ARTICLE II CUISSE

La cuisse, homologue du bras, s'étend de la hanche au genou. Du côté de la hanche, elle est déUmitée en arrière par le ph fessier, en avant et en dedans par la hgne, toute conventionnelle, ciue nous avons assignée comme hmite aux deux régions inguino-crurale et obturatrice. Du côté du genou, elle a pour hmite une hgne horizontale et circulaire passant à deux travers de doigt au-dessus de la base de la rotule : cette ligne horizontale répond assez exacteinent au cul-de-sac supérieur de la synoviale du genou.

Envisagée au point de vue de ss configuration générale, la cuisse peut être comparée à un tronc de cône, dont la grande base serait située en haut. Réguhèrement arrondie chez la femme et chez l'enfant à cause du pannicule adipeux qui se développe au-dessous de la peau, elle revêt, chez les sujets amaigris et fortement musclés, la forme d'un prisme triangulaire, dont les trois faces seraient postérieure, antéroexterne et antéro-interne : ses coupes transversales ont, en conséquence, la forme d'un triangle dont la base est située en arrière et dont le sommet tronqué, dirigé en avant, répond au muscle droit antérieur. Il convient d'ajouter que la cuisse n'est pas verticale, mais inclinée, comme le fémur lui-même, de haut en bas et de dehors en dedans. Cette inchnaison est toujours plus accusée chez la femme que chez l'homme en raison du développement plus considérable que présente, chez elle, le diamètre transversal du bassin. ,

Nous admettrons, pour la cuisse, la même division cjue pour le bras et nous décrirons successivement :

1° Une région fémorale antérieure ;

2° Une région fémorale postérieure ;

30 Le corps du fémur, qui forme le squelette de la cuisse.

§ 1 — RÉGION FÉMORALE ANTÉRIEURE

La région fémorale antérieure comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en avant du fémur. Elle répond, comme on le voit, au plan d'extension du membre.

1° Limites. — Elle a pour limites : 1» en haut, une hgne horizontale qui, passant ^uujftsommet du triangle de Scarpa, la sépare de la région inguino-crurale ; 2° en tus, une deuxième hgne également horizontale, passant à deux traversje doiyt, audessus de la base de la rotule ; 3° sur les côtés, deux verticales, l'une externe allant

djj 2^rand trochanter au cnnHylfi ft\'t,prno, r.autre interne allant du corps du pubis au condylé interne ; de ces deux verticales, la première répond au tenseur du fascia lata, la seconde au droit interne.

En profondeur, nous limiterons la région au fémur et, sur les côtés du fémur, à la cloison intermusculaire externe et au grand adducteur.

Si on ne tenait compte que des homologies, on devrait, ici comme au bras, limiter les deux régions fémorale antérieure et fémorale postérieure, aux deux cloisons intermusculaires. Le pectine et les trois adducteurs, situés en arrière de la cloison intermusculaire interne, se trouveraient ainsi compris dans la région fémorale postérieure, tout comme le coraco-brachial, qui est leur représentant au membre .supérieur, se trouve incorporé à la région brachiale antérieure, laquelle, comme on le sait, est l'homo; logue de la région fémorale postérieure. Mais les chirurgiens, qui sacrifient bien souvent l'anatomie l'hilosophique à l'anatomie pratique, n'hésitent pas, envisageant avant tout les rapports intime? que l'i'ésentent les vaisseaux fémoraux avec les muscles adducteurs, à réunir dans la même région ces deux ordres de formations. Voilà pourquoi la grande majorité des traités d'anatomie topographique, faisant I oiir ainsi dire abstraction de la cloison intermusculaire interne (elle est, du reste, fort mince), prolongent la région fémorale antérieure jusqu'au grand adducteur inclusivement.

2» Forme extérieure et exploration. — La région est convexe à la fois dans le sens transversal et dans le sens vertical.

Chez les sujets doués d'un certain embonpoint (les femmes et les enfants en général), elle est régulièrement arrondie.

Au contraire, chez les sujets maigres, surtout s'ils sont fortement musclés, elle nous présente un certain nombre de reliefs et de méplats, dus aux muscles sousjacents, variant par conséquent avec le développement de ces muscles et, aussi, avec leur état physiologique, c'est-à-dire suivant qu'ils sont à l'état de contraction ou à l'état de relâchement. Il existe d'ordinaire, au niveau du tendon inféri'^ur du quadriceps crural, une légère fossette, limitée latéralement par les sailhes du vaste externe et du vaste interne.

Il est à peine besoin d'ajouter que, ici comme ailleurs, les affections qui se développent dans la région ont, suivant le cas, un retentissement plus ou moins marqué sur sa forme normale. A ce point de vue. les affections du squelette (fracture du fémur, ostéomyélite) sont celles qui, en règle générale, déterminent les modifications les plus considérables.

L'exploration clinique comprend : 1° V inspection ; 2° la palpntion méthodique et détaillée des plans superficiels, de la couche musculaire,' des vaisseaux fémoraux et du nerf crural, de la diaphyse fémorale ; 3'' Vexamen du squelette aux rayons X.

3° Plans constitutifs. — La dissection nous montre, successivement, à la face antérieure de la cuisse : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané : 3° Vaponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique : 5° le plan squelettique.

A. Peau. — La peau, beaucoup plus épaisse en dehors qu'en dedans, est recouverte de poils, généralement courts et clairsemés. Elle est, partout, très mobile sur les parties sous-jacentes ; aussi est-ce surtout à la cuisse que l'on observe les épanchements de sérosité tremblotante décrits par Morel-L.wallée à la suite des traumatismes agissant tangentiellement à la surface des téguments. Ces épanchements trouvent, en effet, dans la région antérieure de la cuisse, les conditions les plus favorables à leur production, savoir : une peau mobile et, au-dessous d'elle, un plan àponévrotique résistant, sur lequel elle glisse et d'où elle est susceptible d'être décollée, lorsqu'une pression énergiquf^ s'exerce plus ou moins parallèlement à sa surface.

MEMBRES

B. Tissu CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ. — Sur le côté externe de la^région, i-u niveau du sillon qui sépare le biceps du vaste externe, lejissu cellulairc sous-cutané, rela-

Fig. 682. ' Région fémorale antérieure ; plan sous-cutané. l 1 ambeauT ciitenè? avec, sur leur face profonde, uue partie tlu pannicule ariipeux. — 2, apniiivr..-e superrlcieiie — z artérioles soas-cuteuéei. — 4, veines superficielles. — 5, veine saphèn':' interne. — 6. veine anastomotnitie entre la saphène externe et la saphène interne. — 7. fémoro-cutaué. — 8. perforant supérieur. — 9, rameau rie, l oliturateur. — 10, perforant moyen. — 11. perforant inférieur. — 12, fllet satellite de la saphène interne.

tivement serré, établit une adhérence assez Jatinie entre la peau et Xgl^^tte^'rpso sous-jacente. Sur tous les autres points, il a une structure franchement lamelleus.-

et forme un véritable fascia superficialis plus ou moins surchargé de graisse. Entre les deux feuillets du fascia superficialis cheminent les vaisseaux etnerfg superficiels. Nous les décrirons plus loin. A la cuisse, comme au bras, c'est dans ce tissu cellulaire placé entre la peau et l'aponévrose que se développent les phlegmons sous-cutanés ou superficiels. ,

C. Aponévrose. — Au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané nous trouvons une aponévrose (fig. 682, 2) qui n'est autre que la partie antérieure jie V aponévrose jémorale ou__[ascia lata. Comme l'aponévrose brachiale, avec laquelle elle présente la plus grande analogie, l'aponévrose fémorale entoure la cuisse à la manière d'un manchon ; elle se fusionne en haut avec l'aponévrose fessière et l'aponévrose périnéale et se continue en bas avec l'aponévrose qui entoure le genou. Elle repose de toutes parts sur les muscles, auxquels elle fournit des gaines celluleuses. Ces gaines celluleuses sont ordinairement peu importantes. Il convient, cependant, de l'aire une exception pour le couturier et le tenseur du fascia lata, qui se trouvent enveloppés, dans toute leur étendue, 'par des gaines apoiiévrotiques nettement différenciées.

