OS DE LA CUISSE : CORPS DU FÉMUR
Là région intermédiaire aux deux régions antérieure et postérieure de la cuisse, région squelettique, est constituée par le corps du fémur. Nous envisagerons successivement : 1° sa forme : 2° sa structure ; S*' ses rapports, exploration et voies d'accès.
1* Forme. — Le corps du fémur, qui constitue le squelette de la cuisse, est obhque de haut en bas et de dehors en dedans, de telle sorte que les deux fémurs, très voisins à leur extrémité inférieure, s'écartent au fur et à mesure qu'ils se rapprochent du bassin • c'est à cette obhquité, toujours plus marquée chez la femme que chez l'homme.
qu'est due l'inclinaison du deuxième segment du membre pelvien signalée plus haut (voy. p. 948)
D'autre part, le corps de l'os est recourbé sur lui-même, affectant ainsi la forme d'un arc dont la concavité serait tournée en arrière.
11 nous présente, enfin, sur son axe vertical une légère torsion qui fait que le plan transversal de son extrémité supérieure n'est pas entièrement parallèle au
Fig. 695.
Coupe transversale passant par la partie moyenne de la cuisse droite (sujet congelé, segment
inférieur de la coupe).
Cette coupe est destinée à montrer les rapports généraux du corps du fémur et les voies d'accès sur cet os.)
1, corps du fémur avec l' la ligne âpre. — 2. droit antérieur : 2', crural ; 2". vaste extenie ; 2"', vaste interne. — • 3, couturier, contenu dans une sorte de gaine que lui forme l'aponévrose superficielle. — 4, droit interne. — 5, moyen adducteur. — 6. grand adducteur. — 7, court chef du biceps et 7', son long chef. — 8, demi-tendineux. — ■ 9. demi-membraneux. — 10, aponévrose superficielle. — 11. veine saphène interne. — ■ 12, tissu cellulaire sous-cutané. — 13, artère fémorale. — 14, veine fémorale. — 15, nerf saphène intenie. — 16, vaisseaux fémoraux profonds — 17 nerf sciatique
a. voie d'accès sur le corps du fémur.
plan transversal de son extrémité inférieure, mais forme avec ce dernier un angle aigu ouvert en dedans {angle de déclinaison, voy. P- 935). Cette torsion est spéciale aux anthropoïdes et à l'homme.
MEMBRES
Le corps du fémur est prismatique triangulaire et nous offre en conséquence trois faces, une face antérieure, une face ext^ciie, une face interne, et trois bords, un bord postérieur, un bord externe, un bord in terne. — Les trois faces, lisses et convexes, appartiennent à la région antérieure de la cuisse : elles sont recouvertes par le quadriceps. — Des trois bords, le postérieur est nettemen-t marqué : c'est lui qui forme la li^ne âpre, décrite dans le paragraphe précédent. Les deux autres sont arrondis et mousses.
2° Structure. — Comme le corps de l'humérus, dont il est l'homologue, le corps du fémur, exclusivement constitué par du tissu'compacte, est creusé à sa partie centrale d'un canal médullaire et entouré sur tout son pourtour d'un manchon périostique.
Ce manchon périostique est adhérent à la hgne âpre. Par contre, il se décolle avec la plus grande facilité du corps de l'os et, dans certaines formes graves d'ostéomyéhte aiguë, on peut le voir, entièrement séparé de la diaphyse, former un sac rempli de pus dans lequel baigne le corps du fémur nécrosé. Il faut se rappeler cette facilité de décollement, (luand on rétracte les chairs avant la section osseuse, dans l'amputation de la cuisse. Ajoutons que le périoste est très épais chez les enfants, ce qui nous exphque la possibihté d'observer à cet âge des fractures incomplètes du fémur, c'est-à-dire des fractures dans lesquelles il n'existe ni déformation, ni mobilité anormale, les fragments restant maintenus au contact par le périoste non déchiré.
Le corps du fémur, formé par un cylindre de tissu compacte dont l'épaisseur ne mesure pas moins de 4 ou 5 milhmètres (elle atteint 9 et même 10 millimètres au
niveau de la Hgne âpre), présente une très grande sohdité. Cependant, malgré sa sohdité, il est fréquemment le siège de fractures {fractures de la diaphyse fémorale) qui reconnaissent pour cause, ici comme ailleurs, soit un traumatisme direct, soit un traumatisme indirect.
Les fractures du corps du fémur se divisent donc en fractures de cause directe et en fractures de cause indirecte :
a) Les fractures de cause directe, et en particulier les fractures consécutives aux coups de feu, sont identiques à celles signalées plus haut à propos de l'humérus : elles se caractérisent par leur tendance à la fissuration {fig. 696 et 697) et, au fémur comme à l'humérus, il est de règle de voir les fissures affecter une disposition en X (fracture en X de Delorme) et délimiter entre elles de grandes esquilles qui ressemblent assez bien à des ailes de papillons (Bornhaupt).
3) Les fractures de cause indirecte, les plus fréquentes d'après Nélaton, résultent, soit d'une exagération de la courbure normale (chute suites pieds ou les genoux), soit, au contraire, d'un redressement de cette même courbure (chute sur la face externe de la cuisse), soit enfin d'une torsion de l'os (Messerer, Mermillod) ou d'une contraction musculaire violente. Dans le premier cas, elles siègent de préférence au-dessous de la partie moyenne du fémur ou à la jonction du tiers moyeivet du tiers inférieur; dans le deuxième cas, au niveau du tiers moyen ; dans le dernier cas, enfin, elles occupent presque exclusivement le tiers supérie-ur de l'os (fractuxes sous-trochantériennes).
Fracture, par balle, de la diaphyse fémorale (d'après Poulet et Bousquet).
La figure 696 représente la disposition schématique de.^ Assures et des esquilles : A, extrémité supérieure de la diaphyse. — B et C, esquilles latérales. — D, extrémité inférieure de la diaphyse — O, perforation produite par le projectile.
La ligure 697 représente la fracture réelle : A. extrémité inférieure de la diaphyse. — B, extrémité supérieure — C et D. esquilles latérales. — • 0, perforation.
GENOU
• Dans les fractures indirectes du corps dn fémur, presque toujours obliques, i] existe d'ordinaire (fig. 698) un chevauchement plus ou moins marqué des fragments, le fragment supérieur passant en avant de l'inférieur, et un déplacement angulaire, quelquefois considérable, surtout dans les fractures soustrochantériennes. Ce déplacement angulaire, dont le sommet regarde en dehors et en avant, doit être rapporté à l'action des muscles de la partie interne de la cuisse (fig. 698, B), lesquels représentent assez bien la corde de l'arc figuré par le fémur : l'arc rompu, ils tendent à en rapprocher les extrémités. C'est lui, plus encore que le chevauchement des fragments, qui entraîne ce raccourcissement toujours accusé et parfois énorme, contre lequel on a pendant bien longtemps essayé en vain de lutter. On n'y est arrivé que le jour où l'on a opposé à la contraction musculaire, force constante productrice de la déviation, une autre force constante, la traction continue. Grâce au traitement par l'extension continue faite dans la demiflexion du membre (Hennequin) ou dans la rectitude (TiLLAUx), la plupart des fractures du corps du fémur peuvent guérir sans grand raccourcissement.
3° Rapports, exploration et voies d'accès. — Le corps du fémur est entouré de tous côtés (fig. 695), mais plus particulièrement sur son côté postérieur, par d'épaisses masses musculaires, que nous avons longuement décrites plus haut et que parcourent, en avant les vaisseaux fémoraux et le nerf crural, en arrière le grand nerf sciatique.
Ainsi recouvert, le squelette, on le conçoit, est toujours difficile à explorer en clinique ; aussi, à la cuisse comme au bras, les renseignements fournis par la palpation sur la longueur, sur la forme et sur la sensibilité de la diaphyse fémorale devront-ils être, en règle générale, sérieusement contrôlés et même complétés par l'examen aux rayons X.
Pour arriver sur le corps du fémur, la voie d'accès conseillée par Ollier est la (^'Of'e externe (fig. 695, a) : le chirurgien, incisant les parties molles de la face postéroexterne de la cuisse suivant une ligne menée du bord postérieur de la tête du péroné au grand trochanter, découvre tout d'abord l'interstice du vaste externe et du biceps ; cheminant ensuite dans cet interstice, il tombe sur le fémur au voisinage de la ligne âpre.
Fg. 698
Déformation delà cuisse dans le cas de fracture
du fémur.
A, cuisse à Tétat normal. — B, la même, dans le cas (ie fracture : on voit nettement le chevauchement des fragments, leur déplacement angulaire et le raccourcissement du membre qui en résulte. En plus, les flèches n et 6 montrent que le déplacement en dehore du fragment supérieur est dû au psoa (6) et au fessier (o) ; les flèches c et d, que le déplacement en haut et en dedans du fragment inférieur résulte de l'action des adducteurs.
ARTICLE III
Situé à l'union de la cuisse et de la jambe, le genou est au membre inférieur ce qu'est le coude au membre supérieur : il comprend l'articulation de la jambe avec la cuisse, ainsi que toutes les parties molles qui l'entourent. Nous lui assignerons pour limites : 1° en haut, un plan horizontal, passant à deux travers de doigt audessus de la base de la rotule ; 2° en bas, uq deuxième plan, également horizontal,
MEMBRES
Fig. 699.
Genu valgum bilatéral
(KlRMISSON).
Fig. 700.
Genu varuin bilatéral (Kocher).
passant par la tubérosité antérioure du tibia .Ainsi entendu, le genou mesure en' hauteur, de 12 à 15 centimètres.
Ici, comme au coude, les deux segments du membre qui se réunissent au niveau
du genou, ne sont pas placés dans le même axe. La jambe étant à peu prés verticale, la cuisse, de son côté, se dirigeant obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, il en résulte que l'axe de la jambe et celui de la cuisse forment un angle obtus, ouvert en dehors : aut^ement dit, le genou est concave à sa partie e xterne, convexe à sa partie int eriie. Cette courbure est très peu accusée d'habitude, mais il peut arriver qu'elle s'exagère au point que l'angle, obtus en dehors, formé par l'axe du fémur et par l'axe de la jambe, atteigne 170° et même 150" (Kirmisson). Il existe alors une malformation du membre inférieur, que l'on décrit sou le nom de genu valgum genou
en dedans, genou cagneux) : lorsqu'elle est bilatérale, les membres inférieurs, décrivant chacun un angle dont le sommet correspond au genou, représentent assez bien dans leur ensemble la lettre majuscule X (fig. 699). Dans d'autres cas, au lieu de former un angle ouvert en dehors, l'axe de la jambe et celui de la cuisse font un angle ouvert en dedans : cette déviation, inverse de la précédente, est connue sous le nom de genu carum (genou en dehors, genou bancal) : quand elle est très accusée et bilatérale, les membres inférieurs dessinent une sorte de cercle (fig. 700). Parfois, enfin, la jambe, au lieu de se diriger dans le même plan transversal que la cuisse, se met en hyperextension sur cette dernière et fait avec elle un angle ouvert en avant, dont le sommet répond au creux pophté : c'est le genu recurcatum (fig. 701).
Toutes ces malformations, dont la plus fréquente est le genu valgum, reconnaissent les mêmes causes que les malformations analogues signalées plus haut à propos du coude, du poignet, etc. (voy. p. 737). Consécutives parfois à une paralysie musculaire, ou à une ostéomyélite ayant détruit une partie du cartilage de conjugaison, ou bien encore à une fracture vicieusement consolidée, etc., elles ressortissent pour la plupart (en particuHer lorsqu'elles se développent dans l'adolescence) à un trouble survenu dans la croissance de l'épiphyse inférieure du fémur ou de l'épiphyse supérieure du tibia, parfois des deux. Elles s'accompagnent souvent d'une incurvation plus ou moins accusée de la partie inférieure de la diaphyse fémorale ou de la diaphyse tibiale et, alors, entraînent une gêne de la marche, gêne qui, naturellement, est d'autant plus marquée que la déviation est elle-même plus accen-
Fig. 70!.
Genu recurvatum (Hoffa)
GENOU 973
tuée : une intervention sanglante, V ostéotomie, destinée à redresser le membre, peut être alors indiquée.
Nous diviserons le genou en trais régions :
1° Une région antérieure, placée en avant de l'articulation, c'est la région antérieure du genou plus connue sous le nom de région rotulienne ;
2° Une région postérieure, placée en arrière de l'articulation, c'est la région postérieure du genou dite encore région poplitée ou région du creux poplité ;
3° Une région intermédiaire ou articulaire, comprenant les os et articulations du genou.
§ 1 — RÉGION ROTULIENNE
Située à la région antérieure du genou, la région rotulienne comprend toutes les parties molles qui se disposent en avant de l'articulation de la cuisse avec lâ jambe : c'est la région fémoro-tibiale antérieure de quelques auteurs. Elle répond au plan d'extension du genou et, de ce fait, est l'homologue, au membre inférieur, de la région olécranienne.
1° Limites. — Ses limites superficielles se confondent naturellement avec celles dugenou Jui^ême. Ce sont : 1° en haut, une hgne horizontale, passant à deux travers de doigt au-dessus de la base de la rotule ; 2° en bas, une deuxième ligne horizontale, parallèle à la précédente, passant par la tubérosité antérieure du tibia. Latéralement, la région rotuhenne est limitée par deux verticales, l'une interne, l'autre externe, menées par le bord postéro-externe des deux condyles
En profondeur, la région rotuhenne s'arrête, comme la région olécranienne, au plan squelettique ; elle est relativement peu profonde, la plus grande partie des masses musculaires du genou se disposant sur le plan de flexion du membre.
