RATE
(RÉGION Sl'Ll', .MQUE)
La rate occupe la partie la plus externe de l'hypochondre gauche. C'est une glande vasculaire sanguine, impaire et unique, dont les fonctions, encore très mal connues paraissent se rattacher à la lymphopoïèse (formation des globules blancs) et à l'héroatopoïèse (formation des globules roug(>s). Il semble aussi qu'elle soit un centre de résistance contre les infections, car si, d'une part, les microbes vont s'y accumuler (d'où la pratique des ponctions capillaires de la rate pour la recherche des microbes
au cours des maladies infectieuses), la leucocytose et la phagocytose, d'autre part, y sont particulièrement actives.
Comme toutes les glandes vasculaires sanguines, la rate est dépourvue de canal excréteur et les produits qu'elle élabore passent directement dans le sang ou la lymphe : c'est une glande à sécrétion interne. A l'inverse de ce qu'on observe pour d'autres glandes à sécrétion interne, la thyroïde par exemple, l'extirpation de la rate ou splénectomie ne s'accompagne d'aucun accident, ainsi que le prouve le nombre d'interventions, déjà assez grand, pratiquées sur cet organe.
Pour l'étude de la rate, comme pour celle>s des autres viscères, nous suivrons exactement le plan que nous avons adopté pour l'estomac. Nous décrirons donc successivement : 1° l'organe à Vétat d'isolement ; 2° l'organe vu en place ; 3° sa constitution anatomiquc ; 4° ses vaisseaux et nerfs ; 5" son mode d'' exploration et ses voies d'accès.
La rate, à l'état d'isolement, nous offre à considérer : 1° sa forme; 2° ses dimensions ; 3° sa couleur et sa consistance.
1° Forme. — La rate a la forme d'un segment de sphère ou plutôt d'ovoïde. Placée de champ entre l'estomac et le diaphragine, elle est, de ce fait, fortement aplatie dans
le sens transversal.
Vue en coupe transversale (fig. 81), elle prend l'aspect d'un triangle à base externe : elle est, naturellement, adaptée à la forme même des parois qui limitent sa loge et qui, étroitement appliquées sur elle, l'ont en quelque sorte modelée. Sa face externe est convexe. Sa face interne se trouve subdivisée par une saillie longitudinale (bord interne) en deux parties : l'une antérieure, constituant la face antéro-interne de l'organe ; l'autre postérieure, devenant la face postérointerne. Son bord antérieur présente des incisures ; il est mince, comme tranchant ; son bord postérieur est, au contraire, épais.
Cette forme d'ovoïde à face externe convexe, à bord antérieur mince et crénelé, est caractéristique de la rate : elle permet de la reconnaître à la palpation, dans la cavité abdominale, lorsque la glande est en ectopie. La rate hypertrophiée conserve encore sa forme caractéristique et il est en généra facile de retrouver le bord antérieur mince avec ses incisures, alors même que la glande pré.sente des dimensions colossales, comme dans In leucémie par exemple.
2« Dimensions et poids. — La longueur de la rate mesure, en moyenne, 13 centimètres ; sa largeur, 8 centimètres ; son épaisseur, 3 centimètres à 3 centimètres et demi. Son poids est de 180 à 200 grammes.
Fig. 81.
Coupe horizontale de la rate passant par l'union du rein et de la capsule surrénale (nouveau-né, sujet congelé) (T.)
1, rate, nettement triaiiBulaire, avec trois faces et trois bords. — 2. estomac. — 3, capsule surrénale, au centre de laquelle, apparaît le pôle supérieur du rein rasé par la coupe. — 4, diaphragme. — 5, plèvres et cavité pleurale. — 6, paroi costale. — 7. peau. — 8, pancréas. — 9, diaphragme. — 10, arrièrecavité des épipioons.
Ces dimensions, qui ne sont que des moyennes, varient sensiblement suivant les sujets. On peut dire, d'une façon générale, que la rate est plus petite chez la femme que chez l'homme, plus petite également chez le vieillard que chez l'adulte. Les observations démontrent qu'elles augmentent pendant la digestion (Giesker, DiTTMAR, Schonfleld) : d'après Picou, cette augmentation se traduirait à la percussion du thorax par un élargissement de la matité splénique qui devient plus grande de 1 à 1 centimètre et demi.
A l'état pathologique, en particulier dans les maladies infectieuses, la rate s'hypertrophie d'ordinaire. Il est même deux affections dans lesquelles l'accroissement des dimensions de la rate (splénomégalie) devient tel qu'il constitue le symptôme prédominant : ce sont la leucémie et le paludisme chronique.
La rate peut, dans le cas de splénomégalie, acquérir des dimensions colossales (Boscus aurait observé une rate, qui pesait 33 livres). Elle remplit alors une grande partie de la cavité abdominale et produit des phénomènes de compression plus ou moins graves.
L'extirpation de ces rates hypertrophiées, tentée dans ces dernières années, a donné des résultats désastreux dans les cas de splénomégalie leucémique (Vanvf.rts) : la mortalité aurait été de 100 p. tOO d'après Viller. Au contraire, la splénectomie pour grosse rate paludique donne d'assez bons résultats. L'opération sérail, en pareil cas, d'autant mieux justifiée que la rate, d'après Laveran, est le ■< repaire de l'hématozoaire du paludisme ■<.
Il est à remarquer que, lorsque la rate acquiert de très grandes dimensions, elle adhère presque toujours aux organes voisins. Or, comme nous allons le voir en étudiant ses rapports, la possibilité de blesser ces organes rend la splénectomie difficile et parfois périlleuse.
3° Couleur et consistance. — Sur le vivant, la rate a une coloration rouge foncé ; après la mort, elle devient violacée. La rate est extrêmement friable : c'est certainement le plus mou et le moins résistant des organes glandulaires. Elle se laisse facilement écraser par les doigts.
Cette friabilité explique la possibilité de ruptures plus ou moins étendues de la rate dans les contusions de l'abdomen et, en particulier, dans les contusions portant sur l'hypochondrc gauche.
Dans certaines maladies, le paludisme notamment, cette friabilité de la l'aie devient excessive. En pareil cas, un traumatisme insignifiant, parfois même, en l'absence de traumatisme, une simple quinte de toux, un simple effort peuvent provoquer une déchirure de la rate (ruptures spontanées, Cuoux) ; aussi, CoLLiN, il y a déjà longtemps, et Catrin récemment, ont-ils conseillé de ne pratiquer le palper ou la percussion de la région splénique, chez les paludéens, qu'avec une extrême réserve. Catrin, même, remplace ces moyens d'exploration par le procédé de l'effleurenient : la main gauche, appliquée dans la fosse iliaque, remonte lentement vers l'épigastre, la pulpe des doigts appuyant à peine, jusqu'à ce qu'on sente le bord inférieur de la rate.
