pylore, qui l'unit au duodénum.
A l'état de vacuité, l'estomac est aplati d'avant en arrière et ses parois sont accolées l'une à l'autre à l'exception de la grosse tubérosité qui se trouve plus ou moins distendue par des gaz. A l'état de réplétion, au contraire, ses parois s'écartent l'une de l'autre et de ce fait, il devient plus ou moins cylindrique.
L'estomac présente parfois à sa partie moyenne, ou plus exactement un peu au-dessous de sa partie moyenne, une dépression circulaire plus ou moins profonde, se traduisant sur la face intérieure de l'organe par un repli saillant également circulaire. Une pareille disposition, on le conçoit, a pour effet de le diviser en deux poches, l'une supérieure ou cardiaque, l'autre inférieure ou pylorique. L'estomac, dans ce cas, est dit biloculaire (fi g. 57).
Cette disposition biloculaire, qui est intéressante à plusieurs titres, peut être congénitale ou acquise. — La forme congénitale serait, d'après Catellani la plus fréquente ; on l'observerait dans le tiers des cas environ. L'un de nous (Testut) l'a observée sur trois sujets, un homme et deux femmes, qui avaient été congelés et débités ensuite en coupes successives. Sur l'un de ces sujets, le repli séparatif des deux poches cardiaque et pylorique mesurait par place jusqu'à 4 centimètres dé hauteur. Dans la forme congénitale, la muqueuse et les parois de l'estomac sont
Fig. 57.
Estomac biloculaire (homme de 67 ans) (T.).
1, œsophage. ^ 2, cardia. — 3, duodénum. — 4, pylore. — 5, poche supérieure ou cardiaque. — 6, poche inférieure ou pylorique. — 7, canal de communication entre les deux poches.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
Fig. 58.
Traitement chirurgical de la biloculation de l'estomac.
saines. On a beaucoup discuté pour expliquer cette disposition. Les uns ont incriminé la pression produite par le corset ; les autres, en particulier Sappey, l'ont attribuée à une contraction isolée de quelques fibres musculaires circulaires. Il nous semble plus logique de la considérer comme la reproduction, incomplète et anormcde, d'une disposition qui existe normalement et à un état de développement plus parfait chez certains mammifères, notamment chez les rongeurs. — La forme acquise de biloculation de l'estomac est, pour le chirurgien, beaucoup plus intéressante que la précédente. Elle est consécutive le plus souvent à un ulcère étendu dont la cicatrice, rétractile, étrangle en un certain point l'estomac et amène par cette sténose des troubles parfois graves de la digestion. Le chi- , rurgien peut, en pareil cas, intervenir avec succès, soit en élargissant le rétrécissement igastroplastie, fi g. 58, A), soit en réunissant bord à bord deux larges boutonnières faites sur chacune des
-, , A, estomac biloculaire traité par la gastroplastie ; a, incision faite suivant le
deux poches (gastro- grand axe du rétrécissement. En pointillé, forme que prennent l'estomac et l'incision
r P>C R\ "• If^'iu'on tire fortement sur les lèvres de la boutonnière et qu'on les suture dans
anastomose, llg. Oo, o), leur nouvelle position. — B, le même estomac biloculaire traité par la gastro-
orvif /^T^ onoc+r./^ -.-./-. auastomose ; 6, 6', orifices établis daiLS chacune des deux poches et que l'on réunira
SOU en anasiromo- ensuite, bord à bord.
sant la portion la plus
déclive de la poche supérieure avec la première portion du jéjunum {gastro-entérostomie, Terrier et Hartmann), soit, enfin, et c'est le procédé de choix, en faisant la résection circulaire de la portion rétz'écie et en suturant ensuite bord à bord les portions restantes de l'estomac {gastrectomie partielle).
B. L'estomac sur le vivant. — Chez un sujet sain, l'image de l'estomac obtenue sur l'écran radioscopique ou la plaque radiographique revêt une forme qui, dans son ensemble, rappelle celle de l'estomac cadavérique ; c'est assez bien l'image d'un cône renversé dont l'extrémité inférieure s'incurve en dedans et à droite. Mais il est à remarquer que cette image se modifie sensiblement : 1° suivant l'âge ; 2° suivant le sexe ; 3° suivant la position ; 4° suivant les conditions physiologiques.
a. Suivant Vage. — L'estomac, tout d'abord, est difïérent chez le nouveau-né et chez l'adulte. — Chez le nouveau-né, et quelquefois (mais rarement) chez l'adulte, l'extrémité inférieure de l'ombre gastrique se rétrécit assez régulièrement et le pylore représente le point le plus déclive de l'organe ; celui-ci se trouve alors situé en entier au-dessus d'une ligne horizontale passant par le bord inférieur du pylore (fig. 59, A). Cette disposition, d'après Doyen et d'après Guii.lon, représenterait la disposition normale, celle d'où dériveraient les autres formes. — Chez Vadulte, on voit, en règle générale, un cul-de-sac apparaître au-dessous du pylore. Le cône stomacal se trouve alors formé de deux parties bien distinctes (fig. 59, B) : une partie supérieure, verticale, qui répond à la grosse tubérosité et au corps de l'estomac ; une partie inférieure, plus ou moins horizontale, qui correspond à la petite tubérosité et au pylore. Il ressemble à un J majuscule.
b. Suivant le sexe. — L'image radiographique de l'estomac varie encore suivant
le sexe. Chez la femme, la portion supérieure de l'organe est plus longue que chez
Vhomme, et la portion inférieure plus courte. La constriction de l'abdomen par le corset exagère encore ces dispositions naturelles et détermine en outre, dans beaucoup de cas, une sorte de dépression à la partie moyenne de la grande courburf^ (fig. 59, C). Il en résalte, comme le fait remarquer Groedel, (1907), que le corset augmente la prédisposition de l'estomac de la femme à l'élongation et, par suite, favorise l'entéroptose et, en particulier, la gastroptose et la dilatation stomacale.
c. Suivant la position.
— La forme que nous venons d'assigner à l'estomac est celle que l'on rencontre ordinairement chez le sujet sain, examiné debout. Mais si, sur ce même sujet, on pratique une exploration dans le décubitus dorsal, on remarque immédiatement que l'image radiographique s'est notablement modifiée : l'estomac s'est élargi dans le sens transversal et a pris une forme globuleuse : en même temps le cul-desac inférieur et la région
Fig. 59.
La forme de l'estomac normal et pathologique à l'examen radioscopique.
Ces figures représentent <les calques de l'image radioscopique pris sur l'écran. L'estomac est en état de réplétion moyenne et renferme environ 400 grammes de semoule au lait additionnée de 26 à 40 grammes de sous-nitrate de bismuth (en partie d'après Guillot, Homknkcht et Jonas, tiitŒDEL. Tuffier et Avbouro).
A et B, estomac cliez l'homme. — A, disposition infantile, et B. disposition la plus commune chez l'adulte ; la croix + indique la position du pylore l'estomac étant vide. — C, estomac chez la femme. — D, estomac en contraction. — E, estomac dans le cas d'un cancer du pylore. — F, estomac biloculaire. — G, estomac vu sur le sujet debout. — H, estomac vu sur le même sujet placé dans le décubitus dorsal.
1, ombre de l'estomac avec 1', pylore : 1", grosse tubérosité remplie par des gaz (elle apparaît en clair sur l'écran) ; 1'.". petite tubérosité.
a, ombre de la colonne vertébrale. — h, ombre du cœur. — c, ombre du diaphragme. — d, rebord costal. — «, ombre des os iliaques. — /. zone claire répondant au poumon — g. repère de l'ombilic.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX n
pylorique ont rpmonté de la hauteur d'un corps vertébral lombaire (Tuffier et AuBOURG, 1911). La position du sujet a donc une influence considérable sur la forme de l'estomac et aussi, disons-le tout de suite, sur sa situation et ses rapports,
d. Suivant les conditions physiologiques. — Nous distinguerons, à ce sujet, l'estomac à l'état de repos et l'estomac à l'état de contraction :
a) A Vétat de repos, son fond s'abaisse légèrement et s'élargit dans tous les sens au fur et à mesure que la bouillie bismuthée, destinée à rendre l'organe visible aux rayons X, pénètre dans la cavité stomacale.
P) A Vétat de contraction, au contraire, l'estomac se rétrécit dans tous les sens et revêt la forme d'un cylindre intestinal contracté, à grosse extrémité supérieure, à petite extrémité inférieure et recourbée vers le rachis. On voit en outre se dessiner, à l'union de la petite tubérosité et du corps, un sillon circulaire qui sépare la petite tubérosité du reste de l'organe (Tuffier et Aubourg, 1907) : l'estomac affecte, à ce moment, une disposition nettement biloculaire (fig. 79, D).
L'image radioscopique de l'estomac normal est plus ou moins modifiée au cours de l'évolution des affections diverses qui peuvent se développer sur cet organe. C'est ainsi, pour ne citer que quelques exemples, que, dans le cas de cancer du pylore, la portion de l'ombre gastrique répondant à la petite tubérosité fait défaut : cette ombre gastrique apparaît, dés lors, comme tronquée et brusquement interrompue au niveau de sa partie inférieure (fig. 59, E). Dans le cas de dislocation verticale de l'estomac, cette même portion inférieure se montre très diminuée. Dans le cas (Vestomac biloculaire, l'ombre gastrique présente en un de ses points un étranglement qui lui donne l'apparence d'un sablier (fig. 59, F). Ces modifications de l'image radioscopique normale sont importantes à connaître, car leur constatation, au cours d'un examen aux rayons X, peut permettre de préciser un diagnostic encore hésitant.
2° Dimensions. — Les dimensions de l'estomac sont très variables, à l'état normal comme à l'état pathologique :
a. Etat normal. — A l'état de réplétion moyenne, l'estomac normal présente 25 centimètres dans sa plus grande longueur. Sa largeur, mesurée du bord droit au bord gauche, est de 12 centimètres. Dans le sens de la profondeur, c'est-à-dire d'une face à l'autre, il mesure 8 centimètres. Sa capacité moyenne est de 1.200 centimètres cubes d'après Ew^ald.
L'estomac vide a une longueur de 18 centimètres, une largeur de 7 centimètres : quant à son épaisseur, elle devient égale à 0, puisque les deux parois s'appliquent alors immédiatement l'une contre l'autre.
Ce ne sont là bien entendu que des dimensions moyennes, susceptibles de varier beaucoup suivant les races et surtout selon les habitudes alimentaires du sujet.
b. Etat pathologique. — Les lésions pathologiques modifient d'ordinaire le volume de l'estomac de deux façons différentes : elles entraînent, soit une augmentation de ses dimensions, soit au contraire une diminution. En d'autres termes, on peut dire qu'en pratique on observe deux formes d'estomac pathologique : un petit estomac et un gros estomac. — Le petit estomac se rencontre lorsqu'un obstacle siégeant dans l'œsophage ou au cardia empêche les aliments d'arriver librement jusqu'à la cavité gastrique. L'estoinac, dans ces conditions, s'atrophie progressivement et se réduit parfois à des dimensions qui ne dépassent pas celles du duodénum : il s'accole alors à la colonne vertébrale et sa recherche, au point de vue opératoire, devient ordinairement une opération laborieuse et difficile, pour laquelle les repères de Labbé, que nous signalerons plus loin, ne servent plus. — Lorsque, au contraire, le rétrécissement occupe le pylore, la poche stomacale, recevant toujours la même quantité d'ahments et ne pouvant que difficilement s'en débarrasser, se dilate peu
à peu et arrive successivement à occuper le tiers, la moitié oli même les deux tiers
de la cavité abdominale. On a alors affaire à un gros estomac. En pareil cas, dès que l'incision de la paroi abdominale est faite, l'estomac se précipite au dehors, suffisamment distendu parfois pour menacer de se rompre.Lorsque la dilatation n'est pas symptomatique d'une sténose du pylore, on peut diminuer la capacité de l'estomac en formant, sur les parois de cet organe, un ou plusieurs plis que l'on suture (fig. 60). Cette opération a été appelée gas-
rorrhaphie ; Bircher, le 'premier, l'a pratiquée en 1891.
Fig. 60.
Estomac dilaté, traité par la gastroplication ou gastrorrhaphie.
Schéma montrant, siir l'estomac vu de face et en coupe, comment est possible, en plissant la paroi du viscère au moyen de flls passés dans son épaisseur, de diminuer ses dimensions.
ETUDE TOPOGRAPHIQUE
Nous venons d'envisager l'estomac en tant qu'organe isolé. Nous l'examinerons maintenant en place, pour bien nous fixer : i° sur la situation qu'il occupe dans la ca\nté abdominale ; 2° sur la direction qu'il présente ; 3° sur ses moyens de fixité ; 4° enfin sur ses rapports.
