triangle externe
Cet angle, qui varie avec l'état d'embonpoint du sujet, diminue dans les mouvements de flexion de la cuisse, augmente au contraire dans les mouvements d'extension.
Quant à la région elle-même (fig. 644, a), elle se présente sous un aspect un peu différent, suivant qu'on l'examine sur un sujet gras ou sur un sujet maigre. Dans le premier cas, la région est convexe et régulièrement arrondie dans toute son éten-
due Chez les sujets amaigris, au contraire, l'uniformité du plan est interrompue par un certain nombre de saillies musculaires, qui sont : en dehors, une première saillie, verticale, répondant au tenseur du fascia lata ; en dedans, une deuxième saillie, verticale ou plutôt légèrementoblique en bas et en dehors, formée par le inoyen adducteur et le droit interne ; aumilieu, une troisième saillie, formée par le çouturier (qui traverse la région à la manière d'une diagonale) et obliquement dirigée (leJimît en bas et de^^ehors en dedans. Ces trois sailHes représentent assez bien, dans leur ensemble, un N[jTuiiuscule. Elles délimitent ainsi, dans notre région inguino-crurale, deux triangles orientés en sens inverse : un triangle externe, à somrnet dirigé en haut et un triangle-interne, à sommet dirigé en bas. C'est à ce dernier triangle qu'on donne indistinctement les noms de triangle inguino-crural, de creux inguino-crural, de triangle de Scarpa. Nous reviendrons, plus loin, sur ces deux triangles ; qu'il nous suffise ici de les mentionner et, aussi, de rappeler que le triangle de Scarpa est d'ordinaire plus ou moins excavé, et qu'au niveau de son fond le doigt sentira battre l'artère fémorale le long d'une ligne allant du milieu du ph de l'aine au sommet du triangle.
La forme normale de la région inguino-crurale, comme celle des autres régions, subit à l'état pathologique des modifications plus ou moins considérables. Nous signalerons, comme exemples, la tuméfaction diffuse qui se produit dans le cas de phlegmon et, surtout, les saillies qui déforment le triangle de Scarpa dans les cas d'adénite, de hernie crurale, d'abcès par congestion et d'anévrysmes de l'artère fémorale. Ces affections, et notamment les adénites, les hernies crurales et les abcès par congestion, sont, comme on le sait, parmi celles qui s'observent le plus fréquen ment dans la région.
L'exploration de la région inguino-crurale comprend V inspection, la palpatio) . et, pour le squelette, Vexamen aux rayons X. La palpation qui, ici comme ailleur. , constitue le principal mode d'examen oHnique, doit surtout porter survies gai ghons, l'anneau crural, les vaisseaux et l'articulation coxo-fémorale ; cette dernier. . disons-le tout de suite, forme en quelque sorte le plancher du triangle de Scarpa. et est en partie accessible à l'exploration clinique par notre région.
3° Plans superficiels. — Nous comprendrons, sous ce titre, la peau et le tissu celluaire sous-cutane, auquel nous rattacherons les vaisseaux et les nerfs superficiels :
A. Peau. — La peau est naince, fine, mobile dans toute l'étendue de la région; excepté au niveau du pli de l'aine, où elle adhère assez intimement, comme nous l'avons déjà vu (p. 34), au bord antérieur de l'arcade crurale. Glabre à la partie externe de la région, elle est, à la partie interne, recouverte de longs poils qui se continuent avec ceux du scrotum et du pubis.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. — La couche sous-cutanée se subdivise en portion aréolaire et portion lamelleuse. — La portion aréolaire, la plus superficielle des deux, forme un pannicule adipeux, dont l'épaisseur varie, ici comme partout ailleurs, avec l'état d'embonpoint des individus : peu développé chez certains sujets, il atteint, chez d'autres, 3 ou 4 centimètres d'épaisseur et même plus. Il est à remarquer que le tissu adipeux ne s'accumule jamais au-devant du pli de l'aine, et que. tout le long de ce ph, il y a adhérence intime entre la face profonde du derme et l'arcade crurale ; il en résulte, comme nous avons déjà eu l'occasion de le signaler en étudiant la région inguino-abdominale, que les tumeurs ou les collect'ons hquides développées dans ce tissu cellulaire sous-cutané restent locahsées à la région inguino-
HANCHE
crurale. — La portion lamellaire, constituant le fajçia superficialis, repose sur l'aponévrose : elle est nettement divisée en deux feuillets, entre lesquels cheminent les vaisseaux et les nerfs dits superficiels.
C. Vaisseaux et neres superficiels. — Les vaisseaux superficiels (fig. 645) comprennent des artères, des veines et des lymphatiques :
a. Artères superficielles. — Deux artères cheminent dans le tissu cellulaire souscutané (fig. 645 et 658) : 1° Vartére sous-cutanée abdominale, branche de la fémo-
^.•ùi'Wi^^^^
Fiç. 6'i5.
Région inguino-crurale : plan superficiel.
1, l', lambeaux cutanés, avec, sur leur face profonde, une partie du pannicule adipeux. — ^ 2, aponévrose fémorale. — ::. pli de l'aine, avec 3', épine iliaque antéro-supérieure. — 4, 4. K;inKlions inguinaux superficiels. — 3, tissu celluloadipeux servant de suljstratum à ces ganglions. — 6, artère sous-cutanée abdominale, — 7, artère honteuse externe supérieure. — 8. artérioles perforantes destnées à la peau. — Q.^lïiîie saphène interne. — 10, lianal d'uriîôn"ëntrê les lieux veines aaphènes interne et; externe. — 11, veines sous-cutanées^ abdominales. — 12, 12', rameau fessier et rameau fenionil du nerf fémoro-cutané. — 13, rameaux perforants du crural. — 14, rameau perforant du génito-crural. — 15, rameau du grand abdomino-génital.
raie, qui contourne de bas en haut l'arcade crurale et disparaît dans la région inguinoabdominale ; elle est souvent double ou, tout au moins, divisée en deux branches ; 2'' Vartère honteuse externe supérieure, autre branche superficielle de la fémorale, qui so porte transversalement en dedans, vers le pubis et le scrotum (les grandes lèvres chez la femme), auxquels elle se distribue. Outre ces deux artères, artères principales
902 MEMBRES
nous rencontrons toujours un certain nombre d'artérioles destinées aux ganglions lymphatiques ou aux téguments ; mais elles sont de petit calibre, entièrement négligeables pour le chirurgien.
b. Y^if'^J superûcieUes. — Aux deux artères superficielles répondent des veines, veines sous-cutanées abdominales et veines honteuses externes. Ces veines (fig. 645 et 658) ne suivent pas exactement le trajet des artères correspondantes : elles viennent s'ouvrir, soit dans la fémorale (en traversant le fascia cribriformis), soit dans la crosse de la saphène interne.
A ces veines abdominales et honteuses s'ajoutent toujours un certain nombre d'autres veines qui proviennent des ganglions, de la région fessière, de la région fémorale antérieure.
La plus importante d'entre elles, la veine saphène interne (fig. 645, 9 ; 658, 5), occupe la partie inféro-interne de la ré^nn Cette veine volumineuse (son diamètre, dans le triangle de Scarpa. ne mesure pas moins de 5 à 7 millimètres), qui résume à elle seule la plus grande partie de la circulation veineuse superficielle du membre inférieur, s'élève de la cuisse vers le sommet du triangle ganglionnaire. Là, elle s'infléchit en dehors et en arri èvç{crosse de la saphène interne), perfore l'aponévrose suivant une modalité que nous décrirons plus loin et s'ouvre à la partie antérointerne de la fémorale, à une distance de l'arcade qui est en moyenne de 4 à 5 centimètres. En ce point, c'est-à-dire à son embouchure, elle présente parfois une dilatation variqueuse en forme d'ampoule, qui soulève les téguments de la racine de la cuisse et qui est souvent confondue, à un examen superficiel, avec une hernie crurale.
La veine saphène interne est, comme on le sait, un siège de prédilection pour les varices. Sous l'influence de la dilatation que subit la veine variqueuse, les dix ou douze valvules qu'elle possède à l'état normal deviennent bientôt insuffisantes. Or, comme il n'y a plus de valvules au-dessus d'elle, ni dans la fémorale, ni dans les veines iliaques, comme d"autre part il n'en existe pas dans la veine cave, il en résulte que la colonne sanguine qui lemplit ces vaisseaux pèse de tout son poids, quand le malade est debout, sur les veines de la jambe et que les moindres modifications de pression qui se produisent dans la cage thoracique ou dans la cavité abdominale retentissent immédiatement et directement sur les veines du membre inférieur (Pierre Delbet). De là les ruptures des veines variqueuses qui surviennent parfois à l'occasion d'un effort ; de là, également, la gêne de la nutrition de la peau et les ulcères consécutifs que l'on observe si souvent au cours de l'évolution des varices.
L'insuffisance des valvules de la saphène, démontrée pour la première fois par Trendelenburg, n'explique pas seulement la pathogénie de la plupart des accidents consécutifs aux varices des membres inférieurs ; elle permet encore de comprendre corriment la ligature ou la résection de cette même saphène, faite en un, ou mieux en plusieurs points de son parcours (Opération de Trendelenhurg), est susceptible de guérir ces accidents. C'est que, en effet, en pratiquant la ligature ou la résection en question, on crée une ou plusieurs barrières artificielles, qui fragmentent la colonne sanguine dont nous avons parlé plus haut, et empêchent cette dernière de peser de tout son poids sur les capillaires de la jambe : on supprime, en somme, celte pression exagérée qui, à la longue, entraîne la déchéance trophique des téguments du membre, et on aide à la circulation profonde.
La ligature ou la résection de la saphène, toujours facile en raison de la situation sous-cutanée du vaisseau, se pratique d'ordinaire sur trois points à la fois, savoir ; 1° au niveau de la base du triangle de Scarpa, sur la portion terminale de la veine ; 2° au niveau du sommet du triangle ; 3° à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse.
. En faisant ainsi trois ligatures ou résections étagées, au lieu d'une seule, le chirurgien est beaucoup plus sûr d'empêcher le rétablissement de la libre circulation dans le tronc veineux. 11 ne faut pas oublier, en effet, que la saphène interne est parfois double (6,5 p. 100 des cas) ; qu'elle est souvent accompagnée d'un canal collatéral (45 p. 100 des cas) qui, partant du tiers supérieur de la jambe, vient rejoindre la veine à la cui.sse à une hauteur variable (Viannay, 1905) ; enfin qu'elle se trouve réunie à la saphène externe par des anastomoses multiples. Il y aurait donc de nombreuses chances pour qu'une ligature unique laissât intacte l'une ou l'autre des voies de communication précitées et, en conséquence, n'eût aucun effet utile sur les varices.
Ajoutons qu'il peut être néce.ssaire, dans certains cas, de combiner la résection de la portion terminale de la saphène avec l'anastomose de .cette même saphène à la veine fémorale (opération de Delbet, voy. p. 921).
c. Lymphatiques superficiels ; vaisseaux et ganglions. — Le système lymphati-
HANCHE
que, dans la couche sous-cutanée de la région inguino-crurale, est représenté à la fois : i° par des ganglions ; 2° par des vaisseaux afférents ; 3° par des vaisseaux efférents
a.) Les ganglions, que nous désignerons sous le nom de ganglions superficiels de Vaine pour les distinguer des ganglions profonds ou sous-aponéi>rotiques, sont au nombre de dix à quinze. Comme les ganglions axillâires, ils constituent un des centres ganglionnaires les plus importants de l'économie ; ils reçoivent, en effet, les lymphatiques des téguments du membre inférieur et de la portion sous-ombihcale de la paroi abdominale, les lymphatiques du périnée, de l'anus, de la vulve chez la femme et, chez l'homme, du scrotum et de la peau de la verge.
Leur ensemble, comme nous le montre nettement la il^nro ^V^^^^ forme une nappe triangulaire, dont la base, dirigée en haut, répond au pli de l'aine et dont le sommet se trouve situé à 4 ou 5 centimètres au-dessous. Leur volume, très variable, oscille d'ordinaire entre celui d'un pois et celui d'une petite amande. Quant à leur forme, elle varie suivant les points où on les examine : les ganglions supérieurs, ceux qui avoisinent le pli de l'aine, ont habituellement la forme d'un elhpsoïde aplati, dont le grand axe est transversal, parallèle par conséquent à l'arcade crurale ; les ganglions inférieurs sont également elliptiques, mais leur grand axe se dirige de haut en bas, parallèlement à l'axe du membre ; les ganglions moyens, intermédiaires comme situation aux ganglions supérieurs et inférieurs, sont plutôt sphéroïdes qu'elliptiques.
