ARTICLE IV JAMBE

Dans le langage ordinaire, comme aussi en anatomie descriptive, on donne le nom de jambe à ce segment du membre inférieur qui répond au tibia et au péroné, autrement dit qui s'étend de l'articulation fémoro-tibiale à l'articulation tibio-tarsienne. En anatomie topograpliique, ce mot de jambe doit être pris dans un sens beaucoup plus restreint : il comprend simplement cette portion du membre qui se trouve comprise entre les deux régions voisines, le genou en haut, le cou-de-pied en bas. Plus explicitement, elle est délimitée : en haut, du côté du genou, par un plan horizontal, passant par la tubérosité antérieure du tibia ; en bas, du côté du cou-dcpied, par un deuxième plan horizontal, passant par la base des malléoles.

La jambe, à peu près arrondie et plus volumineuse en haut qu'en bas, revêt dans son ensemble la forme d'un tronc de cône à base supérieure. Il convient d'ajouter, cependant, qu'elle est toujours plus ou moins aplatie dans le sens transversal, de telle sorte que ses coupes horizontales (voy. fig. 755), au lieu d'être circulaires, ont toutes la forme d'un ovale à grand axe antéro-postérieur.

La jambe, comme l'avant-bras, nous présente deux régions principales : l'une est située en avant, c'est la région jambière postérieure ; l'autre est placée en arriére, c'est la région jambière postérieure. De ces deux régions, la postérieure est à la fois la plus large, la plus profonde, la plus importante. Elles sont séparées l'une de l'autre, par une région intermédiaire ou squelettique, comprenant les deux os de la jambe et le ligament interosseux.

La région jambière antérieure, ou mieux antéro-externe, occupe le côté antéroexterne de la jambe. Elle répond assez exactement aux deux groupes musculaires antérieur et externe de l'anatomie descriptive : le groupe des extenseurs et le grouiie des péroniers.

1° Limites. — Ses deux limites supérieure et inférieure se confondent naturellement avec celles de la jambe : en haut, une ligne horizontale passant au-dessous

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df la tubérosité antérieure du tiiaia ; en bas, une deuxième ligne horizontale passant immédiatement au-dessus de la base des malléoles. En dedans, notre région est délimitée par le bord antérieur ou crête du tibia, que l'on sent nettement sous la peau. En dehors, elle est également délimitée par une ligne verticale qui répond successivement, en allant de haut en bas, au sillon de séparation des péroniers et du soléaire d'abord, puis au bord externe du péroné.

En profondeur, la régionjambière antérieure s'étend jusqu'aux deux os de la jambe et au ligament qui li^s unit l'un à l'autre.

2'^ Forme extérieure et exploration. — La région antéro-externe de la jambe revêt la forme d'un quadrilatère, allongé dans le sens vertical, légèrement convexe dans le sens transversal. Elle présente, chez les sujets vigoureux et dans la partie supérieure de la région seulement, une dépression linéaire à direction verticale : cette dépression répond à la cloison qui sépare l'un do l'autre le groupe musculaire antérieur et le groupe externe.

Ce n'est que dans la partie inférieure de la région que la palpation permet de reconnaître aisément le péroné ; partout ailleurs l'épaisseur et la résistance des muscles rendent cette exploration difficile: Par contre, la crête du tibia est accessible sur toute son étendue, et le doigt peut avec la plus grande faciHté y constater la moindre irrégularité, la plus faible solution de continuité.

Ajoutons que, ici comme ailleurs, la palpation de la région doit être faite méthodiquement, plan par plan, et qu'elle doit être complétée et au besoin contrôlée par l'examen du squelette aux rayons X.

3° Plans constituants. — La région jambière antérieure nous offre à considérer les cinq plans suivants : i° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° VaponéiTose ; 4° la couche profonde ou musculair" ; 5° le squelette.

