OS ET ARTICULATION DE LA HANCHE

Deux os concourent à former la hanche : l** Vos coxal, ou plutôt sa face externe ; 2" Vextrémité supérieure du fémur. Ces deux os s'articulent ensemble en formant V articulation coxo-fémorale. Nous étudierons tout d'abord les os, puis leur articulation.

1" Os coxal. — L'os coxal a été déjà décrit en grande partie à propos du bassin,

MEMBRES

aussi n'envisagerons-nous ni que sa face externe. En jetant les yeux sur cette îace externe (fig. 667), nous reconnaissons tout d'abord, à sa partie moyenne, la cavité cotyloïde. Au-dessus d'elle, s'étale la josse iliaque externe. Au-dtvssous s'ouvre le Uou obturateur.

A. Fosse iliaque externe. — Destinée à l'insertion supérieure des muscles fessiers et parcourue par les deux lignes demi-circulaires antérieure et^ postérieure, la fosse iliaque externe ne mérite vraiment ce nom de fosse qu'à sa partie

moyenne : partout ailleurs, en efîet, elle est plane plutôt qu'excavée.

Elle ne nous offre, au point do vue chirurgical, qu'une portion intéressante à signaler : c'est celle qui se trouve située à mi-chemin entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et l'épine iliaque postérieure et supérieure. Cette partie de la fosse iliaque externe répond d'une part à l'interstice du grand fessier et du moyen fessier et, d'autre part, à la portion de l'os la plus mince, la moins vasculaire et la plus compacte ; enfin, elle représente le point déclive de la fosse ihaciue interne quand le sujet est couché. Pour ces trois raisons, elle devient, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire (p. 62), le heu d'élection de la trépanation du bassin dans le traitement des abcès intrapelviens (Condamin).

B. Cavité cotyloïde. — Destinée à recevoir la tête du fémur, la cavité cotyloïde présente la forme d'un sphéroïde creux, regardant en dehors, en bas et en avant. Elle nous offre à considérer une surface intérieure, un rebord ou sourcil cotyloïdien, que borde, sur le sujet recouvert de ses parties molles, un anneau fibreux appelé bourrelet cotyloidien.

a. Surface intérieure. — La surface intérieure est divisée en deux portions bien distinctes : une portion périphérique et une portion centrale.

oc) La portion périphérique., hsse et articulaire, revêt la forme d'un croissant ouvert en avant et en bas : elle est creusée dans la portion épaisse de l'os coxal. Elle est. a l'état frais, recouverte d'une couche cartilagineuse qui est d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage du rebord du cotyle.

Fig. 6G7.

Os coxal, VII par sa face externe (T.).

1, i, 1. bord supérieur ou crête iliaque. — 2. épine iliaque antéro-supérieure. — 3, épine iliaque postéro-supérieure. — 4, gouttière sus-cotyloïdienne. — -i', fosse iliaque externe, avec : 4" sa ligne demi-circulaire antérieure ; i"', sa ligne riemi-circulaire postérieure. — 5, trou nourricier. — 6, échaiicrure sans nom, comprise entre les doux épines iliaques antérieures. — 7, sourcil cotyloidien. — 8, épine iliaque antéro-inférieure. — 9' épine iliaque postéro-inférieure. — 10. grande échancrure BCiatique. — 11. épine sciatique. — 12, petite échacrure sciatique. — 13, ischion. — 14, corps du pubis. — 15, branche horizontale du pubis. — 16, crête pectinéale. — 17, éminence iliopectiiiée. — 18, branche ischio-pubienne. — 19, gouttière souspubienue pour le nerf et les vaisseaux obturateurs. — 20. épine du pubis. — 21, trou obturateur. — 22, angle du pubis. — 23 cavité cotyloïde, avec 24. son arrière fond. — 26, échancrure ischio-pubienne. — 26, échancrure ilio-ischiatique. — 27 échancrure ilio-pubienne. — 28, tubercule ischio-pubien externe ou sous-cotyloïdien. — 29, tubercule ischio-pubien interne.