Ainsi entendue, la région rotulienne confine, en haut, à la région fémorale antérieure ; en bas, à la région jambière antérieure ; en arrière, à la région du creux pophté.
2° Forme extérieure et exploration. — Le membre étant en extension et les muscles dans le relâchement, la face antérieure du genou nous offre à considérer (fig. 702) une série de sailhes et de dépressions, qu il est important de connaître.
Tout d'abord, sur la ligne médiane, nous avons la rotule, facilement accessible à la palpation, formant une large saillie triangulaire, dont le sommet ou extrémité inférieure, on le sait, repère exactement l'interligne articulaire lorsque la jambe est en flexion légère. Au-dessus d'elle, se voit une première dépression répondant au cul-de-sac supérieur de la synoviale. Deux autres dépressions, celles-ci latérales, plus nettes que 'la précédente, se voient à droite et à gauche de la sailhe rotulienne : elles correspondent aux culs-de-sac latéraux de la synoviale. — ■ De l'extrémité inférieure de la rotule descend un cordon large et aplati,, qui fait un relief appréciable à la vue dès que le quadriceps se contracte, c'est le ligament rotulien. Il aboutit à la tubérosité antérieure du tibia, saillie osseuse plus ou moins visible suivant les' sujets, mais toujours aisément reconnaissable à la palpation. De chaque côté de ce ligament, mais dans sa partie supérieure seulement, nous trouvons la saillie que fait le paquet adipeux antérieur du genou. — Les diverses saillies et dépressions que nous venons de signaler deviennent plus nettes lorsque le malade contracte ses muscles, à l'exception toutefois de la dépres-
9"4 MEMBRES
sion sus-rotulienne qui, dans ces conditions, disparait et se trouve même remplacée par deux reliefs musculaires, le relief de l'extrémité inférieure du vaste externe en dehors, le relief de l'extrémité inférieure du vaste interne en dedans :
celui-ci est à la fois plus accusé et plus rapproché de la hase de la rotule que le premier. Par contre, ces mêmes dépressions et saillies disparaissent, lorsque l'articulation est le siège d'un épanchement {hydarthrase, hémarthrose) ou lorsqu'elle se remplit de fongosités (tumeur blanche) : dans l'un et l'autre cas, le genou devient plus ou moins arrondi, tendu et globuleux.
Si, maintenant, nous examinons les côtés, le genou nous présente deux méplats, l'un interne, l'autre externe, qui rép ndent aux faces latérales de l'articulation. Sur le méplat externe, on sent, en bas et en arrière, la saillie de l'extrémité supérieure du péroné.
Le doigt, promené sur les faces latérales de la région, y reconnaît tout d'abord, à la hauteur d'un plan horizontal passant par la pointe de la rotule, l'interligne articulaire fémoro-tibial. — Audessus de cet interligne, il perçoit, sur la partie moyenne du condyle fémoral interne, la tubérosité interne et, au-dessus et un peu en arrière d'elle, le tubercule du troisième adducteur. Il perçoit de même, sur le condyle fémoral externe, la tubérosité externe. — Au-dessous de l'interligne, le doigt reconnaît successivement : en avant,
Fig. 702.
Forme extérieure de la région antérieure du genou.
a, Tégion antérieure du genou. — b, région jambière antérieure. — c. région fémorale antérieure.
1. saillie (lu ligament rotulien. — 2. 2', 2", dépressions périrotuliennes. — 3, saillie <iu vaste externe. — 4, saillie du vaste interne. — 5, saillie de la rotule. — 6, saillie <3e la tubérosité antérieure du tibia. — 7, tubercule de Gerdy. — 8, tête du péroné
GENOU 975
la iubérosité antérieure du tibia, déjà signalée plus haut ; 2° en dedans, la tubérosité interne du tibia ; 3° en dehors, la tubérosité externe du même os, et un peu plus en arrière, la tête du péroné située à un travers de doigt environ au-dessous de l'interligne ; 4° enfin, entre la tête du péroné et la tubérosité antérieure du tibia, le tubercule de Gerdy.
L'exploration de la région rotulienne, comme celle des autres régions des membres, comprend : 1° l'inspection ; 2° la palpation ; 3° l'examen aux rayons X. — 'U inspection nous renseigne sur les modifications que la i-égion peut subir dans sa forme extérieure. — La palpation, qui, ici comme ailleurs, doit être méthodique et porter ^ur tous les plans constitutifs de la région, nous fournit des données importantes sur l'état des bourses séreuses et des muscles, sur la forme, la régularité, la sensibilité de la rotule et des extrémités fémorale et tibiale, sur l'intégrité de la synoviale et des ligaments (voy. p. 1025). — Quant à Vexamen aux rayons X, il complète et contrôle les renseignements obtenus sur le squelette à l'aide de la palpation.
3° Plans constitutifs. — La dissection méthodique de la région rotuhenne nous met successivement sous les yeux les cinq plans suivants : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° ïaponévrpse superficielle ; 4° la couche sous-aponévrotique ou musculaire ; 5° le plan articulaire ou squelettique.
A. Peau. — La peau qui recouvre la région antérieure du genou ne nous présente aucune particularité importante. Relativement épaisse en avant, rugueuse même parfois chez les gens qui sont fréquemment à genoux, elle s'amincit peu à peu en passant sur les côtés interne et externe. Elle est très mobile sur les plans sous-jacents, surtout à la partie antérieure de la région, ce qui nous indique déjà la présence, au- <lessous d'elle, d'un tissu cellulaire lâche.
Résistante et vivace, habituée d'autre part à supporter des pressions, la peau de la région antérieure du genou est apte à faire d'excellents lambeaux pour recouvrir les extrémités osseuses dans les amputations qui se pratiquent à ceniveau(rfé5ar-. ticulation du genou).
Comme la peau de la région olécranienne, elle est un heu d'élection pour certaines dermatoses, le psoriasis par exemple. D'autre part, les excoriations y sont assez fréquentes (notamment en dedans, chez les cavaliers) et elles se compliquent souvent de lymphangite. Celle-ci, à son tour, peut déterminer une inflammation de la bourse prérotuHenne et parfois même, par action de voisinage, un peu de réaction articulaire.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané, assez serré sur les côtés, devient, à la partie antérieure de la région, lamelleux et lâche : voilà pourquoi la peau présente son maximum de mobihté en avant et, d'autre part, glisse assez difficilement sur les condyles fémoraux.
La couche celluleuse sous-cutanée est peu riche en graisse, même sur les sujets qui présentent un certain embonpoint. Il en résulte que, suivant !a remarqua fort judicieuse de Hyrtl, les genoux paraissent d'autant plus petits que le sujet est plus gras, d'autant plus gros au contraire que le sujet est plus maigre. Il convient d'ajouter que le tissu adipeux, tout en étant toujours peu développé, se montre de préférence sur le côté interne de la région, là où se trouve la veine saphène interne.
Dans la couche celluleuse sous-cutanée cheminent les vaisseaux et les nerfs dits superficiels (fig. 703). Nous les décrirons plus loin avec les vaisseaux et nerfs pro-
fonds ; qu'il nous suffise ici de les signaler. Ils sont, du reste, sauf la veine saphène'^ de tout petit calibre, par conséquent, sans grande importance chirurgicale.
Nous trouvons encore, au-dessous de la peau, dans la partie de la région qui correspond à la rotule, une bourse séreuse plus ou moins développée : la bourse prérotulienne superficielle. Nous y reviendrons plus loin (p. 983), à propos des autres bourses prérotuliennes.
On rencontre parfois dans le tissu cellulaire sous-cutané de notre région, en plus de la bourse prérotulienne superficielle que nous venons de signaler, deux autres bourses séreuses, professionnelles celleslà et partant inconstantes : ce sont la bourse prétibialc superficielle et la bourse dite des cavaliers. La première (fig. 703, 8) se trouve située à la partie tout inférieure du genou, au niveau de la tubérosité antérieure du tibia : elle se développe chez les sujets qui se mettent fréquemment dans la position agenouillée avec appui sur les talons ; dans cette position, en efîet, c'est la tubérosité antérieure du tibia qui porte et frotte sur le sol. La deuxième, signalée par R. Le Fort et Albert, s'observe chez les cavaliers, au niveau du condyle interne du fémur ; il est à peine besoin de faire remarquer qu'elle résulte du frottement du genou contre la selle. Ces deux bourses peuvent, l'une et l'autre, devenir le giège d'hygromas.
C. Aponévrose. — L'aponévrose antérieure du genou (fig. 703, 5) est une dépendance de l'aponévrose d'enveloppe du membre. Elle se continue, en haut, avec l'aponévrose de la cuisse ; en bas, avec l'aponévrose de la jambe ; sur les côtés avec l'aponévrose de la région pophtée. Histologiquement, elle se compose, comme toutes les aponévroses superficielles des membres, de deux sortes de fibres, les unes longitudinales, les autres transversales ou arciformes. Ces dernières prédominent manifestement dans la partie inférieure de la région et, tout particulièrement, au devant du ligament rotulien.
Entièrement libre par sa face superficielle, l'aponévrose antérieure du genou adhère intimement par sa face profonde : 1° sur la ligne axiale du membre à la tubérosité antérieure du tibia et à la partie avoisinante du ligament rotulien ; 2^ en dedans, à la tubérosité interne du tibia ; 3° en dehors, à la tubérosité externe du même os, ainsi qu'à la tête du péroné. Par sa face profonde, encore, l'aponésTOsc superficielle s'unit intimement, au niveau des condyles, avec les cloison mtermusculaires interne et externe, et, de ce fait, ferme la région en arrière.
Rappelons, en passant, que, sur le côté externe de la région rotulienne, l'aponévrose du genou est renforcée par les fibres tendineuses du muscle tenseur du fascia lata (fig. 703, 4) dont l'ensemble constitue le ligament ilio-tihial ou bandelette de Maissiat. Ces fibres tendineuses sont, en général, intimement fusionnées avec les éléments propres de l'aponévrose fémorale ; mais il est des cas où une dissection minutieuse parvient à les isoler d'une façon plus ou moins complète. Quoi qu'il en soit, qu'elles soient isolables ou non isolables, elles se distinguent, au point de vue de leur terminaison, en deux groupes : les fibres postérieures et le fibres antérieures. — Les fibres postérieures., verticalement descendantes ou très légèrement obhques, viennent s'insérer en partie sur la tête du péroné, en partie sur la tubérosité externe du tibia, principalement en un point qui se trouve situé à mi-distance de la tête du péroné et de la tubérosité antérieure du tibia et qui est désigné sous le nom de tubercule de Gerdy. Ces fibres peuvent, dans certaines entorses du genou, arracher le tubercule en question et déterminer alors un épanchement de sang dans l'articulation (Second). — Les fibres antérieures, obhquement dirigées en avant et en dedans, se subdivisent elles-même en deux plans : les unes, profondes, viennent se fixer sur le bord externe de la rotule et du hgament rotulien qui lui fait suite ; les autres, superficielles, situées en avant des précédentes, s'étalent au-devant de la rotiile en formant comme des arcades (fibres arciformes) ou,si l'on veut, comme un vaste éventail que
GENOU
l'on peut suivre jusqu'au côté interne du genou. L'aponévrose antérieure du genou est encore renforcée sur le côté interne de la région, par les fibres du couturier.
Région rotulienne : plan superficiel.
]. lambeau cutané. — 2. vaste interne et. 3, vaste externe recouverts par l'aponévrose. - 4. tendon du ten.Pnr ri„ ascia lata fusioimé avec l'aponévrose : 4'. ses fibres postérieures : 4". ses ttbres antérieures. — 5 aponévrose - fi ro, tuner visible au travew de l'aponévrose - 7 bourse séreuse prérotulienne sous-cutanée. - 8 bourse ' nré fihi.iJ superficielle (inconstante). - 9, tissu cellulo-adipeux séparant l'aponévrose du tendon du droit antérieur -in v. saphène interne. — H. artérioles sous-cutanées. — 12. rameaux nerveux provenant du crural' — 13 fémorn A,to / — 14. acce-ssoire du sapliène interne. 'emoro-cutané.
dont le tendon terminal, étalé et fusionné, avec l'aponévrose, forme, comme on le sait, le plan superficiel de la patte d'oie (voy. plus loin, p. 983).
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. — ■ T. II, 4« ÉDIT. co
978 MEMBRES
D. Couche ^olis-aponévrotiqué. — Au-dessous de l'aponévrose superficielle se trouve un plan musculo-tendineux, qui est représenté : 1^ en haut par la partie inférieure du qiiadriceps crural ; 2° en bas, par une expansion aponévrotique ou plutôt tendineuse, qui en émane et qui, de ce fait, prend le nom ô''expaiision quadricipitale ; 3° en dedans et en bas, par le plan profond de la patte d'oie.
a. Partie inférieure du quadriceps crural. — Le quadriceps crural (fig. 704) se compose, ici comme dans la région fémorale antérieure, de quatre portions : le droit antérieur, les deux vastes et le crural. Ces quatre portions sont assurément beaucoup moins indépendantes qu'à là cuisse ; mais on peut toujours, par une dissection attentive, arriver à les séparer les unes des autres.
a) Le droit antérieur occupe, comme à la cuisse, la partie axiale du membre. Ses fibres se jettent toutes sur un tendon aplati d'avant en arrière, lequel vient se terminer sur le bord antérieur de la base de la rotule. Notons que, tandis que ses fibres profondes semblent pénétrer dans l'épaisseur même de la rotule, ses fibres superficielles descendent à la surface antérieure de l'os pour se continuer, plus bas, avec le ligament antérieur du genou ou ligament rotulien. Ces fibres prérotuliennes (fig. 710, 9), toujours très visibles, adhèrent intimement à la rotule et lui servent pour ainsi dire de périoste.