A. Peau. — La peau, plus ou moins recouverte de poils suivant les sujets, est relativement mince, peu mobile sur les plans sous-jacents. Directement au contact du squelette sur toute la hauteur de la crête du tibia, elle peut, dans le cas d'une contusion à ce niveau, être sectionnée par cette crête aussi nettement que par un instrument tranchant. Signalons encore qu'elle est un siège d'élection pour Vecthyma, notamment chez les cavahers (Dauvé), et que c'est à son niveau, plus particuHèrement sur le tiers inférieur de la jambe, que se développe habituellement Vulcère cariqueux.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané ne présente ici rien de particulier. Comme à l'avant-bras, il se divise en deux portions : une portion ar^nliiire, plus ou moins chargée de graisse ; une portion lamelleuse, constituant le fascia superficiahs.

Le fascia superficialis lui-même se subdivise en deux lames, entre lesquelles cheminent les vaisseaux et nerfs dits superficiels (fig. 741). Nous y reviendrons plus loin.

Il est à remarquer que le fascia superficialis fait défaut à la partie inféro-externe de la région, là où le péroné se dégage, des masses musculaires pour devenir superficiel : à ce niveau, la graisse est plus rare et la peau est unie à l'aponévrose par des tractus conjonctifs plus ou moins serrés.

C. Aponévrose. — L'aponévrose est une dépendance de l'aponévrose jambière' Elle recouvre la région dans toute son étendue. Partie du bord antérieur du tibia

MEMBRES

où plie est solidement insérée, elle se porte en dehors, contourne le péroné et passe à la région postérieure, où nous la retrouverons.

Arrivée sur le côté externe de la jambe, elle émet une cloison transversale (fîg. 740, 8), ordinairement très résistante, qui vient se fixer sur le bord externe du péroné : nous lui donnerons le nom de cloison intermusculaire externe. Cette cloison, continuant en dehors du péroné le plan squelettique, sépare à ce niveau la région jambière antérieure de la région jambière postérieure.

L'aponévrose jambière antérieure nous offre à considérer deux faces et deux

extrémités. — Sa face antérieure ou superficielle répond au tissu cellulaire sous-cutané. — Sa face postérieure ou profonde recouvre les masses musculaires de la région et nous ferons remarquer à ce sujet que, tout en hautyélle donne insertion à de nombreux faisceaux du jambier antérieur, de Textenseur commun des orteils et du long péronier latérale on ne peut donc la séparer de ces muscles qu'à la condition d'inciser les faisceaux précités. — \/ A son extrémité supérieure, l'aponévrose jambière se continue avec l'aponévrose du genou.'' Rappelons , en passant, qu'elle prend de solides attaches sur les principales sailhes de la région : la tête du péroné, la tubérosité externe du tibia, la tubérosité antérieure du même os, le tubercule du jambier antérieur. — • Son extrémité inférieure se continue avec le ligament annulaire antérieur du tarse (voy. Cou-de-pied), qui est une de ses dépendances.

Envisagée au point de vue de sa structure , TaponévTOse jambière antérieure , beaucoup plus épaisse en haut qu'en bas, est constituée par des fibres transversales et par des fibres verticales ou plus ou moins obliques, qui s'entre-croisent avec les premières dans tous les sens et sous tous les angles. Nous avons déjà dit, à propos du genou, qu'un certa n nombre de muscles de la cuisse, notamment le demi-tendineux, le couturier, le droit interne et le biceps, lui envoyaient de nombreux faisceaux de renforcement et devenaient ainsi, pour elle, des sortes de muscles tenseurs.

L'aponévrose bride énergiquement les muscles sous-jacents et les maintient en quelque sorte sous tension dans la loge ostéo-fibreuse qu'ils occupent. Il en résulte que, lorsqu'elle est affaibhe en un point ou déchirée, les muscles font hernie : c'est habituellement à la partie moyenne de la jambe, au niveau du muscle jambier antérieur, que siège cette lésion (hernie du jambier antérieur).