Indépendamment de ces prolongements relluleux, qu'elle jette sur les muscles, l'aponévrose fémorale envoie vers le fémur deux cloisons fibreuses (fig. 683, 3 et 4) relativement minces à leur partie inférieure : ce sont les cloisom intertnusciilaires, que l'on distingue en extermi et LQteEne. — La cloison inlermusculaiie externe se détache du côté externe jlu manchon fibreux. De là, elle se porte en dedans et vient se terminer : 1° sur la ligne rugueuse qui descend du grand troohantér vers la ligne âpre ; 2° sur la lèvre externe de la ligne âpre, dans toute son

étendue ; 3° sur la branche de bifurcation inférieure et externe de cette même ligne âpre, qui la conduit ainsi jusqu'au condyle externe. — La cloison intermusculaire interne, heajucouj) plus mince que la précédente, prend naissance sur le^té^nternl; du nianchon fémoral et vient se fixer d'autre part : l*' à la ligne rugueuse qui va du petit frochanter à la hgne âpre ; 2° à la lèvre interne de la hgne âpre ; 3° à la branche de bifurcation inférieure et interne de cette même ligne âpre ; 4° au tubercule condylien du troisième adducteur.

Il résulte d'une pareille disposition que la cavité cylindrique que circonscrit l'aponévrose fémorale est réellement divisée, par les cloisons précitées,, en deux portions (lu loges : une loge postérieure, située en arrière de la ligne âpre ; une loge antérieure située en avant de cette ligne âpre et renfermant la presque totalité de la diaphyse du fémur. Nous ferons remarquer de nouveau (voy. p. 949) que, si la cloi-

Fig. 683.

L'aponévrose fémorale, vue sur une coupe transversale passant par la partie moyenne de la cuisse (T.)-

], fémur, avec l', sa ligne âpre. — 2, aponévrose fémorale. — 3, cloison intemuisculaire externe. — 4, cloison intermusculaire interne. — 5, loge musculaire antéreure. — 6, lot-t njuscniaire postérieure. — 7, peau — • 8, Ussu cellulaire so^l^-eutane. — 9, veine saphène interne. — 10, nerfs superficiels. — 11, artère et veine fémorales, avec le nerf saphène interne. — 12, nerf sciatique, ave c son paquet vasculaire.

952 MEMBRES

son intermusculaire externe sert de limite réciproque aux deux régions fémorale antérieure et fémorale postérieure, la cloison intermusculaire interne appartient tout entière à la région fémorale antérieure, laquelle, comme nous l'avons déjà vu plus haut, se prolonge, sur le côté interne du fémur, jusqu'au grand adducteur inclus.

L'aponévrose fémorale est beaucoup plus épaisse en dehors qu'en dedans. Au point de vue structural, elle nous présente deux ordres de fibres : 1° des fibres longitudinales ; 2° des fibres circulaires, qui croisent les premières et s'entrelacent avec elles. Elle est, en outre, renforcée à sa partie externe par un certain nombre d'expansions tendineuses, qui proviennent du grand fessier et du tenseur du fascia lata.

L'aponévrose fémorale (ou les gaines celluleuses qui en émanent) est le point de départ de la plupart des sarcomes des. parties molles de la cuisse, tumeurs dont on connaît la grande mahgnité.

D. Couche sous-aponévrotique. — La couche sous-aponévrotique nous présente outre les vaisseaux et nerfs que nous décrirons à part, sept corps musculaires, répartis sur trois plans, un ^nsu£erficiel, un plan moyen, un pla?i profond. De ces trois plans, les deux premiers se disposent en avant des deux cloisons intermusculaires ; le troisième est placé en arrière de la cloison intermusculaire interne. Disons tout de suite que la plupart de ces muscles, à l'inverse de ceux de la région postérieure, adhèrent au corps du fémur et, comme conséquence, se rétractent peu lorsqu'on les a divisés dans l'amputation de la cuisse par le procédé circulaire ; d'où la néces-. site, ici comme au bras, de les « recouper » dans un second temps au même niveau que les muscles postérieurs libres qui, eux, se rétractent beaucoup.

a. Plan superficiel. — Le plan superficiel est représenté par deux muscles : le tenseur du fascia lata en dehors et le couturier en dedans.

a) Le tenseur du fascia lata (fig. 684, 4), quadrilatère, aplati et mince, se détache de la partie antérieure de la crête iliaque, se porte verticalement en bas et se termine, au niveau du tiers ou quart supérieur de la cuisse, sur des faisceaux tendineux, qui s'entremêlent d'une façon à peu près inextricable avec la portion externe de l'aponévrose fémorale (voy. p. 976).

p) Le couturier (fig. 684, 3), que nous avons déjà vu, dans la région inguino-crurale, former le triangle de Scarpa, traverse la région fémorale antérieure à la manière d'une diagonale, obliquement dirigé de haut en bas et de jiehors enjiedans. Cette obliquité caractéristique sert à le reconnaître dans une plaie opératoire, quand on le cherche pour l'utiliser comme repère. — Parti de l'épine iliaque antéro-supérieure, il se porte sur le côté interne de l'articulation du genou, où nous le retrouverons plus tard. — Dans son trajet, le couturier croise l'artère fémorale et affecte avec elle, comme nous le verrons plus loin, des rapports importants au point di' vue de la ligature : pour ce motif, on le désigne encore sous le nom de muscle satellite de la fémorale.

h. Plan moyen. — II est occupé par les quatre portions du quadriceps crural on muscle extenseur de la jambe : le droit antérieur en avant, le vaste interne en dedans, le vaste externe en dehors, le crural au-dessous des deux vastes.

a) Le droit antérieur (fig. 684, 7), que l'on désigne encore sous le nom d'' longue portion du quadriceps, descend verticalement de l'épine ihaque antéroinférieure à la base de la rotule.' C'est un faisceau puissant, relativement étroit

à ses deux extrémité«, mais très large et très épais à sa partie moyenne.

Fig. 684.

Région fémorale antérieure, plan musculaire superficiel.

1. 1 . anibeaux cutanés. — 2, 2 . ai)oné\T(ise superficielle, incisée et érignée avec, sur sa face externe, les vaisseaux <"( nerfs superficiels vus par transparence. — 3, couturier. — 4, tenseur du fascia lata. — 5. moyen adducteiu-. — 6 droit interne. — 7 droit antérieur. — 8, vaste externe. — 9. vaste interne. — 10. extrémité inférieure du triangle de Scarpa.

— 11. rameaux artériWs se dégaseant du moyen adducteur. — 12, autres rameaux artériels se dégase.ant du bord externe <!u droit antérieur — 13, 13', perlorant supérieur et perforant moyen provenant du musculo-externe. — 14, rameau

ircessoire du saphène interne.