P) 'L&vaste interne et le caste externe, remarquables l'un et l'autre par leur épaisseur, occupent l'un le côté interne, l'autre le côté externe de la région. Les faisceaux qui les constituent se dirigent tous obliquement en basset, en dedans (par rapport à l'axe du membre) et se terminent comme suitO&les plus élevés se jettent sur un tendon commun, lame aponévrotique forte et résistante, qui se trouve située en çtryière du tendon du droit et vient se fixer, comme ce dernier, sur la base de la rotule ; les ÎP) fibres les plus externes (toujours par rapport à l'axe du membre) se terminent sur la partie supérieure du bord correspondant de la rotule, les fibres du vaste interne sur le bord interne, celles du vaste externe sur le bord externe. Rappelons que la partie charnue du vaste interne descend toujours plus bas que celle du vaste externe. Rappelons encore que le premier de ces deux muscles est la partie du triceps qui s'atrophie le plus rapidement après les lésions articulaires du genou (amyotrophie <!ite réflexe), y) Le crural, enfin, est profondément situé au-dessous du vaste interne et du vaste externe. Il se jette, lui aussi, sur un tendon aplati, qui se fixe sur la base de la rotule en arrière des vastes .
\/Au total, le tendon inférieur du quadriceps crural (appelé encore par beaucoup d'auteurs tendon rotulien) se compose en réalité de trois lames, se superposant d'avant en arrière, savoir : une lame superficielle, formée par le tendon du droit ; une lame moyenne, représentant le tendon commun des vastes ; une lame profonde, constituant le tendon du crural. Il convient d'ajouter que ces trois lames sont plus ou moins fusionnées les unes avec les autres et, de ce fait, ne sont pas toujours d'un isolement facile. Leur séparation demande une dissection minutieuse, souvent quelque peu artificielle. V
On observe parfois, \c plus souvent à la suite d'une contraction violente du quadriceps opérée pour éviter une chute, une rupture du tendon de ce muscle : elle siège en règle générale au ras de la rotule ou près de celle-ci et s'accompagne d'une déchirure du cul-de-sac de la synoviale du genou et, consécutivement, d'une hémarthrose. Rarement partielle (elle intéresse alors ordinairement le tendon du droit antérieur), cette rupture est, dans la grande majorité des cas, totale et porte sur toute l'épaisseur du tendon. Fait intéressant à noter, les trois plans constitutifs du tendon se déchirent à des niveaux différents (Poirier, 1899) : c'est le plan superficiel qui se rompt le plus près de la rotule ; le plan profond, le plus loin. Les ruptures du tendon du quadriceps doivent ê^.re traitées par la suture (Quénu et DuvAL, 1905).
GENOU
b. Expansion omtdricijjitale. — Gomme nous le montre la figure 704, le droit antérieur et les deux .vestes n'occupent que la partie toute supérieure de la région : ils ne dépassent pas d'ordinaire une ligne transversale passant par le tiers supérieur
Fig. 704.
Région rotulienne : plan sous-aponévrotique.
1. apoiie^Tose avec l' et l", lambeaux apoiiévrotieiues récliués. — 2, vaste interne. — 3. vaste externe. 4. — \ilWr ment rotulien. — 5, partie interne de l'expaiiaion des vastes ; 5'. la partie externe et 5", la partie prérotuliemje de la même ei-pânsitif.. — 6, tissu cellulo-adipeux occupant l'espace sous-aponévrotique ; au-dessous de ce tissu adipeux, il existait entre l'aponévrose et l'expansion des vastes un tissu cellulaire très lâche, véritable bourse séreuse (bourse prérotulieuiie soua-aponévrotique). — 7, lambeaux cutanés.
de la rotule. Au-dessous de cette ligne, mais toujours sur le même plan, se trouve une expansion fibreuse, ou plutôt tendineuse, qui émane des vastes et qui les continue en bas jusqu'au tibia : c'est V expansion des vastes, appelée encore expansion
MEMBRES
quadricipitale. Nous l'examinerons successivement : 1° en avant de la rotule ; 2° sur le côté interne de cet os ; 3° sur son côté externe.
a) En avant de la rotule (fig. 704, 5"), l'expansion quadricipitale passe au-devant de l'os sans lui adhérer (fig. 707 et 710). Elle est formée, en majeure partie, par des fibres obliques qui suivent exactement la même direction que les faisceaux charnus des vastes auxquels elles font suite, celles du vaste interne se portant obliquement en bas et en dehors, celles du vaste externe se dirigeant en bas et en dedans. Grâce à cette obliquité de sens contraire, les fibres externes et les fibres internes s'entre-croisent en sautoir en avant de la rotule pour gagner le côté opposé à celui dont elles émanent : c'est ainsi que les fibres internes se rendent au côté externe de l'articulation, tandis que les fibres externes viennent se terminer sur le côté interne. — Arrivée au sommet de la rotule, notre expansion quadricipitale sj__çoiiiond avec les fibres arciformes, ci-dessus mentionnées de l'aponévrose fémorale et, avec cette dernière, recouvre le hgament rotulien. 11 est à remarquer que, d e chaque côté du Ugament rotulien. l'exgansion quadricipitale se trouve manifestement rep forcée par des fibres qui vont direct£ia£nt delà rotule au tibia : il y a là deux bandelettes fibreuses (fig. 709, 18 et 18'), l'une interne, l'autre externe, qui unissent la partie inférieure du bord latéral de la rotule au plateau tibial correspondant : ce sont les
ligaments rotuliens accessoires, les retinacula patellse de certains auteurs. On les voit très nettement quand, après avoir mis à nu l'expansion du quadriceps, on renverse alternativement la rotule en haut et en dehors, en haut et en dedans. De ces deux ligaments accessoires, l'interne est à la fois plus large et plus fort que l'externe : cette faiblesse relative du rétinaculum externe s'explique peut-être par la présence, sur ce côté externe de l'articulation, des fibres du fascia lata.
Fig. 705.
et interfragmentaire , la fracture est vue fibreux prérotuliens, fragments. — B, la tissus fibreux interdes fragments : les
Fracture de la rotule et interposition fibreuse (coupe sagittale schématique du genou). — A avant le traitement chirurgical : les tissus déchirés et flottants, s'interposent entre les fracture a été traitée chirurgicalement : les posés ont été réséqués et ramenés en avant
fragments osseux ont été suturés ainsi que les tissus fibreux préro tuliens.
Les fibres quadricipitales que nous venons de décrire forment, dans leur ensemble, une lame ininterrompue et assez épaisse (surtout fibreux), qui revêt la face antérieure de la rotule en lui adhérant en partie. Ce surtout fibreux est forcément déchiré dans le cas de fracture indirecte de la rotule ; mais comme il est plus élastique que le tissu osseux, sa déchirure ne se produit pas »u même niveau que
1. fémur. — 2, tibia. — 3, 3, fragments rotulieiis. — 4. 4, tissus fibreux prérotulieiLS déchirés et interposés entre les fragments ; — 4', 4', les mêmes, excisés et ramenés en avant des surfaces fracturaires nui, dès lors, peuvent être exactement coaptées. — 5, paciuet adipeux antérieur. — 6, ligament rotulien. — 7,' bourse prérotulienne remplie de sang et conimumquant avec la synoviale articulaire, 8, ellemême distendue par le sang ; 7' et 8', les mêmes, vidées de leur épanchement,
a. a, suture des fragmenta rotuliens. — 6, 6, suture des tissus fibreux prérotuliens.
la fracture. Il en résulte la formation de lambeaux fibreux irréguliers et déchiquetés qui, se recroquevillant en arrière, viennent s'interposer entre les fragments et se fixer à leurs dentelures (fig. 705, A). Cette interposition fibreuse est constante et elle joue, dans l'évolution ultérieure de la fracture, un rôle considérable qui a été bien mis en lumière par Mac Ewen en 1887. En empêchant les fragments d'arriver au contact immédiat, elle met otistacle à la réunion osseuse et nous explique pourquoi, en règle et quels que soient les appareils utilisés, les fractures indirectes de la rotule, non traitées par l'intervention chirurgicale, ne se consolident que par un cal fibreux. L'arthrotomie seule, en permettant de supprimer l'interposition fibreuse et d'affronter exactement les surfaces fragmentaires (fig. 705. B), peut donner un cal osseux.
(3) Sur le côté interne de la rotule (fig. 704, 5), l'expansion quadricipitale est d'ordinaire assez distincte. Elle e s^t constituée par des fibres verticales ou plus ou moins obliques qui comblent l'espace compris entre. le bord du ligament rotulien et le ligament latéral interne du genou, ligament qu'elles paraissent continuer en avant. Finalement, elles viennent se fixer, les unes (les postérieures) sur le rebord interne du plateau tibial, les autres (les antérieures) sur le bord interne de la rotule et du l igament rotuli en.
y) Sur le roté e.rferne de la rnfuJp (fig. 704, 5'), enfin, l'expansion est beaucoup moins distincte, fusionn^ée qu'elle est d'une part avec raponévroscsuporficielle. d'autre part avec les faisceaux tendineux du muscle tenseur du fascia lata. Mais, de ce côté-là encore, il est facile de distinguer deux sortes de fibres : les unes verticales (ce sont les postérieures), qui descendent jusqu'au rebord externe dujlat au externe du tibia ; les autres obliques (ce sont les antérieures) qui viennent prendre insertion siir l&bord externe de la rotule et du ligament rotulien.
La rotule nous présente ain^i, tant en dehors qu'en dedans, un complexus fibreux extrêmement résistant (en dedans surtout), qui se fixe solidement, d'une part sur les bords latéraux de la rotule et du ligament rotulien. d'autre part sur le rebord du plateau tibial et sur la partie la plus reculée des deux condyles fémoraux. C'est à ce complexus fibreux, formé à la fois par l'aponévrose superficielle (renforcée en dehors par les fibres du tenseur du fascia lata, en dedans par les fibres du couturier), par l'expansion quadricipitale et par un système de fibres plus profondes que nous décrirons plus loin (p. 986) et qui vont directement de la rotule aux condyles, c'est à ce complexus fibreux, disons-nous, que les chirurgiens donnent le nom d'aileron rotulien interne et d'aileron rotulien externe.
Comme on le voit, ces ailerons assujettissent la rotule au-devant de l'articulation fémoro-tibiale : ils l'empêchent, notamment, de se déplacer latéralement dans les différents mouvements du genou. De fait, il semble démontré que, pour que ce déplacement latéral {luxation de la rotule) soit possible, il faut que l'un ou l'autre des deux ailerons ait été déchiré au préalable ou tout au moins allongé. C'est presque toujours l'aileron interne qui cède, bien qu'il soit le plus résistant, et la luxation se fait en dehors (luxation externe). La raison en est la suivante : le quadriceps et le ligament rotulien (comme d'ailleurs la cuisse et la jambe) forment normalement l'un avec l'autre un angle obtus ouvert en dehors (voy. p. 972), 4ontla rotule occupe le sommet ;. aussi cet os a une tendance naturelle (et cette tendance, on le conçoi^t, est d'autant plus grande que l'angle est plus accusé) à se porter en dehors et par suite, a distendre 1 aileron interne, lorsque le quadriceps se contracte énergiquement
Les ailerons rotuliens ont encore un autre rôle : ils disséminent tout autour des faces antéro-latérales
Fig. 706.
Traitement des fractures de la rotule par la suture dea ailerons et des tissus fibreux prérotuliem {schématiQue). 1. l'. lambeaux cutanés. — 2 et 2'. les deux fragmenta de la rotule. — 3. ailerons et 3', tissu flbreux prérotulien. — 4. surfacî articulaire du fémur. — 5. fils destinés Èk rapprocher les ailerons et les tissus prérotuliens déchirés.
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du genou les insertions inférieures du quadriceps et augmentent ainsi considérablement l'action extensive de ce muscle dans les mouvements de la jambe sur la cuisse. De là, la nécessité, quand on intervient pour une fracture indirecte de la rotule (dans laquelle, on le sait, la déchinire plus ou moins étendue des ailerons rotuliens est un fait constant), de suturer avec soin non seulement la rotule, mais aussi les ailerons, de façon à rétablir, aussi exactement que possible, leur continuité. Dans beaucoup de cas même, cette suture dfs ailerons, jointe à celle des plans fibreux prérotuliens (fig. 706), est suffisante à elle seule pour obtenir une coaptation des fragments rotuliens et une guérison parfaite de la fracture, sans qu'on soit obligé de faire la suture de la rotule elle-même (Vallas).
Ajoutons que les ailerons rotuliens n'interviennent pas seulement dans les mouvements d'extension de la jambe sur la cuisse : ils agissent également dans les mouvements de flexion. Ils forment, en effet, avec la rotule, une sorte de sangle {sangle rotulienne) qui. lorsque le genou se fléchit, fonctionne sur le fémur comme une jugulaire sous le menton (Chaput). On comprend par là que si les ailerons subissent un raccourcissement ou une rétraction, comme cela s'observe parfois à la suite de certaines fractures indirectes de la rotule guéries sans opération, le jeu de \& jugulaire sous-rotulienne se trouvera empêché et il en résultera une limitation du mouvement de^flexlon de la jambe.
c. Relations de V expansion quadricipitale avec V aponévrose superficielle.— Il résulte de la description qui précède que, au niveau et au-dessous de la rotule, notre région rotulienne nous présente deux lames aponévrotiques superposées : l'aponévrose superficielle et l'expansion aponévrotique. Nous venons de les décrire individuellement l'une et l'autre. Voyons maintenant, pour compléter leur étude, quelles sont leurs relations réciproques.