1° Situation, fosse ou loge gastrique. — L'estomac constitue le contenu, ou plutôt l'organe important, d'une loge dont les limites extérieures correspondent : en haut, à un plan horizontal passant par le cinquième espape intercostal gauche ; en bas, à un plan également horizontal passant par le bord inférieur des fausses côtes, ou, mieux, par l'ombilic ; en dedans, au plan médio-sagittal ; en dehors, au plan tangent à la paroi latérale gauche du thorax.
Ces limites, nous le savons, répondent : superficiellement, aux deux régions de l'épigastre et de l'hypochondre gauche ; profondément, à la moitié gauche de l'étage supérieur de la cavité abdominale, que pour cette raison on nomme encore loge ou fosse gastrique. Il est à remarquer, toutefois, que l'estomac n'occupe pas toujours uniquement cette moitié gauche de l'étage supérieur de l'abdomen : souvent, en effet, son extrémité pylorique empiète un peu sur la moitié droite pour pénétrer alors dans la fosse hépatique (voy. Région du foie). Il est à remarquer également que, sur le vivant et en particuher chez l'adulte examiné en position debout, le culde-sac inférieur descend, dans la proportion de 85 p. 100 des cas (Aubourg, 1911), jusqu'à la hauteur de la crête iliaque, débordant ainsi, par le bas, la région de l'épigastre et de l'hypochondre gauche ; par contre, sur le sujet examiné en position couché, ce même cul-de-sac ne descend pas plus bas, en règle générale, que la troisièrae vertèbre lombaire. Comme on le voit, la situation de l'estomac ou, d'une façon plus précise, la situation de son segment inférieur, n'est pas absolument fixe : elle varie sensiblement avec la position du sujet (fig. 59, G et H).
La fosse gastrique, comme la fosse hépatique, que nous étudierons plus loin et avec laquelle, rappelons-le, elle constitue l'étage supérieur de l'abdomen, se trouve
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cachée en grande partie sous la base du thorax. — Sa paroi supérieure est formée par la voûte diaphragmatique. — Sa paroi inférieure est représentée par le côlon transverse et son méso. — Sa paroi externe répond à la portion latérale gauche du 51apbFagme, qui 'la sépare de la portion correspondante de la base du thorax. — Sa paroi interne fait complètement défaut. En ce point, en effet, comme nous l'avons déjà signalé plus haut, la fosse gastrique se continue sans démarcation aucune avec la fosse hépatique. — Sa paroi postérieure est formée par la portion postérieure gauche du diaphragme, qui, ici encore, la sépare de la portion correspondante de la base du thorax. — Sa paroi antérieure, enfin, est représentée : i° dans son segment supérieur, par la portion antérieure gauche du diaphragme et la portion correspondante de la base du thorax ; 2° dans son segment inférieur, par la partie supérieure de la paroi abdominale. C'est par ce segment inférieur de sa paroi antérieure que la fosse gastrique se met en rapport immédiat avec l'extérieur, et c'est aussi par là, comme nous le verrons plus loin, que le chirurgien pénètre dans sa cavité pour atteindre les organes qui y sont contenus.
2° Direction. — L'estomac, examiné en place (fig. 61) dans la fosse gastrique, est loin d'avoir une direction horizontale, comme l'écrivaient les anciens auteurs. Il est, au contraire, vertical ou presque vertical, comme Luschka. l'a étabU, il y a longtemps. D'une façon plus précise, on peut dire que la plus grande partie du cône qui représente l'estomac (c'est-à-dire la grosse tubérosité et le corps) se trouve orientée de telle manière que son axe est à peu près vertical. Par contre, sa partie inférieure (ou, si l'on préfère, la petite tubérosité et le pylore) a son axe dirigé": obliquement de dehors en dedans et de haut en bas, lorsque l'organe est en état de vacuité ; horizontalement de dehors en dedans, dans l'état de réplétion moyenne ; obliquement de dehors en dedans et de bas en haut, dans l'état de dilatation. En d'autres termes, les deux portions de l'estomac font entre elles un angle qui, suivant le cas est plus ou moins obtus, droit ou plus ou moins aigu (voy. fig. 59 et fig. 61). Ajoutons que la petite courbure regarde en haut et à droite, la grande courbure en bas et à gauche.
3° Moyens de fixité. — L'estomac est mainteni en position dans la fosse gastrique par les moyens suivants :
a) En haut, par sa continuité avec l'œsophage, auquel il fait suite et qui, luimême, se trouve sohdement fixé à l'anneau diaphragmatique qui lui livre passage ; l'adhérence à ce niveau est telle que, lorsque, au cours de la gastrectomie, on tire sur le segment cardiaque de l'estomac, on risque de déchirer l'oesophage si les tractions sont ou trop brusques ou trop fortes ;
(i) En bas, par sa continuité avec le duodénum, qui le prolonge directement et que le péritoine, en s'étalant sur sa face antérieure, maintient apphqué contre la colonne vertébrale. Il importe, toutefois, de faire remarquer que, si le duodénum est assez sohdement fixé (voy. p. 160), la portion de l'estomac qui le précède immédiatement, c'est-à-dire la portion pylorique, l'est très peu et se déplace avec la plus grande faciHté : aussi Roux (de Lausanne) appelle-t-il le pylore le facteur rural de Vabdomen. On l'a trouvé, en effet, dans les régions les plus diverses de la cavité abdominale, et ses lésions peuvent simuler les tumeurs d'un viscère autre que l'estomac.
y) a sa partie moyenne et à sa partie interne, par le tronc cœliaque, principalement par l'une de ses branches, la coronaire stomachique, qui rehe la petite courbure à l'aorte ;
S) Sur son pourtour, par différents replis péritonéaux, qui, sous les noms divers d''épiploon gastro-hépatique, d''épiploon gastro-splénique, de ligament gastro-phrénique, unissent la petite courbure et la grosse tubérosité aa foie, à la rate et au diaphragme.
Aux dispositions anatomiques qui précèdent, il convient d'ajouter un autre moyen de fixité, peut-être le plus important de tous : c'est la pression intra-abdominale (voy. p. 79), la poussée de la masse intestinale qui refoule en haut, tamponne
BEUDI
Fig. 61.
L'estomac vu en place, avec les deux épiploons gastro-hépatique et gastro-colique.
(La paroi abdominale a été incisée et les lambeaux réclinés en haut et en dehors ; le foie a été fortement érigiie
en haut.)
1, estomac avec, 1", la grosse tubérosité; 1", la petite courbure ; l'", la grande courbure; l>v, le cardia ; Iv, le pylore (entre Iv et 1 se trouve la petite tubérosité ou antre pylorique). — 2, duodénum. — 3, petit épiploou avec, sur son bord libre, le péOicule du foie. — 4, vésicule biliaire. — 5, lobe droit et 5', lobe gauche du foie. — 6, rein droit. — 7. angle droit du côlon. — 8, côlon transverse recouvert par le grand épiploon. — 9. angle gauche du côlon. — 10, bord antérieur de la rate. — 11, grand épiploon. — 12, ligament suspenseur du foie.
en quelque sorte tous les organes les uns contre les autres. Aussi les organes pleins comme le foie, la rate, le rein, présentent-ils l'empreinte des différents viscères qui sont en rapport avec eux, et en particulier l'empreinte de l'estomac {empreinte gastrique).
Grâce à ces nombreux moyens de fixité, l'estomac, quoique très mobile sur place (on sait qu'il se dilate sous l'influence de la réplétion, aux dépens surtout de la grande courbure et de la face . antérieure ; qu'il s'élève et s'abaisse avec le diaphrngme pendant la respiration ; que sa petite tubérosité remonte ou descend de 4 ou 5 centimètres suivant la position du sujet, voy. p. 92, etc.), est l'un des visrAres abdominaux qui font les moin? sujets aux déplacements. Toutefois, il peut, dans certaines circonstances, se déplacer en masse et donner naissance à l'affection décrite sous le nom de gnstroptose ; dans un cas de gastroptose, Glénard a trouvé la petite courbure descendue au-dessous de l'ombilic. On a proposé en pareil cas (et Duret et Ouelliot en 1896 l'ont fait), de ramener l'estomac
ORGANES ÎNTRAPÉRITONÉAUX
à sa place normale et de l'y maintenir, en le fixant par des sutures au diaphragme et au péritoine pariétal, cette opération est connue sous le nom de i^astropexie. — L'estomac peut également subir une véritable torsion (volvulus de l'estomac) autour d'un axe passant par le cardia et le pylore ; mais il s'agit là d'une affection très grave et heureusement très rare (Payer 1909, Hedlung 1911, Tuffier et Jeanne 1912).
4° Rapports. — L'étude des rapports de l'estomac a, au point de vue clinique et opératoire, une importance considérable. Nous envisagerons successivement, à ce sujet: 1° les faces; 2° les bords ou courbures, 3° les tuberosités ; 4° les extrémités.
A. Faces. — L'estomac étant aplati légèrement d'avant en arrière, ses deux faces se distinguent en antérieure et postérieure :
a. Face antérieure. — La face antérieure, en raison de ses rapports avec la paroi thoraco -abdominale antérieure gauche, devient la face chirurgicale de l'estomac.
Elle est convexe et, d'autre part, regarde en avant et en haut, d'où le nom de face supérieure que lui donnent encore certains auteurs.
a) En haut, elle est en rapport avec les digitations entrecroisées des deux muscles diaphragme et transverse de l'abdomen et, par l'intermédiaire de ces muscles, avec la plèvre, le poumon, les 5^, 6^, 7^ et 8^ côtes, le 9^ cartilage costal, les espaces intercostaux correspondants : autrement dit, elle répond à la partie antérieure et latérale gauche de la base du thorax et à son contenu (fig. 62). Rappelons, à ce propos, que le cul-de-sac antéro-inférieur de la plèvre ne descend pas au-dessous d'une ligne tangente au bord inférieur du 8^ cartilage costal : il est donc possible, en réséquant la portion du rebord inférieur du thorax qui est située au-dessous du cul-de-sac pleural, d'avoir un accès plus large sur l'estomac (Hahn) sans risquer d'ouvrir la cavité pleurale. On peut également, par cette voie, aborder plus aisément le sommet de' la fosse gastrique et, par exemple, aller drainer un abcès sous-phrénique (Lannelongue).
Espace semi-lunaire de Traube. — Les rapports qu'affecte la face antérieure de l'estomac avec le poumon et la plèvre gauches nous expliquent l'existence de ce qu'on décrit en pathologie interne sous le nom d'espace se mi- lunaire de Traube. Sous ce nom, on le sait, on désigne la partie antérieure gauche de la base du thorax, au niveau de laquelle, « dans l'état de vacuité de l'estomac et tous les organes
Projection sur la paroi thoraco-abdominale antérieure du foie, de l'estomac et du bord antérieur de la rate {schéma).
(Le foie est en bleu, l'estomac en rouge, la rate en violet; pour chacun de ce'' organes la partie fortement teintée représente la partie du foie, de l'estomac et d^ la rate qui se trouve en rapport avec la paroi abdominale antérieure ; la portion moyennement teintée, la partie qui se trouve en rapport avec la portion extrapleurale (lu rebord costal ; la portion faiblement teintée, la partie qui se trouve en rapport avec les plèvres et les poumons.)
1, poumons, avec 1', leur bord inférieur. — 2, plèvres, avec 2', leur bord inférieur. — 3, estomac, avec 3', la petite courbure et 3", une partie de la grosse tubérosité cachée par le foie. — i, foie. — 5, raté.
de la région étant sains, on doit constater
Fig. 63.
L'espace de Traube.
La surface occupée par l'espace de Traube sur la paroi antéro -latérale gauche du thorax est colorée en rouçe. Le contour de l'estomac est indiqué par une ligne de +.
sions verticales de l'espace de Traube, mesurées environ ; ses dimensions transversales, de 9 à 1
Fig. 64.
Coupes sagittales de l'abdomen, passant par l'hypochondre gauche, destinées k montrer, d'une part les dimensions verticales de l'espace de Traube à l'état normal et. d'autre part, la réduction que ces dimensions subissent dans certains cas pathologiques : A, état normal ; B, état pathologique (sujet atteint de pleurésie avec épanchement).
1, estomac. — 2, diaphraggme. — 3, cul-de-sac antéro-inférieur de la plèvre normale.
— 3', le même chez un sujet atteint de pleurâsie avec épanchement. — 4. poumon. ■ — 5. intercostaux. — 6, grand oblique. — 7, petit oblique. — 8, transverse
V, VI, VII. VHI, IX, cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième cartilages costaux.— a, dimensions verticales de l'espace de Traube à l'état normal : sur toute l'étendue de cette zone de la base du thorax la percussion domie une sonorité caractéristique.
— a', dimensions verticales du même espace dans le cas de pleurésie avec épanchement.
un tympanisme aigu à la percussion, l'absence de vibrations vocales à la palpation, l'absence de bruit respiratoire à l'auscultation » (Jaccoud).