P) Le vaste externe (fig. 685, 11), appliqué contre la diaphyse du fémur, prend plus spécialement naissance sur le bord antérieur et Je bord inférieur du grand tro-

chanter, sur une ligne rupuense

Fig. 6S5.

Région antérieure de la cuisse : plan profond.

1, couiJe de la peau. — 2, aponévrose fémorale, avec les vaisseaux et nerfs super'liciels. — S, 3. coutuner. — 4, tenseur eu fasoia lata. — .^, droit interne. — (-, pectine. — 7, 8, mcven et grand adducteurs. — 9. droit p.ntérieur. ■ — 10. vaste intenie, érigné en dedans. — 11, vaste extenie, érisiié en dehors. — 12, crural, — 13, artère fémorale. — 11. veine fémorale. — l.j, artère du quadriceps. — 16, 10. branches musculaires de la fémorale profonde. — 17, grande anasfomotique. — 18. rameaux du nerf obturateur. — 19, nerf saphène interne. — 20, nerf de la ganie des vaisseaux fémoraux. — 21. 21. rameaux du nerf du quadriceps (pour les deux vastes et le crural). — 22, canal de Hunter ou canal des adducteurs

sent vers !a face antérieure du «jenou.

MEMBRES

f!;i réunit le grand troelianter à la ligne âpn'. sur

la face externe du fémur et, enfin, sur le tendon du grand fessier et la cloison int-rmusculaire externe.^

y) Le P'asfe i)) terne (fig. 6B5, 10),~~rnoins large que le précédent, mais tout aussi épais, recouvre la face interne du fémur : il n>' prend , toutefois, au cune insertion sur cette face^Il s'attache sur la lèvre interne d'' la ligne âpre et sur la ligne rugueuse qui réunit cette ligne âpre au col du fémur/

S) Le crural (lig.

G85, 12) repose directement sur les deux faces antérieure et externe de la diapliys^' fémorale. Il ne peut être bien vu qu'à la condition d'écarter préalablement les d(>ux vastes, en les rejetant, l'un en dedans, l'autr > en dehors. Le crural prend des insertions très étendues, ij s'attache tout d'abord sur la lèvre externe de la ligne âpre, où il confond ses fibres avi'.celles du vaste extern» ■; il s'insère ensuite sur les faces antérieur^;et externe du fémur dans leurs trois quarts supérieurs.

Comme le droit antérieur, le vaste externe, le vaste interne et le crural se diri- Nous verrons dans l'article suivant (p. 978)

ûomment se terminent- en bas les quatre chefs du muscle extenseur de la jambe, soit à la rotule, soit au tibia. Disons ici seulement qu'ils jouent dans la mécanique articulaire du genou un rôle considérable et qu'ils s'atrophient d'une façon précoce '^t rapide, lorsque cette articulation est lésée. On sait que cette atrophie du quadriceps, qui laisse toujours après elle ime gêne fonctionnelle longtemps persistante, est d'ordre réflexe (Raymond, Dupi.ay et Cazin) et qu'elle doit être attribuée à la compression des nerfs articulaires par l'épanchemenl intra-articulaire. Il faudra donc, pour l'éviter, faire cesser rapidement cette compression et, pour cela, ponctionner le plus tôt possible l'articulation et la vider (Tuffier).

c. Plan profond, anneau du troisième adducteur. — Sur le côté interne du quadriceps, au-dessous de l'aponévrose intermusculaire interne, se voient le droit interne. Je pectine et les trois adducteurs (fig. 684 et 685 ) :

a) Le droit interne occupe la partie la plus interne de la cuisse, séparant l'une de l'autre les deux régions antérieure et postérieure. C'est un muscle rubané, aplati transversalement, plus large en haut qu'en bas, prenant naissance sur le corps du pubis. puis se portant verticalement en bas pour gagner la face interne du genou. Le droit interne représente le côté interne d'un large espace triangulaire, à base supérieure, dont le côté externe est formé par le fémur ou plus exactement, par la ligne âpre. Ce triangle est comblé par le pectine et les trois adducteurs, qui sont, par ordre de superposition : le grand, le petit et le moyen.

P) Le pectine et les adducteurs nous sont déjà en grande partie connus : nous avons vu, en efïet en étudiant la hanche, qu'ils ont leur origine sur le pubis et sur l'ischion t't, d'autre part, qu'ils sont fréquemment le siège, dans leur partie supérieure, de

ruptures et d'ostéomes (p. 925). Nous nous contenterons d'indiquer ici leur insertion terminale. — Le pectine, tout d'abord, se fixe sur la ligne rugueuse gui s'étend du petit trochanter à la ligiie.àpre. — Le premier ou moiien, adducteur s'insère sur la portion moyenne de l'interstice de,^laJigae âpre. — Le deuxième ou petit adducteur s'attache sur le féinur par deux faisceaux : un faisceau inférieur pour la partie la plus élevée de la hgne âpre ; un^faisçeau supérieur pniir^la branche de bifurcatiorL-externe de cette ligne âpre. — Le tryisième ou grand adducteur, enfin, se fixe au fémur suiles points suivants : 1° surJ^interstice^HcTTirirgne âpre dans toute son é'eiidue ; 2o sur sa branche de bifurcation inférieure et interne ; 3° sur le tubercule du condyle interne qui, de ce fait, devient le tubercule du troisième adducteur : cette insertion se fait par l'intermédiaire d'un tendon arrondi qui se tend en une corde vibrante (juand la cuisse est placée en abduction ; aussi est-ce Tattitudi^ qu'il faut donner au membre quand on veututihserce tendon comme repère pour la ligature de la fémorale dans le canal de Hunier. Le troisième adducteur forme ainsi une vaste lame

Fig. 686.

Jj'anneau des adducteurs (côté droit), vue postérieure.

]. fémur, vue postérieure. — 2. courte portion ilu biceps. — 3, grand adducteur, avec 4. oririce mettant en conimuiiication réciproque lea deux régions antérieure et postérieure de la cuisse. — 5, anneau du troisième adducteur. — <i, artère fémorale, avec 6'. grande anastomotique. — 7. veine fémorale. — 8, nerf granii sci^tiaiie. — 9, flciatiiiue poplité intenie. — 10, sciatique poplité externe. — 11, une artère perforante. — 12, tissu cellulo-adipeux faisant connnuniquer la région antérieure do la cuisse avec le creux poplité.

956 MEMBRES

triangulaire (fig. 689, 5") occupant, sur le côté interne du fémur, tout le plan profond de la région. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que son insertion à la ligne âpre se fait à l'aide d'une aponévrose tendineuse, ménageant de distance en distance, entre son bord terminal et l'os, une série d'orifices en forme d'arcades pour le passage des vaisseaux dits perforants. Le plus large et le plus important de ces orifices se trouve situé environ à 8 centimètres au-dessus du cpndyle interne : il est connu sous le nom à^mneau du troisièrne adducteur et livre passage à l'artère et à la veine fémorales (fig. 686). Nous y reviendrons plus loin. Contentons-nous ici de faire remarquer que ces orifices vasculaires établissent, entre la loge fémorale antérieu'-e et la loge fémorale postérieure, des communications suffisamment nombreuses et suffisamment larges pour permettre aux collections pathologiques, et notamment aux phlegmons profonds, de passer d'une loge dans l'autre.