HANCHE 933

[ï) La portion centrale ou arrière-fond de la cavité cotyloide est en forme de carré ; elle répond à une partie très mince de Tos coxal, le plan incliné du bassin, et est percée de nombreux trous vasculaires. On enseigne que cet arrière-fond de la cavité cotyloide, malgré sa minceur, n't^st que très rarement fracturé, même dans les grands traumatismes de la hanche. Les recherches récentes de Destot et Durand, celles de Thévenot tendent cependant à établir que les fractures du fond du cotyle sont moins rares qu'on veut bien le dire. Succédant à une chute sur la hanche ou à un traumatisme modéré sur le grand trochanter et ordinairement confondues avec une simple contusion de la hanche, elles laissent toujours après elles des phénomènes d'arthrite prolongée. L'arrière-fond du cotyle est, par contre, assez souvent perforé par certaines ostéites, en particulier dans la forme acétabulaire de la coxalgie qui, disons-le en passant, est une forme grave de l'ostéo-arthrite tuberculeuse de la hanche, parce qu'elle se complique d'abcès intrapelviens. Le fond du cotyle est explorable par le bassin au moyen du toucher rectal : ce mode d'exploration ne doit jamais être négligé chez les enfants atteints de coxalgie, parce que c'est surtout dans le jeune âge, on le sait, que l'on observe la forme acétabulaire sus-indiquée ; il doit être, également, toujours pratiqué après les prétendues contusions de la hanche qui s'accompagnent d'une arthrite rebelle, car il peut permettre de reconnaître une fracture du fond du cotyle passée inaperçue. A l'état frais, l'arrière-fond du cotyle donne insertion à un repli synovial entourant le ligament rond : il est donc, contrairement à la partie périphérique de la cavité, complètement dépourvu de cartilage.

La cavité cotyloide, nous l'avons vu plus haut en étudiant le bassin (p. 354), répond au point de convergence des trois centres d'ossification de l'os coxal. Il en résulte qu'un trouble ou un arrêt dans le développement de l'un ou de l'autre de ces trois points d'ossification aura forcément un retentisse ment marqué sur la forme et les dimensions de la cavité. On admet de plus en plus aujourd'hui, avec VON Ammon. que c'est à un pareil trouble dans la croissance de l'os coxal, rendant la cavité cotyloide trop étroite et trop plate pour qu'elle puisse log"er la tête fémorale; que serait due la luxation dite congénitale de la hanche. De fait, les nombreuses interventions sanglantes pratiquées à l'instigation de HoFFA et de Lorenz pour obtenir la réduction de celte luxation, ont montré que, en régie générale, la cavité cotyloide était arrêtée dans son évolution et qu'elle avait conservé sa disposition fœtale.

b. Sourcil rotyloïdien. — Le rebord ou sourcil cotyloïdien est formé par une crête de tissu compacte, qui finit à pic du côté du cotyle et descend en talus sur l'autre face. Ses fractures sont rares et compliquent presque toujours une luxation de la hanche, soit en avant, soit en arrière. Elles peuvent entraîner les plus grandes difficultés pour la réduction et même devenir une cause d'irréductibilité. Le sourcil cotyloïdien nous offre trois échancrures, qui sont le vestige de la soudure des trois os constituant le bassin, d'où leur nom iVéchancrure ischio-piibienne (c'est la plus grande, celle qui sépare les deux cornes du croissant), d^échancrure ilio-puhienne, d'échancriire ilio-ischiatique. Mai.gaigne, à qui nous devons ces noms, admettait que la tête fémorale, en se luxant, choisit de préférence l'une de ces trois échancrures pour sortir de la cavité cotyloide. On croit plus volontiers aujourd'hui que la variété de la luxation dépend, comme nous le verrons plus loin, de la portion de la capsule conservée plutôt que des échancrures du sourcil cotyloïdien, qui, du reste, sont nivelées par le bourrelet cotyloïdien.

c. Bourrelet cotyloïdien. — Le bourrelet cotyloïdien est un anneau fibro-cartilagineux, haut de 5 à 6 millimètres en moyenne, qui vient se fixer à la manière d'un cadre sur le pourtour de la cavité cotyloïde : d'une part, il comble les deux échancrures ilio-pubienne et ilio-ischiatique ; d'autre part, il passe à la manière d'un

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pont au-dessus de réchancrure ischio-pubienne, en formant là le ligament transverse de Vacétabulum. Prismatique et triangulaire, il nous présente, de ce fait, trois faces : une face adhérente ou base, qui répond au rebord cotyloïdien et se fusionne avec lui ; une face externe (fig. 675, 12), convexe, qui répond en partie au ligament capsulaire, en partie à la synoviale ; une face interne, concave, lisse et unie, qui répond à la tête fémorale.