Or cet espace, qui revêt la forme d'une calotte ou d'un croissant à convexité supérieure, n'est autre chose que la partie de la base 'du thorax où le tympanisme gastrique, avec sa tonalité particulière, est perçu. Comme nous le montre nettement la figure 63, l'espace de Traube répond assez exactement à la projection, sur le gril costal, de la portion de l'estomac qui se trouve cachée par le thorax. Sa limite supérieure et externe, qui a une forme semi-lunaire (parce qu'elle correspond au bord supérieur et externe de la grande tubérosité), est, comme cette dernière, essentiellement variable, s'élevant lorsque l'estomac se distend, s'abaissant dans le cas contraire : elle répond, en avant, au 5= cartilage costal, d'après Paillard, au 6» cartilage costal, ou au 6^ espace d'après Jaccoud et, en arrière, aux 9« et lO'' côtes. Sa limite latérale est représentée par une ligne verticale ou très légèrement concave en avant qui descend à deux, trois ou quatre travers de doigt en arrière de la ligne mamelonnaire (Paillard et HÉBERT 1909). Sa limite inférieure répond au rebord des cartilages costaux, depuis la base de l'appendice xiphoïde jusqu'à la 10« côte ou un peu en arrière de celte dernière. Les dimensur la ligne mamelonnaire, sont de 8 à 10 centimètres 1 centimètres.
L'espace de Traube diminue de haut en bas (la sonorité tympanique faisant place à de la matité).
lorsque, dans les pleurésies gauches, une couche do liquide (fig. 64, B) pénètre dans le cul-de-sac pleural et vient s'interposer entre la face antérieure de l'estomac et le doigt percuteur. Il diminue, on le conçoit, d'autant plus que le liquide pleurétique est plus abondant et il peut même finir par disparaître complètement. Il faut cependant savoir que l'espace de Traube persiste parfois, alors qu'il existe un épanchement J dans la plèvre gauche :. fl 1° lorsque cet épanchement est inférieur à un litre, car alors le liquide n'a pas une pression suffisante pour écarter les parois du sinus pleural costo-diaphragmatique et s'insinuer entre elles ; 2»
lorsque les parois du culde-sac pleural sont sou.
dées par des adhérences- Ajoutons que ce même espace de Traube peut également être effacé en
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partie dans les cas de pleurésie droite, lorsque l'épanchement est supérieur à un litre (dans un tiers des cas, d'après Pitres) ; dans les péricardiles à gros épanchement (Cuillé 1888), dans certaines hépatomégalies et splénomégalies.
P) Dans le reste de son étendue, c'est-à-dire depuis le bord inférieur des fausses côtes jusqu'au pylore, la face antérieure de l'estomac est en rapport avec la partie supérieure de la paroi abdominale antérieure gauche.
Ce rapport de l'estomac avec la paroi antérieure de l'abdomen n'est immédiat que sur un point très limité ; partout ailleurs il se fait par l'intermédiaire du foie. Le foie, en effet, empiète sur la fosse gastrique : son lobe gauche vient s'interposer
Fig. 65.
Rapports du foie et de l'estomac avec la paroi abdominale antérieure et le rebord des fausses
côtes.
(La paroi abdominale antérieure a été enlevée dans toute sa portion" sus-ombilicale ; le ligament suspenseur du foie a été soigneusement détaché au niveau de son insertion à la ligne blanche ; le grand épiploon a été réséqué. )
1. on\bilio. — 2, appendice xiphoïde avec le trou xiphoïdien. — 3. estomac (face antérieure). — 4. duodénum. — 5, bord antérieur du foie. — 6, vésicule biliaire. — 7, 8, 9, 10 et 11, septième, huitième, neuvième, dixième et onzième côtes. — 12, ligament suspenseur du foie avec, dans son bord postérieur (12'), le ligament rond. — 13. côlon ascendant — 14, coude droit du côlon. — 15, côlon transverse. — Ki, colon descendant. — 17, anses grêles.
entre la paroi abdominale et la portion terminale de l'estomac et recouvrir la face antérieure de ce viscère, sur une étendue d'autant plus grande que le lobe hépatique précité est plus développé et l'estomac plus rétracté. Nous ferons remarquer, à ce propos, qu'il est facile en clinique de reconnaître, par la percussion, le niveau auquel s'arrête le foie, ce denrier étant un organe plein, l'estomac au contraire, un viscère creux.
Comme nous le nomtre nettement la figure 65, la partie de la face antérieure de l'estomac qui se trouve en rapport immédiat avec la paroi abdominale est, dans les conditions ordinaires, assez restreinte. C'est une sorte de triangle {triangle de Labbé) dont les trois bords sont formés comme suit : le bord externe, par le rebord costal gauche ; le bord interne, par le bord du lobe gauche du foie ; le bord inférieur ou base, plus ou moins convexe en bas, par la grande courbure de l'estomac. Des trois côtés
du triangle de Labbé, deux sont à peu près fixes ; la base seule, formée par la grande courbure, est mobile : elle s'abaisse ou au contraire elle s'élève, suivant que restomac est en état de plénitude ou en état de vacuité. Lorsque la grande courbure s'abaisse (elle pourrait atteindre normalement, d'après Meltzing (1895), l'horizontale réunissant les deux crêtes iliaques) le triangle devient plus grand et les rapports immédiats de la face antérieure de l'estomac avec la paroi abdominale deviennent, eux aussi, plus étendus. Lorsqu'elle remonte (d'après Meltzing, elle s'élèverait' d'ordinaire jusqu'à l'ombilic ; pour Luschka, jusqu'à mi-distance de l'ombilic et de la pointe de l'appendice xiphoïdc), le triangle diminue et les rapports sus-indiqués de l'estomac sont alors d'autant moins étendus que la grande courbure remonte plus haut. Or, Ch. Labbé a démontré que, sur le cadavre, et à plus forte arison sur le vivant où l'expiration est toujours moins marquée, la grande courbure ne remontait à peu près jamais, dans les conditions physiologiques, au-dessus d'une ligne {ligne de Labbé) réunissant le 9^ cartilage costal droit et le 9^ cartilage costal gauche. Donc, en incisant la paroi abdominale parallèlement au rebord gauche du thorax et à un centimètre en dehors, le milieu de Vincision correspondant au 9« cartilage costal, on doit toujours ou presque toujours arriver sur la face antérieure de l'estomac.
Cela n'est malheureusement exact que lorsque l'on a affaire à un estomac à peu près normal. Les repères précités n'ont plus de valeur, ou du moins n'ont plus la même valeur, lorsqu'il s'agit d'un estomac pathologique et, en particulier, lorsqu'on intervient sur ces estomacs atrophiés, réduits aux dimensions d'une anse d'intestin grêle, que nous avons signalés plus haut (p. 93). En pareil cas, la ligne de Labbé n'est plus utile ; elle est même trompeuse et expose 4'opérateur à prendre le côlon transverse pour l'estomac. Au cours d'une intervention, le repère vraiment chirurgical pour découvrir à coup sûr Festomac, c'est la face inférieure du lobe gauche du foie, repère déjà indiqué par Sédillot, en 1847 : l'opérateur reconnaît tout d'abord le lobe gauche du foie et en suit la face inférieure avec l'index, d'avant en arrière, jusqu'à la colonne vertébrale ; recourbant alors le doigt en crochet et le dirigeant en bas et à gauche, il accroche siirement la petite courbure de l'estomac et l'amène au dehors.
b. Face postérieure. — La face postérieure de l'estomac regarde en arrière et en bas : c'est la face inférieure de quelques auteurs. Elle répond à l'arrière-cavité des épiploons et, par l'intermédiaire de cette arrière-cavité, à la partie supérieure de la paroi abdominale postérieure et aux organes qui sont appliqués contre elle.
Elle est en rapport (fig. 66) : 1° en bas, avec le mésocôlon transverse (p. 274), qui la sépare des circonvolutions de l'intestin grêle ; il résulte de cette disposition qu'on ne peut anastomoser l'intestin avec la face postérieure de l'estomac qu'en effondrant le mésocôlon transverse (fig. 67, A) : d'où le nom de gastro-entérostomie postérieure iranstnésocolique (von Hacker) donné à cette opération, dont le but est de rétablir la circulation des matière saHmentaire arrêtées par un obstacle pylorique ; 2° à droite, au-dessous et en dedans du pylore, avec les deux d.'rnières portions du duodénum et avec l'angle duodéno-jéjunal (p. 164) ; à sa partie moyenne, avec le pancréas, suivant une zone transversale qui occupe presque toute la largeur de l'organe, avec les vaisseaux spléniques et avec les vaisseaux mésentériques supérieurs ; 4° enfin, en haut, au-dessus du pancréas, avec la rate, avec le rein, avec la capsule surrénale, avec le diaphragme et, par son intermédiaire, avec le poumon et avec la cavité pleurale.
La complexité et la variété de ces rapports nous expliquent comment une blessure
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par arme blanchp ou par coup de feu pourra intéresser la plèvre, le poumon (d'où hémothorax ou pneumothorax), la rate, le duodénum, le pancréas, avant d'atteindre l'estomac. On comprend également la gravité des interventions sur l'estomac, lorsqu'il existe de la périgasirite avec adhérences postérieures, car on risque, en essayant
^ 1) ïî^^
Fig. 66.
IJii^/^^'
Rap[)orts poslérieurs de restomac.
(La paroi ab'loininale a été incisée et les lamlieaux écartés ; puis, le grand épiploon ayant été sectionné au niveau du bord inférieur de l'estomac, ce dernier a été renversé en haut, et le côlon transverse attiré en bas : on ai>erçoit l'arrière-cavité des épiploons largement ouverte et, sur sa paroi postérieure, les organes que recouvrait l'estomac.)
1, eâtoniac (face postérieure) relevé en haut, avec 1'. en pointillé, sa situation normale. — 2, 2, 2, 2, sections du grand éi)iploon ou, si l'on préfère, de la portion de ce grand épiploon qui constitue au niveau de l'estomac le ligament gastro-colique, puis, au niveau de la rate, le ligament gastro-spléniqne. — 3. duodénum. — 4, côlon tran.sverse (portion gauche ou flexueuse, nnniie d'un long méso). — 5. mésocôlon transverse, a\'ec 5', son insertion sur la paroi postérieure de l'abdomen. — 6, grand épiploon. — 7, côlon iLScendant. — 8, angle droit du côlon avec son ligament phrénocolique droit. — !). angle gaucho du côlon avec son ligament phréno-colique gauche. — 10, rate. — 11, pancréas. — 12, rein droit. — 12', rein gauche visible au travers du mésocôlon transverse. — 13, foie. — 14, vésicule. — 15, angle duodéno-jéjunal visible au travers du mésocôlon transverse. — 16, artère splénique.
de détruire ces adhérences, de blesser l'un ou l'autre des organes précités que la périgastrite a plus ou moins soudés à l'estomac.
B. Bords. — Des deux bords de l'estomac, l'un regarde à droite, c'est la petite courbure, l'autre à gauche, c'est la grande courbure..
a. Grande courbure. — La grande courbure, fortement convexe, est obliquement dirigée de haut en bas et de gauche à droite. Elle est en rapport dans une grande partie de son étendue avec le côlon transverse, qui la suit fidèlement et qui lui est relié par le hgament gastro-colique : Chaussier, pour cette raison, appelait la grande courbure, bord colique de l'estomac, La périgastritc, c'est-à-dire l'inflammation stomacale propagée au péritoine qui revêt l'estomac, peut entramer une soudure de l'estomac et du côlon transverse ou une symphyse gastro-côlique (Unruh). Cette
Fig. 67.
Schémas montrant, sur une coupe sagittale de l'abdomen, les divers procédés d'anastomose de
l'estomac avec le jéjunum.
• A, gastro-entérostomie traiisinésocolique postérieure ; l'anse jéjunale est amenée au contact rie la face postérieure (le l'estomac au travers d'une brèche faite au mésocôlou transverse. — B, ga^tro-eutérostoinie antérieure rétrocolique : l'ange je unale est amenée au contact de la face antérieure de l'estomac au travers d'une brêclie fait« au mésocôlon transveree et au grand épiploon. — C, gastro-entérostomie antérieure précoliijue : l'anse jéjunale est amenée au contact de la face antérieure de l'estomac, en passant au-devant du grand épiploon et du côlon transverse.
1, estomac, avec 1', bouche anastomotique entre ce viscère et le jéjuniun. — 2, jéjunum. — 3, duodénum. — +, pancréas. — 5, côlon transverse. — 6, grand épiploon. — 7, njésocôlon transveise. — 8, foie. — 9, petit épiploon. — 10, paroi abdominale antérieure. — 11, rachis.
soudure du côlon transverso à l'estomac s'observe le plus souvent au niveau du pylore, parfois aussi sur toute l'étendue de la grande courbure. Elle peut se compliquer (Bec) de fistule gastro-colique, complication qui se traduit, en clinique, par des vomissements de matières fécales moulées.