Pour cela, pratiquons sur Taponévrose superficielle deux incisions : l'une transversale., répondant au bord supérieur de la région ; l'autre verticale, répondant à la ligne axiale du membre (incision en T). Nous divisons ainsi (fig. 704) notre aponévrose superficielle en deux moitiés, l'une interne, l'autre externe. Si nous cherchons à récliner la moitié interne en la détachant des parties sous-jacentes, nous voyons qu'elle se laisse facilement isoler du muscle vaste interne, qu'elle se laisse facilement aussi isoler de la face antérieure de la rotule, puis de la portion juxtarotulienne de l'expansion quadricipitale jusqu'à 25 ou 30 milhmètres du bord de l'os ; à ce niveau^ elle se confond intimement avec l'expansion du vaste interne. Pour la moitié externe, même disposition, avec cette différence, cependant, que sa fusion avec l'expansion quadricipitale commence, non pas à 3 centimètres, mais à 10 ou 12 millimètres seulement du bord de la rotule.
Il existe donc, entre les deux lames fibreuses précitées, un espace celluleux qui, en raison de sa forme, peut être comparé à un V : son sommet se trouA'e situé sur la face antérieure du ligament rotulien à 20 ou 25 millimètres au-dessous delà rotule: ses deux bords répondent à la ligne de fusion de l'aponévrose superficielle avec l'expansion quadricipitale ; quant à sa base, elle se continue au delà de la région (malgré quelques adhérences au tendon du droit) avec l'espace sous-aponévrotique de la région antérieure de la cuisse. Cet espace, que nous appellerons espace sous-aponévrotique, est comblé par du tissu cellulaire lâche. Sa partie moyenn'e, celle qui répond à la rotule, s'organise sur la presque totalité des sujets, en une large bourse séreuse, dite bourse prérotulienne moyenne sous-aponévrotique. C'est la bourse prérotulienne des anciens auteurs, qui n'admettaient au-devant delà rotule qu'une seule bourse. Nous allons y revenir ; mais constatons tout de suite qu'elle n'est pas sous-cutanée, comme on l'a enseigné longtemps, mais bien sous-aponévrotique.
Comme on le voit, nous rencontrons au-devant de la rotule, délimités par la peau et par les lames fibreuses ci-dessus décrites (aponévrose et expansion quadricipitale), trois espaces conjonctifs qui sont, en allant d'avant en arrière : 1° un espace superficiel ou sous-cutané, situé entre la peau et l'aponévrose superficielle ; 2" un espace moyen ou sous-aponévrotique, espace en forme de V, compris entre l'aponévrose superficielle et l'expansion quadricipitale ; 3° un espace profond ou sous-tendineux, situé entre cette même expansion quadricipitale et la face antérieure de la rotule, celle-ci recouverte par les faisceaux superficiels du tendon du droit antérieur.
GENOU
Chacun (les espaces précités pouvant être le siège d'une bouree séreuse, nous avons en avant de la rotule trois bourses séreuses (fig. 707 a, h, c) dites prérotithennes . que nous distinguerons, comme les espaces où elles se développent, en superficielle, moyenne et profonde. — La bourse prerotulienne superficielle: oi'dinairement toute petite (comme une pièce de cinquantes centimes, BizE), simple ou cloisonnée, se trouve située au-dessous de la peau dans un dédoublement du tissu cellulaire sous-cutané. On la rencontre ordinairement huit fois sur dix, soit une proportion de 8 p. 100. — La bourse prérotulienne moyenne, presque toujours uniloculaire, de forme arrondie ou bien ovalaire à grand axe vertical, se développe au-dessous de l'aponévrose superficielle, entre celle-ci çt l'expansion quadricipitale. BizE l'a rencontrée 14 fois sur 15, soit une proportion de 95 p. 100 : elle est donc, à l'inverse des deux autres, à peu près constante ; c'est, de plus, la plus vo'umineuse des trois : son volume oscille entre cehii d'une pièce de un franc et celui d'un petit œuf (Bize). — La bourse séreuse prérotulienne profonde ou sous-tendineuse, beaucoup moins importante, se développe dans l'espace cellulaire sous-tendineux (voy. ci-dessus). On la rencontre, comme la superficielle, 7 ou 8 fois sur dix. Elle est habituellement de petites dimensions, tantôt uniloculaire, tantôt plus ou moins cloisonnée.
Les bourses prérotuliennes, ou du moins les espaces celluleux dont elles proviennent, préexistent à la naissance et se développent chez le fœtus pendant la seconde moitié de la vie intrautérine (Bize). Mais, à la naissance, elles sont encore toutes petites. Ce n'est que plus tard en effet, an fur et à mesure que s'établissent et se multiplient les mouvements du genou, qu'elles acquièrent les dimensions qui les caractérisent chez l'adolescent et chez l'adulte. Chacun sait qu'elles .se développent surtout chez les religieux, chez les pave«iÇ7 chez Te^ff Taboteurs de parquet, qui, par letir profession, passent chaque jour de longues heures dans la position dite à genoux. Au point de vue de leurs relations réciproques, les bourses prérotuliennes tantôt sont indépendantes, tantôt communiquent entre elles, la superficielle avec la moyenne, celle-ci avec la profonde, ou bien encore les trois à la fois.
Les trois bourses prérotuliennes, soit à la suite d'une contusion, soit consécutivement à une inflammation aiguë ou chronique, peuvent devenir le siège d'un épanchement liquide (sanguin, -éro-sanguin ou séreux) et constituer ainsi Vhy- Kroma du genou oti kygroma prérotulien. Mais, dans l'immense majorité des cas, c'est dans la bourse superficielle ou dans la moyenne que I épanchement se développe. Cet hygroma prérotulien est relativement fréquent, ce qui s'explique sans peine, si l'on songe que la région rotulienne est l'objet de nombreux traumatismes. Lorsqu'il suppure, et cela peut se produire à la suite d'une simple infection de la peau de la région (une plaie "U une excoriation par exemple) ou encore à la suite d'une lymphangite de la jambe, il donne naissance à un phlegmon qui a tendance, si on n'intervient pas rapidement, à se diffuser à la cuisse et à devenir grave.
Fig. 707
Coupe niéclio-sagitt.tle de la région antérieure du genou (sujet congelé).
1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, aponévrose-,
— 3, expansion des vastes. — 4. tendon rotulien, et 4 ligament rotulien. — 5, rotule. — 6. fémur. — 7, tibi^
— 8. ligament adipeux. — 9, synoviale articulaire.
a. bourse prérotulienne sous-cutanée. — b. bourse prériitulienne sous-apovévrotitiue. — r . bourse prérotulienne profonde. — (/, bourse pretibiale superficielle. — (, bourse pretibiable profonde. — f. séreuse articulaire.
d. Plan profond de la patte d'oie. — Sous le nom de patte d''oie, on désigne, comme on le sait, l'ensemble aponévrotique à branches multiples et divergentes que forment, sur la face inféro-interne du genou, les tendons terminaux des trois muscles couturier, droit interne et demi-tendineux, en allant s'insérer sur la partie antérieure et interne de l'extrémité supérieure du tibia.
La patte d'oie se compose de deux plans (fig. 708) : un plan superficiel et un plan })rofond, — Le plan superficiel est représenté, comme nous l'avons vu plus haut, I>ar le tendon du couturier, largement étalé et plus ou moins fusionné avec l'aporévrose superficielle, à laquelle il envoie de nombreuses fibres de renforcement. — Le
MEMBRES
plan profond, à son tour, est constitué par les deux tendons du droit interne et dû demi-tendineux. Ces deux tendons, situés l'un derrière Fautre (le droit interno en avant, le demi-tendineux en arrière) sont souvent réunis l'un à l'autre par une lame aponévrotique provenant de l'expansion des vastes. Tout d'abord, ils débordent en arrière le tendon du couturier ; puis, ils se placent au-dessous de lui
et, finalement, sont recouverts par lui.
Un tissu cellulaire lâche, le plus souvent transformé en cavité séreuse, sépare le plan superficiel de la patte d'oie du plan profond. Celui-ci est lui-même séparé du ligament latéral interne et de la portion de l'expansion quadricipitale, qui prolonge ce ligament en avant, par une bourse séreuse constante, la bourse de ta patte d'oie.
Cette bourse séreuse, dont les dimensions sont, en moyenne, celles d'une pièce de cinq francs, occupe donc la partie inféro-interne du genou et sa limite supérieure répond assez bien à une ligne horizontale passant par la tubérosité antérieure du tibia. Elle communique ordinairement avec la cavité séreuse interposée entre le plan superficiel et le plan profond, lorsque cette ca\ité existe ; une pareille disposition, qui, nous le répétons, s'observe dans le plus grand nombre de cas, se trouve représentée sur la figure 708. Comme les autres bourses séreuses de la région, la bourse de la patte d'oie peut être le siège , àliygromas aigus ou chroniques. Ces hygromas, notamment les hygromas aigus, s.'accompagnent d'une demi-flexion de la jambe sur la cuisse et sont susceptibles, par conséquent, d'être confondus, à un examen superficiel tout au moins, avec une affection articulaire.
D. Plan articulaire et squelettique. — Après avoir enlevé le quadriceps et son expansion, nous avons sous les yeux le cinquième et dernier plan de la région, le plan articulaire. Il est constitué, en effet, par des formations diverses, les unes molles, les autres squelettiques, qui appartiennent à l'articulation du genou. Ces formations devant être étudiées en détail dans le paragraphe suivant, nous nous contenterons ici de les mentionner. Ce sont (fig. 709) :
a) A la partie moyenne de la ré-ion, la rotule, dégagée maintenant de toutes ses connexions musculaires ou tendineuses ;
(5) Au-dessus de la rotule, le prolongement supérieur ou sous-quadricipital de la synoviale du genou et, au-dessous de lui, le plan antérieur du fémur ; sur le prolongement sspérieur de la synoviale articulaire vient se fixer un faisceau musculaire
Fig. 708.
Les deux plans tendineux de la patte d'oie et la bourse séreuse de la patte d'oie. (I,e genou est vu par sa face interne.) 1, tubérosité antérieure ou tibia. — 2, couturier, et 2', son tendon se fusionnant avec l'aponévrose : une fenêtre a été pratiquée sur ce inusde et l'aponévrose, et le volet ainsi forme a été rabattu en arrière. — 3, 3. 3, aponévTose. — 4. junieaue interne. — 5, droit interne, et 6, demi-tenaineux. constituant le deuxième plan ou plan profond de la patte d'oie. — 7. bourse séreuse séparant le plan superficiel (couturier) du plan profond (droit interne et demi-tendineux) de la patte d'oie et communiquant largement avec 8, vraie bourse séreuse de la patte d'oie : les limites de cette dernière bourse sont indiquées en pointillé. — 9, ligament rotulien.
plus ou moins développé, souvent double, le muscle tenseur de la synoviale ; ce faisceau musculaire e«t une dépendance du crural : en se contractant au moment de l'extension
Fig. 709.
R'^ffion rotulienne ; plan squelettique. . Même préparation Que «g. 704. Eu plus, ou a résèque Tapouévrose. le. vastes et leurs expausioua. une partie du liga-
mentetiiutemlonrotulieus). uu iii,.v
7. cul.<le-sac sous-qualidpital - g ten, o,rr„t«lt^n o o^^r "t ^'"««■■er sur le cul-rle-sac Pous-quadricipital. -
10, rotule recouvertrprr des fibres tenli ensU i ~ V ' '.^'""<^"' ™'"''^" '""^é et rabattu en haut et en bas. -
tibiale profondr^ irtendon du ireir ;.i~. ; "■'"'"'' ''''"";"'' '^"'«"'^"■- d» genou. - 12. tourse séreuse prérotule. - 17 llganJ.^laS extën^è l7 is' n,» '7' ~^y' "="""" '^'^éral interne. - 16. aileron interne de la
articulaire. -21 synovial ~ ' ^^ • "^^'"«'"^ ™'»"e"« accessoires. - 19. aileron externe - 20 capsule
deja jambe sur la cuisse, il attire en haut le cul-de-sac synovial et l'empêche ainsi <1 être pmcé entre la rotule et le fémur ;
Y) Sur les côtés de la rotule, les partie's latérales de cette même synoi>iale du genou
986 MEMBRES
et, tout aux confins de la région, Ifts deux ligaments latéraux de l'articulation. Ces portions latérales de la s^moviale du genou sont en partie recouvertes par des fibres transversales, accusées surtout en dedans, qui vont des bords de la rotule au condylc correspondant et que Ton désigne sous les noms divers de ligaments propres de la rotule de Cruveilhier, de ligaments latéraux de la rotule de Bourgery. On les appelle encore quelquefois ailerons de la rotule ; mais nous avons déjà vu plus haut (p. 981) que les chirurgiens donnaient ce nom à l'ensemble des parties fibreuses (quelle qu'en soit la signification) qui relient les bords latéraux de la rotule aux condyles fémoraux correspondants. Voilà pourquoi Bert et Carle (1901), dans leur étude sur les ailerons de la rotule, pro]>osent de désigner l'ensemble de ces parties fibreuses sous le nom d'ailerons chirurgicaux, réservant le nom d'ailerons anatomiques pour les seules fibres transversales qui occupent le plan profond de la région ;
8) Au-dessous de la rotule, un ruban fibreux, très épais et extrêmement résistant, le ligament rotaUen et, au-dessous de lui : 1^ tout en bas, entre le ligament et letibia, une bourse séreuse, la bourse infrapatellaire ou prétibiale profonde : 2° audessus de la bourse, un paquet cellulo-adipeux, qui n'est autre que le paquet adipeux antérieur du. genou (voy. p. 1020) ;
s) Au-dessous et en dehors de la rotule, le plan antérieur de l'articulation péronéotibiale antérieure (voy. § 3). le plan postérieur de cette articulation appartenant à la région poplitée.
