OS ET ARTICULATIONS DU GENOU
Quatre os, l'extrémité inférieure du fémur, l'extrémité supérieure du tibia, la rotule et l'extrémité supérieure du péroné, constituent le squelette du genou {région intermédiaire ou squelettique). En s'unissant entre eux, ils forment deux articulations, Varticulation du genou d'une part, V articulation péronéo-tibiale supérieure d'autre part. Nous passerons rapidement sur la description de ces os et de ces articulations, renvoyant le lecteur, pour de plus amples détails, .aux Traités d^anatomie descriptive
1° Extrémité inférieure du fémur. — Nous envisagerons successivement sa forme, son développement, sa structure :
a. Forme extérieure. — Fortement renflée à la fois dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur, l'extrémité inférieure du fémur (fig. 721) nous présente tout d'abord une surface articulaire en forme de poulie, avec deux facettes latérale^ (l'une externe et l'autre interne, l'externe plus large et plus saillante que l'interne) que sépare un sillon antéro-postérieur ou gorge : c'est la trochlée fémorale. A la partie
GENOU
inférieuri' de l'os, la gorge do la trochlée cosse d'exister et est remplacée par une large écliancrure, V échancrurc ou fossette intercondylienne, qui divise l'extrémité inférieure du fémur en deux condytes, l'un externe, l'autre interne : rappelons que le condyle interne, moins épais que l'externo. s'écarte davantage de l'axe du fémur et descend un peu plus bas.
Chaque condyle nous ofîre à considérer : i° une face articulaire fortement convexe et arrondie pour rouler sur les plateaux du tibia ; plus exactement, cette face articulaire décrit une courbe spirale dont les rayons vont en décroissant de la partie antérieure à la partie postérieure ; 2° une face médiane (par rapport à l'axe du fémur), qui fait partie de l'espace intercondylien et donne insertion aux ligaments croisés ; 3° une face latérale ou cutanée avec, sur le condyle interne, la tubérosité interne (pour l'insertion du ligament latéral interne) et le tubercule du ^r and adducteur (pour l'insertion du troisième adducteur) et, sur le condyle externe, la tubérosité externe (pour rinsection du ligament latéral externe).
L'extrémité inférieure du fémur pré sente encore : 1*^ en avant, au-dessus de la trochlée, le creux sus-trochléaire où se loge la rotule dans les mouvements d'extension de la jambe sur là cuisse ; 2° en arrière, au-dessus de l'échancrure intercondylienne, la surface plane et triangulaire, que limitent en s'écartant l'une de l'autre les deux branches de bifurcation de la ligne âpre.
b. Développement. — L'épiphyse inférieure du fémur se développe (fîg. 722) par un point d'ossification {point épiphysaire inférieur ou point intercondylien), qui apparaît au centre du cartilage fémoral quinze jours avant la naissance : il est étendu transversalement et mesure, chez le fœtus à terme, de 4 à 8 millimètres de largeur.
Ce fait, on le conçoit, a une grande importance en médecine légale, quand il s'agit de déterminer l'âge d'un nouveau-né. Mais il faut, à ce sujet, ne pas oublier que l'époque d'apparition du point intercondylien peut présenter des variations assez étendues : c'est ainsi que, d'après Hartmann, on le rencontrerait dès le huitième mois dans la proportion de 7 p. 100 ; d'autre part, il ferait défaut chez le fœtus à terme dans une proportion de 12 p. 100. Dans ces conditions, la présence ou l'ab-
Fig. 721.
Extrémité inférieure du fémur droit, avec sa collerette capsulaire (T.).
1. condyle interne. — 2, condyle externe. — 3, trochlée. — 4. 4'. lignes condyle trooliléennes internes et externes. — 5. échâncrure intercondylienne. — 6, capsul^ ;irti<'uUiire. -^ 7, ligament latéral interne. — 8, ligament latéral externe. — 9, liga' nient croisé postérieur. — 10, ligament croisé antérieur. — 11, ligament adipeux. — 12. tendon du poplité.
MEMBRES
sence du point en question ne peut fournir sur i'àge du sujet que de simples probabilités, jamais de conclusions absolues.
