II' \ V

Fig. 676.

L'articulation de la hanche vue par sa face antérieure : la capsule «^^'-^^^X cïmmrnîalf Jtec

la bourse du psoas qui la recouvre est, par contre, largement ouverte ; elle communique avec

l'articulation.

I.a peau, le ti.u oeHu,.. — ^^'t^i.^^Sïr^ï.H'Sf^J^^urt::^;"^^^ ZLZ^'l^'^^^'^ f ree^^^^rve^riTc^ra^'^re^^^^^^^^^^ -prient, en pointai..

, , „ c „„„f„ri<.r •? nerf crural — 4, Ixiurse du psoas uicisee large-

1, psoas iliaque fortement recliue en dehors - 2, «"«f ""^f;,-.,^-, ""g ""J^ cette dernière, un orifice dans lequel un stmnt; on aperçoit, en i'. la face antérieure de la capsule «" .«"^^ '.'^P'fJ^i'' ',"J ^f boureTdu p^ - 5. artère fémotyelet est introduit, orifice qui tait ^«""■^""■«f ^ l\^y"°^f''^J„'"

raie primitive avec. 5', fémorale superfic.elle et, 5 f^'^^l'fj'°l°'"^% vehiesTpSTn terne. - 9. muscle pectine, raie primitive visible par suite de l'écartemcnt en dehors de 1 artère — 8, ^elne sapnene mieru

pectinéale, sur la branche horizontale et sur le corps du pubis. Il se termine dans la fossette prétrochantinienne. .

Les trois ligaments que nous venons de décrire se tendent successivement dans divers mouvements de l'articulation de la hanche et, par conséquent, hmitent ces mouvements : ce sont les « freins .. de l'articulation ; ils sont capables, a 1 inverse

HANCHE

des muscles périarticulaires, de supporter un effort lent et continu. Le ligament ischio-fémoral limite les mouvements do rotation du fémur en dedans. Le faisceau supérieur du ligament ilio-trochantérien (faisceau horizontal de Bertin) limite les mouvements d'adduction et de rotation en dehors. Le faisceau inférieur de ce même ligament (faisceau vertical de Bertin) est le frein de l'extension : c'est lui qui, dans la station debout, empêche que le corps ne se renverse en arrière. Le Hgament pubo-

Fiar. 677.

L'articulation de la hanche, v.ue par sa face antérieure : la capsule a été largement ince et on aperçoit la cavité articulaire.

Même iireparation que celle représentée dans la figure 676. On a, en plus : 1° réséqué la portion du psoas et ilu nerf crural qui recou\Tait l'articidation : 2°, incisé largement la capsule et érigné ses lambeaux pour découvrir la cavité articulaire. La portion de l'extrémité fémorale non découverte e-st représentée en pointillé.

De 1 jusqu'à H inclus, comme dans la Hsiu'e 676. — 10, droit antérieur. — 11, capsulé (partie antérieure) très épaisse et 11', repli synovi.al. — VI, tête fémorale. — 13, col fémoral. — 14, bourrelet cotylo'idien.

fémoral se tend dans l'abduction de la cuisse et, de ce fait, contribue à limiter ce mouvement.

Ainsi renforcée par les faisceaux précités, la capsule articulaire de la hanche est remarquable par son épaisseur et sa résistance (fig. 677) ; aussi, pour qu'elle soit déchirée et pour qu'une luxation du fémur se produise, faut-il d'ordinaire un traumatisme considérable. Elle diffère sur ce point de celle de l'épaule qui est beaucoup plus mince et se laisse plus facilement déchirer ; elle en diffère par sa laxité qui