Bien que le bourrelet cotyloïdien prenne un contact intime avec la tète du fémur, il ne la fixe pas en l'enserrant, comme le croyaient Lisfranc et Malgaigne ; il contribue, néanmoins, à la retenir dans la cavité cotyloïde en empêchant l'entrée de l'air dans cette cavité. Aussi le conseil donné par ces auteurs de couper le bourrelet cotyloïdien en ouvrant la capsule dans la désarticulation de la hanche, reste-t-il bon : on favorise ainsi l'entrée de l'air dans le cotyle et, par suite, on facilite l'énucléation de la tête fémorale.

C. Trou obturateur. — Le trou obturateur s'ouvre au-dessous de la cavité cotyloïde, nous l'avons déjà décrit plus haut (p. 926) à propos de la région obturatrice. Nous n'y reviendrons pas ici.

2° Extrémité supérieure du fémur. — L'extrémité supérieure du fémur se trouve située immédiatement en dehors de l'os coxal. Nous envisagerons saccessivement ses parties constituantes, son développement, sa structure.

A. Parties constituantes. — Comme l'extrémité similaire de l'humérus, l'extrémité supérieure du fémur (fig. 668, A) nous présente : 1» une tête articulaire ; 2» un col anatomique ; 3° deux tubérosités volumineuses ; 4° un col chirurgical.

Fig. 668.

L'ancrle d'inclinaison du col fémoral et ses malformations (schématique). A. angle de flexion normal. — B et C, angles de flexion pathologiques ; en B, l'angle en question est diminué, il e résulte une coxa vara ; en C, il est agrandi, i! en ré.sulte une roxa vahia.

1, tête fémorale. — 2, os iliaque — 3, grand trochanter. — 4, petit trochanter. — 5, corps du fémur. — 6, col du émur.

ab, axe du col. — bc, axe du corps du fémur.

a. Tête. — La tète représente environ les deux tiers d'une sphère régulière qui, à un ou deux millimiètres près, a le même rayon que celle à laquelle appartient le cotyle : aussi les deux surfaces s'adaptent-elles parfaitement l'une à l'autre. Un cartilage, plus épais au centre qu'à la périphérie, la recouvre sur tout'^ son étendue, sauf un peu au-dessous et en arrière de son centre, où elle est creusée d'une dépression rugueuse dans laquelle s'insère le ligament -rond {fossette du ligament rond).

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C3cy=^'

La tête fémorale répond, dans le triangle de Scarpa, à un point qui est situé audessous de l'arcade, un peu en dedans de la ligne des vaisseaux. A ce niveau, il est facile, chez les sujets maigres, de la sentir rouler dans sa cavité à travers la couche de parties molles qui la recouvre. Parfois même, dans l'extension forcée de la cuisse sur le bassin, on voit sa demi-circonférence antérieure soulever les téguments et se dessiner en relief au-dessous de l'arcade (Richet).

b. Col. — La tête est réunie à la diaphyse fémorale par une sorte de pédicule, qui est le col du fémur. Le col du fémur répond, dans le triangle de Scarpa, à la bissectrice de l'angle ouvert en dehors que forme la moitié externe de l'arcade crurale avec la ligne des vaisseaux fémoraux. Il revêt la forme d'un cylindroïde fortement aplati d'avant en arrière, avec une face antérieure plane et une face postérieure creusée, en gouttière. Son axe mesure 35 à 40 millimètres de longueur.

Au fémur comme à riiumérus, Taxe du col n'est pas situé sur le prolongement dtt l'axe di\ corps. Dirigé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, il fait avec lui un angle de 127oà 130° en moyenne (Rodet, Chabpy) : c'est Vangle de flexion, encore appelé angle d' inclinaison (668, A).