E. Plan squelettique. — Le squelette de la région antérieure do la cuisse est constitué par les trois faces de la diaphyse fémorale, ainsi que par la cloison intermusoulaire externe, qui, du côté de l'os, s'attache sur la lèvre externe de la ligne âpre (voy. § .3).

4° Vaisseaux et nerfs. — C'est dans la région fémorale antérieure que cheminent les gros vaisseaux de la cuisse. Par contre, les troncs nerveux les plus importants se trouvent dans la région fémorale postérieure.

A. Artères, gaine des vaisseaux fémoraux. — Les artères sont représentées par V artère fémorale d'une part, et d'autre part, par un certain nombre de branches collatérales de cette artère qui naissent, pour la plupart, dans le triangle de Scarpa : la fémorale profonde, Vartère du quadriceps et la grande anastomotique.

a. Artère fémorale. — L'artère la plus irnportante de la région fémorale antérieure, la seule importante pourrait-on dire, est Vartère fémorale (fig. 685, l-T) qui, accompagnée de sa veine, ainsi quQ du nerf saphène et de l'accessoire de ce nerf, descend dans le trianglede Scarpa, parcourt de haut en bas toute la région et, arrivée à Ta partie inférieure, traverse l'anneau du troisième adducteur pour gagner le creux poplit^ "

A la face antérieure de la cuisse, l'artère fémorale ne suit pas une direction exactement verticale : elle est légèrement objique de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, comme la ligne menée du milieu de l'arcade crurale à un point situé derrière le condyle interne du fémur, ligne qui, comme nous l'avons déjà dit plus haut, repère son trajet sur les téguments {ligne d'opération pour la ligature). Elle chemine dans une gouttière profonde que

lui forment, en dehors le vaste interne, eix__dedans Je moyen et le grand

adducteurs. Elle est séparée des plans supejficiels (peau, tissu cellulaire sous-cutané) et de l'aponévrose par le couturier, son muscle satellite, qui la croise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Plus exactement, le muscle couturier, externe par rapport à l'artère dans la partie supérieure du triangle de Scarpa, l'atteint au niveau du sommet du triangle, s'avance sur elle de façon à la recouvrir complètement, puis s'en dégage peu à peu pour occuper son côté interne : ce muscle, en raison même des rapports intimes qu'il contracte avec elle, est utilisé comme repère pour la découvrir, soit au sommet du triangle de Scarpa, soit au-dessous. Quant à La veine Çémonale, elle suit la même direction générale que l'artère : placée primitivement sur son côté interne, elle la contourne peu à peu de façon à occuper, à la partie inférieure de la région, s.a face postérieure : elle tend ainsi à gagner le côté externe du

tronc artériel, situation qu'elle occupera dans le creux poplité. Le- nerf saphène interne, à son tour, accompagnej'artère fémorale en longeant sa face antérieure, mais il ne la suit pas sur tout son parcours : comme nous le verrons plus loin, il l'abandonne au niveau du^canal des adducteurs.

Dans tout leur trajet, artère et veine fémorales baignent dans une atmosphère de tissu cellulaire assez dense, qui les réunit intimement l'une à l'autre et qui se continue, au niveau des orifices vasculaires signalés plus haut, avec le tissu cfllulaire profond de la région fémorale postérieure et avec celui qui rompht if creux poplité. Elks sont, en outre, contenues dans une gaine commune, dépendant de l'aponévrose fémorale et faisait snitp au canal crural (p. 910) : c'est la gaine~des vaisseaux fémoraux. Cette gaine est très différente, suivant qu'on l'examine dans sa portion supérieure ou dans sa portion inférieure. — Dans sa portion supérieure. elle est relativement peu^ épaisse, peu résistante, presque celluleuse. Conservant encore la configuration triangulaire du canal crural (ju'elle continue, elle est constituée (fîg. 687, 5) : 1° en avant par le feuillet de l'aponévrose fémorale, qui taj)isse la^face pr^fonde^du^couturier ; 2° en dehors, par la gajne du vaste interne ; 3° enjiedans, pai- la cloison intermusculaire interne qui la sépare des adducteurs. — Dans sa portion ii^jérieure, la gaine des vaisseaux fémoraux présente exactemcntla même constitution. Mais elle se trouve renforcée, ,en avant, par tout un système de fibres transversales ou arciformes (fig. 687, 6), fort résistantes, sorte d'expansion aponévrotique (en tout comparable, comme fait remarquer Mignon, à celle que, au bras, le tendon du biceps envoie à l'aponévrose antibrachiale) qui, de la cloison intermusculaire interne et du tendon du grand adducteur, se porte vers le vaste interne. Les vaisseaux fémoraux traversent là un véritable canal fibreux, qui aboutit naturellement' à l'anneau du troisième adducteur : c'est le canal de Hunter {canal des adducteurs de Tillaux). Il mesure, suivant les sujets, de 5 à 10 centimètres de hauteur, soit une moyenne de 7 centimètres. Sa paroi antérieure nous présente tout en bas, juste au-dessus de l'anneau du troisième adducteur, un ou deuxjpetitsorifîces, à travers lesquels s'échappent a branche superficielle de l'artère grande anastoinotique d'abord, puis le nerf saphène interne et son acc£ii&aLce.

La dilTérence de structure de la gaine des vaisseaux, suivant le point où on la considère, nous explique pourquoi la ligature de la fémorale est beaucoup plus diflicile au niveau du canal de Hunter, qu'à la partie moyenne de la cuisse (région dite encore pointe du triangle de Scarpa).

Fig. 687.

Le canal des adducteurs, vue antérieure (cuisse droite, même orientation que dans la fig. 685).

1, l', couturier, incisé et érigué. — 2, vaste interne fortement érigné en haut et eu dehor». — y. araïul adducteur. ■ — 4, drait iuterne. — 5, gaine de» vaisseaux fémoraux, ouverte sur un point pour laisser voir l'artère fémorale, la veine fémorale, le saphène interne et le nerf satellite de l'artère. — 6, canal des adducteurs ou de Hunter. — 7, grande anastoniotique. — 8, saphène interne, vu par transparence. — 9. nerf satellite de l'artère fémorale (accessoire du saphène de quelques auteurs). — 10, 10', rameaux artériels s'échappant du canal de Hunter. — 11, rameaux nerveux (provenant du musculo-cutané externe) longeant la face profonde du couturier et le perforant un peu au-dessus du genou.

MEMBRES

A la partie moyenne de la cuisse, en effet, la paroi antérieure de la gaine, mince et celluleuse, ne masque nullement le paquet vasculaire et, pour le découvrir, il suffît, après avoir incisé la peau suivant la ligne de direction de l'artère, de récliner (fig. 688, A, b et c), soit en dehors, soit en dedans, le couturier, toujours reconnaissable à la direction de ses fibres ; on aperçoit alors, au travers du mince feuillet fibreuxi les vaisseaux couchés dgns leur gouttière.

Mais, au niveau du canal de Hunter, il n'en est plus de même ;.la peau, incisée comme précédemment suivant la ligne de direction de l'artère, et le couturier reconnu et récliné, l'opérateur n'aperçoit plus les vaisseaux : il a sous les yeux un plan aponévrotique résistant, qui se continue à la fois sur le vaste interne et sur le grand adducteur. Ce plan, qui représente la paroi antérieure de la gaine, renforcée parles fibres arciformes sus-indiquées, doit être incisé pour mettre l'artère à découvert. Pour ne pas s'égarer, pour ne pas pénétrer soit dans le vaste interne (fig. 688, B, a), faute commune, soit dans le grand adducteur (fig. 688, B, a"), faute moins souvent commise, ce qui expose dans les deux cas à manquer l'artère, il faut chercher l'un des deux orifices précités qui livrent pa.ssage au nerf saphène interne et à la grande anastomotique, introduire une sonde cannelée par cet orifice et fendre l'aponé.