4° Vaisseaux et nerfs. — La région rotuhenne ne possède qu'un petit nombre de vaisseaux et de nerfs, tous d'un faible calibre et, par suite, ne présentant au point de vue chirurgical qu'une importance secondaire. On sait, en effet, que les gros troncs vasculaires et nerveux du genou cheminent à la face postérieure de la région, dans le creux poplité (voy. p. 995).
A. Artères. — Elles se distinguent en superficielles et profondes : a) Les artères superficielles, destinées à la peau, émanent des branches profondes ; elles forment en s'anastomosant lés unes avec les autres, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un réseau prérotulien superficiel qui est en communication avec le réseau profond que nous allons signaler dans un instant.
P) Les artères profondes proviennent de nombreuses sources, savoir : 1° des deux artères articulaires supérieures interne et externe, branches de la poplitée, qui contournent d'arrière en avant l'extrémité inférieure du fémur pour venir se ramifier au-devant de la^rotule ; 2° des deux artères articulaires inférieures interne et externe, autres branches de la poplitée, qui contournent d'arrière en avant les tubérosités correspondantes du tibia et. comme les précédentes, viennent se terminer sur la face antérieure de la rotule ; 3° de la grande anastomotique, branche de la fémorale, qui descend entre le vaste interne et le graftd adducteur pour venir se terminer sur le côté supéro-interne de l'articulation ; 4° de la récurrente iibiale antérieure branche de la tibiale antérieure qui, suivant un trajet récurrent, remonte jusqu'à la face antérieure de la rotule. Toutes ces artères, en s'anastomosant entre elles par leurs ramifications terminales, contribuent à former en avant de la rotule, plus exactement entre cette dernière et l'expansion du quadriceps (fig. 710), un riche réseau, le réseau prérotulien profond ou cercle artériel du genou, lequel est en large communication avec le réseau ssperficiel signalé plus haut. C'est grâce à ces anastomoses de plusieurs artères nées à des niveaux différents, que se rétablit la circulation à la suiti' de la ligature de la poplitée.
GENOU
B. Veines. — Les veines, comme les artères, se di^^scnt en superficielles et profondes.
a) Les i'eines superficielles (à l'exception de la sapHne interne que nous avons déjà signalée et qui ne fait que traverser la région en contournant de bas en haut la tubérosité interne du tibia et le condyle interne du fémur) sont de petit calibre (fig. 703) et. de ce fait, ^ -^ .
n'ont aucune importance chirurgicale.
p) Les veines profondes accompagnent habituellement les artères et aboutissent en partie aux tibiales antérieures, en partie à la pophtée, en partie à la fémorale.
C.Lymhhatiques. — Les lymphatiques, superficiels pour la plupart, se groupent de préférence à la partie interne de la région.
Ce sont, en majeure partie, des lymphatiques de passage qui, de la jambe, passent à la cuisse et, finalement, se rendent aux ganglions superficiels de l'aine. Nous avons dit plus haut et nous le rappellerons ici en passant, que leur inflammation (lymphangite) pouvait se propager à la bourse séreuse prérotuhenne et déterminer alors un hygroma suppuré de cette dernière.
D. Nerfs. — Les nerfs, tous superficiels, émanent du plexus lombaire. Ce sont (fig. 703) : 1° pour le côte externe de la région, les branches terminales du férnorocutané ; 2" pour la partie moyenne, les rameaux perforants du crural ; 3° pour la partie interne et inférieure, la branche rotulienne du saphène interne, qui contourne de dedans en dehors le rebord inférieur de la rotule, pour venir se terminer sur le condyle externe avec les rameaux descendants du fémoro-cutané.
S 2 — RÉGION POPLITÉE
Région lotulieiine
Fig. 710.
plan situé au-dessous de l'expansion des vastes.
(Même préparation que flg. 704 : en plu?, on a incisé verticalement l'expansion des vastes et récliné en deljors et en dedans les deux lambeaux.)
De 1 jusqu'à 6, comme dans la figure 704. — 8, tendon du droit antérieur, et 9, libres du tendon qui passent au-devant de la rotule en adhérant a cet os. — 10. et 10', ligaments rotuiiens accessoires. — 11, paquet adipeux antérieur du genou, visible au travers d'un mince feuillet fibreux. — 12, rameau de la grande anastomotique. — 13, 13, rameaux des articulaires supérieures. — 14, 14, rameaux des articulaires inférieures. — 15. rameau de la récurrente tibiale antérieure.
La région poplitée (de poples, poplitis, jarret), encore appelée creux poplité, creux du jarret, région fémoro-tibiale postérieure, occupe la région postérieure de l'articulation du genou. Elle est, au membre inférieur, l'homologue de la région antérieure
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du coude du membrp supérieur : comme cette dernière, en effet, elle répond au plan de flexion du troisième segment du membre sur le second ; comme cette dernière encore, c'ie livre passage aux gros troncs vasculaires et nerveux qui descendent de la cuisse à la jambe.
1° Limites. — Les limites de la région poplitée sont exactement les mêmes que celles de la région^ rotulienne : en haut et en bas, deux lignes horizontales passant, la première à deux travers de doigt au-dessus de 1a base He la rotule, la seconde par la tuJ3érosité antérieure du tibia: sur les côtés, deux verticales passant par le bord postéro-externe des condyles fémoraux. En profondeur, la région poplitée s'étend jusqu'au squelette, c'est-à-dire jusqu'à la face postérieure du fémur et du tibia et, entre ces deux os, au ligament postérieur de l'articulation du genou. Elle confine, topographiquement, aux trois régions suivantes : en haut, à la région postérieure de la- cuisse ; en bas, à la région postérieure de la jambe ; en avant, à la région rotulienne.
2*-' Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, la région poplitée affecte la forme d'un quadrilatère plus haut que large, formé à la fois aux dépens de la cuisse et aux dépens de la jambe. Sa hauteur verticale mesure, chez l'adulte, de 12 à 14 centimètres, dont 9 pour la cuisse, 3 ou 4 seulement pour la jambe. Elle se présente, du reste, sous un aspect bien différent, suivant qu'on la considère la jambe étendue ou la jambe fléchie :
a) La jambe étant en extension (fig. 711), la région est plutôt convexe que concave, disposition qui justifie bien mal alors la dénomination de creux du jarret que l'on donne, dans le langage ordinaire, à la face postérieure du genou. Elle présente en son milieu un rehef oblong, allongé de bas en haut et assez réguUèrement arrondi. Les parties molles qui le constituent sont fortement tendues, très dures au toucher, d'où le précepte chirurgical, quand on pratique l'exploration du creux poplité, de ne pas laisser la jambe dans l'extension, mais de la ramener toujours dans la flexion, pour mettre ces parties molles dans le relâchement et faciliter ainsi l'examen de la région [position d^ exploration clinique). Par contre, lorsqu'on intervient sur cette même région, c'est sur la jambe placée en extension qu'il est recommandé d'opérer, parce que, dans cette position, les parties molles sont plus faciles à inciser {position opératoire).
p) La jambe étant fléchie sur la cuisse, la région poplitée nous présente, aux lieu et place de la sailHe oblongue signalée plus haut, une excavation profonde, que circonscrivent des reliefs musculaires ou tendineux, se traduisant à la main sous la forme de cordes très résistantes et fortement tendues lorsque les muscles sont en état de contraction, mais devenant molles et dépressibles lorsque ces mêmes muscles sont mis dans le relâchement. Ces muscles sont : du côté de la cuisse, le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux ; du côté de la jambe, le jumeau interne et le jumeau externe. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que l'excavation poplitée appartient bien plus à la cuisse qu'à la jambe et que, d'autre part, le point le plus déprimé est constamment situé au-dessus de l'interhgne articulaire. Ajoutons que les tumeurs qui se développent, soit aux dépens de ses parois {kystes poplités, cal des fractures de l'extrémité inférieure du fémur), soit aux dépens de son contenu (anévrysmes poplités, adénites popUtées, phlegmons) modifient, suivant les cas, sa régularité, sa forme et sa profondeur.
L'exploration du creux pophté comprend : i° V inspection ; 2^ la palpation : 3° Yexamen aux rayons X. De ces différents modes d'exploration, le plus impor-
tant de beaucoup est, ici comme ailleurs, la palpation. Cette palpation se pratique, comme nous l'avons déjà dit plus haut, la jambe étant en flexion sur la cuisse et les muscles dans le relâchement ; il peut être utile cependant, dans certains cas, de mettre les muscles successivement dans l'état de contraction, puis dans l'état de repos. Elle doit être méthodique et porter à la fois sur les parois de V excavation (plans superficiels, muscles et bourses séreuses, face * postérieure de l'articulation du genou) et sur son contenu (vaisseaux poplités, nerfs sciatique poplité interne et sciatique pophté externe, ganglions).
30 Plans superficiels. —
Nous désignerons sous ce nom, ici comme au pli du coude, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattacherons les vaisseaux et nerfs superficiels.
A. Peau. — La peau est fine, à peu près glabre, riche en glandes sudori pares et en glandes sébacées. Sa finesse la rend apte à absorber rapidement les médicaments que l'on a déposés à sa surface : aussi, comme la peau du plTdu coude et de la face antéro-interne du bras, est-elle un des lieux d'élection où se pratiquent les frictions mercurielles.
D'autre part, elle est très mobile et se laisse facilement distendre par les productions pathologiques (anévrysmës, kystes, tumeurs solides) dont le creux poplité peut être le siège. Il est à remarquer, cpendant, qu'elle peut perdre son élas-
Fig. 711.
Forme extérieure de la région du creux poplité.
a, région du creux poplité. — b, région postérieure de la jambe. — • c, région postérieure de la cuisse.
1, saillie du tendon du demi-tendineux. — 2, plis du jarret. — 3, saillie du tendon du biceps. — i, saillie de la tête du péroné.
ticité à la suite des affections qui immobihsent le genou en flexion {ankylose du ^enou) et que, dans ces conditions, elle est susceptible de se déchirer au cours des tentatives faites pour redresser le membre.
990 MEMBRES
La peau nous, présente, à sa partie moyenne, un ou plusieurs plis de locomotion à direction transversale. Ces plis, fort variables par leur profondeur et leur étendue, le sont aussi par leur situation et, de ce fait, ne sauraient être utilisés comme points de repère précieux. Tout ce qu'on peut en dire, c'est qu'ils ne répondent, en aucun cas, à l'interligne articulaire : une coupe horizontale passant à leur niveau tombe en plein dans les condyles. fémoraux.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané forme une couche continue, d'épaisseur variable suivant la quantité de graisse qu'il contient. On peut, à l'aide d'une dissection généralement facile, le diviser en deux couches : une couche externe oréolaire. dans laquelle s'amassent les lobules adipeux, un-' couche interne lamelleiise. constituant le fascia superficiaUs et adhérant à l'aponévrose quoique gUssant facilement sur elle. La couche cellulo-graisseuse de la région poplitée se continue, sans ligne de démarcation aucune, avec la couche similaire de la cuisse et de la jambe. De là, dans les phlegmons superficiels, la migration facile du pus de la cuisse dans le creux du jarret et, de celui-ci, à la face postérieure de la jambe.
C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent (fig. 712) des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs :
a) Les artères émanent des troncs sous-jacents et, de ce fait, n'arrivent aux couches siiperficielles qu'en traversant l'aponévrose. Elles sont peu nombreuses, toujours très petites et par cela même négligeables dans les opérations qu'on est appelé à pratiquer dans la région.
p) Les veines superficielles sont également peu nombreuses et sans importance. La çcine saphène externe, que la plupart des auteurs décrivent dans ce plan, est réellement sous-aponévrotique au niveau du creux poplité : nous la retrouverons plus loin.
y) Les lymphatiques superficiels tirent leur origine, en partie de la région jambière postérieure, en partie de la région pophtée. Se portant en haut et en dedans, ils atteignent le bord interne de la cuisse et, la contournant d'arrière en avant, ils viennent se terminer dans le groupe inférieur des ganglions superficiels de l'aine.
S) Les nerfs superficiels, destinés aux téguments, proviennent pour la plupart du petitsciatique. Nous devons signaler encore : l'* pour la partie inféro-externo de la région, les rameaux du cutané, péronier, branche du sciatique poplité externe ; 2° pour la partie inféro-interne, quelques fins rameaux du saphène interne.
4° Aponévrose. — L'aponévrose qui recouvre la région pophtée (fig. 712) n'est pas une aponévrose spéciale, mais seulement une portion du manchon aponévrotique qui entoure le membre inférieur dans toute son étendue. C'est ainsi qu'elle se continue, sans Hgne de démarcation aucune, en haut avec l'aponévrose de la cuisse, en bas avec l'aponévrose superficielle de la jambe, en avant avec l'aponévrose do la région antérieure du genou. Elle s'étale au-dessus de la région pophtée à la manière d'une lame fibreuse, plus ou moins épaisse suivant les sujets, mais toujours assez résistante pour brider, pendant quelque temps du moins, les tumeurs, soit hquides, soit soHdes, qui naissent et se développent au-dessous d'elle, et les empêcher ainsi de faire saillie à l'extérieur.