Les ganghons superficiels de l'aine ont été divisés par Quénu (dont la classification est aujourd'hui adoptée par la plupart des anatomistes, tant en France qu'à l'étranger) en quatre groupes principaux que l'on distingue, d'après leur situation par rapport à l'embouchure de la saphène interne dans la veine^fémor^le, en groupe supéro-inteme.
groupe supèro-ex{erne, groupe infé-
ro-interne, grou^e inféro-externe. Deux hgnes (fig. 646. ah et cd), l'une horizontale et l'autre verticale, passant l'une et l'autre par l'embouchure de la saphène en se croisant à ce niveau, déhmitent ces quatre groupes.
Les ganglions de l'aine sont le siège dé fréquentes lésions (adénites ins^ulnales) : il est même de règle de les trouver plus ou moins hypertrophiés chez beaucoup de sujets, ce qui s'explique aisément si l'on
Fig.
ganglionaires superficiels lymphatiques (sché-
Les principaux groupes
de l'aine et leurs territoires matique).
Ku rowje, groupe gauglioiiiiaire supéro-iuterne ; en rose, son territoire lymphatique.
En jaune luuncé. groupes infêro-inteme et inféro-externe, avec, en jaune clair, leurs territoires lymphatiques.
£n violet ioncé, groupe supéro-exteme, avec, en violet clair, sou territoire lymphatique.
«6, horizontale passant par l'embouchuxe de la saphène intenie. — cd, verticale passant par cette même embouchure.
1, saphène interne. — 2, artère fémorale. — 3, veine fémorale. — 4, sous-tégimaenteuse abdominale. — 5, honteuse externe.
Les flèches indiquent la direction que suivent les lymphatiques
afTérent-'i pour .se rendre à leurs groupes ganglionnaires.)
904 MEMBRES
se rappelle quelles sont les régions dont ils recueillent la lymphe et à combien de causes d'infection ces régions se trouvent exposées. Les adénites de l'aine, comme celles des autres régions, peuvent être soit de nature indanimatoire (ce sont les plus communes), soit de nature tuberculeuse, soit de nature cancéreuse. Les seules qui soient à peu près spéciales à cette région sont les adénites vénériennes, syphilitiques ou chancrclleuses.
p) Les vaisseaux lymphatiques afférents, aboutissant aux quatre groupes ganglionnaires superficiels de l'aine, proviennent (fig. 646) : 1° ceux qui se rendent au groupe supéro-externe, de la partie e xterne de la fesse, de la peau de Fombilic et de la partie latérale et postérieure de.la portion sous-ombilicale de la paroi abdorniixale ; 2° ceux qui se jettent dans le groupe super o-interne, du sçriitum. de la ]3eau de îa verge chez l'homme, deja vulye et du capuchon clitoridien chez la femme {Bruhns), du pérmée, de l'anus et de lajJartie interne de la fesse, de la peau de l'ombilic et de la partiejntérieure de la portion sous-ombilicale dgja paroi abdominale ; ceux qui se jettent dans le groupe inféro-externe et dans le groiipejnférv-inlerne, des tégume ntâ-liu-rnembre inférieur.
Il est à remarquer que, dans la réalité, les lymphatiques émanés des diverses régions sus-indiquées n'aboutissent pas toujours aux groupes ganglionnaires que nous venons de leur assigner. C'est ainsi, par exemple, que les lymphatiques du scrotum et de la peau de la verge chez l'homme, ceux de la vulve chez la femme, qui, normalenaent, se rendent au groupe supéro-interne. sont parfois tributaires du groupe inféro-interne. De même, les lymphatiques des téguments du membre inférieur qui se rendent aux groupes inférieurs, peuvent, sur certains sujets, se jeter dans les groupes supéro-externe et supérointerne : les lymphatiques de l'anus, qui d'ordinaire se terminent dans le groupe supéro-interne, peuvent également se jeter dans le groupe inféro-interne et même dans l'un des deux groupes externes (Quénu, Gerota) ; enfin les lymphatiques de la portion droite de la peau de la verge, du scrotum, de la fesse qui, en règle générale, sont tributaires du groupe supéro-interne du côté droit, se rendent parfois danle groupe du côté gauche et réciproquement. Toutes ces anomalies, nous ne saurions trop le répéter, sont extrêmement fréquentes : aussi la description précitée, ne doit-elle être considérée que comme une description forcément un peu schématique ; si elle est exacte dans beaucoup de cas, il en est d'autres, beaucoup d'autres, où elle se trouvera en défaut. Donc, lorsqu'en clinique on recherchera le siège de la lésion causale d'une adénite limitée à l'un ou à l'autre des quatre groupes ganglionnaires inguinaux l'exploration devra tout (l'abord porter sur le territoire dont les lymphatiques se jettent à l'état normal dans le groupe lésé ; si l'on ne trouve rien à ce niveau, on explorera alors systématiquement tous les autres territoires tributaires des ganglions de l'aine.
y) Les vaisseaux lymphatiques efférents des ganglions inguinaux superficiels ont ine terminaison différente suivant qu'ils proviennent des groupes inférieurs ou des groupes supérieurs. — Ceux qui naissent du groupe inféro-externe et du groupe inféro-interne, traversent l'aponévrose et vont se jeter pour la plupart dans les ganglions inguinaux profonds. — Ceux qui émanent des deux groupes supéro-intern.et supéro-externe traversent également l'aponévrose et montent le long des vaisseaux fémoraux, plus particulièrement le long de la face interne de la veine fémorale : ils vienaent se terminer, le plus grand nombre dans les gangUons rétro-cruraux (voy. p. 70), quelques-uns dans le ganghon de Cloquet.
d. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels de la région inguino-crurale destinés iï la peau, sout représentés par un certain nombre de rameaux et ramuscules à trajet descendant. Ils sont f oui'nis (fig. 647), en dehors par le fémoro-cutané. en dedans e±èi la partie moyenne par le crural et le génito-crural : nous les retrouverons pluloin (voy. p. 922). Signalons encore, à la partie supéro-interne de la région, l'existence d'un ou de deux rameaux provenant du grand abdomino-génital. Tous ces filets nerveux, en définitive, émanent du plexus lombaire.
4° Aponévrose. — Une aponévrose, ayant les mêmes hmites que la région, sépare le tissu cellulaire sous-cutané de la couche musculaire. Elle se fixe, en haut, au bord antérieur de l'arcade de Fallope ; sur tout le reste de son pourtour, c'est-à-dire en
HANCHE
bas, en dehors et en dedans, elle se continue sans ligne de démarcation aucune avec les aponévroses voisines, les trois aponévroses fémorale, fessière et périnéale. Cette aponévrose (fig. 647), que nous pouvons appeler in guino- crurale, du nom de la région à laquelle elle appartient, n'est qu'une portion, qu'une dépendance par conséquent de Faponévrose d'enveloppe du membre. Elle forme un tout, continu. Mais elle est si différente d'aspect et de structure, suivant qu'on l'examine, en dehors, eh dedans
I',- '.».'»': :vÀ
Fig. 6i7.
Réj^ion inguino-crurale : plan superficiel, dégagé du tissu cellulaire et des ganglions pour montrer
le fascia cribriformis.
1, l'. 2, 3, 3' comme rtaiw la figure 645. — 4, 4, tes troiis (lu fascia cribriformis. — 5. repli faiciforme d'Allau Buriia Uélimitaiit en dedans l'orifice de la saphène interne. — 6, 7, 8, 9. 10. 11, li. Vi. 14, 15. comme dans la figure 645.
OU à sa partie moyenne, qu'on la divise artificiellement en trois portions : une portion externe, une portion interne et une portion moyenne.
a. Portion externe. ■ — La portion externe, plus connue sous le nom de fascia lata, est remarquable par son épaisseur et sa résistance. Elle va du muscle tenseur du fascia lata au bor(,l interne du jnuscle couturier.
b. Portion interne. — La portion interne est, au contraire, fort mince, presque celluleuse. Elle répond aux muscles droit interne et moyen adducteur.
MEMBRES
c. Portion moyenne. - La£ortionmoienne, intermédiaire aux deux précédente., a pour caractéristique anatomique de pj^senter de très nombmx^fices, orifices par lesquels passent tous les organes (artères, veines, lymphatiques efferents, nerfs) qui de la couche sous-cutanée, descendent dans la couche sous-aponévrotique, ou bien vice-versa remontent de cette dernière couche dans la couche sous-cutanee. Elle est comme criblée de trous (fig. 647, 4, 4), qu'on nous permette cette expression, d'où le nom de faseiajnbniormis, sous lequel la désignent depuis longtemps deja les anatomistes et les chirurgiens. .
Le plus important de ces nrifires est celui qui Hvre passage à la veine saphene inte'rne (fi^, 648 2) : il se trouve situé à 3 ou 4 centimètres au-dessous de 1 arcade cl^le, k la limite séparative du fascia cribriformis et de la portion interne
de raponé\TOse inguino-crurale- Son bord interne répond à l'apo, névrose qui recouvre le pectine ; il est assez mal accusé, so fusionnant insensiblement avec l'aponévrose précitée. Son bord externe, au contraire, est formé par un rebord semi-lunaire, concave en dedans, ordinairement très visible, que l'on désigne sous le nom de ligament falciforme d'ALLAM BuRNS : il est à peine besoin de rappeler que ce n'est pas un hgament au sens précis du mot, mais un simple épaississement de l'aponévrose supercielle. Des deux extrémités ou cornes du ligament falciforme, la supérieure se rapproche plus ou moins de l'arcade crurale ; l'inférieure, se portant de dehors en dedans, passe au-dessous de la crosse de la saphène interne et vient se terminer; iln peu en dedans de cette veine, sur l'aponévrose qui recouvre le pectine ; la crosse de la saphène interne repose donc sur le bord concave du ligament falciforme ; certains auteurs (Hérapath) voyaient dans cette disposition anatomique une gène possible au cours du sang dans la saphène, et lui attribuaient un certain rôle dans la pathogénie des varices de la jambe.
Le large orifice que nous venons de décrire au point d'ab^ouchement de la saphene interne dans la veine fémorale a reçu de certains auteurs le nom de fosseomle. Lest,. en effet, comme nous le montre nettement la figure 648, une sorte de gouttière, allongée de haut en bas, haute de 2 ou 3 centimètres, placée entre le hgament lalciforme et l'aponévrose du pectine. Au fond de la gouttière apparaissent 1 extrémité de la saphène interne et la partie interne de la veine fémorale. Mais^cette fosse est artificielle. En réalité, le large orifice qui circonscrit la prétendue fosse ovale est comblé (fig 647, 5) par une couche de tissu conjonctif dense qui, partant du Uga-
Fig. 648.
La fosse ovale, après ablation de la lame fibro-conjonc-
tive qui la recouvre (même orientation que dans la
fig. 647).
1 ligament falciforme. avec : 1', sa corne supérieure ; 1". sa corne inférieure — 2. fosse ovale, dont le fond est forme par le pectine (recouvert par son aponévrose). — 3, veine fémorale. — 4, saphene interne avec sa crosse. — 5. ganglion de la fosse ovale, reposant sur une couche de tissu cellulo-adipeux. — 6, artère honteuse externe inférieure. — 7. veines sous-cutanées abdominales.
HANCHE 907
ment falciforme, aboutit, d'une part à la paroi de la saphène interne, d'autre part à l'aponévrose qui recouvre le pectine. Cette couche conjonctive, d'aspect tout spécial tranchant nettement sur les lames fibreuses voisines, est constituée par de très nombreux faisceaux, diversement orientés et formant dans leur ensemble une sorte <le feutrage très serré et très résistant : par sa face superficielle, elle se confond plu» ou moins avec le fascia superficialis et voilà pourquoi, si l'on n'y prête attention, on l'enlève, dans la dissection, avec le tissu cellulaire sous-cutané ; par sa face profonde, elle repose sur la face antérieure de la veine fémorale, si bien que, plane lorsque la veine est vide, elle se soulève et devient convexe lorsque le vaisseau est distendu par une injection. Ajoutons que la lame en question, loin de reposer simplement sur la paroi vasculaire, lui adhère intimement surtout au voisinage du ligament falciforme.