^^f^-ilf&->ïM

Fig. 68S.

Co.ipe.<! transversales de la cuisse passant : l'une, A. par la partie moyenne : Tautre. B, par le canal de Hunter (sujet congelé ; partie interne du segment inféneur de la coupe). Ces fisnres sont destinées à montrer les rapports de l'artère fémorale au niveau de la partie moyenne de la cuisse et au niveau du canal de Hunter. ainsi que les voies d'accès sur cette artère.) 1. fer,mi. - 2. vaste interne. - 3. aponévrose. - 4, gaine des vaisseaux, et 4' canal de H""^':^ °" .l^s adducteur^ - .'i. paroi superficielle du canal de Himter. - 6, artère fémorale. - 7, veme emorale. - 8 neri saphène interne. - 9- ^eme sàphène interne. - 10. couturier. - 11, droit interne. - 12. grand adducteur, avec 12 . son tendon. - 13. demi-mem biUDCux. — 14. moyen adducteur. — 15. peau et tissu cellulaire sous-cutane.

« voie d'accès sur l'artère fémorale dans le canal de Hunter (le trait plein indique les plans à traverser, le trait pointillé les Plans rréc^nf? pour atorde^^^^^^^^^ „' et a", flèches destinées à montrer comment l'opérateur, allant à la recherche

de rartère risque de se perdre dans les muscles vaste interne ou adducteur s'il incise la paroi superficielle du canal trop en dldansou\rop en deho^du tendon du troisième adducteur. - b. et c. voies d'accès sur l'artère fémorale au mveau de 1 partie moyenne de la cuisse.

vrose sur la sonde cannelée. Dans le cas où l'on ne trouve pas d'orifice, il suffit, pour ne pas se tromper de diviser la paroi du canal immédiatement en dehors du bord interne du tendon du grand adducteur (fie. 688 B a) ■ la flexion avec abduction de la cuisse rend aisément reconnaissable dans la plaie .e tendon qui 'dans ces conditions, forme une corde saillante sous le doigt qui l'explore. L'abduction de la cuisse, ilne faut pas l'oublier, éloigne l'artère de la lèvre externe de sa gouttière et la laisse près de la lèvre interne, contre laquelle il faut toujours la chercher.

b. Fémorale profonde, artère du quadriceps, grande anastomotique. — Outre l'artère fémorale, qui ne fait que traverser la région, nous rencontrons encore, à la face antérieure de la cuisse, un certain nombre de branches artérielles, qui, pour la plupart, se sont détachées de k fémorale dans le triangle de Scarpa et qui se distribuent aux masses musculaires ci-dessus décrites. Les plus importantes, comme nous

l'avons déjà dit plus haut, sont la fémorale i)rofond(", l'artère du quadriceps et la grande anastomotique.

«) Uartère fémorale^ profonde (fig. 689, 9) chemine de haut en bas entre le moyen et le petit addj^cteurs qui la recouvrent, et le grand adducteur «nrl.q,.ol elle repose. Elle abandonne, che- ' ~

min faisant, deux ou trois c£>11fl. l

térales, dites perforçuites, qui ^^ )\

traversent devant en arriére les insertions fémorales du grand adducteur et arrivent ainsi à la face postérieure de la cuisse.

La fémorale profonde elle-même, arrivée^ k quelques centimètres au-dessus de l'anneau qui Ijyre passage àJa jéinorale. traverse h^sjnseilionsdugrand adducteur

po ur gagner la région j;énTij7.n le postérieure. Nous l'y retrouverons, dans le paragraphe suivant,

avec ses branches perforantes.

P) Vartère du quadriceps (fig.

(>85, 15) chemine tout d'abord

entre le droit antérieur et les . deux vastes. Elle se divise, là, en

4 ou 5 rameaux, qui se distribuent aux différentes portions du

quadriceps crural. L'un de ces

rameaux, ordinairement assez

volumineux, s'engage au-dessous

des vastes pour aller se ramifu-r

dans le crural.

y) La grande anastotnotiquc

((îg. 685, 17) est la dernière

branche de la fémorale : tandis

que les deux artères précédentes

naissent de la fémorale dans le triangle de Scarpa (voy. fig. 658), ( elle-ci s'eji djtache au niveau du (^inal des adducteurs. Aussitôt après son^^origine, elle se__dnase iîi(hnix branches : 1° vine branche sujurfirielle, qui. traversant la P£rr2 antérieure du c-anal de Huntt'r, soTTleule, soit "avec le nerf saphène interne, soit avec son accessoire s'accole à ce rameau nerveux et le suit sur une certaine partie de son

.ajet ; 2° une brançhe^onde, qui se distribue au vaste interne et vient s'anas-

t.omoser, «ilillajaçç^iintérointi^^

L.-S considérations dans lesquelles nous sommes entrés plus haut (p. 918) sur la

Fig. 689.

Artère fémorale profonde, vue antérieure.

' , ^', 5°"'i""«^''- — 2, tenseur du faseia lata. — 3. pectine — 4. obturateur externe. - 5. 5'. 5". premier, deuxième et troisième adducteurs. - 8. droit interne. - 7. quadriceps. - 8 artère et veine fémorales au sortir de l'anneau crural.- 8'. Ie.s mêmes dans 1 anneau de.? adducteurs. - 9. fémorale profonde.avec : 10 circonflexe externe ou antérieure; 11. circonfle.xe interne ou postérieure- 1-. perforantes. — 13, rameaux de l'obturatrice s'anastomosant avec la circonflexe interne. — 14, rameaux de l'artère du quadriceps — ii>. nerf crural. — 16, épine iliaque antérieure et supérieure.

gravité des blessures de l'artère fémorale ou de ses grosses branches et sur la fréquence relative de ses anévrysmes, s'appliquent à la région antérieure de la cuisse tout autant qu'à la région du triangle de Scarpa ; il est donc inutile d'y revenir ici. Nous ajouterons seulement que les branches de l'artère peuvent être, elles aussi, le siège de tumeurs anévrysmales et que ces tumeurs sont souvent d'un diagnostic très difficile.

B. Veines. — Les veines de la région fémorale antérieure se divisent en superficielles et profondes :

a) Les veines superficielles (fig. 682) cheminent de bas en haut dans le tissu cellulaire sous-cutané, s'anastomosant entre elles et formant, dans leur ensemble, un réseau à mailles fort larges et très irréguHères. La plus importante, la seule du reste qui ait un nom, est la savhène interne, branche volumineuse qui longe le côté interne de la région et que nous avons déjà vue (p. 902) se jeter dans la veine fémorale à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l'arcade crurale. Rappelons, en passant, l'existence assez fréquente, sur le côté interne de la saphéne (fig. 682, 6). d'un canal anastomotique qui unit cette dernière veine à la saphène externe. Nous y reviendrons à propos du creux pophté.

p) Les veines yrof^ndes répondent aux branches artérielles et sont au nombre de deux pour chaque artère. 11 faut, bien entendu, faire une exception pour l'artère fémorale, qui n'e.?t accompagnée que d'une seule veine, la veine fémorale, précédemment décrite. Ajoutons cependant ici que cette veine fémorale présente souvent (toujours d'après R. PiCQuÉ et PiGACHE 1908), notamment dans le canal des adducteurs, un petit conduit veineux collatéral qui se place au-devant du tronc artériel etrfMid plus difficile la dénudation de l'artère quand on pratique sa ligature.

