Partie moyenne de la figure précédente, fortement grossie

1, l', pubis. ■ — 2. aponévrose obturatrice. — 3, membran obturatrice. — • 3', bandelette sous-pubienne, formant en grande partie la paroi inférieure du canal souspubien. — 4. obturateur externe fortement érigné en avant. — 5, obturateur interne. — 6, orifice interne du canal sous-pubien. — 7. artère obturatrice avec sa branche externe et sa branche interne. — 8, veine obturatrice. — 9. nerf obturateur, avec 10 et 11. ses deux branches de bifurcation externe et interne.

HANCHE

pas toujours aisé : pour tomber sur elle, tinrale (fig. 665, d), n'est autre que la hernie précédente, qui a traversé l'interstice du moyen adducteur et du pectine et qui est venue apparaître en avant de ce dernier muscle, sous la peau : elle est donc superficielle, facile à reconnaître, facile également à aborder, puisque l'opérateur, pour l'atteindre, a seulement à traverser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose.

Quelle que soit la variété de la hernie obturatrice, la tumeur herniaire, contenue avec le paquet vasculo-nerveux obturateur dans le canal sous-pubien, contracte avec les éléments de ce paquet, autrement dit avec les vaisseaux obturateurs et avec le nerf obturateur, des rapports intimes. — Les vaisseaux sont situés habituellement en arrière et un peu en dehors du collet du sac (English). Mais, parfois, ils sont placés en dedans et, dans un assez grand nombre de cas, le collet même du sac se trouve entouré par un cercle artériel formé par la bifurcation de l'artère obturatrice et par le rameau anastomotique (parfois volumineux lorsque l'obturatrice naît de l'épigastrique) qui l'unit à cette dernière artère. On ne peut donc, dans ces conditions, donner de règle fixe pour pratiquer le débridement dans le cas de hernie étranglée : aussi, pour éviter au cours de- cette opération la blessure d'une artère, serat-il toujours prudent, comme le conseille TnÉLAT, de n'inciser la membrane obturatrice qu'à découvert. — Quant au nerf obturateur, situé, comme les vais.seaux, en arrière et en dehors du collet du sac, il est souvent comprimé par la tumeur herniaire : il en résulte des douleurs irradiées sur le trajet du nerf, une hypoesthésie de la peau de la région, des crampes des adducteurs, symptômes que Romberg considère comme caractéristiques de la hernie obturatrice.

le chirurgien doit traverser le pectine. — La hernie antépec-

Fig. 665.

Les diverses variété'5 de Ueriiiei obturatrices, vu23 sur uni coupî sagittale oblique de la région obturatrice, faite suivant l'axe du canal soas-pubien (segment interne de la coupe, sujet congelé).

(La voie que, dans chaque variété de hernie, les viscères hernies sui vent pour s'échapper au dehors, est indiquée par une flèche.) 1, canal sous-pubien, avec l', son orifice pelvien et l", son orifice crural. — 2 , péritoine, et 2', tissu cellulaire soas-péritonéal se continuant avec le tissu cellulaire qui remplit le canal obturateur. — 3, obturatem interne. — 4. membrane obturatrice, avec 4', bandelette sous-pubienne. — 5, ischion. — 6, pubis. — 7. obturateur e.\terne, et 7', faisceau supérieur de ce nmscle. — 8, graii3 adducteur, — 9, pectine. — 10, petit adducteur. — 11, droit interne. — 12,moyen adducteur. — 13. aponévrose superficielle. — 14, paroi abdominale. — 15, cordon spermatique. — 16, artère obturatrice.

a. poussée intestinale s'exerçant sur l'orifice pelvien du canal obturateur. — b. situation des viscères hernies dans le cas de hernie interstitielle.— c, leur situation dans le cas de hernie rétropcotinéale première variété, et c', dans le cas de hernie rétropectinéile deuxième variété. — d, leur situation dans le cas de hernie antepectinéale.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région obturatrice proviennent des troncs mêmes qui s'engagent dans le canal sous-pubien : l'artère obtU' ratrice, la veine obturatrice, le nerf obturateur :

a. Artère obturatrice.'^ — L'artère obturatrice naît de l'iliaque interne, quelquefois de l'épigastrique (voy. p. 46). Presque immédiatement après son entrée dans le canal sous-pubien, elle se partage en deux branches divergentes (fig. 664, 665, 666), l'une interne, l'autre externe. — La branche interne chemine tout d'abord de dehors en dedans, au-dessus de la gouttière ci-dessus décrite entre la membrane obturatrice et la bandelette sous-pubienne, quelquefois dans la profondeur même de cette gouttière. Puis s'infléchissant en bas, elle descend le long du rebord interne du trou obturateur, entièrement cachée sous les faisceaux d'origine du muscle obturateur externe. Au moment de s'infléchir en bas, elle émet un rameau- qui, continuant sa direction transversale, s'échappe par l'orifice antérieur du canal sous-

MEMBRES

pubien et s'anastomose avec l'artère circonflexe antérieure (voy. fig. 662). La branche interne de l'obturatrice s'anastomose encore avec cette dernière artère à l'aide de quelques rameaux ou ramuscules qui traversent d'arrière en avant le muscle obturateur externe. — La branche externe, obliquant en dehors et en bas, passe entre l'aponévrose obturatrice et la bandelette sous-pubienne, contourne de haut en bas le rebord externe du trou obturateur et, après avoir fourni quelques rameaux aux muscles voisins, vient s'anastomoser avec l'artère ischiatique entre le jumeau inférieur et le carré crural. Elle s'anastomose aussi avec la branche précédente vers

Fig. 666.