1° Situation, région splénique. — La rate occupe la portion la plus externe de la fosse gastrique (p. 94).
Elle est située là dans une région spéciale, que l'on peut appeler région splénique et que délimitent extérieurement : 1° en haut, un plan horizontal passant par le cinquième espace intercostal ; 2» en bas, un plan également horizontal passant par le bord inférieur du thorax ; 3° en dehors, un plan tangent à la paroi latérale du thorax ; 4° en dedans, un plan vertical et oblique passant, en avant par le mamelon, en arrière par la face latérale gauche de la colonne dorsale.
Profondément, ces limites de la région splénique correspondent : 1" en haut à la voûte du diaphragme ; 2° en bas, au côlon transverse et à son méso ; 3° en dedans enfin, à la face externe de la grosse tubérosité et de la grande courbure de l'estomac. Cette dernière limite, on le voit, est tout à fait artificielle.
2° Plans constitutifs de la région splénique, loge splénique. — Les divers plans ot organes que rencontrent l'anatomiste qui dissèque la région, ou le chirurgien qui intervient sur la rate, sont, en allant de la superficie vers la profondeur et d'avant on arrière : 1" la paroi abdominale supérieure dons sa portion juxta-costale ; c'est
Fig. 82.
Loge splénique.
(Ta paroi abdominale a été incisée et les lambeaux relevés en haut et en dehors. La rate et 'estomac ont été écartés en dedans, le rebord costal fortement récliné en haut.) 1 loue de la rate — 2 rate écartée en dedans et en avant : le trait pointillé représente sa place normale. — 3. estomac. - 4 diaphragme. — 5, lobe gauche du toie. - 6, ligament triangulaire gauche. - 7, queue du pancréas contenue <lans l'épiploon pancréatico-spléiiique et rédinée avec la rate et l'estomac. — 8, angle gauche du colon. — t) côlon transverse recouvert par le grand épiploon. - 10. ligament phréno-colique gauche. - 11. coupe de la paroi aijdominale. — 12. lambeau de la paroi récliné en haut et en dehors. — 13. rem gauche.
cette paroi que l'on incise dans les opérations sur la région, "soit parallèlement au rebord des côtés (Ruggi), soit sur le bord externe du muscle grand droit, soit enfin sur la ligne médiane ; 2° la grosse tubérosité de l'estomac ; 3° enfin, entre cette dernière et le diaphragme, profondément située sous la voûte que décrit ce muscle, la rate, qui s'étend en arrière jusqu'au voisinage de la colonne vertébrale, tandis qu'en avant elle n'arrive pas, chez un sujet normal du moins, jusqu'au contact de la paroi abdominale.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
GoNSTANTiNESco (Tli. de Paris, 1899) a décrit avec beaucoup de détails, sous le nom de loge splénique, l'interstice gastro-diaphragmatique dans lequel se trouve renfermée la rate, interstice, qui, nous le répétons, n'est que l'extrémité gauche de la fosse gastrique.
Ainsi comprise, la loge splénique est constituée (iig. 82), en dehors, en arrière, et en haut, par le diaphragme, qui, après avoir décrit sa voûte, vient s'insérer sur les parois du thorax. — En dedans, elle est formée par la paroi pOstéro-externe de l'estomac. — En bas, son plancher est fortement inchné de haut en bas et d'arrière en avant. Il est successivement représenté, en allant d'arrière en avant : 1" par uno partie de la face externe du rein gauche el de la capsule surrénale du même eôté ; 2" par le mésocôion transverse, qui va se continuer, d'une part avec la portion du péritoine recouvrant le rein, et d'autre part, avec la paroi latérale do l'abdomen. En dehors du rein, ce môme plancher est uniquement constitué par la portion du mésocôlon qui s'étend de l'angle du côlon à la paroi abdominale latérale et qui porte, comme on le sait, le nom de ligament phréno-coliqae gauche. Ce ligament phréno-colique (qui, pour beaucoup d'anatomistes, proviendrait, non pas du mésocôlon transverse, mais du bord gauche du grand épiploon soudé à la fois à la paroi latérale de l'abdomen et à l'angle colique) est déprimé en cupule, car c'est sur lui que repose l'extrémité inférieure de la rate : de là le nom de suslentaculum lienis qui lui a encore été donné, et qu'il mérite d'autant mieux qu'il est le seul hgament capable de s'opposer à la ptôse de la glande.
La loge splénique s'ouvre largement, à sa partie antérieure, dans la grande cavité péritonéale : c'est par là, notonsle en passant, que la rate sort de sa loge, dans l'affection décrite sous les noms divers de rate mobile, de rate flottante, ou encore de splénoplose.
vin.
TT
3° Direction. — La rate, dans sa loge, n'est ni vcrticah^ ni horizontale, mais oblique. Elle est orientée d'une façon telle que son grand axe, ou axe longitudinal, s'incline de haut en bas et d'arrière en avant ; c'est, à peu de chose près, la direction des dernières côtes. D'après Picon, cet axe longitudinal forme avec la ligne scapulaire un angle aigu, ouvert en bas et en avant, qui mesure en moyenne 60° chez l'homme et 55° chez la femme.
La rate, comme nous le verrons bientôt, n'est pas absolument fixe dans sa loge. Il en résulte que sa direction est, elle aussi, un peu variable, suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant diverses circonstances (fig. 83) : c'est ainsi que, au moment de l'inspiration, la rate s'abaisse et tend à devenir horizontale ; lorsque l'estomac est plein, elle se porte en bas et
P'ig. 83.
Modifications que subit la rate dans sa situation à l'état physiologique.
(La rate est vue en proiection sur la paroi postérieure liu tronc.)
En bleu ioncé, rate pendant rexpiration. — Eu rouge Inni-f, rate pendant ria'ipiration. — En rose, rate pendant la distension de l'estomac. — En bleu clair, rate pendant la distension du côlon.
VIII. IX. X, XI, XII, huitième, neuvième, dixième, onzième, douzième côtes gauches.
un peu en avant ; le côlon transverse, à son tour, en se distendant, soulève l'extrémité antéro-inférieure de la glande, dont l'axe se rapproche ainsi de la position horizontale. Enfin, les changements de position du corps influencent de leur côté la situation et la direction de la rate : c'est ainsi que, lorsqu'on passe du décubitus dorsal au décubitus latéral droit (position donnée au malade dont on veut explorer
Fig. 84.
Face interne de la rate et épiploons spléniques.