Ce n'est pas tout. Au membre inférieur, comme au membre supérieur, on constate, si l'on projette l'extrémité supérieure de l'os sur son extrémité inférieure (fig. 669), que l'axe du col ne correspond pas à l'axe transversal de l'épiphyse inférieure : l'axe transversal passant par les deux condyles fémoraux est, en efïet, dans le plan frontal du corps, tandis que celui du col fémoral est oblique en avant et en dedans, il en résulte que les deux axes forment entre eux un angle ouvert en dedans et en avant : cet angle qui mesure 12» en moyenne chez

nom d'rtng/e de de déclinaison

est désigné sous

l'adulte,

torsion ou encore à'' angle

(fig. 669, A).

Fig. 669.

L'angle de déclinaison du col fémoral et ses malformations (côté gauche).

(Le squelette est vu en projection : rextrémité inférieure du fémur et la rotule, eu traits tins, l'extrémité supérieure (tête et col) et la cavité cotyloïde, en traits gros).

A, angle de déclinaison normal : il est antérieur liar rapport h l'axe transversal de l'extrémité inférieure du fémur. — B, G. D, angles de déclinaison pathologiques. En B. l'angle de déclinaison est diminue ; le fémur est en rotation externe (coxa vara). En C, l'angle au lieu d'être antérieur est devenu postérieur par rapport à l'axe bicondylien : le fémur se trouve en rotation en dehors exagérée. En P, l'angle de déclinaison antérieur est plus grand que normalement : le fémur e..t en rotation interne.

1, rotule. — 2, condyle externe. — 3. condyle interne. — 4, cavité cotyloïde. — 5, tête et coi fémoral .

^,r, axe bicondylien ou axe transversal de l'extrémité inférieure du fénmr. — vu, axe de la tête et du col du fémur. L'angle que font entre eux ces deux axes n'est pas autre chose que l'angle de déclinaison.

h'angle d' inclinaison et Vangle de déclinaison sont susceptibles de subir des modifications qu'il est important de signaler en raison des attitudes vicieuses

du membre inférieur et de la gène plus ou moins considérable de la marche qui en sont la conséquence. Ces modifications, qui peuvent reconnaître pour cause le rachitisme, l'ostéomyélite, le traumatisme (fractures), la tuberculose, l'arthrite sèche, ont fait l'objet, dans ces dernières années, de recherches

MEMBRES

"ntéressantes, parmi lesquelles nous citerons celles de Jaboulay. Elles consistent, soit dans un a!,'raii dissement de l'angle, soit au contraire dans une diminution.

Quand l'angle d'inclinaison est plus grand que normalement (coxa (•a/;;o), le membre inférieur se met en abduction (fig. 668, C) ; quand il est plus petit {coxa cara, voy. plus bas), le membre se place en adduction (fig. 668, B).

Lorsque l'angle de déclinaison a une ouverture exagérée, le membre se met en rotation interne (fig. 669, D). Par contre, lorsqu'ilest diminué, b membre se place en rotation externe (fig. 669, B) : cette rotation externe déjà très accusée lorsque l'angle se trouve réduit à 0, est à son maximum, comme le schéma représenté page 935 le montre nettement, lorsque la torsion fémorale s'accentue au point que l'ouverture de l'angle, au lieu de regarder en avant comme à l'état normal, a tourné au point de regarder en arrière (fig. 669, C).

Il arrive enfin, dans certains cas, que l'angle d'inclinaison et l'angle de déclinaison sont diminués tous les deux à la fois : il se produit alors une double déviation du membre inférieur, savoir : de l'adduction et de la rotation externe (fig. 670). Cette malformation de l'extrémité supérieure du fémur, observée surtout pendant la première enfance ou l'adolescence, entraîne de la claudication et des douleurs plus ou moins vives pendant la marche. Elle a été étudiée dans ces dernières années sous le nom de coxa ■.ara (Muller 1889, Kocher 1894) ou encore de hnnche hole (Jaboulay 1892, R. Picqué 1900).

C. Tiihérosités. — A Tunion du col du fémur et do la diaphyse sont deux tubérosités : le petit trcjchanter et le grand trochanter.