Telle est, dans ses grandes lignes, la disposition de l'aponévrose inguino-crurale. Contentons-nous, pour le moment, de ces notions sommaires : nous les compléteronstout à l'heure en étudiant le canal crural, qui est une de ses dépendances. Examinons, maintenant, les formations diverses qui se disposent au-dessous de l'aponévrose.
50 Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose superficielle, entre celle-ci et le plan squelettique, nous trouvons : 1° des muscles : 2^ un canal fibreux^ dit canal crural ; 3° des vaisseaux et des nerfs, que nous désignerons sous le noin de (^aisseaux et nerfs profonds, pour les distinguer des vaisseaux et nerfs superficiels que nous avons déjà étudiés dans le tissu cellulaire soiis-cutané.
A. Muscles. — Les muscles sous-jacents à l'aponévrose forment deux plans : un plan superficiel et un plan profond :
a. Plan superficiel, triangle externe et triangle interne. — Dans le plan superficiel et en allant de dehors en dedans, nous trouvons successivement (fig. 649) : 1° le tenseur du fascia lata, qui se détache de l'épine ihaque antéro-supérieure et, de là. se porte verticalement en bas, en suivant la hmite externe de la région ; 2° le cou- Uuier, qui se détache également de l'épine iliaque antéro-supérieure et se dirige insuite obliquement en bas et en dedans, traversant la région, comme nous l'avons dit plus haut, à la^manière d'iine diagonale ; 3° le premier ou moyen adducteur, qui prend naissance sur le corps du pubis et se porte obliquement en bas et en dehors, suivant une direction croisant celle du couturier ; 4° le droif interne, enfin, qui s'insère en haut sur le côté de la symphyse pubienne, et qui, de là, se porte verticalement en__bas, longeant la face interne de la cuisse et limitant la région en dedans, comme le tenseur du fascia lata l'a limitée en dehors.
Ce sont ces muscles superficiels, à trajet fort différent, qui déterminent la formation, dans la région inguino-crurale, des deux triangles dont il a été question plus haut et nous pouvons, maintenant que nous les avons sous les yeux (fig. 649), les étudier en détail et voir plus nettement la manière dont ils sont constitués.
oc) Le triangle externe, tout d'abord, a sa base dirigée en bas : son sommet dirigé en haut, répond à l'épine iliaque antéro-supérieure. Il est limité : en dehors par le tenseur du fascia lata ; en dedans, par le couturier ; en bas, par la limite inférieure de la région.
p) Le triangle interne, plus connu sous le nom de triangle de Scarpa, est orienté en sens inverse du précédent : il a sa base en haut, son sommet en bas. Il présente une importance toute particuhère en raison de ses rapports avec les vaisseaux fémoraux, qui le traversent. On considère au triangle de Scarpa, comme à tout triangle,
MEMBRES
trois bords et trois angles. Son bord supérieur ou base répond au pli de l'aine et est formé par l'arcade crurale ou ligament de Fallope ; son bord externe est représenté par le couturier ; son bord interne, par le moven adducteur. De ses trois angles, les deux supérieurs répondent, l'un [angle supéro-externe) à 1 épine iliaque antéro-supérieure, l'autre {angle supéro-interne) à l'épine du pubis ; V angle inférieur, qui n'est autre que le sommet du triangle, est formé par l'entre-croisement du couturier et du
Région inguiiio-crurale
Fig. 649.
plan sous-aponévrotique (triangle de Scarpa;.
1, l', lambeaux cutanés. — 2, pli de l'aiue, avec 2', épine iliaque aiitéro-supérieure. — 3. aponévrose du graud oblique
— 4, tenseur du fascia lata. — 5, couturier. — 6, moyen adducteur. — 7, petit adducteur. — 8. pectine, recouvert < ainsi que le muscle précédent) de son aponévrose. — 9, droit interne. — 10, psoas iliaque également recouvert de sou aponévrose (fascia iliaca). — 11, triangle situé entre le couturier et le teaseur du fascia lata, occupe par le droit antérieur
— 12, artère fémorale. — 13, artère du quadriceps et 13', artère fémorale profonde, vues dans une échancrure pratiquée sur le couturier. — 14, veine fémorale. — 15, crosse de la saphène interne — 16, nerf fémoro-cutané, avec ses deux branches. — 17, branches terminales du crural. — 18. perforant supérieur.
moyen adducteur, deux muscles qui, comme nous l'avons vu, marchent à la rencontre l'un de l'autre. Ce point. d'entre-croisement, très variable suivant les sujets, se trouve ordinairement situé à 10 ou 12 centimètres au-dessous de l'arcade crurale. Mais il n'est pas rare de le trouver plus haut : à 8 ou même 6 centimètres de l'arcade crurale.
HANCHE 909
b. Plan profond. — Les muscles du plan profond (fig. 650) remplissent l'aire des deux triangles précités.
a) Dans le triangle externe nous trouvons le droit antérieur de la caisse et, au-dessous de lui, le i>aste externe, qui nous cache le fémur.
P) Uaire du triaiuile de Scarpa est remplie, de même, par deux muscles, qui en constituent le plancher : ce sont le pjinas-ilinrjiie en dehors et le pectine (in dedans :
Fig. 650.
Région inguino-crurale : plan musculaire profond.
1, aiupe de la pea'U. — 2, aponévrose du grand oblique, fortement érignée en haut pour laisser voir l'anneau criira et le ligament de Gimbemat. — 3, épine iliatiue antéro-supérieure. — 4, tenseur du fascia lata, avec son nerf (provenant du fessier supérieur). — 5, 5', couturier. — 6. 6', droit antérieur. — 7, petit fessier. —. 8, vaste externe, érigné en dehors. — 9, crural. — 10. lO', moyen adducteur. — 11, petit adducteur. — 12, droit interne. — 13, pectine, recou- ^ert en partie par son aponévrose. — 11, psoas iliaque, recouvert à sa partie supérieure par le fascia lliaca. — 15, capsule coxo-fémorale. — 16, anneau crural traverse ^iSlï les vaisseaux fémoraux et le rameau crural du génito-crural . 3— 17, ligament de tJimbemat. — 18, ganslion de Oloquet. — 19, artère fémorale profonde, donnant ime perforante. — 20, rameaux rie l'obturateur. — 21, branches du crural.
le psoas-iliafjue, descendu du bassin en dehors de l'éminence ilio-pectinée, se dirige vers le petit trochanter, son point d'attache inférieur ; le pectine, aplati et mince, se détache en haut de la crête et de la surface peclinéales et vient se fixer en bas, un peu au-dessous du précédent, sur la branche de bifurcation moyenne de la ligne âpre. Ces deux muscles, revêtus tous les deux d'un feuillet aponévrotique qui leur est
MEMBRES
propre (pour le pectine Vaponéi>rose pectinéak, pour le psoas iliaque le fascia iliaca), s'inclinent l'un vers Tautre, de facDn à former dans leur ensemble une sorte d'angle dièdre ou, si l'on veut, une gouttière verticale, qui se dirige de l'éminence ilio-pectinée vers le sommet du triangle de gcarpa C'est dans cettj? gouttière que sejumivent }2snrml crural et son contenu les misseaux fémoraux. Nous pouvons maintenant en faire l'étude.
B Canal crural. — Le canal crural est le canal fibreux qui, dans le triangleje Scarpa^enferme les vaisseaux fémoraux : artère, veine, lymphatiques. C ommençant en haut à l'anneau crural, il se termine en bas au point où lajveine^aphene iM^ne vie^s'ouvrir ck^la fémorale. Sa longueur varie donc suivant le mveau ' ^ ■ auquel s'effectue l'abou-
chement de la saphène interne : il mesure, en moyenne, de 3 à 4 centimètres. Voyons, tout d'abord, comment il est formé :
a. Son mode de constitution. — Le canal crural, avons-nous dit plus haut, est une dépendance de l'aponévrose fémorale ou fascia lata. Pour avoir une notion exacte de son mode de constitution, le meilleur moyen consiste à prendre cette aponévrose fémorale à la Umite externe de la région, et à la suivre de dehors en dedans jusqu'au moyen adducteur ; c'est ce que nous allons faire.
En quittant le muscle tenseur du fascia lata.
qu'elle enveloppe de__toutes parts {gaine du tenseur du fascia lata), l'aponévrose fémorale recouvre le triajigle e'^to^e et arrive ain^i^u bord externe du c oitur.ier. LA^jlejedédpuble pour tapisser les deux faces de ce muscle {gaine du couturier), et^^reconstitue en une lamejiniqu.an ni\-eaii de son burd interpe. * -n +
Presque immédiatement après, elle se divisedenouveau (flg. b51) en deux feuillets, 1^£^TJ^;:fWrraj2lrp profond. - Le feuillet superficiel, qui n'est autre que le asçj^ cribriformis, gagne directement le bord extern^dumoyen^dduçteur, qu il enveloppe {gaine du moyen adducteur), comme il a déjà enveloppé le couturier. — Le feuiUet profond, se séparant du précédent à angle aigu, desçend vers le£osaoiiâque et .e fusionne avec l'aponévrose d'enveloppe de ce muscle ou fascia iliaca. Fms, H passe sur le pectine et se fusionne de même avec l'aponé^-rose de ce muscle (apone.m^e du pectine). Remontant alors vers les parties superficielles, il rejoint le feuillet super-
Fig. 651.
Le canal crural (sans son contenu), vu sur une coupe transversale de la cuisse passant un peu au-dessous de l'arcade crurale (sujet congelé, segment supérieur de la coupe).
1 peau. — 2, tissu cellulaire sous-cutané. — 3. couturier. — 4, psoas-iliaque. avec 4'. son tendon. — 5. moyen adducteur., - 6 pectine. - 7, fascia iliaca. - — 8.' aponévrose du pectine. - 9. aponévrose superficielle de la cuisse avec «' et 9" ses deux feuillets de dédoublement profonds allant rejoindre : 9 • '« fascia iliaca ; 9". l'aponévrose du pectine : 9"' .fascia crit)riformis, — 10. canal crural, avec : a, sa paroi antérieure; 6, sa paroi postero-externe ; c, sa paroi postéro-interne. — 11, tête du fémur, - 12, lisament capsulaire. -^ 13, cavité articulaire. — 14, ganglions lymphatiques superficiels. - 15, une veine super flcielle.
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ficiel-ou fascia cribriformis au niveau du bord externe du moyen abducteur et se réunit à lui. — Comme nous le montre nettement une coupe transversale de la région (fig. 651), ces deux feuillets (superficiel et profond) de l'aponévrose fémorale, en s'écartant ainsi l'un de l'autre pour se réunir de nouveau un peu plus loin, circonscrivent, dans le triangle de Scarpa, un espace prismatique triangulaire : c'est notre canal crural.
On peut encore concevoir le canal crural d'une autre façon et dire (même fig.) • sur le bord interne du couturier d'une part, sur le bord externe du moyen abducteur d'autre part, l'aponévrose fémorale superficielle envoie vers la profondeur deux cloisons : l'une, externe, qui descend sur le psoas iliaque et s'étale sur la face interne de ce muscle, en se fusionnant avec le fascia iliaca ; l'autre, interne, qui rpvèt de dedans en dehors la face antérieure du pectine en se confondant de même avec l'aponévrose d'enveloppe de ce muscle. Or, ces deux cloisons, en marchant l'une vers l'autre et en se fusionnant réciproquement au niveau de la gouttière qui sépare le pectine du psoas-iHaque, circonscrivent, avec l'aponévrose superficielle, dont elles dérivent l'une et l'autre, un canal, qui est le canal crural.
Quoi qu'il en soit de la manière dont on envisage le mode de formation du canal crural, ce canal, disposé en sens longitudinal, nous offre à considérer : 1° une extrémité supérieure ; 2° une extrémité inférieure ; 3° ses parois. Étudions d'abord les parois que, justement, la coupe précitée du triangle de Scarpa (fig. 651) met nettement sous les yeux.
b. Ses parois. — Le canal crural, vu imi coupe, est prismatique triangulaire. Nous pouvons donc lui considérer trois parois que nous distinguerons, d'après leur situation, en antérieure,' postéro-externe et postéro-interne. Leur description, après ce que nous avons dit plus haut, est des plus simples. — ha^paroi antérieure s'étend du couturier au moyen adducteur. Elle est formée par le fascia cribriformis, renforcé dans toute son étendue par le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. — La paroi postéro-externe, oblique en arrière et en dedans, est constituée par le feuillet profond de l'aponévrose fémorale qui, du bord interne du couturier, descend sur le psoas-iliaque et se fusionne avec l'aponévrose propre de ce muscle ou fascia iliaeo. Elle s'étend depuis le bord interne du couturier jusqu'au sillon qui sépare le psoas-iliaque du pectine. — La paroi postéro-interne, oblique en arrière et en dehors, est formée par ce même feuillet profond de l'aponévrose fémorale qui recouvre le pectine en se fusionnant avec son aponévrose. Elle s'étend du bord externe du moyen adducteur à 1» gouttière séparative du psoas et du pectine.
c. Extrémité super ieure,= anneau crural. — L'extrémité supérieure du canal crural est naturellement un orifice. Cet orifice, qui fait communiquer la cavité abdominale avec le triangle de Scarpa, se confond avec Vanneau crural ; ou, mieux encore, il n'est autre que l'anneau crural lui-même, tel que nous l'a appris l'anatomie descriptive. Rappelons, en quelques mots, ses différents éléments.