(La paroi abdominale a été incisée et les lambeaux réclinés eu haut et en dehors; puis, l'épiploon gastro-spléniaue (l'une part, l'épiploon pancréatico-splénlque d'autre part, ont été sectionnés et leurs tranches de section érignées eu dehors et en dedans ; enfin la rate a été légèrement renversée en dehors et en haut.)
1 , bord antérieur de la rate. • — 2, face interne de la rate, avec 2", sa portion préhilaire et 2*, sa portion rétrohilaire. — 3, 3, épiploon gastro-splénique, sectionné avec, sur la tranche de section, quelques vaisseaux courts. — 4, face antérieure de l'estomac. — .5, sa face postérieure. — 6, 6, épiplocm pancréatico-splénique sectionné au niveau du hile de la rate et comprenant dans son épaisseur ; 7, les branches terminales de la splénique ; 7", la veine splénique ; 7", la queue du pancréas. — 8, arrière-cavité des épiploons. — 9, angle gauche du côlon et son ligament phréno-colique gauche. — 10, grand épiploon. — 11, foie, avec 11', le ligament triangulaire gauche. — 12, section de la paroi abdominale. — 13, lambeau de la paroi récliné en dehors.
la rate par la percussion), elle se déplace en bas et en avant comme dans une forte inspiration.
Il ressort de tout cela que, en clinique, la percussion de la rate n'est pas toujours chose facile, et d'autre part, ne donne pas toujours des résultats bien concor-
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
dants. Aussi Besnier et Niemeyer conseillent-ils de toujours contrôler les uns par les autres les résultats de la percussion faite dans deux positions différentes.
4" Moyens de fixité. — La rate est assez mal fixée dans la loge que nous venons de lui décrire. Seuls, l'épiploon gastro-splénique et l'épiploon pancréatico-splénique constituent les ligaments normaux de la rate. — Uépiploon gastro-splénique (fig. 84, 3 et fig. 90, 2), qui loge dans son épaisseur les vaisseaux courts, rattache la rate à Testomac, organe à capacité variable et par conséquent relativement mobile. De
Fig. 85.
La rate dans sa loge, après écartement de l'estomac.
1. rate, avec 1', son auatentaculum (ligament phrénocolique gauche). — 2, 2", épiploon Biistro-spléuique incisé verticalemeut. — 3, queue du pancréas. — 4, rein gauche. — 5, face interne de la rate (on voit la portion postérieure de cette face reposant sur le rein coniine sur lui pilier). — 6. artère splénique. — 7, côlon transverse, avec 7', son mésocôlon. — 8. côlon descendant. — 9, estomac. — 10, diaphragme. — 11, poumon. — 12, plèvre. — 13, œsophage. — 14, épiploon gastro-hépatique. — 15, sonde cannelée s'engageant en arrière de l'estomac dans l'arrière cavité (ies épiploons. — Ifi, paroi abdominale.
VIII, IX, X, XI, huitième, neuvième, dixième et onzième côtes. XJI, situation de la douzième côte, laquelle n'est pas assez longue pour être intéressée par la coupe.
ce fait, ce repli péritonéal ne joue cju'un rôle tout à fait accessoire dans la fixité de la rate. — Uépiploou pancréatico-splénique (fig. 84, 6), qui. renferme les vaisseaux spléniques, l'unit au pancréas et, par l'interniédiairQ de cette glande, à la paroi abdominale postérieure. Son extrémité supérieure, qui s'étend de la tête du viscère au diaphragme, n'est autre que le ligament phréno-splénique appelé encore ligament suspenscur de la rate. Ce dernier est le vrai ligament fixateur ou plus exac tement, le vrai ligament frénateur de la rate : il s'oppose en eïïet à sa luxation en avant, L'épiploon pancréatico-splénique n'est pas constant. Mais quand il fait
défaut, le feuillet péritonéal qui, de la face antérieure du pancréas, se jette sur la rate, contribue à fixer cette dernière contre la paroi abdominale postérieure.
La rate est encore maintenue dans sa loge par un ligament qui ne lui appartient pas en propre et que nous avons déjà eu l'occasion de signaler : c'est le ligament phréno-colique gauche. Ce ligament, creusé en cupule pour recevoir l'extrémité inférieure de la glande (fig. 85, 1'), s'oppose à sa descente. Ajoutons toutefois qu'il est considérablement aidé dans son rôle de soutien par le rein gauche, qui fait sur la
FiR. 86.
La rate, vue en place au travers d'une fenêtre pratiquée dans la paroi thoraco-abdominale gauche.
1, face externe de la rate. — 2, poumon gauche. — 3, angle gauche du côlon. — 4, ligament phréno-colique gauclie.
— 5. diaphragme. — 6, 6. cavité pleurale. — 7, épiploon gastro-splénique unissant l'estomac à la face interne de la r;itt.
— \^II, IX, X, XI, XII, huitième, neuvième, dixième, onzième, douzième côtes.
paroi postérieure de l'abdomen une saillie volumineuse, sur laquelle la rate repose comme sur un pilier (fig. 88). La preuve en est que, lorsque ce pilier vient à faire défaut, dans le cas de rein flottant par exemple, la rate devient mobile à son tour (Greiffenhagen).
Les ligaments que nous venons de décrire sont suffisamment lâches à l'état normal pour permettre à la rate de se mouvoir librement sur place. Comme nous l'avons
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déjà vu, en effet, la rate oseille presque continuellement autour de ses axes sous l'influence des mouvements de la respiration, de la digestion, et même d'un simple changement d'attitude. Nous ferons remarquer à ce propos qu'à la suite d'adhérences post-inflammatoirf'S (périsplénite), cette mobilité physiologique peut disparaître : il en résulte alors, au moment de la digestion et de l'inspiration, de véritables tiraillements de la rate, tiraillements qui expliquent nettement les points de côté et les douleurs dont les malades se plaignent. Mais, quelque lâches que soient les ligaments à l'état normal, ils ne le sont jamais assez pour permettre à la rate de se déplacer en masse et de sortir de sa loge. Ce déplacement total de la rate (rate mobile, rate en edopie, rate flottante) est toujours la conséquence d'une lésion de ses moyens de fixité.