Fig. 670.

Coxa vara gauche.

Cette figure montre l'attitude (adduction et rotation en dehors du membre inférieur gaudie) et la déformation du col fémoral fermeture de l'angle de flexion), caractéristiques de la coxa vara.

a) Le petit trochanter est un gros tubercule placé à la partie postérieure et inférieure du col. Engainé par le muscle psoasiliaque qui s'insère sur lui, il est difficile à explorer en clinique.

P) Le <^rauil trochanter est une éminence (fuadrilatére située en dehors et au-dessus du col, dans la direction du corps de l'os. On lui considère deux faces et quatre bords. — De'!; deux jaces, l'une est externe et l'autre interne. La face externe, convexe, est superficielle et aisément accessible à l'exploration ; le bord antérieur du grand fessier glisse sur elle en déterminant parfois, lorsqu'il existe des irrégularités sur sa surface, un ressaut caractéristique (hanche à ressort, Ferr\ton) ; elle s'élargit considérablement dans le cas de fracture ♦ui.traeapsulaire du col avec pénétration. La face interne, creusée de la ca\ité digitale dans laquelle s'attachent un certain nombre de muscles de la région fessiére, est inaccessible à la palpation. — Quant aux bords, ils se distinguent en supérieur, inférieur, antérieur et postérieur. Le supérieur et le postérieur, seuls, sont saillants et reconnaissables aisément au palper.

Le petit et le grand trochanters sont réunis l'un à l'autre, en arrière, par une crête toujours très accusée, la crête intertrocliantérienne. En avant, nous voyons partir de même, du bord antérieur du grand trochanter, une ligne rugueuse qui se dirige obliquement vers le petit trochanter : c'est la ligne oblique du fémur ou crête intertrochantériennc antérieure.

d. Col chirurgical. — Le col chirurgical, ici comme sur l'humérus, réunit le corps, c'est-à-dire la diaphyse de l'os, à son extrémité supérieure. Il est placé immédiatement au-dessous des trochanters.

B. Développement. — L'extrémité supérieure du fémur se développe par quatre points d'o'sification (fig. 671) : 1» un primitif pour le col (il n'est que le prolonge-

HANCHE

ment do celui destiné au corps) ; 2° trois complémentaires, un pour la tète, un pour le grand trcohanter, un pour le petit trochanter.

Lrs trois cartilages de conjugaison, qui séparent ces points d'ossification de la diaphyse, s'ossifient, celui du petit et du grand trochanters de seize à dix-huit ans, celui de la tète fémorale un an après.

Bien cpie l'extrémité supérieun^ ne soit pas l'épi physe la plus fertile du fémur, elle n'en est pas moins un des sièges d'élection de l'ostéomyélite dite de croissance. Or, si l'on veut bien remarquer que la région juxta-épiphysaire ou bulbaire (fig. 671, -f) — point où, on le sait, se localise leprocessus infectieux — est située tout entière dans l'articulation coxo-fémorale. on s'expliquera pourquoi la plus légère inflammation de cette portion de l'os s'accompagne fatalement d'arthrite, et pourquoi aussi bon nombre de prétendues coxalgie» de l'enfance ne sont autre chose que des ostéomyélites de croissance.

Fig. 671.

Développement de l'extrémité supérieure du fémur et rapports des cartilages de conjugaison avec la synoviale articulaire sur un sujet de 16 ans environ (coupe schématisée).

1. point épiphysaire de la tête du fémur. — 2, point du grand trochanter.

— B, point du petit trociianter. — 1. point primitif i)Onr le corps du fémur avec 4, son prolongement dans le col.

— 5, 5, j, cartilages de conjugaison. —

6, capsule articulaire et synoviale. —

7, cavité cotyloïde.

-|- siège des lésions (bulbe de l'os) dans le <'as d'ostéomyélite de croissance :

on vo:t que II propagation de l'inflammation à l'articulation est a peu près fatale en raison des rapports du bulbe de 'os .avec la synoviale articulaire.

C. STRUcruRE. — L'extrémité supérieure du fémur est constituée par une cocjue plus ou moins épaisse de tissu compacte, entourant une masse centrale de tissu spongieux dont les travées, émanées de la coque compacte, s'entre-croisent en divers sens en formant des séries d'ogives superposées (fig. 672).