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est beaucoup moiiidro. L'épaisseur de la capsule varie suivant les points où on '.'examine. Elle atteint son maximum à la partie supérieure de l'articulation, au niveau du faisceau ilio-pr^-trochantérien ; en co point elle mesure 8 à 12 millimètres. Par contre, à la partie antérieure, entre le ligament pubo-fémoral et le faisceau vertical de Bertin au point où elle répond à la bourse séreuse du psoas (voy. fig. 676 et 677), la capsule est très mince et souvent même présente un orifice à travers lequel la synoviale articulaire communique avec la bourse du psoas (voy. p. 923). Il en est de même à la partie inférieure, dans l'intervalle compris entre le ligament pubo-fémoral et le ligament ischio-fémoral ; en- ce point, la minceur de la capsule est extrême. C'est par là, disons-le tout de suite, que la tête fémorale s'échappe d'ordinaire, dans les luxations Iraumatiques de la Jianche.

Les luxations Iraumatiques de la hanche, on le sait, se divisent en deux grandes classes, suivant que la tête passe en dedans de la cavité cotyloide ou en dehors d'elle (fig. 678) : les premières sont dites iuxationfs en dedans ou icntralrs, les deuxièmes lu.rations en dehors ou dorsales. Chacune de ces deux classes comprend deux variétés ; une variété basse {variété obturatrice pour les luxa-

tiwns en dedans, variété ischiatique pour les luxations en dehors) et une variété haute {variété pubienne pour les luxations en dedans, variété iliaque), la plus fréquente de beaucoup de toutes les luxations de la hanche, pour les déplacements en dehors.

Ces diverses luxations soat encore dites régulières, parce que, comme Bicelow l'a bien montré, l'attitude que prend le membre luxé est constante pour telle ou telle position de la tête déplacée. « Cette attitude est imposée par la tension et la résistance de chacun des deux faisceaux du ligament ilio-fémoral (ligament en Y) resté intact et ne saurait être différente » (Ch.

Nélaton). C'est ainsi, pour ne citer qu'un exemple, que, dans la luxation iliaque, la cuisse est toujours en extension et en rotation en dedans, parce que le faisceau vertical de Bertin (fig. 679, 4) est relâché (ce qui permet l'extension), et le faisceau transversal fortement tendu (ce qui impose la rotation interne, fig. 679, 3). Lorsque, au contraire, il existe une déchirure étendue du ligament ilio-fémoral., on observe pour un même déplacement des variations très grandes dans l'attitude du membre et, partant, dans les symptômes de la luxation, qui est dite alors irrégulière. Ces fuxations irrégulirrcs sont très rares et elles s'accompagnent d'un délabre ment considérable de la capsule et des muscles pelvi-trochantériens.

A côté des luxations traumaliques régulières et irrégulières de la hanche que nous venons de signaler {luxations Iraumatiques), il nous faut encore citer : 1" les luxations pathologiques, qui sont consécutives à une arthrite ou à une ostéo-arlhrite ayant amené la destruction de la capsule ou d"une partie plus ou moins étendue des surfaces articulaires : tout le monde sait que l'attitude flexion, adduction et rotation en dedans de la deuxième période de la coxalgie est précisément due à une luxation de cettr

Fis. 678.

Positions diverses que peut occuper la tète fémorale iuxee.

(Le squelette du ba,ssin est vu par sa face latérale droite.)

1, fosse iliaque externe. — 2. pubis. — 3, trou obturateur. — 4, ischion. — 5. cavité cotyloide. — 6, sacrum. — 7, colonne lombaire.

a et 6, position de la tète du feniur dans les luxations en dehors : a, dans le cas de luxation en dehors haute (luxati'm iliagui') ; l>, dans le cas de luxation en dehors, basse Uuxation ischialiQue). — c et d, positions de la tête fémorale dans les luxations en dedans ; c, dans la luxation en dedans, variété basse {luxation obturatrice) ; d, dans la luxation en dedans, variété haute {luxation pubienne)

Fig. 079.

Déplacement de la tête du fémur et attitude du membre inférieur dans le cas de luxation delà hanche gauche (variété iliaque).