La rate, qui a abandonné sa loge, peut venir occuper une région quelconque de l'abdomen : on l'a trouvée dans la région ombilicale, dans les fosses iliaques gauche et droite, dans le petit bassin, et même dans le sac d'une hernie inguinale (Ruysch, Bambergep). On comprend combien doivent être variables les signes cliniques que peut produire une tumeur ayant une telle mobilité et qui est susceptible de comprimer l'intestin, l'estomac, les uretères, la vessie, etc. — Pour traiter l'ectopie splénique, il ne suffît pas de faire réintégrer à la rate sa loge mal fermée, à moins qu'on ne se contente de l'y maintenir par un bandage ou une ceinture appropriée. Il faut, d'ordinaire, lui refaire une loge nouvelle et des ligaments nouveaux, ou, autrement dit, pratiquer l'opération de la spUnopexic (TuFFiEn, Rvdigier, Bardenheuer), à moins qu'on ne préfère l'extirper (splétirctomie). La splénectomie est généralement facile en pareil cas, car la glande s'est énucléée de sa loge normale, en même temps que son pédicule vasculaire s'est étiré et est devenu facilement accessible (Vanve'bts).
5° Rapports. — La rate est, avons-nous dit, une sorte de segment d'ôvoïde irréguher à coupe transversale triangulaire. Nous devons, en conséquence, lui décrire, trois faces, trois bords et deux extrémités.
A. Faces. — Des trois faces de la glande, l'une est externe, les deux autres internes. Ces deux dernières, comme nous l'avons vu plus haut, se distinguent en postérointerne et antéro-interne.
a. Face externe, topographie thoraco-splcnique. — La face externe de la rate (fig. 86) ou face phrénique est convexe et lisse.
Elle répond au muscle diaphragme, avec lequel elle peut, dans le cas d'inflammation, contracter des adhérences qui exposent le chirurgien, quand il pratique la splénectomie, à déchirer le muscle et la plèvre sus-jacente (Jonnesco 1897). Ce rapport permet d'expliquer la douleur que ressentent parfois dans l'épaule gauche les malades atteints d'une affection de la rate, l'inflammation de la glande se propageant en pareil cas au muscle diaphragme et, par son intermédiaire, au nerf phrénique.
Rappelons que c'est en raison de ses rapports intimes avec le diaphragme que la rate s'abaisse au moment de l'inspiration : cet abaissement inspiratoire se retrouve dans les cas de tumeur de la glande splénique et constitue un moyen de diagnostic parfois précieux.
Par l'intermédiaire du diaphragme, la face externe de la rate est en rapport avec la cavité pleurale, le potimon, les neuvième, dixième, onzième côtes et les espaces intercostaux correspondants. Sa circonférence, projetée sur la paroi thoracique, prend naturellement la forme d'un ovale irrégulier, dont le grand axe se dirige obliquement en bas et en dehors, en suivant à peu près la direction des dernières côtes. Nous désignerons cet ovale sous, le nom de zone splénique. Sa situation et ses hmites doivent être bien connues du médecin et "du chirurgien. Voici comment, d'après l'un de nous (Testut), il convient de le tracer (fig. 87).
1° Marquez sur le thorax un premier point, point a, situé sur la face externe de la 10« côte, au niveau du point où cette côte s'articule avec le sommet de l'apophyse transverse de la 10« ver-
ivm
tèbre dorsale, à 30 millimètres environ de la ligne médiane ; ce point a répond à Tetxrémité supérieure de la rate ;
2° Marquez un deuxième point, point />, situé à 13 centimètres du précédent, dans le dixième espace intercostal, à peu près à égale distance de la côte qui est au-dessus et de la côte qui est au-dessous ; ce point h répond à Textrémité inférieure de l'organe ;
3° Menez une verticale partant du sommet du creux de l'aisselle (ligne axillaire moyenne), et marquez le point c, où cette ligne croise le bord inférieur de la neuvième côte ; ce point c répond
au bord antérieur de la rate, à peu près à l'union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur ; 4° Ceci posé, réunissez le point a au point c par une première courbe, qui s'élève tout d'abord dans le neuvième espace intercostal, puis longe la face interne de la neuvième côte, en remontant par son point le plus élevé jusqu'au bord supérieur de cette neuvième côte (ne pas oublier que la rate remonte très fréquemment dans le huitième espace intercostal jusqu'à la huitième côte) :
réunissez, ensuite, le point c au point h, par une deuxième courbe qui, continuant la direction de la précédente, croise très obliquement le neuvième espace intercostal d'abord, puis la face interne de la dixième côte ; réunissez, enfin, le point b au point a par une troisième courbe, qui descend tout d'abord dans le dixième espace intercostal, longe ensuite la face interne de la onzième côte, sur un point très rapproché de son bord supérieur, et remonte enfin dans le dixième espace intercostal pour gagner la face interne de la dixième côte, où se trouve le point a, notre point de départ. Vous avez ainsi sous les yeux la zone splénique.
Comme on le voit, c'est un ovale à grand axe sensiblement parallèle à la direction des côtes. Son extrémité interne est située à 30 ou 3.5 millimètres de la ligne médiane ; son extrémité externe déborde la ligne axillaire de 15 à 30 millimètres. Son bord antéro-supérieur, convexe, remonte jusqu'au huitième espace intercostal, quelquefois jusqu'au bord inférieur de la huitième côte. Son bord postéro-inférieur suit assez régulièrement le bord supérieur de la onzième côte.
Le procédé que nous conseillons pour tracer sur le thorax la zone splénique est, comme on le voit, extrêmement simple : il est en quelque sorte la moyenne des résultats que nous ont donnés de nombreuses recherches sur des sujets adultes de l'un et l'autre sexes. Il a malheureusement tous les inconvénients des formules géométriques appliquées à des dispositions qui, non seulement n'ont rien de constant, mais sont au contraire extrêmement variables ; s'il est précis dans la plupart des cas, il en est d'autres, beaucoup d'autres, où il se trouvera en défaut.
Si, maintenant, nous examinons quels sont les rapports de la zone splénique avec les deux lignes yy et zz qui représentent, la première, le bord inférieur de la piètre, la seconde le bord inférieur des poumons, nous constatons : t" que la rate est tout entière recouverte par la plèvre ; 2" que sa partie supérieure .■■■eulement, environ les deux cinquièmes, -est recouverte par le poumon gauche. Ces rapport;, remarquonsle en passant, nous expliquent pourquoi les affections de la rate peuvent retentir sur la plèvre et le poumon (des kystes, des abcès de la rate s'ouvrent parfois dans le poumon et s'évacuent par vomique), et réciproquement. Ils nous expliquent également pourquoi le chirurgien peut aborder cet organe en passant par le neuvième ou le dixième espace intercostal, en traversant la plèvre et le diaphragme {coie transpleurale, fig. 80, QuÉNU, 1889).
Fig 87.
l'rojectioii de la, rate sur II paroi co.stale (T.)
Ci'ui, Cix, Cx, Cxi, Cxii. huitième, neuvième, dixième, onzjème et douzième côtes. — Dix, Dx, Dxi, Dxii, neuvième, dixième, onzième et douzième vertèbres dorsales. — Li, Lu, les deux premières vertèbres lombaires.