La grande courbure est parcourue par les vaisseaux gastro-épiploïques, que nous étudierons plus loin. Elle donne insertion, en outre, au ligament gastro-colique ou grand épiploon, lequel, chez l'adulte, adhère au mésocôlon et au côlon transverse et relie ce dernier à l'estomac. Pour anastomoser la face antérieure de l'estomac avec l'intestin grêle en passant en arrière du côlon tranSverse {gastro-entérostomie antérieure rétrocolique de Brenner, fig. 67, B), il faut effondrer la portion de ce repli péritonéal qui unit le côlon à la grande courbure. Au contraire, dans l'opération de la gastro-entérostomie antérieure précolique de Wôlfler (fig. 67, C) le chirurgien fait passer l'anse jéjunale, qu'il veut anastomoser avec la face antérieure de l'estomac, en avant du côlon transverse et n'incise ainsi aucun repli péritonéal.
b. Petite courbure et région cœliaque. — Le bord droit ou petite courbure de l'estomac s'étend du cardia au pylore ; il sert de limite inférieure à la région cœliaqui\ La petite courbure suit un trajet légèrement oblique de haut en bas et de gauche à droite, décrivant dans son ensemble une courbe à concavité dirigée à droite. Tandis que la grande courbure est, à l'état normal, facilement accessible (nous avons vu
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
que l'on fait à l'estomac
qu'elle formait la base du triangle de Labbé, p. 99), la petite courbure est, au contraire, profondément située et difficile à atteindre. Elle se trouve, en effet, accolée à la colonne vertébrale, dans le plan médian ou un peu à gauche de ce plan (plus rarement à droite), depuis la première vertèbre lombaire jusqu'à la 10^ dorsale. Elle répond là au tronc cœliaque, au lobe de Spigel et au plexus solaire, et n'est séparé de l'aorte et de la veine cave que par une cavité virtuelle, l'arrièrecavité des épiploons. C'est le long de la petite courbure que s'attache l'épiploon gastro-hépatique et que cheminent l'artère et la veine coronaire stomachiques. Tandis, que la grande courbure représente le point déclive de la cavité de l'estomao (ce qui nous explique pourquoi dans les diverses gastro-entérostomies, l'anastomose doit être faite près de ce bord pour favoriser la circulation du contenu stomacal), la petite courbure, au contraire, répond à une partie relativement élevée de cette même cavité : aussi conseille-t-on de placer le plus près possible de la partie supérieure de la petite courbure l'orifice dans la gastrostomie ; on évite ainsi, plus sûrement, l'issue au dehors des liquides alimentaires introduits dans la cavité stomacale.
La petite courbiire et la
première portion du duodc^-
num , q>ii lui fait suite à droite,
limitent, par la courbe qu'elles
dérrivent, une région à la-
qur^lle LusciiKA a donné le
nom de région cœliaque (fîg.
C8). Le plan profond de cette
région est constitué par la
face antérieure des trois dernières vertèbres dorsales et
de la première lombaire, que
recouvrent les piliers du diaphragme. Sur ce plan musculo-osseux, et appliqués contre lui par le péritoine pariétal, se trouvent ri» la veine cave
inférieure à droite ; 2° l'aorte abdominale à gauche, avec le tronc cœliaque et les trois branches qui en émanent ; 30 accolés à l'aorte, les deux ganglions semi-lunaires du plexus solaire avec les nombreux nerfs qui en partent et qui forment là un riche réseau dont les mailles entourent les branches du tronc cœliaque.
Tous ces organes, nous le répétons, sont appliqués contre la colonne vertébrale par le feuillet postérieur du vestibule de l'arrière-cavité des épiploons. Ils sont en outre, sur un plan plus superficiel, recouvert par le lobe de Spigel et par le mince épiploon gastro-hépatique. qui s'étale sur eux à la manière d'un rideau.
Le plexus solaire (voy. Gros vaisseaux et nerfs de l'abdomen), qui se trouve contenu dans les limites de la région cœliaque assure, comme on le sait, l'innervation de la plupart des viscères de l'abdomen
Fig. 68.
Région cœliaque, vue de face.
(Cette figure n'est qu'un segment agrandi de la figure TG. En plus, le lobule de Spigel a été érigné en haut, le feuillet péritonéal postérieur du vestibule de l'arrièrecavité des épiploons réséqué et le plexus solaire disséqué.)
1, plexus solaire. — 2, ganglion semi-lunaire droit. — 3. grand splanchuique. — 4. petit nerf splanehnique. — 5, sympathique lombaire avec un de ses ganglions. — fi, aorte. — 7. tronc cœliaque, avec 7'. splénique ; 7". coronaire stomachique ; 7'", hépatique. — 8. veine porte. — 9, face inférieure du foie avec 9'. lobule de Spigel. — 10, fenêtre pratiquée dans le petit épiploon. — 11, piliers du diaphragme. — 12, veine cave inférieure serrée entre deux ligatures poiu- diminuer sa largeur. — 13, feuillet péritonéal postérieur, largement fenêtre pour découvrir le plexus solaire. — 14, cardia. — 1.5. petite courbure de l'estomac. — 16, cholédoque.
et joue, par conséquent, un rôle physiologique important : de là le nom de ceneau abdominal, qup lu donnent encore les physiologistes. Son rôle en pathologie, bien qu'encore assez mal connu, paraît n'être pas moins considérable. C'est ainsi que sa contusion (on l'observe dans les traumatismes du creux épigastrique, un coup de poing par exemple) peut déterminer la mort subite. C'est ainsi que son irritation (on l'observe dans les péritonites et h la suite des interventions de longue durée sur la cavité abdominale, p. 87), i)eut provoquer des réflexes graves sur le cœur, les centres respiratoires l'intestin, !e rein. C'est ainsi, enfm, que certains désordres fonctionnels du tube digestif et de ses glandes annexes, des reins et des capsules surrénales, les crises viscérales des tabétiques, ressorlissent à des lésions légères, à un vice de fonctionnement du plexus solaire.
Dans ces cas de désordres consécutifs à un vice de fonctionnement du plexus solaire, Jaboui.ay a, récemment, conseill é Vélongation du plexus dans In région cœliaque. Cette opération, que le chirurgien lyonnais a pratiquée avec succès en 1899, est relativement assez simple. Elle consiste, l'épiploon gastro-hépatique ayant été déchiré tout d'abord, à découvrir, non pas le plexus lui-même (ce qui est déjà assez difTicile sur le cadavre et ce qui serait sans doute impossible sur le vivant), mais l'aorte et le tronc cœliaque, auxquels le plexu.s solaire est accolé. L'aorte et le tronc cœliaque, devenus accessibles, sont alors dénudés à la sonde cannelée sur une certaine étendue : cette dénudation, dit Jaboulay, impies.îionne les branche? du plexus qui s'entre-croisent s\ r la face antérieure de l'aorte et qui, fait important à noter, ne sont même pas vues par l'opérateur.
C. TuBÉROSiTÉs. — Los tubcrosités de l'estomac sont au nombre de deux : l'une, volumineuse, est siipirieure et située à gauche du cardia, c'est la grosse tubérosité ; l'autre, de dimensions plus restreintes, est inférieure et répond à l'extrémité droite de l'estomac, c'est la petite tubérosité.
a. Grosse tubérosité. — La grosse tubérosité ou fond de l'estomac occupe la plus grande partie de l'hypochondre gauche. C'est une sorte de demi-sphère, se confondant peu à peu avec les parois antérieure et postérieure de l'estomac et avec ses deux courbures ; elle contient une certaine quantité d'air {chambre à air), dégluti avec les aliments et apparaît en clair quand on examine l'estomac aux rayons X (fig. 59).
a) Sa partie supérieure s'abrite sous la coupole diaphra.gmatique, qu'elle refoule jusqu'à la cinquième côte, quelquefois même plus haut ; en tout cas, la grosse tubérosité remonte toujojrs au-dessus d'un pion horizontal passant par la pointe du cœur. Par l'intermédiaire du diaphragme, dont la minceur nous est bien connue, elle est en rapport avec la cavité thoracique gauche : c'est dans cette cavité, on le sait, qu'elle fait hernie {hernie diaphragmatique, voy. t. I, p. 817 et 819) lorsque la cloison diaphragmatique est incomplètement développée {hernie congénitale) ou a été accidentellement perforée {hernie acquise) ; c'est également par cette cavité qu'on l'aborde {i>oie d'accès transpîeuro-diaphragmatique), quand elle a été lésée par un agent vulnérant ayant intéressé à la fois la base du thorax et l'étage supérieur de l'abdomen. On a même proposé, dans certains cas de rétrécissement de la portion inférieure de l'œsophage thoracique, d'attirer un segment de la grosse tubérosité à travers une ouverture faite au diaphragme soit par la cavité pleurale (Biondi 1895, GossET 1903), soit par la cavité médiastinale postérieure (Semcert 1904) et d'anastomoser le segment ainsi hernie avec la portion de l'œsophage placée audessus du rétrécissement : cette opération, qui n'a pas encore reçu la sanction de la clinique, porte le nom d'œsophago-gastrostomie transdiaphragmatique. Toujours par l'intermédiaire du diaphragme, la partie supérieure de la grosse tubérosité se trouve en rapport avec les organes contenus dans la cavité thoracique gauche, c'est-à-dire avec la base du poumon et du cœur. Ce dernier rapport nous explique les troubles cardiaques et la gêne respiratoire dont se plaignent les malades atteints de dilatation de l'estomac. Ils nous explique également pourquoi les abcès développés sous le diaphragme (ces abcès, appelés abcès sous-phrcniques, sont consécutifs en règle générale à un ulcère gastrique) viennent parfois s'ouvrir dans la. plèvre et le poumon, en ulcérant le diaphragme, et donnent lieu à une vomique.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 105
p) Sa partie inférieure se continue avec la grande courbure.
y) Sa partie antérieure répond à la face interne des côtes gauches. C'est elle qui donne la sonorité caractéristique de l'espace de Traube (p. 97).
S) Sa partie postérieure se continue avec la face postérieure de l'estomac. Elle est en rapport avec les vaisseaux spléniques, la queue du pancréas, la capsule surrénale gauche.
e) Sa partie externe, enfin, est en rapport avec la rate, à laquelle elle est unie par un important repli du péritoine, ïépiploon gastro-splénique.
h. Petite tubérosité. — La petite tubérosité, encore appelée cul-de-sac inférieur ou bas fond de l'estomac, est ce renflement plus ou moins arrondi, de dimensions variables, que l'on voit apparaître à partir de l'âge de quinze ans, à l'extrémité de la grande courbure. Ellt^ est placée immédiatement en dpdans du pylore dont elle partage à peu près les rapports et avec lequel, à vrai dire, elle se confond au point de vue chirurgical.
A l'état normal, et chez le sujet dt>i)out, le bord inférieur de la petite tubérosité atteint le plus souvent l'ombilic (Leven et Barret) et même la crête iliaque ou, si l'on préfère, le bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire (Aubourc). L'estomac descend donc beaucoup plus bas qu'on ne le-croyait, et le fait de le trouver au cours d'une exploration clinique, un peu au-dessous de l'ombilic ne peut plus suffire aujourd'hui pour porter le diagnostic de dilatation ou de ptôse de l'estomac.
La petite tubérosité participe à la mobilité du pylore : c'est ainsi que le simple passage de la position debout à la position couchée peut remonter son bord inférieur de 4 à 5 centimètres ; c'est ainsi que la main peut en déprimant la paroi abdominale, relever ce même bord inférieur de 10 à 15 centimètres (manœuvre de Chilaiditi 1910). La perte ou la diminution de cette mobilité physiologique du bas-fond de l'estomac, constatée à l'examen radioscopique, est un excellent signe de ptôse stomacale (TuFFiER et Aubourg).
D. Extrémités. — L't'stomac nous présente, à Tune et à l'autre de ses deux extrémités, deux orifices qui le mettent en communication, en haut {cardia) avec l'œsophage, en bas (pylore) avec le duodénum :
a. Orifice supérieur : œsopliage adhominal et cardia. — En anatomie topographiqiie, l'œsophage abdominal se confond avec le cardia ; c'est donc avec ce dernier qu'il convient de le décrire.
a) U œsophage abdominal a une longueur de 2 centimètres environ, longueur juste suflisante pour permettre l'appHcation d'un bouton de Murphy unissant l'œsophage et l'anse intestinale choisie, quand on pratique la gastrectomie totale.
Sur le vivant, ses parois sont, comme au niveau de la portion initiale de l'œsophage cervical, accolées l'une à l'autre par suite de la contraction tonique d'une sorte de sphincter [sphincter cardiaque) et, à l'examen œsophagoscopique, il revêt la forme d'un entonnoir dont les parois, plissées, aboutissent à un orifice froncé qui n'est autre que le cardia.
