fracture cunéenne ou partielle. . — 2, fracture totale

gieux, dont les travéeâ, ici comme au niveau de l'épiphyse inférieure du fémur, se disposent en deux groupesjîrincipaux (fig. 725, B) : un groupe horizontal, répon-

MEMBRES

dant au plateau tibial ; un groupe vertical, formant la plus grande partie de l'épiphyse. Les travées verticales sont d'autant plus courtes qu'elles sont plus périphériques ; les plus internes convergent les unes vers les autres et s'entre-croisent.

Le tissu spongieux de l'extrémité supérieure du tibia est, comme nous l'avons (lit plus haut, un siège d'élection pour l'ostéosarcome et pour l'ostéite tuberculeuse.

Il est, par contre, rarement le siège de fractures. Celles-ci peuvent être, soit totales, ^-xtéressant toute l'épaisseur de l'épiphyse, soit partielles et porter alors sur la tubérosité antérieure ou encore sur un des condyles. Dans ce dernier cas, le trait de fracture suît le trajet des travées osseuses verticales et détache un fragment en forme de coin à base supérieure, c'est la fracture cunéenne.

30 Rotule. — La rotule est un os court, revêtant la forme d'un triangle curviligne dont la base serait dirigée en haut. On peut lui considérer une face antérieure, une face postérieure, une base, un sommet et deux bords latéraux. — La jace antérieure, convexe et striée verticalement, est en rapport avec les parties molles de la région rotuhenne. — La face postérieure, articulaire sur toute son étendue sauf au niveau de son quart inférieur où elle est rugueuse, nous présente deux facettes excavées, l'une interne, l'autre externe, séparées l'une de l'autre par une crête verticale et mousse. — La base, légèrement inclinée de haut en bas et d'avant en arrière, donne insertion au tendon du quadriceps. — Le sommet, dirigé

en' bas et plus ou moins recourbé en arrière suivant les sujets, donne insertion au ligament rotulien. — Les deux bords, convexes et arrondis, se distinguent en interne et externe. L'interne, plus épais que l'externe, forme une saillie plus accusée que ce dernier et, de ce fait, se trouve plus exposé aux traumatismes : c'est là, notons-le en passant, une disposition anatomique qui favorise les luxations de la rotule en dehors. Sur les bords de la rotule se fixent les ailerons rotuhens et les faisceaux inférieurs des vastes.

La rotule, cartilagineuse à la naissance, se développe par un seul point d'ossification qui apparait vers l'âge de deux ans.

Elle est constituée par du tissu spongieux qu'enveloppe une lame de tissu compacte plus épaisse en avant qu'en arrière. A l'examen radiographique (fig. 726), on reconnaît que les travées osseuses du tissu spongieux affectent deux directions principales : une direction verticale et une direction horizontale. Les aréoh's limitées par ces travées sont d'ordinaire très petites. Elles s'agrandissent chez certains sujets, notamment chez les sujets âgés, en même .temps que la lame compacte diminue d'épaisseur; de c^ fait, on le conçoit, la résistance de la rotule se trouve sensiblement diminuée.

La rotule, on le sait, n'est pas autre chose qu'un os sésamoïde volumineux développé à la face postérieure du tendon terminal du quadriceps. Elle peut faire défaut des deux côtés (absence congénitale) sans qu'il en résulte le moindre trouble fonctionnel (Cadilhac 1907, Teissier 1911). On peut également l'extirper au cours d'une opération sans détruire la continuité du tendon du quadriceps avec le ligament rotulien. Très mobile, elle est maintenue en place parles ailerons rotuliens, et nous avons laontré

Fig. 726.

Structure de la rotule, vue sur une radiographie.

a, poiute de la rotule. — 6, base.

(Le trait noir représente la fracture rotulienne la plas fréquente.)

GENOU

plus haut (p. 981) qu'elle ne peut se déplacer latéralement (luxation de la rotule) que si l'un de ces ailerons a été déchiré ou s'il s'est allonsé.

La rotule, en raison de sa situation sui' la face antérieure du genou, est particulièrement exposée aux tranmatismes.

Ses fractures sont cependant rares : on ne les observerait que dans la proportion de 1,5 p. 100 d'après Bruns, de 2 p. 100 d'après Malgaicne, sur l'ensemble des fractures de toutes les récrions. Elles peuvent être de cause directe ou de cause indirecte. — Les fractures directes, consécutives à un choc violent, à un coup de pied, à un coup de feu. etc.. sont souvent des fractures ouvertes. Elles offrent d'ordinaire des traits multiples, divisant la rotule en trois ou quatre fragments qui restent au contact ou qui du moins, s'écartent peu. — Les fractures indirectes, de beaucoup les plus fréquentes, se produisent à l'occasion d'une contraction violente du quadriceps ; ce sont presque toujours des fractures fermées. Le trait de rupture, unique et plus ou moins transversal, divise l'os en deux fragments qui, sous l'influence de l'action du quadricens, s'écartent toujours l'un de l'autre, d'autant plus que les tissus préet péri-rotuliens sont déchirés davantage. Nous avons, à propos de la région rotulienne (voy. p. 981), signalé l'importance de ces lésions des parties fibreuses au point de vue de l'évolution de la fracture, il est inutile d"v revenir ici.

4° Extrémité supérieure du péroné. — L'extrémité supérieure ou tête du péroné revêt la forme d'une saillie pyramidale, se continuant avec le reste de l'os par une partie légèrement rétrécie que l'on désigne sous le nom de col. Elle nous présente à sa partie interne, une facette articulaire plane, arrondie ou ovalaire. regardant en haut et en dedans, destinée à s'articuler avec la facette semblable que nous offre la tubérosité externe du tibia. En dehors et en arrière de cette facette, s'élève une forte apophyse, Vapophyse styloide du péroné, sur laquelle s'attachent le tendon du biceps, et, en dedans de lui, le ligament latéral externe de l'articulation du genou.