Les aponévro.<es de la jambe, vues sur une coupe transversale passant à l'union du tiers supérieur avec le t ers moyen (T.).

1, tibia. — 2, péroné. — 3, membrane intero- Keuse. — 4. peau. — .0, tissu cellulaire 9ous-cutane.

— (i, aponévrose jambière superficielle. — 7,jJoi- Bon intermusculaire antérieure. — 8, cloison intermusculaire externe. — 9,~aponévrose jambière pro fonde. — 10, loge antérieure. — 11, loge externe. — 12, loge postérieure, avec : 12', sa partie Buperflcielle pour les muscles de la couche superficielle ; 12", sa partie protonde pour les rauiicles >ila couche profonde. — 13, artère tibiale antérieure.

— 14, artère tibiale postérieure et nerf tibial posterieur. — 15, artère péronière. — 16, nerf tibial antérieur.

B. Couche profonde ou musculaire. — Au-dessous de l'aponévrose se trouvent cinq muscles (fig. 741 et 743), répartis en deux groupes : un groupe interne et un groupe externe. Une cloison fibreuse (cloison intermusculaire antérieure, fig. 740, 7).

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partie do l'aponévrose ci-dessus décrite, et fixée d'autre part au bord antérieur du péroné, sépare les

deux groupes et, du même , i

coup, .divise l'espace compris # |

entre l'aponévrose et le plan ^ |

squelettique en deux loges :

une loge interne et une loge externe.

a. Muscles de la loze in-

terne. — ^^La loge interne ou fibiale est nettement circonscrite : en avant, par l'aponévrose ; en dedans et en arrière, par la face externe du tibia, le ligament interosseux et la face interne du péroné ; en dehors, par la cloison intermusculaire antérieureV

Elle renferme quatre muscles, qui sont : 1° sur un plan superficiel, le |ambier aiitérieur, l'extenseui^oommun des orteils et le péroniéM^airtérieur ; 2° sur un plan profond, l'extenseur propre du gros orteil. — Le fambier antérieur occupe la partie la plus interne de la loge. II prend nais- .saflfe, à la fois : 1" sur la face externe du tibia dans ses deux tiers supérieurs ; 2° sur la tubérosité antérieure du même os ; 3° sur une saillie qui se trouve un peu en dehors de cette tubérosité (plus exactement à midistance de cette tubérosité et de la tête du péroné) et qui prend le nom de tubercule du jâmbier antérieur ou tuherciile de Gerdy ; 4° sur la ])artie interne du ligament interosseux ; 5» à la face profonde de l'aponévrose jambière ; 6° enfin, sur cette cloison fibreuse, très épaisse et très résistante, qui le sépare du muscle suivant. — U extenseur commun des orteils se trouve situé à la partie externe de la loge, tout contre la cloison intermusculaire. 11 s'insère sur les

Fig. 741.

Région antéro-externe de la jambe ; plan superficiel.

1. jambier antérieur. — 2, extenseur pommuii des orteils. — .3, extenseur propre du gros orteil. — 4, court péronier latéral. — 5. aponévrose, incisée et réclinée. en même temps que le nuu-cle extenseur comnmn des orteils, pour mettre à découvert le paquet vasculo-nerveux. — (i. jumeau externe. — 7. artère tibiale antérieure, et 8, nerf tibial antérieur. — 9. soléaire. — 10, rameau du cutané péronier. — 11. rameau du masculo-cutané, •— 12. long péronier latéral.