La couche enveloppante de tissu compacte présente, au niveau du bord inférieur du col, une épaisseur considérable, qui tranche nettement sur les faibles dimensions que possède cette même couche dans les régions voisines. Il y a là une lame osseuse très résistante, Véperon fémoral de Merkel, qui se continue sur le tissu compacte du corps de l'os et augniente considérablement la solidité de l'extrémité supérieure.

Du reste, dans l'épiphyse fémorale comme dans toutes les autres épiphyses, la direction des travées osseuses n'est pas livrée au hasard, mais toujours disposée pour lutter contre les pressions ou les tractions extérieures. Cela ressort des travaux de Meyer (1867) et de Julius Wolff (1873), auxquels nous renvoyons le lecteur pour de plus amples détails. Ces travaux allemands ne font d'ailleurs que confirmer les résultats obtenus et consignés par Rodet dans sa thèse inaugurale (Paris, 1844).

Le tissu spongieux de l'épiphyse fémorale supérieure devient, à partir de cinquante ans, le siège de résorption lente, mais toujours progressive qui agrandit d'abord les cellules délimitées par les travées osseuses en amincissant et faisant disparaître leurs parois, et aboutit finalement au creusement d'une cavité centrale qui se remplit de moelle osseuse. On a observé des fémurs de vieillards dont le col, entièrement envahi par le canal médullaire, n'était plus constitué que par un cylindre fort min-'-e de tissu compacte, incapable de résister à un choc tant soit peu violent ou même à une forte contraction musculaire. Cette raréfacti^m du tissu osseux

MEMBRES

dans l'épiphysc supérieure nous explique nettement la fréquence relativement

considérable des jraclures du col du jernw chez les vieillards.

Les fracturfis du col du fémur, sont divisées, depuis CooPER, en fractures intracapsuloires -et en fractures extracapsulaires, suivant qu'elles intéressent l'os en dedans ou en dehors de la capsule articulaire.

Les fractures intracapsulaires (fig. 673, A), plus rares que les fractures extracapsulaires, siègent ordinairement à quelques millimètres de la tête fémorale, sur la partie la plus étroite du col. Reconnaissant pour cause principale la raréfaction osseuse dont nous venons de parler, elles se produisent parfois à l'occasion d'un mouvement insignifiant. Elles sont caractérisées par l'absence d'en grènemont des fragments, la variabilité de la déformation et, aussi, la difficulté de la consolidation.

Les fractures extracapsulaires (fig. 673, B) sont consécutives le plus souvent à une chute sur le grand trochanter. Elles suivent d'ordinaire la ligne intertrochantérienne.

Mais ce qui leur donne un j caractère tout spécial et

les distingue des précédentes c'est la grande fréquence, la presque constance de la pénétration :

le col, en effet, pénètre le grand trochanter et le fait éclater, produisant un engrènement qui empêche la réduction de la fracture et détermine la fixité de la déformation (rotation externe et raccourci.ssement du membre).

3" Articulation coxofémorale. — L'articulation de la hanche représente le type lo plus parfait des énarthroses. Elle a, pour surfaces articulaires, la tête du fémur d'une part, la caviti cotyloide de l'os coxal surmontée du bourrelet cotyloïdien d'autre part.

Fig. 672.

Structure de l'extrémité supérieure du fémur, vue sur une radiographie.

4, diaphyse. — 5, grand trochaatcr.

1, tête.

col — 3, petit trochanter.

Fig. 673.

Les deux variétés de fractures du col du fémur

A, fracture intrncapsulaire ;

B, fracture extracapsulaire, fracture avec pénétration Udiémaligue).

1, col. — 2, tête. — 3, cavité cotyloïde. — 4, grand trochant«r. — 5, capsule articulaire. — 6, diaphyse.

a, trait de fracture.