L'épiphyse supérieure du péroné se développe par un point d'ossification, qui apparaît à l'àgc de quatre ans et se soude à la diaphyse de dix-neuf à vingt-deux ans. Le cartilage de conjugaison, qui, ici comme ailleurs, répond à la hgne de soudure, est extra-articulaire (fig. 722, B). Cela nous explique pourquoi l'articulation tibio-péronière supérieure reste indemne dans les ostéites juxta-épiphysaires de l'extrémité supérieure du péroné, pourquoi aussi on peut conserver l'épiphyse de cet os chez les sujets chez lesquels on est conduit à enlever la moitié ou le tiers supérieur du péroné (Ollier).

I^'épiphyse péronière supérieure est constituée par du tissu spongieux dont les trav'ées (72.5, A) affectent pour la plupart une disposition ogivale. Elle peut, lorsque la jambe est en légère flexion sur la cuisse, se fracturer sous l'influence d'une contraction exagérée du biceps (par exemple quand on fait un effort violent pour éviter une chute en avant). Dans ces conditions, Hergott a montré que le biceps, agissant perpendiculairement à la ligne du péroné, déterminait la rupture de cet os en son point le plus faible, c'est-à-dire ou niveau ducol. Cette fracture, comme nous l'avons vu plus haut (p. 1002), peut s'accompagner d'une lésion du nerf sciatique pophté externe.

5° Articulation du genou. — L'articulation du genou, qui réunit la cuisse à la jambe, est une articulation trochléenne ou trochléarthrose.

A. Surfaces .\rticulaires. -- La troclilée et les condyles fémoraux d'une part, la face postérieure de la rotule et les cavités glénoïdes'du tibia d'autre part, contituent ses surfaces articulaires. Nous avons décrit plus haut, à propos du fémur et du tibia, ces surfaces articulaires : il est donc inutile d'y revenir ici. Nous nous contenterons de rappeler :

Extrémité supérieure du

péroné, vue interne (T.).

1, facette articuiaire pour le tibia — 2, apophyse stylolcle.

MEMBRES

a) Que la trochlée fémorale.^ réunie aux condijles qui lui font suite, forme une véritable poulie, dont la gorge, très nettement marquée à la partie antérieure et supérieure de l'os, est remplacée à la partie inférieure et postérieure par Féchancrure intercondylienne ;

?>) Que, du côté de la jambe, la surface rotulienne unie aux deux cavités ^lénoï'ics tibiales, constitue une surface inversement configurée : à la gorge de la poulie réponil la crête verticale de la rotule, laquelle est remplacée en bas et en arrière, comme la gorge trochléenne elle-même, par l'espace interglénoïdien avec sa saillie épineuse.; aux versants de la poulie répondent les deux facettes latérales de la rotule, continuées, du côté du tibia, chacune par la cavité glénoïde correspondante. Ajoutons que ces diverses surfaces articulaires sont revêtues par une épaisse couche de cartilage hyalin, dont l'épaisseur maxirna correspond, sur les condyles et les cavités glénoides, aux points où s'exerce dans la station debout la pression la plus con- N si d érable.

B. FiBRO-CARTiLAGES OU MÉNISQUES SEMI-LUNAIRES. — Lgs Cartilages semi-luuaires ou ménisques interarticulaires (fig. 728, 732), au nombre de deux, l'un externe, l'autre

interne, sont destinés à agrandir les cavihés glénoïdes du tibia. Larges de 10 à 12 millimètres, ils revêtent la forme de deux croissants, dont l'externe (on le compare à un 0) serait plus fermé que l'interne (on compare ce dernier à un C).

Ils nous présentent :

1° une face supérieure, concave, qui se moule sur le condylc correspon dant du fémur ; 2° une face inférieure, à peu^ près plane, qui repose sur la ca\ité glénoïde du tibia ; S*-' une grande circonférence, épaisse et adhérente à la capsule articulaire ; 4° une petite circonférence, mince, presque tranchante, regardant le centre de la cavité glénoïde qu'elle n'atteint pas. Leur coupe vertico-transversale représente un triangle très allongé, dont la bas»^, répondant à la grande circonférence, mesure 8 millimètres pour l'externe, 6 millimètres seulement pour l'interne.

Les cartilages semi-lunaires sont fixés au tibip. par leurs extrémités ou cornas. l.^exierne s'attache par sa corne antérieure sur la surface préspinale et, par sa corne postérieure, sur le tubercule interne de l'épine du tibia ; de cette même corne postérieure part un faisceau fibreux qui s'accole au ligament croisé postérieur et remonte

Fig. 728.

îlénnides du tibia avec leurs

fibro-cartilages

Les deux cavités

semi-lunaires, vues d'en haut (T.).

1, flbro-cartjlage semi-lunaire interne, avec : l', son ligament antérieur; 1* sou ligament postérieur. — 2, fibro-cartilage semi-lunaire externe, avec : 2'. son ligament antérieur; 2", son ligament postérieur. — 3, ligament jugal. — 4, cavité glénoïde interne. — 5, cavité glénoïde externe. — 6, capsule articulaire — 7, ligament croisé antérieur. — 8, ligament croisé postérieur, avec 8', un faisceau de renforcement provenant de la corne postérieure du flbro-cartilage externe. — 9, tendon rotulien. — 10, ligament latéral interne. — 11, ligament latéral externe. — 12, tendon du poplité.

GENOU

Face postérieure.

Ménisques dans

la rotation

interne.

avec celui-ci jusqu'au condyle intern». n'interne so fixe par sa corne antérieure au rebord antérieur du plateau tibial, immédiatement en avant du ligament croisé antérieur et, par sa corne postérieure, sur la surface rétrospinale.

Les deux cartilages semi-lunaires interne et externe présentent encore d'autres connexions. Tout d'abord, ils adhèrent à la capsule articulaire par leur circonférence externe (fig. 732). Ils sont ensuite reliés au quadriceps par deux véritables ailerons ligamenteux, qui émanent des bords latéraux de la rotule [ailerons rihéniscorotuliens de Pauzat) et du bord inférie\ir du muscle vaste correspondant et qui sont plus ou moins confondus avec la partie antérieure de la capsule. Ils sont, enfin, unis l'un à l'autre à leur partie antérieure par un ligament transversal, le ligament jugal de LtscHKA.