L'aponévrose poplitée reste indivise dans toute l'étendue du creux pophté proprement dit. En atteignant les muscles qui forment les parois de l'excavation, ejle
GENOU
émet par sa fare profonde des cloisons disposées en sens postéro-antérieur (fig. 713), qui tapissent la face axiale d.^ c.pr mnsplp^ et viennent se fixer ensuite an fémnr sur la^ranche de bifurcation interne et sur la branche de bifurcation externe de la
,Fig. 712.
Région popiltée : plan superficiel.
-a ^'ix^o^^^^^TTt.^fZ^"- '"/ '^"'' ^'^'^ .P™'°"'^<=- ""« "^^«« li" paniiicule ad.peux. - 2. aponévrose de la ciûBse. 3. aponevTO.se de la jambe. — 4, reseau veineux superficiel. — 5, veine saphène interne — 6 veine saohène externe
enrsapto>e"rntemr""r9' tllT^'T'' 7 '• f/' ^"?'^''^^ ^"'«""^- " « '■-'^' "'"-^ entre la sapténe "te^^
.ligneâpre^Nous ne ferons ici que mentionner ces cloisons : nous les retrouverons
pïuiToîiTà propos des parois latérales du creux poplité.
Pour en finir avec l'aponévrose poplitée, nous ajouterons que cette lame fibreuse
992 MEMBRES
se laisse difficilement séparer des tendons situés au-dessous d'elle. Il y a là une adhérence plus ou moins intime, résultant de ce fait que de nombreux faisceaux fibreux passent du tendon dans l'aponévrose, en la renforçant. Ces faisceaux tendineux fusionnés avec l'aponévrose, directement insérés sur l'aponévrose devrait-on dire, peuvent, dans certains cas, faire suite à dt s fibres charnues, voire même à de petits muscles surnuméraires, qui rentrent ainsi dans la classe des muscles dits tenseurs aponévrotiques.
50 Couche sous-aponévrotique, creux poplité proprement dit. — Après avoir enlevé l'aponévrose, nous avons sous les yeux le creux popHté proprement dit, avec les différentes formations qui le déhmitent ou se trouvent contenues dans sa cavité. Nous étudieron s successivement : 1° la cavité elle-même ou contenant; 2° les formations anatomiques qu'elle renferme ou contenu.
A. Contenant. - Le creux popHté proprement dit a la forme d'un losange (fig. 714) dont le grand axe se dirige de haut en bas, parallèlement à 1 axe du mem-bre. Son petit axe, dirigé transversalement, divise notre losange en deux triangles adosses par leur base : un triangle inférieur ou tibial ; un triangle supérieur ou fémoral Le Sernier, disons-le tout de suite, l'emporte de beaucoup sur l'autre par son étendue et aussi par son importance. Le creux popHté nous oiïre à l^^'f'^^' ^^^^^J^e savoir : 1° une paroi postérieure ; 2° des parois latérales, au nombre de quatre , à une paroi antérieure. Décrivons-les séparément. . ja^a ^^n
a. Paroi postérieure. - La paroi postérieure du creux pophte nous est de] a connue : elle n'est autre, en effet, que l'ensemble des trois couches (cutanée sous-cutanee et aponévrotique) qu'il nous a fallu enlever pour le mettre à découvert.
^Parois Lr2s. - Les parois latérales (bords Za.ému. de certains auteur^ sont n'ITil^di^^ent, comme les côtés d'un losange, au '^^'^^''^ ^^\'^''^'Z''Al^é supérieures pour le triangle fémoral, ce sont les parois supero-laterales , deux intérieures pour le triangle tibial, ce sont les parois inféro-laterales ;
a) Les parois super o-latér aies, obhaBes^en bas et en dehors (par rapport a 1 axe du membre) sont-Tiiûtïïées exclusivement par Ae^j^^^ : êlLdehors par Je bicens crural ; encans, par le demi-tendineux et le demi^embmneuxdp^es^ s^^Tt^TTôté interne p arjej^iïrnterne et le coiIûiri^r=n:rWep. aurai, on Je
Fig. 713.
Le creux poplité, vu sur xine coupe transversale passant par la partie supérieure du losange poplité (côté droit, demi-schematique).
], fémur. - 2. aponévrose du creux poplité. avec, 2' et 2" eloisoœ séparaut le creux poplité de la région antérieure du genou. - 3 et 3 , If^nf^ f "'t!'''^^ recouvrant les muscles externes et internes qm limitent latéralement le creux poplité proprement dit. - 4, plancher du creux popUte. --5, paroi superfieielle du creux poplité.- 6. artère poplitée. - 7 veine ^°^]f^.-J'^'^^^l sciatiaues poplités interne et externe. - 9, peau et tissu '»}^''^^'^l?°f;^^^™f;^
a. a. région antérieure du genou, avec ses muscles — h. b . b , région au creux poplité. avec : b. le creux proprement clit ; b' la 1°P °<=™Pf P^[ '^^ muscles internes (demi-tendineux et demi-membraneux) ; b la loge occupée par les muscles externes (courte portion et longue portion du biceps).
GENOU
sait, se compose de deux portions : une portion ischiatique ou longue portion et une portion fémorale ou courte portion. La longue portion occupe le plan superficiel de la région et se trouve située immédiatement au-dessous de l'aponévrose :
;iv^
Fig. 714.
Région poplitée : plan sous-aponévrotique.
1, l', lambeaux cutanés. — 2, 2', lambeaux aponévrotidues, avec, sur leur face externe, les vaisseaux et nerfs superficiels (voir la figure 712). — 3, biceps. -^ 4, demi-tendineux. — ô, demi-membraneux. — 6, droit interne. — 7, couturier. — 8, 8'. jumeau interne et externe. — 9, plantaire grêle. — 10, creux poplité, renfermant, au milieu d'une masse cellule-adipeuse : 11, l'artère poplitée; 12, la veine poplitée; 13, le uerf sciiUigue i^oplité interne : 14, le nerf sciatique lioplité externe; 15, des ganglions lymphatiques. — 16, nerf sapliène ext'èrIW~îtVSc^: 16', sa racine interne (saphène tibiaH et 16", sa racine externe (saphène péronier). — 17, rameau cutané péronier, — 18', bord du mascle soléaire.
obliquement dirigée en bas et en dehors, elle vient s'attacher à la tête du péroné au moyen d'un long tendon cyhndrique. La courte portion est placée au-dessous de la précédente : partie de la ligne âpre du fémur et de sa branche de bifurcation
ANATOMIE TOPOGUAPHIQUE.
994 MEMBRES
externe, elle vient se terminer d'autre part sur le tendon de la longue portion. — Le demi-tmdineux occupe, en dedans, la place symétrique de celle qu'occupe en dehors la longue portion du biceps ; il est en rapport immédiat avec l'aponévrose. Oblique en bas et en dedans, il se jette sur un tendon long et grêle, lequel croise obliquement le jumeau interne et vient se terminer sur le côté interne du tibia, en contribuant à former, avec le tendon du droit interne, le plan profond de la patte d'oie (voy. p. 984). — Le demi-membraneux est placé au-dessous du précédent. Comme lui oblique en bas et en dedans, il descend en arriére du condyle interne, glisse en dedans du jumeau interne, dont le sépare une importante bourse séreuse (fig. 718, 6) que nous décrivons plus loin, et se jette, au niveau de l'interligne articulaire, sur un fort tendon (fig. 719, 2), lequel se divise biertôt en trois faisceaux secondaires, savoir : 1° un faisceau externe ou récurrent, qui remonte vers le condyle externe et se perd sur le ligament postérieur de l'articulation du genou ; 2° un faisceau descendant, qui se fixe à la partie postérieure de la tubérosité interne du tibia ; 3° un faisceau antérieur, enfin, qui contourne horizontalement cette tubérosité pour venir s'insérer à sa partie antérieure. — Quant au droit interne et au couturier, ils se trouvent situés tous les deux à l'extrême limite de la région, en avant et en dedans du demitendineux. Ils suivent, du reste, le même trajet que ce dernier muscle : ils contournent de haut en bas et d'arrière en avant la tubérosité interne du tibia et, comme le demitendineux, aboutissent à la patte d'oie.
Tous les muscles que nous venons de sia;naler sont des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. Ils sont susceptibles, dans le cas de raideur ou d'ankylose du genou en flexion (par exemple à la suite d'une ostéo-arthrite mal soignée), de subir une rétraction plus ou moins marquée, qui peut mettre obstacle au redressement du membre et nécessiter la ténotomie. A l'époque où l'on pratiquait cette opération par la voie sous-cutanée, la section du tendon du biceps pouvait présenter quelques dangers, en raison des rapports intimes que le tendon de ce muscle afTecte, comme nous le verrons plus loin, avec le nerf sciatique poplité externe ; aussi, pour éviter la blessure du nerf et, consécutivement, la paralysie des muscles antéro-externes de la jambe, conseillait-on de pratiquer la section du tendon à trois centimètres au moins au-dessus de l'extrémité supérieure du péroné. Actuellement, la section tendineuse se fait à ciel ouvert, ce qui permet de couper tout ce qui s'oppose au redressement du membre, tout en respectant les organes importants de la région.
P) Les parois inféro-latérales déhmitent le triangle tibial. Elles sont également représentées par des formations musculaires : le jumeau interne en dedans ; le jumeau externe en dehors. Ces deux muscles, à la fois larges et épais, s'insèrent en haut, immédiatement au-dessus de chaque condyle fémoral. De là, ils se dirigent obliquement en bas et en dedans (par rapport à l'axe du membre), se rapprochent peu à peu l'un de l'autre, arrivent au contact et se fusionnent jilors en un corps musculaire unique, que nous retrouverons dans la région postérieure dej^ jambe. Le point de réunion des deux Jumeaux constitue Vangle inférieur du losange poplité, de même que le point où les deux muscles demi-tendineux et demi-membraneux prennent contact avec le biceps constitue Vangle supérieur. En dedans, le jumeau interne est seul à former la paroi latérale du triangle tibial. En dehors, le jumeau externe est renforcé, sur sa face profonde, par le plantaire grêle, petit muscle triangulaire, qui se détache comme lui du condyle externe, se dirige obliquement en bas et en dedans et se jette bientôt sur un long tendon, aplati et mince, parfois filiforme, lequel (voy. Région jambière postérieure) se confond avec le tendon d'Achille ou bien va s'insérer directement sur le calcanéum.
Au total, le creux poplité, excavation losangique, est circonscrit latéralement par huit muscles, savoir : 1° en haut et en dehors (paroi supéro-externe), par deux muscles, la longue portion du biceps sur un plan superficiel, la courte portion du biceps
GENOU 995
sur un plan profond ; 2° en haut et en dedans (paroi supéro-interne) par quatre muscles, le demi-tendineux sur un plan superficiel et, au-dessous de lui, le demi-membraneux, le droit interne et le couturier ; 3° en bas et en dehors (paroi inféro-extcrne), par deux muscles, superficiellement le jumeau externe, profondément le plantaire grêle ; 4° en bas et en dedans (paroi inféro-interne), par un seul muscle, le jumeau interne. Ajoutons, pour être complet, que des cloisons fibreuses, ou tout au moins celluleuses, détachées de l'aponévrose poplitée et fixées d'autre part au fémur tapissent comme nous l'avons vu plus haut, la face de ces muscles qui regarde le creux poplité. Il en résulte que notre excavation a, en réalité, pour parois latérales, non pas des muscles, mais les lames aponévrotiques ou celluleuses qui revêtent ces muscles et l'en séparent. Si l'on ne peut se dispenser de signaler ces cloisons allant, sur les côtés du creux poplité, de l'aponévrose superficielle au plan squelettique, on aurait tort aussi de leur attacher une trop grande importance . l'externe, celle qui répond au biceps, est parfois nettement difïérenciée et partant facilement isolable à la dissection ; mais l'interne, celle qui répond au demi-tendineux et au demi-meinbraneux n'est généralement qu'une simple nappe celluleuse diilîcile à isoler, conjonctiv? qu'elle est, du bloc cellulo-adipeux qui comble le creux poplité. En tout cas, elles ne peuvent, l'une et l'autre, opposer au développement latéral des productions pathologiques qu'une médiocre résistance.
c. Paroi antérieure. — La paroi antérieure, que l'on désigne parfois sous le nom très significatif de plancher du creux poplité, n'est autre que le plarLSQudettique de la région. Nous l'étudierons tout à l'heure. Qu'il nous suffise de rappeler ici qu'il est formé : en haut, par le fémur ; en bas, par le tibia (doublé du muscle poplité) ; et, entre les deux, par le hgament postérieur de l'articulation du genou.
d. Résumé. — • Comme on le voit, le creux poplité est une cavité profonde, circonscrite de tous côtés par des parois fortement rigides. Ces parois ne se laissent que difTicilement distendre par les tumeurs, liquides ou solides, qui naissent et se développent dans l'intérieur de la cavité: on comprend, dès lors, pourquoi ces tumeurs, pendant un certain temps de leur évolution, peuvent passer inaperçues et pourquoi elles déterminent rapidement des phénomènes de compression plus ou moins graves du côté des vaisseaux et des nerfs contenus dans la région
Nous avons fait remarquer, cependant, que la cavité poplitée n'est pas complètement close (fig. 718) : elle communique en haut avec la région postérieure de la cuisse et en bas avec la région jambière postérieure ; elle communique également, au niveau de l'anneau du troisième adducteur, avec la région fémorale antérieure. Nous reviendrons plus loin sur ces différentes voies de communication on étudiant le tissu cellulo-adipeux poplité et nous montrerons alors l'importance qu'elles présentent, tant au point de vue clinique qu'au point de vue opératoire
Nous connaissons maintenant, dans ses divers éléments, l'excavation pophtée, autrement dit le contenant. Etudions le contenu.
