RAND

?) Par la face externe du péroné et par la portion de sa face interne

qui se trouve placée en avant de la crête interosseuse.

y) Par le ligament interosseux qui, étendu de cette crête interosseuse au bord externe du tibia, unit les deux os l'un à l'autre.

Nous étudierons ces divers éléments dans le §3.

4*5 Vaisseaux et nerfs, — lia région jambière antérieure, outre les vaisseaux et nerfs qui lui sont spécialement destinés, nous présente des troncs vasculaires et nerveux qui ne font que la traverser pour gagner les régions situées audessous.

A. Artère. — L'artère la plus importante de la région, la seule importante pourrions-nous dire, est Vartère tibiale antérieure.

L'artère tibiale antérieure (fig. 741, 7 et 743, 10), née à la face postérieure de la jambe, au niveau de l'anneau du soléaire, pénètre dans notre région en traversant d'arrière en avant l'extrémité supérieure de l'espace interosseux. Elle parcourt alors la région jambière antérieure suivant une direction qui peut être assez exactement représentée par une ligne droite menée du tubercule du jambier antérieur à la partie moyenne de l'espace intermalléoaire : c'est sur cette ligne de direction de l'artère

Fig. 743 Région antérieure de !a jambe ; plan sous-àponévrotique. .

1, l', lambeaux cutanés. — 2, 2', lambeaux aponévrotiqvies, avec, sur leur face externe, les valaseaux et nerfs superficiels. — 3, jambier antérieur. — 4, extenseur propre du gras orteil. — ^' . extenseur commun (les orteils, en grande partie réséqué. — 5. pérouier antérieur. — 6, long péronier latéral, incisé en haut et récliné pour décou\Tir le nerf sciatique poplite externe. — 7, court péronier latéral. — 8. soléaire. — 9, jumeau externe. — 10, artère tibiale antérieure avec ses veines satellites. — 11. récurrente tibiale antérieure. — 12, malléolaire ex.tenie. ^ 13, nerf sciatique poplité externe. — 14, nerf tibial antérieur — 15, nerf nmsculo-cutané. — 16, uuilléole externe.

JAMBE

que. dans la ligature, on pratique les incisions destinées à découvrir le vaisseau.

L'artère tibiale antérieure est constamment accompagnée par deux veines, ses veines satellites, l'une interne, l'autre externe. Le nerf +ibial antérieur, qui l'accompagne également, chemine tout d'abord un peu en dehors d'elle ; puis, la croisant en X, il passe en avant d'elle et se place sur son côté interne. L'artère, ses deux veines et le nerf tibial antérieur constituent le paquet vasciilo-iie/ve'ux de la région antérieure de la jambe.

L'artère tibiale antérieure affecte les rapports suivants (fig. 744). — En arrière. elle repose sur la face antérieure du ligament interosseux dans ses trois quarts supérieurs et, dans son quart inférieur, au moment où elle pénètre dans la région du cou-de-pied, sur la face externe du tibia. — En avant, elle est recouverte, en allant de la surface vers la profondeur : 1° par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° par

Fig. 74'i.

Coupes transversales de la jambe droite passant : A, au niveau du tiers supérieur ; B, au niveau du

tiers inférieur (sujet congelé ; partie antérieure du segment inférieur de la coupe). (Cette figure est destinée à montrer les rapports lie l'artère tibiale antérieure et les voies d'accès sur cette artère.)

1, tibia. — 2, péroné. — 3, jambier antérieur. — 4. e.ttenseur commun des orteils. — .'j. extenseur propre du gros orteil. — 6, jambier postérieur. — 7, peau' et tissu cellulaire sous-cutaué. — 8,- Ions péronier. — 9, court péronier. — 10. soléaire. — II, vaisseaux tibiaux antérieurs. — Vi. nerf tibial antérieur. — 13, nerf musculo-cutané. — 14, ligament inter-osseux. — 15, aponévTose, avec 15' cloisrjn séparant les muscles extenseurs des péroniers.

a, voie d'accès sur l'artère tibiale antérieure au tiers supérieur de la jambe. — b. voie d'accès sur la même artère au tiers inférieur de la jambe.

l'aponévrose ; 3° par les muscles antérieurs de la jambe, c'est-à-dire par le jambier antérieur, dont elle longe con.stamment le côté externe, par l'extenseur commun et par l'extenseur propre du gros orteil. Dans la moitié supérieure de la jambe, l'extenseur commun et le jambier antérieur existant seuls, l'artère se trouve uniquement en rapport avec ces deux muscles : plus exactement, elle est située tout au fond de l'interstice qui sépare le muscle jambier antérieur de l'extenseur commun. Dans la moitié inférieure de la jambe, l'extenseur propre étant venu s'interposer entre l'extenseur commun et le j,ambier antérieur, l'artère tibiale antérieure abandonne l'extenseur commun pour suivre son muscle satellite le jambier antérieur ; elle chemine dès lors dans l'interstice qui sépare ce dernier muscle de l'extenseur propre du gros orteil, d'autant plus superficielle qu'elle se rapproche davantage du cou-de-pied, les corps musculaires faisant place, à ce niveau, à leurs tendons.

Eji résumé, nous voyons que l'artère tibiale antérieure, quel que soit le point où on la considère, se trouve placée dans le premier «space intermusculaire que l'on rencontre à partir de la crête tibiale. Cet interstice, dans lequel il faut pénétrer pour découvrir l'artère (fig. 744, a et b), est facile à atteindre en bas. Il est, par contre, difficilement accessible en haut, en raison de la compression que le jam-

1034 ♦ MEMBRES

bier et. l'extenseur subissent dans la loge ostéo-fibreuse qui les renferme. Pour le trouver, on conseille d'inciser tout d'abord l'aponévrose jambière en travers, c'està-dire en allant de la crête du tibia à la cloison qui sépare le long péronier latéral de l'extenseur commun : on rencontre ainsi sûrement l'interstice cherché, puisque l'incision faite à l'aponévrose, le croise forcément ; il suffît alors, l'interstice étant reconnu, de fendre l'aponévrose en long, juste dessus, dit Farabeuf, pour arriver aisément sur l'artère.