1, tête fémorale luxée en haut et en arrière danslafosseiliLiq lie externe. — 2, cavité cotylonle déshabitée. — 3, faisceau transversal du ligament de Bertin tendu. — 4. faisceau vertical du même ligament relâché. — .'), membre inférieur en adduction et rotation en dedans ; il est en plus, raccourci.

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nature ; 2" les luxations congénitales , que l'on observe presque uniquement chez la femme (87 p. 100) et qui se produisent avant la naissance ; malheureusement assez fréquentes, ces luxations, comme nous avons déjà eu l'occasion de le signaler (p. 923), reconnaissent ordinairement pour cause principale un arrêt du développement de la cavité cotyloïde.

c. Ligament rond. — Le ligament rond est une bandelette fibreuse de 30 à 35 millimètres de longueur, située dans l'intérieur même de l'articulation. Sensiblement vertical, il s'insère d,ans la fossette de la tète fémorale d'une part et vient s'attacher, d'autre part, sur le ligament transverse de l'acétabulum, sur les deux bords de l'échancrure ischio-pubienne et sur l'arrière-fond du cotyle. Ce ligament rond n'est que le vestige d'un tendon qui s'est séparé de son muscle (pectine) dans le cours du développement phylogénique ; c'est dire qu'il ne joue aucun des rôles multiples que les divers auteurs lui ont tour à tour attribués.

B. Synoviale. — La synoviale de l'articulation de la hanche comprend deux parties : une partie relativement grande, qui répond à la capsule, partie principale ou synoviale proprement dite; une partie plus petite, qui entoure le ligament rond et que nous désignerons sous le nom de synoviale du ligament rond. La capsule fibreuse, grâce à son épaisseur et à sa continuité, ne se laisse pas traverser par la synoAaale et ce n'est qu'exceptionnellement que l'on rencontre, en dehors d'elle, ces prolongements synoviaux en forme de culde-sac qui sont si nombreux autour d'autres articulations. Sur un point cependant, correspondant à la partie postérieure du col, la synoviale soulève la capsule, très mince en cet endroit et forme une sorte de bourrelet semi-annulaire qui est très visible sur une articulation injectée au suif. Nous avons déjà vu plus haut, et nous le rapellerons ici en passant, qu'à la partie antérieure de l'articulation la synoviale de la hanche communique parfois avec la bourse séreuse du psoas (p. 923).

Ajoutons que c'est dans cette partie antérieure de la synoviale que Calot conseille de pratiquer les injections modificatrices intra-articulaires qu'il préconise dans le traitement de la coxalgie. On l'atteint sûrement et sans danger en piquant

la peau en un point qui est situé (fig. 680) à 2 ou 3 centimètres (suivant l'âge du malade) au-dessous de l'horizontale passant par l'épine pubienne et à 2 ou 3 centimètres en dehors de l'artère fémorale, dont les battements sont aisément reconnaissablés au toucher.

L'articulation coxo-fémorale peut être le siège de processus inflammatoires {arthrites) de nature* diverses, qui se localisent tantôt sur la synoviale, tantôt sur les surfaces articulaires, tantôt (le plus souvent même) sur les extrémités osseuses et la synoviale à la fois. Parmi ces arthrites, nous avons déjà signalé celle qui est consécutive aux hygromas suppures de la bourse séreuse du psoas, ainsi que celle qui est due à l'ostéomyélite de croissance de l'extrémité supérieure du fémur ou de la cavité cotyloïde. Citons encore l'arthrite rhumatismale aiguë ou chronique, l'arthrite sèche avec production d'ostéophytes et de corps étrangers (c'est à cette affection de la hanche, on le sait, que l'on donne le nom de morbus coxœ senilis), l'arthrite blennorrhagique (plus rare cependant à la hanche qu'au genou), l'arthropathie tabétique. Mais de toutes les affections de l'articulation coxo-fémorale, la plus

Fig. 680.

Point où il faut ponctionner la hanche pour pratiquer les injections modificatrices intra-articulaires (d'après Calot).