B. Contenu du creux poplité. — Le creux poplité est comblé par une masse cellulo-adipeuse, au sein de laquelle cheminent des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs. Nous décrirons successivement chacun de ces éléments, en commençant par les artères.
a. Artères : artère poplitée et ses branches. — L'artère principale de la région, la seule importante pour ainsi dire, est Vartère poplitée. C'est par elle que nous commencerons notre description :
MEMBRES
a) Vartère popUtée (fig. 718, 10) fait suite à la fémorale ; elle s'étend de l'anneau fhitrnisième adducteur à ranneau du soléaire, où elle se termine en se bifuxguant. Oblique__en^as et en dehors dans sa moitié supérieure, elle suit, dans sajxoitiàigférieure, une direction verticale.
La veine poplitée et le nerf sciatioue poplité interne racçom£agnent et constituelltl^vec elle. \Q^a(i]i£Lm&mlxi.2mveux du creux du jarret ; la veine, très adhérente à l'artère, est située en arrière et un£eu en dehors d'elle ; le nerf est placé en arrière^et en dehors de la veine et séparé d'elle par une co3J£h^jla-gm£5£ plus oTmôîïïs épaisse. L'artère, on le voit, représente l'élément le plus interne et le plus profond de ce paquet ; c'est donc en dedans et très profondément qu'on doit la chercher quand on se propose d'en pratiquer la hgature.
Les rapports que la poplitée présente avec les différentes formations qui déhmitent l'excavation sont les suivants. — En avant, elle repose, tout d'abord, sur la partie
Fig. 71^.
Partie postérieure de deux coupes transversales du genou droit passant : l'une {coupe A) par la partie supéneure du losange popl.te ; l'autre (coupe B) par le sommet de la tête du perone (sujet congelé, segments inférieurs des deux coupes).
(Ces figures sont destinées à montrer les rapports de la portion imtiale et de la f ^«°" ^^^f^fi-^^^if,** '"^ ''°^'"''- (Ces figures soni^^ ^^^ ^^ ^^.^^ ^^^^^ y^m^é^s par Jobert et Maechal sur ces deux portions de 1 artère.)
de la patte d'oie [bourse de la vatte d ou) du ligament latéral interne uu genou.
^T.^^rrt H^r^'S^rd^rtSn^lliiSr^ne aoB...,. - . vo. d.acc. sur .a portion terminale
de la même artère (voie de M.utcHAi,).
postérieure du fémur.ce qui nous exphque pourquoi, dans certains cas d'ostéo-myéhte de l'extrémité inférieure de cet os, on. a pu voir l'artère ulcérée par un séquestre, pourquoi aussi elle a pu être lésée au cours de l'ostéotomie du fémur pratiquée dans le cas du genu valgum (Mac Gill). Plus bas, au-dessous du fémur, elle repond tout d'abord au Hgament postérieur de l'articulation du genou, pms au muscle poplité qui la sépare du tibia. - En dehors, elle répond successivement, en allant de haut en bas, au biceps, au condyle externe du fémur et au jumeau externe - J^n dedans, elle est en rapport avec le demi-membraneux, qui recouvre tout d abord sa portion obHque, puis, longe son bord interne. Elle répond ensuite au condyle interne du fémur et au jumeau interne. Les rapports que la poplitée afîecte avec le demimembraneux et avec le jumeau interne ont été utihsés comme repères dans la hgaf^re par les procédés de Jobert (de Lamballe) et de Marchai (de Calvi) : J©bert
GENOU
abordait la partie supérieure, oblique, de l'artère en passant entre le demi-membraneux et le tendon du grand adducteur, sur lequel elle repose à son origine (fig. 715.A,a); Marchal, de son côté, découvrait sa portion terminale en pénétrant entre le bord interne du jumeau interne et le condyle interne du tibia (fig. 715, B, b). Ces deux procédés sont aujourd'hui délaissés en tant que procédés de ligature ; il importe cependant de les connaître, car ils peuvent servir, le procédé de Marchal en particulier, pour drainer le creux poplité dans le cas de phlegmon de cette région. — En arrière, l'artère popHtée est recouverte, en allant de la surface vers la profondeur : 1° par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° par l'aponévrose ; 3° par du tissu graisseux, des ganglions (voy. plus bas), le nerf sciatique popliti interne et la veine
c^ ; ^0 jo 7 2 •>" 6' ^ .',' '' 2 '' J7-"^Jti ^.V '^u^'i^'' Vi ' i - v4
Fig. 716.
Cc'upe transversale du genou droit, passant par le bord supérieur des condyles (sujet congelé, partie postérieure du segment inférieur de la coupe).
dette figure est destinée à montrer les rapjx) ts de l'artère poplitée au niveau de sa partie moyenne et les voies qui
permettent de l'atteindre à ce niveau.)
1, fémur, avec ]', condyle interne, et l", condyle externe. — 2, coque condylienne interne, et 2", coque externe. — '■;.. insertion des ligaments croisés dans l'esiiace intercondylien. — 4, synoviale articulaire. — 5, jumeau interne, avec ','' , bourse qui le sépare du demi-membraneux, et .'/', bourse qui le sépare de la coque condylienne interne : les deux bourses communiquent ensemble. — 6, demi -membraneux. — 7, droit interne. — 8, couturier. — 9, demi-tendineux. — 10. aponévrose. — 11, jumeau extenre. — 12, plantaire grêle, avec 12', bourse le. séparant de la coque condylienne externe. — 13, sciatique poplité' externe. — 14, biceps. — 15, sciatique poplité interne. — 16, artère 'poplitée. — 17. veine poplitée, avec 17', un canal collatéral. — 18, tronc des artères jumelles. — 19, caual de communication entre la veine saphène externe et la veine saphène interne. — 20, saphène interne. ^- 21, ganglion. — 22, peau et tissu cellulaire sous-cutané.
0, voie d'accès sur l'artère poplitée à sa partie moyeime.
popHtée. Elle est encore recouverte, à sa partie supérieure, par le demi-membraneux et à sa partie inférieure par les jumeaux. C'est en passant au travers de ces différents plans que, dans le procédé de ligature de l'artère poplitée à sa partie moyenne (fig. 716, a) le chirurgien aborde le vaisseau : la peau et l'aponévrose sont incisées suivant l'axe longitudinal du creux poplité ; le demi-mt^mbraneux est écarté en dedans, le sciatique poplité interne en dehors et l'artère est mi.se à nu, profondément appliquée sur la surface poplitée du fémur.
[î) Les branches que l'artère poplitée émet successivement au cours de son trajet sont au nombre de sept, savoir : les jumelles, les deux articulaires supérieures, l'articulaire moyenne, et les deux articulaires inférieures. — Les jumelles, au nombre de deux, l'une interne, l'autre externe, naissent au niveau do l'interhgne articulaire
MEMBRES
et se terminent, comme leur nom l'indique, chacune dans le jumeau qui lui correspond. Un des nombreux rameaux qu'elles fournissent au muscle s'accole parfois au nerf saphène externe (artère saphène externe de certains auteurs). — ■ Les artères articulaires supérieures^ interne et externe, se détachent de la face antérieure de la pophtée, immédiatement au-dessus des condyles du fémur. Elles contournent, d'arrière en avant, ces condyles et se divisent alors en deux rameaux, un rameau profond et un rameau superficiel, qui se distribuent à la face antérieure du genou, en s'anastomosant avec les articulaires inférieures d'une part, avec la grande anastomotique d'autre part. — ^U articulaire moyenne, née un peu au-dessus de l'interligne articulaire du genou, se distribue uniquement à l'articulation. — Les articulaires inférieures nai":sent au niveau ou un peu au-dessous de l'interligne articulaire. Elles contournent, l'interne la tubérosité interne du tibia, l'externe la tubérosité correspondante et, finalement, vienoent se terminer à la face antérieure du genou comme les articulaires supérieures, avec lesquelles elles s'anastomosent largement.
Des diverses branches de la pophtée, les articulaires supérieures et inférieures, seules, présentent un intérêt clinique et opératoire. On sait que leurs ramifications
et leurs anastomoses à la face antérieure du genou constituent au niveau de la rotule un riche réseau, le cercle artériel du genou, que viennent encore grossir la grande anastomotique, branche de la fémorale, et une branche récurrente de la tibiale antérieure. Or, c'est grâce à ce réseau rotulien, d'oîi s'échappent des ramuscules destinés d'une part à la rotule et à ses ligaments, d'autre part aux téguments du genou, que se rétabht la circulation, lorsqu'il survient un obstacle au cours du sang dans la poplitée (ligature, anévrysmes, tumeurs diverses). On s'exphque, par suite, pourquoi les anévrysmes de la partie inférieure de la poplitée (fig. 717, B), qui entraînent l'obhtération d'un plus ou «loins grand nombre des collatérales précitées (soit par extension à ces dernières de l'endartérite cause de l'anévrysme, soit par compression), sont beaucoup plus graves que ceux qui siègent sur sa moitié supérieure (fig. 71/, A) et se compliquent assez fréquemment de gangrène (Gancel, 1879).
. La pophtée est, après l'aorte, l'artère de prédilection des anévrysmes spontanés, ce qui, pour certains auteurs, serait dû aux nombreux tiraillements qu'elle subit
Fig.
Anastomose.'; des branches de Tartère poplitée (schématique).
1. poplitée. — 2, fémorale. — 3, parte terminale de la poplitée. — 4. tronc tibio-péronier. — 5, tibiale antérieure. — 6. jumelles — 7, grande anastomotique. — 8, articulaire supérieure gauche. — 9. articulaire inférieure gauche. — 10, articulaire moyenne. — 11, récurrente tibiale antérieure. — 12. réseau prérotulien.
a. fémur. — b, tibia. — c, rotule. — 0. anneau du soléaire. — e, anneau du troisième adducteur. — /, tumeur anévrysmale. Sur la figure A. l'anévrysme siège sur la partie supérieure de la poplitée : il n'oblitère qu'un petit nombre de collatérales et, par suite, gêne peu la circulation. Sur la ligure B, l'anévrysme occupe la partie inférieure de l'artère et se propage au tronc tibio-péronier et à l'origine de ses branches terminales : il apporte un obstacle considérable à la circulation et peut déterminer la gangrène de la jambe.
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forcément pendant les mouvenionts de flexion et d'extension du membre. Par contre, les anévrysmes traumatiques y sont rares, ce qui tient à la situation profonde du vaisseau et à la proetction que lui fournit en avant le squelette fémoro-tibial ; il en est de même des anévrysmes artério-veineux qui, on le sait, sont presque toujours d'origine traumatique.
b. Veines : veine poplitée et ses affluents. — L'artère poplitée est accompagnée» à l'état normal, par une seule veine, la veine poplitée. Chez beaucoup de sujets cependant, on trouve encore, cheminant sur le côté externe de l'artère, une deuxième veine (fig. 715 et fig. 716) : c'est, dans la plupart des cas, un simple canal collatéral, beaucoup plus petit en règle générale que la veine principale. La veine poplitée (fig. 718, 9) est toujours située en arrière et un peu en dehors de l'artère. Comme cette dernière, elle s'étend de l'anneau du soléaire à l'anneau du troisième adducteur, oîi elle est continuée par la veine fémorale. Les deux vaisseaux pophtés, satelHtes l'un de l'autre, ne sont pas seulement accolés : ils sont unis, paroi à paroi, par un tissu conjonctif très dense, d'où possibilité d'une lésion simultanée de l'artère et de la veine et, ultérieurement, apparition d'un anévrysme artérioso-veineux. Il existe même, autour des deux vaisseaux, une gaine conjonctive commune, dans laquelle cheminent de nombreuses artérioles {vaso-vasorum), les unes ascendantes, les autres descendantes, toutes anastomosées en un riche réseau, qui a été particulièrement bien décrit par Hyrtl (1864). Une pareille disposition anatomique rend très délicate, on le conçoit, la ligature de l'artère poplitée ou tout au rhoins le temps de cette opération qui consiste à dénuder le vaisseau.
Tous les anatomistes insistent avec raison sur les caractères anatomiques qui appartiennent à la veine poplitée et la font ressembler beaucoup à une artère : ses parois, en effet, sont grisâtres et d'une épaisseur remarquable ; puis elle reste béante quand elle a été sectionnée, grâce à l'épaisseur de ses tuniques et probablement aussi de la gaine conjonctive qui l'entoure. Les cas sont nombreux où la veine poplitée a été, sur le cadavre, prise pour l'artère ; sur le vivant, les battements artériels seront d'un grand secours et rendront toute erreur impossible.
A la veine poplitée aboutissent, comme autant d'affluents, les veines correspondant aux cinq artères articulaires et aux deux artères jumelles. Il existe d'ordinaire, ici comme ailleurs, deux veines pour chaque artère. La veine poplitée reçoit encore, par la face postérieure, la veine saphène externe.