La soudure do l'épiphyse inférieure à la diaphyse se fait vers l'âge de vingt à vingt-deux ans, quelquefois même plus tard ; on peut donc observer jusque vers cet âge le décollement épiphysaire de Vextrémité inférieure du fémur. C'est, cependant, en règle générale, chez l'enfant que se rencontre ce décollement épiphysaire, un des plus fréquents d'après A. Broca, et il est presque toujours produit par le mécanisme de l'arrachement (voy. plus loin).
La ligne de soudure diaphyso-épiphysaire passe à peu près à la limite supérieure des condyles : elle est cependant un peu plus élevée en dedans. Elle répond, ici comme ailleurs, au cartilac^e de conjugaison. Si nous examinons les rapports de ce cartilage avec la synoviale de l'articulation du genou, nous constatons que, sur les parties latérales, il est relativement éloigné de la séreuse articulaire ; par contre, il affleure les insertions de cette dernière en avant et en arrière (chez
l'enfant de seize ans, il est même intra-articulaire en arrière). On voit donc que si les ostéites juxta-épiphysaires, qui, on le sait, se localisent au niveau du pulbe de l'os (fig. 722 +), ne peuvent pas facilement se propager à l'articulation par les parties latérales, elles doivent l'atteindre rapidement lorsqu'elles siègent sur la partie médiane, en avant ou en arrière (Ollier).
Le cartilage de conjugaison de l'extrémité inférieure du fémur, comme celui de l'extrémité supérieure du tibia du reste, est le cartilage fertile du membre inférieur. Il importe donc, chez un sujet jeune, quand on pratique une résection du genou, de le respecter, si l'on ne veut compromettre la fin de l'accroissement physiologique. Pour cela, on n'enlèvera pas plus de un centimètre et demi de l'épiphyse fémorale et un centimètre de l'épiphyse tibiale, si l'on intervient avant la puberté. Après cet âge, on pourra, sans crainte de nuire à la croissance du membre, enlever un centimètre et demi de tibia et deux centimètres et demi de fémur. «L'enfant de huit ans pris comme exemple, qui perdrait le cartilage épiphysaire du tibia et celui du fémur, perdrait du premier chef un accroissement ultérieur de 6, 8, peut-être 10 centimètres et du second chef 1 2, 15 et plus . » (Farabeuf.)
L'existence, au niveau de l'extrémité inférieure du fémur et de l'extrémité supérieure du tibia, du cartilage fertile du membre inférieur, nous explique pourquoi V ostéomyélite des adolescentes se localise si souvent sur ces extrémités osseuses. Elle nous explique aussi pourquoi c'est à leur niveau que se développent les exostoses ostéogéniques du membre inférieur.
Rappelons ici que, pour beaucoup d'auteurs et notamment pour Mikulicz et Mac Even, les malformations que nous avons signalées plus haut sous les noms de genu varum et de genu valgum se rattacheraient à une asymétrie dans le développement des condyles fémoraux, liée à la prépondérance de l'ostéogenèse, soit dans la moitié externe du cartilage de conjugaison (genu varum), soit dans la moiti.' interne (genu valgum).
c. Structure. — Comme l'épiphyse supérieure, l'épiphyse inférieure du fémur est formée de tissu spongieux. Les travées osseuses de ce tissu spongieux (fig. 723)
Fig. 722.
Développement ries os du genou et rapports des ponit,s d'ossification avec la séreuse articulaire {.scMmatique) : A, coupe latéro-sagittale oblique du genou d'un entant ; B, coupe frontale.
1, point diaphysaire du fémur. — 2, point diaphysaire du tibia. — 3, point diaphysaire du péroné. — 4, pont épiphysaire du tibia. — 5, point épiphysaire du fémur. — 6, point épiphysaire du péroné. — 7, point de la tubérosité antérieure du tibia. — 8, 8, 8, cartilages de conjugaison. — 9, cartilages semi-lunaires. — 10. ligament rotulien. — 11. ligament postérieur. — 12, ligaments latérau,^. — 13, ligament interosseux. — 14, ligaments de l'articulation pérouéo-tibiale supérieure. — 15, cavité de l'articulation du genou, et 15', cavité de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.