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points suivants : 1° la tubérosité externe du tibia ; 2° la face interne du péroné, dans ses deux tier'' supérieurs ; 3° la partie externe du ligament interosseux ; 4" la face profonde de l'aponévrose jambière ; 5° enfin, les deux cloisons fibreuses qui lo séparent des muscles voisins. — Le péronier antérieur^ situé à la partie inférieure et externe de la région, prend naissance sur la face interne du péroné (partie inférieure). C'est un muscle aplati et généralement fort mince, situé immédiatement en dehors de l'extenseur commun des orteils, avec lequel il est intimement confondu à son origine. — h'' extenseur propre du gros orteil se détache de la face interne du péroné (partie moyenne) et de la portion avoisinante du ligament interosseux. Il est profondément situé entre les deux muscles précédents. Il est même recouvert par eux à son origine et il ne s'en dégage qu'à la partie inférieure de la jambe.

Les quatre muscles, dont nous venons d'indiquer l'origine, se dirigent verticalment en bas : le jambier antérieur longe la face externe du tibia ; l'extenseur comm\in des orteils et le péronier antérieur suivent la face interne du péroné ; l'extenseur propre, enfin, chemine entre le jambier antérieur, qui est en dedans, et l'extenseur commun, qui est en dehors.

Charnus en haut et fortement tassés les uns contre les autres, ils se jettent, à la partie moyenne de la jambe, sur des tendons cylindroïdes, qui, continuant la direction des corps musculaires, descendent dans la région du cou-de-pied, où nous les retrouverons.

Les muscles de la loge antérieure présentent, avec l'artère tibiale antérieure et le nerf homonyme, des rapports importants. Nous les étudierons tout à l'heure à propos des vaisseaux et nerfs de la région.

Envisagés au point de vue de leur action, ces muscles sont tous fléchisseurs du pied sur la jambe ; le jambier antérieur et l'extenseur propre du gros orteil sont en plus rotateurs du pied en dedans et adducteurs ; l'extenseur commun et le péronier antérieur, rotateurs du pied en dehors et abducteurs ; enfin, les extenseurs ne sont pas seulement fléchisseurs du pied sur la jambe, ils sont encore extenseurs des orteils. Nous reviendrons plus loin sur l'action de ces divers muscles.

Les muscles de la loge interne de la jambe se trouvent en partie séparés les uns des autres par une couche celluleuse, mince en certains points, épaisse en d'autres, notamment dans l'interstice où cheminent les vaisseaux tibiaux antérieurs : elle communique au niveau de l'orifice supérieur du ligament interosseux avec la couche cellulaire profonde de la région postérieure de la jambe et du creux poplité. C'est dans son épaisseur que se dépeloppent les phlegmons dits profonds de la région antérieure de la jambe.

La couche celluleuse en question devient particulièreemnt lâche au niveau de la portion tendineuse des muscles précités. Elle forme ainsi, autour de chacun de ces tendons, une véritable gaine celluleuse destinée sans doute à favoriser le glissement du tendon sur la face profonde de l'aponévrose jambière. Ces gaines celluleuses péritendineuses sont absolument indépendantes des gaines synoviales du cou-de-pied (voy. plus loin, p. 1059) : elles présentent leur maximum de développement au niveau du tiers inférieur de la partie antéro-externe de la jambe. Il n'est pas rare, en particulier chez les jeunes soldats, de les voir s'enflammer à la suite de marches longues fet pénibles. Elles donnent alors naissiri'e à une affection, que Pauzat (1892) a décrite sous le nom de aï crépitant de la jambe et Mignon et Sieur (1900) sous le nom de cellulite péritendineiise des muscles de la loge antérieure de la jambe.

L'ai crépitant de la jambe se caractérise : 1° par des frottements apparaissant pendant les mouvements de flexion et d'extension du pied ; 2° par un gonflement douloureux et œdémateux. Ce gonflement est localisé au tiers inférieur de la jambe et n'empiète pas sur la face antérieure du cou-depied, ce qui permet de distinguer la cellulite prétendineuse de la synovite tendineuse. Par contre, il empiète plus ou moins sur la face interne du tibia (d'où confusion possible avec la périostite du tibia) ; au voisinage du cou-de-pied, en effet, l'aponévrose jambière antérieure ou mieux le ligament annulaire antérieur du cou-de-pied, en allant se continuer avec l'aponévrose jambière postérieure, ne se fusionne pas toujours avec le périoste tibial, mais en reste séparée sur une partie de son étendue tout au moins,