C. Lymphatiques. — Ils se divisent, de même, en superficiels et profonds ; les premiers se terminent dans les ganglions su£erficie]s dej^ine et, de préférence, dans les groupes inférieurs ; les seconds aboutissent aux gan^ions j»rofonds de^ la même région. On trouve parfois, à la partie moyenne de lËT cuisse, un ou deux petits ganglions interposés sur le trajet des lymphatiques profonds.

D. Nerfs. — Les nerfs sont fort nombreux. Nous pouvons, comme pour les veines et les lymphatiques, les distinguer en superficiels et profonds :

a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels, destinés aux téguments, proviennent des sources hs plus diverses (fig. 682) ; 1° du nerf fémoro-cutané, dont la branche fémorale descend verticalement sur le côté externe de la région (voy. p. 922) ; 2° des trois nerfs^rforants supérieur, moyen et infcrieiir (branches du crural), qui perforent d'arrièr.' en avant le bord interne du muscle couturier et distribuent ensuite aux téguments de la partie antérieure et interne de la cuis-' depuis la région inguino-crurale jusqu'à la rotule ; 3° du tierjjnusculo-cutané. jMe.ryy

Fig. 690.

Territoires des nerfs cutanés sur ja face antérieure de la cuisse.

1. rameau crural du génito-cruial. — 2, rameaux génitaux du plexus lombaire.

— 3. obturateur. — 4, fémoro-cutané.

■ — 5, crural.

dont les rameaux cutanés se terminent dans la peau de la partie interne et supérieure de la cuisse ; 4° du nerj obturateur, qui envoie 1 ou 2 rameaux à la peau de la partie interne et inférieure. Nous signalerons encore, parmi les nerfs superficiels, un filet très grêle issu du musculo-cutané externe, qui, sous le nom de filet satellite de la veine saphène, accompagne la veine saphène interne jusqu'au côté interne du genou. Au total, la peau de la région fémorale antérieure (fig. 690) est innervée par le fémoro-cutané, par le crural et par l'obturateur, trois branches du plexus lombaire.

b. Nerfs profonds. — Au-dessous de l'aponévrose, nous rencontrons (fig. 685) les quatre branches terminales du nerfcruril, savoir : 1° le nerf musculo-cutané interne, dont les rameaux musculaires se rendent au pectine et au moyen adducteur : il est à remarquer, toutefois, que ces rameaux, musculaires pour la plupart, ne dépassent pas la région inguino-crurale ; 2° le ncrj musculo-cutané externe, dont les rameaux musculaires, toujours multiples, se perdent à la face profonde du couturier ; 3" le nerf du quadriceps, destiné, comme son nom l'indique, aux quatre portions du muscle quadriceps crural ; 4° le nerf saphène interne, qui, passant dans la gaine des vaisseaux fémoraux au niveau de la partie inférieure du triangle de Scarpa, vient se placer, comme on le sait, sur la face antérieure de l'artère fémorale et accompagne cette artère jusqu'à l'anneau du troisième adducteur ; là, il s'échappe de la gaine par un orifice signalé plus haut, pour descendre sur le côté interne du genou ; dans ce trajet, le saphène interne est accompagné par un tout petit rameau qui provient du musculo-cutané externe et que l'on désigne sous le nom de rameau accessoire du saphène interne : ce rameau descend, comme le saphène interne, jusqu'à l'anneau du troisième adducteur et, là, sort de la gaine des vaisseaux fémoraux pour passer dans la région du genou. Outre les branches du nerf crural, nous rencontrons encore, à la partie interne de la région, le nerf obturateur (fig. 685, 18), qui fournit des rameaux aux trois muscles adducteurs.

§ 2 — RÉGION FÉMORALE POSTÉRIEURE

La région fémorale postérieure est située sur le plan de flexion du membre. Elle comprend toutes les parties molles qui se disposent en arrière du corps du fémur.

10 Limites. — Elle a exactement les mêmes hmites que la région précédente, savoir : 1° en haut, le pli fessier ; 2° en bas, une ligne transversale passant à deux travers de doigt au-dessus de la base de la rotule ; 3° sur les côtés, les deux hgnes verticales, indiquées plus haut (p. 948), qui, partant du grand trochanter et du pubis, viendraient aboutir, l'une au condyle interne, l'autre au condyle externe.

En profondeur, la région fémorale postérieure s'étend, comme l'antérieure, jusqu'au fémur ou, plus exactement, jusqu'à la ligne âpre. De chaque côté de la ligne âpre, elle se trouve délimitée : en dehors, par la cloison intermusculaire externe ; en dedans, par la face postérieure du grand adducteur.

2° Forme extérieure et exploration. — La région postérieure de la cuisse est régulièrement convexe dans toute son étendue. Chez les sujets maigres et fortement musclés, elle nous présente un certain nombre de reliefs longitudinaux, répondant aux muscles sous-jacents. Ces reliefs, naturellement, s'exagèrent à l'état de contraction des muscles, lorsque la cuisse par exemple s'étend sur le bassin. Ils s'efïacent

962 MEMBRES

au contraire, chez les sujets pourvus d'un certain embonpoint.

L'exploration clinique comprend, ici encore : 1° V inspection; 2» la palpation, palpation des plans superficiels, palpation des muscles mis successivement dans l'état de relâchement- puis dans l'état de contraction, palpation du nerf seiatique, palpation de la diaphyse fémorale ;,3o Vexamen du squelette aux rayons X.

3° Plans constitutifs. ^— Comme la région précédente, la région postérieure de la cuisse nous présente successivement : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ; 5° le squelette.

A. Peau. — La peau est plus épaisse que dans la région antérieure. Elle est encore très mobile sur les ])arties sous-jacentes, sauf en dehors où des tractus conjonctifs la réunissent, comme nous l'avons déjà vu. à l'aponévrose d'enveloppe du membre. Les goiis y sont ordinairement fort courts et peu abondants.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — • Le tissu cellulaire sous-cutané (fig. 691), dans l'épaisseur duquel cheminent les vaisseaux et nerfs dits superficiels (voy. plus loin), présente les mêmes caractères que le tissu cellulaire de la région fémorale antérieure, avec lequel il se continue, du reste, sans ligne de démarcation aucune. Il se continue, de même, en haut avec le tissu cellulaire sous-cutané des deux régions fessière et périnéale, en bas avec celui du creux poplité. On y observe, comme à la région antérieure, des épanchements séreux de Morel Lavallee et des phlegmons dits superficiels.

C. Aponévrose. — Nous l'avons longuement décrite dans le paragraphe précédent. Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles.

D. Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose, nous trouvons cinq muscles, répartis en deux plans superposés, l'un superficie], l'autre profond :

a) Le plan superficiel (fig. 692) est principalement- constitué par le demi-tendineux et par la longue portion du biceps crural, le premier en dedans, le second en dehors- Ces deux muscles, aplatis d'avant en arrière, descendent verticalement de la tubérosité ischiatique vers la face postérieure du genou, où nous aurons à les suivre. Ils sont juxtaposés par leurs bords et forment ainsi, à leur face profonde, une gouttière longitudinale, dans laquelle chemine le nerf grand seiatique. A ce plan superficiel appartient encore la partie inférieure et externe du grand fessier, laquelle occupe l'angle supéro-externc de la région : le grand fessier, on le sait, s'attache en partie sur le fémur (branche de bifurcation externe de la ligne âpre), en partie sur l'aponévrose fémorale.