L'œsophage abdominal est en rapport (fig. 69 et 70), en avant, avec le pneumogastrique gauche et le bord postérieur du foie. — En arrière, il répond au pneumogastrique droit, aux piliers du diaphragme et à l'aorte abdominale qui le séparent de la dixième vertèbre dorsale. La section des pneumogastriques est fatale au cours de la gastrectomie, au moment où l'on coupe l'œsophage au-dessus du cardia ; (lu reste, elle ne donne naissance à aucun accident grave. Par contre, leur tiraillement pendant l'opération peut provoquer des syncopes graves (Hartm.vnn). — A droite, l'œsophage abdominal répond au lobe de Spigel. -^ A gaudte, il est en rapport avec la grosse tubérosité de l'estomac, qui s'élève ordinairement au-des>sus du cardia, en refoulant le diaphragme vers la cavité thoraciqur.
L'œsophage abdominal est enfin recouvert par le péritoine en avant et sur les côtés ; il en est dépourvu en arrière.
P) Le cardia est l'orifice par lequel l'œsophage abdominal s'ouvre dans l'estomac ; on admet aujourd'hui qu'il est normalement fermé par la contraction tonique d'une sorte de sphincter formé par des fibres musculaires à trajet elliptique et qu'il ne
•»«:«*wv»v;;
L'œsophage abdominal et le cardia vus sur une coupe sagittale.
(Coupe sagittale du tronc pa-ssant par le flanc gauclie de la colonne vertébrale ; la coupe qui, en haut, empiète un )) eu plus qu'en bas sur le côté gauche du tronc, passe par l'oriflce aortique et l'orifice œsophagien du diaphragme et iitéresse, sur une partie de leur longueur, l'ijesophage et l'aorte (sujet congelé).)
1, lobe gauche du foie. — 2, diaphragme, avec 2', le centre phrénique ; 2", l'oriflce œsophagien : 2'", l'onfice aortique.
— 3, péricarde. — 4, cœur, avec 4', l'oreillett* gauche et 4", le ventricule droit. — 5. grosse tubérosité de l'estomac.
— 6, œïophage, avec 6', le cardia. — 7, aort« descendante. — 8, grande azygos avec, délx)uchant dans sa cavité, trois veines intercostales. — 9, pancréas. — 10, côlon transverse dilaté par des gaz. — 11, ligament gastro-colique. — 12, grand éplploon. — 13. anses grêles. — 14, quatrième portion du duodénum. — 15, artère splénique. — 16, veine splénique.
— 17, artère et veines rénales gauches. — 18, veine mésentérique. — 19, mésocôlon transverse. — 20, muscle grand droit.
— Cix. neuvième côte. — Dix, Dx, Dxi, Dxn, neuvième, dixième, onzième et douzième vertèbres dorsales. — Li, I.ii, première et deuxième lombaires.
s'ouvre qu'au moment du passage du bol alimentaire ou encore pendant les efforts de vomissement. Sa contracture {spasme du cardia), en amenant une accumulation des aliments dans la cavité œsophagienne, y)eut entraîner une distension de
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
l'œsophago et jouo sans doute un rôle important dans la pathogénie des déformations, des diverticules et des dilatations de cet organe (Guisez 1911).
Le cardia est très profondément situé, tout en haut de la voûte diaphragmatique, à gauche et à 25 millimètres de la onzième, quelquefois de la douzième vertèbre dorsale. Dans l'espace intermédiaire se trouve l'aorte (fig. 69). Projeté sur la paroi abdominale antérieure, il répond au point oii le septième cartilage costal gauche vient s'articuler avec le sternum. — En raison de sa situation profonde, le cardia est difificilement accessible par la cavité abdominale, même quand on tire fortement en bas l'estomac. Il est plus facilement abordable par la cavité stomacale, après gastrotomie préalable.
On peut alors, par cette voie endostomacale, pratiquer le cathétérisme rétrograde du cardia et de l'œsophage ; on peut même propulser vers la bouche un corps étranger arrêté dans le segment abdominal de l'œsophage. — Quand un rétrécissement cicatriciel ou cancéreux obstrue le cardia, le malade, tout comme dans les cas de rétrécissement de l'œsophage, est réellement condamné à mourir de faim, si le chirurgien n'intervient pas pour permettre aux ahments d'arriver dans la cavité stomacale. On atteint ce but en pratiquant à l'estomac une petite ouverture permanente : l'opération porte le nom de gastrostomie.
b. Orifice inférieur : pylore. — L'orifice inférieur, encore appelé orifice duodénal ou pylore (fig. 71 et fig. 135, p. 202) met en communication le duodénum avec l'estomac. Il est ouvert, quand ce dernier est en état de vacuité. Quand au contraire, l'estomac contient des aliments, il est soumis à des alternatives de
Fig. 70.
Rapports de l'œsophage abdominal vus sur une coupe horizontale du tronc passant par la onzième dorsale (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).
1, œsophage abdominal. — 2. pneumoga.'itrique droit. — ;>. pneumogastrique gauche. — 4, nerf intercostal. — 5. foie. — ti, veine cave inférieure. — 7, 7, 7, veines hépatiques. — 8, grosse tubérosite de l'estomac. — 9. cavité péritoné.vle. — 10, diaphragme. — 11 et 11'., cul-de-sac postérieur de la plèvre gauche et de la plèvre droite. — 12, aorte. — 13, grande azygos. — 14, veine intercostale droite. — 15, canal thoracique. — lU. petite azygos. — 17 et 17', grand sympathique gauche et droit. — 18 et 18'. poumon gauche et droit. — 19. masse sacro-lombaire.
C'xi, onzième côte. — Dxi, onzième vertèbre dorsale.
fermeture et d'ouverture. Il se
ferme lorsqu'une petite quantité du chyme stomacal acide pénétre dans It; duodénum et ne s'ouvre de nouveau que lorsque l'alcalinité des sécrétions duodénales (suc pancréatique, bile) a neutralisé l'acidité du chyme duodénal. A ce moment, une nouvelle partie du chyme ."^tomacal acide s'engage dans le duodénum, le pylore se referme. Et ainsi de suite jusqu'à ce que les contractions de l'estomac aient amené l'évacuation totale de son contenu (Holzknecht).
Le pylore est marqué à la surface extérieure de l'estomac par un léger rétrécissement, qui le sépare du duodénum. Il est profondément situé comme le cardia ;
mais i] est plus facilement accessible que ce dernier, car il n'est pas, comme lui, complètement fixe. Sa situation à l'état normal varie, en effet, suivant l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac, et aussi suivant la position du sujet. Quand l'estomac est vide, le pylore est situé sur la ligne médiane ou même un peu à gauche de celle-ci (voy. fig. 59), à 1, 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'ombilic. Lorsque l'estomac est en état de réplétion moyenne, il est ordinairement abaissé de 1 à 2 centimètres et se trouve en outre déplacé à droite de la ligne médiane, à 3 ou 4 cen-
Fig. 71.
Le pylore, vue antérieure.
Sur la grande fwure le pylore est vu en place. — Sur la vetite figure, iucluse dans la grande (en haut et à. gauche), le même pylore a été incisé et l'on aperçoit sa cavité. 1, pylore et 1', le même après incision de sa paroi antérieure. — 2. estomac et 2', le même vu par sa face cavitaire.
— .3. première portion ou bulbe du duodéimm et 3', le même, après incision de sa paroi antérieure. — 4, veines duodénopyloriques allant aux veines du petit épiploon. — 4", veine pylorique ou prépylorique. — 5, petit épiploon, chargé de graisse chez ce sujet. — 6, côlon transverse. — 7, grand épiploon. — 8, vésicule biliaire. — 9, ligament hépato-colique
— 10, ligament cy^tico-colique. — 11, foie fortement écarté en haut et à droite par des écarteurs. — 12, paroi de l'abdomen incisée et rabattue en haut et en dehors. ,
timètres de cette ligne. Dans les cas de distension considérable, ce déplacement du pylore à droite de la ligne médiane pourrait atteindre jusqu'à 7 centimètres, d'après Braune. Sur le sujet vivant, examiné debout, à l'écran radioscopique, le pylore répond d'ordinaire à la partie médiane ou gauche du corps de la troisième vertèbre lombaire. Sur le sujet examiné en position couchée, il correspond à la deuxième lombaire : il se trouve donc remonté de la hauteur d'une vertèbre (Aubourg).
Le, pylore est en rapport : 1" en acant, avec la face inférieure du foie, qui le sépare
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de la paroi abdominale, plus rarement avec la paroi abdominale elle-même ; 2° en arrière^ avec la veine porte et l'artère hépatique ; 3° en haut, avec le petit épiploon ; 4° en bas, avec la tête du pancréas. On comprend, à la simple énumération de ces rapports, quelle gravité peut avoir la résection du pylore {pylorectomie) lorsqu'il est adhérent ; en pareil cas, en effet, la veine porte et l'artère hépatique risquent d'être déchirées par l'opérateur.
Vu sur une coupe transversale (fig. 71), le pylore nous apparaît comme essentiellement formé par un épaississement local de la couche des fibres circulaires de l'estomac. Si nous suivons cette couche de gauche à droite, nous la voyons s'épaissir graduellement en se rapprochant du pylore et présenter au niveau même de l'orifice, une épaisseur de 3 à 4 millimètres, puis cesser brusquement, de façon à se terminer, du côté du duodénum, par une surface plane et comme taillée à pic. Cet anneau musculaire, disposé tout autour de l'orifice duodénal, n'est autre que le sphincter pylorique ; il tient sous sa dépendance les mouvements d'ouverture et de fermeture de l'orifice, signalés plus haut. Il convient d'ajouter que la muqueuse, doublée de sa couche conjonctive, tapisse régulièrement les deux faces du sphincter, en débordant un peu, cependant, comme nous le montre nettement la figure 71, la circonférence de cet anneau musculaire. Le sphincter, ainsi revêtu d'une couche conjonctive et d'une couche muqueuse, constitue ce que l'on appelle improprement lo valvule pylorique. Le petit appareil en question, en efîet, n'a nullement pour fonction de régler la circulation dans un seul sens des aliments dans le conduit gastro-duodénal : chacun sait que la prétendue valvule pylorique, quel que soit son développement, n'empêche nullement la bile [vomissements biliaires) ou les matières fécales (vomissements fécaloïdes de la péritonite, de l'occlusion intestinale) de remonter dans l'estomac.
Par contre, il convient de remarquer que le cancer de l'estomac la franchit difficilement pour descendre sur le duodénum.
Le splxincter pylorique donne parfois, à la palpation, la sensation d'une tumeur ; il importe d'être prévenu de ce fait, afin de ne pas croire, en pareil cas, à l'existence d'un néoplasme et pratiquer une intervention, pour le moins inutile. Sa contracture persistante (spasme du pylore) peut constituer un obstacle à l'écoulement des aliments, qui, dès lors, s'accumulent dans l'estomac : il en résulte une dilatation plus ou moins grande de ce viscère, puis la fermentation putride de son contenu. Il en est de même de son hypertrophie congénitale, malformation qui s'observe chez le nouveau-né (sténose pylorique des nouveauxnés par hypertrophie musculaire) et qui, bien qu'elle soit encore assez mal connue, n'est pas extrêmement rare:
Fbedet (1921) en a rapporté 11 cas observés par lui dans ces dix
dernières années. Rappelons, en terminant, que le pylore est un siège de prédile( tion pour les tumeurs de l'estomac et pour l'ulcère rond.
Fig. 72.
Rétrécisseineut du pylore traité par la gastroplastie ou pyloroplastie. A, le rétrécissement est incisé suivant le grand axe du pylore : les flèches iudinuent d.ans quel sens les lèvres de la plaie doivent être écartées. — B. les lèvres de la boutonnière faite en A ayant été fortement écartées. i>uis suturées dans leur nouvelle pasition, la portion rétrécie du pylore se trouve transformée en une portion dilatée.
Quelle que soit la cause de la sténose du pylore, qu'elle soit spasmodique, musculaire, cicatricielle ou cancéreuse, le malade, tout comme dans la sténose du cardia ou de l'œsophage, est exposé à mourir de faim si on ne rétablit pas le cour des aliments.
Si le rétrécissement est fibreux, on peut essayer de le dilater, avec des instruments ou avec les doigts (Loretta) après gastrntomie préalable. On peut encore, dans ce cas, pratiquer sur le pylore rétréci une incision parallèle à son grand axe, tirer ensuite sur les lèvres de l'incision, de façon à lui donner une direction perpendiculaire à l'axe pylorique et la suturer dans cette position : c'est la pyloroplastie. opération de Heinecke et Mikulicz (fig. 72).