1, rein. — 2. rate. — 3, ligament cintré du diaphragme.
XX. ligne axillaire moyenne. — vil, ligne pointillée répondant au bord inférieur de la plèvre. — zz, ligne pointillée répondant au bord inférieur diL poumon.
b. Face posiéro-inlcnie. — La , face posléru-interne ou faa- ràutle, la plus petite des trois faces de la rate, est comprise entre le bord interne et le bord postérieur. Excavée à la fois dans le sens vertical et dans le sens transversal, elle repose
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sur la face antéro-externe du rein gauche (fig. 88) et de la capsule surrénale correspondante ; le rapport est à peu près immédiot : le rein et la rate ne sont, en effet, séparés l'un de l'autre que par un double feuillet péritonéal ; aucun organe ne vient s'interposer entre eux. Des adhérences, pathologiques le plus souvent, peuvent souder l'un à l'autre les deux viscères ; elles compliqyent beaucoup la splénectomie et exposent l'opérateur, soit à déchirer le tissu friable de la rate, soit à léser le rein et la capsule surrénale. Les adhérences unissant la rate au rein font disparaître le cul-de-sac péritonéal qui sépare ces deux organes et, en somme, transforment la face postéro-interne de la rate en face extrapéritonéale. On comprend, rlors, comment des abcès de la rate ont pu donner naissance à des phlegmons lombaires souspéritonéaux analogues aux phlegmons périnéphrétiques, et comment ils ont pu être parfois confondus avec *ces derniers.
c. Face antéro-interne. — La face antéro-interne de la rate ou face gastrique est beaucoup plus étendue, en général, que la face précédente. Elle présente, à sa partie postérieure, un peu en avant du bord interne, le hile de la
rate : celui-ci, on le sait, est constitué par six ou huit fossettes, qui se disposent les unes au-dessus des autres suivant une ligne à peu près verticale, et qui livrent passage aux vaisseaux et aux nerfs spléniques.
Le hile n'atteint pas tout à fait le bord interne de la rate ; il en est séparé par un petit intervalle, dont la largeur varie de quelques millimètres à un centimètre. Il en résulte que la face antéro-iuterne se trouve subdivisée par le hile en deux parties (fig. 84) : une partie postérieure ou rétrohilaire, en rapport avec l' arrière-cavité des épiploons dont elle est séparée par l'épiploon pancréatico-splénique (quand il existe) ; uae partie antérieure ou préhilaire de beaucoup la plus étendue et la plus importante. Celte dernière est en rapport : 1° en haut et dans la plus grande partie
Rapports de la rate avec le rein gauche, vus sur une coupe sagittale latérale gauche (segment externe de la coupe, sujet congelé).
1, rein Kauehe. avec 1'. le feuillet rétroréual. et 1", le feuillet prérénal de sa capsule fibreuse. — •;, rat€. — 3, pancréas. — 4. artère et veine spléniques. — 5, côlon transverse o.vec 5'. le mésocôlon transverse et 5". le ligament gastrocolique. — 6, estomac. — 7. e.xtréniité du lobe gauche du foie avec le ligament triangulaire gauche. — 8, anses grêles. — 9, grand épiploon. — 10. os iliaque. — 11, carré des lombes. — 12, poiuiion gaudie. — 13. cavité pleurale. — 14, cœur. — 15. cavité péricardique. — 16, diaphragme. — 17. grand droit de l'abdomen.
a, voie d'accès intra-abdominale sur le rein gauche. — XII XI. .K, etc., douzième, onzième, dixième, etc., côtes.
de son étendue, avec la grosse tubérosité de restomac ; 2° en bas et sur une faible étendue, avec l'angle gauche du côlon.
Le hile lui-même répond aux gros vaisseaux spléniques. Il répond aussi, au voisinage de son extrémité inférieure, à la queue du pancréas, qui lui est unie parfois par l'épiploon pancréatico-splgnique et qui, assez fréquemment, arrive jusqu'au contact du hile. On est obligé, dans ce dernier cas, quand on pratique la splénectomie, de comprendre une partie de la queue du pancréas dans le pédicule que l'on sectionne.
Les rapports de la face antéro-interne de la rate avec l'estomac et le côlon expliquent les signes de compression intestinale ou d'irritation gastrique observés dans les affections de la rate. Ils expliquent également l'ouverture possible dans l'estomac, le côlon, l'arriére-cavité des épiploons, des collections, purulentes ou autres, provenant de la rate.
B. Bords. — Les trois bords de la rate se distinguent, d'après leur situation, en antérieur, postérieur et interne :
a) Le bord antérieur (et également supérieur), plus ou moins convexe, ordinairement mince et presque tranchant, se porte obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Il s'fnsinue entre le diaphragme et la face postérieure de l'estomac et arrive même, lorsque la rate est hypertrophiée, jusqu'au contact de la paroi abdominale antérieure. Mais à l'état normal, chez l'adulte du moins, il en est séparé par une distance de 4 centimètres en moyenne. Nous avons déjà signalé la forme crénelée caractéristique de ce bord, -nous n'y reviendrons pas.
P) Le bord postérieur (et inférieur en même temps), épais et arrondi transversalement, nous présente, comme le bord antérieur, un certain nombre d'incisures : mais ces incisures y sont en général beaucoup plus rares. Il a une direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Il occupe l'angle que forme le bord externe du rein gauche avec la paroi abdominale.
j) Le bord interne, qui sépare la face rénale de la face gastrique, se dirige obliquement, lui aussi, en bas et en avant. Il est le plus souvent fort irrégulier, arrondi et mousse plutôt que tranchant. Dans certains cas même, dans la proportion de 10 p. 100 en moyenne, il s'élargit en bas et en avant et se transforme alors en une véritable face, la faee basale de Cunwingham. Le bord interne répond à l'angle dièdre que forment, en s'adossant l'une à l'autre, la face antérieure du rein et la grosse tubérosité de l'estomac. Lorsque la face basale existe^ elle est en rapport avec le coude gauche du côlon.
C. Extrémités. — Des deux extrémités de la rate, l'une est supérieure, l'autre inférieure :
a) ^extrémité supérieure ou tête, généralement plus volumineuse que l'inférieure, regarde en haut et en arrière. Elle est située à la hauteur de la dixième vertèbre dorsale, à 1 ou 2 centimètres en dehors de la colonne vertébrale, parfois même à son contact. Disons, à ce propos, qu'il n'est pas irrationnel d'admettre que, dans les traumatismes de l'hypochondre gauche, la glande puisse venir « se caler -> contre le rachis et s'y écraser. Elle est quelquefois, mais rarement, en rapport avec le lobe gauche du foie, lequel s'interpose sous la forme d'une mince languette, entre elle et le diaphragme.