Région obturatrice : plan squelettique, artère obturatrice .

1. peau et tissu cellulaire sous-cutaué. — 2, arcade crurale — 3. apoué\Tose fémorale. — 4. psoas iliaque. — 5, 5. 5, pectine, incisé et érigué. — 6. 6. moyen adducteur, incisé et érigné. — 7, 7, petit adducteur, incisé et érigné. — 8, grand adducteur, fortement écarté en bas et en dedans. — 9, droit interne. — 10. couturier. — 11, obturateur externe — 12. 12'. vaisseaux fémoraux. — 13. faisceaux du carré crural. — 14. 14. branche interne et branche externe de. l'artère obturatrice. — 1.5. rameau articulaire. — 16. 16. les deux branches du nerf obturateur. — 17. paquet graisseux sous-péritonéal sortant du trou obturateur. — 18. ligament pubO;fémoral. — 19. bourse du psoas. — 20. membrane obturatrice. — 21, branche ischio-pubienne. — 22. nerf crural. — 23, ganglion de Cloquet.

la partie inférieure du trou obturateur, de telle sorte que le trou se trouve pour ainsi dire entouré par un cercle artériel complet. La branche externe de l'obturatrice émet, dans la plupart des cas, un rameau articulaire (fig. 666, 15), qui pénètre dans l'articulation de la hanche à travers l'échancrure ischio-pubienne et se porte, en suivant le ligament rond, jusqu'à la tête du fémur : il se termine ordinairement à la fossette du Hgament rond ; sur certains sujets, cependant, on le voit pénétrer dans l'épaisseur de la tête fémorale, formant alors une voie d'apport pour le réseau artériel intra-osseux.

b. Veine obturatrice. — Les deux branches terminales de l'artère obturatrice sont accompagnées chacune de deux veines satellites. Ces veines, remarquables par leur volume, se portent vers le canal sous-pubien et s'y réunissent d'ordinaire en

HANCHE , 931

un tronc unique, ({ui est la veine obturatrice ; elle est placée au-dessous et un peu en dedans de l'artère homonyme. Au sortir du canal sous-pubien, elle longe d'avant en arrière la paroi latérale du bassin et vient se jeter dans la veine liypogastrique. Signalons la présence, au-devant de l'obturateur externe (fig. 662), d'un réseau veineux, presque toujours très développé, qui est tributaire de la veine fémorale, et qui, constamment, communique avec les veines obturatrices, à l'aide d'un ou de deux canaux veineux passant par l'orifice antérieur du canal sous pubien. Nous avons indiqué, plus haut, à propos de la veine fémorale (voy. p. 921), l'importance de cette voie anastomotique ; nous n'y reviendrons pas ici.

c. Nerf obturateur. — Le nerf obturateur (fig. 662, 17 et 663, 10), l'une di^s trois branches terminales du plexus lombaire, s'engage, comme nous l'avons déjà vu, dans l'orifice supérieur du canal sous-pubien en passant au-dessus de l'artère.

A son entrée dans le canal, quelquefois un peu plus haut, il abandonne un rarneau musculaire qui, après un très court trajet, disparaît dans le bord supérieur de l'obtur jteur externe : c'est le nerf supérieur de Vobturnteur externe.

Dans le canal sous-pubien lui-même, le nerf obturateur se partage en deux branches terminales, Tune antérieure, l'autre postérieure. — La branche antérieure, continuant la direction du tronc, s'échappe par l'orifice antérieur du canal sous-pubien, se place entre le pectine et le petit adducteur et, là, se divise en un certain nombre de rameaux, destinés au petit adducteur, au moyen adducteur et au droit interne. — La branche postérieure, se portant directement en bas, sort du canal sous-pubien, tantôt par l'orifice antérieur de ce canal, tantôt en traversant les faisceaux supérieurs du muscle obturateur externe et, arrivée à la cuisse, fournit à la fois : 1° des rameaux articulaires pour l'articulation de la hanche ; 2° des rameaux musculaires pour l'obturateur externe [nerf inférieur de V obturateur externe) et pour le gTand adducteur. Rappelons que, dans le cas de hernie obturatrice, le nerf obturateur est ordinairement comprimé par la tumeur et que les symptômes traduisant cette compression seraient, d'après RoMBERG, caractéristiques de la hernie.

Le rameau, que le nerf obturateur envoie au moyen adducteur, émet un fîlet, dit anastomotique (ramus cutaneus obturatorii de certains auteurs), qui descend tantôt en avant, tantôt en arrière de ce muscle et vient s'anastomoser, un peu au-dessous de l'anneau du troisième adducteur, avec la saphène interne et son accessoire. Ce filet anastomotique, à son tour, abandonne constamment (Cruveilhier) un rameau articulaire à la synoviale du genou. C'est par ce dernier filet que certains chirurtjiens ont voulu expliquer la douleur violente qui se manifeste parfois dans le genou au début de la coxalgie : l'infiammation de l'articulation coxo-fémorale se propagerait au nerf obturateur et provoquerait un rententissement douloureux jusque dans ses ramifications les plus lointaines, dans son rameau du genou par conséquent. Richet {Anat. médico-cliirurgicale) n'a pas eu grand'peine à réduire à sa juste valeur une pareille théorie : outre que cette inflammation du nerf obturateur n'a été établie par aucune observation directe, le nerf en question se trouve séparé de l'articulation de la hanche par un intervalle de 20 à 25 millimètres, intervalle vraiment trop considérable pour qu'une inflammation des parties essentielles de l'articulation puisse, surtout à son début, se propager jusqu'au nerf.