Lorsque le rétrécissement est dû à un cancer, les opérations précédentes, on le conçoit, ne peuvent convenir. Si la tumeur est limitée et le pylore mobile^ on peut essayer, par une opération radicale, de guérir le malade. Pour cela, on pratique la pylorectomie, c'est-à-dire l'extirpation du
pylore, et on rétablit ensuite la continuité du tube digestif de différentes façons (fig. 73) : soit en réunissant bout à bout la tranche duodénale et la tranche stomacale, c'est le procédé de Billroth ; soi!
en fermant la tranche stomacale et en suturant le bout duodénal à une ouverture faite à la paroi de l'estomac, c'est le procédé de KoCHER ; soit, enfin, en suturant isolément l'estomac et le duodénum et en pratiquant une gastro-
entérostomie ordinaire, c'est le procédé de choix, d'après Doyen, Mais si, en raison de son adhérence ou de sa propagation aux ganglions, on ne peut extirper la tumeur, on est obligé de se contenter d'une opération palliative, destinée seulement à parer aux accidents de sténose qu'entraîne, par sa présence, le cancer. Ce sera, soit une gastro-entérostomie simple, c'est-à-dire une anastomose de l'estomac avec l'intestin grêle, soit une exclusion du pylore (Doyen, Eiselsberg), c'est-à-dire une gastro-entérostomie combinée avec la séparation du pylore du reste de l'estomac et suivie de suture de deux lèvres de chaque tranche de section, de façon à cons tituer deux culs-de-sac, l'un gastrique, l'autre pylorique, excluant le pylore de tout contact avec les aliments au cours de la traversée gastro-intestinale.
Fig. 73.
Schémas destinés à montrer sur des estomacs vus de face comment ou rétablit la continuité du tube digestif après l'extirpation d'un cancer du pylore.
A, cancer du pylore ; les traits pointillés indiquent les limites de l'exlirpation. — Bl'extirpation du cancer représenté en A ayant été faite, le bout duodénal et le bout stomacal ont été réunis bout à bout (abouchement termino-temiinal, Billroth). — C, l'extirpation du cancer représenté en A ayant été faite, le bout stomacal a été fermé, puis le bout duodénal suturé à une ouverture pratiquée sur l'une ou l'autre des faces de l'estomac, (anastomose termino-latérale, Kocher). — D. l'extirpation du cancer reprétenté en A ayant été faite, le bout stomacal et le bout duodénal ont été fermés, et le jéjunum a été abouché à l'une des faces de l'estomac (anastomose latéro-latérale, Billroth).
C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE
L'estomac se compose de quatre couches ou tuniques, qui se superposent dans l'ordre suivant, en procédant de dehors en dedans : 1° une tunique séreuse; 2° une tunique musculeuse ; 3° une tunique celluleuse ; 4° une tunique muqueuse.
1° Tunique séreuse. — La tunique séreuse est une dépendance du péritoine, qui, comme on le sait, jette une gaine plus ou moins complète sur la plupart des viscères pelviens et abdominaux. II fournit à l'estomac deux feuillets, qui s'étalent sans discontinuité, l'un sur sa face antérieure, l'autre sur sa face postérieure. Une
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couche de tissu cellulaire, riche en vaisseaux et en nerfs, les unit l'un et l'autre à la tunique musculeuse sous-jacente. Nous ferons remarquer, à ce sujet, que cette couche coUulouse sous-péritonéale, très raince sur les deux faces antérieure et postérieure do l'estomac, prend un développement relativement considérable au niveau des bords. Il résulte d'une pareille disposition que la séreuse, dont l'adhérence est intime sur les faces de l'estomac, adhère beaucoup moins au voisinage de la grande et de la petite courbure. Voyons maintenant comment se comporte le péritoine gastrique au niveau de la circonférence de l'organe.
a) Au niveau du cardia, d'abord, le feuillet qui tapisse la face antérieure de l'estomac se continue sur la face antérieure de l'œsophage, qu'il accompagne jusqu'au diaphragme. Au contraire, le feuillet postérieur, au lieu de remonter sur la face postérieure de l'œsophage, se réfléchit en arrière et en bas pour tapisser la paroi abdominale postérieure.
i^) Au niveau du pylore, le feuillet antérieur passe sur la face antérieure du duodénum. liC feuillet postérieur tapisse, lui aussi, une petite partie de la face correspondante du duodénum, puis se réfléchit en arrière et en dedans pour devenir feuillet pariétal et former alors la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons.
y) Au niveau des courbures, les deux feuillets péritonéaux, antérieur et postérieur, s'ad('Ssent l'un à l'autre et forment des lames membraneuses qui, abandonnant l'estomac, vont se fixer sur les viscères voisins : ce sont les épiploons. Au nombre de trois, c-rS épiploons se distinguent en épiploon gastro-hépatique, épiploon gastrosplénique, épiploon gastro-colique : Vépiploon gastro-hépatique ou petit épiploon se rend de la petite courbure de l'estomac à la face inférieure du foie ; Vépiploon gastrosplénique s'étend de la grosse tubérosité au hile de la rate ; Vépiploon gastro-colique ou grand épiploon va de la grande courbure à la face antérieure du côlon transverse, en descendant tout d'abord vers le pubis et en formant tablier {tablier épiploïque, tablier des épiploons) au-devant de la masse de l'intestin grêle, entre celle-ci et la paroi abdominale. Ces trois épiploons, on le sait, portent les vaisseaux nourriciers de l'estomac. On doit, naturellement, les désinsérer de cet organe dans les cas do gastrectomie partielle : il faut avoir grand soin, en pratiquant cette opération, de s'arrêter exactement au niveau du point où doit porter la section de l'estomac, car, si l'on désinsérait l'épiploon au delà de cette section, on s'exposerait à voir la portion d'estomac, ainsi séparée de ses vaisseaux nourriciers, se sphacéler.
La disposition du -péritoine gastrique telle que nous venons de la résumer en quelques mots (voy., pour plus de détails, les Traités d'analomie descriptive) n'a pas seulement un intérêt anatomique, elle a aussi une certaine importance clinique. Elle permet de comprendre pourquoi la perforation d'un ulcère stomacal se complique d'accidents infectieux d'une gravité immédiate bien différente, suivant que l'ulcère siège sur la face antérieure ou bien sur la face postérieure de l'organe. On sait, en effet, que la perforation d'un ulcère de la face antérieure produit ordinairement une péritonite généralisée aiguë, tandis que la perforation d'un ulcère de la face postérieure donne plutôt naissance à des péritonites enkystées (abcès sous-phréniques). Cela tient à ce fait que la face antérieure de l'estomac est en rapport sur toute son étendue avec la grande cavité péritonéale, alors que la face postérieure en est isolée par les épiploons précités et répond seulement à l'arrière-cavité des épiploons.
2° Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse de l'estomac présente 4 millimètres d'épaisseur au voisinage du pylore, 1 millimètre et demi au niveau de la grande courbure, un tiers ou un quart de milhmètre seulement sur le point culminant de la grosse tubérosité. Les fibres qui la constituent se disposent sur trois plans, ayant chacun une direction spéciale (fig. 74) : un plan superficiel, formé de fibres longitudinales ; un plan moyen, constitué par des fibres circulaires ; un plan
profond^ formé de fibres obliques. Ce dernier plan n'existe pas sur toute l'étendue de l'estomac : il fait défaut, notamment, sur la petite courbure, sur la moitié droite de la grande courbure et dans la plus grande partie de la région prépylorique. Toutes ces fibres musculaires sont, bien entendu, des fibres lisses. Par leur contraction, elles brassent les aliments et les font progresser du cardia vers le pylore.
Ces contractions de la tunique musculaire de l'estomac, il est à peine besoin de le dire, ne sont pas perceptibles à l'état normal, ni à l'inspection, ni à la palpation. U n'en est pas de même lorsqu'il existe un obstacle au niveau du pylore. Elles s'exagèrent alors et déterminent, sur la la paroi du creux épigastrique, la formation d'ondes péristaliiqiies, qui sont visibles à jour frisant et qui, comme on le sait, sont caractéristiques d'une sténose pylorique.
Un certain nombre d'affections stomacales entraînent à leur suite une faiblesse plus ou moins persistante de la couche musculeuse que nous venons d'étudier (atonie stomacale) : l'estomac se laisse alors distendre par les aliments qui séjournent anormalement dans sa cavité et qui y deviennent le siège de fermentations.
Il peut même, parfois, se produire une sorte de paralysie aiguë, bien décrite par Bouveret sous le nom de gastroplégie. Cette paralysie aiguë de l'estomac a été signalée récemment, après des opérations pratiquées sur l'abdomen et en l'absence de toute infection péritonéale (Chavannaz, Le- GUEU, Reynier, Quénu, Delbet) :
elle semble reconnaître pour cause une irritation du plexus solaire. Elle s'accompagne d'une dilatation considérable de l'estomac (dilatation stomacale aiguë post-opératoire) et de la rétention d'un abondant liquide noir et fétide que des lavages répétés permettent, seuls, d'évacuer.
Le pouvoir de motricité de l'estomac peut être aisément apprécié en clinique par la méthode radiologique, en faisant ingérer au sujet un corps impénétrable aux rayons X, par exemple, une bouillie de semoule mélangée à du sous-nitrate de bismuth {repas de Rieder), et en étudiant l'image de l'estomac, soit sur l'écran radioscopique, soit sur des radiographies prises à de courts intervalles. On constate alors que, chez le sujet sain, les contractions péristaltiques commencent à apparaître une demi-heure en moyenne après l'absorption du repas de Rieder, qu'elles se renouvellent plusieurs fois par minute et qu'elles se dirigent toujours, comme nous l'avons déjà dit plus haut, de la grosse tubérosité vers le pylore. L'évacuation de l'estomac s'opère donc par une série d'exp\ilsions successives (voy. p. 107) : elle n'est terminée qu'au bout de deux ou trois heures environ. Il convient d'ajouter, toutefois, que les liquid'S sont plus lapidementexpulsés que les alimenta solide.?, en un^ ou deux heures en moyenne, et que leur expulsion commence aussitôt après l'ingestion.
30 Tunique celluleuse. — La tynique celluleuse, encore appelée sous-muqueuse est formée de tissu lâche, permettant le glissement facile de la muqueuse sur le ulan musculaire Elle est parcourue par de nombreux vaisseaux artériels et vei-
Fig. 74.
Schéma représentant les trois couches de la tunique musculaire de l'estomac (T.).
Couche externe ou longitudinale (en noir) . — Couche moyenne ou circulaire (en bleu). — Couche profonde ou oblique (f» rouge).
(Les fibres longitudinales de la petite courbure (A), continues avec les fibres longitudinales de l'œsophage et du duodémim, constituent un faisceau connu sous le nom de 1 ra- ■oale de Suisse.)
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
^ Ci
ncux, et siirtout lymphatiques ; on y rencontre aussi le riche plexus nerveux de Meissner. La tunique celluleuse fait à peu près défaut à l'union du pylore et du duodénum et, par suite, les anastomoses des lymphatiques sous-muqueux de l'estomac avec ceux de la première portion de l'intestin grêle sont, à ce niveau, assez rares : c'est à cette disposition anatomique que le cancer du pylore doit de ne se propager que rarement au duodénum et de s'étendre, au contraire, vers l'estomac. Rappelons, à propos de la couche celluleuse, que, dans certaines formes de gastrite (gastrite phlegmoneuse), le pus peut se collecter dans cette couche et décoller, sur une étendue plus ou moins grande, la muqueuse des plans sous-jacents.
40 Tunique muqueuse. — La muqueuse de l'estomac est d'une couleur blanc mat quand l'estomac est vide, d'une couleur rouge ou simplement rosée pendant la digestion. Son épaisseur est de 2 millimètres au niveau du pylore, de 1 milhmètre dans la région du cardia ; elle se réduit même à un demi-millimètr(> sur certains points de la grosse tubérosité. Sur l'estomac vide, la muqueuse, unie au plan musculaire par une celluleuse très lâche, forme une série de plis (fig. 75), qui disparaissent lorsque l'estomac, se dilate. Grâce à cette couche celluleuse, elle se laisse décoller très facilement des autres tuniques, disposition gênante parfois au cours des interventions qui se pratiquent sur l'estomac, en ce qu't;lle permet à la muqueuse do fuir devant le bistouri au lieu de se laisser couper par lui comme les autres couches.
La tnuqueuse de l'estomac est recouverte d'un épithélium cylindrique^ sécrétant un mucus, le mucus gastrique, qui, la protège contre l'action digcstive du suc gastrique (Schiff).
Elle possède, en outre, un nombre très considérable de glandes auxquelles incombe l'importante fonction d'élaborer le suc gastrique. Ces glandes forment deux groupes : 1° un groupe de glandes dites cardiaques ; on les trouve, non seulement sur le cardia, mais sur tout le reste de la surface stomacale, la région pylorique exceptée ; 2° un groupe de glandes, dites pyloriques, qui se trouvent situées au voisinage du pylore. Les premières sécrètent à la fois de la pepsine et un liquide séreux ; les secondes élaborent à la fois du mucus et une faible quantité de pepsine. Les glandes de la muqueuse sont le point de départ du cancer de Vestomac. On sait combien cette tumeur maligne est fréquente ; elle se développe surtout au niveau du pylore.