P) Li' extrémité inférieure ou queue de la rate, ordinairement plus petite que la précédente, parfois plus ou moins efrdée en pointe, est dirigée en bas et en avant Elle est en rapport avec le coude gauche du côlon et repose là (fig. 85) sur le ligament
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
phréno-côlique gauche qui, pour la recevoir, se déprime en une sorte de cupule. D'après Lesshaft, on la verrait parfois apparaître à gauche et vers le milieu de la o;randt' courbure de l'estomac.
C) CONSTITUTION ANATOMIQUE
La rate est constituée par deux enveloppes, et par le tissu splénique, ou tissu propre de la rate. Ses deux enveloppes se distinguent en externe et interne : la première n'est autre que le revêtement péritonéal commun à tous les organes de l'abdomen ; la deuxième appartient en propre à la rate, c'est l'enveloppe fibreuse ou capsule de la rate. Nous décrirons successivement : 1° 1^ péritoine splénique ; 2° la capsule fibreuse ; 3° le tissu propre de la rate.
1° Péritoine splénique. — La disposition du péritoine autour de la rate est •assez compliquée. Pour en prendre une notion exacte, il convient de suivre le trajet de la séreuse sur les coupes transversales de l'organe :
c'est ce que nous allons faire.
Envisageons tout d'abord (fig. 89) le j»éritoine dans sa portion costo-di|apbragmatique, et examinons de quelle façon il se comporte, quand on le suit d'avant en arrière et de dehors en dedans. Nous le voyons, tout d'abord, recouvrir régulièrement le diaphragme jusqu'au niveau du bord externe du rein : arrivé là, il se réfléchit de dehors en dedans sur ce dernier organe et revêt une partie de sa face antérieure ; puis rencontrant la c[ueue du pancréas et les
vaisseaux spléniques, il se replie brusquement en avant et en debors et s'applique sur la face postérieure de la queue du pancréas et des vaisseaux spléniques qu'il accompagne jusqu'au hile do la rate, en constituant le feuillet postérieur de Vépiploon pancréatico-splénique. A partir du hile, le péritoine devient feuillet viscéral splénique et tapisse la face postéro-interne, puis la face externe, puis enfin la face antéro-interne de la rate jusqu'au hile. Arrivé au hile, ce feuillet n<^' peut revenir
Fig. 89.
Coupe horizontale du tronc passant par le hile de la rate, pour montrer les relations de cet organe avec le péritoine (T.).
1, rate. — 2, estomac. — 3. queue du pancréas, — ♦, veine'cave inférieure. — 5, aort«. — fi, artère splénique. — 7, vaisseaux courts. — 8, paroi thoraco-aMoininale. — 9, épiploun gastro-splénique. — 10, épiploon pancréatico-splénique. — 11, épiploon g stro-hépatique, avec 11'. le pédicule du foie. — 12, hiatus de Wiuslow. — 13, arrière-cavité des épiplooiis:. — 14. plèvre gauche.
I3'i ABDOMEN
à son point de départ, car il rencontre les vaisseaux courts qui vont à l'estomac : il se réflécliit donc de nouveau brusquement en dedans et en avant, recouvre la face antéro-externe de ces vaisseaux en formant le feuillet antérieur de Vépiploon gastrosplénique et, finalement, vient se continuer avec le feuillet viscéral antérieur de l'estomac.
Examinons maintenant le péritoine sur la paroi postérieure de l'abdomen, au niveau de l'arriére-cavité des épiploons, et suivons-le de dedans en dehors. Nous le voyons recouvrir tout d'abord la face antérieure du corps du pancréas, puis sa queue et les vaisseaux spléniques, en formant le feuillet antérieur de Vépiploon pancréatico-splénique. Continuant ensuite son trajet, il revêt la face postérieure des vaisseaux courts, en formant le feuillet postérieur de Vépiploon gastro-splèniqne et, enfin, il rejoint le feuillet viscéral postérieur de l'estomac. Comme on le voit par notre description et mieux encore par la figure 89, la rate est en quelque sorte flottante dans la grande cavité séreuse ; elle est seulement reliée à l'estomac d'une part, au pancréas de l'autre, par les deux cloisons ou épiploons gastro-splénique et pancréatico-splénique, qui portent les vaisseaux allant au hile de la rate ou en provenant. Ces deux épiploons, rappelons-le en passant, limitent en dedans le cul-de-sac que l'arrière-cavité des épiploons envoie jusqu'au liile de la rate.
Les deux épiploons gastro-splénique et pancréatico-splénique doivent être liés avec grand soin dans les splénectomies. Car, nous le répétons, ils renferment dans leur épaisseur des vaisseaux importants : les vaisseaux spléniques et les vaisseaux courts. On doit également lier tous les autres replis péritonéaux, anormaux ou pathologiques (adhérences), que l'on peut rencontrer ; car eux aussi contiennent souvent des vaisseaux.
2" Capsule fibreuse. — L'enveloppe fibreuse de la rate {capsule de Malpighi) est fort mince. Elle s'étale régulièrement et sans discontinuité sur toute la surface extérieure de la rate, adhérant intimement, d'une part au péritoine qui la recouvre, d'autre part à la pulpe splénique sur laquelle elle repose immédiatement et à la quelle elle envoie une multitude de prolongements trabéculaires.
Au niveau du hile, elle se réfléchit sur les vaisseaux et les nerfs spléniques et pénètre avec eux dans l'intérieur de l'organe en leur formant des gaines qui se divisent et se subdivisent comme eux.
Malgré sa minceur, la capsule de la rate peut résister à des traumatismes amenant la destruction partielle du tissu splénique, et Barailler a décrit des contusions sous-capsulaires de la rate.
3° Tissu propre de la rate. — Les espaces aréolaires, déhmités par les travées fibro-conjonctivales issues de la face interne de la capsule de Malpighi d'une part et, d'autre part, des gaines que cette même capsule envoie autour des vaisseaux et des nerfs, sont remplis par une substance de couleur lie de vin et de consistami' molle, d'où le nom de pulpe splénique qui lui a été donné.
Cette pulpe splénique est comme parsemée de petites capsules blanchâtres, qin' l'on désigne sous le nom do corpuscules de Mcdpighi, et qui sont de véritables follicules clos.