Dans un mouvement brusque d'extension de la jambe sur la cuisse succédant à un mouvement de flexion exagéré, on peut voir se produire la luxation des ménisques interarticulaires . Cette luxation s'observe surtout sur le ménisque interne, dont les ligaments sont beaucoup plus faibles que ceux de l'externe, et se fait presqtie exclusivement en dehors des condyles fémoraux. Mouret '1892) et P.^uzAT (1895) ont contribué récemment par leurs recherches à élucider !e mécanisme de sa production. Ils ont démontré que, dans les divers mouvements du srenou, les ménisques ne sont invariables ni dans leur forme ni dans leur position mais que, au contraire, ils subissent : l» un change ment de forme qui a pour

but de les accommoder aux .surfaces successivement présentées par les condyles fémoraux mouvement de glissement sur le plateau tibial qui a pour effet de les 'placer 'cujours partie de le plateau qui doit

supporter le poids des condyles ' '■ ''^ * ^ '^* ^ '*"" ' ^

fémoraux (Pauzat). C'est ainsi, par exemple (fig. 729) qu'ils glissent en arrière pendant la flexion, qu'ils se portent en avant pendant l'extension, que l'un d'eux se déplace en avant et l'autre en arrière pendant la rotation.

Or, il peut arriver lorsque la jambe passe brusquement de l'état de flexion forcée (fig. 730, A) à l'état d'extension, que le ménisque, qui s'était porté en arrière pendant le mouvement de flexion, n'opère pas à temps son glissement normal d'arrière en avant :

le condyle passe alors en avant de lui, et le ménisque, demeuré

en arrière {luxation du ménisque) se trouve pincé, coincé, entre le condyle et le plateau tibial (fig. 730. B). Jl en resuite une douleur très vive et un arrêt du mouvement d'extension. Si cependant, surmontant sa dou.eur, le malade contracte vigoureusement le quadriceps pour redresser complètement la jambe. Il se produit d'ordinaire une réduction de la luxation grâce aux connexions qui uni-ssent le ménisque au quadriceps. Mais, dans d'autres cas, le ménisque solidement fixé en arrière, ne cède pas : ce sont les ligaments menisco-rotulienset ménisco-capsulaires qui se déchirent (fig. 730, C), ou qui arrachent un fragment du ménisque {fracture ou déchirure complète ou incomplète du ménisque) et l'on observe alors,

JVIénisques dans

l'extension

de la jannbe.

fsce antérieure

IVlénisquesdans la flexion.

Fig. 729.

Moiiveiiieiifs t'es nitiiisf|i;es sur le plateau filial, peiic'aiit la flexion et la rotation (le la jan>be (d'après Forgue).

2" un ur la

Schéma montrant le iiiiioement du ménisque, déplacé en arriére, à sion d'une e.\tension brusque de la jambe (d'aprè.? Fougue).

l'occa-

1016 MEMBRES

consécutivement, une réaction articulaire (hydarthrose) plus ou moins vive, qui vient masquer la vraie lésion et donner le change (Forgue).

Enfin, on peut parfois, après l'accident et après la réduction, et cela pendant un long temps, constater à la palpation de l'interligne (ordirairement entre le ligament rotulieil et le ligament latéral de l'articulation) l'existence d'une saillie douloureuse. Cette saillie, considérée par certains auteurs comme due uniquement au ménisque luxé ou fracturé, résulte, parfois aussi, d'une inflammation chronique du ménisque traumatisé {méniscite chronique de Roux) ; elle entraîne une gêne considérable de la marche par les crises douloureuses successives et les hydarthroses à répétition qu'elle détermine et peut nécessiter l'ablation du ménisque lésé iwéniscectomie totale ; Gary 1911. Billet, Demoulin, QuF.Nu', Jacob, Dejouakny, Lejars 1913).

Il est de règle, dans la désarticulation du genou, de laisser les ménisques interarticulaires adhérents au tibia. Pour cela, il convient de sectionner la capsule articulaire et les ligaments, non pas au niveau du tibia, mais bien au niveau des condyles fémoraux, c'est-à-dire au-dessus des points où les ménisques adhèrent au manchon capsulaire.

C. Moyens d'union. — Los surfaces articulairfs du genou sont maintenues en présence : 1° par une capsule ; 2° par des ligaments de renjorcetnent.

a. Capsule. — La capsule fibreuse du genou (fig. 731 et 732), bien décrite par MouRET eu 1892, est essentiellement constituée par des fibres allant du fémur au tibia, auxquelles s'ajoutent des fibres transversales ou obliques de provenances fort diverses. Elle forme, dans son ensemble, une sorte de manchon, dont la circonférence supérieure embrasse le fémur ,un peu au-dessus du revêtement cartilagineux, dont la circonférence inférieure s attache à son tour sur l'extrémité supérieure du tibia, à 2 ou 3 millimètres seulement du revêtement cartilagineux. Ce manchon capsulaire est interrompu en trois points : l^à sa partie antérieure, où il présente une large fenêtre dans laquelle vient se placer la rotule ; 2° à sa partie postérieure, au niveau de l'échancrure intercondylienne, oii il est remplacé par les ligaments croisés aux bords externes desquels il adhère ; 3° sur les parties latérales, au niveau des ménisques, sur les bords supérieurs et inférieurs desquels il prend insertion.

lAgaments. — Les ligaments destinés à renforcer la capsule, sont au nombre de six. On les distingue en ligament antérieur, ligament postérieur, ligaments latéraux et ligaments croisés : ils sont, pour la plupart (sauf le ligament postérieur), en partie indépendants de la capsule, dont ils se trouvent séparés par le tissu cellulo-graisseux plus ou moins abondant suivant les points.

a) Le ligament antérieur (fig. 704, 4), plus connu sous le nom de ligament rotulien, n'est autre chose que la portion sous-rotulienne du tendon du quadriceps. C'est un tendon à la fois très large, très épais, très résistant, qui s'étend de l'extrémité inférieure de la rotule à la partie moyenne et inférieure de la tubérosité antérieure du tibia. Il mesure : 5 à 6 centimètres de longueur ; 3 centimètres de largeur au niveau de son attache rotulienne et 2 centimètres seulement au niveau de son insertion tibiale ; enfin .5 à 6 millimètres d'épaisseur.