La muqueuse gastrique subit dans certains cas une atrophie plus ou moins marquée, qui peut même aboutir à la disparition complète des éléments glandulaires : en pareil cas, la muqueuse est lisse et amincie comme une séreuse. Cette atrophie s'observe dans le catarrhe chronique des buveurs ou dans
ANATOMIE TOPOGriAPUIQUE. T. II, 4« ÊDIT. 8
Fig. 75.
Un segment de la muqueuse stomacale, fortement grossi et vu par sa face interne (T.).
I, plis loiigltuilinaux. — 2, plis transversaux. — ", sillons siipertlciels délimitant les mamelons. — 4, les mamelons, percés d'une inllnité de petits pertuis glandulaires.
le cancer. Elle se développe parfois chez les vieillards sans cause apparente. Elle constitue, enfin, la lésion principale de l'anémie pernicieuse (Fenwick), affection dont elle serait, pour les uns la cause, pour les autres le résultat.
L'étude du suc gastrique, le nombre, la proportion, la constitution chimique des éléments qui le composent {chimisnie stomacal), appartiennent à la physiologie et nous ne saurions l'aborder ici sans sortir des limites que nous nous sommes imposées. Nous nous contenterons de dire que l'examen du suc gastrique, retiré de l'estomac par le cathétérisme, est un des moyens d'exploration de l'estomnc utilisés en clinique. Les altérations de ce suc gastrique sont, en effet, des plus fréquentes au cours des affections gastriques et elles jouent un rôle très important dans la séméiologie de ces affections. C'est ainsi, pour ne citer que quelques exemples, que l'acide chlorhj'drique, qui existe dans le suc normal dans la proportion de 1 gr. 70 p. 100, atteint 3 grammes et môme plus dans l'hyperchlorhydrie, dans la maladie de Reichmann, dans l'ulcère rond ; au contraire, dans le cancer de l'estomac (sauf le cas de cancer greffé sur un ulcère), dans le catarrhe chronique, dans certaines dyspepsies nerveuses, enfin dans l'atrophie de la muqueuse gastrique, l'acide chlorhydrique, la pepsine et les autres ferments digestif? sont diminués, parfois même supprimés totalement.
A l'état normal, le suc élaboré par les glandes gastriques a une action digestive puissante sur la viande et, s'il ne digère pas les parois stomacales elles-mêmes, c'est qu'elles sont protégées, nous le répétons, par le mucus stomacal et l'épithélium de la muqueuse. Cette autodigestion, du reste, se produit parfois après la mort et crée des pertes de substance, que l'on enseigne, en médecine légale, à ne pas confondre avec les ulcères développés pendant la vie. Elle peut également se produire pendant la vie, lorsque le suc gastrique renferme de l'acide chlorhydrique en excès, et dans certaines conditions pathogéniques encore assez mal connues : elle donne alors naissance à l'ulcère rond. Elle s'observe parfois encore à la suite de la gastrostomie, lorsque la bouche stomacale laisse refluer au dehors le suc gastrique ; il se fait alors une véritable digestion de la plaie opératoire, une destruction des adhérences qui fixent l'estomac à la paroi abdominale, ce qui entraîne, le plus souvent, une péritonite mortelle. De nombreux procédés plus ou moins compliqués ont été proposés pour rendre continente la bouche gastriqiie et pour s'opposer à ces accidents ; leur description appartient à la médecine opératoire. Disons ici seulement que le moyen le plus sûr et le plus simple d'éviter l'issue du suc gastrique consiste, d'une part à faire sur l'estomac une incision aussi petite que possible et, d'autre part, à la placer près du cardia ou près de la petite courbure, c'est-à-dire loin des points déclives.
D) VAISSEAUX ET NERFS-
La richesse vasculaire et nerveuse de l'estomac est en rapport avec le rôle physiologique si important que joue cet organe.
1° Artères. — Les artères (fig. 76 et 77) proviennent des trois branches du tronc cœliaque, c'est-à-dire de l'hépatique, de la splénique et de la coronaire stomachique. Elles ont été étudiées récemment par Rossi et Cova, Leriche et Vii.lemin (1907), Descomps (1909) et De Rio-Branco (1912). — U artère hépatique îoarnit deux artères : 1° la pylorique, qui passe en avant du pylore ; 2° la gastro-épiploïque droite ou gastroduodénaîe (Weber), qui passe en arrière et va, en suivant la grande courbure de droite à gauche, s'anastomoser avec le gastro-épiploïque gauche. La gastro-épiploïque droite est très souvent lésée au cours de la pylorectomie ; aussi Hartmann conseille-t-il d'en pratiquer la ligature avant d'inciser le pylore. Etant donnée sa situation rétropylorique, cette artère ne dcAdent accessible qu'au moment où, après avoir séparé du reste de l'estomac le segment du pylore à enlever on le renverse du côté droit pour l'isoler du duodénum : on l'aperçoit alors, immédiatement sous le péritoine, au fond de l'angle que forment la première portion du duodénum et le pancréas en s'accolant l'un à l'autre (fig. 77), et un coup de sonde cannelée la met à nu et permet de la her aisément. — Uartère splénique (fig. 90, p. 136), de son côté, fournit : 1° la gastro-épiploïque gauche, qui chemine de gauche à droite le long de la grande courbure de l'estomac et vient s'anastomoser à plein canal avec la gastroépiploïque droite ; 2° au niveau de la grosse tubérosité, les vaisseaux courts, qui se distribuent à la grosse tubérosité. — U artère coronaire stomaohique, la plus importante de toutes, la véritable artère de l'estomac, se dirige tout d'abord vers le cardia, en longeant le bord libre du ligament gastro-pancréatique, lequel, comme on le sait.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
sépare l'arrière-cavité proprement dite des épiploons du vestibule de cette même cavité ; puis elle revient sur ses pas, aborde la petite courbure à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs (De Rio-Branco), et, là, se divise en deux branches qui cheminent parallèlement sur la petite courbure, l'une sur son, versant antérieur, l'autre, la plus volumineuse d'ordinaire, sur son versant postérieur. Finalement, ses deux branches de bifurcation ou, le plus souvent, sa branche postérieure seule d'après Leriche et Villemin (1907), viennent s'anastomoser avec la pylorique.
Fig. 76.
L'eslomac avec ses vaisseaux, vu en face.
(La paroi ;ibilomInaIe a été incisée et les lambeaux rédinés en haut et en dehors. Une fenêtre a été pratiquée (ians le petit épiploon, de façon il montrer le vestibule de l'arrière-cavité des épiploons et le lobe de Spigel qui s'y trouve contenu.)
1, estomac. — 2, grand épiploon. — 3, côlon transverse. — 4, foie, érigné en haut et en dehors. — i', lobe de Spigel. — 6, rate. — 6, pédicule du foie (veine porte en bleu, cholédoque en vert, artère hépatique en rouge) contenu dans le bord libre du petit épiploon. — 7, veine cave inférieure. — 8, aorte. — 9, tronc cœliaque. — 10. coronaire stomachique. — 11, artère hépatique. — 12, pylorique. — 13, gastro-épiploïque droite. — 14, gastro-épiploïque gauche. — 15, ganglions de la petite courbure, — 16, ganglions de la chaîne gastro-épiploïque droite.
Sa section, au cours de la gastrectomie, s'accompagne d'une abondante perte de sang: aussi Hartmann recommande-t-il, pour éviter cette hcmorrhagie, de lier préventivement l'artère coronaire stomachique. La ligature est facile si l'on a soin de tirer fortement en bas l'estomac, pendant qu'un aide relève le foie et le rebord thoradque. La petite courbure est alors sous les yeux de l'opérateur, et l'on n'a plus, après avoir effondré le petit épiploon, qu'à aller chercher l'artère sur le ligament gastro-pancréatique que l'index reconnaît aisément. Ajoutons avec Leriche que le fil sera placé à une certaine distance de la petite courbure de façon à lier l'artère avant sa bifurcation.
Dans leur ensemble, les artères précitées forment autour de l'estomac un ecrele complet, d'où partent une multitude de branches qui se ramifient sur les faces du viscère d'abord, puis pénètrent dans l'épaisseur de ses tuniques. Elles arrivent
Fig. 77.
Ganglions de l'estomac.
1, tronc cœliaque. — 2, aorte. — 3, artère spléniaue. — 4. hépatique. — 5, pylorique. — 6. gastro-épiploïque droite,
— 7, gastro-épiploïque gauche. — 8, coronaire stomachique. — 9, vaisseaux mésentériques supérieurs. — 10, artère colique supérieure. — a, a', les deux groupes ganglionnaires de la chaîne gastro-éiiiploïque droite. — b. ganglions de a chaîne coronaire stomachique. — c, ganglions de la chaîne hépatique, avec c', ganglions du hile du foie. — (/, ganglioas de la chaîne spléuique. — e, ganglions mésentériques supérieurs. — /, ganglions situés dan.s le mésocôlori, le long de l'artère colique supérieure. — A, estomac sectionné et érigné à gauche et à droite. — B, face inférieure du foie, avec lî' lobule de Spigel. — C, portion du côlon transverse recouverte par le grand épiploon. avec C, portion située dans l'arrière-cavité des épiploons. — D, fenêtre faite au méaocôlon trans verse. — E. section faite au ligament gastro-colique,
— F, fenêtre ouverte dans le mésentère.' — G. quatrième portion du duodénum. — H, section du petit épiploon. — I, 1', I". portion droite du pancréas (isthme, tête et corps).
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 117
ainsi dans la sous-muqueuse et y forment un riche réseau, le réseau sous-muqueux, d'où s'échappent les ramuscules destinés à la muqueuse. Ces ramuscules sont terminaux, c'est-à-dire que chacun reste indépendant et ne s'anastomose pas avec os voisins. Il en résulte que leur lésion entraîne la mortification de la portion delà muqueuse à laquelle ils se distribuent : telle serait pour certains auteurs la patho- Igénic de l'ulcère gastrique.
La richesse artérielle do l'estomac nous explique l'abondante hémorrhagie qui accompagne les blossiires de cet organe, en particulier les blessures qui siègent au voisinage des courbures. Elle n'ous explique également pourquoi le grand signe clinique des ulcères gastriques est Vhématémèse, c'est-à-dire le vomissement de sang. L'hômatémèse peut être tellement abondante en certains cas, qu'elle entraîne la mort rapide du sujet, à moins que le chirurgien n'intervienne immédiatement et n'ouvre l'estomac pour aller lier le vaisseau qui saigne (Dieulafoy, 1898). Quelquelqucfois celui-ci est si petit qu'il est difTicile de le découvrir, même à l'autopsie (Tuffier, Hartmann).
2" Veines. — Les artères que nous venons de décrire sont accompagnées de veines, veines gastriques^ veine coronaire stomachique, qui vont contribuer à former la veinQ porte. Quelques-unes de ces veines s'anastomosent avec les veines capsulairos, quelquefois avec les veines diaphragmatiques, enfin avec les veines de l'œsophfige thoraciquo.
Parmi les veines qwi parcourent la face antérieure do la région pylorique, les chirurgiens américains (W.-.I. Mayo, 1908) en ont récemment distingué une, dont le trajet répondrait exactement à la partie extérieure du sphincter pylorique : ils la désignent, pour cette raison, sous le nom de veine pylorique {pyloric i'cin). Celte veine (fig. 71, 4') serait constante, facilement visible sur le vivant et pourrait êtje utilisée commt repère, au cours d'une intervention, pour reconnaître si une lésion, un ulcère par exemple, siège bien sur l'estomac et non pas sur le duodénum (Ricard et Pauchf.t, 1910).
En France, la plupart des chirurgiens avec Souligoux, Dei.bet, Tramblin et Fontan, Mocquot et HouDARD, la considèrent comme inconstante et comme ayant un trajet variable. Cependant, d'après Vignes (1911) elle serait très fréquente. Latarjet (1911), à son tour, la considère comme constante. D'après cet auteur, la veine pylorique est une branche de la veine gastro-épiploïque droite. Elle occupe la partie inférieure de la face extérieure du pylore et n'a qu'un trajet très court, peu visible habituellement ; mais, fréquemment, une anastomose la réunit aux veines sus-pyloriques et continue son trajet sur toute la face antérieure du pylore. C'est cette disposition que nous avons rencontrée sur le sujet représenté fig. 71, et ch^ez lequel la veine pylorique était nettement visible.
3" Lymphatiques. — Los lymphatiques do l'estomac tirent leur origine à la fois de la tunique muqueuse et de la tunique musculeuse. Ils viennent former sous le péritoine un riche réseau, le réseau sous-péritonéal, dont l'envahissement, dans le cancer de l'estomac, se traduit par dos plaques ou des traînées blanches visibles à la surface de l'organe, et qui, constatées au cours d'une laparotomie, permettent d'alTirmer le diagnostic de cancer.
a) Les lymphatiques du pylore et de la région allant dv la petite courbure jusque près do la grande courbure se rendent aux ganglions qui s'échelonnent le long de l'artère coronaire stomachique {chaîne coronaire stomachique de Cunéo, fig. 77, b). Ils sont, en règle générale, toujours envahis dans les cancers du pylore et même des autres régions do l'estomac, car ils reçoivent les lymphatiques de la plus grande partie de l'organe. L'extirpation de ces ganglions et de leurs vaisseaux afférents est (ilonc absolument indispensable dans la pylorectomie, même pour un cancer très limité. Dans ce but, Cunéo, Teruier et Hartmann, conseillent de prolonger vers
a gaucho (fig. 78), le plus près possible du cardia, la résection du pylore, même
i la petite courbure paraît saine.