1, point de la ponction : il ^e trouve situé à 2 centimètres au-iiesaous de la ligne xx, horizontale menée par l'épine du pubi«, P, et à deux centimètres eu dehors de l'artère fémorale a. -r- •;, veine fémorale.

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fréquente de beaucoup c'est certainement Vostèo-arthrite tuberculeuse ou coxalgie. La coxalgie est même la plus commune de toutes les localisations articulaires de la tuberculose ; sur 254 cas de tuberculose articulaire des membres, relevés par Lannelongue, il n'y avait pas moins de 100 ostéo-arthrites de la hanche.

C. Mouvements. — Le fémur, envisagé au point de vue de sa mobilité sur le cotyle coxal, peut se fléchir {flexion) et s'étendre {extension), se rapprocher de la ligne médiane {adduction) ou s'en écarter {abduction). Il offre,- en outre, des mouvements de circumduclion et de rotation. Nous ferons remarquer à ce sujet que, de même qu'à l'épaule les mouvements de l'omoplate peuvent suppléer à ceux de l'humérus, de même, à la hanche, la raideur de l'articulation peut être masquée, dans une certaine mesure, par la mobilité du bassin sur la colonne lombaire : d'où le conseil, lorsqu'on explore les mouvements de la hanche, de s'assurer que le bassin reste immobile, pendant que l'on fait exécuter au fémur l'un ou l'autre des mouvements précités (voy. t. I, p. 633 et fig. 451).

4° Rapports généraux des os et de l'articulation de la hanche, exploration et voies d'accès. — L'os coxal affecte, par sa face interne, des rapports extrêmement importants, d'une part avec la cavité abdomino-pelvienne qu'il contribue à former, d'autre part avec les organes qui s'y trouvent contenus : ces rapports ont été longuem''nt décrits dans le livre précédent, nous ne saurioTis y revenir ici. Par sa face externe, l'os coxal est recouvert par toutes les parties molles qui constituent la région fessière.

L'articulation coxo-fémorale est entourée de tous côtés (fig. 681) par des masses musculaires épaisses, au miheu desquelles cheminent des vaisseaux et nerfs importants. — En avant, elle est recouverte par les parties molles qui constituent la région du triangle de Scarpa, c'est-à-dire (en allant de dehors en dedans), par le tendon du droit antérieur de la cuisse, par le psoas iliaque, par le pectine et par les vaisseaux fémoraux. Ces vaisseaux fémoraux ne sont séparés de l'articulation que par une très mince couche musculaire et l'on s'explique très bien que, dans les luxations de la hanche en dedans (luxations obturatrices), la tête fémorale déplacée puisse, clans certains cas, comprimer 1t? paquet vasculaire et provoquer, soit la gangrène du membre inférieur, soit des thromboses suivies d'embohes mortelles à l'occasion d'une tentative de réduction ou même d'un simple effort ou d'un mouvement quelconque (DuFRAY, 1896). — En arrière, l'articulation est recouverte par les deux couches musculaires de la région fessière, comprenant entre elles le grand nerf sciatique, le petit nerf sciatique et l'artère ischiatique. Dans les luxations en dehors, le nerf grand sciatique peut être comprimé par la tête du fémur : il en résulte des douleurs intolérables et des troubles trophiques du membre inférieur.

Ainsi matelassés, l'os coxal et l'articulation coxo-fémorale sont, d'une façon générale, cette dernière surtout, assez diffîeiles à explorer en clinique. Si, comme nous l'avons déjà dit plus haut, la crête ihaque, l'épine ihaque antérieure et supérieure, i'ôpine iliaque postéro-supérieure, la tubérosité de l'ischion, le grand trochanter, superficiels, ou relativement superficiels, sont d'ordinaire aisément reconnaissables à la palpation de la région fessière et si les rapports que quelques-unes de ces sailhes affectent entre elles (voy. p. 883) sont faciles à mettre en évidence, par contre la fosse iliaque externe, la cavité cotyloïde, la tête fémorale et le col, recouverts par les masses musculaires précitées, sont d'une exploration beaucoup plus difficile. Nous rappellerons que la tête peut être- sentie dans la partie supérieure du triangle de Scarpa, en déprimant fortement Iqs parties molles en dedans des .vaisseaux. On peut encore la percevoir en arrière, dans la région fessière, lorsque

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la cuisse étant fortement fléchie sur le bassin, le membre inférieur est porté dans l'adduction et dans la rotation en dedans (Lannelongue).