Sa percussion détermine, à l'état normal, une extension réflexe de la jambe sur la cuisse, phénomène connu en cHnique sous le nom de réflexe rotulien. Ce réflexe, on le sait, est fréquemment examiné en clinique pour le diagnostic des affections de la moelle : car suivant le cas, il se trouve soit exagéré (il en est ainsi par exemple dans la sclérose en plaques), soit au contraire, aboli (comme cela s'observe dans l'ataxie).

Dans un mouvement brusque, fait pour éviter une chute imminente, le ligament rotulien peut arracher son insertion tibiale : le plus souvent, cependant, il se rompt un peu au-dessus de la tubérosité ou encore au voisinage de la pointe de la rotule {rupture du ligament rotulien). Le ligament rotulien se trouve séparé (fig. 707, 709, 731 et 732), en haut, de la synoviale articulaire par le paquet adipeux antérieur du

GENOU

genou (voy. plus loin) ; il est isolé, en bas, de la partie supérieure de la tubérosité antérieure du tibia par une bourse séreuse constante, la bourse infra-patellaire ou prétibiale profonde, dont les dimensions sont ordinairement celles d'une noisette. Comme les autres bourses séreuses de genou, la bourse infra-patellaire peut être le

uorei-

Fig. 731.

L'articulation du genou vue par sa face antérieure (côté droit, premier plan).

La petite fi^iurf. placée en bas et à gauche, montre les incisions praticiuées pour obtenir la préparation représentée au-rtes3us : 1 nicision transversale intéresse la capsule et les ligaments latéraux d'une part, la rotule d'autre part • 1 i.icision verticale divise la moitié supérieure de la rotule et le cul-de-sac sous-quadricipital jusqu'il sa limite supérieure. Les lambeaux .délimités par les deux incisibns sont fortement réclinés.

1. capsule articulaire sectionnée, avec. l'. section du ligament latéral externe; l", section du ligament latéra interne. — 2, expansion des vastes et aponévrose sectionnées traneversalement. — 3, moitié inférieure de la rotule et :J moitié supérieure divisée en deux segments l'un droit, l'autre gauche. — 4. cul-de-sac synovial sous-quadricipital ; 4 , partie latéral nterne de la synoviale (non ouverte). — 5. section du droit antérieur et du crural — 0 tète du perone. — 7. tendon du poplité sectionné. — 8, cavités glénoïdes du plateau tibial. — 9. condyles du fémur —'lO et 11. ménisque interne et ménisque externe. — 12. paquet adipeux antérieur recouvert par la synoviale — 13 ligament adipeux cachant les ligaments croisés. — 14. franges synoviales. — 15, tubérosité antérieure du tibia.

siège de collections pathologiques {hygromas), qui ont été spécialement étudiées à l'étranger par Trendelenbijro et, plus récemment, en France, par Dubreuil. Bridées en avant par le ligament rotulien, en arrière par l'extrémité supérieure du tibia, les collections pathologiques nées dans cette bourse se déA'eloppent sur les

MEMBRES

parties latérales du ligament rotulien et effacent les dépre«sions qui, normalement, existent de chaque côté de ce ligament : elles sont sssceptibles, dans certains cas, d'être confondues avec l'hydarthrose du genou,

P) Le ligament postérieur du genou (fig. 710, 720, 732, 1) se compose de trois parties, une partie moyenne et deux parties latérales. Là partie moyenne, percée de nombreux orifices livrant passage à des vaisseaux et à des nerfs, répond aux

Fig. 732.

L'articulation du genou vue par sa face antérieure (côté droit, deuxième plan).

Même préparation que dans la fig. 731. On a, en plus, pour rendre visibles les ménisques intraarticulaires et la partie postérieure de la capsule, aljras la pluse grande partie des eondyies du fémur et mis le genou à ang e droit.

1, iiartie postérieure et interne <le la capsule articulaire. — 2, partie postérieure et externe de la capsule, avec, 2', orifice faisant coninuniiquer l'art'culation avec la bourse séreuse du jumeau externe. — .3, ménisque interne; h', partie antérieure de ce ménisque sectionnée et écartée en avant pour montrer la portion sous-méniscale, 3", de la cavité articulaire. — 4, ménisque externe ; 4', section de ce ménisque au point où naît le prolongement que la synoviale articulaire envoie au tendon du nuiscle poplité ; une sonde caimelée est engagée dans ce prolongement. — 5, 5, tendon sectionné du poplité. — 6. 6'. ligament adipeux sectiomié et écarté. — 7, ligament croisé antérieur. — 8, ligament croisé postérieur. — 9, extrémité articulaire du fémur avec, 9', 9', eondyies réséqués. — 10. surface articulaire du tibia.

Pour les autres détails, voyez la figure 731.

espaces intercondylien et interglénoïdien : elle est formée d'expansions émané' '^ des muscles voisins (tendon récurrent du demi- membraneux ou ligament pophle oblique des anatomistes allemands) et de fibres propres dont les principales délimitent une sorte de fourche dans laquelle passe le muscle poplité {ligament poplif'"' arqué des anatomistes allemands). Les deux parties latérales ou coques fihreuS'^ condyliennes, l'une internn, l'autre externe, donnent insertion aux muscli s

GENOU

jumeaux. La coque interne est mince et parfois percée d'un orifice, par où la synoviale articulaire peut entrer en communication avec la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-mem raneux (voy. p. 100F) et fig. 718, 6'). La coque externe, beaucoup plus épaisse que la précédente, nous présente souvent un noyau fibro-cartilagineux ou osseux ; comme la coque interne, mais plus rarement qu'elle, elle peut être perforée (fig. 732, 2') : il en résulte, ici encore, une communication entre la synoviale et la bourse du jumeau externe. Le ligament postérieur sépare l'articulation du genou des vaisseaux et nerfs poplités et notamment de l'artère, qui repose presque directement sur lui. Il faudra donc, dans la désarticulation et surtout dans la résection du genou, le désinsérer avec soin du tibia et le ménager si l'on veut être sûr de ne pas léser les vaisseaux.

y) Les ligaments latéraux sont au nombre de deux, l'un interne, et l'autre externe. Ils représentent, avec les ligaments croisés, les vrais ligaments de l'articulation du genou. — Le ligament' latéral interne {ûg. 731, 1"), aplati et rubané, s'insère en haut sur la tubérosité du condyle interne du fémur. De là, il se porte en haut et un peu en avant et vient se terminer sur la face interne du condyle interne du tibia.