P) Le plan profond (fig. 693) nous présente également deux corps musculaires : le demi-membraneux en dejans et la courte portion du biceps en d^ors. ■ — Le demimembraneux est un muscle très large, charnu dans sa partie inférieure, membraneux dans sa partie supérieure, ce qui lui a valu son nom. Il s'attache, lui aussi, à la tubérosité ischiatique et descend. au-dessoua d.u-demi-tendineux. vers la face postérieure du genou. — La courte portion du biceps crural (fig. 693, 4), dissimulée sous la longue portion, prend naissance sur la cloison intermusculaire externe et sur ja partie ipiérieure de l'interstice de la hgne__àpre. Elle se porte ensuite obliquement en bas et en dehors et se jette sur le tendon de la longue portion pour aller prendre avec cette dernière, sur la tête du péroné, une insertion commune.

Tous ces muscles, disposés sur le plan postérieur de la cuisse, sont les antagonistes des muscles disposés sur le plan antérieur : lorsqu'ils se contractent, ils fléchissent la jambe sur la cuisse. Il est à remarquer que la plupart d'entre eux (tous,

ZL^uT' ^^'T^ ^oni libres, c'est-à-dire ne prennent aucune insertion sur le Sou^ti 7 , ' ^'' '"'''' '' ^^^^«'^tent beaucoup lorsqu'on les a divisés dans 1 amputation de Ja cuisse par le procédé circulaire (voy p %2)

i£iimuscles de la face postérieure de la cuisse sont entourés par une couche cel-

Fig. 691.

Région fémorale postérieure : plan superficiel.

1. 1'. lambeaux cutanés avec, sur leur face profonde, une partie du nannicule ariinenv o „

fessier. - 4, pli fessier. - 5. aponévrose fémorale. - .5' aponTvra"e èss Se « ?»; ~ ' <:<"^«5Tc.- 3, sillon inter-

6 , canal d'union entre la saphène interne et la saphène externe — 7 irfS n[!; 7 t " t ," veineux gous-cutané. avec

fessier., rameau scrotal et rameaux fen.oraux du petit scilt.què '''""'' ^ "^ "'""'■ " »• »'• 8". rameaux

lulo^euse, mince en certains points, épaisse au contraire en d'autres et notammen sur la ligne médiane, dans l'espace où chemine le nerf sciatique. Cette couche cellulo-adipeuse se continue en haut, au niveau de la région fessière, avec la couche

MEMBRES

celluleuse sous-fessière ; elle se continue de même en bas, dans la région du creux poplité avec. le tissu cellulo-adipeux qui comble cette cavité; elle est également en relation en avant et en dedans, au niveau des orifices signalés plus haut sur le bord d'insertion du grand adducteur, avec la couche celluleuse de la face ante-

Fig <)92 Région fémorale postérieure : plan musculaire superficie).

, 1' lambeau, cutané. - 2. 2', lambeaux aponévroticues, avec sur leur face externe I^«ùsseaux et -^^^-^^ ciekVoy"^la f,g. précé.leute, - 3. ^nd fessier - 4 b.c^ps Uo.^^je^^^^^^ , ,, p,,„.

rre^-p;tltlcSea:^^rero.,a^ra,tse'[^^è^^ " -- "- -"'^ -^^'-^ ^ ^^

artère.

neure de la cuisse. Il résulte d'une pareille disposition q"^d-;;";f ^^^ /f ^'é giques et en particulier les phlegmons profonds, qui se developpen d-s a lo fémools atpérreieure, pourront se diffuser en haut vers la fesse, en bas vers le creux

poplité, en avant vers la face antérieure de la cuisse. Réciproquement, des collections venues soit de la région fessière, soit de la région poplitée, soit de la face antérieure de la cuisse, pourront à leur tour envahir la région fémorale postérieure.

E. Plan squelettique. — ■ Après avoir enlevé les cinq muscles que nous venons de décrire, nous avons sous les yeux le squelette de la région. Il est très étroit, constitué qu'il est par le bord postérieur du fémur ou li°ne âpre. C'est une ligne saillante, épaisse et fortement rugueuse, destinée, comme nous venons de le voir, à des insertions musculaires.

Simple à sa partie moyenne, la ligne âpre se divise en branches multiples à ses deux extrémités. — En bas, c'est une simple bifurcation : les deux branches qui en résultent suivent un trajet fortement divergent, aboutissant l'une au condyle iriterne du fémur, l'autre au condyle externe. — En haut, la ligne âpre se divise en trois branches (trifurcation) également divergentes : une branche externe, qui se dirige vers le grand trochanter. c'est la crête du grand fessier ; une branche moyenne, située en dedans de la précédente, qui se porte vers le petit trochanter. c'est la crête du pectine; une branche interne, enfin, qui vient aboutir à la partie la plus inférieure du col, c'est la crête du vaste interne.

C'est sur la ligne âpre du fémur, en un point voisin de sa division supérieure, que Ton trouve le trou nourricier de l'os : il est obliquement dirigé de bas en haut, vers l'extrémité supérieure de l'os par conséquent.

Sur les côtés de la hgne âpre et formant avec elle le plan profond de la région, nous rencontrons : 1° en dehors, la cloison inter musculaire externe, qui récouvre le i>asle externe ; 2° en dedans, la face postérieure du grand adducteur, qui, comme nous l'avons déjà vu bien des fois, sert de cloison .séparative entre les deux régions fémorale postérieure et fémorale antérieure

4° Vaisseaux et nerfs. — Comme nous l'avons déjà vu dans le paragraphe précédent, la région fémorale postérieure possède des nerfs très volumineux. Par contre, elle ne nous offre à considérer que des vaisseaux de médiocre importance. Voyons d'abord les artères.

.4. Artères. — Les artères de la région fémorale postérieure (fig. 693) proviennent de trois sources : de Tischiatique, de la circonflexe postérieure et des perforantes.

ce) Ij^artère ischiatiquc, par sa branche descendante, se ramifie à la partie supérieure de la région. L'un de ses rameaux se jette sur le nerf grand sciatique {artère du grand sciatique, fig. 692, 12), qu'il accompagne jusqu'au voisinage du creux poplité.

p) l'artère circonflexe postérieure, branche de la fémorale profonde, arrive à la face postérieure de la cuisse en contournant d'avant en arrière le col du fémur. Elle se distribue, comme l'ischiatique, à la partie supérieure de la région.

y) Les artères perforantes, autres branches de la fémorale profonde (voy. p. 959), sont ainsi appelées parce qu'elles traversent d'avant en arrière les insertions fémorales du grand adducteur. Elles sont généralement au nombre de trois, que l'on distingue en supérieure, moyenne et inférieure. Arrivées à la région postérieure de la cuisse, elles s'anastomosent entre elles tout d'abord. Mais elles s'anastomosent encore : 1" en haut, avec les divi.sions de l'ischiatique et des circonflexes ; 2° en bas, . avec la terminaison de la fémorale profonde qui, comme ses perforantes, a traversé le grand adducteur, et aussi avec les branches de la popHtée. De ces différentes anastomoses résulte la formation, à la face postérieure de la cuisse, d'un vaste sys-

MEMBRES

tème ramifié, jeté entre l'ischiatique et la fémorale profonde et, par extension, entre l'hypogastrique (d'où naît l'ischiatique) et la fémorale (d'où naît la fémorale profonde). C'est par ce système anastomotique rétrofémoral que

se rétablit la circulation artérielle dans les cas où l'artère fémorale vient à être oblitérée par une ligature.