L'anneau crural, qu'on a tour à tour considéré comme arrondi, elHptique, ovalaire, quadrilatère, nous apparaît plutôt comme ayant une forme triangulaire et, de ce fait, nous offre à considérer trois bords et trois angles. — Les trois bords se distinguent en antérieur, postéro-externe et postérieur. Le bord antérieur, placé <lirectement sous la peau, n'est autre que l'arcade crurale, autrement dit le bord inférieur de l'aponévrose du grand oblique ; il mesure, en moyenne, de 35 à 40 millimètres. Le bord postéro-externe est formé par la bandelette ilio-pectinée qui repose sur le psoas et qui, comme on le sait, n'est autre que la portion du fascia iliaca répondant à l'anneau crural. Quant au bord postérieur, il répond au bord antérieur de
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l'os coxal et, pour préciser, à la crête pectinéale et au ligament de Coopyr, sorte de cordon fibreux très épais, très dense, tçès résistant, couché sur 1 arête tranchante de la crête pectméale, et s'étendant depuis l'épme du pubis jusqu'à l'éminence iUo-pectinée. - Les trois angles, à leur tour, se distinguent en externe interne et postérieur. Uangle externe répond à l'écartement de 1 arcade crurale et de la bandelette iho-pectinée ; il est franchement aigu. Vangle postérieur répond naturellement à l'union des deux bords postéro-interne et postéro-externe ; il repose sur l'éminence iho-pectinée. Vangle interne, enfin, répond à cette portion réfléchie de l'aponévrose d'insertion du grand obhque qui vient, par une sorte de traiet récurrent, s'attacher à la partie interne de la crête pectméale et qui porte le •* . nom de ligament de
Gimhernat ; il n'est donc pas aigu, comme l'angle externe, mais mousse, arrondi, formé qu'il est par le bord externe concave du hgament de Gimbernat.
Il est à peine besoin de faire remarquer que, l'anneau crural étant triangulaire, le canal crural à son toui étant prismatique triangulaire, il est extrêmement facile d'étabhr le mode de correspondance entre les trois parois du canal et les trois bords de l'anneau. C'est ainsi que la paroi antérieure du canal (ou fascia cribriformis) se fusionne avec l'arcade crurale (ou bord antérieur de l'anneau) La P^''^^ P'^^^'^^.''?!* Xant continue, sans Hgne de démarcation aucune, avec la bandelette iho-pectmee Quant à la paroi postéro-interne, elle répond au bord postérieur de 1 anneau, c est-a-dire à la crête pectinéale et au ligament de Cooper. ,^^aic<,Paux
Qu'est-ce qui passe par l'anneau crural ? L'anneau crural hvre passage aux ^«^f J^J^ ihaques externes qui, à son niveau, deviennent les vaisseaux fémoraux. -J^^l ojpe la pa rt,J.imi^de l'anneau. Elle se tronve directement ^^££^3^^^
pi^irrLaTeme se trouve située immédiatement eiL^dans de i^rtere^- fe^^ iT^eine etlTTgamont de Gimbernat existe un intervalle assez étendu. Cet espace eir^S^5?TT^es troncs lyr^^^.ues qui remontent de la cuisse - bassin nu V reviendrons plus loin, en étudiant le contenu du canal crural. ^^ ^ '^^'^'l'^^ ^ussi un ganghon Ivmphatique, le gçm^lion d^ÇlMuet, qui est J^^^f^^JÎ^^I^Î, le bord externe ou bord tranchant du hgament de Gimbernat, le ^f^^^Jj^^ fois en haut et en bas. Ce ganglion, qui appartient à l'abdomen par - P-^^^r Je . rieure et à la cuisse par sa partie inférieure, a une certaine -P^^tance^en chirur^^^^^ il peut, en effet, s'enflammer et, parfois alors, en imposer pour une herm^iiuri!^
L'anneau crural, vue antérieure, l'aponévrose du grand oblique étant fortement érignée en haut.
1 liime blanche — 2, aponévrose du grand oblique, soulevée en haut, avec 2', arcade crurale - 3 sa portion gimbernatique ou ligamet de Gimbernat. avec son toertion sur la crête pectinéale. - i. pectine, recouvert en partie par 1 aponevrase pSé^le. - 5. ligament de Cooper. - 6. psoas-iliaque. recouvert en partie par 80°^ aponévrose Ifascia iliaca). - 7. bandelette ilio-pectinee - 8. ^m£au çn^al^ - 9 artère crurale. - 10, veine cnirale. - 11, ganslion de Cloquet. - i'A nerf c^uial - 13. fa.scia traasversalis. - 1!. pilier externe du canal inguinal. - 15, cordon, avec 15', fasiceau externe du cremaster.
HANCHE
étranglée. L'erreur est surtout facile lorsque l'inflammation se propage au péritoine qui recouvre la face supérieure du ganglion lymphatique ; il peut, en effet, survenir eii pareil cas des vomissements, du ballonnement du ventre, de la parésie intestinale, tous symptômes que l'on observe dans l'étranglement herniaire. Il convient d'ajouter que l'erreur de diagnostic n'est pas grave, puisque, suivant la remarque de Tillaux, « dans l'hypothèse d'une adénite profonde, l'opération est tout aussi indiquée que s'il s'agissait d'une hernie ; car l'ouverture de l'abcès ganglionnaire ou le débridement du ganglion ferait cesser les accidents.
Pour en finir avec l'anneau crural, nous devons rappeler la manièrf dont se comporte à son niveau le fascia transversalis(voy. p. 42). Au niveau des vaisseaux fémoraux, artère et veine, il se fixe sur leur pourtour, ne laissant ainsi, entre eux et l'arcade crurale, aucim espace. Par contre, sur le côté interne de la veine fémorale, le fascia transversalis descend jusque sur la crête pectinéale, fermant à la manière d'un diaphragme tout l'espace compris entre les vaisseaux précités et le hgament de Gimbernat : on sait que cette dernière portion du fascia transversalis, fermant tout ce qui reste inoccupé de l'anneau crural, a reçu le nom de septum crural (fig. 653, 6 et 655, 8). Nous ferons remarquer tout de suite que, à ce niveau (entre la veine et le hgament de Gimbernat), la fermeture de l'abdomen est moins bien assurée que partout ailleurs, puisque, seul, le septum crural sépare la cavité abdominale du canal crural. De fait, c'est par ce point faible que, dans l'immense majorité des cas, descendent les hernies crurales. C'est par ce point faible également que, dans certains cas, les collections purulentes de la fosse ihaque interne situées dans l'espace sous-péritonéal (voy. p. 67) envahissent la région inguinocrurale. ^
Voyons, maintenant, l'extrémité supérieure de notre canal crural nous étant connue, comment est constituée son extrémité inférieure ou sommet.
d. Son extrémité inférieure ou sommet. — Le canal crural se termine en bas, comme nous l'avons déjà vu. au point où la veine saphène interne se jette dans la férporale. A ce niveau, il est continué par un nouveau canal, fibreux comme lui mais beaucoup plus étroit, que l'on désigne sous le nom de gaine des vaisseaux fémoraux ; nous l'étudierons à propos de la région antérieure de la cuisse. Le canal crural, examiné à l'état de vacuité, se termine donc, en bas comme en haut, par un orifice, qui n'est autre que l'orifice supérieur de la gaine des vaisseaux fémoraux et dans lequel s'engagent, au sortir du canal crural, l'artère et la veine fémorales.
e. Son contenu. — Le canal crural renferme, naturellement, les formations ana-
Fig. 653.
Coupe sagittale schémati.sée de la région inguino- crurale passant par le septum crural et rinl'undibulum (sujet congelé : côté droit, segment externe de la coupe).
1, pubis, avec l' crête pectinéale recouverte PUT le ligament de Cooper. — 2, aponévrose du grand oblique. — 3. pectine recouvert par .son aponévrose. — 4, petit ol.liiiue — 5, transverse. — 0, fascia transversaliji, avec 6', le septum cru»' rai. — 7, péritoine. — 8, tissu cellulaire souspéritonéal. — 9, cordon. — 10, obturateur externe. — 11, obturateur interne. — 12, vaisseaux et nerf obturateurs. — 13, infundibulura crural ou portion interne du canal crural. — 14, aponévrose superficielle — 15, fascia cribriformis. — 16, veine saphène interne. — f?, gan glion superficiel de l'aine. — 18. ganglion profond anastomosé avec un ganglion superficiel.
(l.a flèche montre le point par où s'engagent Iks heniies crurales.)
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tomiques qui passent par l'anneau crural, c'est-à-dire l'artère fémorale, la veine fémorale, ot les lymphatiques fémoraux profonds. Ces diverses formations vasculaires occupent exactement la même situation qu'au niveau de l'anneau et nous pouvons, de ce fait, diviser le canal crural, dans le sens de sa largeur, on trois tiers, savoir : un tiers externe, un tiers moyen et un tiers interne.
y.) Le tiers externe (ou artériel) est occupé par l'artère fémorale. Cette artère repose dans l'angle dièdre (ou plutôt un peu en dehors de cet angle) que forment, en se juxtaposant l'un à l'autre, les deux muscles psoas-ihaque et pectine.
P) Le tiers moyen (ou veineux) est occupé, de même, par la veine fémorale, qui longe ainsi le côté interne de l'artère homonyme.
y) I'C tjers interne (ou lymphatique) ne loge que quelques vaisseaux et ganglions l ym£hatiques (voy. plus loin) ; il constitue là, en dedans de la veine, comme un
Fig. 65'»
Partie antérieure d'une coupe transversale de la racine de la cuisse droite, menée parallèlement a l'arcade crurale et passant à 2 centimètres au-dessous de cette arcade (sujet congelé; segment supérieur de la coupe).