Ajoutons que, ici comme aux autres réyons articulaires, r(>xploration, pour être complète, doit comprendre, en plus de la palpation méthodique et détaillée des diverses parties constitutives de l'articulation, l'examen des mouvements de la hanche et l'examen aux rayons X.

Chirurgicalement, l'os coxal est directement accessible au niveau de ses parties superficielles et saillantes (crête ihaque, épines) ; il est abordable au niveau de la fosse'iliaque externe en passant dan l'interstice qui sépare le moyen fessier du grand

/tf 17 i9

Fig. 681.

Coupe ti-ansver;aln de la racine de la cuisse droite : la coupe, faite parallèlement à l'ar ade crurale, passe à 2 centimètres au-dessous de cette dernière (sujet congelé ; segment supérieur de la coupe).

(Cette figure est destinée à montrer les rapports généraux de l"articulation de la hanche, ainsi que les voies d'accès

sur cette articulation.)

1, aponévrose. — 2, artère fémorale, avec, en dedaas d'elle, la veine. — .3, nerf crural. — 4, gansilions. — 5. couturier. — 6, droit antérieur avec 6', sou tendon adhérant en partie avec la capsule articulaire. — 7. psoas, avec 7', son t.=ndon séparé de la; capsule articulaire par une bourse séreuse (en. mi r). — 8, tenseur du fascia lata. — ^ 9, moyei\ fessier. — 10, petit fessier. — 11, grand fessier. — 12, capsule de l'articulation de la hanche. — 1.3, synoviale. — 14, artère fémonle. — l.'i, pectine. — 16, moyen adducteur. — 17, droit interne. — 18, petit adducteur. — - 19, grand adducteur. — un. obtimileur externe. — 21, vaisseaux et nerf obturateurs. — 22. tubérosité de l'ischion. — 23, tendons des muscles l>( «teneurs de la cuisse s'iasérant sur la tubérosité ischiatique. — 24, jumeau inférieur, coupé obliquement. — '25. tend.m du pyramidal du bassin. — 26, tendon, de l'obturateur interne et des jumeaux. ^ 27, nerf petit sciatique. — 28. fand sciatique et les vaisseaux qui l'accompagnent.

a voie ti'accès antérieure, et 6, voie d'accès postérieure : la flèche indique les plans qu'il faut traverser (trait plein) u réclmer (trait pointillé) pour aborder la cavité articulaire.

fessier. Quant à l'articulation coxo-fémorale. deux voies d'accès permettent de l'atteindre : la voie antérieure^ ou inguino-crurah et la voie postérieure ou fessicre. Par la voie antérieure (Schede, Lucke), l'opérateur aborde l'article en passant ea dedans du couturier et du droit antérieur (fig. 676 et 681. a) ; l'incision verticale, qui part un peu au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure et à un travers de doigt en dedans, conduit sur le bord externe du psoas que l'on écarte en dedans,

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tandis que le droit antérieur et le couturier sont réclinés en dehors : la capsule est alors à découvert (Ollier). Par la voie postérieure (Langenbeck), qui est la voie de choix, on arrive sur l'articulation en incisant les parties molles de la fesse suivant une ligne qui n'est autre que la hgne iho-trochantérienne supérieure (voy. p. 891) prolongée sur la face externe du grand trochanter ; l'opérateur passe entre les faisceaux du grand fessier, puis dans l'interstice qui sépare les moyen fessier du pyramidal et tombe alors sur la capsule articulaire (fig. 674 et 681, b).