HANCHE

A. Moyens d'union. — Le fémur et l'os coxal sont unis l'un à l'autre par deux ligaments : 1° un ligament périphérique, la capsule articulaire, doublée extérieurement par un certain nombre de faisceaux de renforcement ; 2° un ligament intra-articulaire, qui est e ligamen rond.

a. Capsule. — Le capsule de la hanche (fig 674, 675, 676, 677) rpvêt la forme d'un manchon tronc-conique répondant par sa grande circonférence au pourtour

L'articulation de la hanche, vue par sa face postérieure (côté droit, plan superficiel).

L'incision pratiquée pour découvrir rarticulation est celle île la résection par la voie postérieure. Le itrand fessier a ete traverse parallèlement à ses fibres ; le pyramidal a été écarté en bas, le moyen et le petit fessiers en haut Le contour du squelette fémoral et du bourrelet cotyloïdien sont iiidi(îués en pointillé.

1, 1. grand fessier. — 2. moyen fessier. — 3. petitfessier. — 4, pyramidal. — 5, carré crural. — 6, branche des vaisseaux et nerfs fessiers. — 7, insertions cotyioïdiennes de la capsule articulaire. — 8, tête fémorale vue à travers une incision faite h la capsule. — 9. bourrelet cotyloïdien.

a, grand trochanter. — h, épine iliaque postérieure et supérieure. — c, épine iliaque postérieure et inférieure — li, tubérosité de l'ischion. — f, épine iliaque antérieure et supérieure

de la cavité cotyloïde, par sa petite circonférence au col du fémur; elle est donc plus étroite à son insertion fémorale qu'à son insertion cotyloïdienne. Il en résulte que si, dans la désarticulation, on se borne à l'inciser près de ses attaches externes,

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la tête fémorale ne pourra sortir de la cavité cotyloïde : il faut la fendre longitudinalement sur le bord supérieur du col et libérer successivement chacun de ses segments (Mignon).

3t) Les insertions cotyloïdiennes do la capsule se font sur le pourtour du sourcil de la cavité cotyloïde, et aussi, sur la face externe du bourrelet, à la partie de cette face qui avoisine l'os (fig. 675). Au niveau de l'échancrure ischio-pubienne, la capsule respecte cette échancrure et s'attache seulement sur le ligament transvers»^ de Facétabiilum : elle laisse ainsi un passage libre pour une petite masse celluleadipeuse {glande cotyloidienne de quelques auteurs) qui, suivant les mouvements, rentre ou sort de l'articulation, comblant les vides, qui tendent à se produire.

p) Les insertions fémorales se font sur le col ; elles différent sensiblement en avant et en arrière, en haut et en bas. — En avant (fig. 677), la capsule s'insère sur la ligne obhque du fémur, c'est-à-dire sur la Hgne rugueuse, décrite plus haut, qui est située à la limite externe du col et qui, partant du bord antérieur du grand trochanter, se dirige A'ers le petit trochanter ; d'autre part, elle adhère à l'os d'une façon intime. — En arrière (fig. 675), la capsule répond encore au col, mais à l'union de son tiers externe avec ses deux tiers internes ; cette insertion postérieure diffère donc considérablement déjà, simplement au point de vue topographique, de l'insertion antérieure. Elle en diffère encore en ce que, sur ce point, la capsule n'adhère que faiblement à l'os ; elle ne lui est unie, en effet, que par une couche de tissu conjonctif lâche qui double la synoviale à ce niveau et qui, sur une articulation injectée de suif, se soulève en une sorte de bourrelet plus ou moins saillant, mais toujours très accusé. — A la partie supérieure du col, le ligament capsulaire s'insère suivant une ligne oblique, qui réunit la ligne d'insertion antérieure à la ligne d'insertion postérieure. — A la partie inférieure du col, enfin, la ligne d'insertion capsulaire, partant de l'extrémité inférieure de la ligne oblique, à 1 centimètre environ en avant du petit trochanter, se porte brusquement en haut et en arriére en passant au-dessus de cette dernière tubérosité, et rejoint bientôt la ligne d'insertion postérieure.