P) Les lymphatiques de la région voisine de la grande courbure (territoire de la grande courbure), se rendent à un groupe de ganglions lymphatiques (chaîne
gastro-épigloïqne droite de Cunéo, fig. 77, a, a') qui se trouvent situés les uns (au nombre de 3 à 6) au-dessous de la portion pylorique de l'estomac, dans l'épaisseur du grand épiploon ; les autres (au nombre de 2 ou 3) à la face postérieure du pylore, au voisinage de la tête du pancréas. L'extirpation des premiers expose, pour peu qu'ils soient éloignés de l'insertion gastrique du grand épiploon, à léser l'arcade vasculaire anastomosique du mésocôlon (Rydigier), d'oii sphacèle possible du côlon transverse. L'ablation des seconds expose à blesser le pancréas et les branches du tronc cœhaque, notamment l'artère hépatique, dont la blessure peut entraîner la nécrose du foie à la suite de la ligature qu'elle nécessite ; elle expose encore à léser le cholédoque : MiKULicz, dans un cas, le lia sans s'en apercevoir (U. Guinard).
y) Les lymphatiques de la grosse tubérosité, peu importants au point de vue chirurgical, se terminent dans les ganglions placés au voisinage de la queue du pancréas (chaîne splénique de Cunéo, fig. 77, d).
4° Nerfs. — Les nerfs de l'estomac proviennent du pneumogastrique et du grand sympathique (plexus solaire). Ils se rendent à l'estomac, soit isolément, soit en accompagnant les vaisseaux, et forment dans les parois de l'organe deux plexus : l'un, le plexus intra-musculaire, destiné à la tunique musculeuse ; l'autre, le plexus sous-muqueux, destiné à la muqueuse. Certains auteurs admettent que l'hyperchlorhydrie est due à un trouble fonctionnel des filets nerveux qui se distribuent aux glandes gastriques.
Les travaux récents de Muller et de Neumann tendent à prouver que la sensibilité de la muqueuse de l'estomac est sous la dépendance presque exclusive, sinon exclusive, du sympathique. Or, les filets gastriques du sympathique, suivis de l'estomac vers la moelle, cheminent dans le plexus solaire, le ganglion semi-lunaire, le grand splanchnique ; puis, de là, par les rami com.municantes, gagnent les racines postérieures des sixième, septième, huitième, neuvième paires rachidiennes dorsales (Head, Muller, Neumann, Laicnel-Lavastine, Eppinger et Hess). Il en résulte que, dans les opérations nerveuses dirigées contre les crises gastriques du tabès {opération de Fœrster, opération de Franke, voy. T. I, p. 596), c'est sur les racines postérieures sus-indiquées qu'il faudra agir, si l'on veut interl'ompre le réflexe douloureux qui provoque la crise et qui, on le sait, a son point de départ dans l'hyperesthésie de la muqueuse (Fœrster).
Fig. 78.
Schéma montrant l'étendue que, dans le cas de cancer du pylore, on doit donner à la gastrectomie pour enlever, en même temps que la tumeur, les ganglions envahis secondairement.
Pour la légende des artères et des groupes ganglionnaires, se reporter aux légendes des figures 76 et 77.
E) — EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS
1° Exploration. — L'exploration de l'estomac se pratique dans deux circonstances différentes : 1° au ht du malade, c'est V exploration clinique ; 2° sur la table d'opération, après laparotomie, c'est V exploration chirurgicale.
A. Exploration clinique. — L'exploration clinique comprend l'inspection, la
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palpation, la percussion, enfin l'examen du suc gastrique retiré par le cathétérisme de l'estomac.
a) U inspection de l'abdomen à l'état normal ne fournit, sur la conformation de l'estomac, que des renseignements peu importants. Il n'en est pas de même à l'état pathologique, surtout si le malade est amaigri. Nous rappellerons, à ce propos, que les tumeurs du pylore ou de la face antérieure de l'estomac peuvent déterminer une saillie localisée de la paroi abdominale, nettement ■vàsible à jour frisant. Nous rappellerons encore que, chez les gros mangeurs et chez les malades atteints de tympanite gastrique, l'abdomen est évasé par en haut ; qu'il est, au contraire, saillant à l'hypogastre lorsque l'estomac est dilaté et ptosé, saillant au milieu lorsqu'il est seulement ptosé.
P) La palpation se pratique le malade étant dans le décubitus dorsal, la tète et la partie supérieure du thorax légèrement soulevées par un oreiller, les jambes et les cuisses modérément fléchies pour bien mettre dans le relâchement les muscles de la paroi abdominale. Ce mode d'exploration permet de reconnaître les tumeurs, les portions indurées et les points douloureux de l'estomac. Il permet encore, en déprimant vivement la paroi abdominale au niveau de l'estomac, de provoquer le bruit de clapoiage : ce bruit, analogue à celui que l'on obtient en agitant une bouteille à moitié pleine d'eau, ne devient l'indice d'un état pathologique (dilatation de l'estomac) que lorsqu'il est perçu plus de deux heures après un repas ordinaire ou au-dessous d'une ligne allant de l'ombilic à la dixième côte (Collet).
y) La percussion de l'abdomen au niveau de l'estomac donne un son tympanique bien connu des cliniciens, qui se distinguo à la fois de la sonorité pulmonaire et de la sonorité intestinale. Ce mode d'exploration permet donc de délimiter l'estomac. Ces résultats ne sont malheureusement pas toujours très concluants, du moins quant aux limites inférieures, car le son tympanique de l'estomac est très variable dans sa tonahté et se confond souvent avec celui de l'intestin, du gros intestin notamment. Il faut alors, pour obtenir des renseignements précis, différencier l'un de l'autre le contenu stomacal et le contenu intestinal ; on y arrive en insufflant dans l'estomac de l'air, ou au contraire, en y introduisant de l'eau, selon que l'intestin semble surtout renfermer des matières liquides ou bien des gaz.
S) En plus des moyens d'examen que nous venons de signaler, on emploie encore dans l'exploration clinique de l'estomac, mais d'une façon exceptionnelle, la gastroscopie, la gaslrodiaphanie et la radioscopie (voy. les Traités spéciaux). Cette dernière, comme nous l'avons vu plus haut, fournit des renseignements précieux sur la forme, les dimensions, le siège, et surtout sur la motricité de l'organe à l'état normal et à l'état pathologique.
B. Exploration chirurgicale. — Il y a heu de distinguer l'exploration de la surface extérieure de l'estomac et l'exploration de la surface intérieure :
») lu exploration de la snrjace extérieure de Vestomac, après laparotomie, comprend l'examen de la face antérieure, des courbures, des extrémités et de la face postérieure. — La face antérieure et les courbures de l'estomac sont mises à découvert, d'une part par le relèvement du foie au moyen d'un écarteur long, large et plat, d'autre part par l'abaissement du côlon transverse. — Le cardia et la grosse tu'bérosité apparaissent lorsqu'on récline le rebord costal du côté gauche. — • L'ècartement, à droite, du foie, de la vésicule biliaire et du rebord costal droit découvre de même le pylore et la première portion du duodénum qui lui fait suite • il est même possible, à l'état normal et pendant l'anesthésie gé«nérale, d'introduire l'index dans
l'orifice pyloriquo en rofoulant avec le doigt la paroi antérieure de l'estomac, de la même façon qu'on pénètre dans l'orifice superficiel du canal inguinal en refoulant la racine du scrotum. — La /ace pos^ériewre, enfin, ne peut être explorée qu'après effondrement du ligament gastro-colique et de l'épiplooft gastro-hépatique, ou encore après décollement colo-épiploïque (p. 85). Savariaud (1898, Th. de Paris) conseille de déchirer le ligament gastro-colique au-dessous des artères de même nom et à gauche de la ligne médiane pour éviter de tomber sur le ligament gastro-pancréatique ; l'estomac étant alors relevé, on a sous les yeux toute sa face postérieure, à l'exception cependant de la portion de la grosse tubérosité qui se trouve fixée au diaphragme et au pancréas et, parfois aussi, à l'exception de la
Fig. 79.
Schémas monirant, sur une coupe sagittale de l'abdomen, comment on pratique rexploration de la surface intérieure de l'estomac.
A. la paroi abdominale antérieure et la paroi antérieure de l'estomac ont été incisées. — B. puis, le ligament gastrocoliQue ayant été déchiré, la main (repré.sentée par la flèche) est introduite dans l'arriére -cavité des épiploons. refoule a paroi postérieure de l'estomac et la fait sortir au dehors, muqueuse en avant, au travers de l'incision faite à la paroi antérieure.
], estomac, avec 1', incision faite à sa paroi antérieure. — 2, paroi abdominale antérieure, avec 2', incision faite à cette paroi pour découvrir l'estomac. — 3, ligament gastro-colique, avec 3', décliirure pratiquée dans ce ligament pour introdiùre la main (flèche) dans l'arrière-cavité des épiploons. — 4, foie. — 5, côlon transverse. — 6. petit épiploon. — 7, arrière-cavité des épiploons. — 8, pancréas. — 9, duodéniun. — 10, mésocôlon transverse.
face postérieure du pylore qu'un ligament gastro-pancréatique particulièrement développé cache aux regards ; il faut alors déchirer ce ligament dans sa portion avasculaire pour mettre à découvert la région rétro-pylorique.
p) L'exploration de. la surface intérieure de Vestomac, bien réglée par Sava- RiAun, se pratique de la façon suivante (fig. 79) : une incision ayant été faite sur la face antérieure de l'estomac, parallèlement à son grand axe, on introduit l'extrémité des doigts dans l'arrière-cavité des épiploons, après avoir effondré la partie gauche du ligament gastro-colique, et on refoule la paroi postérieure de l'estomac au travers de l'incision faite à sa paroi antérieure : l'estomac est ainsi retourné « comme un bonnet, muqueuse en l'air « et il devient aisé d'en pratiquer l'examen. Ce retournement ne permet pas d'amener au dehors le cardia ou la grosse tubérosité, lesquels, nous le savons, sont fixés au diaphragme et au hile de la rate. Pour les explorer, il faut soulever le lobe gauche du foie par l'intérieur de l'estomac, au moyen d'un écartcur plat, très long et peu large, introduit profondément dans la ca'vnté gastrique, jusqu'au voisinage dj cardia, un peu à gauche de la ligne médiane, tandis qu'une large valve placée en regard de
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let éearteur déprime fortement en bas et à gauche la lèvre inférieure de l'incision stomacale.
20 Voies d'accès. —
en traversant la partie supérieure de la paroi abdominale que, en règle générale, Ton aborde l'estomac (fig. 80). L'incision est faite, tantôt dans la portion gauche de cette paroi, plus ou moins parallèlement au rebord des côtes, tantôt (ot cela paraît être aujourd'hui l'incision de choix) sur la ligne médiane, suivant une ligne allant de l'appendice xyphoïde vers l'ombilic. Elle ne donne l)as de sang, à la condition d'éviter la faux de la veine ombilicale, ce qui est facile en restant un peu à gauche de la hgne médiane (Terrier et Hartmann). La paroi abdo-' minale incisée, l'estomac est accessible. — En plus de la voie abdominale antérieure on peut encore utiliser dans certains cas la i>oie Iranspleuro-diaphragmatique gauche, laquelle, comme nous
C'est par la voie abdominale antérieure ou, si l'on préfère,
Fig. 80.
Lus voies d'arcôs sur l'estomac et la rate, vues .sur une coupe srhématique sagittale latérale gauche du tronc.
1. estomac. — 2, rate. — :î, rein gauche. — 4. paiicréiie. — 5. côlon transverse avec .5'. son méso. — 6. foie( lobe gauche). — 7, cœur. — 8, poun^on. — 9. carité jileurale. — 10, diaphragme. — 11. intestin grêle. — 12. grand épiploon. — 13. cavité péritonéale. avec 13'. arrière -cavité des épiploons. — 14. paroi costale antérieure et 14', paroi costale postérieure. — 15. vaisseaux spléuiques.
A. voie d'accès abdominale antérieure sur l'estomac. — A', voie d'accès transpleuro-diaphragmatique sur l'estomac. . — B, voie d'accè-s abdominale antérieure sur la rate : la partie pointillé de la flèclie chemine entre la grasse tuliérosité et la l>aroi latérale thoraco-abdominale. — B', voie d'accès transpleuro-diaphragmatique sur la rate.
l'avons vu plus haut, conduit sur la grosse tubérosité.