11 recouvre la gouttière qui est creusée sur ce condyle et la transforme en un canal où est logé le tendon horizontal du muscle demi-membraneux. Il est recouvert, à son tour, par les tendons de la patte d'oie et par leur bourse séreuse. — Le ligament latéral externe

(fig. 731, 1') revêt la forme d'un cordon épais et arrondi, qui ■^'attache en haut sur la tubérosité du condyle externe du fémur. De là, il se dirige en bas et un peu en arrière et vient se fixer à la partie antérieure et externe de la tête du péroné, à 8 ou 10 millimètres en avant de l'apophyse styloïde de cet os. Il recouvre ,en haut, le tendon du poplité et le prolongement de la synoviale qui enveloppe ce dernier. En bas, il est engainé par le tendon du biceps, dont il est séparé par une bourse séreuse. Rappelons ici que les insertions supérieures des ligaments latéraux s'étendent fort loin en arrière, ce qui oblige le chirurgien à mettre le genou de l'opéré en extension pour couper leurs fibres les plus postérieures dans la désarticulation du g(>nou.

S) Les ligaments croisés (fig. 732 et 733), improprement appelés hgaments intra-articulaires ou ligaments interosseux, sont profondément situés dans l'échancruro intercondylienne. Au nombre de deux, ces hgaments se distinguent, d'après leur situation respective au niveau de leur insertion tibiale, en antérieur et postérieur. Le ligament croisé antérieur prend naissance, en bas, sur la partie antéro-interne de l'épine du tibia et sur la suBiace rugueuse qui est placée en avant de l'épine. Parti

Les

Fig. 733.' ligaments croisés, vue antérieure (T.).

(L'.irtici'lation a été ouverte en avant, l:i rotule eulavée et le fémur fortement Uêchi sur les os de la jambe.)

1. conflyle interne. — ■ 2, con iyle externe. — 3. tibia. — 4, péroné. — 5, ligament croisé antérieur. — fi, liiiament croisé postérieur. — T. ligament adipeux, érigné en haut .

— 8, ligament jugal. réséqué ii sa partie moyenne. — 9, ligament rotulien, avec 9'. bourse prétibiale. — 10, ligament latéral externe, coupé en travers. — 11, tendon du biceps.

— 12, ligament péronéo-tiijial antérieur.

1020 MEMBRES

de ce point, il se dirige obliquement en haut, en arrière et en dehors et vient se fixer, par son extrémité supérieure, sur la partie toute postérieure, de la face profonde du condyle externee. — Le ligament croisé postérieur s'insère, en bas, sur la surface plus ou moins rugueuse qui se voit en arrière de l'épine tibiale. De là, il se porte obliquement en haut, en avant et en dedans et ^^ent s'attacher, par son extrémité supérieure, sur la partie antérieure de la face profonde du condyle interne.

Les ligaments croisés, on le voit, se croisent à la fois d'avant en arrière et de dehors en dedans : leur nom ne saurait donc être mieux justifié. On sait que quelques anatomistes. et notamment Luschka considèrent l'articulation du genou comme formée de deux articulations condyliennes : or, pour ces auteurs, les ligaments croisés ne seraient autre chose que les ligaments internes de ces deux articulations, dont les ligaments externes seraient représentés par le ligament latéral interne et le ligament latéral externe sus-indiqués.

Les ligaments croisés sont, l'un et l'autre, très forts et très résistants. Ils sont, cependant, susceptibles de se déchirer dans certains mouvements forcés du genou, notamment lorsqu'un mouvement de rotation en dedans ou en dehors est imprimé à la jambe placée en flexion forcée sur la cuisse : c'est ce qui se produit quand un sujet tombe la jambe engagée sous la cuisse, le pied étant violemment tourné en dedans ou en dehors. Dans ces conditions, on peut observer un arrachement de leurs insertions fémorales (Second) ; on peut aussi observer, en même temps, l'arrachement, soit du ligament latéral interne (quand la rotation se fait en dedans), soit du ligament latéral externe (quand la rotation a lieu en dehors).

Ces résions ligamenteuses, portant à la fois sur les ligaments croisés et sur les ligaments latéraux, caractérisent Ventorse grâce du genou : elles s'accompagnent d'une mobilité anormale de la jambe sur la cuisse et d'un épanchement sanguin abondant dans la jointure, et laissent après elles des troubles fonctionnels toujours très accentués.

D. Synoviale. — La synoviale du genou est à la fois la plus étendue et la plus complexe des séreuses articulaires.

a. Sa disposition générale. — Pour en faciliter la description, nous la considérerons successivement en avant, en arrière et sur les côtés :

a) En a'.'ant (fig. 731 et 734), la synoviale prend naissance sur le rebord supérieur de la trochlée fémorale. De là, elle se porte en haut, tapisse la face antérieure du fémur (en empiétant davantage sur la partie externe de cette face que sur sa partie interne, sur une hauteur qui varie de 2 à 6 centimètres suivant les sujets. Puis, se réfléchissant en avant et en bas, elle descend le long de la face profonde du quadriceps jusqu'au bord supérieur de la rotule, où elle s'interrompt. La synoviale du genou envoie donc, entre le quadriceps et le fémur, un vaste diverticulum appelé cul-de-sac sous-quadricipitaj ou sous-crural.

Ce cul-de-.sac, sur la partie antéro-supérieure duquel viennent s'insérer quelques faisceaux musculaires du crural (voy. p. 984), représente, comme on le sait, une bourse séreuse sous-musculaire (bourse sous-quadricipitalé) qui, primitivement isolée de la séreuse articulaire, s'est fusionnée secondairement avec elle. De fait, la bourse en question est toujours indépendante de l'articulation chez le fœtus (Moser) et ce n'est que dans les derniers temps de la vie intra-utérine, et parfois même après la naissance, qu'elle entre en communication avec elle. Cette communication, d'ailleurs, peut faire défaut, même chez l'adulte (une fois sur quinze d'après TiLi.Aiix), ce q^ui nous explique la possibihté de voir des collections pathologiques se développer dans cette bourse (hygromas sous-quadricipitaux ou sus-rotuhens profonds) et y rester locaHsées.