+ , -¥. +. siège des lésions dans le cas d'ostéomyélite de croissance.
GENOU
affectent, pour la plupart, une direction verticale : elles sont, par conséquent, d'autant plus courtes qu'elles sont plus périphériques, d'autant plus longues qu'elks sont plus centrales. En plus de ces travées verticales, qui constituent la plus grande partie de l'épiphyse, on trouve encore, au niveau de la surface articulaire, des travées à direction horizontale.
Le tissu spongieux de l'extrémité inférieure du fémur, de même d'ailleurs que celui de l'extrémité supérieure du tibia, est un lieu d'élection pour V ostéosarcome, ainsi qu'en témoignent les statistiques de Schwartz (100 cas environ sur un total de 200 ostéosarcomes). Cette affection qui, comme on le sait, s'observe ordinaire-
Fig. 723.
Structure de rextrémilé inférieure du fémur vue sur une radiographie. (Les trait-s noirs représentent les principales fractures.)
a, conciyl'e interne. — 6, condyle externe. — c, troehlée. — </, diapliyse. 1, fracture sus-condylienne. — 2. 2. 2, fracture en Y. — 3, fracture unicontlylienne.
ment avant l'âge de trente ans, est souvent confondue, pendant un certain temps de son évolution tout au moins, avec l'ostéo-arthrite tuberculeuse du genou, dont les lésions siègent également sur les épiphyses fémoro-tibiales. Elle nécessite l'amputation haute de la cuisse et mêiïie la désarticulation.
Les -fractures de l'extrémité inférieure du fémur, dont la disposition est commandée, au moins en partie, par l'architecture osseuse, sont beaucoup plus rares que celles de la diaphyse. On en distingue trois variétés que, par analogie avec les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, on désigne sous les noms de fracture sus-condylienne, de fracture inter-et-sus-condylienne ou encore de fracture en T on en Y, enfin de fracture unicondijlienne. La plus fréquente, la plus intéressante aussi, est la fracture sus-condyhenne (fig. 723, 1); elle s'accompagne d'un déplacement du fragment supérieur en bas et en avant et d'un déplacement du fragment inférieur en arrière. Ce dernier fragment, entraîné par la contraction des muscles jumeaux.
MEMBRES
poplité ot plantaire grêle, vient faire saillie dans le creux poplité et pf^nt même soulever et comprimer les vaisseaux.
2° Extrémité supérieure du tibia. — L'extrémité supérieure du tibia (fig. 724) se compose de deux masses volumineuses, l'une externe, l'autre interne, que l'on désigne sous le nom de tubérosités ou condijles du tibia. Elle revêt, dans son ensemble, la forme d'un chapiteau quadrangulaire. On lui distingue une face supérieure, une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales. — La face supérieure ou plateau tibial, destinée à s'articuler avec les condyles fémoraux, nous présente à cet effet, deux surfaces articulaires horizontales, légèremetn excavées à leur centre :
ce sont les cavités glénoïdes externe et interne du tibia. Entre ces deux cavités glénoïdes se dresse Vépine du tibia avec ses deux tubercules, l'un interne et l'autre externe.
En avant et en arrière de l'épine s'étalent deux surfaces triangulaires, les surfaces préspinale et retrospinale, sur lesquelles s'insèrent les ligaments des fibro-cartilages semilunaires et les ligaments croisés de l'articulation du genou. — Les faces latérales répondent aux tubérosités du tibia : leur contour, arrondi, mesure deux centimètres de haut environ. L'interne est creusée d'une gouttière où se loge le tendon horizontal du demi-membraneux ; l'externe, à son tour, nous ofîre, à sa partie postéro-externe, une facette articulaire {facette péronière), arrondie ou ovalaire, regardant obhquement en bas, en arrière et un peu en dehors : elle est destinée à s'articuler avec une facette analogue de l'extrémité supérieure du péroné. — Sur la face antérieure se voit une large surface triangulaire, dont le sommet répond à la tubérosité antérieure du tibia : elle est criblée d'orifices vasculaires. Du côté externe de cette tubérosité part une crête rugueuse, laquelle se dirige obliquement en haut et en dehors et aboutit au tubercule du jamhier antérieur ou tubercule de Gerdy. — La face postérieure, enfin, nous présente une échancrure profonde, séparant les deux tubérosités latérales l'une de l'autre et se continuant, en haut, avec la surface rétrospinale.
b. Développement. — L'extrémité supérieure du tibia se développe par deux
Fier. 724
Extrémité supérieure du tibia droit, vue d'en haut avec sa collerette capsula ire (T.).