1, couturier. — 2, aponévrose superficielle se dédoublaut au niveau des vaisseaux fémoraux en deux feuillets, un feuillet superficiel 2', un feuillet profond 2", qui délimitent entre eux le canal crural ; 2", cloisons émanées de l'aponévrose et séparant, chez certains sujets, les divers éléments contenus dans le canal crural. — 3, artère fémorale. — 4. veine fémorale. — 5, infundibulum crural. — 6. ganglion superficiel, et C', ganKliou profond. — 7, nerf crural. — .8, psca^i. avec 8', son tendon. — 9, bourse séreuse du psoas. — 10, capsule de l'articulation de la hanche. — 11, synoviale articulaire.— 12, tête fémorale. — 13, droit antérieur, et 13', tendon du même mascle. — 14, tcnseiu du fascia lata. — 15, Moyen fessier. — 16, petit fessier. — 17, pectine. — 18, moyen adducteur. — 19. petit adducteur. — 20, grand adducteur. — 21, obturateur externe. — • 22, vaisseaux et nerf obturateurs. — 20. droit interne.
o, voie d'accès sur l'artère fémorale un peu au-dessous de l'arcade.
espace ino'ccupé, tout préparé, si l'on peut s'exprimer ainsi, pour recevoir les hernies crurales qui, en efîet, descendent en ce point. Cet espace, plus large en haut qu'en bas, a été comparé, non sans raison, à un entonnoir et, de ce fait, a reçu le nom d'entonnoir crural ou d' infundibulum. Certains anatomistes réservent le nom de canal crural à ce que nous appelons Ventonnoir crural, et donnent à la partie restante le nom de gaine des vaisseaux : c'est, à notre avis, comphquer inutilement la description et la terminologie de cette région déjà bien complexe par elle-même. Nous désignerons donc sous le nom d'entonnoir crural ou d' infundibulum (ces deux termes sont pour nous synonymes), la partie la plus interne du canal crural, la partie de ce canal qui se trouve située en dedans de la veine fémorale (fig. 655 et 656). Nous pouvons lui considérer : 1° ses parois ; 2° une extrémité supérieure ; 3° une extrémité inférieure. — Les parois (l'infundibulum étant prismatique triangulaire) se distinguent en externe, antérieure et postérieure : la paroi ^xterne est formée par la veine fémorale : la paroi antérieure, par la partie la plus interne du fascia' cribriformis, qui, à ce niveau, est véritablement criblé de trous; la paroi posté-
P^^^fS"<<„
HANCHE. 915
neuve, par le pectine revêtu de son aponévrose. — L^fxirémilé suvérieiire. de Yinfundibulum ou base, répond à la fiajctie interne de l'anneau crural. Le contour de cette base est représenté : 1° en avant, par l'arcade crurale ; 2° en arrière, par 1p ligament de Cooper ; 3° en dehors, par le côté interne de la veine fémorale'; 4° en dedans par le bord externe, concave, du ligament de Gim bernât. Vaire elle-même e'st formée dans toute son étendue par le septum crural, quo nous avons déjà décrit plus haut. Nous rappelle rons, à ce sujet, que le septum crural, simple dépendance du fascia transversalis, nous présente un certain nombre d'orifices, à travers lesquels passent les lymphatiques profonds qui, de l'infundibulum , remontent dans la cavité abdominale Nous rappelons encore que cette lame fibreuse est tapissée, sur sa face supérieure, par le péritoine pariétal, qui, à son niveau, se déprime en une sorte de fossette, la fossette crurale du péritoine. — JJ extrémité inférieure ou sommet de l'infundibulum, dirigée en bas, se trouve située au niveau du point où la saphène interne se jette dans la veine fémorale. C'est une sorte de cul-de-sac fermé de toute part. L'orifice tjue certains auteurs décrivent à ce niveau pour le passage de la saphène n'existe pas ; et, si on veut admettre cet orifice (car on ne peut nier que la saphène interne traverse la paroi du canal crural pour pénétrer dans son intérieur), il con^^ent d'ajouter
qu'il est entièrement fermé par la veine même qui le traverse, son pourtour adhérant intimement à la tunique externe du vaisseau
f. Ses cloisons sagittales. — IT nous reste, pour en finir avec le cariai crural à signaler un dernier détail. Dans le canal lui-même, les vaisseaux fémoraux np sont pas immédiatement au contact. maisje trouvent séparés les uns des autres par flu tissu conjonctif, auquel s'ajouteTchèz les sujets chargés d'embonpoint, urî tissu graisseux très mou. Ce tissu conjonctif se différencie parfois, surtout chez les hernieux, en de véritables lanrielles, qui,. comme des cloisons placées en sens sagit-
^. Du. prit
L'infundibulum crural.
La peau et le tissu celliiUire de la région inguiuo-crurale ont été eiUeves • le tasoia cribrilormis a été incisé au niveau de rinfundibuluui et rabattu eu iedaii8 poiu: bien découvrir ce dermer. La paroi abdominale au niveau de la région ii^u.nale a été enlevée en totalité ; seules, Tarcade crurale et la portion avoismante de l'aponévTose du grand oblique ont été conservées.
1. grand oblique. -^ ■>.. arcade crurale. - 3. ligament de (îimbernat 4. oriflce superficiel du canal inguinal. — 5. cordon. — o, fascia cribriforims avec. 6 la portion <Ie ce fascia formant la paroi superficielle de l'infundibulum ; elle a ete incisée et rabattue eu .iedans.- 7. infuudibulum (paroi profonde formée par le pectine recouvert de son aponévrose) — 8 sentum crural. — 9, veine fémorale. — 10. artère fémorale. — U veine' sai.hène" interne.- — Vl et rj. veine et artère iliaques externes.— 14 souK-cutan»» abdominale. — 15. anses grêles. «vu,.i...
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tal séparent l'artère de la veine et celle-ci du paquet des lymphatiques. Dans ço cas on le conçoit, le canal crural ne se' divise pas seulement en trois tiers, ma.s — ' ' bien en trois los.es (fig. 656) :
une loge externe, où chemirie Fartère fémorale ; une loge moyenne, occupée par la veine fémorale ; une loge interne ou infundibulum, où se trouvent les vaisseaux- et ganglions lymphatiques profonds. Nous nous contenterons ici de signaler seulement ces différents vaisseaux. Nous les reprendrons tout à l'heure et étudierons alors leurs rapports et les branches collatérales qu'ils jettent dans notre région. 11 nous faut, auparavant, dire ({uelques mots des hernies crurales.
C'est dans l'infundibulum crural, comme nous venons de le dire, que descendent les hernies crurales (fig. 653 et. 657). Ces hernies, les plus fréquentes des tumeurs herniaires après les hernies insruinales, s'observent le plus souvent chez la femme (dont le canal crural est, de même que le bassin, plus large que chez l'homme), et presque exclusivement à l'âge adulte. Elles s'engagent dans la loge interne du canal crural en refoulant devant elles le septum crural qui, comme nous le savons, constitue le point le plus faible du plan qui sépare la cavité abdominale du canal crural. Dans quelques très rares cas cependant, les viscères abdominaux peuvent y pénétrer par une éraillure du ligament de Gimbernat (Laugier), ou encore en passant en avant des vaisseaux fémoraux, entre ces dernière et l'arcade {hernie crurale
arrivée dans l'infundibulum, la hernie crurale le remplit bientôt, formant alors une tumeur petite, arrondie « marronnée », qui occupe la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, où elle fait un relief plus ou mons visible. Puis, continuant à s'accroître et ne pouvant s'étendre, ni en bas, m en dehors ni en haut, en raison des adhérences indiquées ci-dessus, qui fixent les parois de l'infundibulum à la veine saphène interne, à la veine fémorale et à l'arcade, la hernie s'engage au travers d'un des orifices du fascia cribriformis et vient faire saillie directement sous la peau. Tant que la hernie n'occupe que le canal crural, elle est dite incompUM fig. 657, A) : lorsqu'elle est sortie par l'un des orifices du fascia cribriformis (fig. 657, B), elle est dite complète (Berger).
La hernie crurale, à l'inverse de la hernie inguinale qui est souvent une hernie de force (voy. p. 58). ost toujours une hernie de faiblesse et sa cure radicale nécessite l'oblitération du trajet herniaire, autrement dit l'occlusion de l'infundibulum crural. Cette occlusion est difficile à réaliser, notamment au niveau de la base de l'infundibulum, les bords de l'anneau crural ne se laissant pas aisément rapprocher Pour faciliter ce rapprochement, Delagenièp.e conseille de sectionner verticalement l'arcade crur^il' et d'en suturer les deux segments au ligament de Cooper et au périoste de la branche horizontale du pubis. D'autres chirurgiens cherchent à fermer l'anneau crural au moyen dun lambeau emprunté au pectine, ou encore au premier adducteur; d'autres, enfin, en suturant tout simplement à l'aponévrose pectinéale la portion épaisse du fascia critriformis qui va du collet du sac herniaire à l'arcade
Fig. 656.
Le canal crural ouvert à sa partie antérieure. 1 mfuiMlibuhmi crural. — 2. sa paroi antérieure formée par le fasiia cribriformis • elle a été désinsérée en haut et en dehors du reste de raponévrose et réclinee en dedans. — 3. sa paroi externe, formée par une cloison fibreuse qui sépare l'infundibulum de la veine fémorale. — 4 son sommet, répondant à l'embouchure de la veine saphène interne.
— 5 sa paroi supérieure ou base, formée par le septum crural. — (i. ligament de Gimbernat. — 7. paroi postéiieure de l'infundibulum formée liar le muscle pectine recouvert de son aponévrose. — 8, ganglions superficiels, et 8'. ganglions profonds. — 9, veine saphène interne. — K) artère honteuse externe inférieure. — 11. artère honteuse externe supérieure — 12. fascia cribriformis. — 13, sous-cutanée abdonunale.
— 14 veine fémorale. — 15. artère fémorale — 16, cloison fibreuse séparant l'artère de la veine. — 17, arcade crurale fortement érignee
' en haut pour pouvoir montrer le septum crural et le ligament de Gimbernat.
HANCHE
crurale et que l'on désigne, en chirurgie opératoire, sous le nom de lamelle soiis- inguinale Les hernies 'crurales sont, de toutes les hernies, celles qui s'étranglent le plus souvent. L'étranglement peut se produire au niveau du bord externe, tranchant, du ligament de Gimbernat (étranglement par arête vive) ou bien encore, d'après certains auteurs, au niveau de l'un des orifices d\i fascia cribriformis. Peu importe, d'ailleurs, l'agent de l'étranglement ; ce qu'il faut bien savoir, c'est que la constriction de l'intestin se fait le plus souvent au point oii la hernie s'engage dans l'infundibulum et que le débridement, dans l'opération de la kélotomie, doit presque toujours porter à ce niveau. Or, en ce point, la portion de l'anneau crural traversée paf la hernie, se trouve limitée : 1" en dehorfi, par la veine fémorale ; 2" en dedans, par le ligament de Gimbernat ; .3° en avant, par l'arcade crurale contenant dans son épaisseur le cordon spermatique chez l'homme, le ligament rond chez la femme ; 4" en arrière (en bas, lorsque le sujet est couché), par le ligament de Cooper. Il importe donc de préciser avec soin le point où doit porter le débridement. Celui-ci, on le conçoit aisément, ne peut être pratiqué ni en dehors, sous peine d'ouvrir la veine fémorale, ni en avant, sur l'arcade, sans léser le cordon (sauf chez la femme où le canal inguinal ne renferme que le ligament rond). Il est également prudent de ne pas débrider en dedans, sur le ligament de Gimbernat : en effet, l'artère obturatrice, née anormalement de l'épigastrique, passant, une fois sur trois environ (voy. p. 46), sur la face supérieure du ligament en se portant vers le trou sous-pubien, l'incision risquerait de blesser" le vaisseau artériel, accident qui a, plusieurs fois, entraîné la mort du malade.
On ne peut donc, en somme, faire le débridement que sur le ligament de Cooper, c'est-à-dire en arrière (en bas si le sujet est supposé couché) : on pratiquera sur ce ligament, épais de 4 à .5 millimétrés, plusieurs incisions et si le débridement ainsi obtenu est insuffisant, on inclinera le tranchant du bistouri un peu en dedans, comme pour détacher l'insertion du ligament de Gimbernat à la crête pectinéale (Till.vu.x). D'après Berger, il est préférable de découvrir autant que cela est possilbe l'agent de l'étranglement, pour ne point être obligé de débrider à l'aveugle ; quand on ne peut y arriver, il vaut mieux pratiquer de petits débridements multiples, en bas et en dedans, et chercher à agrandir l'incision de l'anneau par une sorte de dilatation brusque, plutôt que de recourir à un débridement unique et étendu. '
Fis. 05:
Coupes sagittales schématisées de la région inguino-crurale passant par l'infundibulum et destinées à montrer les deux variétés principales des hernies crurales.
A. li?riiie enraie iiicouip'ète ; le 9'ic herniaire OJi'ups l'infundibu'um. — K. hernie crurile complète : le sac herniaire occupe ici encore l'infundihu'um. mais il envoie, en outre, au travers il'im orifice du tascias cribritorinis, un prolongement qui 8e déTaIop;)e (iaiis le ti^su cellulaire sou3-cutané.