Nous avons dit plus haut que la synoviale du genou s'interrompait à la base do la rotule. Elle reprend au niveau du rebord inférieur de la facette articulaire de cet os et, immédiatement après, elle rencontre le paquet adipeux antérieur, maese graisseuse en forme de coin placée derrière le ligament rotulien et s'avançant entre

GENOU

Jes surfaces articulaires supérieure et inférieure. La séreuse s'étale alors sur la face supérieure de cette masse cellulo-graisseuse et arrive ainsi sur le tibia, au-devant de l'insertion inférieure du ligament croisé antérieur. Dans ce trajet, elle jette une gaine complète sur le ligament adipeux (fig. 732, 6 et 734, 10), cordon grêle, souvent filiforme, qui prolonge le paquet adipeux jusqu'à la partie antérieure de l'échancrure intercondylienne.

Le paquet adipeux n"a d'autre rôle physiologique que de combler les vides résultant des mouvements combinés du fémur, du tibia et de la rotule. Il s'hypertrophie à l'état pathologique, notamment à la suite des mflammations de la synoviale et forme alors une masse plus ou moins volumineusp qui soulève le ligament rotulien et le déborde latéralement. Quant au ligament adipeux, il n'est pas un ligament, mais un simple repli synovial, qui présente des variations individuelles fort étendues. Sur certains sujets, il fait complètement défaut. Sur d'autres, au contraire, il prend des dimensions insolites et forme une cloison sagittale qui s'étend depuis la rotule jusqu'aux ligaments croisés et qui divise la cavité ai ticulaire en deux cavités latérales.

fi) En arrière (fig. 732, 734 et 735), la synoviale articulaire du genou revêt la face antérieure, puis les faces latérales des ligaments croisés. Arrivée au niveau du ligament postérieur de l'articulation, elle se réfléchit en dehors pour tapisser les parties latérales on condyliennes de ce dernier ligament et se continue*", sur les côtés, avec les portions latérales de la synoviale articulaire. Comme on le voit, les ligaments croisés sont compris dans une sorte de méso que leur forme la séreuse : quelque profonds qu'ils soient, ils se trouvent réellement situés en dehors de l'articulation et on peut arriver sur eux, à la partie postérieure et médiane de l'articulation, sans intéresser la synoviale ; il ne est de même pour la portion médiane ou intercondylienne du ligament postérieur. Ajoutons que l'espace irrégulier et anfractueux qui se trouve compris entre les ligaments croisés, la synoviale et la portion médiane du ligament postérieur, se trouve

comblé par une masse cellulo-graisseuse constituant le paquet adipeux postérieur du genou.

y) Sur les côtés (fig. 731 et 732), la synoviale, partie de la surface cartilagineuse du fémur, tapisse la face interne de la capsule articulaire jusqu'au rebord supérieur des fibro-cartilages semi-lunaires, sur lequel elle s'insère et où elle s'interrompt. Bile reprend de nouveau sur le rebord inférieur des fibro-cartilages et vient se ter-

Fig. 734.

Articulation du genou (coupe sagittale passant par la partie internedu condyle externe, segment interne de la coupe) (T.).

(La synoviale a été distendue par une injection préalable' puis débarrassée de la matière à injection.)

A, fémur. — B, tibia. — C, rotule.

1, quadriceps fémoral. — 2, ligament rotulien. — 3, 4, ligaments croisés externe et interne. — 5 ûbro-cartilage externe. — ■ 6, ligamenj. antérieur de ce ftbro-cartilage. — 7, coque du condyle externe. — 8. partie susméniscale de la synoviale. — 8', sa partie aous-méniscale. — 9. cul-de-sac sous-auadricipital, avec : 9', cloison transversale, marqu.ant la limite de ce cul-de-sac et. de la synoviale articulaire ; 9", tenseur de la synoviale. — ■ 10, ligament adipeux. — 11, paquet adipeux antérieur. — 12, bouree séiease prétibiale profonde. — 13 ligament transverse. — 14, 14', 14". bourses séreuses prérotulienues. — 15, expansion quadricipitale. — ^16, aponévrose supertieielle. — 17, peau.

MEMBRES

miner sur le pourtour dos cavités glénoïdes du tibia. Les ménisques, comme on le voit, la divisent on deux portions (fig. 734, 8 et 8') : une portion sus-méniscale, représentant la presque totalité de la séreuse : une portion sous-méniscale, relativement toute petite, s'étendant des ménisques au tibia.

b. Ses prolongements. — Outre le prolongement antérieur que nous avons signalé au-dessous du quadriceps, la synoviale du genou envoie à sa partie postérieure deux autres prolongements. L'un, constant, s'étale à la face profonde du muscle

poplité (720, 8' et 732,4') et communique parfois (2 fois sur 11 en moyenne) avec la synoviale de l'articulation péronéo-tibiale supérieure ; il peut devenir le point de départ de formations kystiques, les kystes du creux poplité (voy. p. 1006), qui descendent très bas dans le mollet. L'autre prolongement, inconstant (on le rencontre dans la moitié des cas environ, d'après Gruber), se trouve situé au-dessous du jumeau interne.

En plus de ces diverticules, la synoviale envoie parfois, dans les interstices des fibres qui constituent le ligament postérieur de l'articulation, de tout petits prolongements : les uns se rencontrent sur la partie moyenne du ligament ; les autres, sur les parties latérales, au niveau de l'insertion supérieure des jumeaux sur les coques condyliennes {pro ces synodaux sus-condyliens de Poirier).

Ces derniers prolongements synoviaux donnent naissance à des kystes articulaires du creux poplité, et il est à peine besoin de faire remarquer qu'ils seront soit médians, soit latéraux, suivant qu'ils se développent aux dépens des prolongements médians ou aux dépens des procès sus-condyliens.