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par une couche celluleuse plus ou moins lâche (fig. 793, 9') qui se continue avec la gaine celluleuse iiéritendineuse.

b. Muscles de la loge externe. — ■ La loge externe ou péronière, à son tour, se trouve circonscrite : en dehors, par l'aponévrose ; en dedans, par la face externe du péroné ; en avant, par la cloison intermusculaire antérieure, qui la sépare de la loge tibiale ; en arrière, par l'aponévrose intermusculaire externe, qui la sépare des muscles de la région jambière postérieure.

Deux muscles sont contenus dans cette loge : le long péronier latéral et le^court péronier latéral. — Le long péronier latéral tire son origine : de la tête du péroné, du tiers supérieur de la face externe du même os, de l'aponévrose jambière et des deux cloisons intermusculaires qui le séparent des muscles voisins. — Le court péronier latéral, moins long que le précédent et situé au-dessous de lui, se détache de la face externe du péroné, dans son tiers moyen.

Les deux péroniers latéraux se portent verticalement en bas, en longeant le péroné et, comme les muscles de la loge antérieure, passent dans la région du <ou-de-pied, où nous aurons à les suivre (voy. cou-de-pied). Ils sont, l'un et l'autre, extenseurs, abducteurs et rotateurs du pied en dehors : congénères de l'extenseur commun et du péronier antérieur au point de vue de l'abduction et de la rotation en dehors du pied, ils sont antagonistes de ces mêmes muscles, au point de vue de la flexion du pied sur la jambe.

Les muscles péroniers sont, comme les muscles antériei-.rs de la jambe, innervés par le nerf sciatique poplité externe ; il en résulte qu'ils sont, en règle générale, paralysés en même temps que ces derniers muscles, lorsque le sciatique poplité externe a été sectionné (fractures du col du péroné, plaies du jarret) ou lorsque les cellules du centre médullaire de co nerf ont été lésées (paralysie infantile);

Cette paralysie des muscles de la région jambière antérieure di.Hermine une déformation particulière du pied, que Ton désigne sous le nom de pied bot varus cquin paralytique (fig. 742) et qui se caractérise par l'extension permanente (équin) et par l'adduction et la rotation en dedans également permanentes (varus) : la déformation du pied es) équin provient, d'une part, de la suppression de l'action des muscles antérieurs et, 'd'autre part, de la contraction exagérée, suivie plus tard de rétraction, des muscles postérieurs et en particulier du tendon d'Achille, qui n'ont plus de contrepoids ; la déformation en varus est produit^ par la suppression de l'action des muscles externes et par la contraction exagérée, suivie de rétraction, du jambier postérieur, dont l'action devient piédominante. Cette malformation du pied gêne, comme nous l'avons déjà dit, considérablement la marche et constitue une grave infirmité.

Parmi les traitements conseillés contre elle nous signalerons : i" l'arthrodèse (Albert), qui a pour but d'immobiliser le pied en bonne position par une ankylose artificielle ; 2° Vanastomose mus-

culo-tcndineuse (Nicol.\dini), qui consiste à anastomoser le tendon des muscles paralysés avec un autre muscle resté sain ; par exemple, à réunir les tendons des péroniers au triceps sural.

E. Plan squelettique. — Le plan squelettique de la région jambière antérieure se trouve constitué :

a) Par la face externe du tibia, creusée en gouttière dans ses deux tiers supérieurs pour donner insertion au muscle jambier antérieur, convexe au contraire, dans sa partie inférieure, où elle contourne l'os de dehors en dedans pour devenir antérieure.

Fie. 742.

Pieil varus éuuiii paralytique, forte rétraction du triceps (Novfc-JossE-