C. Vaisse.^ux et nerfs profonds. — Région de passage comme l'aisselle, la région inguinocrurale nous présente des vaisseaux et des nerfs à la fois nombreux et importants. Nous avons déjà vu, à propos du tissu cellulaire sous-cutané, les vaisseaux et nerfs sas-aponévrotiqaes ou superficiels. Nous n'avons donc à nous occuper ici que des vaisseaux et nerfs sous-aponévrotiques ou profonds. Voyons d'abord les artères.
a. Artères : artère iérnorçde. — L'artère fémorale (fig. 658) est l'artère principale de la région. Continuation directe de l'iliaque externe, elle s'étend du milieu de l'arcade (plus exactement un peu en dedans de ce milieu) à l'anneau du troisiéme adducteur : sa direction est assez bien représentée par une ligne droite qui, partant du milieu de l'arcade, viendrait aboutir à la partie postérieure du condyle
918 MEMBRES
Interne du fémur. C'est sur cette ligne de direction que, dans la ligature, on pratique les incisions destinées à découvrir l'artère.
a) En\'isagée au point de vue de ses rapjports, l'artère fémorale o<?cupe, comme nous l'avons déjà dit. le tiers extei;ne du canal MMjral. — En dedans^ elle longe dans toute son étendue le côté externe de la veine fémorale. — En dehors, elle répond : lo tout en haut, à la bandelette ilio-pectinée, qui la sépare du nerf crural et du psoas ; 2^ plus bas, au-dessous de l'anneau crural, au fascia-iliaca (doublé du feuillet profond de l'aponévrose fémorale), qui là sépare du psoàs. - — Enjirxière, elle repose tout d'abord sur Féminence ilio-pectinée : elle peut, à ce niveau, être efficacement comprimée contre la surface osseuse, soit pour arrêter provisoirement une hémorrhagie, soit pour traiter un anévrysme. Plus bas, dans le triangle de Scarpa, elle est couchée dans la gouttière, visible et sensible, que forment, en s'adossant l'un à l'autre, le psoas-iliaque et le pectine. — En avant, enfin, l'artère fémorale n'est recouverte que par le fascia cribriformis, la couche cellulo-aanglionnaire et là peau ; elle est donc très superficielle. On la voit même, chez les sujets maigres, former à chaque pulsation un relief nettement visible lorsque la cuisse est en extension : aussi l'opérateur allant à sa recherche risque-t-il, en pareil cas, de la blesser, s'il n'incise pas prudemment les plans qui la recouvrant (fig. 654, a).
En raison de sa situation superficielle, l'artère fémorale se trouve particulièrement exposée au x violences extérieures ; aussi les contusions, les plaies et les anévrysmes de ce vaisseau sont-ils relativement fréquents. — Les contusiom de la fémorale sont particulièrement graves quand le corps contondant vient frapper l'artère dans le point où elle repose sur le squelette. Dans ce cas, l'artère, prise entre le corps vulnérant et l'éminence ilio-pectinée, peut-être écrasée, alors que la peau reste intacte : il en résulte une oblitération du vaisseau sur une étendue plus ou moins grande de son parcours et, consécutivement, une gangrène de la jambe (Lejars). — Les plaies peuvent être produites sur la fémorale comme ailleurs, par des instruments tranchants ou piquants. Lorsque la plaie artérielle est étendue, il est rare que l'on observe la formation d'un hématome anévrysmal diffus, la solution de continuité des téguments et de l'artère se correspondant d'ordinaire exactement en raison même de la superficialité du vaisseau. En règle générale, l'hémorrhagie se fait à l'extérieur, et elle est le plus souvent foudroyante, ce qui s'explique sans peine, si l'on se rappelle que le calibre du tronc de la fémorale ne mesure pas moins de 7 à 8 millimètres. S'il s'agit d'une plaie très étroite, une simple piqûre par exemple, l'écoulement du sang qui en résulte est habituellement peu abondant, mais il n'est pas rare de voir ultérieurement un anévrysme se former au niveau du point lésé. — Quant aux anéi-rysmes . (on les observe surtout chez l'homme adulte), ils se manifestent par une tumeur à développement rapide, animée de battements avec expansion et faisant entendre, à lauscultation, un souffle systolique : le traitement de choix est l'extirpation du sac.
p) L'artère fémorale, dans son passage à travers le triangle de Scarpa, fournit cimiJiranches collatérales, savoir : la sous-cutanée abdominale, la honteuse externe supérieure, la honteuse externe inférieure, l'artère du quadriceps et la fémorale proio'aà^?\.' artère sous-cutanée abdominale et V artère honteuse externe supérieure, (ipvès avoir traversé le fascia cribriformis, passent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ce sont des artères superficielles (voy. p. 901). -^ Vartère honteuse externe inférieure (fig. 656, 10), se portant horizontalement en dedans, gasse d'abord au-dessous de la crosse de la saphène, gHssc ensuite sur le pectine et le moyen addjigteur. traverse alors l'aponévrose pour devenir superficielle et, finalement, vient ^ejgrminer surl(^ scrotunLxJiezJlhpmme, sur les grandes lèwes chez la femme. <^- Vartère du quadriceps (fig. 658, 2'), encore appelée musculaire superficielle, nait sur le__çôt é externe de la fémorale à 3 ou 4 centimètres au-dessous du ph do l'aine. Elle fournit, immédiatement après son origine, quelques rameaux au couturiei- et au psoa;-. Puis, se portant obliquement en bas et en dejiors, elle s'engage entre le droit antérieur et le va.ste^interne et se divise en 4 ou 5 rameaux, qui se perdent dans les différentes portions du quadriceps crural, é) Vartère fémorale profonde ou musculaire
HANCHE
profonde se sépare de la fémorale un i)eu au-dessous de la précédente, souvent par un tronc commun avec elle (fig. 658, 2). C'est la plus volumineuse des branches de la fémorale. Suivant aussitôt après un trajet descendant, elle s'engage tout d'abord entre le vaste interne et le pectine, puis au dessous des moven et petit adducteurs et disparaît dans la région fémorale antérieure, où nous la retrouvons. Tout près de
Les vaisseau.^ fémoraux et le nerf crural.
1, artère fémorale proprement rlite (artère fémorale primitive de certains auteurs) et i' in r,nrti^„ ,11-
son origine, la fémorale profonde émet deux collatérales import^ntP. : Ja circonflexe interne ou postérieure, qui s'engage entre le pectine et le col du fémur et^ITri^T^si a la région fémorale postérieure ; 2° la circonflexe externe ou anlmeare. qui se porte transversalement de dedans endehors, passe entre le psoas iliaque et le vaste externe amve^au grand trochanter, le contourne et vient ^'anastomoser avec la circonflexe
920 MEMBRES
postérieure. Des deux circonflexes la postérieure est toujours la plus importante. Toutes les deux sont destinées aux mucsles.
Le point d'oriûfine de la fémorale profonde est fort variable et, pourtant, il serait bien utile, quand on va porter une ligature sur la fémorale, de savoir au juste à quel niveau se sépare la plus importante de ses branches collatérales, puisque le fil doit être placé à une certaine distance de ces dernières si l'on veut obtenir une hémostase durable. Sur 543 cas, qu'il a examinés à ce point de vue. Quain l'a vue se détacher.
De 0 à 13 millimètres au-dessous de l'arcade fémorale. . : . 13 fois.
De 13 à 25 146 —
' De 25 à 2- 183 —
De 37 à 5U 109
De 50 à 62 19 —
De 62 à 75 1 . . . 72 —
De 75 millimètres à 10 centimètres 1
Total 543 observations Voici, d'autre part, les résultats des recherches de ViGUERrE sur le même sujet. En divisant les
huit premiers centimètres de l'artère fémorale en quatre portions ou quarts, chacun de deux centimètres, ce dernier auteur a vu naître la fémorale profonde :
Du premier quart ■ 28 fois.
Du deuxième quart 134 —
Du troisième quart ISt; —
Du quatrième quart 10 —
Total 308 observations.
RiCHET a mesuré, à son tour, sur 45 sujets et des deux côtés (90 observations par conséquent, la distance qui sépare le point d'origine de l'épigastrique du point d'émergence de la fémorale profonde. Or, il a trouvé que cette distance, qui représente exactement la longueur de ce qu'il appelle le tronc crural,
n'excédait pas 4 centimètres 58 fois.
variait de 4 à 5 centimètres . 32 —
Trois fois seulement, il a vu le tronc crural dépasser 5 centimètres.
Au total, il résulte de ces diverses statistiques que la fémorale profonde se sépare généralement de la fémorale à 3 ou 4 ou 5 centimètres au-dessous de l'arcade de Fallope. On voit donc que pour •être à peu près certain de lier la fémorale à une certaine distance au-dessus de la fémorale profonde, il faut la découvrir le plus près possible de l'arcade et placer le fil à ligature à ce niveau. Il convient d'ajou ter que l'on n'attache plus aujourd'hui à la variabilité de l'origine de la fémorale profonde l'importance qu'on lui attribuait autrefois dans la pathogénie des hémorrhagies secondaires qui surviennent si .souvent à la suite de la ligature de la fémorale à la base du triangle de .Scarpa : c'est, en effet, l'infection, bien plus encore que le voisinage d'une collatérale importante, qui provoque le retour de l'hémorrhagie.
y) La musculaire superficielle et les branches de la fémorale profonde s'anastomosent avec les branches de l'obturatrice et, "comme nous le verrons plus loin, avec les branches de l'ischiatique et de la fessière. C'est grâce à ces anastomoses que la circulation se rétablit après la ligature de la fémorale au-dessous de l'arcade. Ce rétablissement de la circulation se fait, d'ordinaire, si facilement et si rapidement, que dans la désarticulation de la hanche, malgré la ligature des vaisseaux fémoraux pratiquée dès le début de l'opération, la perte de sang peut être encore assez considérable. Aussi, pour réduire au minimum les risques d'hémorrhagie qui aggravent beaucoup le pronostic de cette opération, conseille-t-on de faire la section des muscles, un à un, de façon à découvrir tous les pédicules vasculaires, ce qui permet de lier les vaisseaux avant de les couper (Verneuil).
b. Veines. — Chacune des artères précitées est accompagnée de deux veines, ses veines satellites. Elles viennent s'ouvrir, à des niveaux divers, dans la veine fémorale. Celle-ci, nous le savons, occupe le tiers moyen du canal crural : elle accompagne l'artère sur tout son trajet en longeant son côté interne. D'autre part, elle lui adhère intimement, d'où le conseil, lorsqu'on pratique la ligature de l'artèn» fémorale, de procéder avec prudence à sa dénudation pour ne pas léser le vaisseau veineux. Les rapports intimes que présentent l'artère et la veine fémorale sur tout
HANCHE 921
leur trajet nous expliquent la possibilité de la blessure simultanée de l'un et de l'autre vaisseau et, comme conséquence, la production d'un anévrysme artériosoveineux.
La blessure de la veine fémorale s'accompagne d'une hémorrhagie abondante qui nécessite la ligature du tronc veineux au-dessus et au-dessous du point lésé.
Pendant longtemps, avec Dupuytren, Chassaignac et récemment encore Braune, on a considéré cette ligature comme beaucoup plus gi'ave que celle de l'artère correspondante et exposant presque fatalement à la gangrène humide du membre. Il n'en est rien. D'une part, l'anatomie nous montre que les nombreuses anastomes, qui existent entre les veines de la cuisse et celles du bassin (notamment entre les veines ischiatiques, obturatrices, honteuses internes d'une part et les veines circonflexes et honteuses externes d'autre part) assurent d'une façon suffisante la circulation de retour, lorsque le tronc veineux fémoral a été lié (Trzebicky et Karpinski 1893). La clinique, d'autre part' nous enseigne que, si la ligature de la veine crurale peut déterminer des troubles circulatoires (cyanose, œdème), ces troubles sont d'ordinaire légers et fugaces et ne se compliquent jamais de gangrène, à moins que l'artère fémorale n'ait été liée en même temps que la veine (Maubrac, 1889).
La veine fémorale est fréquemment le siège de phlébite {phlegmatia alba doyens). La superficialité du conduit veineux, les traumatismes incessants auxquels il est exposé de ce fait, expliquent sans doute pourquoi les microbes qui circulent dans le sang vont si souvent se localiser à ce niveau.
La veine fémorale possède au-dessous de l'embouchure de la saphène interne un certain nombre de valvules (deux ou trois paires) qui, à l'inverse de celles de cette dernière veine, se laissent rarement forcer chez les sujets atteints de varices du membre inférieur. Se basantsur cette disposition anatomique, P. Delbet (1907) a proposé, dans le cas de varices de la saphène interne avec insuffisance valvulaire, de ne pas se contenter de pratiquer la résection étagée de la veine (voy. p. 902), mais d'associer à la résection de sa portion terminale, l'anastomose de cette même saphène avec la veine fémorale ; cette anastomose doit être faite au-dessous de la première paire de valvules, soit à deux centimètres au-dessous du milieu d'une ligne unissant l'arcade crurale au tubercule du grand adducteur (P. Delbet et Mocquot, 1913). Ainsi, grâce à l'existence d'une paire de valvules au-dessus de l'anastomose, le reflux du sang des veines abdominales dans la saphène interne ne peut plus se produire ; d'un autre côté, grâce à l'anastomose saphéno-fémoraie, le sang circulant dans le territoire de la saphène peut aisément s'écouler dans la veine fémorale et ne stagne plus dans la jambe, comme cela se voit trop souvent après la seule résection.
c. Lymphatiques. — Le sy?tème lymphatique est représenté dans le plan sousaponévrotique, comme dans le plan sus-aponévrotique par : 1» des ganglions {ganglions profonds) ; 2° par des vaisseaux, les uns a^érents, les autres e^érents.
a) Les ganglions profonds sont à la fois peu nombreux (3 ou 4 y compris le ganglion de Cloquet) et de petit volume. Ils sont situés sur le côté interne de la veine fémorale, dans cette partie* du canal crural que nous avons décrite plus haut sous le nom djinfundibulurn. On rencontre parfois un ou deux ganglions à la face antérieure de la veine et de l'artère, mais ces faits sont exceptionnels. On conçoit très bien que, lorsque cette disposition existe, l'inflammation de ces ganghons sus-veineux ou sus-artériels puissent se propager à la paroi des vaisseaux et favoriser ainsi l'apparition ultérieure d'un anévrysme (Kirmisson).