I^a synoviale du gonou nous présente encoije, plus particulièrement en avant, à droite et à gauche de la rotule et au-dessus du ligament adipeux, un très grand nombre de petits replis ou appendices appelés jranqes synoviales (fig. 731, 14). Ces franges synoviales, comme on le sait, jouent un certain rôle dans la pathogénie des corps étrangers que l'on observe si souvent dans l'articulation du genou, lorsque celle-ci est atteinte d'arthrite sèche. C'est ainsi qu'elles s'hypertrophient et prolifèrent, donnant ainsi naissance à une tumeur décrite sous le nom de lipome arborescent du genou. D'autres fois, elles s'épaississent au niveau de leur extrémité libre et se pédiculisent ; puis, rompant leur pédicule, elles deviennent libres dans la cavité articulaire et constituent alors une variété de corps étrangers mobiles, les corps étrangers adipeux ou jibro-adipeux. D'après quelques auteurs, elles pourraient également donner naissance à des corps étrangers cartilagineux ou osseux : ceux-ci se formeraient aux dépens des cellules cartilagineuses isolées que les frangessynovialesrenfermentnormalementdans leur épaisseur.

Les affections de la synoviale du genou (et cela s'explique par la situation superficielle et par le rôle que l'articulation fémoro-tibiale remplit pendant la marche et la station debout) sont d'une fréquence extrênne : aussi ont-elles été prises comme type dans la description de la plupart des lésions articulaires.

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Fig. 735.

Coupe transversale de l'articulation du genou, rasant la surface cartilagineuse du fémur (genou droit, segment inférieur de la coupe, demi-schématique) (T.).

L.condyle externe. — l'. oniidyle interne. — ■>, rotule. — .3, cartilage d'fcnoroûtenieiit. — -J, 4', ligaments croisés. — 5, ligament latéral interne.— 6, tendon du poplité. — 6', ligament latéral externe. — 7, 7'. ligament postérieur. — 8, S', ailerons de la rotule. — 9. paquet cellulo-graisseux antérieur. — 10, ligament adipeux, avec 10'. son insertion au fémur. — 11, synoviale, avec 11', intérieur de la cavité séreuse. — 12, repli de la synoviale derrière les ligaments croisses. • — 13. artère poplitée — 14, veine poplitée. — 15, nerf sciatique poplité interne.

On peut, en effet, y rencontrer tontes les variétés d'arthrites : arthrites trauma tiques, arthrites rhumatismales, arthrites blennorrhagiques, arthrites syphilitiques, arthrites tuberculeuses, arthrites sèches.

Ces diverses arthrites amènent, suivant le cas, la formation dans l'intérieur de la synoviale, soit d'un épanchement sanguin (hémarthrose) , soit d'un épanchement séreux (hydarthrose), soit d'un épancheinent purulent (pyarthrose), soit enfin de fongosités. Ajoutons que les arthrites qui s'accompagnent d'un épanchement purulent (arthrites purulentes) sont, en raison même de l'étendue considérable de là synoviale, d'une extrême gravité et peuvent entraîner la mort du malade.

E. MoLVEMENTS. ^ L'articulation du genou jouit tout d'abord des deux mouvements fondamentaux qui caractérisent les articulations trochléennes : la flexion et l'extension. Elle nous présente, en outre, des mouvements de rotation et d'inclinaison latérale.

Nous ne pouvons ici, sans sortir des limites que nous nous sommes imposées, aborder l'élude détaillée de ces mouvements (voy. pour cela les Traités d'anatomie descriptive).

Nous dirons seulement que les mouvements de rotation et d'inclinaison latérale, siu'tout ces derniers, sont toujours très peu étendus à l'état normal et, d'autre part, qu'ils ne peuvent se produire que pendant la demi-flexion de la jambe ; ils sont nuls dans l'extension complète. En conséquence, lorsqu'après un traumatisme du genou on obtiendra des mouvements de rotation ou des mouvements d'inclinaison latérale, la jambe étant en extension complète sur la cuisse, on en pourra conclure que les ligaments, qui, à l'état normal, limitent ces mouvements (c'est-à-dire le ligament latéral interne pour le mouvement d'inclinaison en dehors, le ligament latéral externe ))oLir le mouvement d'inclinaison en dedans, les deux ligaments croisés pour le mouvement de rotation en dedans, le ligament croisé postérieur et le ligament latéral externe pour le mouvement de rotation en dehors), on pourra en conclure, disons nous, que ces ligaments ont été rompus [entorses du genou).

L'exagération des mouvements précités peut déterminer, au genou comme au niveau des autres articulations, des entorses simples, des entorses graves avec arrachement osseux, enfin des luxations.

Les luxations du genou sont rares, ce qui s'explique aisément si l'on songe à la solidité et à lu multiplicité des liens fibreux et musculaires qui maintiennent les surfaces articulaires en contact. Le déplacement (fig. 736- et 737) peut se faire soit en dehors ou en dedans [luxation laté raie), soit en arrière (luxation postérieure), soit eu avant (luxation antérieure). Cette dernière variété est la plus fréquente (Cahier).

La mobilité de l'articulation peut disparaître, au genou encore comme ailleurs, à la suite des affections traumatiques ou pathologiques de cette articulation : on dit alors qu'il y a ankyîose. Cette ankylose, on le conçoit, entraîne toujoui-s une gêne considérable de la marche. Mais il y a, à ce point de vue, une distinction importante à établir, suivant que le genou est-ankylo.sé en extension, ou en flexion : dans le premier cas, en effet, la gêne se trouve réduite au minimum : dans le deuxième cas, au contraire, la station debout et la marche sont impossibles sans béquilles ou sans appareil prothétique et le chirurgien est obligé d'intervenir pour redresser le genou. Donc, toutes les fois que l'on cherche à obtenir la guérison d'une affection du genou (l'ostéo-arthrite tuberculeuse par exemple), par

l'ankylose de l'articulation, il faudra avoir le soin de placer la jambe dans l'extension. Il faudra veiller également à ce qu'elle reste bien dans cette position, car la jambe, dans le cas d'arthrite du genou, a naturellement tendance à se mettre en flexion sur la cuisse.

Fig. 736.

Luxation de la jambe en arrière.

yig. 737.

Luxation de la jambe eu avant.

(D'après Foeque)

60 Articulation péronéo-tibiale supérieure. — L'articulation périnéo-tibiale supérieure appartient au genre des arthodies. .