Elle renferme encore un nombre considérable de vaisseaux sanguins qui doi nent à la rate sa coloration et qui expliquent la gravité de ses blessures. L'hémorrhagie qui accompagne les blessures de la rate est, en effet, toujours abondante et d'autant plus à redouter que la suture de la plaie viscérale est à peu près impos-
ORCANES INTRAPÉRITONÉAUX 135
sible à réaliser, le tissu propre se déchirant sous le fil. Aussi en présence des difficultés que présente parfois riiémostase directe, certains auteurs ont-ils conseillé et pratiqué, en pareil cas, l'extirpation de la glande, avec succès du reste le plus souvent.
D) — VAISSEAUX ET NERFS
1° Vaisseaux sanguins. — La rate, comme toutes les glandes à sécrétion interne, a une riche circulation sanguine.
a) Les artères destinées à la rate proviennent de la splénique (fig. 90), branche du tronc cœliaque. Elles ont été bien étudiées dans ces dernières années par Rossi et CovA (1904), PiG.vcHE et Worms (1909), de Rio Branco (1912). L'artère splénique, volumineuse (son calibre ne mesure pas moins de 6 à 7 millimètres) et fortement flexueuse, chemine transversalement de droite à gauche, tout d'abord le long du bord supérieur du pancréas, puis derrière ce bord ; finalement, elle descend au-devant de la queue du pancréas et se termine en se divisant en deux branches, lesquelles ne tardent pas à se résoudre en un bouquet de 6 à 8 branches qui pénètrent dans la rate et s'y ramifient. Au cours de son trajet elle fournit un certain nombre de collatérales, savoir : 4 ou 8 rameaux pour le pancréas [artères pancréatiques) ; l'artère du pôle supérieur de la rate {artère polaire supérieure, Pigache et Worms) destinée, comme son nom l'indique, à l'extrémité supérieure de la glande; Vartère gaslro-épiploïque gauche, laquelle peut naître également de la branche inférieure de division de l'artère. Elle fournit enfin, au" niveau même du hile, les 4 ou 8 vaisseaux courts; ceux-ci, destinés à la grosse tubérosité de l'estomac, proviennent des branches terminales de l'artère et aussi de la polaire supérieure. et de la gastro-épiploïque gauche ; ils sont logés dans l'épiploon gastro-splénique (voy. p. 127).
Les branches de la splénique sont terminales et l'oblitération de l'une d'elles entraîne la nécrose du segment de la glande qu'elle irrigue {infarctus). La ligature de l'artère splénique pratiquée dans le but d'amener l'atrophie d'une tumeur {ligature atrophiante) est donc une opération à rejeter ; elle a, en effet, amené la gangrène de la rate. Il convient d'ajouter cependant c^ue cela n'est vrai que pour les cas où la hgature est faite au niveau même du hile. Si elle est pratiquée à distance du hile, en deçà des vaisseaux courts, la circulation pourra se rétablir, en partie tout au moins, par les anastomoses qui unissent les vaisseaux courts aux autres artères de l'estomac.
P) Les veines de la rate proviennent à la fois des corpuscules de Malpighi et de la pulpe splénique. Au nombre de huit à dix à leur sortie du hile, elles sont situées sur un plan postérieur à celui qu'occupent les hait ou dix divisions de l'artère splénique à ce mêrne niveau. Elles se portent en dedans et, après un court trajet, se réunissent en un tronc commun, qui n'est autre que la veine splénique. Cette veine (fig. 90, 12), toujours très volumineuse, se porte horizontalement de gauche à droite, le long du bord supérieur du pancréas, au-dessous et en arrière de l'artère splénique. Contrairement à cette dernière, elle est sensiblement rectiligne.
y) L'artère et la veine spléniques sont logées dans l'épaisseur de l'épiploon pancréatico-splénique, quand celui-ci existe. Elles constituent, avec leurs branches, le pédicule, vasculaire de la glande, et leur section est le temps le plus difficile de la splénectomie.
Cette section, bien réglée par de Rio Bhanco (1012), peut être pratiquée en doux points différents : 1° au niveau même du hile ; 2° à une certaine distance du hile (fig. 91).
La ligature et la section du pédicule au niveau même du hile, c'est-à-dire au niveau des rameaux terminaux de l'artère et des branches d'origine de la veine, nécessite l'application d'un' certain nombre de ligatures (7 ou 8), mais elle met à l'abri de la blessure de la queue du pancréas : elle convient tout spécialement aux cas où le pédi-
Fig 90 Le pédicule vasculaire de la rate.
Le ligament g-wtro-spléniùue et le ligament gastro-eolique ont été sectionnés et l'arrière-cavité des épiploons largement ouverte. On a alors incisé le péritoine postérieur sur le bord supérieur du pancréas, découvert Tartère splémque, et on l'a disséquée jusque dans le hile de la rate.
1. rate avec, 1', son hile. — 2, 2, 2, ligament ou épiploon g istro-splénique, avec 2'. 2', 2", les vaisseaux courts qui cheminent dans son épaisseur pom- se rendre à l'estomac. — 3. ligament gastro-colique. — 4, grand épiploon. — 5. colon transverse. — 6, mésocôlon transverse. — 7, estomac renversé en haut. — 8, pancréas tapissé par le femllet pentonéal de l'arrière-cavité des épiploons. — 9. artère splénique. — 10, artère polaire supérieure. — 11. artère gastro-epiploïque gauche et, 11'. artère polaire inférieure. — 12, veine splénique dont le tronc est masqué par le pancréas. 13, tronc cœliaque. — 14. artère hépatique. — 15, ganglions lymphatiques. — 16. face mféiieure du foie. — 17. petit épiploon.
cule propre de la rate est facile à mettre en évidence. — La ligature et la section du pédicule à une certaine distanoe du hile comporte deux temps successifs savoir : tout d'abord la section et l'hémostase du Hgament gastro-splénique et des vaisseaux qu'il renferme (vaisseaux courts, origine de la gastro-épiploïque gauche), puis la liga-tur* et la section de l'artère et de la veine spléniques au niveau de la queue du
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX
le pédicule est court et où
pancréas ; elle est applicable surtout aux cas où l'hémostase en unseultemps par le clamp expose à blesser la queue du pancréas.
Le pédic\ile vasculaire de la raté, formf', comme nous venons de le voir, par les différentes branches artérielles et veineuses qui résultent de la division de l'artère et de la veine spléniques au niveau du hile, présente une disposition différente, suivant que l'on a affaire à une rate flottante ou non. Dans le premier cas, le pédicule est long et mince ; il permet d'amener assez aisément à l'extérieur la masse splénique et rien n'est plus facile que de placer sur lui une ligature entre-croisée ou en chaîne.