P) Les vaisseaux afférents des ganglions lymphatiques profonds sont nombreux. Nous signalerons tout d'abord un certain nombre de vaisseaux efférents des ganglions superficiels (voy. p. 904), puis les lymphatiques du glana chez l'homme et les lymphatiques du clitoris chez; la femme (Bruhns, Cunéo et Marcilie). enfin les lymphatiques profonds du membre inférieur, à l'exception toutefois de ceux qui suivent les vaisseaux obturateurs, ischiatiques et fessiers et qui se rendent, comme nous le savons, aux ganglions pelviens.
y) Les vaisseaux efférents des ganglions inguinaux profonds se portent en haut vers la base de l'infundibulum. Là, ils traversent le septum crural pour venir se terminer en grande partie dans le ganglion rétrocrural interne. Quelques-uns seulement se jettent dans les ganglions rétrocruraux moyen et externe.
Tous les ganglions inguinaux, tant les ganglions superficiels que les ganglions profonds, sont, comme on le voit, en relation étroite avec les ganglions iliaques. On s'explique, dès lors, pourquoi ces derniers sont si souvent envahis dans les cas où les ganglions de l'aine sont eux-mêmes le siège d'un processus pathologique (tuberculose et surtout cancer), et pourquoi on donne en clinique le conseil de les explorer toujours avec grand soin, lorsqu'on se trouve en présence d'une adénite inguinale. Nous rappellerons, à ce
MEMBRES
Fig. 659.
Adéno-lymphocèle de l'aine Bousquet).
(Poulet et
propos, que les ganglions iliaques externes peuvent être facilement sentis à la palpalion de la fosse iliaque interne, quand la paroi abdominale est mise dans le relâchement. Ajouton.s, pour terminer ce qui a trait aux lymphatiques de la région inguino-crurale, que les vaisseaux blancs et les ganglions de cette région sont parfois, chez les sujets qui habitent les pays tropicaux, le siège d'une dilatation' variqueuse plus ou moins accusée {varices lymphatiques et adénolymphocèles. Th. Anger). Cette affection, qui reconnaît pour cause le plus souvent [a filariose, se caractérise par la présence de tumeurs bosselées (flg. C59), molles, pâteuses et réductibles, occupant parfois la totalité du triangle de Scarpa et les bourses et remontant môme jusque dans la fosse iliaque.
d. Nerjs. — La couche sous-aponévrotique de la région inguino-crurale nous' présente (fig. 647, 649, 658) trois nerfs. tou'5 les trois branches du plexus lombaire : le fémoro-cutané, la branche crurale du génito-crural et le crural.
a) Le nerj fémoro-cutané sort d^' l'abdomen un peu au-dessous de î'épirn' iliaque antéro-supérieure, arrive au-dessous de l'aponévrose fémorale et la perfore bientôt pour devenir superficiel. Sun inflammation légère détermine, au niveau de la partie de la face antéro-externe de la cuisse à la quelle se distribuent ses rameaux (fig. 660,4), une sensation permanente d'engourdissement et des crises de douleurs
vives : c'est l'affection décrite sous le nom de
méralgie. paresthésique (Bernhart, Roth, Dopter). ,8) La branche crurale du génito-crural s'échappe
de l'abdomen par la partie externe de l'anneau crural et vient se placer en avant de l'artère fémorale.
Un peu au-dessous de l'arcade crurale, elle traverse
le fascia cribriformis et, comme le rameau nerveux
précédent, passe dans le tissu cellulaire sous-cutané.
y) Le nerf crural, le plus important des trois, V: î
arrive à la région sur le côté externe de l'artère
fémorftle (fig. 658), dont il est séparé par la bandelette
ilio-pectinée ; il ne constitue pas, par conséquent, un
point de repère pour la ligature de l'artère à la base
du triangle de Scarpa. Immédiatement au-dessous
de l'arcade crurale, il se divise en quatre branches
terminales, qui sont : 1° le musculo- cutané interne
et, 2", le musculo-cutané externe, qui, comme leur
nom l'indique, se distribuent à la fois aux muscles
(moyen adducteur, pectine, couturier) et à la peau ;
?i° le nerf du guadriceps, destiné aux quatre chefs
du quadriceps fémoral ; 4° enfin, ]p.<iaphè?7.e interne.
qui pénètre dans le canal crural et chemine alors
sur la face antérieure de l'artère fémorale; il est accompagné par un petit filet,
Flg. 060. ■ Territoires des nerfs cutanés sur la face antérieure de l,i cuisse.
1, rameau crural du génito-crural. — 2. rameaux génitauxdu plexvsiomtoin
— 3, obturateur. — 4, fémoro-cutaiie.
— ô. crural.
HANCHE
Y accessoire du saphène interne, issu du musculo-cutané externe. Toutes ces branches nerveuses prennent naissance dans le triangle de Scarpa ; mais elles descendent presque immédiatement après dansla région fémorale antérieure, oîi nousles retrouverons. Disons seulement'ici que, par les rameaux qu'il fournit au quadriceps, le nerf crural tient sous sa dépendance les mouvements d'extension de la jambe sur la cuisse : cela nous explique pourquoi sa paralysie entraîne toujours une gêne considérable de la marche.
8° Plan squelettique. — ■ Le squelette de la région inguino-crurale est constitué par le bord antérieur de l'os coxal et, au-dessous de ce bord, par le plan antérieur del'articulation coxo-fémorale, que nous décrirons plus loin. g
Entre la capsule articulaire et le psoas-iliaque se trouve une bourso ?éreuse (fig. 654, 9 et 661, 2) d'un aéveloppement remarq;iable, c'tst la bourse dn psoas Cette bourse séreuse, destinée à favoriser le glissement du muscle, est quelquefois le siège d'hygromas : elle forme alors me tumeur profondément située en arrière des vaisseaux, tumeur dont le diagnostic est des plus difficiles.
La bourse du psoar remonte jusque sur l'éminence ihopectinée, souvent plus haut jusque dans la fosse iliaque interne, où elle est continuée par la couche celluleuse lâche qui sépare une partie du psoas iliaque de la paroi osseuse de la fosse iliaque (voy. p. 62). D'autre part, elle communique assez fréquemment, notamment chez les gens âgés, avec la synoviale de la hanche à travers une éraillure de la capsule (voy. fig. 676). Il en résulte que, lorsqu'elle est le siège d'un processus inflammatoire, l'inflammation peut se propager à l'articulation ; c'est ainsi, par exemple, que, dans le cas de psoïtis, il n'est pas rare de voir le pus envahir par son intermédiaire la synoviale articulaire ; de même, on p&ut voir, dans le cas d'arthrite suppurée de la hanche ou dans le cas de coxalgie, la suppuration gagner la bourse du psoas et, consécutivement, donner naissance à des fusée^ purulentes ou à des fistules dans la région du triangle de Scarpa.
Fig. 661.
Bourses antérieures de la hanche.
1, ], umscle psoas-iliaque, avec: 1'. portion charnue; l", portion tendineuse. — 2. bourse du psoas. — 3, bourse prétrochantérieniie du même muscle. — 4, rauBcle droit antérieur, avec 5, bourse séreuse placée sous son tendon direct. — 6. épine iliaque antéro-supérieure. — 7. grand trochanter. — 8, épine du pubis. — 9, crête tibreiise répon<Iant au bord externe du psoas-iliaque.
RÉGION OBTURATRICE
La région obturatrice ou ischio-pubienne comprend l'ensemble des parties molles qui reposent, extérieurement, sur le trou obturateur et sur le cercle osseux qui en
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forme le pourtour. Quelques auteurs rattachent encore à la région obturatrice le muscle obturateur interne, qui le recouvre en dedans ; pour nous qui, de propos délibéré, arrêtons toutes les régions de la hanche au squelette pelvien, le muscle en question appartient manifestement à l'excavation pelvienne. Peu étendue et, d'autre part, plus ou moins confondue avec les régions voisines, la région obturatrice a été négligée par bon nombre d'auteurs. Elle n'a d'intérêt sans doute, que parce qu'elle est le siège des hernies dites obturatrices. Mais est-ce là une raison pour la laisser de côté ?
1° Limites. — Profondément, la région obturatrice possède des limites assez précises. Ce sont : en dehors, le côté interne de l'articulation de la hanche ; en dedans, la branche ischio-pubienne ; en avant, la branche horizontale du pubis ; en arrière, la tubérosité de l'ischion.
Superficiellement, elle a des limites beaucoup moins nettes ; ses parties constitutives en effet, il faut bien le reconnaître, sont en grande partie recouvertes par la région inguino-crurale. La région obturatrice n'afïleure, en réalité, à la surface tégumentaire, qu'à la partie toute supérieure de la face interne de la cuisse et, là, l'on peut lui assigner comme limites : 1° en a\>ant, le bord antérieur du muscle droit interne, qui la sépare de la région inguino-crurale ; 2° en arrière, le bord interne du grand adducteur, qui la sépare des régions fessière et fémorale postérieure ; 3° en haut, le pli fémoro-périnéal ou génito-crural, qui la sépare du périnée ; 4° en bas, une ligne transversale, continuant à la face interne de la cuisse celle qui, à la face antérieure, limite en bas la région inguino-crurale ; cette dernière ligne, on le sait, passe par le sommet du triangle de Scarpa.
■ 2» Forme extérieure et exploration. — La région obturatrice, convexe dans le sens transversal comme la portion interne du triangle de Scarpa avec laquelle elle se continue, est recouverte par une épaisse couche de muscles, qui rendent son exploration des plus difficiles à l'état normal.
Lorsqu'elle est le siège d'une hernie, elle est soulevée par une tuméfaction globuleuse plus ou moins accusée, présentant de l'impulsion à la toux, s'afîaissant sous la pression des doigts et parfois même disparaissant complètement en produisant un bruit de gargouillement.
La région obturatrice doit toujour.* être examinée avec grand soin chez les malades qui présentent des symptômes d'étranglement herniaire. L'exploration doit porter non seulement sur la face extérieure de la région, mais aussi sur sa face intrapelvienne : on y arrive en combinant le toucher vaginal chez la femme, le toucher rectal chez l'homme, avec le palper hypogastrique (Forget).
3'^ Plans constitutifs. — La région obturatrice nous présente successivement, en allant des parties superficielles vers les parties profonde:, : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose superficielle : 4° la couche musculaire ; b° le plan squelettique.
A. Peau, tissu celluiaire sous-cutané, aponévrose. — Ces trois premiers plans n'offrent rien de particulier à signaler. Ils se confondent, sur les limites de la région, avec les plans similaires des régions voisines.
B. Couche musculaire. — Au-dessous de l'aponévrose superficielle (fig. 662), nous rencontrons successivement les quatre muscles suivants : 1° tout d'abord, le droit interne et le grand adducteur, le premier en avant, le second en arrière, qui se détachent de la branche ischio-pubienne et descendent vers la cuisse, où nous les retrouverons ;
HANCHE
2° plus loin, en avant du grand adducteur, le petit adducteur^ qui, du corps du pubis et de sa branche descendante, se porte obliquement vers la ligne âpre du fémur ; 3° plus loin encore, et profondément placé au-dessous du plancher du triangle de Scarpa {pectine et psoas iliaque), le muscle obturateur externe.
Quelques-uns de ces muscles, et, en particulier les adducteurs, sont fréquemment le siège, chez les cavaliers et à la suite de contractions musculaires violentes et mal dirigées, exécutées pour se maintenir en selle, de ruptures partielles et parfois même, ultérieurement, de formations osseuses (ostéomes) : la pathogénie de ces
Fig. 662.