Cette veine saphène externe (fig. 712, 6) que l'on place habituellement dans un dédoublement de l'aponévrose ou même dans le tissu cellulaire sous-cutané, est réellement sous-aponévrotique dans tout son trajet poplité. Elle occupe sensiblement la hgne médiane et il est facile de l'éviter dans les interventions pratiquées dans la région, à la condition d'inciser les pkns superficiels un peu à côté de l'axe du losange poplité. En la suivant de bas en haut, on la voit reposer tout d'abord dans la gouttière longitudinale que forment, en s'adossant l'un à l'autre, les deux jumeaux. Lorsque les deux muscles s'écartent l'un de l'autre pour aller chercher insertion chacun sur son condyle respectif, la veine, perdant tout contact avec eux, poursuit son trajet ascendant jusqu'au niveau de l'interligne articulaire. Là, formant un coude, elle s'infléchit en avant et s'abouche dans la veine poplitée. Elle présente parfois à ce niveau une dilatation variqueuse plus ou moins volumineuse.
Au moment de s'Mivrir dans la veine poplitée, la saphène externe émet, dans la plupart des cas, un ranal anastomotique (fig. 712, 8) qui, perforant raponévrose pour devenir superficiel, se porte obliquement en haut et en dedans, gagne le côté interne de la cui«se, lo contourne et, finalement, comme
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nous l'avons déjà vu à la résion fémorale antérieure, se jette dans la saphène interne, non loin de sa terminaison. Ce canal de dérivation de la saphène externe joue un rôle important, on le conçoit, toutes les fois que la saphène externe, pour une raison quelconque d'ordre pathologique (anévrysme. kyste, adénite), éprouve des difïlcultés à déverser son contenu dans la veine poplitée. Le sang veineux suit alors la voie dérivative sus-indiquée et aboutit, ayant tourné l'obstacle, à la veine saphène interne d'abord, à la veine fémorale ensuite. Voilà un cnnal de sûreté par excellence : on le voit, sur quelques .sujets, continuer directement la saphène externe, qui vient se terminer, dans ce cas. non plus dans la veine poplitée, mais dans la veine fémorale.
c. Lymplialiques. — Le creux poplité renferme généralement quatre ganglions lymphatiques (fig. 718), quelquefois trois, quelquefois cinq. L'un d'eux est placé immédiatement au-dessous de l'aponévrose, au point d'abouchement dé la saphène externe dans la veine popHtée ; c'est ordinairement le plus petit. Les autres, plus volumineux et plus profondément placés, s'échelonnent en des points variables le long des vaisseaux poplités ; ils forment ordinairement deux amas, situés, l'un (l'inférieur), dans l'échancrure intercondylienne, l'autre (le supérieur), un peu audessus des condyles (Leaf). Il est souvent bien difficile de les retrouver, en dehors de tout engorgement pathologique, dans la masse cellulo-adipeuse au sein de laquelle' ils sont plongés.
Aux ganglions pophtés aboutissent de nombreux vaisseaux lymphatiques, dits vaisseaux afférents. Ce sont : 1° les lymphatiques effércnts du ganglion tihial antérieur^ qui suivent le trajet de l'artère tibiale antérieure et arrivent par conséquent à la région poplitée, en traversant Je ligament interosseux et l'anneau du soléaire ; 2° les lymphatiques sapJiènes externes, qui viennent de la partie postéro-externe du pied et de la face postérieure de la jambe, en cheminant avec la veine saphène externe : 3° les lymphatiques tibiaux postérieur s, -.qui suivent le trajet de l'artère tibiale postérieure ; 4° les lymphatiques péroniers, au nombre de deux ou trois, qui accompagnent l'artère de même nom ; 5° les lymphatiques articulaires, enfin, qui proviennent de l'articulation du genou, en suivant le trajet des artères articulaires.
A leur tour, les ganglions poplités émettent quatre troncs efférents (Sappey), qui passent, avec l'artère et la veine poplitées. à travers l'anneau du troisième adducteur et viennent aboutir aux gangUons inguinaux profonds. Accessoirement et d'une façon non constante, ils donnent encore naissance à quelques vaisseaux efférents, dont les uns, accompagnant l'anastomose sus-indiquée entre la veine saphène interm' et la veine saphène externe, aboutissent au groupe inférieur des ganglions superficiels de l'aine, dont les autres, suivant le nerf sciatique, se rendent aux ganglions iliaques internes (Bardei.eben, N.tîkel et Frohse).
Les ganghons poplités sont le point de départ d'un grand nombre de phlegmons du creux du jarret (adéno-phlegmons). Comme les ganglions des autres régions, ils peuvent être atteints de dégénérescence cancéreuse, tuberculeuse, etc., et donner naissance à une tumeur bosselée, dont le diagnostic est souvent très difficile quand on ne trouve pas sur le pied, la jambe ou le genou, la lésion cancéreuse ou tuberculeuse, cause et point de départ de l'adénite popUtée. Médiane comme les tumeurs anévrysmales, la tumeur ganghonnaire comprime rapidement la veine poplitée et détermine souvent de l'œdème de la jambe.
d. Nerfs. — Deux troncs principaux traversent le creux poplité : le* sciatique poplité interne et le sciatique poplité externe. Tous les deux proviennent, par voie de bifurcation, du nerf grand sciatique (p. 968), lequel se divise d'ordinaire au niveau de l'angle supérieur du losange poplité, parfois plus haut, au niveau de la région postérieure de la cuisse ou même de la région fessière.
a) Le sciatique poplité interne (fig. 718, 7), beaucoup plus volumineux que l'ex-
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terne, continue en réalité la direction du çrrand sciatique. Il descend verticalement de l'angle supérieur à l'angle inférieur du lo?ange poplité, s'engage au-dessous des
Fig. 718.
Le creux poplité etson contenu, vu en place après écartement des différentes parois.
1. biceps. — 2, Semi-membraneux. — 3, demi-tendineux. — 4, jumeau interne. — 5. jumeau externe. — 0. bourse corniKUiie au demi-membraneux et au jumeau interne, avec fi'.orifice faisant communiquer cette bourse avec rarticulatiou. 7. nerf sciatique poplité interne. — 8. nerf sciatique poplité externe. — 0, veine poplitée. — 10, artère poplitée. - 11. articulaires supérieures. — 12. articulaire moyenne. — 13. jumelles. — 14. articulaires intérieures, — 15. gau- Klicm situé immédiatement sous l'aponévrose, au voisinage de rembouclnire de la saphéne externe 15'. — 16, ganglion sus-condylien — 17, ganglion intercondylien. ^ 18. lambeaux cutanés. — 19, tendôîï dll iifauil illUUR'teur, et 19 , orifice OiHiic;ui du troisième adducteur) par où les vaisseaux fénior.uix pénétrent dans le creux poplité.
jumeaux et arrive à l'anneau du soléaire, qu'il traverse en changeant de nom (voy. Région jawhiî'ie postérieure).
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Dans le creux poplité, le tronc nerveux se trouve placé en arrière et en dehors des vaisseaux poplités, un peu au-dessus de raponévrose ou, plus exactement, à mi-distance des vaisseaux et de l'aponévrose. Il est donc relativement superficiel. On le découvre aisément au moyen d'une incision de 5 ou 6 centimètres, commençant ou se terminant au pli de flexion du jarret et faite suivant la ligne de direction du sciatique : cette ligne nous le savons (p. 968), part d'un point situé à un travers de doigt en dehors du bord externe de la tubérosité de l'ischion et arrive au milieu du ph de flexion du jarret. Au niveau de l'anneau du soléaire, le nerf s'est rapproché des vaisseaux : il est situé en arrière, souvent même un peu en dedans (fig. 715, B).
Le sciatique poplité interne fournit : 1° un certain nombre de rameaux musculaires pour les deux jumeaux, le plantaire grêle, le poplité et le soléaire ; 2° le nerf saphène externe^ qui descend à la jambe avec la veine de même nom et que nous retrouverons dans rarticle suivant. Fait intéressant à noter et qu'explique sa distribution musculaire, la blessure du sciatique pophté interne, à l'inverse de celle • du sciatique pophté externe, n'entraîne pas une déviation notable de !a jambe et du pied et ne s'accompagne pas de troubles bien marqués de la marche.
p) Le sciatique poplité externe (fig. 718, 8) se porte obhquement en bas et en dehors, en longeant dans toute son étendue le bord interne du tendon du biceps, d'où le nom de muscle satellite ou encore de muscle repère du sciatique poplité externe^ que l'on donne au biceps en chirurgie opératoire : comme le précédent, il est directement placé au-dessous de l'aponévrose et une simple incision faite sur le bord interne du biceps ou, si l'on préfère, suivant une ligne menée de la tubérosité de l'ischioa au bord postérieur de la tète du péroné, incision n'intéressant que la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose, permet de le découvrir aisément. Il croisa successivement, en descendant, le condyle externe du fémur et les faisceaux d'origine du jumeau externe qui prennent inseition sur ce condyle. Il passe ensuite derrière la tête du péroné (dont il n'est séparé que par les faisceaux les plus externes du soléaire), contourne en demi-spirale le col de cet os en passant entre le col et le long péronier latéral et, là (fig. 743, 13 p. 1032) se partage en deux branches terminales, le musculo-cutané et le tibial antérieur, qui, tous les deux:, passent dans la région jambière antérieure
Au point où il contourne le col du péroné, le sciatique poplité externe est en contact direct avec le squelette, sur lequel il est très facile de le comprimer au travers des parties molles : on sait que, dans le cas de névralgie ou de névrite sciatique, la compression pratiquée à ce niveau provoque toujours une vive douleur (Valleix).
Ces rapports intimes entre le nerf et le péroné nous exphquent pourquoi les 'fractures de cet os, lorsqu'elles siègent au niveau du col, peuyent se compliquer de la lésion du tronc nerveux, soit primitivement (section du nerf par une esquille), soit secondairement (inclusion du nerf dans le cal). Or cette lésion est particuhèrement grave, parce que la paralysie des muscles antérieurs et externes de la jambe qui en est la conséquence, rend la marche impossible sans l'aide d'un appareil de prothèse spécial (Letiévant).
Au cours de son trajet, le sciatique pophté externe foui'nit deux branches collatérales savoir : 1° le cutané péronier^ que nous avons déjà vu dans le tissu cellulaire souscutané ; 2° V accessoire du saphène externe, qui, obliquant en bas et en dedans, rejoint le saphène externe et s'unit à lui.
e. Tissu cellulo-adipeux. — Une masse de tissu cellulaire. 'toujours très riche
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en graisse, comble exactement, dans le creux poplité, tout l'espace que laissent inoccupé les différents organes que nous venons de décrire et que l'on pourrait appeler les éléments nobles de la région, le tissu cellulaire et la graisse descendant au rang plus modeste de simples éléments anatomiques accessoires.
Cette masse cellulo-adipeuse se continue, par les voies de communication signalées plus haut (p. 995), d'une part avec la couche oelluleuse profonde de la région antérieure de la cuisse et, d'autre part avec la tramée celluleuse qui s'étend, audessous des muscles de la région postérieure de la cuisse, jusqu'à la région de la fesse et même jusque dans le bassin.
Elle se continue de même, par l'anneau du soléaire, avec la couche celluleuse qui sépare, à la région postérieure de la jambe, les muscles superficiels des muscles profonds. Cette nappe ininterrompue de tissu cellulaire qui relie le bassin à la partie postérieure de la jambe en passant par la fesse, par la cuisse et par le creux pophté, nous expHque la possibilité, pour une collection purulente qui occupe primitivement le bassin, de venir faire sailUe dans la région poplitée et do descendre même jusqu'à la région postérieure de la jambe. Elle nous explique aussi la facilité avec laquelle des abcès développés dan.-, le creux poplité envahissent les régions voisines, si l'on n'a pas soin d'ouvrir au pus une voie artificielle, par une incision pratiquée dans le creux pophté lui-même et intéressant à la fois la peau et l'aponévrose : cette incision doit être faite le plus tôt possible, sans attendre la fluctuation, car le pus bridé de tous côtés par des parois résistantes n'a aucune tendance à se porter vers la peau.
f. Résumé. — Si nous voulons maintenant résumer en quelques mots la dispositio.n qu'affectent les divers organes contenus dans le creux pophté (fig. 716), nous pouvons dire que :
a) Les deux nerfs sciatique poplité interne et sciatique poplité externe sont placés directement sous l'aponévrose ou un peu au-dessous de l'aponévrose et, en tout cas, occupent, dans la cavité en question, le plan supcrhciel ;
P) Uartère poplitée, directement appliquée contre le squelette, en occupe le plan profond ;
Y) La (■•eine poplitée, enfin, intermédiaire aux nerfs et à l'artère, occupe le plan moyen.
De ces quatre cordons, le nerf sciatique poplité externe longe obliquement, comme nous l'avons dit plus haut, le côté externe de la région.
Les trois autres, affectant une disposition sensiblement v(>rticale, se superposent régulièrement d'arrière en avant. Toutefois cette superposition postéro-anténeure, dont l'ordre nous est connu (nerf, veine, artère), ne se fait pas sur un ])lan exactement sagittal, mais bien suivant un plan (fig. 716) qui est légèrement oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans : c'est ainsi que la veine est située un peu en dehors de l'artère, et le nerf un peu en dehors de la veine. On a l'habitude ,dans les démonstrations d'amphithéâtre, de comparer les trois organes en question aux trois marches d'un escaher, qui se dirigerait, suivant le plan indiqué plus haut de d-edans en dehors et des parties profondes vers les parties superficielles : la première marche serait représentée par l'artère ; la seconde par la veine ; la troisième par le nerf scif^tique poplité interne
6"^ Plan squelettique. — Quand on a soigneusement enlevé le contenu du creux poplité et réchné ou incisé les différents muscles qui forment ses parois latérales, on a sous les yeux le plan squelettique de la région : nous n'avons pas oubhé que