Dans le second cas, au conti'aire, le pédicule est court et large (il peut, dans le cas de rate très hypertrophiée, atteindre 15, 20 et même 30 centimètres de largeur) : il met alors obstacle à la luxation de la rate au dehors et sa ligature, toujours difTicile, présente en certains cas des difficultés telles, que l'on peut être obligé de laisser à demeure les pinces placées à son niveau.
Nous venons de dire que, lorsque la rate est en ectopie, son pédicule s'allonge notablement. L'allongement est parfois assez considérable pour permettre à la rate, devenue entièrement mobile, de subir un mouvement de rotation sur ellemême. Ce mouvement de rotation, à son tour, détermine une véritable torsion du pédicule, accident grave nécessitant la splénectomie d'urgence, car la
glande, privée de son apport sanguin du fait même de la torsion de son pédicule^e trouve fatalement vouée au sphacèle. Dans d'autres circonstances, le pédicule vasculaire considérîïblement allongé peut comprimer une anse grêle ou le côlon et produire ainsi de l'occlusion intestinale.
Nous rappellerons, enfm, que, toujours dans les cas de rate mobile, le calibre des vaisseaux du pédicule peut atteindre des dimensions énormes et rendre la splénectomie très difficile : dans un cas de Lawrason, l'artère avait le volume du pouce et la veine celui d'un anse grêle.
2° Lymphatiques. — Les lymphatiques de la rate se divisent en lymphatiques super firiels et en lymphatiques profonds; les lymphatiques superficiels cheminent^ à la surface de l'organe ; les lymphatiques profonds cheminent dans son épaisseur et s'échappent, comme les veines, au niveau du hile. Les uns et les autres se jettent dans un petit groupe de ganglions (fig. 90), qui sont au voisinage de la queue du pancréas, situés dans l'épaisseur même de l'épiploon pancréatico-splénique.
Fig. 91.
Coupe transversale du tronc destiné à montrer les trois points où "Dn peut pratiquer la ligature des vaisseaux spléniques (schéma imité de de Rio-Branco).
1, rate attirée hors île l'alxiomen. — 2, rein gauche. — :i, estomac. — 4, pancréas.- — 5, artère spléniciue. — 6. éplploon gxstro- si léiiique. — 7, épiploon panfréitico-spleniiiue. — 8. paroi thoraco-ab lominale incisée pour extraire la rate. — 1», vertèbre dorsile. — 10. veine cave inférieure. — 11, aorte.
a, flèche sclieiiiatisaiit la ligature faite au ras du hile : (..la ligature faite au iu\eau de l'epiiiloon pancréatico-splénique avec ouverture et hémostase du ligament gastm-splenique ; c. la ligature pratiquée sur le tronc même de l'artère, au niveau du bord supérieur du pancréas, après section et hémostase, ici encore, de l'épiploon gastro-splénique et des vaisseaux courts qu'il contient.
3" Nerfs. — Les nerfs de la rate émanent du plexus solaire : ils accompagnent les vaisseaux spléniques. Pour ne pas tirailler le plexus solaire pendant l'opération de
la splénectomie ot pour éviter ainsi des accidents parfois graves, Spanton et Tricomi recommandent de lier et de sectionner le pédicule avant d'énucléer la glande. Gil- SON conseille même d'isoler les nerfs des vaisseaux pour ne pas les comprendre dans la ligature, ce qui est possible si l'on a soin de « dénuder » de très près les. vaisseaux avant de les lier.
EXPLORATION ET VOIES D ACCES
1° Exploration. — L'ex])loration de la rate, comme celle de l'estomac, se pratique soit au lit du malade {exploration clinique), soit au cours d'une opération après laparotomie {exploration chirurgicale).
a. Exploration clinique. — A l'état normal, la rate, ne se trouvant pas en rapport immédiat avec la paroi abdominale -antérieure, n'est pas perceptible à la palpation. Il n'en est pas de même lorsqu'elle est ectopiée ou hypertrophiée : elle prend alors contact, sur une étendue parfois considérable, avec la paroi de l'abdomen qu'elle déforme plus ou moins et au travers de laquelle il est souvent facile de la reconnaître au palper.
Lorsque la rate a des dimensions normales, ou lorsqu'elle est peu hypertrophiée, elle n'est en rapport qu'avec la partie inférieure de la paroi thoracique : c'est donc seulement par la percussion du thorax qu'on peut, en pareil cas, arriver à la déhmiter (voy. Topographie thoraco-splénique, p. 129). II convient de faire remarquer à ce sujet, que l'estomac, l'angle du côlon et le rein viennent se mettre également en rapport avec le thorax et qu'il est parfois très difficile de distinguer la matité do la rate de celle du rein, ou même de celle de l'estomac ou
de l'intestin, lorsque ces deux derniers organes sont en état de plénitude, b. Exploration chirurgicale. — L'exploration chirurgicale de la rate n'est pas toujours aisée, lorsque la glande a conservé ses dimensions et sa situation normales. Il faut, en effet, pénétrer profondément jusque sous la voûte du diaphragme et, pour cela : récliner d'abord vers la ligne médiane la grande courbure et la grosse tubérosité de l'estomac ; puis, insinuer la main immédiatement au-dessus du côlon transverse, entre la paroi do l'abdomen écartée en haut et l'estomac récliné en dedans. Il n'est pas inutile do rappeler que la position dite lordose dorso-lombaire (Mayo-Robson), donnée au sujet, facilite considérablement l'exploration chirurgicale de la rate, comme celle des autres organes contenus dans l'étage supérieur de l'abdomen. Cette position, nous le savons, est obtenue en plaçant un petit coussin au niveau de la base du thorax, immédiatement au-dessous de la pointe des omoplates (fig. 92) ; elle a pour effet de rapprocher la colonne vertébrale, c'est-à-dire la paroi postérieure do l'abdomen, do la paroi antérieure.
^ D^p-et
Fig. 92.
Sujet placé en position dorso-lombaire.
ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 139
2° Voies d'accès. — La rate est accessible aii chirurgien (fig. 80) par la ç/oie abdominale antérieure^ c'est-à-dire en passant ou travers de la portion sus-ombilicale de la paroi antérieure de l'abdomen. L'incision de la laparotomie peut être pratiquée, soit sur la ligne médiane, soit sur le bord externe da muscle grand droit du côté gauche, soit enfin le long du rebord gauche du thorax «t parallèlement à lui. Pour se donner plus de jour, on peut s'aider de la résection extrapleurale du rebord cartilagineux du thorax (Monod, Vanverts, Auvray). Ajoutons que l'on peut encore aborder la rate par la ^'oie transplearo-diaphragmatique ; mais c'est là une voie d'exception, utilisable seulement dans certains cas (abcès, kystes).