Région obturatrice ; plan de l'obturateur externe.
1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, aponévrose du grand oblitiue. — 3, aponévrose fémorale. — 4, psoasiliaque. — 5, 5, pectine. — 6. 6. moyen adducteur. — 7. 7' petit adducteiu-. • — 8, grand adducteur fortement écarté en bas et en dedans. — 9, droit interne. — 10. couturier. — 11, obturateur externe. — 12, 12', artère et veine fémorales. — 13. fémorale profonde. — 14. circonflexe antérieure. — 15, branche interne de Tartère obturatrice. — 16, paquet veineux se rendant aux veines fémorales. — 17, 17, les deux branches du nerf obturateur. — 18, branches terminales du nerf crural. — 19, ganglion de C'ioquet. — 20, ligament pubo-fémoxal.
ostéomes est sans doute la même que celle des formations analogues que nous avons déjà signalées à la face antérieure du coude (p. 744) et qui se développent dans l'épaisseur du muscle brachial antérieur.
De tous les muscles qui entrent dans la constitution de la région obturatrice, l'obturateur externe (fig. 662) est le plus important : il appartient en propre à la région, les autre ne faisant que la traverser. Il prend naissance à la fois : !<> sur la bandelette sous-pubienne (voir plus loin) ; 2° sur la face antérieure du corps du pubis, ainsi que sur ses deux branches horizontale et descendante ; 3° sur la branche ascendante de l'ischion. De là, ses fibres convergent en dehors et disparaissent derrière l'articulation de la hanche. Rappelons, en passant, qu'elles viennent s'insérer dans le fond de la cavité digitale du grand trochanter.
C Plan squelettique. — Si nous enlevons le muscle obturateur externe, nous avons sous les yeux, comme constituant le plan squelettique : 1° le pourtour du trou obturateur ; 2° la membrane obturatrice.
a. Trou obturateur. — Le trou obturateur (fig. 667, 21), que nous n'avons fait que signaler à propos du bassin (voy. p. 349), est situé au-dessous et en dedans de la cavité cotyloïde. Il est formé, en allant de haut en bas, par la branche horizontale du pubis, le corps du pubis, la branche ischio-pubienne, le corps de l'ischion.
Envisagé au point de vue de sa forme, le trou obturateur est triangulaire dans l'un et l'autre sexes, avec un angle supérieur, un angle interne et un angle postérieur : toutefois, son angle interne étant beaucoup plus ouvert chez l'homme que chez la femme, ce trou revêt très souvent sur le bassin mascuhn la forme d'un ovale à grand axe obliquement dirigé de haut en bas et d'avant en arrière.
A sa partie supérieure, le trou obturateur nous présente une gouttière toujoui-s très accusée, la gouttière obturatrice ou sous- pubienne, qui se dirige obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant. Elle est, naturellement, déUmitée par deux lèvres, l'une antérieure, l'autre postérieure : la distance qui sépare ces deux lèvres, est, environ, de 5 ou 6 millimètres.
b. Membrane obturatrice et bandelette sous-pubienne. — La membrane obturatrice (fig. 665, 4 et 666, 20) comble presque entièrement le trou obturateur ; elle ne respecte, en effet, que sa partie toute supérieure, celle qui répond à la gouttière sous-pubienne. Elle est formée par un ensemble de faisceaux, juxtaposés par leurs bords, qui se dirigent pour la plupart d'arrière en avant. Du reste, le mode d'msertion de la membrane obturatrice sur son cadre osseux est variable : tantôt, elle prend contact avec l'os par une base continue ; tantôt, au contraire, l'insertion se fait par une base irrégulière et plus ou moins festonnée, qui ménage ainsi, entre ses festons et l'os, une série d'orifices à travers lesquels le tissu cellulo-adipeux du bassin entre en communication avec celui de la région obturatrice.
La membrane obturatrice est renforcée, en avant, par une lame fibreuse très variable dans son développement, mais à peu près constante, que nous désignerons sous le nom de bandelette sous-pubienne (Testut) : c'est le petit ligament antérieur du trou obturateur de Vinson, la membrane obturatrice externe de Fischer (par opposition à la membrane obturatrice ci-dessus décrite qui, pour Fischer, était la membrane obturatrice interne). La bandelette sous-pubienne (fig. 664, 3') prend naissance, en dehors, sur le hgament transverse de l'acétabulum. De là, elle se porte en dedans, en suivant à peu près la même direction que la branche horizontale du pubis, et vient, dans la plupart des cas, se terminer à la fois, sur le corps du pubis par ses faisceaux supérieurs, et par ses faisceaux inférieurs, sur la membrane obturatrice elle-même.
Des beux bords de notre bandelette sous-pubienne, le supérieur est libre ; l'inférieur se fusionne sur une étendue plus ou moins grande avec la membrane obturatrice : il résulte de cette union que la face supérieure de la bandelette souspubienne forme, avec la membrane obturatrice, une sorte d'angle dièdre (fig. 664,3 et 3') dont l'ouverture regarde en haut et en avant. Nous y reviendrons tout à l'heure.
40 Canal sous-pubien. — Le canal sous-pubien (fig. 665, 1 et 663) situé au-dessous de la gouttière sous-^jubienne, est un conduit ostéo-fibreux qui fait communiquer l'excavation pelvienne avec la partie antéro-interne de la cuisse. Comme la gouttière
HANCHE
sous-pubienne, il se dirige obliquement de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans. Sa longueur est de 20 à 25 milhmètres. Nous pouvons lui considérer : 1° deux orifices, l'un postérieur, l'autre antérieur ; 2° deux parois^ l'une sunérieure, l'autre inférieure ; 3° un contenu.
a. Orifice postérieur. — L'orifice postérieur ou pelvien revêt la forme d'un ovale, dont le grand axe est parallèle à la branche horizontale du pubis, la grosse extrémité tournée en dehors et en arriére. Il mesure, en moyenne, 15 millimètres de longueur sur 10 millimètres de hauteur. En haut, il est formé par un rebord osseux qui n'est autre que le rebord postérieur de la gouttière souspubienne. En bas, il est délimité par une sorte d'arcade fibreuse, sur laquelle viennent s'insérer les faisceaux correspondants du muscle obturateur interne : cette arcade représente l'agent habituel d'étranglement des hernies obturatrices.
b. Orifice antérieur. — L'orifice antérieur ou crural est, comme le précédent, de forme ovalaire à grand axe transversal. Son grand diamètre est de 15 à 18 milhmètres ; son petit diamètre, de 6 à 8 milhmètres. Fermé en haut par le rebord antérieur de la gouttière sous-pubienne, il est déhmité en bas par le bord libre de la bandelette sous-pubienne renforcée par le muscle obturateur externe.
c. Paroi supérieure. — La paroi supérieure n'est autre que la gouttière souspubienne ci-dessus décrite. ■
d. Paroi inférieure. — La paroi inférieure est mince et, aussi, mal déhmitée. Lorsqu'on a enlevé la paroi supérieure par deux traits de scie portant l'un et l'autre sur la branche horizontale du pubis (fig. 663), on a sous les yeux le paquet vasculo-nerveux et, au-dessous de lui, une nappe cellulo-graisseuse allant d'une extrémité à l'autre du canal. Si on enlève ce paquet vasculo-nerveux d'abord, puis la couche graisseuse qui lui sert de substratum, on constate alors (fig. 664) que le plancher du ranal est constitué par un certain nombre dé formations de valeur différente, qui se succèdent de la façon suivante, en allant de dedans en dehors : 1° tout d'abord, le l)ord supérieur du muscle obturateur interne, bord qui en général est assez mince ; 2" le bord supérieur, fortement tendu, de la membrane obturatrice ; 3» une gouttière, plus ou moins profonde suivant les sujets, de même direction que le canal sous-pubien, qui n'est autre que l'angle dièdre, ci-dessus décrit, que forment, en s'unissant l'une à l'autre, l'aponévrose obturatrice et sa bandelette sous-pubienne ; 4° le bord supérieur, libre, de cette bandelette sous-pubienne ; 5° enfin, le bord supé-
Fig. 663.
La paroi inférieure du canal sous-pubien, vue d'en hautaprès résection (à l'aide de deux traits de scie obliques) de la branche horizontale du pubis (paroi supérieure du canal) et enlèvement de tout le tissu cellulo-adipeux qui co'mble le canal.
1, l', section du pubis, avec 1", épine pubienne. — 2, membrane obturatrice «t bandelette sous-pubienne. — 3, psoas-iliaque. ■ — 4, pectine riesiaséré et réoliiié en avant. — 5, muscle obturateur externe. — 6 muscle obturateui interne, revêtu de son aponévrose. — 7, lame aponévrotique, à travers laquelle se voit l'oritice pelvien du canal souspubien.— 8, artère obturatrice avec ses deux branches de bifurcation. — 9. veine obturatrice. - - 10, nerf obturateur avec ses deux branches, dont l'une passe au-dessus de l'obturateiu' externe, tandis que l'autre le perfore
MEMBRES
rieur du muscle obturateur externe, ordinairement plus épais que celui de l'obturateur interne.
e. Contenu. — Le canal sous-pubien livre passage au nerf obturateur, à l'artère obturatrice et à la veine de même nom.. Ces trois organes, à leur entrée dans le canal, se superposent dans l'ordre suivant (fig. 663) ; en allant de haut en bas, on rencontre d'abord le nerf, puis l'artère, et enfin la veine. Beaucoup trop petits pour remplir à eux seuls le canal sous-pubien, ils baignent dans une atmosphère cel-
lulo-adipeuse, toujours très développée, qui se continue d'une part avec le tissu cellulaire pehi-sous-péritonéal, d'autre part avec le tissu cellulaire de la cuisse.
Une pareille continuité nous explique la possibilité, pour les collections purulentes primitivement développées dans le bassin, en particuHer certains abcès froids ou abcès par congestion, de se faire jour dans la région ischio-pubienne.
Elle nous expHque également la possibilité pour la graisse sous-péritonéale hypertrophiée de s'engager dans le canal sous-pubien, en entraînant avec elle la séreuse péritonéale et en déterminant ainsi la formation d'un sac tout préparé pour recevoir les viscères abdomino-pelviens : c'est de cette façon que, pour beaucoup d'auteurs, se produisaient les hernies obturatrices.
Les tier-iiies obturatrices, que l'on désigne encore sous les nom'; divers de hernies sous- pubiennes, de hernies ovalaires, de hernies iliaques antérieures, s'observent surtout chez la femme : elles forment une tumeur ]>lus ou moins nette qui apparaît à la partie interne du triangle de Scarpa, à environ 2 centimètres en dedans de l'artère.
PicQUÉ et Poirier (1891) en distinguent trois variétés : dans la première variété, qui est de beaucoup la plus commune, la hernie suit le canal dans toute sa longueur ; engagée par l'orifice profond, elle sort par l'orifice superficiel ; dans la deuxième fariété, la tumeur se fait jour, non plus par l'orifice externe du canal comme la hernie précédente ; mais, accompagnant la branche de bifurcation postérieure du nerf obturateur, elle sort avec elle entre le faisceau moyen et le faisceau supérieur du muscle obturateur externe ; dans la troisième variété, enfin, le sac herniaire s'étale entre le muscle obturateur externe et la membrane obturatrice, dans l'interstice qui les sépare et qui est occupé à ce niveau par de la graisse.
Se plaçant au point de vue clinique et au point de vue opératoire, E. Rochard a, tout récemment (1904), donné une nouvelle division des hernies obturatrices. Il en distingue, lui aussi, trois variétés: savoir : la hernie interstitielle, la hernie rétropectinéale, la hernie antépectinéale. — I^a hernie interstitielle (troisième variété de Picqué et Poirier, fig. 605 b) reste engagée dans le canal sous-pubicn. Profondément située et par suite d'un diagnostic difficile, elle ne peut être découverte au cours d'une opération qu'après incision du pectine et de l'obturateur externe. — La hernie rétro-pectinéale sort du canal, soit par l'orifice superficiel normal (première variété de Picqué et Poirier, fig. 665 c), soit entre les deux faisceaux de l'obturateur externe (deuxième variété de Picqué et Poirier, fig. 665 c). Moins profondément placée que la précédente, elle reste cependant rétropectinéale et son diagnostic n'est
Fig. 664.