Il résulte des détails précités sur l'insertion fémorale de la capsule articulaire : 1° que cette capsule s'étend beaucoup plus loin sur la face antérieure du col que sur sa face postérieure ; 2° qu'une portion du col, celle qui répond au tiers externe de sa face postérieure, se trouve constamment placée en dehors de la capsule. En conséquence, une fracture portant sur la partie externe du col, tout en étant en dedans de la capsule en avant, pourra fort bien être en dehors d'elle en arrière. La division signalée plus haut des fractures de l'extrémité supérieure du fémur en fractures intracapsulaires et fractures extracapsulaircs est donc anatomiquement contestable ; telle qu'elle est cependant, elle a été consacrée par l'usage.

La capsule de la hanche est constituée par deux plans de fibres : un plan profond et un plan superficiel. — Le plan profond est formé de fibres circulaires ou annulaires. Ces fibres sont surtout visibles à la limite externe de la capsule, où elles donnent naissance à un faisceau régulièrement courbe qui, embrassant la face postérieure du col à la manière d'un demi-collier {zone orbiculaire de Weber), vient se fixer par ses deux bouts au-dessus et au-dessous de la base du col. Le faisceau en question doit être coupé avec soin dans la résection ou la désarticulation de la hanche, car sans cela, le fémur « conservant cette corde au cou resterait impossible à luxer complètement, à moins d'une violence extraordinaire » (Farabeuf). — Le plan superficiel est composé de fibres longitudinales, qui se confondent avec les faisceaux de renforcement cjuc nous allons maintenant décrire.

HANCHE

b. Faisceaux de renforcement ou ligamenls. — Les faisceaux ligamenteux c^ui doublent extérieyrement la capsule coxo-fémorale et la renforcent, sont au nombre de trois. Nous les désignerons, en raison de leurs insertions, sous les noms de ligament ischio-fémoral, ligament ilio-fémoral et ligament pubo-fémoral. — Le ligament ischio-fémoral {ischio-capsulaire de Barkow, ischio-sus-cervical de Farabeuf) et situé à la partie postérieure et inférieure de l'articulation. Les fibres qui le constituent prennent leur origine dans la gouttière sous-cotyloïdienne et sur la portion du sourcil cotyloïdien qui est située au-dessus de cette gouttière. De là, elles se portent obliquement en dehors et en haut et viennent se terminer, pour la plupart, sur le

Fig. 675.

L'articulation de la hanctie, vue par sa face postérieure (côté droit, plan profond).

Jénie préparation que celle représentée flg. 674. On a, en plus, sectionnéle pyramidal (4. 4). etécartése? deux «îegmeiits on a également taillé dans la capsule articulaire (7) un large lambeau qui a été rabattu en haut et en arrière.

1, 2, 3, 4, i, 6, 7, 8, comme dans la figure 674. — 9, col fémoral recouvert par la synoviale. — 10, amas graisseux 3ous-synovial. — 11, petit jumeau supérieur découvert par la section et la réclinaison du pyTamidal(4). — 12, bourrelet cotyloïdien.

rebord antérieur de la cavité digitale du grand trochanter, en croisant obliquement la face supérieure du col. Ce lis:aiTient est un vrai ligament suspenseur : par son intermédiaire, le bassin est porté par le fémur dans la station debout, de la même façon qu'un sac jeté sur le dos par-dessus l'épaule (Farabeuf). — Le ligament ilio-fémoral {ligament de Bertin, ligament en Y de Bigelow) prend naissance audessous de l'épine iliaque antéro-inférieure. De là, se portant en bas et en dehors, il se déploie à la manière d'un large éventail et vient se terminer, par sa base, sur la ligne oblique du fémur. Cet éventail fibreux, relativement mince à sa partie moyenne, est au contraire très épais dans sa portion supérieure et dans sa portion inférieure, lesquelles, de ce fait, acquièrent pour ainsi dire la valeur de deux faisceaux distincts : le faisceau supérieur ou.ilio-pré-trochantérien{faisceaiihurizontaldeBE'RTiN)est presque

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horizontal : le faisceau inférieur ou ilio-pré-trochantinien [faisceau vertical de Bertin) descend presque verticalement. Ces deux faisceaux forment, suiyant la remarque de Welcker, deux des branches d'un N majuscule dont la troisième branche serait représentée par le ligament suivant. — Le ligament pubo-fémor al naît, en avant de l'articulation, sur les points les plus divers : sur l'éminence ilio-pectinée, sur la crête