1, cavité glénoïrte interne. — -1. cavité glénoïde externe — 3, face postérieure (Je Tos. — 4, épine du tibia, avec ses deux tubercules et les deux surfaces préspinale et rétrospinale. — h. capsule articulaire. — 6. ligament rotulien. — 7. ligiiment latéral interne. — 8, ligament latéral externe. — 9, tezidon du poplité. — 10, tendon du biceps. — 11, cul-de-sac synovial, descendant jusqu'à la têt€ du péroné. — 12, tendon du demi-merabraneux, avec sa bouree si'ieuse.
Les parties teintées indiquent les territoires d'insertion des faisceaux fibreux suivants : a («» rouae), ligament croisé antérieur ; 6 (m rmiue), ligament croisé postérieur ; c {en jaune), ligament antérieur du flbro-cartilage interne ; d (en jaune), ligament postérieur du fibro-cartilage semi-lunaire interne ; e {en lieu), ligament antérieur du fibro-cartilage externe : / (en blm) ligament postérieur du flbrocartilage externe. Se reporter, pour la disposition de ces faisceaux fibreux, à la figure 728.
GENOU
points d'ossification (fig. 722) : un point principal, qui apparaît au moment de la naissance ; un pjoint accessoire^ destiné à la tiibérosité antérieure, lequel se montre seulement entre la douzième et la quatorzième année.
L'épiphyse se réunit au corps de l'os de dix-huit à vingt quatre ans. La ligne de soudure, qui, ici encore, répond au cartilage de conjugaison, se trouve située à un centimètre ou un centimètre et demi au-dessous du plateau tibial.
Quant au point tubérositaire, il ne se soude définitivement à la diaphyse que v«rs l'âge de vingt-cinq ans. Voilà pourquoi il peut se séparer du corps de l'ps. chez les jeunes gens, à la suite d'une flexion forcée et subite de la jambe sur la cuisse, ou encore à la suite d'une contraction violente et brusque du quadriceps. C'est là du reste une lésion assez rare : 23 cas seulement en ont été pubhés jusqu'ici (Gaudier et BouRET 1905).
Ce que nous avons dit plus haut au sujet du cartilage de conjugaison de l'extrémité inférieure du fi'inur s'applique également au cartilage de conjugaison de l'extrémité supérieure du tibia ; nous n'y reviendrons pas ici. Signalons, cependant, une différence ; c'est que, tandis que le décollement épiphysaire de l'extrémité fémorale est relativement fréquent, celui de l'extrémité tibiale est absolument exceptionnel. Cela tient à ce fait que les ligaments de l'articulation du genou, par l'intermédiaire desquels se produit, en règle générale, l'arrachement de l'épiphyse, s'insèrent tous en deçà du cartilage de conjugaison sur l'extrémité du fémur, tandis qu'ils s'attachent tous (sauf les ligaments croisés qui se fixent sur les épines du plateau tibial) au delà du cartilage de conjugaison sur l'extrémité du tibia ; ils ne peuvent donc avoir, lorsqu'ils sont fortement tiraillés, qu'une action restreinte sur cette dernière (A. Broca, 1905).
c. Structure. — L'épiphyse supérieure du tibia est constituée par du tissu spon-
Fig. 725.
Structure de l'extrémité supérieure du péroné (A) et du tibia (B), vue sur des radiographies. (Les traite noira représentent les principales fractures.)
A, KXTRÉjnTi; SUPÉRIEURE DU PÉRONÉ : 0, apophyse styloîde du péroné. — b, diaphyse. — c. col, avec, en noir, le trait rie la frai-tiire dite du col du péroné.
B. EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU TiniA : n, tubérosité externe. — 6, tubérosité interne. — c, épines. — d, cavité glénoîde tîterne. — c, cavité glénoîde interne.