Au cours de son trajet, la tibiale antérieure abandonne de nombreux rameaux musculaires, tous de petit calibre et sans nom, qui se distribuent aux muscles de la région. Elle fournit, en outre, les trois branches suivantes : 1° tout en haut, la récurrente tibiale antérieure, que nous avons déjà décrite (p. 986) à propos de la région rotuhenne ; 2° tout en bas, au niveau ou un peu au-dessus du Hgament annulaire antérieur du tarse, la malléolaii-e externe et la maUéolaire interne, qui disparaissent aussitôt dans la région du cou-de-pied.

B. Veines. — Les veines se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles (fîg. 741) forment, dans toute la région, un réseau à mailles fort irréguHères. Elles aboutissent, les unes à la saphène interne, les autres à la saphène externe (voy. Région jambière postérieure). — ■ Les veines profondes accompagnent les artères. L'artère tibiale antérieure, notamment, est accompagnée de deux veines satellites, l'une interne, l'autre externe. Elles sont réunies l'une à l'autre par de nombreuses anastomoses transversales ou obliques, anastomoses qui sont parfois gênantes, notamment chez les sujets atteints de varices, lorsqu'on pratique la hgature du tronc artériel.

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques sont, comme les veines, superficiels et profonds :

a) Les lymphatiques superficiels se portent obliquement en haut et en dedans ■ vers le côté interne du membre. Ils se rendent aux ganglions inférieurs du pli de l'aine. Leur inflammation (lymphangite) s'observe fréquemment, en clinique, à la suite des excoriations et des blessures du pied et des orteils. Elle se comphque souvent de la formation d'un phlegmon qui occupe le tissu cellulaire sous-cutané et que, pour ce motif, on appelle plilegmon superficiel.

P) Les lymphatiques profonds suivent le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs. Arrivés à la partie supérieure de la région, ils y rencontrent parfois un petit ganglion, le ganglion tibial antérieur, qui, lorsqu'il existe, est appliqué sur le ligament interosseux. Ils s'interrompent, en totahté ou en partie seulement, dans ce ganglion. Puis, traversant le ligament interosseux en même temps que l'artère, ils arrivent à la>région postérieure de la jambe et remontent alors dans le creux poplité. où ils se jettent dans les ganglions de cette région. Leur inflammation, plus rare que celle des lymphatiques superficiels, peut également se terminer par suppuration et déterminer la formation d'un phlegmon profond.

D. Nerfs. — Les nerfs se divisent, ici encore, en superficiels et profonds :

a. Nerfs superficiels. — ■ Les nerfs superficiels (fig. 741), destinés à la peau, proviennent, pour la plupart, du cutané péronier, branche du sciatique poplité externe. Il convient de rappeler cependant que, de son côté, le nerf musculo-cutané fournit quelques fins rameaux à la partie inférieure de la région.

b. Nerfs profonds. — Les nerfs profonds, destinés aux muscles, sont fournis par les deux branches terminales du sciatique popHté externe : le musculo-cutané et le tibial antérieur.

JAMBE 1035

a) Le nerf miisculo-cuiané (fig. 743, 15), branche de bifurcation externe du sciatique poplité externe, descend tout d'abord dans l'épaisseur du long péronier latéral, puis entre les deux péroniers latéraux et vient, enfin, se placer immédiatement en arrière de la cloison intermusculaire antérieure, dans l'interstice celluleux qui sépare le court péronier latéral de l'extenseur commun des orteils. Arrivé au tiers inférieur de la jambe, le nerf musciilo-cutatié, jusque-là profond, traverse l'aponévrose et, bientôt après, se partage en deux branches, légèrement divergentes, qui se portent en bas et en dedans vers la face dorsale du cou-de-pied, où nous les retrouverons. Au cours de son trajet, le musculo-cutané fournit des rameaux aux deux péroniers latéraux.

P) Le nerf tibial antérieur (fig. 743, 14), branche de bifurcation interne du sciatique poplité externe, naît, comme le précédent, sur le côté externe de la tête du péroné. De là, se portant obliquement en bas, en avant et en dedans, il traverse successivement les insertions supérieures du long péronier latéral et de l'extenseur commun des orteils et vient rejoindre, sur le hgament interosseux, l'artère tibiale antérieure, dont il partagera désormais le trajet et les rapports : c'est-à-dire qu'il suit, comme elle, un trajet vertical et parcourt de haut en bas toute la région. Il est placé, tout d'abord, sur le côté externe de l'artère ; puis au tiers inférieur de la jambe, souvent plus haut, il passe en avant d'elle et, la croisant en X, il vient occuper son côté interne, situation qu'il conservera désormais au cou-de-pied et au pied. Le nerf tibial antérieur fournit des rameaux au jambier antérieur, à l'extenseur commun des orteils, à l'extenseur propre du gros orteil et au péronier antérieur.

Comme on le voit, chacune des deux loges de notre région jambière antérieure possède un tronc nerveux spécialement destiné aux muscles contenus dans sa loge : dans sa loge externe ou péronière se trouve le nerf musculo-cutané pour les deux péroniers latéraux ; dans la loge interne ou tibiale, le nerf tibial antérieur pour le jambier antérieur et les extenseurs des orteils. Nous avons déjà signalé les conséquences que pouvaient avoir les blessures de ces troncs nerveux (voy. p. 1002 et p. 1031). Il est inutile d'y revenir ici.