Ce sont encore les artères de ce système, rappelons-le (voy. p.

920), qui, au cours de la désarticulation de la hanche, donnent heu à une hémorrhagie abondante et grave, au moment où l'on termine la section des parties molles.

B. Veines. — Les veines offrent peu d'intérêt.

a) Les veines superficielles se portent en haut et en dedans pour aboulir__à__la__sa^ène interne et^ de là, à la fémorale. Nous signalerons, parmi ces veines, un vaisseau à peu près constant, souvent très volumineux (fig.

691, 6), qui, né de la saphène externe au moment où cette dernière va se jeter dans la veine poplitée, longe la face postérieure de la cuisse jusqu'à sa partie moyenne, puis oblique en haut et en dedans pour venir s'ouvrir dans la saphène interne toutprès de sa terminaison. Ce vaisseau, que l'on

Région fémorale postérieure : plan musculaire profond.

1, l'. lambeaux cutau&s. — 2. aponévrose fémorale, incisée et érignée.— 3. grand feseler."— 4, biceps (longue portion), avec i', sa courte portion. — 5 c'emi-tenfiineux.— 6, demi-membraneux.— 7, grand adducteur, — 8, droit interne. — 9, couturier — 10 vaste externe recouvert de son aponévrose.— 11, artenoles destinées à la peau. — 12, rameau de l'artère ischiatique. — 13', 13', branches perforant^-s te l'artère fémorale. — 14. vaisseaux poplités se dégageant de l'anneau du grand adducteur.— 15, petit sciatique, coupe. — IG. grand sciatique, avec : 17, scnitique poplité interne : 17', sciatique poplitê externe. — 18. creux poplite.

pourrait appeler la saphène anastomotique, est, comme on le voit, une forte anastomose jetée entre les deux saphènes : c'est une sorte de canal de sûreté, suscep-

tible de suppléer la portion terminale de la saphène externe dans le cas où cette dernière éprouverait quelques difficultés à se vider dans la veine poplitée.

P) Les veines profondes de la région fémorale postérieure, ici comme ailleurs, accompagnent les artères au nombre de deux pour chacune d'elles.

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la région fémorale antérieure se divisent en superficiels et profonds.

a) Les lymphatiques superficiels se portent obliquement en haut et en dedans et aboutissent, en suivant le trajet de la saphène interne, aux ganglions superficiels de l'aine.

P) Les lymphatiques profonds, au contraire, s'accolent aux vaisseaux ischiatiques et se rendent, en traversant la région fessière, aux ganglions du bassin.

D. Nerfs.. — Les nerfs se divisent, de même, en superficiels et profonds :

a. Nerfs superficiels. — Les nerfs superficiels, destinés à la peau, proviennent de trois sources (fig. 691) : 1° du fémoro- cutané, pour la partie la plus externe de la

Figr. 69 'i.

Coupe transversale de la cuisse droite passant par la partie moyenne (sujet congelé, partie postérieure du segment inférieur de la coupe).

( ettc figure eBt surtout destinée à montrer les rapports du nerf sciatique îi la partie moyenne de la cuisse et les voies

d'accès sur ce nerf.)

da™ 'tT'';.*,!,? • ^'' '-'' "'^"* ^"^'"irr- '"'"'' "^^""'^ '^' -'• ^*''^ ""«™<'- - »• couturier. - 4, vaisseaux fémoraux tcmiinPiw îni:;: ^■"'Of'^n. adducteur - 6, grand adductur.- 7. droit interne. - 8. demi-membraneux. - 9. demi - 12 D^;r^tfL?in.^^ ^'''''/'.^°- '■""'■* '*'"'•- ^^ aponévrose, avec. 11', cloison intemusculaire externe. 1.;, peau et tissu ceiluliiire sous-cutané. — 13, sciatique. <i, voie d'accès sur le sciatique.

région ; 2» de Vobturateur, pour la partie interne ; 3^ du petit sciatique, enfin, pour la partie moyenne. Ce dernier nerf, le plus important des trois, se porte verticalement de haut en bas, en suivant asssez exactement la ligne axiale du membre. Il chemine immédiatement au-dessous de l'aponévrose et repose, par conséquent, sur les muscles

968 MEMBRES

du premier plan, (^lipmin faisant, il abandonne en dedans et en dehors de nombreux rameaux collatéraux, qui perforent, presque immédiatement après, l'aponévrose fémorale et viennent se distribuer à la peau de la région.

b. Nerfs profonds, grand sciatique. — • Abstraction faite du petit sciatique (dont le tronc, comme nous venons de le voir, chemine au-dessous de l'aponévrose et, de ce fait, appartient bien manifestement aux nerfs profonds), tous les rameaux nerveux profonds de la région fémorale postérieure émanent du grand sciatique. C(» nerf (fîg. 692, 12), après s'être dégagé de la gouttière ischio-trochantérienne, où il est recouvert par le grand fessier, se porte verticalement en bas en longeant^ia-Iigne âpre ; sa direction est assez exactement représentée par une ligne menée d'un point situé à un travers de doigt en dehors du bord externe de la tubérosité ischiatique au miheu du pli de flexion de l'articulation du genou (Monod et Vanverts). Il entre ainsi en relation, en avant, avec les faisceaux d'origine du grand adducteur et de la courte portion du biceps. En arrière, il est d'abord recouvert par la longue portion du biceps, qui le croise obliquement de haut en bas et de dedans en dehors ; glus bas, il se rapproche du bord externe du muscle demi-membraneux et chemine alors dans une sorte de gouttière longitudinale, que lui forment la longue portion du biceps en dehors, le demi-tendineux et le demi-membraneux en dedans. En ce point, il est aisément accessible : il suffit, après avoir sectionné la peau et le tissu cellulaire sous-cutané par une incision pratiquée suivant la ligne de direction précitée, de couper l'aponévrose entre le biceps et le demi-tendineux et de pénétrer dans l'interstice de ces deux muscles (fig. 694, a).

Au cours de son trajet à la face postérieure de la cuisse, le grand sciatique abandonne un ou plusieurs rameaux collatéraux à la hanche, un rameau à la longue portion du biceps, un rameau à la courte portion, un rameau au demi-tendineux, un rameau au demi-membraneux, un rameau au grand adducteur, qui possède ainsi une double innervation. Après avoir fourni ces différents rameaux collatéraux, le grand sciatique, arrivé à la partie inférieure de la région, se partage en deux branches terminales : le sciatique popUté interne et le sciatique poplité externe. Mais nous sommes déjà dans la région sous-jacente, la région du creux poplité (voy. cette région).

A la face postérieure de la cuisse, comme à la région fessière, le nerf grand sciatique peut être contusionné, sectionné, etc. : les symptômes qui accompagnent ces lésions sont les mêmes que ceux signalés plus haut, à propos de la hanche (p. 898), nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites inutiles. Il peut être encore le siège de tumeurs bénignes ou malignes nécessitant parfois sa résection sur une longueur plus ou moins étendue. Ces tumeurs s'observent en un point quelconque du tronc nerveux, mais c'est à la face postérieure de la cuisse qu'on les rencontre le plus souvent.