Les surfaces articulaires, représentées par deux facettes arrondies et à peu près

/' iS 8 U JS JJ J3 Jf il' il S^ 22 21 20 7 i7 iô 9 i9 9' 8 i8 SS

Fig. 738.

Coupe transversale du genou droit passant par le bord supérieur des condyles (sujet congelé :

segment inférieur de la coupe).

Cette figure est destinée à montrer les rapports généraux de l'articulation du genou et les voies d'accès sur cette articulation.)

1, fémur, avec 1', condyle interne et l", condyle externe. — 2, rotule. — 3, origine du ligament rotulien. — 4, vaste .nterne. — 5, vaste externe. — 6, bourse séreuse prérotulienne sous-cutanee, et 6', bourse prérotulienne sous-apouévrotique. — 7, aponévrose. — 8, synoviale articulaire, avec- 8'. cul-de-sac latéral externe et 8", eul-de-sac interne — S coque condylienne externe, avec 9', son noyau sésamoldien. — • 10, coque coodylienne interne. — 11, jumeau interne avec 11', la bourse qui lui est commiuie avec le demi-membraneux et 11", celle qui le sépare en partie de la coque condylienne interne ; ces deux bourses sont en large communication entre elles : elles communiquent d'autre part avec la synoviale articulaire par l'inteniiédiaire d'un trou (11'") percé dans la coque condylienne. — 12, iemi-membraneux.

— 13, demi-tendineux. — 14, droit interne. — 15, couturier. — 16, plantaire grêle. — 17, jumeau externe — 18, bicep?.

— 19, sciatique poplité externe. — 20, sciatique poplité interne. — 21. tronc des artères jumelles. — 22, artère poplitée, avec, en arrière d'elle, la veine. — 23, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 24. ganglion.

a et a voies d'accès sur la synoviale articulaire (arthrotomie). — 6, voie d'accès transrotulienue.

planes (voy. plus haut), sont maintenues en présence par une capsule fibreuse, que renforcent deux ligaments, un ligament antérieur très résist-ant, un ligament postérieur plus faible.

GENOU 1025

Une synoviale, qui, une fois sur onze en moyenne, conrimunique avec la synoviale du genou, revêt la face interne do la capsule articulaire.

Dans les conditions physiologiques ordinaires, l'articulation péronéo-tibiale supérieure ne jouit que de simples mouvements de glissement, peu étendus, difficilement appréciables.

Les ligaments qui réunissent le tibia à la tête du péroné peuvent se rompre, à la suite d'une contraction particulièrement violente du biceps ou des muscles extenseurs des orteils (Robert, Tillaux), ou encore à la suite d'une fracture isolée du tibia. On observe alors une luxation de l'extrémité supérieure du péroné, luxation qui, suivant le cas, se fait, en arrière, en avant, en haut.

70 Rapports généraux des os et articulations du genou, exploration et voies d'accès.

— Les os et articulations du genou sont recouverts (fig. 738), en arrière, par l'épaisse couche de parties molles de la région poplitée, notamment par les vaisseaux et nerfs qui occupent la partie moyenne de la région. Ceux-ci, on s'en souvient, cheminent au voisinage immédiat du plan squelettique : ils peuvent donc être lésés par une esquille osseuse dans le cas de fracture, ou encore par une extrémité osseuse déplacée dans le cas de luxation. En raison même de l'épaisseur des parties molles précitées, les os et les articulations du genou sont difficilement explorables en clinique par le creux popUté ; ils sont également, et pour le même motif, inaccessibles en chirurgie opératoire par cette voie.

En avant et sur les côtés, au contraire, ces mêmes os et articulations sont seulement recouverts, comme nous l'avons déjà vu, par la peau et la mince couche de plans aponévrotiques qui forment le surtout fibreux antérieur du genou. Ils sont donc, en ce point, presque sous-cutanés : voilà pourquoi on les explore et on les aborde par la face antérieure de la région.

L'exploration du genou, comme celle des autres articulations, comprend, en plus de Vinspection et de Yexamen aux rayons X. la palpation méthodique de chacune des extrémités osseuses, de chacun des ligaments, de la synoviale, Cette palpation, le plus important de beaucoup des divers modes d'exploration utilisés en clinique courante, se pratique, nous le répétons, par la face antérieure de la région : elle est, en règle générale, des plus faciles. Complétée ensuite par l'examen des mouvements articulaires, elle fournit des renseignements importants sur la forme, le volume, la sensibihté des extrémités osseuses, sur — *- /■'

l'état des ligaments et sur p-,, ,____' ^^ ~~él»— ^''

le contenu de la synoviale. ^ ■■-■-:- i.-iv:^ i; --«sassaF' -■ *

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(fig. 739), le refoulement ^

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brusque de la rotule contre ,. . , ,

1 11,., ,, Kecherche (lu choc rnliilien (d'apiès Forgue).

les condyles fémoraux dé- ^ t >

termine une sensation particulière, caractéristique d'un épanchement intra-articulaire du genou, c'est le choc rolulien. Ce choc ne se produit pas quand l'articulation est distendue par un épanchement abondant ou lorsqu'elle contient des fongosités.

Les chirurgiens abordent les os et articulations du genou par la voie antérieure.

ANATOMIIi ÏOPOGIIAPBIQUI: T II, 4'' ÉDIT. 65

1026 MEMBRES

Deux longues incisions longitudinales (fig. 738, a et a'), faites le long des bords de la rotule, donnent accès sur la synoviale et permettent, dans le cas d'arthrite purulente par exemple, de la vider et de la drainer. Dans certains cas de corps étrangers à siège douteux ou anormal, une incision transversale sous-rotulienne peut rendre des services (Chaput).

Quant aux incisions destinées à atteindre le squelette, elles sont fort nombreuses : une des meilleures est l'incision en H (incision transversale, aux deux extrémités de laquelle on mène une incision longitudinale) ; on obtient ainsi deux lambeaux, qui découvrent largement l'extrémité fémorale d'une part, l'extrémité tibiale d'autre part. Une autre bonne incision exploratrice est celle d'OLLiER, verticale, médiane, transrotulienne (fig. 738, b) qui donne deux volets latéraux, et lèse, beaucoup moins que les précédentes, les parties importantes de l'articulation.